序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療機構(gòu)行業(yè)現(xiàn)狀范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

醫(yī)療機構(gòu)軟件信息化的發(fā)展趨勢

隨著醫(yī)療改革的進一步深入，國家對衛(wèi)生系統(tǒng)的投入持續(xù)增加。利用醫(yī)療軟件優(yōu)化醫(yī)療資源，最終改善群眾醫(yī)療保健水平，提高國家衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)效率的重要手段。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的信息化投入將會明顯高于整個軟件行業(yè)的增速。

醫(yī)療機構(gòu)軟件在向信息化發(fā)展。當(dāng)今是大數(shù)據(jù)化時代，衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)生迅猛的新變化。信息技術(shù)的發(fā)展日新月異，帶動醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。當(dāng)今軟件行業(yè)技術(shù)更新快、產(chǎn)品生命周期短、技術(shù)性強，醫(yī)療機構(gòu)信息化發(fā)展面臨著巨大的困難。在大數(shù)據(jù)、云計算、移動互聯(lián)網(wǎng)等迅速發(fā)展的時代，醫(yī)療軟件技術(shù)的建設(shè)要有前瞻性。建設(shè)合理醫(yī)療信息化平臺滿足了醫(yī)院對信息的復(fù)雜要求。信息化是加快醫(yī)療進程、減少失誤、提高醫(yī)療效率的推動器。如今移動互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展迅速，出現(xiàn)了移動設(shè)備掛號、查詢病理結(jié)果、問診等應(yīng)用，解決就醫(yī)難、醫(yī)患溝通難等問題，推動衛(wèi)生系統(tǒng)化現(xiàn)代管理。醫(yī)療信息化建設(shè)要跟上時展需要，采用大數(shù)據(jù)、云計算等先進手段，為患者提供精準的醫(yī)療信息，增進衛(wèi)生系統(tǒng)的信息化發(fā)展。對醫(yī)患各項數(shù)據(jù)的收集、分析、研究、發(fā)展，需要綜合的信息化平臺提供支持，信息化醫(yī)療體系為醫(yī)患提供信息、分享經(jīng)驗提供快捷準確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，是衛(wèi)生系統(tǒng)的數(shù)據(jù)時代，也是衛(wèi)生系統(tǒng)信息化不斷完善發(fā)展時代。

衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)具有重要的意義。衡量一個行業(yè)發(fā)展水平的重要指標就是其信息化程度，利用有限的資源提升衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生等的系統(tǒng)化，衛(wèi)生行業(yè)的信息化建設(shè)需要不斷開展。我國是發(fā)展中國家，衛(wèi)生改革迅速發(fā)展，利用信息化的醫(yī)療軟件將衛(wèi)生系統(tǒng)的服務(wù)能力增強，體現(xiàn)以人為本，圍繞提高公共衛(wèi)生服務(wù)開展工作。在衛(wèi)生體系提出的八項措施中，衛(wèi)生系統(tǒng)信息化能夠推進公共衛(wèi)生，細化衛(wèi)生系統(tǒng)綜合管理的建設(shè)，是醫(yī)藥衛(wèi)生體系健康發(fā)展的有效技術(shù)保障。促進實現(xiàn)整個衛(wèi)生系統(tǒng)的一體化管理，為衛(wèi)生信息化建設(shè)提供技術(shù)平臺，推動我國衛(wèi)生系統(tǒng)的現(xiàn)代化發(fā)展。

信息化下建設(shè)的現(xiàn)狀不容樂觀

隨著信息化發(fā)展迅猛，醫(yī)療機構(gòu)軟件的建設(shè)各方支持仍顯不足。信息化專業(yè)人員缺乏、建設(shè)投入與最終使用效果有差距，信息化建設(shè)投入不全面等問題接踵而至。

衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)標準不統(tǒng)一。衛(wèi)生系統(tǒng)對信息化建設(shè)重視程度不夠，各醫(yī)療機構(gòu)信息化標準不同，建設(shè)規(guī)范性執(zhí)行力度不夠，軟件開發(fā)與實際使用程度差距大，各個軟件公司與醫(yī)療機構(gòu)、各醫(yī)療機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)缺乏統(tǒng)一性，信息資源交流不暢，使得患者疲于應(yīng)付各醫(yī)療機構(gòu)的信息采集，造成醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)冗雜，各醫(yī)療機構(gòu)信息不能共享，軟件維護、采集困難重重，衛(wèi)生系統(tǒng)信息化建設(shè)沒有統(tǒng)一標準。需要加大對醫(yī)療軟件的研發(fā)的投入建設(shè)。

認識度不足，建設(shè)機制不健全。我國的衛(wèi)生行業(yè)在信息化建設(shè)投入時間短，信息化建設(shè)機制不完善，政策、財務(wù)支持不足，衛(wèi)生系統(tǒng)信息化發(fā)展緩慢，醫(yī)療機構(gòu)軟件信息化建設(shè)一直在摸索中求發(fā)展。我國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡，在經(jīng)濟發(fā)展較繁榮地區(qū)，衛(wèi)生系統(tǒng)投入多，信息化發(fā)展迅速，經(jīng)濟較為落后地區(qū)對信息化建設(shè)還未引起足夠的認識。各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展情況不一，大型綜合性醫(yī)院綜合性發(fā)展，基層公共衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展緩慢。醫(yī)藥供應(yīng)、醫(yī)療保險、財務(wù)管理等部門條塊化管理，“信息孤島”的現(xiàn)象成為常態(tài)，阻礙衛(wèi)生系統(tǒng)的信息一體化管理。部分醫(yī)療機構(gòu)信息化系統(tǒng)，盲目建設(shè)，與自身發(fā)展不匹配，造成嚴重的資源浪費。

我國醫(yī)療機構(gòu)軟件信息化建設(shè)實施路徑

篇（2）

Abstract：Based on the related research in medical institutions for medical devices evaluation sampling process and summary analysis of the medical institutions in the quality status of medical products，and from the laws and regulations，standards，problems，countermeasures to solve the four aspects to discuss，and make the reference for the effective use of medical devices in equipment safety.

Key words：In the use of medical equipment；Quality status；Safe and effective

隨著我國《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》和《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》的實施，對醫(yī)療器械產(chǎn)品的全生命周期監(jiān)管已開始執(zhí)行。對于研發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營環(huán)節(jié)的醫(yī)療器械監(jiān)管，我國目前已有較為完善的監(jiān)管制度與標準體系要求。但是對于醫(yī)療機構(gòu)正在使用的在用醫(yī)療器械的檢測與監(jiān)管，目前國內(nèi)正處于起步探索階段。部分專業(yè)性強的高值醫(yī)療器械的效用發(fā)揮最終還是落實在醫(yī)療機構(gòu)的使用環(huán)節(jié)上。醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療器械的正確使用、維護，對于保障患者的安全健康顯得尤為重要。本文通過對近年對部分醫(yī)療機構(gòu)的在用醫(yī)療器械產(chǎn)品的評價性抽驗獲得的數(shù)據(jù)，以及在檢測過程中對醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療器械的使用、維修、保養(yǎng)、計量等各方面的調(diào)研結(jié)果，對醫(yī)療機構(gòu)的在用醫(yī)療器械產(chǎn)品的質(zhì)量現(xiàn)狀進行說明和分析，并提出了部分對在用醫(yī)療器械產(chǎn)品存在問題的解決對策，供監(jiān)管部門和相關(guān)有識之士使用。

1 概述

根據(jù)2015年度國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報告，2015年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心共收到《可疑醫(yī)療器械不良事件報告表》321254份，比2014年增長了21.1%。2015年我國每百萬人口平均可疑醫(yī)療器械不良事件報告數(shù)為240份，與2014年相比增長了42份。2015年，全國上報的可疑醫(yī)療器械不良事件報告中，使用場所為“醫(yī)療機構(gòu)”的報告232641份，占比達72.4%[1]。因此醫(yī)療機構(gòu)的對本機構(gòu)內(nèi)的在用醫(yī)療器械的合理使用，對保障人民安全、健康，避免造成醫(yī)療器械不良事件，具有重要的意義。

根據(jù)我國現(xiàn)行醫(yī)療器械行政法規(guī)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》規(guī)定，在我國境內(nèi)從事醫(yī)療器械的研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用活動及其監(jiān)督管理，都應(yīng)當(dāng)遵守此條例[2]。目前國內(nèi)對于醫(yī)療器械產(chǎn)品監(jiān)管周期為醫(yī)療器械產(chǎn)品的全生命周期。因此醫(yī)療機構(gòu)必須按照l例要求規(guī)范、正確地使用醫(yī)療器械產(chǎn)品，這對保證醫(yī)療器械的安全、有效，保障人體健康和生命安全有著至關(guān)重要的作用。為了配合條例的實施，國家食品藥品監(jiān)督管理總局了《醫(yī)療器械使用質(zhì)量監(jiān)督管理辦法》，該管理辦法于2016年2月1日實施。根據(jù)該辦法的要求，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療器械產(chǎn)品的采購、驗收與貯存，使用、維護與轉(zhuǎn)讓都應(yīng)遵守相應(yīng)的條款。

2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計和現(xiàn)狀分析

2.1檢測的標準 由于我國目前尚未出臺在用醫(yī)療器械產(chǎn)品的檢測標準，目前對于在用醫(yī)療的檢測所依據(jù)的相關(guān)標準仍然是現(xiàn)行有效的強制性國家標準和行業(yè)標準。在檢測項目上，選擇強制性國家標準和行業(yè)標準中涉及到醫(yī)療器械產(chǎn)品的基本安全條款和關(guān)鍵性能指標，并且考慮到避免對使用單位的設(shè)備造成不必要的破壞，檢測的條款中避免了相關(guān)的破壞性試驗，以期用盡量少的時間對在用產(chǎn)品進行檢測，盡可能全面的評估產(chǎn)品的質(zhì)量情況。

2.2醫(yī)療機構(gòu)和被檢產(chǎn)品整體統(tǒng)計 2014～2015年對我省二級及以上共計35家醫(yī)療機構(gòu)共計80臺次的在用醫(yī)療器械開展檢驗。其中涵蓋的品種有醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備、嬰兒培養(yǎng)箱、B型超聲診斷設(shè)備、多參數(shù)監(jiān)護儀、中低頻治療設(shè)備。經(jīng)過相關(guān)檢測與數(shù)據(jù)分析，醫(yī)療機構(gòu)方面，35家醫(yī)療機構(gòu)中有24家醫(yī)療機構(gòu)存在不符合標準的在用醫(yī)療器械產(chǎn)品，不合格率達69%；產(chǎn)品方面，80臺產(chǎn)品中有36臺設(shè)備檢測結(jié)果為不符合標準，不合格率為45%，見圖1。

2.3被檢產(chǎn)品分品種統(tǒng)計 在選擇被檢測的醫(yī)療器械產(chǎn)品時，優(yōu)先考慮檢測使用頻率高、受眾面廣、綜合風(fēng)險高的產(chǎn)品?；谏鲜鲈瓌t，選擇了在用醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備、嬰兒培養(yǎng)箱、B型超聲診斷設(shè)備、多參數(shù)監(jiān)護儀、中低頻治療設(shè)備。其中醫(yī)用分子篩制氧設(shè)備的不合格率為25%，嬰兒培養(yǎng)箱的不合格率為69%，B型超聲診斷設(shè)備的不合格率為17%，多參數(shù)監(jiān)護儀的不合格率為17%，中低頻治療設(shè)備的不合格率為83%，見圖2。

