序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

醫(yī)療機構(gòu)新進人員崗前培訓(xùn)是上崗前必不可少的一個程序。部分人員可能有過工作經(jīng)驗，對于相關(guān)醫(yī)療制度、法規(guī)均有所掌握，但各單位規(guī)章制度、醫(yī)療流程方面仍存在差異，故也是很有必要參與培訓(xùn)學(xué)習(xí)。本院安排1～2周的培訓(xùn)課程，精心組織醫(yī)院各級管理、職能部門就各自所涉及的業(yè)務(wù)工作、管理流程進行講解、分析、指導(dǎo)，并在培訓(xùn)過程中，引入企業(yè)文化、培養(yǎng)團隊精神、推行集體核心價值觀、提升新入職員工凝聚力、培養(yǎng)職工歸屬感等內(nèi)容。內(nèi)容需注重日常培訓(xùn)管理工作中的各個環(huán)節(jié)，包括落實好政府相關(guān)政策法規(guī)，嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度、嚴格培訓(xùn)管理，完善培訓(xùn)工作的客觀評價體系等。通過崗前培訓(xùn)實現(xiàn)了新員工對單位的認識，對新同事的了解，對相關(guān)管理制度、職能部門人員的認識，對后續(xù)崗位工作開展打下了很好的基礎(chǔ)，為入職上崗后業(yè)務(wù)順利開展建立了很好的鋪墊。

1．2輪轉(zhuǎn)與考核

新進人員按職業(yè)經(jīng)歷情況安排具體輪轉(zhuǎn)，按科室結(jié)構(gòu)分為內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、婦兒科專業(yè)系統(tǒng)。應(yīng)屆畢業(yè)以及取得醫(yī)師資格，但執(zhí)業(yè)3年內(nèi)的醫(yī)生需參與全院內(nèi)外科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)3年；取得醫(yī)師資格，執(zhí)業(yè)3年以上的僅輪轉(zhuǎn)報考目標專業(yè)系統(tǒng)；取得中級以上職稱以及人才引進者不參加輪轉(zhuǎn)?？茖W(xué)制訂輪轉(zhuǎn)手冊，明確細化培訓(xùn)目標，針對專業(yè)制訂個性化培訓(xùn)計劃，構(gòu)建綜合考核體系，并以此建立有效激勵機制。具體包含輪轉(zhuǎn)時間，工作情況，學(xué)習(xí)情況，其中工作情況包含以下內(nèi)容：工作態(tài)度，工作量；學(xué)習(xí)情況包含：自查分析，學(xué)習(xí)記錄，三基考試情況。主要工作為值班、收治患者、參與手術(shù)、書寫文書。輪轉(zhuǎn)醫(yī)師持輪轉(zhuǎn)手冊進入科室，由科室主任安排科內(nèi)學(xué)習(xí)，帶教師資為高年資主治醫(yī)師以上人員，科主任手冊記錄對輪轉(zhuǎn)人員的科室評價。醫(yī)務(wù)部不定期下科室調(diào)查了解輪轉(zhuǎn)人員的工作態(tài)度、組織紀律及學(xué)習(xí)情況，并每月組織新進人員匯總學(xué)習(xí)、匯報，及時溝通存在的問題，做到經(jīng)驗共分享，不足共勉勵，差錯共警醒。輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)中制訂合理的考核機制，考核內(nèi)容包含工作出勤、工作態(tài)度、學(xué)習(xí)記錄、文書書寫等各方面，考核成績與工作待遇相關(guān)聯(lián)，就考核情況及時內(nèi)部通報，出現(xiàn)嚴重錯誤及時誡勉談話，重大原則性錯誤給予辭退。

1．3定科

輪轉(zhuǎn)結(jié)束，順利完成輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，并通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的人員進行定科安排，具體分為科人雙選及醫(yī)院安排兩種。對于工作積極、勤奮好學(xué)、知識掌握良好的人員，能夠得到科室認同，雙向同意，符合科室錄入需求即可完成定科。對于沒能及時定科人員，由醫(yī)務(wù)、人事等部門就學(xué)科建設(shè)與發(fā)展需求安排定科。對于無法定科人員，繼續(xù)輪轉(zhuǎn)。

2結(jié)果

自2011年開始，新進員工內(nèi)部好評率由過去的63％上升到88％，執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率由72％上升到89％，新入職員工滿意度由過去的61％上升到了92％，中級以下職稱矛盾糾紛發(fā)生率由過去的86％下降至32％，中級以下職工工作完成情況明顯好轉(zhuǎn)。

3討論

目前，事業(yè)單位實行合同化管理，在聘用程序、崗位職責(zé)、待遇、考核獎懲、辭聘、解聘以及聘用期限等方面作出明確規(guī)定，在合理定編、定崗、定責(zé)的基礎(chǔ)上，按照公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則，經(jīng)過考核，實行競爭上崗。相應(yīng)的機構(gòu)編制和人員編制就需要嚴格控制，定崗公招應(yīng)運而生，然而該模式仍存在諸多不足。時常出現(xiàn)就業(yè)人員崗不合用，懷才不遇；單位存在人不愛崗，培養(yǎng)困難的局面。定崗招錄后輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)是符合人事管理及醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)制度的，通過培養(yǎng)與考核可以及時發(fā)現(xiàn)員工的長處與不足，能夠更好地做到人盡其才，對于試用期內(nèi)人員工作情況可以進行全面評價，并為最終錄用與否起到指導(dǎo)作用。在人才培養(yǎng)過程中，醫(yī)院按照醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育委員會的管理和指導(dǎo)，保證培養(yǎng)質(zhì)量的前提下，保障人才待遇。醫(yī)院不斷加大投入，充分利用住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作平臺，對新入職員工進行培訓(xùn)，從而提高新入職員工質(zhì)量，是醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要途徑，也是醫(yī)學(xué)臨床專家形成的關(guān)鍵所在，為醫(yī)院發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。培訓(xùn)過程與考核機制是企業(yè)管理中不可缺少的組成部分，蔣躍慶等研究認為考核是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要方面，包括出科考核、年度考核、培訓(xùn)結(jié)束考試。隨著醫(yī)學(xué)教育改革和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的不斷深入，住院醫(yī)師的主觀能動性不斷加強，培訓(xùn)質(zhì)量得到提高。醫(yī)療機構(gòu)作為事業(yè)單位，已經(jīng)逐步向市場化過渡，建立和完善符合我國國情的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，增加科研型研究生住院醫(yī)師預(yù)培訓(xùn)期，設(shè)立培訓(xùn)基地準入考核，針對不同學(xué)位類型的住院醫(yī)師采取個體化培養(yǎng)，實行全國統(tǒng)一的住院醫(yī)師考核評估體系，對高水平臨床醫(yī)師隊伍的建設(shè)具有重要意義?？平滩块T日常督查中，針對存在的缺陷和不足及時分析，通過深入一線的檢查、總結(jié)，確定培訓(xùn)項目是否達到預(yù)期目標，培訓(xùn)計劃是否合理，主要效果指標是否實現(xiàn)，并總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，利用反饋信息進一步完善規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)管理制度。

篇（2）

二、發(fā)展趨勢與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對策

1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合

基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實現(xiàn)對信息的共享，綜合運用。

2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)

醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進而將醫(yī)保信息合理的利用。

3按照標準化接口擴大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接都采用國家統(tǒng)一的標準手冊與準則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對外報送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行整合，結(jié)合利用當前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實現(xiàn)更大范圍的共享。

篇（3）

隨著科學(xué)技術(shù)與經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械在現(xiàn)代的診療活動中扮演著越來越重要的角色。醫(yī)療器械是創(chuàng)辦醫(yī)院的基本條件，醫(yī)院設(shè)備的好壞，對診斷、治療工作有著直接的關(guān)系。如果醫(yī)院設(shè)備經(jīng)常損壞，完好率很低，精度不可靠，結(jié)果可信度差，無法提供科學(xué)的數(shù)據(jù)，就會影響診斷、治療和科研水平。醫(yī)療器械數(shù)量與質(zhì)量增加的同時，器械的維修問題也日益顯現(xiàn)。同時現(xiàn)階段受維修水平偏低、維修技術(shù)手段落后、管理制度滯后等客觀因素的影響，這種問題更加嚴重。本人從事這方面管理工作多年，對這方面的問題深有感觸，在此談些看法供參考，希望更好地為臨床診治工作提供服務(wù)。

1醫(yī)療器械維修管理的現(xiàn)狀

1.1管理制度滯后

盡管目前醫(yī)院管理制度已相對完善，然而醫(yī)院醫(yī)療器械設(shè)備維修機構(gòu)卻成了醫(yī)院管理的盲區(qū),多數(shù)醫(yī)院管理制度與現(xiàn)代醫(yī)療器械設(shè)備維修管理的要求不相適應(yīng)。特別是有關(guān)機構(gòu)人員組成、占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)的比例、學(xué)歷要求、準入資格等在衛(wèi)生政策制度中沒有明確規(guī)定。還有在中小醫(yī)院，維修部門在這里很容易被忽視，多數(shù)醫(yī)院沒有詳盡的維修工作制度，維修人員分工不明確，他們什么都得修。也就是說維修人員什么器械都得會修，什么都不能精修。

1.2維修手段落后

盡管隨意醫(yī)療器械設(shè)備的不斷發(fā)展，部分醫(yī)院的醫(yī)療器械設(shè)備維修條件有所改善。但這種改善與現(xiàn)代醫(yī)療器械設(shè)備的維護要求相差甚遠，維修工具，檢測手段仍是陳舊的。其原因是醫(yī)院自身不愿意對維修機構(gòu)的設(shè)備有更大的設(shè)人，因為這種投入的回報不是顯著的，難有立竿見影的經(jīng)濟收益。同時據(jù)有關(guān)資料，在中小醫(yī)院，從事維修工作的人員大多為中等以下學(xué)歷，未受過高等教育，技能單一、知識面窄、技術(shù)水平提高慢，這也是制約中小醫(yī)院醫(yī)療器械發(fā)展的重要因素。