篇（3）

1. 政府角色轉(zhuǎn)換

衛(wèi)生行業(yè)中不同層次的很多問題，其形成和政府的角色定位都密切相關(guān)。雖然，有些問題并非政府政策的初衷，但是政府卻的的確確扮演了始作俑者的角色。比如說，現(xiàn)在衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部條塊分離的局面就是政府行為的直接結(jié)果；功能定位的混亂、藥費據(jù)高不下、醫(yī)藥共謀等結(jié)果其直接原因在于“以藥補醫(yī)”政策的實施；而醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清、預(yù)算軟約束以及公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療提供服務(wù)造成醫(yī)院經(jīng)營效率低、成本高、服務(wù)態(tài)度差，也都是因為政府過度地強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的所有制性質(zhì)、總想親自舉辦的結(jié)果。因此，如果政府不能改變又管又辦的角色，不能真正成為一個行業(yè)游戲的制定者，衛(wèi)生行業(yè)的改革要取得成效只能是空談。要想理順整個行業(yè)的關(guān)系，政府必須進行角色轉(zhuǎn)換，具體的要做到：

（1）改變現(xiàn)在的雙重身份，成為全行業(yè)的調(diào)控者、監(jiān)管者。因為，政府直接開辦醫(yī)療機構(gòu)并不能保證提供的公平性，反而造成了提供效率的下降。而市場經(jīng)濟中的政府更重要的是要扮演一個“裁判”角色，所以衛(wèi)生行政部門與現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)必須盡快進行實質(zhì)性的政事分開，切斷兩者間的行政隸屬關(guān)系，理清產(chǎn)權(quán)紐帶，理順醫(yī)療服務(wù)價格體制，逐步取消“以藥補醫(yī)”等不合理政策，減少醫(yī)療機構(gòu)可操作的政策空間；地制定一套公平對待全行業(yè)參與者的游戲規(guī)則，真正成為一個全行業(yè)的調(diào)控者、監(jiān)管者；

（2）退出“越位”的部分，補足“缺位”的部分。政府取消直接辦醫(yī)角色，成立醫(yī)院投資公司，并通過它對醫(yī)院進行投資、監(jiān)督。對醫(yī)療機構(gòu)在政策內(nèi)的調(diào)控主要通過經(jīng)濟手段，不再進行行政干預(yù)。醫(yī)院的內(nèi)部管理由醫(yī)院決定。同時政府必須真正擔(dān)負起具有公共物品性質(zhì)服務(wù)的提供，調(diào)整資源的不平均分配，保證醫(yī)療服務(wù)的公平性和可及性。具體操作措施是，在切實做好醫(yī)療機構(gòu)分類管理的基礎(chǔ)上，加強對公立醫(yī)療機構(gòu)的投資強度，使政府的投入對公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營占有舉足輕重的地位，從而可以利用資金來調(diào)控公立醫(yī)療機構(gòu)的行為，讓其非營利性和公立性質(zhì)能真正體現(xiàn)；同時，對公立醫(yī)療機構(gòu)的補貼建議采取購買服務(wù)的形式，利用契約關(guān)系代替預(yù)算撥款。這樣就可以尋求低成本高效率的醫(yī)療服務(wù)提供方，而非僅以所有制結(jié)構(gòu)為標準來選取醫(yī)療服務(wù)的承擔(dān)者。

2. 改善患者弱勢地位和提高其博弈能力

患者的弱勢地位，也是醫(yī)療市場的很多問題形成的直接或間接原因?；颊叩娜鮿莸匚槐憩F(xiàn)在信息和影響力兩個方面。因為患者處于信息的劣勢，所以患者得病后為了提高保險系數(shù)，就盡可能的去高級別的醫(yī)療機構(gòu)，由于病人都有這種想法就導(dǎo)致了現(xiàn)在三級醫(yī)療機構(gòu)人滿為患的現(xiàn)狀。同時由于醫(yī)患之間信息的嚴重不對稱，患者就很難監(jiān)督醫(yī)生的行為是否違規(guī)。此外，雖然患者的數(shù)目遠遠超過醫(yī)院的數(shù)目，但是患者之間難以結(jié)成利益集團，而醫(yī)院則以利益集團的形式出現(xiàn)，其目標統(tǒng)一，所以其博弈能力很強，不僅在與患者的博弈中處于優(yōu)勢地位，在游說政府中也具有比患者更強的影響力。所以即使患者監(jiān)督到醫(yī)療機構(gòu)可能違規(guī)，由于自身的弱勢地位，也很難讓醫(yī)療機構(gòu)受到應(yīng)有的處罰。在患者的弱勢地位得不到改善時，患者也就沒有動力去監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)，那么醫(yī)療機構(gòu)就可以通過轉(zhuǎn)換損害患者利益的方式來應(yīng)對改革，等患者真正無法承受時，隨著政策的改變再尋求新的對策。

雖然醫(yī)療保險部門和政府監(jiān)督部門都會對醫(yī)院的行為進行約束，但是保險部門和政府部門對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督是一個委托關(guān)系，這種關(guān)系必然削弱約束力度。而患者自身地位的提高會直接增強對醫(yī)療機構(gòu)的硬性約束，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)自身改革的動力并調(diào)動起其積極性。要改善患者的弱勢地位，可以從以下幾個方面入手：

（1）增加醫(yī)院的透明度，增加信息公開量。信息的公開不僅僅局限于醫(yī)院硬件的配置、醫(yī)生技術(shù)職稱，而且應(yīng)該公布每個醫(yī)生具體優(yōu)勢，公布其患者的數(shù)量、種類、治愈率、以及患者的反饋意見；醫(yī)院層面上也應(yīng)該更加具體，對各種患者的治療效果、費用、等待時間等等相應(yīng)公開，而且信息的公開途徑要讓患者容易獲得，從而讓患者在選擇醫(yī)院和醫(yī)生時有的放矢，而不是去盲目看重醫(yī)院的級別、醫(yī)生的職稱等可能會誤導(dǎo)的信息。這樣，三級醫(yī)院的功能地位也會從患者角度出現(xiàn)細分，從而逐步改變?nèi)夅t(yī)院定位混亂的問題。

（2）建立社區(qū)層次的微觀看門人。信息公開增加了患者理性選擇的可能性。但是，醫(yī)療服務(wù)畢竟是一種高技術(shù)含量的服務(wù)，同時又常常人命關(guān)天，所以，單個患者僅僅依靠信息量的增加仍然無法能和醫(yī)療機構(gòu)分庭抗禮。因此，必須建立看門人制度，利用看門人的專業(yè)知識來監(jiān)督和約束醫(yī)療機構(gòu)。看門人在國外主要有兩種方式，第一是以通科醫(yī)生來擔(dān)任，比如英國和德國等，每個通科醫(yī)生或獨立開業(yè)或幾位通科醫(yī)生集體開業(yè)來負責(zé)一定人數(shù)的初級保健和轉(zhuǎn)診[4][5]；第二是以美國的HMO等保險和醫(yī)療機構(gòu)合二為一的組織為代表，保險機構(gòu)同時開辦醫(yī)院，為投保人提供近乎免費的服務(wù)。但是根據(jù)我國的現(xiàn)狀，這兩種看門人模式都不合適，就第一種來說，由于我國大部分醫(yī)生是醫(yī)院的雇員，缺乏獨立開業(yè)的條件，再加上通科醫(yī)生的培養(yǎng)較晚，如果建立以通科醫(yī)生為看門人的制度，通科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量都難以保證；假如采取HMO模式，限制條件是我國商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)剛剛起步，社會保險機構(gòu)也不可能開辦自己的醫(yī)療機構(gòu)。因此，考慮的現(xiàn)實情況，借鑒國外的經(jīng)驗和我國原來的看門人制度，我們認為應(yīng)該建立社區(qū)層次的微觀看門人，理由如下：

（1）我國社區(qū)層次的衛(wèi)生機構(gòu)有很好的基礎(chǔ)可以加以利用，只要對現(xiàn)有機構(gòu)進行適當(dāng)改造，對設(shè)備進行相應(yīng)投資，對人員進行培訓(xùn)，就可以不必重新進行大量的投資；

（2）由于疾病中80％以上屬于常見病，完全可以在社區(qū)得到有效治療，而社區(qū)醫(yī)療一方面滿足了患者就醫(yī)的方便，另一方面也大大節(jié)省了醫(yī)療費用的不必要支出，還能讓高級別的醫(yī)療機構(gòu)能不為常見病所困擾，從而能集中精力，來加強對醫(yī)療科學(xué)的，攻克疑難病癥。當(dāng)然，看門人也可以放在高層次的醫(yī)療機構(gòu)，但是由于各種疾病的發(fā)病率決定了社區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)作為看門人是最恰當(dāng)?shù)倪x擇。

（3）采用預(yù)付制等配合看門人制度的建立。看門人也是醫(yī)生，所以在不改變補償機制的前提下，看門人也可以利用自己的信息來謀求利益，所以，必須對看門人也有所約束：

第一，通過將后付制改為預(yù)付制，給予看門人合適的預(yù)付費額度。看門人對這部分金額有完全支配能力，超支不補，節(jié)余自留（當(dāng)然，比如出現(xiàn)不可抗意外事件應(yīng)酌情考慮，比如SARS的爆發(fā)）。

第二，患者對看門人有選擇權(quán)，并且在選擇后，如果不滿意，可以在規(guī)定的時間后重新選擇；看門人不能拒收患者或?qū)δ承┤鮿莼颊卟还綄Υ?/p>

第三，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)必須對看門人進行嚴格監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題要嚴懲，做的好的進行表揚鼓勵。對患者更換頻繁的看門人必須進行核查、通報，對患者群體穩(wěn)定的看門人表揚獎勵，在付費的比例和額度上適當(dāng)拉開層次，讓聲譽和利益相連，激發(fā)看門人對自身聲譽的重視。

第四，加強媒體監(jiān)督和患者的訴訟能力。利用媒體的宣傳和的力量來約束看門人。

當(dāng)然，因為看門人和患者的重復(fù)博弈性，一般來說，只要定價的合適，滿足了看門人激勵相容的約束，再加上道德的因素，理性的看門人會很注重自己的個人聲譽，從而不會輕易利用自己的權(quán)力來損害患者的利益。 3. 產(chǎn)權(quán)多元化

根據(jù)和國外的實踐，混合提供模式是一種有效的醫(yī)療服務(wù)提供方式。因此行業(yè)改革的一個重要機理就是形成衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部機構(gòu)產(chǎn)權(quán)的多元化。產(chǎn)權(quán)多元化首先是產(chǎn)權(quán)的清晰。根據(jù)我國現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)分類管理，醫(yī)療機構(gòu)將分為公立機構(gòu)、私立營利性醫(yī)療機構(gòu)和私立非營利性醫(yī)療機構(gòu)。私立營利性機構(gòu)將完全按照市場機制進行運作，私立非營利性機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)將享受政府的免稅等待遇，并且接受政府的更多管制。

在現(xiàn)階段產(chǎn)權(quán)多樣化的作用是：

（1）減輕政府的負擔(dān)，增強政府調(diào)控力。政府有所為、有所不為，放開一部分無力承擔(dān)的責(zé)任，雖然減少了直接控制面，但是卻增加了調(diào)控力。這可以從兩方面體現(xiàn)：

第一，政府的補貼面變小，甚至可以從營利性機構(gòu)中獲得稅收來增加了政府投資資金的數(shù)量，因此政府的投資能力相應(yīng)變強，對公立機構(gòu)的補貼強度能明顯加大，在政府的補貼作用對醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營舉足輕重時，政府就可以調(diào)控公立醫(yī)療機構(gòu)的行為，讓其非營利性能真正體現(xiàn)；

第二，政府的角色由辦到管，在直接權(quán)力減少的同時，責(zé)任也同時減少，政府可以有更多的精力投入到完善監(jiān)督體制中去。

（2）拓寬融資渠道，吸引各種力量辦醫(yī)。產(chǎn)權(quán)多元化后，既可以吸引民間力量來興建非營利性醫(yī)療機構(gòu)，也能吸引私人在國家政策許可的范圍內(nèi)舉辦營利性醫(yī)療機構(gòu)。

（3）更重要的是通過競爭來提高整個行業(yè)的活力。在公立一統(tǒng)天下的格局下，由于產(chǎn)權(quán)不清晰和政府軟約束的存在，各個醫(yī)院不可能進行實質(zhì)的競爭，因此醫(yī)院也就沒有真正的動力去提高自身的經(jīng)營效率。但是非公立醫(yī)院，尤其是私立營利性機構(gòu)，由于他們面臨著市場競爭的硬約束，必然有動力加強機構(gòu)的管理水平，提高經(jīng)營效率。在公立醫(yī)院依舊占主導(dǎo)的環(huán)境中，私立醫(yī)院很難壟斷市場，謀求壟斷高價，他們主要的競爭手段應(yīng)該是服務(wù)差別化和成本領(lǐng)先。這種競爭的結(jié)果必然會給公立機構(gòu)產(chǎn)生真正的壓力，伴隨著公立機構(gòu)的主體改革，公立機構(gòu)無法繼續(xù)利用自己的強勢地位來將費用轉(zhuǎn)嫁給患者，或者謀求政府的軟約束，要贏得競爭唯一的途徑是提高自身的經(jīng)營效率。

篇（4）

一、引言

中國加入WTO后，醫(yī)療市場為外資進入創(chuàng)造了一定的條件。特別是從2000年到2001年，中國政府先后頒布了新修訂的《中華人民共和國中外合作經(jīng)營企業(yè)法》和《中華人民共和國中外合資經(jīng)營企業(yè)法》，這些法律的頒布和實施，一方面規(guī)范了外商投資者的行為，使它們的合法權(quán)益受到保護，同時也放寬了外商投資股權(quán)的某些規(guī)定。隨之外資獨資也開始進入我國醫(yī)療市場。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是我國服務(wù)業(yè)中的一種特殊的行業(yè)：關(guān)系國計民生，關(guān)乎人類的安全健康；同時也是準公共產(chǎn)品的一種。利用FDI發(fā)展我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)可以有效解決我國醫(yī)院融資不足與行業(yè)低發(fā)展水平之間的矛盾。但是，某些市場監(jiān)管規(guī)定、政府干預(yù)以及市場準入的限制等種種政策因素一定程度上阻礙了外資醫(yī)院在國內(nèi)醫(yī)療市場的作為，外資企業(yè)在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)實際投資占比有下降趨勢。表1反映了自加入WTO之后，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)利用內(nèi)外資的實際情況。在我國其他大多數(shù)行業(yè)利用FDI總體呈上升趨勢的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)引資卻未見起色，其背后的原因不能不引起人們的思考。本文以我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資和內(nèi)資企業(yè)投資中的價值創(chuàng)造為核心，通過構(gòu)造一個博弈分析的理論框架，對外資企業(yè)與內(nèi)資企業(yè)在既定政策下的相互作用、利益得失進行剖析，以此揭示該行業(yè)引資政策的制度缺陷，并給出相關(guān)的政策啟示。這對我國優(yōu)化引進外資、提高內(nèi)資企業(yè)的國際競爭力具有重要的理論與現(xiàn)實意義。

二、文獻綜述

隨著經(jīng)濟生活水平的提高，人們對醫(yī)療服務(wù)業(yè)的要求也就越來越高，醫(yī)院的體制改革面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，而融資順利與否是醫(yī)院建設(shè)和改革首要考慮的問題之一，其中如何通過政策引導(dǎo)外資和內(nèi)資進入這一特殊的準公共產(chǎn)品提供行業(yè)，充分發(fā)揮其積極作用和協(xié)同效應(yīng)更是理論和實際部門無法回避的核心課題。為此，國內(nèi)外的一些學(xué)者從不同的角度對該問題進行了研究。

一些學(xué)者研究了FDI與行業(yè)融資的關(guān)系。Anyangah和Joshua Okeyo（2010）提出了一種研究可替代的私人資本來源和無害環(huán)境的技術(shù)投資之間關(guān)系的模型，通過此模型，可以獲知債務(wù)融資的決策及影響，從而可以有比較地選擇外來直接投資。Miao Wang（2011）通過Borensztein 影響力模型的研究結(jié)果，指出外來直接投資（FDI）與一個欠發(fā)達國家教育之間的互補性存在，通過項目融資的方式，能保持素質(zhì)教育的高水平，也能對東道國的經(jīng)濟增長產(chǎn)生積極效應(yīng)。Liu Wan-Chun（2006）考察了臺灣的制造公司利潤增長的決定因素和企業(yè)融資方式的選擇，尤其是金融結(jié)構(gòu)。外來直接投資對傳統(tǒng)和基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)的影響較弱，而一些金融行業(yè)卻享受著FDI帶來的較高增長率。同時發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)DI對傳統(tǒng)和基礎(chǔ)產(chǎn)業(yè)的成長股權(quán)融資的凈正效應(yīng)顯著提高。

一些學(xué)者研究了醫(yī)院融資困難的現(xiàn)狀和原因。學(xué)者嘎瓦（2003）提出各類非營利性醫(yī)院生存與發(fā)展面臨的最大難題是籌資問題。杜樂勛等（2005）指出公立醫(yī)院在融資方面受到的限制：作為政府預(yù)算內(nèi)的事業(yè)單位，醫(yī)院不具備獨立法人資格，預(yù)算內(nèi)國有資產(chǎn)不能作經(jīng)濟擔(dān)保貸款；財政擔(dān)保使醫(yī)院在經(jīng)營上進一步受制約；嚴格的還款計劃要求和利息使醫(yī)院望而卻步；政府預(yù)算內(nèi)的地位使醫(yī)院無法吸收民間資本；預(yù)算會計制度使國有醫(yī)院在收支結(jié)余的分配使用上缺乏自。岳春芬（2005）提出影響醫(yī)院融資的主要因素：醫(yī)院的預(yù)期收益水平、行業(yè)平均負債水平、醫(yī)院的財務(wù)狀況、利率水平變動趨勢、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)、對醫(yī)院的控制權(quán)和管理人員的態(tài)度等。

綜上來看，國外文獻缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)利用FDI的具體情況的研究，國內(nèi)文獻則就事論事，研究方法的科學(xué)性不夠，特別是將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)引資中處于不同地位的外資、內(nèi)資企業(yè)和政府等放在一個相互作用的系統(tǒng)中，采用博弈的方法對各方的利益得失及其決策行為展開研究還是一個空白。本文以此為切入點，構(gòu)建一個以東道國FDI政策的最優(yōu)設(shè)計為宗旨的靜態(tài)和動態(tài)博弈分析模型，來研究博弈過程中跨國企業(yè)的投資規(guī)模決定和我國在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的外資政策選擇問題。

三、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資、內(nèi)資企業(yè)的靜態(tài)博弈分析

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的準公共產(chǎn)品性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的政府干預(yù)性較強，所以在對內(nèi)外資企業(yè)的博弈分析時，首先要將政府的行為納入先決條件。為了便于理解，本文在進行靜態(tài)博弈分析時，只討論衛(wèi)生業(yè)政府部門對外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)是否有優(yōu)惠政策。假定只存在外資企業(yè)、內(nèi)資企業(yè)兩個博弈對象，且同等條件下外資企業(yè)的生產(chǎn)效益要高于內(nèi)資企業(yè)，則在完全信息條件下有如下四種情形。

情形一：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)都有政策優(yōu)惠，此時形成中外合資醫(yī)療機構(gòu)，如1997年中美合資組建的北京和睦家醫(yī)院。在這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（a，b）。

情形二：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)有政策優(yōu)惠，而對內(nèi)資企業(yè)沒有政策優(yōu)惠，此時形成外商獨資醫(yī)療機構(gòu)，如2010年香港在大陸新建的廣州萬治內(nèi)科門診。在這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（d，c）。

情形三：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)沒有政策優(yōu)惠，而對內(nèi)資企業(yè)有政策優(yōu)惠，此時形成內(nèi)企獨資醫(yī)療機構(gòu)，我國大部分醫(yī)療機構(gòu)都是如此。在這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（c，e）。

情形四：醫(yī)療主管部門對外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)都沒有政策優(yōu)惠，此時形成中外合作醫(yī)療機構(gòu)，如2010年中美合作在杭州設(shè)立的愛德醫(yī)院。這種情況下，外資、內(nèi)資企業(yè)利益分配分別為（f，g）。

那么，完全信息條件下我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)的靜態(tài)博弈收益矩陣可見表2。

其中，c是指投資成本，在沒有投資時，視為凈收益；a、b、d、e、f、g指投資收益減去投資成本之后的凈值。假設(shè)它們之間的大小關(guān)系為：d>e>a>f>b>g>c。

由表2可以看出，若外資企業(yè)、內(nèi)資企業(yè)在投資決策時遵循自身利益最大化原則，則博弈的納什子均衡戰(zhàn)略是（無政策優(yōu)惠，無政策優(yōu)惠），此時形成的是中外合作醫(yī)療機構(gòu)。這種情況是理想中的均衡戰(zhàn)略，即政府對外資和內(nèi)資均沒有任何優(yōu)惠政策的情況下，兩者選擇中外合作的方式進入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。事實上，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中政府管制是比較嚴格的，尤其是對于外資企業(yè)，因此即使外資企業(yè)想憑借其強大的資本優(yōu)勢選擇合作的路徑，也是難以進入到我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)當(dāng)中的。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中中外合資和內(nèi)企獨資的占比超過87%，內(nèi)企獨資更是超過了半數(shù)。結(jié)果與現(xiàn)實的差別說明，在這種各方的靜態(tài)博弈中，政府的作用很關(guān)鍵，由于我國對該行業(yè)特殊的管制政策使得該行業(yè)的引資未能實現(xiàn)納什均衡。

因此，為了促進我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的更好發(fā)展，在醫(yī)療衛(wèi)生這種準公共產(chǎn)品行業(yè)進一步放開引入外資合作勢在必行。改革開放以來，我國吸引外資工作取得了巨大成績，促進了相關(guān)行業(yè)的高速發(fā)展，這與政府在招商引資活動中的作用是分不開的。我國的招商引資活動一般都是政府主導(dǎo)行為，在市場化經(jīng)濟的背景下，各個行業(yè)的政府已經(jīng)成為擁有相對獨立地方利益和橫向競爭壓力的開放式政府。對于招商引資這一行為來說，政府已作為經(jīng)濟主體的角色直接進入了市場。招商引資活動已經(jīng)由市場競爭行為轉(zhuǎn)變?yōu)楦餍袠I(yè)政府間的競爭行為。政府在市場經(jīng)濟的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€經(jīng)營者，以人民“者”的身份，經(jīng)營著具體行業(yè)的土地、勞動力、政策等資源，與其他行業(yè)的政府建立起一種新的競爭局面――行業(yè)政府間的競爭。政府行為作用不好，極有可能產(chǎn)生類似企業(yè)經(jīng)濟行為中的“囚徒困境”現(xiàn)象，出現(xiàn)個體理性與集體理性的沖突，從而損害我國整體經(jīng)濟的發(fā)展。

四、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資、內(nèi)資企業(yè)的動態(tài)博弈分析

在我國目前的醫(yī)療服務(wù)體系中，政府辦的醫(yī)院占全部非營利性醫(yī)院的60%以上。面對如此長的戰(zhàn)線，政府的財政投入無法提供足夠的支持。衛(wèi)生事業(yè)是政府實施一定福利政策的社會公益事業(yè)?！吧鐣媸聵I(yè)”就意味著要全社會共同參與，雖然要講政府主導(dǎo)，但政府的責(zé)任也應(yīng)當(dāng)是有限責(zé)任，社會、個人也應(yīng)當(dāng)積極參與，共同謀求醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的繁榮和發(fā)展。應(yīng)該在確保非營利性的國有醫(yī)院在醫(yī)院行業(yè)的主體地位的前提下，對醫(yī)療行業(yè)實行產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營，允許和逐步擴大社會資本投資醫(yī)療行業(yè)，依法經(jīng)營并獲取利潤。合理引進外資（FDI）到我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是在全球化背景下實現(xiàn)深化改革和擴大開放的明智之舉。