1.3缺乏定期維修與忽視管理

實踐證明，常用的醫(yī)療器械如果得不到有效地維修和定期保養(yǎng)，且不時有違規(guī)操作的現(xiàn)象發(fā)生，那么它們的使用壽命將大大縮短。同時繁重的醫(yī)療工作使護理人員忽視了醫(yī)療器械的管理。在醫(yī)院，由于病員多護理人員少的矛盾長期存在，致使護士上班后只顧于應(yīng)付繁重的護理工作，而無暇顧及其它。即使在工作過程中發(fā)現(xiàn)了某些器械管理中的不足，也因怕影響更重要的工作而不去及時糾正。交班時又忘記囑咐接班護士，導(dǎo)致這些不足缺乏有效地管理。

醫(yī)療器械設(shè)備不僅僅是一種醫(yī)療服務(wù)手段，它的好壞還直接或間接影響著醫(yī)院形象與聲譽，也影響著醫(yī)務(wù)人員情緒及行為。因此．醫(yī)療器械設(shè)備的維修不能理解為一般性的修修補補，維修人員需要有強烈的責(zé)任心、全心全意為醫(yī)療工作服務(wù)的思想品德。為此我們認為．醫(yī)院醫(yī)療器械設(shè)備維修機構(gòu)的建設(shè)與管理應(yīng)把握如下原則：(1)提高工程技術(shù)人員的文化素養(yǎng)；

(2)培養(yǎng)具有敬業(yè)精神的工程技術(shù)人員；(3)建立并完善目標管理制度及相應(yīng)運作規(guī)則。

2醫(yī)療器械維修的現(xiàn)代化管理的對策與方法

醫(yī)療器械設(shè)備是醫(yī)院資產(chǎn)的核心部分，中小型醫(yī)院設(shè)備總值則幾千萬元人民幣，大型醫(yī)院超過億元人民幣。必須加強對醫(yī)院器械維修的現(xiàn)代化管理。

2.1制定醫(yī)療設(shè)備維修管理制度

首先建立醫(yī)療器械維修人員的準入制度，引入正確的競爭機制、充分調(diào)動維修人員的積極性，完善保養(yǎng)制度，做好維修人員的分工，劃分責(zé)任，大型器械要有專門的維修人員負責(zé)日常的保養(yǎng)維修。同時管理制度應(yīng)包括維修機構(gòu)的組織管理、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制、維修人員責(zé)任細則、維修設(shè)施管理、事故責(zé)任細則、維修設(shè)備檔案管理、報廢賠償制度、人員考核及培訓(xùn)、維修經(jīng)費保障管理等。必須加強對醫(yī)院維修機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)與管理，發(fā)揮工程技術(shù)人員的作用，提高維修質(zhì)量．降低維修成本。主管領(lǐng)導(dǎo)的工作職責(zé)應(yīng)包括：組織制訂或督促執(zhí)行醫(yī)療器械設(shè)備維修管理制度．組織審查維修機構(gòu)工作規(guī)劃并監(jiān)督實施．審批維修機構(gòu)開支方案等。對工程技術(shù)人員合理分工，嚴格管理，使其全方位為臨床醫(yī)療服務(wù)，最大限度地提高維修質(zhì)量和速度。最大限度地延長醫(yī)療設(shè)備的使用時間。維修工程技術(shù)人員接聽報修電話時做好電話記錄，如報修設(shè)備、時間、病區(qū)、維修質(zhì)量和工作量，這些也是發(fā)放獎金的依據(jù)，同時有利于領(lǐng)導(dǎo)進行宏觀調(diào)控和監(jiān)督，更為臨床科室提供了方便，他們不需要考慮請誰來修理等這樣的事情，只需打個電話就能解決問題。

2.2實行科學(xué)管理方法

醫(yī)療器械的維修是一項很復(fù)雜的工作，光有實踐經(jīng)驗和腦力記憶是不夠的，在掌握維修技術(shù)的同時，還必須借助于醫(yī)療器械的技術(shù)記載，設(shè)立技術(shù)檔案，這對于大型精密儀器是必要的，否則會給維修工作帶來很大困難。逐步建立醫(yī)療器械的狀態(tài)庫，這對設(shè)備故障診斷有著重要的參考價值。同時也要建立信息反饋系統(tǒng)，其方法是，收集整理現(xiàn)有資料分類存檔，維修技術(shù)人員也應(yīng)搜集資料存檔，如：(1)檢測儀器，(2)修理工具；(3)儲存?zhèn)浼?4)經(jīng)費使用；(5)維修記錄，(6)故障分析；(7)維修計劃；(8)維修信息等。所以，應(yīng)當收集整理現(xiàn)有資料進行分類存檔。有條件的單位可建立醫(yī)療器械維修管理微機系統(tǒng)，并組織計算機聯(lián)網(wǎng)，擴大信息容量，滿足維修管理工作的需要。一般來講，醫(yī)療器械配件供應(yīng)問題一直難以解決，這與儀器、零件不斷更新有關(guān)，靠廠家供應(yīng)有困難，維修站過了保修期維修費用昂貴。那么實現(xiàn)醫(yī)療器械維修備件儲備社會化是必要的。

總之，在實際維修工作中，上述的維修對策和方法還是不夠的，要根據(jù)實際仔細分析，靈活運用，有機結(jié)合。注意總結(jié)才能得心應(yīng)手。

參考文獻

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篇（4）

1.1裝備集成化。以中藥生產(chǎn)為例

其整個制藥過程包括制劑、前處理（藥材清洗、干燥、粉碎、滅菌、提取等），這是其與化學(xué)制藥最為顯著的區(qū)別之一，由此也決定了中藥制藥裝備的復(fù)雜性和特殊性。傳統(tǒng)的中藥制藥裝備之間的聯(lián)系性較差，彼此相互脫節(jié)，嚴重影響了生產(chǎn)過程的連續(xù)性。為了有效解決這一問題，可對制藥設(shè)備進行集成化，即將制造過程中聯(lián)系較為密切的幾個單元工序集成到一起，并使其在一臺設(shè)備上完成，這樣一來，不但能夠有效克服各道工序之間銜接帶來的污染，而且還能減輕操作人員的工作量，更加符合新版GMP（藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）對制藥過程的要求。

1.2裝備模塊化。制造裝備的模塊化

具體是指為達到對系統(tǒng)整體控制的目標，并使設(shè)備滿足客戶的某些特定要求，利用模塊的不同組合方式，將特定功能的管理、設(shè)備等裝置連接到一起，使之形成一個整體?；谀K化設(shè)計出來的制藥裝備，其人機界面更加人性化，更易于操作和維護。

2醫(yī)療制藥裝備自動化及智能化

隨著新版GMP的頒布實施，國家對藥品質(zhì)量的控制越來越嚴格，在這樣的背景下，對制造裝備進行改進和創(chuàng)新已成為必然趨勢。將自動化與智能化技術(shù)應(yīng)用到制造裝備的研發(fā)上，不但能夠提升裝備的整體性能，而且還能簡化操作，降低勞動強度，更為重要的是可以減輕制藥過程帶來的污染，有助于企業(yè)經(jīng)濟效益和社會效益的提高。智能控制與遠程監(jiān)控是制藥裝備未來一段時期的主流發(fā)展方向，其中在線監(jiān)控主要是指設(shè)備具有分析、處理系統(tǒng)，可以自行完成預(yù)先設(shè)定好的步驟或工序，這為設(shè)備的聯(lián)動和控制提供了可能。為此，在對制藥設(shè)備進行研發(fā)設(shè)計的過程中，應(yīng)當充分考慮隨機控制、實時分析、數(shù)據(jù)顯示、程序控制、自動報警等功能。

3醫(yī)療制藥裝備的環(huán)?；透咝Щ?/p>

近年來，我國在大力發(fā)展經(jīng)濟的同時，對自然生態(tài)環(huán)境造成了一定程度的破壞，在這一背景下，國家對環(huán)保和資源利用效率等方面的問題愈發(fā)重視。雖然與工業(yè)企業(yè)相比，醫(yī)療制藥行業(yè)造成的污染較輕，但在生產(chǎn)中也會排放出一些有毒有害的物質(zhì)，為此，醫(yī)療制藥裝備的環(huán)?；案咝Щ瘜蔀槲磥硪欢螘r期裝備研發(fā)的主流方向。采用快速、高效的制藥前處理技術(shù)和裝備是目前制藥行業(yè)實現(xiàn)環(huán)?；透咝Щ闹匾緩街?，具體可應(yīng)用如下技術(shù)：多級逆流提取技術(shù)、超臨界提取法、微波瞬時滅菌等。此外，實現(xiàn)生產(chǎn)過程的自動化、連續(xù)化，也可以有效降低能耗，提高生產(chǎn)效率。

二推進醫(yī)療制藥科技化及信息化的兩點建議

1加大投入力度

醫(yī)療制藥裝備行業(yè)的快速穩(wěn)定發(fā)展需要以明確行業(yè)發(fā)展方向為前提，同時還需要在技術(shù)創(chuàng)新方面提供充足的資源和資金作為有力保障。醫(yī)療制藥裝備行業(yè)不僅要加快新產(chǎn)品的研發(fā)，而且還要重視對現(xiàn)有產(chǎn)品的不斷改造，以此提升醫(yī)療制藥的科技化水平。尤其在配套加工制造、生產(chǎn)工藝等領(lǐng)域，要持續(xù)加大改進投入，使資金投入滿足新技術(shù)產(chǎn)品的開發(fā)需求。除此之外，建立一套嚴格的研發(fā)資金申請程序，有效控制研發(fā)資金支出，提高研發(fā)資金的使用效益，避免出現(xiàn)資金浪費現(xiàn)象。