由以上的分析可以看到，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，外資力量是無法與以政府為主導(dǎo)的內(nèi)資相抗衡的。本文將斯坦博爾格模型的動態(tài)博弈的方法應(yīng)用于研究醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)處于不對稱地位的外資企業(yè)與內(nèi)資企業(yè)的決策行為。假設(shè)寡頭醫(yī)療市場上有兩個企業(yè)，即外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)，這兩個企業(yè)決策的內(nèi)容是醫(yī)療產(chǎn)出，但這兩個企業(yè)中，一方較強，處于先行主導(dǎo)地位，一方較弱，處于伴隨地位。因此，他們的決策是由較強的一方先進行選擇，較弱的一方則根據(jù)較強一方的醫(yī)療產(chǎn)出選擇自己的進入時機以及醫(yī)療產(chǎn)出。由于雙方的選擇不僅有先后之分，且后選擇的一方在選擇時知道前一個企業(yè)的選擇，據(jù)此選擇利于自己的最優(yōu)解，因此這是一個動態(tài)博弈問題。

本文假設(shè)醫(yī)療市場上有兩個企業(yè)，強勢地位的內(nèi)資企業(yè)（設(shè)為企業(yè)1）憑借自身強大的實力，在行業(yè)中占有優(yōu)勢地位，處于行業(yè)的先行主導(dǎo)地位。而該行業(yè)的外資企業(yè)，即FDI（設(shè)為企業(yè)2），在與內(nèi)資企業(yè)的競爭中被邊緣化，處于行業(yè)中弱勢地位。設(shè)模型中醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)強勢內(nèi)資企業(yè)（企業(yè)1）的醫(yī)療產(chǎn)出是q1，邊際生產(chǎn)成本為c1，該行業(yè)弱勢外資企業(yè)（企業(yè)2）醫(yī)療產(chǎn)出是q2，邊際生產(chǎn)成本為c2；他們的策略空間是q1和q2的集合。

首先需要說明的是，本文如何進行醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)出核算：隨著各國行業(yè)核算體系的不斷完善，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)出核算已經(jīng)成為國際公認的用于綜合評價國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要工具。中國開展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)產(chǎn)出核算研究的時間較晚，最初所使用的概念和方法多來源于OECD國家較為成熟的成果。但隨著近年來中國的研究者對該問題認識的逐漸深入，目前，中國也已經(jīng)初步形成了適應(yīng)中國國情并融入了中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性的核算體系。對于中國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的產(chǎn)出核算而言，現(xiàn)行核算方法在遵照SNA（1993）慣例的基礎(chǔ)上（即采用投入法進行其產(chǎn)出的核算，投入項目是指其活動成本的加總，即勞動者報酬、中間消耗、固定資產(chǎn)折舊及其他生產(chǎn)稅減生產(chǎn)補貼（生產(chǎn)稅凈額）等項之和），采用特定計算法中的“經(jīng)常性支出法”，則：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的總產(chǎn)出=各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常性業(yè)務(wù)費用支出。在本文中，具體的醫(yī)療產(chǎn)出計算略。

設(shè)價格函數(shù)為P=P（Q）=a-bQ，其中Q=q1+q2，a>0，b>0（為簡化下面運算不妨令b=1），設(shè)兩企業(yè)的邊際生產(chǎn)成本為c1= c2=c且a>c>0，不存在固定成本。企業(yè)的得益為各自的銷售收益減去各自的成本。

根據(jù)上述假設(shè)，強勢內(nèi)資企業(yè)的得益（利潤）函數(shù)為：

u1=？滋1（q1，q2）=q1p（Q）-c1q1=q1[a-（q1+q2）]-cq1

即u1=aq1-q -q1q2-cq1 （1）

同理可得弱勢外資企業(yè)的得益（利潤）函數(shù)為：

u2=aq2-q -q1q2-cq2 （2）

用逆推歸納法分析這個博弈，找它的子博弈完美納什均衡。根據(jù)逆推歸納法的思路，先分析第二個階段外資企業(yè)的決策。在第二個階段外資企業(yè)決策時，強勢內(nèi)資企業(yè)選擇的產(chǎn)量q1實際上已經(jīng)決定了，因為在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)政府對外資設(shè)置的門檻要高于其他行業(yè)，即使是對國內(nèi)企業(yè)的投資要求也比較苛刻。因此，對外資醫(yī)療機構(gòu)來說，相當(dāng)于是在給定國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)量q1的情況下求使外資醫(yī)療機構(gòu)的利潤u2實現(xiàn)最大值的q2，這樣q2必須滿足： =0，則a-2q -q1-c=0，即：

q = （3）

這實際上就是外資醫(yī)療機構(gòu)對國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)量的一個反應(yīng)函數(shù)。國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)知道外資醫(yī)療機構(gòu)的這種決策思路，因此國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在選擇產(chǎn)量q1時就知道弱勢外資醫(yī)療機構(gòu)的產(chǎn)量q2？鄢會根據(jù)國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的選擇進行理性選擇，所以直接將（3）式代入國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的利潤函數(shù)（1）式，這樣國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的利潤函數(shù)實際上轉(zhuǎn)化成了其產(chǎn)量的一元函數(shù)：

u1（q1，q ）= - =u1（q1） （4）

當(dāng)把外資醫(yī)療機構(gòu)的反應(yīng)方式考慮進來以后，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的利潤就完全可以由其控制決定了，也就是說占行業(yè)主導(dǎo)地位的內(nèi)資企業(yè)的得益完全由自己掌握。因此可以直接根據(jù)（4）式求出使國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)利潤最大化的q 。

令q1=q 時（4）式對q1的導(dǎo)數(shù)等于0，即 =0， -q1=0

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)資企業(yè)的最佳產(chǎn)量：q = ，

此時，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)資企業(yè)的最佳產(chǎn)量：q =

由上比較得出q >q 。

國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在第一階段選擇的產(chǎn)量，外資醫(yī)療機構(gòu)在第二階段選擇的產(chǎn)量，是運用逆推歸納法分析得出的策略組合，是這個動態(tài)博弈的惟一的子博弈完美納什均衡。

將q 、q 分別代入內(nèi)資企業(yè)、外資企業(yè)的利潤函數(shù)（1）、（2）式：

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資醫(yī)療機構(gòu)的利潤：u1= ；

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)外資醫(yī)療機構(gòu)的利潤：u2=

由上比較得出：u1>u2

由以上分析可知，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中外資醫(yī)療機構(gòu)的最佳產(chǎn)量q 遠大于外資醫(yī)療機構(gòu)的最佳產(chǎn)量q ；占行業(yè)主導(dǎo)強勢地位的外資醫(yī)療機構(gòu)的利潤完全由自己掌握，行業(yè)中強勢國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的利潤u1遠大于弱勢外資醫(yī)療機構(gòu)的利潤u2，這反映了該模型中的國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和外資醫(yī)療機構(gòu)所處地位不對稱性的作用。因為國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)在該行業(yè)中處于強勢地位，采取政策先行的主動，且又把握了弱勢外資醫(yī)療機構(gòu)會根據(jù)強勢國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的選擇進行理性選擇，從而國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)能獲得很高的市場占有率，贏得高額的壟斷利潤。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在著內(nèi)外兩種資本之間的利益矛盾，實力強大政策偏袒的國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)通過長期的動態(tài)博弈將弱勢外資醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)益鎖定在一個相對狹小的界限內(nèi)，使外資醫(yī)療機構(gòu)在利益鏈上處于低端位置。跨國公司挾多年來進行全球競爭的經(jīng)驗、技術(shù)和強大的資本支持，在我國一些行業(yè)內(nèi)實行跨國并購，控股、獨資化，進一步占領(lǐng)產(chǎn)業(yè)鏈和價值鏈的高端，在行業(yè)中形成強勢地位，占領(lǐng)大量市場分額，然而，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，外資企業(yè)在與內(nèi)資企業(yè)的競爭中處于弱勢，出現(xiàn)外資醫(yī)療機構(gòu)被排擠效應(yīng)，在內(nèi)外資企業(yè)的動態(tài)博弈中，我國部分醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的外資醫(yī)療機構(gòu)正日趨“邊緣化”。隨著我國深層次融入世界經(jīng)濟體系，更多的跨國公司將在我國進行投資，這是一場外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)相互博弈的動態(tài)決策過程。要想從經(jīng)濟全球化的浪潮中獲取最大的收益，內(nèi)資企業(yè)要強化自主創(chuàng)新、自主品牌，維護產(chǎn)業(yè)的自主性，爭取行業(yè)中的主導(dǎo)強勢地位，才能在內(nèi)外資企業(yè)的動態(tài)博弈中持續(xù)長久的取勝。

五、結(jié)論及政策啟示

本文在完全信息的假設(shè)條件下，從靜態(tài)和動態(tài)兩個角度分析了外資企業(yè)與東道國內(nèi)資企業(yè)之間的博弈關(guān)系，并比較了雙方在這種特殊行業(yè)政策干預(yù)下的利益得失。

改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在著內(nèi)外兩種資本之間的利益矛盾，受政策偏袒的內(nèi)資企業(yè)通過長期的動態(tài)博弈將弱勢外資企業(yè)的權(quán)益鎖定在一個相對狹小的界限內(nèi)，使外資企業(yè)在利益鏈上處于低端位置。多年來跨國公司在我國其他很多行業(yè)中挾全球競爭的經(jīng)驗、技術(shù)和強大的資本支持，實行跨國并購，控股、獨資化，進一步占領(lǐng)產(chǎn)業(yè)鏈和價值鏈的高端，在行業(yè)中形成強勢地位，占領(lǐng)大量市場分額。然而，在我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，外資企業(yè)在與內(nèi)資企業(yè)的競爭中卻處于弱勢，出現(xiàn)外資醫(yī)療機構(gòu)被排擠的效應(yīng)，在內(nèi)外資企業(yè)的動態(tài)博弈中，我國部分行業(yè)的外資醫(yī)療機構(gòu)正日趨“邊緣化”。究其原因，它與政府對具有準公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊干預(yù)不無關(guān)系。然后，正是這種不正常的內(nèi)資保護，使得長期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)融資不足，體制機制僵化，公共服務(wù)效率低下，社會服務(wù)職能未能充分體現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投融資體制改革到了非改不可的關(guān)頭。而通過借鑒公私合作PPP模式，有效利用FDI進行我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投資模式建設(shè)，不失為一條可行之路。醫(yī)療衛(wèi)生改革不是一朝一夕的事情，外資進入我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投資溢出效應(yīng)也不能即見成效。正確面對我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀，把握好我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源并加以充分利用，同時在觀念和政策方面要進一步實行對外開放。在未來很長的一段時間內(nèi)，“對外開放、對內(nèi)改革”是一項要始終堅持的政策。另外，我們也不能片面去追求醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展而忽略了增長的質(zhì)量，不能盲目地引進外資。

短期來看，類似于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)這樣的準公共部門，在引資重點方面應(yīng)該與其他部門和行業(yè)有所區(qū)別。我們可以將外資分為高質(zhì)量外資和低質(zhì)量外資。高質(zhì)量外資指具有產(chǎn)權(quán)壟斷優(yōu)勢、明顯“技術(shù)溢出效應(yīng)”、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)帶動效應(yīng)的外資，其看重的投資因素主要是行業(yè)因素。而低質(zhì)量外資看中短期效應(yīng)，傾向于優(yōu)惠激勵政策。當(dāng)前，一般行業(yè)在行業(yè)因素上占優(yōu)，而準公共產(chǎn)品部門在優(yōu)惠激勵政策方面占優(yōu)。