2加快新產(chǎn)品的研發(fā)速度

醫(yī)療制藥裝備的研發(fā)可從以下兩個方面入手：一方面，改造和提升現(xiàn)有醫(yī)療制藥裝備。如，組合現(xiàn)有清洗機和滅菌器，實現(xiàn)兩者的功能整合，制造出清洗消毒滅菌器；又如，改造消毒滅菌設(shè)備，提高消毒滅菌設(shè)備的技術(shù)水平，使其既能夠滿足醫(yī)療制藥行業(yè)對滅菌提出的高要求，又能夠適應(yīng)更為復(fù)雜的生產(chǎn)工藝。另一方面，加大全新產(chǎn)品的研發(fā)力度，開拓市場空間。如，研發(fā)西林瓶灌裝機、凍干機、粉液多室袋生產(chǎn)系統(tǒng)等產(chǎn)品，不斷提高我國醫(yī)療制藥裝備行業(yè)的科技水平。

篇（5）

3年間，我院共處理各種醫(yī)療糾紛38起，其中:服務(wù)問題11起，占28.9%;技術(shù)問題8起，占21%;費用（價格）問題6起，占15.7%;醫(yī)保問題5起，占13.1%;差錯過失5起，占13.1%;其他問題3起，占7.8%。

2根據(jù)糾紛的結(jié)構(gòu)和特點進行客觀分析與反思

客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在整個診療活動中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務(wù)（知情權(quán)）有關(guān)，注意義務(wù)就是醫(yī)務(wù)人員最基本的義務(wù)［1］。當病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達到預(yù)期愿望加之與醫(yī)師的承諾出現(xiàn)偏差或服務(wù)時受到冷遇、人格尊嚴未得到尊重時，才反映出對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認為:“病人永遠是對的”這與“顧客永遠是對的”同出一轍，應(yīng)成為醫(yī)師的座右銘。

2.1服務(wù)問題“服務(wù)”一詞最早應(yīng)用于商業(yè)或消費，現(xiàn)在已普遍應(yīng)用于醫(yī)療，形成了“醫(yī)療服務(wù)”。當病人邁進醫(yī)院（有人提出掛號后）服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系就成立了。病人到醫(yī)院就診都希望自己得到醫(yī)護人員的關(guān)注，盡快解除病痛，醫(yī)務(wù)人員的言行舉止，甚至一個眼神與表情，對病人都會產(chǎn)生一定的心理反應(yīng)。醫(yī)務(wù)人員在整個診療活動中應(yīng)對患者盡到最善良的謹慎和關(guān)心，從而避免可能出現(xiàn)的對患者的身心傷害。這就需要我們醫(yī)務(wù)工作者在服務(wù)質(zhì)量、態(tài)度、方式上下功夫，把這些內(nèi)容由始至終地貫穿于工作中，事實上，許多醫(yī)務(wù)工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動作過大，態(tài)度生硬，體檢時不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫(yī)械或手伸到病人的體檢區(qū);術(shù)后病人因切口疼痛而，護士不進行安慰，卻厭煩地訓(xùn)斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩(wěn)，才介紹一兩句病情，醫(yī)生的處方或檢查單就已經(jīng)開出。部分醫(yī)務(wù)人員對病人缺乏起碼的同情心，不重視醫(yī)患溝通和交流，如:一些產(chǎn)婦作產(chǎn)前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫(yī)生身邊，又要按醫(yī)生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產(chǎn)生糾紛。這類因服務(wù)問題引發(fā)的糾紛，雖然沒有對病人造成身體上的實質(zhì)性傷害，卻在病人心理上造成了對醫(yī)院聲譽看不見的損失。在實踐中我們還注意到，服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)護，即使在工作中出現(xiàn)一些差錯或某種過失，病人也會諒解，淡化了事態(tài)進一步的發(fā)展。所以服務(wù)問題作為醫(yī)院管理因得到特別重視和加強。服務(wù)水平的高低是展示醫(yī)院人文素質(zhì)、美譽度的窗口，也是醫(yī)院管理水平的縮影。

2.2技術(shù)問題最多見的是院內(nèi)感染，尤以一類切口感染為主，如剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦腹部切口感染，致發(fā)熱不能哺乳;骨科手術(shù)切口化膿，致內(nèi)固定手術(shù)失敗等。這類糾紛雖不屬醫(yī)療過失，但給患者身心造成了一定的傷害。由于切口感染延長了住院時間，醫(yī)藥費驟增，出院結(jié)帳時，患者或家屬不認可多出的費用，有的要求退還甚至提出賠償。從理論上講切口感染原因是多方面的，很難避免（一般允許在1%范圍），除醫(yī)源性感染外，不排除個體差異及脂肪液化非可控因素。但這些解釋不能令患者信服，處理起來棘手被動。對待切口感染問題，醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從內(nèi)部查找原因，會同院感科和質(zhì)控部門認真梳理操作過程中的每一個環(huán)節(jié)，及時找出感染源頭或因素，積極采取有效措施，設(shè)法降低院內(nèi)感染發(fā)生率。

2.3費用問題勿容置疑，醫(yī)療成本的增加或社會價格因素，導(dǎo)致病人就醫(yī)費用攀升為主要原因，還有部分醫(yī)務(wù)人員為謀取私利，開大處方、名貴藥從中獲取回扣，以及一些醫(yī)院變相鼓勵醫(yī)生多開大型醫(yī)械檢查，如CT、磁共振等，給予一定報酬，這些問題也是費用上漲不可小視的因素。除此之外，還有醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，缺乏與患者或家屬溝通達成共識，在患方不知情的情況下，用了大量貴重藥物，結(jié)果在出院或疾病轉(zhuǎn)歸結(jié)帳時，患者或家屬對高額藥費不予認可，甚至吵鬧不休。如何解決目前病人就醫(yī)費用不斷攀升的現(xiàn)實，不僅是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員本身自律的問題，還應(yīng)得到政府和全社會的關(guān)注，從體制、機制上著手，引入先進的行之有效的管理模式。2.4醫(yī)保問題根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》的指示精神，各省市制訂了一套具體的實施辦法。由于醫(yī)保政策強、覆蓋廣、水平低，操作中必須遵循其規(guī)則，如:慢性病與急性病用藥量的限制;普通病與特種病用藥目錄的區(qū)別;首次與再次（或多次）住院支付的比例不同;醫(yī)保與非醫(yī)保用藥目錄譜等等，在具體操作中，醫(yī)患雙方不僅要熟知規(guī)則，還要相互理解和配合。醫(yī)院是醫(yī)保運作的主要載體，所以，醫(yī)保初級階段出現(xiàn)的問題和矛盾聚焦在醫(yī)院，這類糾紛中顯現(xiàn)的問題值得政府及有關(guān)部門思考。

2.5差錯過失個別醫(yī)務(wù)人員工作責(zé)任不強，不執(zhí)行“三查七對”制度，如糖尿病患者按處方配藥時，藥劑人員錯將長效降糖制劑配成短效制劑，結(jié)果降糖效果不佳，血糖不能控制。有的因業(yè)務(wù)技術(shù)基本功不夠扎實，手術(shù)帶有盲目性，如一老年患者作前列腺肥大摘除術(shù)，術(shù)中分離前列腺時用力過大，加之解剖生疏，結(jié)果導(dǎo)致“膀胱直腸瘺”，多次修補失敗，造成該患者終身殘疾;再有為一患者施行膽囊切除時，術(shù)中患者心跳、呼吸驟停，盡管經(jīng)CPR搶救復(fù)蘇成功，還是因腦缺氧后遺癥，呈準“植物人”狀態(tài)。處理這些糾紛難度較大，久拖未決，耗費時間、精力，干擾了醫(yī)院的正常工作。這兩起醫(yī)療過失給醫(yī)院造成不可估量的損失，發(fā)人深省。醫(yī)療安全是醫(yī)院管理永恒的主題，醫(yī)療安全與否從廣義上講維系著社會的進步與安定，所以醫(yī)務(wù)人員不僅要有高度的工作責(zé)任心，還要具有一種社會的責(zé)任與使命感。

3防范與措施

對3年38起醫(yī)療糾紛進行了客觀分析與反思，從中體會到，在這些糾紛中大部分是醫(yī)務(wù)人員沒有牢固樹立為病人服務(wù)的思想;對病人缺乏人文關(guān)懷;工作責(zé)任心不強;業(yè)務(wù)素質(zhì)不高;法律法規(guī)意識淡漠所致。面對這些問題，如何抓住可控因素，化解、降低糾紛發(fā)生，我院著重做了以下幾個方面工作。

篇（6）

通常情況下的醫(yī)療關(guān)系4到底是不是合同關(guān)系？至今仍然沒有形成定論。反對醫(yī)療合同關(guān)系的理由，筆者總結(jié)了一下，主要有以下幾點：

（一）我國合同法適用的是無過錯責(zé)任原則，即只要有違約行為，違約方就應(yīng)當承擔(dān)違約責(zé)任。具體到醫(yī)療活動中，患者與醫(yī)療機構(gòu)的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫(yī)療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫(yī)療行為是否有過失，醫(yī)務(wù)人員是否盡了法定的義務(wù)，只要醫(yī)療行為未能達到治療效果，醫(yī)療機構(gòu)都應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。然而，醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險性的活動，在醫(yī)療過程中常會產(chǎn)生與患者預(yù)期不一致的結(jié)果，允許患者以違約提訟對醫(yī)療機構(gòu)來說是不公平的。

（二）違約的損害賠償僅限于財產(chǎn)方面的損失，而且只在締約方能夠合理預(yù)見到的損失，才由違約方賠償。侵權(quán)損害賠償范圍更廣，包括人身損害和精神損害的賠償；因此，從這一點上，適用侵權(quán)更有利于保護病人的利益。

（三）“治愈疾病”是醫(yī)生的法定義務(wù)，而不是約定義務(wù)。醫(yī)療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對權(quán)而非相對權(quán)，這是一種真正意義上的侵權(quán)。