長期來看，應(yīng)盡快完善各行業(yè)特別是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響FDI流入的行業(yè)因素，以良好的行業(yè)條件來弱化和替代激勵政策，使國家的引資進入一個良性發(fā)展的路徑。一般行業(yè)利用自身市場化程度、人力資源開發(fā)、基礎(chǔ)設(shè)施條件、科學(xué)管理等方面積累起來的行業(yè)優(yōu)勢，在引進FDI上應(yīng)更多考慮技術(shù)、制度、管理方面的創(chuàng)新來進一步提升行業(yè)優(yōu)勢，從而來弱化乃至替代激勵優(yōu)惠政策。作為準公共產(chǎn)品部門要借鑒一般行業(yè)豐富的經(jīng)驗，來不斷完善準公共產(chǎn)品部門FDI的投資環(huán)境。在政策上尋求聯(lián)合與合作，充分利用中央對該部門的政策傾斜，抓住機遇，把更多的注意力投放到改善包括人力資源、管理條件、基礎(chǔ)設(shè)施、市場規(guī)模在內(nèi)的行業(yè)因素上來?？傊袠I(yè)之間要弱化優(yōu)惠激勵政策，強化提升人力資源，市場開放、集聚程度等行業(yè)影響因素，促進引資良性循環(huán)。

中央政府應(yīng)該對行業(yè)間引資進行協(xié)調(diào)，因為外商在選擇投資戰(zhàn)略時，對優(yōu)惠激勵政策的反應(yīng)是相對的。當(dāng)行業(yè)間的激勵政策差異很大，而行業(yè)影響因素相差不大的時候，外商可能會看中激勵政策強度大的區(qū)域。當(dāng)激勵政策差異較小的時候，外商就會考慮諸如人力資源、市場開放度、集聚程度等行業(yè)因素。因此，中央政府在不使FDI流出（流入其他國家）的前提下，盡可能限制行業(yè)間優(yōu)惠激勵政策的競爭，通過有效的制度安排來激勵各行業(yè)在FDI的激勵政策上選擇合作，共同努力不斷調(diào)低激勵政策力度，從而保證內(nèi)資企業(yè)和外資企業(yè)在相關(guān)行業(yè)及部門的合理競爭，促進包括我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)在內(nèi)的各行業(yè)持續(xù)健康有序發(fā)展。

（注：基金項目：2011云南省哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃課題《云南省醫(yī)院投資建設(shè)中引進外資完善公私合作模式研究》（項目編號：YB201121）；2011云南省教育廳科學(xué)研究基金社科類重點項目《云南省利用FDI優(yōu)化醫(yī)院投資合作模式研究》（項目編號：601110210208）。）

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篇（5）

1基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)風(fēng)險

基層醫(yī)療機構(gòu)是居民正常生活與生命健康安全的保障，也是國家一直大力扶持和建設(shè)的重點項目?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的運行主要通過資金籌集、政府撥款建設(shè)、醫(yī)院正常運營、投資安排以及財務(wù)管理及各種規(guī)章制度的建立及實施共同組成。近年來，隨著社會和時代的發(fā)展，各行各業(yè)的管理體制與經(jīng)營模式均已發(fā)生改變，由于基層醫(yī)療機構(gòu)的特殊性，其在發(fā)展過程中出現(xiàn)了各種各樣的問題。基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)風(fēng)險出現(xiàn)的問題，可能是由于醫(yī)療機構(gòu)自身的投資力度不夠、缺乏資金引進，也可能是由于國家相關(guān)政府部門對基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)投入力度不夠，或者基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展難以得到法律和相關(guān)制度的保障，或者是由于在醫(yī)療機構(gòu)正常運營過程中存在藥品折扣、醫(yī)藥費拖欠、基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)人員自身專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德素質(zhì)不高等原因造成的。長此以往，基層醫(yī)療機構(gòu)的正常運行所需資金供應(yīng)將會出現(xiàn)困難，基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的資金投入、資金運用、經(jīng)濟收益難以達到平衡的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，將會嚴重影響其正常運轉(zhuǎn)和發(fā)展，也會導(dǎo)致其財務(wù)報告不真實、不準確，為基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)管理帶來一定的風(fēng)險。

2基層醫(yī)療機構(gòu)中常見的財務(wù)風(fēng)險

21策略風(fēng)險

當(dāng)前我國基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營現(xiàn)狀正隨著社會發(fā)展而改變，在當(dāng)前的基層醫(yī)療機構(gòu)日常運行中，藥品折扣、醫(yī)療費拖欠、藥品采購舞弊等現(xiàn)象不斷發(fā)生。在基層醫(yī)療機構(gòu)不斷加大資金投入的同時，財務(wù)賬面上的應(yīng)收賬款卻在逐漸增多，呈現(xiàn)入不敷出的現(xiàn)狀。當(dāng)前我國大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)并未及時調(diào)整其管理模式及工作方法，管理手段也較為傳統(tǒng)，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的財務(wù)工作無法核算準確。

22運營風(fēng)險

我國當(dāng)前基層醫(yī)療機構(gòu)體系中，私立醫(yī)療機構(gòu)越來越多，大多是個人合伙企業(yè)或者家族企業(yè)，基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營者及投資者在對其進行管理時，特別重視企業(yè)管理權(quán)和所有權(quán)的統(tǒng)一，家族企業(yè)中家族化管理現(xiàn)象較為嚴重，其內(nèi)部分工不明、職責(zé)不分，往往出現(xiàn)越權(quán)行事的現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)經(jīng)營者和管理者希望將財務(wù)管理權(quán)與參與權(quán)掌握在自己手中，不利于財務(wù)工作的現(xiàn)代化科學(xué)化進行。

23資金管控風(fēng)險

基層醫(yī)療機構(gòu)的運營往往較復(fù)雜，除了運營過程中資金的收取和繳付外，還需要對各個部門的資金流動進行管控。其中任何一個環(huán)節(jié)或者步驟出現(xiàn)問題，都可能會給基層醫(yī)療機構(gòu)帶來風(fēng)險。同時，除了日常的運營外，基層醫(yī)療機構(gòu)的運營還存在一些額外的資金風(fēng)險，如庫房資源的資金占用，結(jié)算資金無法及時回籠，相應(yīng)的投資資金無法及時到位，都可能造成資金流動阻礙，如不及時管理和采取措施，還可能會造成資金鏈斷裂，從而進一步加大基層醫(yī)療機構(gòu)的資金風(fēng)險。

24債務(wù)償還風(fēng)險

基層醫(yī)療機構(gòu)在市場中的競爭日趨激烈，如何才能讓自己在當(dāng)期市場環(huán)境中站穩(wěn)腳跟，各家基層醫(yī)療機構(gòu)也是費盡心力，絞盡腦汁。當(dāng)基層醫(yī)療機構(gòu)的正常工作因為受到藥款拖欠、采購成本較高從而導(dǎo)致其內(nèi)部工作無法正常進行的時候，基層醫(yī)療機構(gòu)在下一步的藥品采購以及設(shè)備采購中由于缺乏靈活充分的資金，往往采用賒賬的形式。長此以往，基層醫(yī)療機構(gòu)賬面上的應(yīng)付賬款就會越來越多，企業(yè)在無法及時收回應(yīng)收賬款的情況下，面對著越來越大的還款壓力。

25人員風(fēng)險

人員風(fēng)險是指因為財務(wù)人員的行為而造成的風(fēng)險，而這種風(fēng)險又分為兩種：技術(shù)風(fēng)險和道德風(fēng)險。技術(shù)風(fēng)險是指由于基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)人員自身財務(wù)經(jīng)驗不夠，同時對醫(yī)療行業(yè)的熟悉程度不夠，會計專業(yè)知識不精通，會計核算上不準確，還可能會在賬務(wù)信息上不能全面或準確地體現(xiàn)真實情況，或者不能在經(jīng)營過程中及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險隱患的存在而產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險。道德風(fēng)險是指基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)人員違反相關(guān)法律法規(guī)及職業(yè)道德，提供虛假賬目、利用職務(wù)便利占用公有資產(chǎn)等所產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險，還有財務(wù)人員崗位安排不合理，不能發(fā)揮內(nèi)部控制的作用，不能相互牽制和監(jiān)督，發(fā)生合伙侵占單位資產(chǎn)的行為。

3基層醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)風(fēng)險的應(yīng)對措施

31進一步提升風(fēng)險意識

基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該重視風(fēng)險的預(yù)控措施。風(fēng)險預(yù)防不僅僅是醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人的責(zé)任，也是單位全體員工的重要工作。只有強化全體員工的風(fēng)險意識，達到上下一心，不留死角，才能更好地預(yù)防和管控風(fēng)險的發(fā)生，才能真正做好相應(yīng)的運營服務(wù)。

32強化相關(guān)財務(wù)人員的職業(yè)技能及道德標準

人的因素是一項工作成敗的關(guān)鍵，需要不斷對基層醫(yī)療機構(gòu)的財務(wù)人員進行業(yè)務(wù)技能的提升和道德規(guī)范的培訓(xùn)，使其認識到財務(wù)人員與財務(wù)風(fēng)險息息相關(guān)，要在風(fēng)險管控中遵循法律的規(guī)范，同時不斷提升技能。財務(wù)人員專業(yè)性較強，知識更新快，如果不加強學(xué)習(xí)很難適應(yīng)單位核算和管理的需要，要充分利用繼續(xù)教育更新專業(yè)知識，也可以單位間相互借鑒和學(xué)習(xí)交流，增強財務(wù)人員實際操作能力，將學(xué)到的財務(wù)知識與基層醫(yī)療機構(gòu)運營的實際相結(jié)合，以科學(xué)的方式操作，才能更好地提升管控和預(yù)防風(fēng)險；要經(jīng)常對財務(wù)人員進行職業(yè)道德教育，用以往的案例來說明職業(yè)道德出現(xiàn)風(fēng)險對個人及單位的危害，做到警鐘長鳴。

33完善管理控制機制

制定完善的管理制度，讓制度在財務(wù)風(fēng)險控制中發(fā)揮作用，用制度來規(guī)范工作流程，減少人為因素，各工種之間相互銜接、相互控制，各部門之間要協(xié)調(diào)配合，降低和預(yù)防財務(wù)風(fēng)險。管控及預(yù)防財務(wù)風(fēng)險不僅僅是基層醫(yī)療機構(gòu)幾個部門或是幾個相關(guān)人員的參與就可以達到的，只有依據(jù)實際情況科學(xué)地制定管控機制，并嚴格地執(zhí)行才能保證管控的完備性、科學(xué)性和高效性，做到層層有據(jù)可依，有據(jù)可查。

34強化運營管理

篇（6）

一、起草背景

近年來，醫(yī)院感染管理組織體系本文由收集整理不斷完善，醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作逐步規(guī)范，但是在部分基層醫(yī)療機構(gòu)還存在薄弱環(huán)節(jié)。為了解、掌握和解決目前存在的突出問題，加強管理的針對性和指導(dǎo)性，醫(yī)政醫(yī)管局在全國組織開展了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查。在此基礎(chǔ)上，組織專家起草了《要求》并已廣泛征求意見。

二、制定原則

（一）強調(diào)適用性?！兑蟆匪富鶎俞t(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。提出的醫(yī)院感染管理的要求與基層醫(yī)療機構(gòu)的功能任務(wù)、結(jié)構(gòu)布局等相適應(yīng)。

（二）引用現(xiàn)行標準。目前基層醫(yī)療機構(gòu)是參照《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)文件開展醫(yī)院感染管理工作。現(xiàn)有的醫(yī)院感染管理規(guī)章和標準涉及消毒隔離、手衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生防護、抗菌藥臨床使用、醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處理等方面已經(jīng)做出了相關(guān)規(guī)定，因此《要求》的內(nèi)容是從現(xiàn)有的文件中選取基層醫(yī)療機構(gòu)需要的內(nèi)容。//zuowen/

（三）保障基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全。《要求》的管理目標是通過執(zhí)行基本標準，以降低醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染的風(fēng)險，保證醫(yī)療安全。同時，通過規(guī)范醫(yī)院感染管理的過程，促使基層醫(yī)療機構(gòu)增強依法執(zhí)業(yè)理念，提高服務(wù)水平。