（四）醫(yī)療關(guān)系中醫(yī)患雙方信息不對等，患者只能被動地接受醫(yī)生的治療方案，使得醫(yī)患雙方并非平等的合同關(guān)系。

（五）由于醫(yī)學(xué)倫理的限制，醫(yī)院在一般情況下不能拒絕病人，這就與契約自由原則相矛盾。

筆者認為，以上幾點反對理由雖不無道理，但均有值得商榷的地方。

第一點談到適用違約之訴對醫(yī)方不公。這里反對者誤解了醫(yī)療行為中雙方約定的具體含義。如果將醫(yī)療關(guān)系視為合同關(guān)系，它是以醫(yī)治傷病為目的，給予謹慎的注意，實施適當?shù)脑\療行為本身為目的的“手段債務(wù)”，而并非“結(jié)果債務(wù)”。的確，醫(yī)患雙方的共同意愿都是為患者“祛病除痛”，但這并不是“約定”的內(nèi)容;醫(yī)療合同中雙方的“約定”實際指的是醫(yī)生盡到合理的注意義務(wù)，而不是診療達到預(yù)期的結(jié)果。凡是醫(yī)生違反其注意義務(wù)，就可認定其違約，而追究違約責(zé)任。這和侵權(quán)構(gòu)成要件中侵權(quán)人的主觀過錯內(nèi)容完全相同，并沒有加重醫(yī)方的責(zé)任。

第二點論及違約的賠償范圍窄于侵權(quán)，因此適用侵權(quán)更有利于對病人的保護。這的確是適用“違約說”處理醫(yī)療訴訟的不足之處，我將在第七部分提出改進辦法，在此不贅。

反對者的第三點理由是醫(yī)生的治療行為是一種法定義務(wù)，違反此種義務(wù)對病人造成損害侵犯的是絕對權(quán)而非相對權(quán)。從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律來看，醫(yī)生的確負有治療病人這一法定義務(wù)；但是，當醫(yī)患雙方經(jīng)過掛號這一締約程序之后，這一義務(wù)就轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N約定義務(wù)；同時，對于醫(yī)方來講，也是一種強制締約義務(wù)。所以醫(yī)療事故或差錯侵害的是患者的相對權(quán)而非絕對權(quán)。至于醫(yī)療行為也有可能對患者的固有利益造成損害，這完全可以用履約過程中的“加害給付”予以解決。

第四條理由是醫(yī)患雙方信息不對等，因而地位不平等。筆者認為這一因果關(guān)系并不能成立。社會分工使得我們每一個人在某種意義上都是無知的，合同所起的作用正是調(diào)節(jié)社會成員之間的資源和信息。正如在大多數(shù)委托合同中，委托人正是缺乏專門知識才會將事務(wù)交由受委托人處理。之所以會有雙方地位不平等這種觀點，是由于我國長期的計劃經(jīng)濟體制，形成醫(yī)院高高在上、病人“求醫(yī)問藥”的畸形局面。伴隨市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)患關(guān)系也必將從“主動--被動”型轉(zhuǎn)向“雙方參與型”5的平等關(guān)系。

第五點涉及醫(yī)療合同不同于一般合同的特殊之處，但并沒有動搖一般醫(yī)療關(guān)系的契約化特質(zhì)。

“契約之本質(zhì)在于意思之合致?！痹谝话汜t(yī)療關(guān)系中，醫(yī)方和患者都為了達成一個共同的目的——治愈疾病，而實施醫(yī)療行為。同時，醫(yī)患雙方處于相互依存、共同參與的平等地位。因此，醫(yī)療行為的雙方形成合同關(guān)系。

二．醫(yī)療合同的特性

“合同作為聯(lián)結(jié)市場主體的紐帶和市場關(guān)系的法律表現(xiàn)，它的作用機制與市場與市場機制是緊密聯(lián)系在一起的。”6由此可見，絕大多數(shù)合同的目的都在于獲取更大的經(jīng)濟利益。而醫(yī)療合同則是一種帶有人身性質(zhì)的合同；所謂“懸壺的目的在于濟世而非贏利”，獲取利潤并非醫(yī)療合同的首要目的。因此，醫(yī)療合同具有不同于一般合同的特殊之處，主要體現(xiàn)在：

（一）締約過程中，對意思自治的限制

意思自治是指人的意志可以依其自身的法則去創(chuàng)設(shè)自己的權(quán)利義務(wù)，當事人的意志不僅是權(quán)利義務(wù)的淵源，而且是其發(fā)生依據(jù)；在合同中，一切債權(quán)債務(wù)，只有依當事人的意志成立時，才具有合理性，否則，便是法律上的“專橫暴虐”。7

但是，意思自治并非絕對的，它必然受到各種限制。在醫(yī)療合同中，這一限制主要體現(xiàn)在兩個方面：

首先，對于醫(yī)方來說，醫(yī)生的醫(yī)療行為必須受到醫(yī)療道德或醫(yī)學(xué)倫理的規(guī)范?！爸委煵∪四酸t(yī)生之天職”，醫(yī)生沒有是否締約的選擇自由；公法也將締結(jié)醫(yī)療合同作為醫(yī)方的義務(wù)。因此，醫(yī)療合同是一種強制締結(jié)的合同。

另一方面，對于病人尤其是身患急病重病的病人來說，求生的欲望和醫(yī)療知識的匱乏導(dǎo)致了其締結(jié)醫(yī)療合同的意思表示的虛假性?！耙粋€生命垂危的病人被一個手拿定式合同的醫(yī)生擋在門口并問他是否愿意接受合同條件時，病人的回答的肯定性是可想而知的。單從表面上看，這種接受也是自愿的。但這是扭曲的自愿。”8飽受病痛折磨的病人難保不會“急病亂投醫(yī)”。同時，醫(yī)療合同的格式化以及醫(yī)患雙方實力的懸殊也決定了病人接受醫(yī)療合同的無奈。

（二）履約過程中，醫(yī)療行為的風(fēng)險性

醫(yī)療行為的直接對象是生理或心理處于不正常狀態(tài)的生物體，對象的特殊決定了醫(yī)療行為所要承擔(dān)的風(fēng)險遠大于其它民事行為。

首先，醫(yī)療行為在實施過程中必然會對人體產(chǎn)生不同程度的侵害。不管是手術(shù)刀切開身體還是用藥后所產(chǎn)生的副作用，嚴格上說都是一種侵權(quán)行為。盡管可以用“可允許的危險”進行抗辯，但醫(yī)生稍有不慎，“允許”的醫(yī)療行為就將變?yōu)椤安豢绅埶　钡尼t(yī)療事故。

其次，世上沒有完全相同的兩個個體。人與人之間不同程度地存在個體差異。受體的差別使得對于同樣醫(yī)療行為的反應(yīng)的差別使得對于同樣醫(yī)療行為的反應(yīng)因。有的個體差異可以通過事前檢測從而予以避免，有的卻是難以防范的。

再次，醫(yī)療行為的發(fā)展永遠是跟在疾病演變之后，正如出現(xiàn)了SARS才開始研發(fā)治療非典的藥物一樣。醫(yī)療行業(yè)每時每刻都受到各種疑難雜癥的挑戰(zhàn)。

三．醫(yī)療合同的性質(zhì)

醫(yī)療合同作為一種服務(wù)合同，是以醫(yī)生提供勞務(wù)為內(nèi)容的合同。關(guān)于醫(yī)療合同的性質(zhì)，學(xué)說不一。有委托合同、準委托合同、雇傭合同、承攬合同等等。

筆者認為，由于在治療疾病過程中手段的多樣性和過程的復(fù)雜性，涉及到疾病的診斷、手術(shù)的實施、藥品的買賣、化驗、檢查等；與此同時，前面所介紹的醫(yī)療合同的特性也使醫(yī)療合同與傳統(tǒng)的有名合同存在差別。因此，醫(yī)療合同難以套用某種有名合同，應(yīng)將其作為一種綜合性的無名合同更為合適。

四．醫(yī)療合同的訂立

合同的訂立是指締約人為意思表示并達成合意的狀態(tài)。它描述的是締約各方自接觸、洽商直至達成合意的過程9。按照臺灣學(xué)者王澤鑒的觀點，傳統(tǒng)合同訂立的模式有三種：1.要約和承諾意思表示一致，2.意思實現(xiàn)，3.交錯要約。對于醫(yī)療合同的訂立采用何種模式，筆者認為不可一概而論。醫(yī)療合同可細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五種類型。

其中，“急救”是指醫(yī)療機構(gòu)對于送到醫(yī)院的高危病人直接施以救治措施的行為，往往是先救人、后辦手續(xù)，情況的緊迫性不容許行為前經(jīng)歷締約過程。因此，即可視為依習(xí)慣或事件性質(zhì)通過意思實現(xiàn)而成立的醫(yī)療合同。

“防疫”行為是一種公權(quán)行為，雙方當事人沒有意思自治，更談不上經(jīng)過締約過程。

“求治、保健、矯正”這三種醫(yī)療合同與普通合同的訂立差異不大，須經(jīng)過“要約——承諾”最后達成意思表示的一致。這里就出現(xiàn)了一個問題：此合同中，何者為要約？何者為承諾方？對于這一問題學(xué)術(shù)界目前仍有爭議，有學(xué)者認為患者方的掛號行為是要約行為，醫(yī)方接受掛號構(gòu)成一項承諾。10但此時所存在的問題是：一。按照《合同法》第十四條要約必須具體明確。而患者由于專業(yè)所限，要約的內(nèi)容無從確定，只能概括性地請求醫(yī)生為其診治，因此“似不應(yīng)認為已提出要約”。11二。患者在提出要約后，相對方——醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)有權(quán)在接受和拒絕之間進行選擇。但在實踐中，醫(yī)方卻沒有享有此項權(quán)利。這種缺乏意思自治的承諾還能成為真正意義上的承諾嗎？又有學(xué)者認為在締約過程中，醫(yī)方為要約方，患者到醫(yī)院掛號為承諾，醫(yī)患關(guān)系成立于患者掛號時。12此種觀點的牽強之處在于通常合同訂立過程中要約表現(xiàn)為主動的一面，而承諾則表現(xiàn)為較為被動，因為承諾只是對要約意思表示的接受13。而對醫(yī)療合同來說，首先是患者因疾病到醫(yī)院就診，醫(yī)方才能為患者掛號、診治；因此，它顛倒了主被動方。