三、主要內(nèi)容

《要求》重點規(guī)定了以下內(nèi)容：

（一）基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)和制度制定，人員要求和培訓(xùn)。

篇（7）

伴隨著醫(yī)療保險制度的全新改革，我國政府和煤炭企業(yè)也越來越重視職工參與醫(yī)療保險?，F(xiàn)今國內(nèi)已經(jīng)出臺了醫(yī)療保險制度，目的是為了保障企業(yè)員工效益和推動醫(yī)療保險改革的發(fā)展，國內(nèi)很多企業(yè)為了保證職工基本權(quán)益和促進企業(yè)發(fā)展，積極給予職工購買醫(yī)療保險，從而有效解決了職工醫(yī)療問題，但是當(dāng)前我國煤炭企業(yè)醫(yī)療保險制度仍然存在著較大問題，比如國內(nèi)煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險報銷制度仍然不夠完善，職工參保問題日益凸顯，企業(yè)職工醫(yī)療存在著各種潛在風(fēng)險，限制著煤炭企業(yè)的快速發(fā)展，對社會和諧經(jīng)濟發(fā)展有著消極影響。

一、分析煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中主要問題

1.醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范服務(wù)行為與日增多。伴隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)更加重視經(jīng)濟效益，而醫(yī)生薪資和績效與醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟效益有著直接關(guān)聯(lián)，部分不良醫(yī)療機構(gòu)為了提高經(jīng)濟效益和自身利益擅自用藥和開方，在給病人檢查時隨便開具藥物，并且還存在著小病大養(yǎng)、虛抬藥價以及回扣促銷等現(xiàn)象。正因為是醫(yī)療機構(gòu)中存在著各種不規(guī)范行為，所以導(dǎo)致個人醫(yī)療費用增加，并使得醫(yī)療資源浪費，更會加劇患者和醫(yī)療部門矛盾，使得醫(yī)療保險管理難度增加。

2.參?；颊叽嬖谥鞣N不規(guī)范行為。傳統(tǒng)職工醫(yī)療制度影響著參保職工的醫(yī)療觀念，使得參保職工以舊觀念來解讀革新的醫(yī)療保險制度，沒有樹立起正確醫(yī)療觀念。當(dāng)醫(yī)療費用比起付線大時，參保職工便會入院消費。再加上參保職工缺少專業(yè)性醫(yī)療知識以及求治心理急切，那么就會向醫(yī)院提出各種不合理需求，極大浪費了醫(yī)療治療費用和資源，而惡意騙取醫(yī)療保證金現(xiàn)象屢見不鮮，譬如上班住院、冒名住院等，浪費醫(yī)療資源和費用。

3.我國醫(yī)療保險建設(shè)工作存在滯后性。當(dāng)前我國改革的醫(yī)療保險制度施行時間相對較短，在計劃經(jīng)濟與國有體制影響下，醫(yī)療保險制度不完善和經(jīng)驗不足等問題日益凸顯。譬如醫(yī)療保險采用的是企業(yè)內(nèi)封閉運行方法展開工作，直接將企業(yè)內(nèi)部醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)，使得醫(yī)療保險服務(wù)水平跟不上醫(yī)療消費的基本需求，醫(yī)療保險管理部門監(jiān)督管理無法跟上醫(yī)療機構(gòu)的變化等。

二、針對于煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理中的問題提出應(yīng)對性策略

結(jié)合當(dāng)前煤炭企業(yè)醫(yī)療保險管理存在的主要問題，并汲取發(fā)達地區(qū)醫(yī)療保險改革的豐富經(jīng)驗，提出具有針對性的解決策略。

1.提高醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療機構(gòu)主要經(jīng)濟來源于經(jīng)濟效益因此為了有效避免濫用藥、濫檢查等現(xiàn)象的發(fā)生應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療組織機構(gòu)的監(jiān)管力度。一是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對臨床病人住院費用展開分析，結(jié)合我國基本國情和醫(yī)療行業(yè)狀況制定出合適的醫(yī)療費用標準，從而減少醫(yī)療保險病人費用支出。醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者實際病情，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的收費標準收取醫(yī)療費用，消除醫(yī)療人員經(jīng)濟意識，以免出現(xiàn)醫(yī)療人員為了達到經(jīng)濟效益而濫收費等現(xiàn)象，讓醫(yī)療人員樹立正確的診療意識和計劃，嚴格按照醫(yī)療費用指標來收取住院費用，同時也能讓醫(yī)?；颊叩玫胶侠頇z查和治療。二是加強對參?；颊呱矸菡J證，避免冒名頂替等現(xiàn)象的發(fā)生，醫(yī)療保險管理部門需要定期或者不定期檢查，消除參保人員不規(guī)范行為，從而使得醫(yī)療機構(gòu)資源得到合理利用，避免浪費。三是培養(yǎng)醫(yī)療人員的職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)療機構(gòu)需要加強對醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)，提供醫(yī)務(wù)人員工作積極性和主動性，從而推動著醫(yī)保工作的迅速發(fā)展。同時還可以建立獎懲制度，對于醫(yī)療過程中存在的各種違法犯紀行為都應(yīng)當(dāng)給予嚴懲。

2.提升企業(yè)職工醫(yī)療保險意識和觀念。為了保證職工身體健康煤炭企業(yè)應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)職工的衛(wèi)生保護意識和觀念，減少細菌滋生和傳播，從而推動企業(yè)快速發(fā)展。煤炭企業(yè)可以讓醫(yī)療機構(gòu)定期給煤礦工人檢查身體，若是發(fā)現(xiàn)職工身體存在著潛在問題應(yīng)立即采取防護措施，同時還可以加強講座宣傳，讓企業(yè)員工真正意識到衛(wèi)生防護的重要性。加大醫(yī)療保險制度和政策的宣傳力度，使得企業(yè)參保人員樹立起正確的醫(yī)保觀念。嚴懲任何違規(guī)醫(yī)院和違規(guī)行為，從而不斷規(guī)范義務(wù)人員和參保人員的行為。

3.增強對企業(yè)醫(yī)療保險監(jiān)督和管理。一是加大醫(yī)保宣傳力度。醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)療保險宣傳力度，引起煤炭企業(yè)對職工參保的重視，讓企業(yè)了解到組織員工參加醫(yī)療保險的好處，醫(yī)療保險機構(gòu)還可以在煤炭企業(yè)定期開展醫(yī)療保險培訓(xùn)會，讓更多的企業(yè)員工認識醫(yī)療保險政策和制度。二是政府部門加強對企業(yè)參保狀況監(jiān)督和管理。為了提高煤炭企業(yè)職工參保意識，醫(yī)療保險機構(gòu)應(yīng)和稅務(wù)部門保持好良好關(guān)系，讓稅務(wù)部門監(jiān)督煤炭企業(yè)職工參保狀況，企業(yè)申報稅務(wù)時可以直接扣除職工醫(yī)療費用。同時醫(yī)療保險機構(gòu)也應(yīng)和工商部門保持密切來往，將管理不規(guī)范的小型或者私有企業(yè)納入管醫(yī)療保險管理范圍。及時處理煤炭企業(yè)職工問題和投訴，保障企業(yè)員工的基本權(quán)益，加強監(jiān)督煤炭企業(yè)運營，嚴格懲罰不給予員工繳納醫(yī)療保險的企業(yè)。三是結(jié)合當(dāng)前企業(yè)發(fā)展?fàn)顩r和社會人民現(xiàn)狀，制定出符合社會發(fā)展以及民工特點的醫(yī)保制度，由于農(nóng)民工醫(yī)保在繳納過程中可能會出現(xiàn)各種問題，因此應(yīng)當(dāng)注重醫(yī)保制度的靈活性，提升企業(yè)職工參保以及農(nóng)民工參保的熱情和積極性，從而有效保障員工的基本權(quán)益。

三、結(jié)語

當(dāng)前來說煤炭企業(yè)職工醫(yī)療保險問題是社會熱切關(guān)注的話題之一，我國新的醫(yī)療保險制度有效保障了煤炭企業(yè)員工基本權(quán)利，極大提高企業(yè)工作效率和經(jīng)濟效益，對企業(yè)職工健康發(fā)展和推動企業(yè)快速發(fā)展有著積極意義。

參考文獻：

[1]曹麗濟.煤炭行業(yè)職工醫(yī)療保險現(xiàn)狀、存在的問題及建議淺析[J].現(xiàn)代工業(yè)經(jīng)濟和信息化,2015,(08):24-26.

篇（8）

隨著醫(yī)改工作的深入，群眾“看病難”、“看病貴”的問題開始逐步緩解，但是過度醫(yī)療問題仍然非常普遍。為此，我們針對導(dǎo)致群眾“看病貴”的過度醫(yī)療現(xiàn)象，重點選取了與醫(yī)療工作聯(lián)系較為緊密的群體進行了問卷調(diào)查，希望在深入了解過度醫(yī)療現(xiàn)狀以及成因的基礎(chǔ)上，尋求治理過度醫(yī)療的有效對策，從而推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

全方位調(diào)查

為保證調(diào)查效果能夠真實反映過度醫(yī)療現(xiàn)狀，調(diào)查小組對有校樣本進行了詳細統(tǒng)計和梳理，發(fā)現(xiàn)在所有被調(diào)查的人群中，男性28人，女性37人，比例為0.8比1 ，男女比例差距不大；年齡結(jié)構(gòu)中，小于30歲的6人；大于50歲的12人；30至50之間的有47人，為主要人群，占調(diào)查對象的72.31%，這部分人大多有過就醫(yī)或陪同家屬就醫(yī)的經(jīng)歷，對醫(yī)院有一定程度的接觸，且具有一定的文化程度，是參與社會事務(wù)的主要人群，能夠正確理解調(diào)查問卷中的問題；在醫(yī)保類型的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，享受公費醫(yī)療的36人、職工基本醫(yī)療保險的23人，參加新農(nóng)合的2人，自費及其他4人，基本涵蓋所有的醫(yī)保類型，從而對合理分析調(diào)查結(jié)果及出具調(diào)查結(jié)論，奠定了堅實基礎(chǔ)。

根據(jù)調(diào)查問卷的設(shè)計，調(diào)查小組分別從認知度、現(xiàn)狀、危機、成因、治理方法等方面得到了詳細的調(diào)查數(shù)據(jù)。

其中，對過度醫(yī)療的認知度方面，調(diào)查小組將其界定為醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員通過違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準則，減低患者的診治價值，并且徒增醫(yī)療資源耗費的診治行為。

回收的有效樣本在回答“您知道什么是過度醫(yī)療嗎？”的問題時，61.54%的被調(diào)查者選擇知道，32.31%的被調(diào)查者選擇不知道，但是他們大都表示，在看到相關(guān)解釋后理解并且知道這種現(xiàn)象。這說明調(diào)查對象大多對過度醫(yī)療有較高的認知度。

對于過度醫(yī)療的現(xiàn)狀，主要從過度醫(yī)療的表現(xiàn)程度加以區(qū)分。調(diào)查中，在回答“您自己或身邊的家人朋友有過過度醫(yī)療的經(jīng)歷嗎？”這一問題時，72.31%的被調(diào)查者反映有不同程度的過度醫(yī)療的經(jīng)歷，說明過度醫(yī)療的現(xiàn)象是非常普遍的。

為了更加直觀地感受過度醫(yī)療是否嚴重，調(diào)查小組按照過度醫(yī)療嚴重程度，對選項從3到0分別賦值，認為“非常嚴重”賦值3分、“嚴重”賦值2分、“一般”賦值1分、“很少”賦值0分，各選項以選擇人數(shù)為權(quán)重加權(quán)平均計算加總得出評價值，滿分3分，評價值大于1.8可以判斷過度醫(yī)療比較嚴重。經(jīng)過計算，評價值為1.908，大于1.8，這說明過度醫(yī)療程度是比較嚴重的。