筆者認為，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，傳統(tǒng)合同法觀點已發(fā)生了改變，“合同絕不是毫無例外地通過要約和承諾的方式訂立的。當然，在要約被承諾時，雙方當事人需表示必要的同意。但是，如果雙方當事人的任何其他行為充分說明其愿受合同的約束，則這種行為就足夠了。長期以來，實際上根本沒有必要必須將同意寫進要約和承諾中，因為雙方當事人是面對面地訂立合同?！?4由此可以看出，要約方和承諾方在醫(yī)療合同的訂立過程中的確定并不重要，只有合同的成立來源于雙方的合意并進而愿意接受合同的約束才是合同的本質(zhì)所在。正如臺灣學(xué)者陳自強所言“一定要以契約是因要約承諾意思表示一致的框架來理解，難逃削足適履之譏?！?5

五．醫(yī)療合同的內(nèi)容

醫(yī)療合同的內(nèi)容，從合同關(guān)系的角度講，是指醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)。它們既可由雙方約定，也可來源于法律直接規(guī)定。由于合同雙方一方的權(quán)利與另一方的義務(wù)基本是對等的，所以，筆者僅闡述醫(yī)患雙方的義務(wù)來說明醫(yī)療合同的內(nèi)容。

（一）醫(yī)方的義務(wù)：

1．診療義務(wù)：

醫(yī)方運用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，為患者診斷病情并進而施以相應(yīng)的救治。這是醫(yī)方的主給付義務(wù)。具體而言，包括處方權(quán)、診斷權(quán)、處置權(quán)等。

1．說明義務(wù)

從廣義上講，醫(yī)療行為都具有侵襲性。為使其行為具有合法性，必須取得病人的“知情同意”。這就要求醫(yī)方應(yīng)對醫(yī)療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對患者進行說明。同時，作為平等的合同雙方，醫(yī)方還有義務(wù)向病人及其家屬介紹病情。但是，由于病人在了解病情后可能會對治療產(chǎn)生負面影響，因此《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條專門規(guī)定了醫(yī)方應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利影響。

2．轉(zhuǎn)診義務(wù)

由于設(shè)備、技術(shù)等限制不能為病人提供合適的治療，醫(yī)院應(yīng)建議病人轉(zhuǎn)診。

3．保密義務(wù)

我國《合同法》第60條規(guī)定：“當事人應(yīng)當遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知保密等義務(wù)?！辈∪说牟∏樯婕半[私，醫(yī)方未經(jīng)允許不得向他人透露。但此處的爭議焦點在于：醫(yī)院的實習(xí)教學(xué)和醫(yī)療合同的履行發(fā)生沖突如何解決？16筆者以為，還是應(yīng)該將病人的隱私權(quán)放在首要位置，如果有實習(xí)生參與醫(yī)療行為，醫(yī)方應(yīng)該同患者協(xié)商以取得患者的同意。

4．保護義務(wù)

醫(yī)方對于病人在醫(yī)院接受治療的過程中，應(yīng)對病人及其家屬的人身、財產(chǎn)安全提供保護。

5．保管義務(wù)

不管是對于醫(yī)療糾紛的解決還是患者的繼續(xù)治療，病歷的重要性都毋庸置疑。因此我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第53條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)的門診病歷保存期不得少于15年；住院病歷的保存期不得少于30年。

6．不作為義務(wù)

出于法律規(guī)定或職業(yè)道德約束，醫(yī)務(wù)人員還負有不收“紅包”、不夸大病情等不作為義務(wù)。

（二）患者的義務(wù)：

1．支付醫(yī)療費用的義務(wù)

基于醫(yī)療合同的等價有償性，患者在接受了醫(yī)方所提供的醫(yī)療服務(wù)后，也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的支付對價的義務(wù)。

2．配合治療的義務(wù)

醫(yī)療行為是一種依靠醫(yī)患雙方互動以達到治療效果的行為?；颊吆歪t(yī)生處于“協(xié)力關(guān)系”，患者應(yīng)配合醫(yī)生的診療行為，如據(jù)實告知癥狀、按時服藥等。嚴格來講，這是一種不真正義務(wù)，即權(quán)利人不得請求履行，違反它也不發(fā)生損害賠償責(zé)任，僅使負擔(dān)該義務(wù)的一方遭受權(quán)利減損或喪失的不利益。17

除上述基本義務(wù)之外，在具體醫(yī)療合同中，醫(yī)患雙方還可進行約定。如患者在病情未愈的情況下執(zhí)意出院，雙方簽定“自動出院，后果自負”的免責(zé)條款，這就改變了雙方的義務(wù)分配，減輕了醫(yī)方的責(zé)任。

六．醫(yī)療合同的立法目的

將醫(yī)患關(guān)系歸結(jié)為合同關(guān)系并通過法律將其固化的目的在于扭轉(zhuǎn)我國長期以來醫(yī)患不平等問題，使法律充分行使其社會調(diào)節(jié)器作用，并進而針對今年越來越多的醫(yī)患糾紛尋求一種社會成本較低而功效較高的渠道。主要體現(xiàn)在以下三個方面：

（一）通過契約自由使損害賠償趨于合理。今年來醫(yī)療糾紛乃至訴訟的急劇增加導(dǎo)致了一個怪異的現(xiàn)象——雙方都成了弱者。一方面患者抱怨醫(yī)院居高臨下、雙方地位懸殊，另一方面醫(yī)方又對患者的巨額賠償苦不堪言。筆者以為，造成這一畸形局面出現(xiàn)的根本原因在于醫(yī)患關(guān)系未能真正實現(xiàn)契約化。雙方完全可以在醫(yī)療合同中就一些具體事項進行約定。比如，對醫(yī)療損害賠償即違約金預(yù)先進行設(shè)定，使其限定在醫(yī)院的承受范圍之內(nèi)。同時，由于前述所言醫(yī)療行為的高風(fēng)險性，在醫(yī)療活動中經(jīng)常會出現(xiàn)意外，而且大多數(shù)是由于科學(xué)技術(shù)發(fā)展的局限性所致，由醫(yī)方來承擔(dān)責(zé)任顯然是不公平的。而合同法規(guī)定了因違約造成的損失不得超過違反合同一方訂立合同時預(yù)見到或者應(yīng)當預(yù)見到的因違反合同可能造成的損失；通過契約化即可使這一問題迎刃而解。

（二）通過醫(yī)療合同將醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)法定化。現(xiàn)今我國醫(yī)生的權(quán)利義務(wù)的規(guī)定大都僅限于一些內(nèi)部規(guī)章、行政性法規(guī)其法律效力有局限性，且相互之間也存在不一致的現(xiàn)象?；诖耍覀兙陀斜匾獙⑨t(yī)療合同作為一種有名合同模式，把醫(yī)患雙方在醫(yī)療行為中的權(quán)利義務(wù)明確化。這樣將有助于醫(yī)療糾紛的解決尤其有利于保護患者的利益。

3.發(fā)生損害時的責(zé)任承擔(dān)。醫(yī)療合同關(guān)系發(fā)生在醫(yī)方和患者之間，若因第三人原因造成醫(yī)方不能按照合同約定履行義務(wù)，根據(jù)合同的相對性原理，法律要求醫(yī)方首先應(yīng)向患者負責(zé)，然后再向第三人追償。這就有助于患者的損害及時得以彌補。

七．醫(yī)療合同的不足及應(yīng)對策略

從各國的法律學(xué)說及學(xué)說來看，基本上都傾向于采侵權(quán)責(zé)任而不是違約責(zé)任向醫(yī)方尋求賠償。最主要的原因在于侵權(quán)責(zé)任包括精神損害賠償，更有利于保護患者的利益。對于這一問題，筆者以為可以嘗試在合同法中選擇性地對當事人的精神痛苦給予賠償。英國合同法就設(shè)定了三種情形由違約方承擔(dān)精神損害賠償：一是合同的目的就是提供安寧和快樂的享受；二合同的目的就是要解除痛苦或麻煩；三違反合同帶來的生活上的不便直接造成的精神痛苦。醫(yī)療合同的違反兼具以上三種情形的特點。由于違約患者所遭受的痛苦既有精神上的也有身體上的，因此筆者以為在醫(yī)療合同中引入精神損害賠償更能體現(xiàn)違約責(zé)任的補償。

其次，醫(yī)療合同的設(shè)立可能會引起“濫訴”的出現(xiàn)。這就需要明確醫(yī)療合同是一種手段債務(wù)而非結(jié)果債務(wù)，治療目的是否達到并不能衡量合同債務(wù)是否履行，其標準應(yīng)該是醫(yī)生在治療過程中是否盡到了專家的合理注意義務(wù)。

最后，醫(yī)療合同設(shè)立的目的是保障雙方尤其是患者的利益。如果醫(yī)方因為擔(dān)心承擔(dān)違約責(zé)任而不敢大膽采用風(fēng)險性較大的治療方法，顯然與立法原意背道而馳。解決這一問題的途徑在于通過保險機制把醫(yī)方所承擔(dān)的高風(fēng)險分散到全社會，使得患者在受到損害后能夠合理得到補償，同時醫(yī)方也不會因此而畏手畏腳。

結(jié)語：

醫(yī)療關(guān)系作為一種合同關(guān)系，之所以大都采取侵權(quán)理論予以解決，主要是為了更大限度地保障患者的利益。隨著合同理論的發(fā)展，違約和侵權(quán)的差異日趨縮?。晃艺J為完全可以通過對合同制度的改進，用合同法上的辦法處理醫(yī)療訴訟，以期達到既能“防患于未然”又能“亡羊而補牢”的最佳效果。