從過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式中，“不必要的檢查、重復(fù)檢查”是過度醫(yī)療最主要的表現(xiàn)形式，其次是“抗生素濫用”和“開大藥方”，實際上，濫用抗生素和過度輸液均可視為開大藥方的具體形式。而在“中醫(yī)過度醫(yī)療主要表現(xiàn)”的統(tǒng)計中，61.54%的被調(diào)查者選擇了“過度檢查”，60%的選擇了“開大藥方”，55.38%的選擇了“多次復(fù)診”。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，不論是中醫(yī)還是西醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)，過度醫(yī)療的表現(xiàn)均集中在“開大藥方”和“過度檢查、重復(fù)檢查”上。

而在回答“過度醫(yī)療主要發(fā)生在哪類醫(yī)院？”這一問題時，63.08%的被調(diào)查者選擇了“著名的大醫(yī)院（如三甲醫(yī)院等）”；55.38%的選擇“區(qū)級醫(yī)院”；32.31%的選擇“各類?？漆t(yī)院”；16.92%的選擇“私營醫(yī)院”；15.38%的選擇“社區(qū)醫(yī)院”。由此可以看出，各類醫(yī)院均有過度醫(yī)療的現(xiàn)象發(fā)生，但由于大型醫(yī)院和區(qū)級醫(yī)院的患者比較集中，過度醫(yī)療的現(xiàn)象也相應(yīng)地最為突出。

對于過度醫(yī)療的危害，調(diào)查小組進行了描述性統(tǒng)計，其中87.69%的被調(diào)查者認為過度醫(yī)療“給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)”；66.15%的認為其“抵消了醫(yī)保增加給百姓帶來的實惠”；53.85%的認為“影響醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展”；50.77%的認為“給患者的身體帶來傷害”；49.23%的認為“吞噬了優(yōu)先的醫(yī)療資源”；41.54%的認為“影響醫(yī)患關(guān)系”；還有部分被調(diào)查者認為過度醫(yī)療將對患者造成精神傷害、影響社會風(fēng)氣、危害社會等。

從調(diào)查對象的選擇中可以看出，“加重患者經(jīng)濟負擔(dān)”被排在首位，說明這是過度醫(yī)療危害性中最主要的一方面，也證實了過度醫(yī)療是導(dǎo)致群眾“看病貴”的重要原因之一。如果不對過度醫(yī)療進行及時、有效地治理，那么，醫(yī)療改革所作的如加大財政補貼、提高支付額度等措施應(yīng)該起到的作用就會被削弱，醫(yī)藥行業(yè)也不可能健康地發(fā)展。

造成過度醫(yī)療的成因有很多，被調(diào)查者認為造成過度醫(yī)療最主要的原因是“醫(yī)院不合理的內(nèi)部分配機制”和“醫(yī)生逐利”，其次是“監(jiān)管不力”和“醫(yī)院公益性淡化”。

醫(yī)務(wù)人員對過度醫(yī)療的成因有著不同的看法，經(jīng)過口頭咨詢7名醫(yī)務(wù)工作人員，與普通公眾感受大致相同的是，醫(yī)務(wù)人員也認為監(jiān)管不力、醫(yī)院不合理的內(nèi)部獎金分配機制、醫(yī)生逐利、醫(yī)院公益性淡化是造成過度醫(yī)療的重要原因，不同之處是，醫(yī)務(wù)人員認為醫(yī)院資金緊張、按項目收費制度以及醫(yī)生自我保護也是形成過度醫(yī)療的重要原因。醫(yī)務(wù)工作者普遍反映，醫(yī)院為了經(jīng)濟效益給科室和醫(yī)生下指標，而醫(yī)生的收入和其勞動強度又不成正比，所以醫(yī)生只能靠多開藥拿提成、讓患者多做檢查給科室創(chuàng)收，同時內(nèi)、外監(jiān)管又不到位，于是“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“過度檢查、重復(fù)檢查”的現(xiàn)象越來越普遍。

由此可見，過度醫(yī)療產(chǎn)生的根源應(yīng)該是醫(yī)院的體制問題。自上世紀八十年代醫(yī)療體制改革之后，醫(yī)療機構(gòu)被推入市場經(jīng)濟運行當(dāng)中，醫(yī)院的公益性逐步淡化，并由此產(chǎn)生了與經(jīng)濟利益掛鉤的內(nèi)部管理制度和分配機制，也催生了種種過度醫(yī)療現(xiàn)象。此外，政府部門對相關(guān)問題缺乏有效地監(jiān)督管理，導(dǎo)致了過度醫(yī)療現(xiàn)象的泛濫。

對于可能采取的治理方法，調(diào)查中關(guān)于“您認為哪些方法對抑制過度醫(yī)療有一定作用？”問題的回答中，66.15%的被調(diào)查者選擇“加大對過度醫(yī)療行為的處罰力度”；55.38%的選擇“懲治腐敗和非法牟利”；53.85%的選擇“加強對診療過程的技術(shù)監(jiān)督”；49.23%的選擇“加強醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)和道德教育”；44%的選擇“健全法律法規(guī)”；40%的選擇“回歸醫(yī)院的公益性，加大財政補貼”。此外，個別被調(diào)查者還提出了加強醫(yī)生培訓(xùn)、建立患者信息系統(tǒng)、及時更新設(shè)備等具體措施。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查者傾向于選擇加強監(jiān)督、處罰的方法，治理過度醫(yī)療，一是從患者角度考慮，采取處罰和監(jiān)督的方法更為直接、見效更快，而改變體制、機制是長期的工作，見效慢；二是被調(diào)查者對醫(yī)院的內(nèi)部管理、體制、機制不了解，不知如何入手。然而，我們必須認識到，要切實解決過度醫(yī)療問題，必須從根源上入手，強化醫(yī)療機構(gòu)的公益性，改變其內(nèi)部分配機制，再用外部的監(jiān)督、處罰等具體措施來保障，全方位地治理才能達到我們的目的。

此外，在個人能承受的一年醫(yī)藥開銷額度的調(diào)查中，58.46%的被調(diào)查者選擇了1000元及以下，29.69%的被調(diào)查者選擇了1000元-3000元之間，只有12.31%的被調(diào)查者選擇了3000元以上。這在一定程度上說明，一年1000元及以下的醫(yī)藥支出對大多數(shù)百姓來說不會對其生活構(gòu)成什么影響，若超過3000元，可能會對百姓構(gòu)成經(jīng)濟負擔(dān)。

調(diào)查者對“您對按病種收費的醫(yī)改措施了解嗎？”回答中，80%的被調(diào)查者選擇了“不了解”，只有20%的選擇“了解”。按病種收費是剛推行的一項制度，是可以控制過度醫(yī)療的一項有效措施，應(yīng)加大宣傳，逐步推廣，讓更多的患者享受到此項措施帶來的優(yōu)惠。

對策建議

通過對上述調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，調(diào)查小組得出初步結(jié)論：

一是過度醫(yī)療現(xiàn)象仍然十分嚴重，“過度檢查、重復(fù)檢查、開大藥方”的情形最為突出，著名的大醫(yī)院和區(qū)級醫(yī)院是過度醫(yī)療現(xiàn)象的高發(fā)區(qū)。

二是過度醫(yī)療給患者造成了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，浪費了醫(yī)療資源，削弱了醫(yī)療改革措施應(yīng)該起到的作用，不利于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長期的健康發(fā)展。

三是過度醫(yī)療產(chǎn)生的主要原因是醫(yī)療機構(gòu)運行體制和由此產(chǎn)生的內(nèi)部管理、分配機制問題，要治理過度醫(yī)療現(xiàn)象，應(yīng)該綜合采取措施，從根源著手強化醫(yī)療機構(gòu)的公益性，從內(nèi)部改革建立科學(xué)合理的管理、分配機制，同時也要加強外部的監(jiān)督和處罰。

然而，不可回避的是，過度醫(yī)療的治理存在一定的難度，一是改變體制、機制是長期復(fù)雜的工作，不能一蹴而就；二是過度醫(yī)療的鑒定存在技術(shù)上的難度，可能無法建立準確的評判標準，所以治理過度醫(yī)療必須要逐步探索、實踐。

盡管治理過度醫(yī)療的工作存在很大難度，但調(diào)查小組認為，目前可以從以下幾個方面著手，逐步緩解過度醫(yī)療現(xiàn)狀。

首先，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革步伐，鏟除過度醫(yī)療賴以生存的土壤。加強對醫(yī)院的政策引導(dǎo)和資金扶持，讓所有公立醫(yī)院在運行中能夠回歸公益性；建立科學(xué)、合理的績效評價體系和內(nèi)部分配機制，綜合評價科室效益，讓醫(yī)生的收入與其醫(yī)療技術(shù)水平和勞動強度相配比，提高醫(yī)生診療服務(wù)收入水平、降低藥品價格，減少產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)、重復(fù)檢查”現(xiàn)象的動力、壓力因素。

其次，建立全面、有效的監(jiān)督機制，加強對藥品流通環(huán)節(jié)的整治和輿論監(jiān)督。在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部建立一套對醫(yī)生診療過程的監(jiān)督機制，規(guī)范疾病診治的臨床路徑，對于明顯違背醫(yī)療常規(guī)的檢查、用藥等行為加強監(jiān)督、懲處。打擊藥品流通環(huán)節(jié)的違法、違規(guī)行為，杜絕賄醫(yī)腐敗現(xiàn)象的發(fā)生；加強宣傳教育和輿論監(jiān)督，促進醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展。

再者，加強醫(yī)生職業(yè)道德教育和引導(dǎo)，提升其職業(yè)道德素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)院校要更加注重學(xué)生職業(yè)道德的培養(yǎng)，幫助學(xué)生樹立“以人為本、以患者健康為中心”的服務(wù)理念；相關(guān)部門在醫(yī)生執(zhí)業(yè)準入時，應(yīng)加強對醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范的考核；行業(yè)主管部門及醫(yī)療機構(gòu)要對醫(yī)生執(zhí)業(yè)過程中廉潔自律情況進行嚴格的考察、監(jiān)督，抑制不良行為的發(fā)生，培養(yǎng)良好的職業(yè)風(fēng)尚。

第四，加快醫(yī)療服務(wù)收費制度改革，在試點的基礎(chǔ)上大力推行按病種收費制度。按病種收費制度作為一項新的醫(yī)療服務(wù)收費制度，目前只在部分醫(yī)院進行試點，但與普遍實行的按項目收費的方式相比，更有利于促進醫(yī)療機構(gòu)建立合理成本約束機制，有利于規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為，有利于控制醫(yī)藥費用不合理增長，減輕患者負擔(dān)。因此，要跟蹤試點醫(yī)院按病種收費進展情況，認真總結(jié)試點經(jīng)驗，在此基礎(chǔ)上逐步擴大試點范圍。

第五，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)會計核算方法，加強成本約束。醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行的會計核算均是按照事業(yè)單位的特點，實行收支核算。該模式不能真實核算和反映資產(chǎn)損耗以及資金時間價值，不能全面地揭示醫(yī)院各收費項目的實際盈利水平，無法合理歸集各項目和各病種成本，所以在目前條件下，不妨借鑒《新企業(yè)會計準則》及完全成本法的思路，對現(xiàn)行醫(yī)院會計核算制度進行修改完善，并通過探索建立相對合理的標準成本制度，歸集醫(yī)院的各項目或病種成本，尋求成本約束的最佳切入點，以適應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)運營管理需要，為加強成本約束提供基礎(chǔ)。

篇（9）

2初步建立起調(diào)賠結(jié)合的醫(yī)療糾紛處理機制

目前全市38個區(qū)縣均成立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，使醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解和第三方賠付互相補充，初步建立起第三方調(diào)解和第三方賠付相結(jié)合的醫(yī)療糾紛處理機制。以江津區(qū)為例，其與某保險機構(gòu)探索性地創(chuàng)建了以農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險為重點的醫(yī)療責(zé)任保險，其特點為低保額、低保費和協(xié)商處理醫(yī)療糾紛［7］。該區(qū)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會有專用的接待場所和專職的調(diào)解員。經(jīng)過10年的探索，江津區(qū)農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險已實現(xiàn)了所有鎮(zhèn)街衛(wèi)生院的全覆蓋，通過第三方調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險共同化解醫(yī)療糾紛，實現(xiàn)了患者、醫(yī)療機構(gòu)、政府“三滿意”。