1蒲川道太郎，《德國的專家責(zé)任》，載梁彗星編《民法判例與學(xué)說研究二》，國家行政學(xué)院出版社，330—331頁

2．醫(yī)療關(guān)系是指醫(yī)師受患者的委托或其它原因，對患者實施診斷、治療等行為所形成的法律關(guān)系。由于醫(yī)療行為的復(fù)雜性，醫(yī)療關(guān)系也表現(xiàn)為多種形式，可將其細分為“急救、防疫、求治、保健、矯正”五類。其中，急救和防疫是基于職業(yè)倫理或社會利益而由國家公權(quán)干預(yù)的強制行為。而由求治、保健、矯正三種主流醫(yī)療行為所建立的醫(yī)療關(guān)系是基于雙方合意的一種合同關(guān)系。

3．下森定，《論專家的民事責(zé)任的法律構(gòu)成與證明》，載梁彗星編《民法判例與學(xué)說研究二》，國家行政學(xué)院出版社，321頁

4．通常情況是指出去“求治”、“保健”、“矯正”這三種主要的醫(yī)療關(guān)系

5．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》

6．《科賓論合同》，中國大百科全書出版社，158頁

7．尹田，《法國現(xiàn)代合同法》，中國政法大學(xué)出版社，45頁

8．江平，《民法學(xué)》，中國政法大學(xué)出版社，600頁

9．崔建遠，《合同法》，34頁

10．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》

11．（臺）吳建梁，《醫(yī)師與病患“醫(yī)療關(guān)系”之法律分析》，東吳大學(xué)1994碩士論文，10頁

12．《醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療合同立法探析》

13．柳經(jīng)緯，李茂年，《醫(yī)患關(guān)系法論》

14．海因克茨，《歐洲合同法》，法律出版社2001版，22—23頁

篇（7）

論文關(guān)鍵詞:個案管理健康保險理賠

一、健康保險理賠中實施個案管理的必要性

健康保險賠付的復(fù)雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險對象和索賠事件來開展賠付工作。例如傷病收入保險是對被保險人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補償,當保險人康復(fù)或返回到工作崗位時將停止給付。這類健康保險的賠付與疾病持續(xù)的長短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關(guān)。而這又在相當程度上取決于被保險人自身的主觀因素,這其中既有與保險動機無關(guān)的主觀狀態(tài),如被保險人的情緒,心理狀態(tài)等都會影響治療的效果和身體機能的恢復(fù),又有與保險動機相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險賠償金作為收入損失的一種長期補償,使其實際收入與正常工作時相差無幾。

因此,在種種心態(tài)的趨勢下,投保人隱瞞病情康復(fù)進展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見。此外還有相當多的外界因素也增加了保險公司賠付的風(fēng)險,如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓(xùn)效率低下,或者投保人不及時向保險公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應(yīng)該的賠償,幫助患者恢復(fù)工作能力的理賠原則,針對具體索賠事件進行個案管理,將是健康保險理賠管理的一個有效手段。

二、健康保險理賠管理中個案管理的實施過程

保險理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時即開始介入,直到被保險人康復(fù)或重返工作崗位為止。個案管理是對傳統(tǒng)理賠服務(wù)的拓展,涵蓋了比較廣泛的內(nèi)容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發(fā)生,并預(yù)防導(dǎo)致長期索賠發(fā)生的潛在因素的出現(xiàn);幫助索賠者制定出重返工作崗位的計劃;需要對索賠者提供何種服務(wù),以及如何提供這些服務(wù)等內(nèi)容。保險公司本著賠付所有真實的索賠的原則,一旦完成對所有必要的資料的評估,就會按時支付保險金,同時也會采取合理的措施去防止不誠實的或欺詐性的索賠。根據(jù)健康保險的特點,個案管理分為以下幾個階段:

(一)調(diào)查及評估

這是實施個案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗與索賠同時提供的資料,并將其與申請者的核保書進行對比。同時還要與保險公司的醫(yī)療顧問小組或醫(yī)生進行初步討論,對疾病對健康造成的影響、特定的職業(yè)責(zé)任和康復(fù)所需的大約時間等與理賠相關(guān)的主要問題有個清晰的了解。在調(diào)查過程中要收集的資料包括:客戶的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、?？漆t(yī)生醫(yī)療報告及檢查結(jié)果、職業(yè)、具體工作性質(zhì)、工作環(huán)境、經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)系、生活安排、法律問題和將來的工作計劃,等等。理賠專業(yè)人員在獲取了上述詳細資料后,就可以根據(jù)索賠者的實際情況來進行風(fēng)險評估,評估報告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預(yù)期的賠付風(fēng)險等內(nèi)容。

理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時,要注意加強雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶的信息,對客戶的要求形成一個比較完整的認識;另一方面理賠人員也應(yīng)當闡明保險公司責(zé)任,使客戶明確理賠程序,增進與客戶的協(xié)作,起到客戶與公司溝通的橋梁作用。此外,在調(diào)查的過程中也要注重時效,應(yīng)該在客戶提交索賠申請后能盡早與客戶接觸,盡快建立起一個同客戶相互協(xié)作的關(guān)系,以幫助客戶早日重返工作崗位。

(二)制定個案行動計劃

由于個案管理過程中涉及到多方面的協(xié)作,涉及到醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)、索賠者個人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機構(gòu)、人才市場等各相關(guān)方面。因此要試圖建立有效的協(xié)同合作關(guān)系,使相關(guān)方都參與到個案管理中,則需要一個充分具體的個案行動計劃。這個計劃是在與醫(yī)療機構(gòu)、客戶和其他相關(guān)方的商議下共同制定的,其中可以包括治療計劃、自我鍛煉康復(fù)計劃、定期復(fù)查計劃、職業(yè)培訓(xùn)計劃(當投保人不再適合原來的工種時尤為重要)等。在個案計劃執(zhí)行的同時,還要有緊密的時間管理,記錄索賠者的復(fù)查資料,跟蹤計劃的實施情況。定期將計劃執(zhí)行情況與預(yù)期效果進行對比,考察個案管理是否起到了實效,并根據(jù)客戶的病情和風(fēng)險水平對個案計劃進行不斷的修訂。同時也不能忽視索賠者自身的主觀能動作用,要讓客戶承擔(dān)起對計劃完成的責(zé)任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。

(三)尋求資源與協(xié)作

從上面的過程可以看出在個案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對索賠人員的服務(wù)不僅僅局限在確定保險賠付上,還有許多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)服務(wù)。在提供諸如治療建議、康復(fù)計劃、職業(yè)指導(dǎo)的服務(wù)時,往往還需要借助專業(yè)機構(gòu)的協(xié)助。例如同醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系,向醫(yī)生提供關(guān)于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專業(yè)的心理咨詢機構(gòu)合作從心理上對索賠者進行疾病康復(fù)的引導(dǎo)。

此外,理賠部門還要加強對保險公司其他部門員工如人員、客戶電話服務(wù)中心,核保人員進行理賠管理模式的介紹,使他們詳細了解公司的理賠管理理念。將個案管理的思想深入到保險的銷售階段,使其作為營銷人員的工具,同時也讓客戶從一開始就體會到公司人性化的服務(wù)。

三、實現(xiàn)個案管理的條件

要營造新的理賠管理模式,在保險公司的理賠管理中推行個案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創(chuàng)造條件來實現(xiàn)這一目標。首先,保險公司要從公司制度上對理賠規(guī)程進行新的概括,對個案管理的積極效應(yīng)進行肯定。并通過收集個案管理的具體資料,逐步建立個案管理的管理信息系統(tǒng),為保險公司全面系統(tǒng)地進行風(fēng)險管理準備第一手的資料。

篇（8）

目前，農(nóng)民增收困難伴隨著一系列負面影響，尤其是醫(yī)療保障方面顯得更加突出，一些地方出現(xiàn)了農(nóng)民看病難，看不起病，甚至因病而陷入絕境的現(xiàn)象。本文擬從農(nóng)村居民醫(yī)療保障的興衰、原因及政策性建議三個方面談?wù)勛约旱目捶?，以期對目前現(xiàn)狀的改善有些幫助。

1農(nóng)村合作醫(yī)療的興衰

建國后，中國政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生工作，農(nóng)村逐步建立了三級（縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所、室）衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，基本解決了農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”問題。另外，從50年代中期開始，部分農(nóng)村開展了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療指由農(nóng)村集體經(jīng)濟組織和農(nóng)民個人共同籌資，為農(nóng)村居民提供疾病治療和預(yù)防的一種社區(qū)型醫(yī)療保障制度。合作醫(yī)療和三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)相互配合，在農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較低的條件下，基本上解決了農(nóng)民看不上病，看不起病的問題。中國人口的預(yù)期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，①這一巨大成就的取得，為占總?cè)丝?0%的農(nóng)村居民提供健康保障的農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功不可沒。然而，從80年代農(nóng)村經(jīng)濟體制改革以來，農(nóng)村醫(yī)療保障發(fā)生了嚴重的衰退。隨著集體經(jīng)濟的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。②絕大部分農(nóng)民失去了醫(yī)療保障，退回到家庭保障?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)—村級衛(wèi)生所、室或不復(fù)存在，或者轉(zhuǎn)化為私人診所。

2合作醫(yī)療衰退的原因

合作醫(yī)療大幅度滑坡以及恢復(fù)起來相當困難是多方面因素共同作用的結(jié)果。

農(nóng)村集體經(jīng)濟組織的弱化。時期的農(nóng)村集體經(jīng)濟組織（公社、生產(chǎn)隊）不僅僅是經(jīng)濟組織，它們還擁有各項政治、社會、文化權(quán)力，直接掌握和控制農(nóng)村的各項資源的分配，集體經(jīng)濟組織的強大控制力量是組織，推動和資金支持合作醫(yī)療發(fā)展的十分重要的條件。農(nóng)村經(jīng)濟體制改革后，農(nóng)民經(jīng)營自越來越大，原來的集體經(jīng)濟組織在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、資源分配上的權(quán)力大大弱化。組織能力的弱化和只擁有十分有限的資源，挨家挨戶收費又比較困難，使得集體經(jīng)濟組織難以一如既往地組織和支持合作醫(yī)療。

3農(nóng)村醫(yī)療保障存在的主要問題

3．1合作醫(yī)療的衰退和農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的消亡或市場化，導(dǎo)致農(nóng)民醫(yī)療費用的急速攀升，大大超出了農(nóng)民的承受能力。從1990年至1999年，農(nóng)民人均純收入由686.31元增至2210.34元，增長了3.20倍；而同期每人次均門診費用和住院費用分別增長了6.20倍、5.10倍，醫(yī)療費用的增長大大超過農(nóng)民收入的增長。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)戶（占4%）中，有一半屬于因病致貧或因病返貧。

3．2政府投入不足。1998年政府投入的衛(wèi)生費用為587.20元，其中用于農(nóng)村的92.50億元。僅占政府投入的15.90%。政府投入不足不僅導(dǎo)致農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的市場化和服務(wù)提供不足，由此增加了農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔(dān)，而且也限制了公共預(yù)防保健機構(gòu)的能力。因為投入不足，使衛(wèi)生防疫站、保健站等機構(gòu)把主要精力用于門診、住院等有償服務(wù)的開展，預(yù)防保健服務(wù)有所削弱。

4發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保障的建議

4．1真正增加政府對農(nóng)村的衛(wèi)生投入，加強農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強醫(yī)療醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

4．2加強農(nóng)村公共預(yù)防保健工作。公共預(yù)防保健具有投入低、效益高的優(yōu)點。必須改變目前基層政府忽視預(yù)防保健的現(xiàn)狀，要明確公共預(yù)防保健是政府的職能，政府應(yīng)該加強這方面的財力、人力投入。尤其是在一些傳染病、慢性非傳染病、地方病等方面，預(yù)防保健尤其重要。4．3繼續(xù)發(fā)展和完善合作醫(yī)療。①地方政府，基層政府要切實承擔(dān)起組織和資金支持的責(zé)任。沒有基層政府出面組織，合作醫(yī)療就會失去組織基礎(chǔ)；政府的適當（根據(jù)財政支付能力）資金支持能夠?qū)r(nóng)民參加合作醫(yī)療產(chǎn)生很大的引導(dǎo)和激勵作用。②強化管理，規(guī)范合作醫(yī)療基金的使用和監(jiān)督。一方面要杜絕基金的被挪用，另一方面要維護基金使用的公開、公平和公正，避免出現(xiàn)干部與群眾之間在交納費用、享受待遇等方面的不平等。③規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低藥品價格，合理確定補償（報銷）比例，保證合作醫(yī)療基金的收支平衡。④目前許多國有上市企業(yè)減持國有股，所得部分資金應(yīng)用于合作醫(yī)療基金，因為過去靠工農(nóng)產(chǎn)品的價格剪刀差使國企，尤其是大型國有企業(yè)才得以很快發(fā)展起來，在這過程中，農(nóng)民是作了很大犧牲的。

4．4積極探索其他形式的農(nóng)村醫(yī)療保障形式。上世紀80年代以來，在合作醫(yī)療迅速衰退的同時，部分農(nóng)村地區(qū)也出現(xiàn)了其他形式的醫(yī)療保障。1998年，除合作醫(yī)療外，享受其它形式的醫(yī)療保障農(nóng)村人口占6.06%，約500萬人。實踐證明，農(nóng)村醫(yī)療保障不必堅持“一種模式”，而應(yīng)多種模式并存，畢竟中國地理廣闊，各地農(nóng)村情況大不一樣。各地應(yīng)根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展狀況，因地制宜，確定適合本地農(nóng)民需要的醫(yī)療保障形式。力求切合當?shù)貙嶋H情況，也要符合農(nóng)民的承受能力，并使農(nóng)民得到有效的醫(yī)療保障服務(wù)。如對于經(jīng)濟比較發(fā)達的城郊農(nóng)村，可以將農(nóng)村的醫(yī)療保障納入城市醫(yī)療保險體系，取消城鄉(xiāng)之間的界限，這樣可以拓寬醫(yī)療保障基金的來源，擴大醫(yī)療保障的覆蓋面，降低運營的費用。

參考文獻

篇（9）

一、成因及分析

醫(yī)療糾紛成因應(yīng)當說多數(shù)是綜合因素所致，引起醫(yī)療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫(yī)方因素、患方因素?，F(xiàn)就這三方面因素淺析如下。

1.1背景因素

背景因素也可稱社會環(huán)境因素或深層次原因。醫(yī)療糾紛不論以什么形式表現(xiàn)出來，背景因素都在其中起作用，也就是說它對醫(yī)方因素和患方因素都起著作用。

首先在我國由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期間，社會保障體系特別是醫(yī)療保障體系不健全時存在兩個問題。一是舊的醫(yī)療保障不復(fù)存在，新的醫(yī)療保障確實存在保障不夠；二是受保障人群對新的醫(yī)療保障（包括商業(yè)保險）需要自己出錢構(gòu)筑認識不足，心理承受力不足。這兩個問題都會成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)原因。也就是人們常說的“保-患”矛盾（基本醫(yī)療保險與參保職工的矛盾）轉(zhuǎn)嫁成醫(yī)-患矛盾，或曰社會機制問題。

其次醫(yī)療機構(gòu)一方面是“福利性的公益事業(yè)”受到嚴重低于成本的價格管制，另一方面又完全“斷奶”，同時“被推向市場，要引入競爭機制”；對于“救死扶傷”的不同理解；患者是不是消費者的爭論；源自商業(yè)經(jīng)營中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等所引起的醫(yī)務(wù)人員、病患及家屬在思想認識上的不知所從必然在日常的醫(yī)療服務(wù)活動中有所反應(yīng)。有些認識上的誤區(qū)甚至是醫(yī)療糾紛的直接起因。

第三部分新聞媒體從自身利益出發(fā)不負責(zé)任的炒作，誤導(dǎo)造成人們在此問題出現(xiàn)的認識誤區(qū)也是醫(yī)療糾紛增多的重要原因。以致在醫(yī)療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫(yī)院的口頭禪。

再有由于社會變革造成人們心理承受發(fā)生問題及部分人對社會不滿，轉(zhuǎn)而把醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員當做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數(shù)?！耙赂蛔鍪中g(shù)，做了手術(shù)扯事故”并非空穴來風(fēng)。甚至有些病患明說“你們哪么大個醫(yī)院，給一點算什么嗎？”。在一些人心目中只要是國家的就是不吃白不吃的肥肉。

1.2醫(yī)方因素

醫(yī)務(wù)人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒，醫(yī)生反對自己的子女學(xué)醫(yī)做醫(yī)生的情況非常普遍。醫(yī)療糾紛中按患方不滿醫(yī)方因素可分為服務(wù)態(tài)度問題、價格問題、和醫(yī)療效果及管理的問題幾方面。細分下來有服務(wù)水平低、醫(yī)務(wù)人員缺乏耐心細致的工作作風(fēng)、工作拖拉、對就診患者漫不經(jīng)心、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當、病情解釋或交代不清、違反醫(yī)療常規(guī)和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫(yī)院管理水平不高、記錯賬、技術(shù)水平不高及缺乏經(jīng)驗等。醫(yī)方因素歸結(jié)到一條就是未完全遵守國家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范及常規(guī)。

1.3患方因素

患方因素導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的有患者的個體差異而患方對此沒有相應(yīng)認識、因缺乏醫(yī)學(xué)知識對疾病的復(fù)雜性認識不足、對醫(yī)療效果期望值過高、甚至有病人進醫(yī)院等于進“保險箱”認識誤區(qū)對醫(yī)院規(guī)章制度理解不準確、有個別醫(yī)療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經(jīng)濟或人際關(guān)系不良的情緒轉(zhuǎn)移、患者及其家屬持有不同心理等因素等?；挤揭蛩刂胁慌懦贁?shù)在其他地方（包括非醫(yī)療服務(wù)行業(yè)）“鬧事”嘗到甜頭故意行為。

二、體會與對策

關(guān)于背景因素在引發(fā)醫(yī)療糾紛所起的作用我們很難有所作為。能做的只有在合適的場合進行微弱呼吁。本來“非典”的發(fā)生給了全社會對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展道路一個反思的機會，至少對衛(wèi)生隊伍整體的評價能更接近其真實情況。但到目前為止還沒看到多少有利于醫(yī)院發(fā)展的變化出現(xiàn)。因此估計在短時間內(nèi)醫(yī)療糾紛仍會保持上升的趨勢。至少不會明顯下降

引發(fā)醫(yī)療糾紛的患方因素不在我們控制范圍。為預(yù)防和處理好醫(yī)療糾紛我們只有做好自己的工作。我們體會要做好這項工作首先要處理好與醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的關(guān)系。醫(yī)院軟、硬件建設(shè)上去了，技術(shù)水平提高，內(nèi)強素質(zhì)、外樹形象有成效了，醫(yī)院發(fā)展壯大了能很大程度抵消引發(fā)醫(yī)療糾紛的背景因素對醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理的不利影響。

我院在防范和處理醫(yī)療糾紛的一些具體作法簡介如下，不妥之處敬請指正。

2.1學(xué)習(xí)運用醫(yī)療事故處理條例全面促進醫(yī)院管理水平提高

醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛在概念上有明顯的區(qū)別，但條例中關(guān)于醫(yī)療事故的預(yù)防與處置的原則對預(yù)防和處理醫(yī)療糾紛起到“底線”的剛性作用。醫(yī)院在條例實施前用2個月時間組織各級種類醫(yī)務(wù)人員對條例逐字逐句學(xué)習(xí)、討論。強化醫(yī)務(wù)人員的法律意識，知道醫(yī)療活動必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。對照條例中對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門、病案管理部門要求；對病歷書寫具體要求；對醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險的具體要求；對醫(yī)療活動中發(fā)生了醫(yī)療過失行為的報告制度等要求，醫(yī)院對規(guī)章制度全面清理。對醫(yī)療活動中與條例規(guī)定要求不相適應(yīng)的工作程序進行調(diào)整，從源頭上減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能。條例立法精神與民法銜接較好，醫(yī)院在學(xué)習(xí)條例時特別加入了最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定內(nèi)容的學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中養(yǎng)成保存證據(jù)的意識，提高了醫(yī)務(wù)人員自覺遵守規(guī)章制度的素養(yǎng)。對部頒的條例配套規(guī)章也組織醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理部門嚴格按照條例要求，認真履行職責(zé)，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的制度化。

2.2加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要控制環(huán)節(jié)管理

我院長期把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理放在一些重要環(huán)節(jié)上。首先對接病人最頻繁又最容易忽視的掛號室、出入院處、收費處門診藥房、護士站等“窗口部門”加強管理。同時對手術(shù)三關(guān)、急診急救病例、以及醫(yī)院根據(jù)工作經(jīng)驗總結(jié)的年紀較大、有心肺合并癥等八類特殊病人進行重點要求。保證醫(yī)療確保質(zhì)量不出大問題是對醫(yī)療糾紛最有效的預(yù)防。

2.3每月定期召開臨床科主任聯(lián)席會

會議內(nèi)容為布置近階段醫(yī)療質(zhì)量管理重點工作；反饋上一階段對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控檢查的結(jié)果和醫(yī)療事故隱患；各科室交流新開展的工作及需要配合的事項；其它需要“關(guān)著門”講的事情。

2.4落實醫(yī)患溝通制

按衛(wèi)生部、重慶市衛(wèi)生局要求將長期以來化解醫(yī)療糾紛行之有效的醫(yī)患有溝通作法制度化。制定了醫(yī)生、護士接診新收病人制度，術(shù)前談話制度、重要治療前談話簽字制度、麻醉醫(yī)師談話制度等。在制定上述制度時將多年總結(jié)出的能有效減少糾紛的要點作為談話內(nèi)容制度化。

2.5抓好病歷書寫和操作常規(guī)培訓(xùn)

重點在低年資醫(yī)師中反復(fù)訓(xùn)練對某項疾病診斷處理的常規(guī)工作，使其形成條件反射。強化病歷書寫中對疾病診斷標準（診斷依據(jù)）的撐握在病歷中有明確的反應(yīng)。強化對治療中用藥和治療方法的依據(jù)的病歷書寫，使年輕醫(yī)師養(yǎng)成醫(yī)療活動是有充分依據(jù)并在病歷中有反應(yīng)的習(xí)慣。在出院醫(yī)囑中強化向病人交待復(fù)查、隨訪并有記錄。病情觀察要及時記錄。這些要求能很大程度的防范醫(yī)療糾紛或便于醫(yī)療糾紛的處理。

2.6認真處理已發(fā)生的醫(yī)療糾紛及時總結(jié)

篇（10）

通過自愿及競聘的原則從胃腸外科、胸外科、骨科3個?？浦羞x擇3個病房為試點病房即試驗組。從3個?？浦辛磉x擇3個病房對照組。

1．2方法

對照組按常規(guī)護理工作流程進行護理工作。試驗組按以下方式開展工作。試點病房各選出1名資深護士作為顧問護士，并選出相關(guān)教授組的顧問醫(yī)生作為主管醫(yī)療團隊、不同層級護士4人～6人、成立醫(yī)護服務(wù)團隊。顧問醫(yī)生、顧問護士、責(zé)任護士及團隊成員共同商定病人的治療、護理與溝通方案等。護理對象為各病房中一個醫(yī)療組收治的15例～20例病人。顧問護士周一至周五上白班，負責(zé)指導(dǎo)并檢查本組15例～20例病人的治療和護理工作。

1．2．1實施方法

①顧問護士的設(shè)置。需顧問護士的任職條件在本?？乒ぷ?年及以上、業(yè)務(wù)熟練、經(jīng)驗豐富；要求本科及以上學(xué)歷、主管護師以上職稱；愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、對病人能夠做到主動講解、隨時講解和耐心講解。顧問護士的基本職責(zé)及工作內(nèi)容：與病人及家屬建立并維持一種持續(xù)、關(guān)懷性的護患關(guān)系。并且這種護患關(guān)系從病人入院前、住院期間、出院后及隨訪中一直存在。以關(guān)懷理論為指導(dǎo)，以優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)為基礎(chǔ)，為病人提供全面的關(guān)懷與護理。及時、動態(tài)掌握病人資料。②顧問醫(yī)生的設(shè)置。選擇相關(guān)教授組的主治醫(yī)生為顧問醫(yī)生，要求了解病人的全程情況，并參與到病人全程醫(yī)療診治中。③責(zé)任護士的要求。要求其業(yè)務(wù)性、責(zé)任心強，可以為病人提供正確規(guī)范的護理及治療。同質(zhì)醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新病房的醫(yī)護服務(wù)團隊內(nèi)的每位護士、醫(yī)生及其他成員均需保持以病人為中心、為病人提供全程同質(zhì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)為宗旨提供服務(wù)，對其專業(yè)性、合作性、依從性、高度責(zé)任心均有一定的要求。

1．2．2確定服務(wù)內(nèi)容及流程

1．2．2．1院前階段病人在門診顧問醫(yī)生處辦理完入院證進入病房時，顧問護士熱情接待，介紹自己，發(fā)放《病友家屬聯(lián)系手冊》，手冊里包括有病人的權(quán)利與義務(wù)（住院須知）、科室及醫(yī)務(wù)人員簡介、科室常見疾病預(yù)防、健康飲食等方面的知識等。建立病人檔案，填寫基本信息，預(yù)約及安排病人院前檢查。因部分科室等候床位周期較久，可長達1個月，因此在病人候床期間，顧問護士或顧問醫(yī)生每周1次電話指導(dǎo)疾病專科知識，安排預(yù)約住院床位，并對病人目前存在的不良生活方式進行行為干預(yù)。

1．2．2．2院中階段顧問醫(yī)生、顧問護士每天07：30上班，顧問醫(yī)生會在交班前對將病人進行全面體檢、換藥等處理，先查閱病例，全面、重點觀察病情變化，然后隨同組顧問醫(yī)生查房，參與病例、疑難危重病人討論，全面了解所分管病人的病情，同時協(xié)助指導(dǎo)檢查責(zé)任護士的護理工作，檢查當天的護理質(zhì)量，完成出入院病人護理流程。另外，試點病房建立一本護囑本，記錄危重病人或需要特殊交班的病人需要觀察的重點以及顧問護士開具的護囑也就是需要達到的護理目標，并會持續(xù)交班，以顯示護理的專業(yè)性和持續(xù)性。對于出院的病人發(fā)放出院信封，信封里有詳細的出院指導(dǎo)內(nèi)容、病情簡介、注意事項、隨訪時間等?？剖易o士長于病人出院前1d發(fā)放住院病人滿意度調(diào)查表。

1．2．2．3院后階段病人出院2d內(nèi)，由顧問護士和顧問醫(yī)生對病人完成電話隨訪，內(nèi)容包括：病人對出院后的相關(guān)注意事項有無疑問；調(diào)查住院期間是否可以經(jīng)常見到醫(yī)護人員，醫(yī)護人員是否能及時解決問題，滿足其需求，以及病人對醫(yī)院的整體滿意度等。最后根據(jù)?？萍膊〗Y(jié)合病人的需求確定病人后期隨訪時間及內(nèi)容，拓展延伸服務(wù)。顧問護士收集、整理病人全程資料，完善病人檔案并在科室存檔，保留3年。

1．2．3評價方法病人滿意度調(diào)查采用衛(wèi)計委下發(fā)的臨床滿意度調(diào)查表共計17個條目。醫(yī)護滿意度評價為自行設(shè)計的滿意度量表，共10個條目。兩個滿意度評分結(jié)果均折合為百分制計入。

2討論

2．1開展創(chuàng)新病房同質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)模式

提高了病人的治療效果和護理質(zhì)量醫(yī)護同組查房，通過顧問護士對病情的觀察，指導(dǎo)責(zé)任護士對所分管病人進行有針對性地觀察與護理，并通過下達護囑的方式督促與強制護士完成護理目標并進行交班，保證了護理的連續(xù)性，提高了護理質(zhì)量。通過電話隨訪，可督促病人堅持治療，及時復(fù)查，減少病人放棄治療的危險，并得到必要的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，提高了病人的治療效果和生活質(zhì)量。

2．2開展創(chuàng)新病房同質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)模式

提高了病人的整體滿意度，改善了護患關(guān)系各病房出院病人滿意度由開展前的93．4％～95．1％上升為目前的96．8％～98．7％，不同科室的兩組病人滿意度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），若不區(qū)分科室：兩組病人滿意度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．001），對照組滿意度顯著低于試驗組。試驗組病人普遍反映這種模式下責(zé)任護士對他們貼心服務(wù)，病人及家屬感受到了溫暖，改善了護患關(guān)系。實施5個月來，共收到感謝信、表揚信168封，提名表揚信87封，錦旗42面。病人能及時返院復(fù)查及推薦親友來我院就診，增加了病人對我院的忠誠度。

2．3開展創(chuàng)新病房同質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)模式

增強了醫(yī)護之間的合作，有利于?？脐犖榧皩W(xué)科的發(fā)展從各?？平嵌榷?，僅胸外科的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），對照組合作滿意度低于試驗組。兩組醫(yī)護人員合作滿意度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），對照組醫(yī)護人員合作滿意度低于試驗組。創(chuàng)新病房同質(zhì)醫(yī)療護理服務(wù)模式強調(diào)醫(yī)護同組查房，顧問護士參與制定病人的治療方案并參與危重病人疑難案例討論，加強了醫(yī)護間的合作，護士的專業(yè)知識和和技能得到了提高。增加了護理人員對專科的熱愛和對新知識的探索，有利于學(xué)科的發(fā)展。