3討論

3．1整體投保數(shù)量低，保險政策不全面

在重慶市統(tǒng)一推行醫(yī)療責(zé)任保險以來，參保醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu)逐年增加，賠償?shù)慕痤~也有所降低，但是全市投保醫(yī)療責(zé)任險的醫(yī)療機構(gòu)仍是少數(shù)。2013年投保醫(yī)療責(zé)任保險的醫(yī)療機構(gòu)僅占全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的16．85％。主要原因在于重慶市推行的仍是以自愿為基礎(chǔ)的醫(yī)療責(zé)任保險，部分醫(yī)療機構(gòu)都處于觀望的狀態(tài)。并且是在二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)推行醫(yī)療責(zé)任保險，對于基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)并沒有積極的政策導(dǎo)向?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源遠不及二、三級醫(yī)院，雖其負責(zé)提供的是常見病、多發(fā)病的診治，然而醫(yī)療糾紛的發(fā)生率并不低。另一方面，重慶市民營醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量逐漸增加但質(zhì)量良莠不齊，以致醫(yī)患雙方產(chǎn)生糾紛的概率相比其他醫(yī)療機構(gòu)較高。

3．2市各級各類醫(yī)療機構(gòu)投保情況不平衡

重慶市目前共有二級醫(yī)院115家，三級醫(yī)院22家［3］。據(jù)重慶市衛(wèi)生行政部門的統(tǒng)計，2013年各保險公司共承包77家醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任保險，占全市該級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的56．20％。但這77家醫(yī)療機構(gòu)主要為二級醫(yī)院，三級醫(yī)院較少。三級醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研能力的綜合型醫(yī)院，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全控制得好，與二級醫(yī)院相比三級醫(yī)院有較強的抵抗醫(yī)療風(fēng)險的能力。但由于風(fēng)險仍集中于單位本身，不能夠通過再保險等方式得到進一步分散，其承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險也相對較大。大醫(yī)院不愿投保的主要原因在于大醫(yī)院的意識問題，對執(zhí)業(yè)風(fēng)險存在客觀性評估不足。部分認為若把保費用于“私了”，一般還有剩余；部分則認為其醫(yī)療糾紛發(fā)生率低，只需加強規(guī)范管理即可。其次投保費用高，參保實效甚微等也是其不愿投保的原因之一。

3．3保險產(chǎn)品設(shè)計不完善，服務(wù)不到位

保費和理賠是一個保險產(chǎn)品最為重要的兩個方面，也是醫(yī)療機構(gòu)投保時最關(guān)心的兩個方面。一旦這兩方面沒有取得醫(yī)療機構(gòu)的信任，勢必會導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)療機構(gòu)失去生存和發(fā)展的可持續(xù)性［8］。由于醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性和特殊性，保險機構(gòu)費率的測算缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在科學(xué)厘定、有效測算不足的情況下，因考慮到自身利益通常會制訂較高費率。要求醫(yī)療機構(gòu)投保費用額度較高，導(dǎo)致部分醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療保險的費用遠遠高于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故實際賠付金額，形成了“花大價錢買不到小平安”的局面。理賠過程中，醫(yī)療機構(gòu)常遭遇“投保容易、賠付難、賠付少、程序復(fù)雜”的情形，且保險機構(gòu)不能有效地將醫(yī)療糾紛和醫(yī)療爭議事件轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)之外的場所進行處置，在維護正常醫(yī)療秩序方面收效甚微，影響了部分醫(yī)療機構(gòu)的投保積極性。再加之保險機構(gòu)內(nèi)部缺乏通曉醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險學(xué)的復(fù)合型人才，在接手處理醫(yī)療責(zé)任保險的處理過程中，理賠效率得不到提升。

4建議

4．1建立強制責(zé)任保險制度

可以借鑒國外或其他省市的醫(yī)療責(zé)任保險經(jīng)驗，探索建立全市強制醫(yī)療責(zé)任保險。如北京市于2004年規(guī)定全市公立醫(yī)院必須按要求參加醫(yī)療責(zé)任保險，正是因為這一舉措，北京市公立醫(yī)院投保率有明顯增加［9］。通過強制提高投保人數(shù)和擴大參保范圍，并進一步細化醫(yī)療責(zé)任保險的實現(xiàn)形式和工作流程等。從自愿投保到實施強制給予充足的過渡期，過渡期中，可以考慮完善考核機制，將醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險納入醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量安全等相關(guān)考核中，從而提高醫(yī)療機構(gòu)投保的積極性。

4．2政府提供政策扶持和財政補貼

醫(yī)療責(zé)任保險不同于一般的商業(yè)保險，是帶有公益性的險種，政府應(yīng)給予政策扶持。政府也應(yīng)在推進醫(yī)療責(zé)任保險的基礎(chǔ)上對承保該險種的保險機構(gòu)提供一定的政策優(yōu)惠，如給予稅收優(yōu)惠或財政專項補償?shù)却胧?，確保保險機構(gòu)在此險種的非營利性［10］。對醫(yī)療機構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險予以保費補貼，提高醫(yī)療機構(gòu)投保積極性，保障醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益。降低保險公司經(jīng)營成本，同時減輕醫(yī)療機構(gòu)保費負擔(dān)。

4．3明確政策導(dǎo)向，健全配套政策

4．3．1擴大投保范圍，探索建立醫(yī)療糾紛風(fēng)險基金對于基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)療機構(gòu)，其抵抗醫(yī)療風(fēng)險的能力都較弱，都有投保醫(yī)療責(zé)任保險的必要性，需要投保醫(yī)療責(zé)任保險來轉(zhuǎn)移和分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。因此，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)將基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)院明確到投保醫(yī)療責(zé)任保險的范圍中，并將江津區(qū)農(nóng)村醫(yī)療責(zé)任保險模式推廣到其他區(qū)縣。醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險性應(yīng)該由全社會共同承擔(dān)，探索建立全市醫(yī)療；醫(yī)療糾紛風(fēng)險基金主要用于購買醫(yī)療責(zé)任保險，由政府、醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員共同承擔(dān)，打消醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員對保費的顧慮。4．3．2完善第三方調(diào)解機制，促進有效銜接以人民調(diào)解為主體的“三調(diào)解一保險”制度體系并沒有完整建立，少數(shù)區(qū)縣仍沒落實調(diào)解場所和專職調(diào)解人員。需建立一支專業(yè)化的調(diào)解隊伍明確調(diào)解程序，保障醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織的工作場所、工作經(jīng)費和人員經(jīng)費，增強調(diào)解機構(gòu)的獨立性、公正性、權(quán)威性。確定調(diào)解委員會和保險機構(gòu)的角色分工，推動醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責(zé)任保險有效銜接。

4．4保險公司完善其產(chǎn)品及服務(wù)

4．4．1建立浮動保險費率機制建議根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險狀況建立保費浮動的費率機制。衛(wèi)生行政主管部門提供保費測算的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，保險機構(gòu)需將醫(yī)療機構(gòu)類別、級別、科室、業(yè)務(wù)量等加以考慮［11］，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛數(shù)量和賠付率確定下年度的保費額度。充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險的積極作用，又兼顧保險機構(gòu)保本微利的目標。4．4．2提高理賠效率，豐富產(chǎn)品種類培養(yǎng)和引進專業(yè)性人才，調(diào)解時保險公司應(yīng)全程參與到調(diào)解過程中，根據(jù)調(diào)解協(xié)議進行理賠，提高醫(yī)療糾紛的解決效率。保險機構(gòu)需增加與醫(yī)療行業(yè)相關(guān)的保險產(chǎn)品供給，例如意外傷害保險、患者就醫(yī)責(zé)任險等；并開發(fā)綜合類保險產(chǎn)品［12］，針對如醫(yī)療機構(gòu)場所、醫(yī)護人員人身傷害的保險產(chǎn)品，以及醫(yī)護人員感染埃博拉病毒、SARS、AIDS、甲型H1N1流感等保險產(chǎn)品，用以改善目前醫(yī)療責(zé)任保險產(chǎn)品單一而無法滿足市場需要的現(xiàn)狀。

篇（10）

為解決看病難看病貴問題，近年來，深圳市衛(wèi)生行政部門以“合理布局，全面放開，嚴格準入，加強管理”的思路積極支持和發(fā)展社會醫(yī)療機構(gòu)，截止至2013年5月，全市社會醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)增至2000多家，隨著社會醫(yī)療機構(gòu)數(shù)目的不斷擴大，社會醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管成為這幾年整頓醫(yī)療服務(wù)市場秩序、規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為的重中之重，如何有效監(jiān)管，建立長效機制，走出一條新路，作為改革開放前沿的深圳最引人矚目。

1 深圳市社會醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀及存在的主要問題

深圳市社會醫(yī)療機構(gòu)主要包括民營醫(yī)院、私立綜合門診部、個體診所、工廠企業(yè)醫(yī)務(wù)室，舉辦形式是民辦，所有制形式是公司、私營和個體。

近年來由于醫(yī)療市場全面放開，社會醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增長過快，暴露出許多問題：一是社會醫(yī)療機構(gòu)惡性競爭呈上升態(tài)勢，社會信任度不足。有些社會醫(yī)療機構(gòu)為了求生存，采取虛假醫(yī)療廣告、雇用醫(yī)托等方式招攬患者，夸大或虛假病情，騙取錢財，有些醫(yī)生甚至不顧病人的安危，進行違規(guī)操作，危及病人的生命安全，擾亂正常的醫(yī)療市場。二是社會醫(yī)療機構(gòu)的人員素質(zhì)呈下降趨勢，難以找到高學(xué)歷、高職稱的醫(yī)生，聘用人員中大部分來自內(nèi)地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和企業(yè)醫(yī)務(wù)室。三是社會醫(yī)療機構(gòu)門診收費普遍偏高，甚至出現(xiàn)亂收費現(xiàn)象。

目前，社會醫(yī)療機構(gòu)普遍存在以下六大問題：

首先，超出核準診療科目范圍經(jīng)營。如一些診所核準診療科目是西醫(yī)內(nèi)科或中醫(yī)內(nèi)科，而實際經(jīng)營科目有內(nèi)科、外科、婦科、口腔科、B超、檢驗等，一些診所、門診部沒有取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》，擅自開展人工終止妊娠等計劃生育手術(shù)，對患者的健康危害極大。

其次，有些社會醫(yī)療機構(gòu)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。有些人員只拿到《醫(yī)師資格證》，沒有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，甚至出現(xiàn)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師、剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的學(xué)生單獨從事醫(yī)療行為活動。

第三，存在違法違規(guī)虛假醫(yī)療廣告。一些民營醫(yī)院、私立門診部、診所利用宣傳折頁、雜志、戶外廣告、平面以及視屏廣告、網(wǎng)絡(luò)宣傳等，虛假廣告，任意擴大療效宣傳。

第四，雇用醫(yī)托。一些私立門診部、診所雇用醫(yī)托到正規(guī)醫(yī)院誘導(dǎo)、欺騙患者，利用患者不了解醫(yī)院信息的弱點，把患者騙到私立門診部、診所就診，使患者延誤病情、蒙受經(jīng)濟損失，嚴重擾亂醫(yī)療市場。

第五，醫(yī)療機構(gòu)名稱不規(guī)范。醫(yī)療機構(gòu)小科室招牌打出某某醫(yī)療中心，診所打出門診部的招牌，門診部打出的招牌變成了醫(yī)院。

第六，醫(yī)療價格公示制度不落實。為提高患者的知情權(quán)，要求醫(yī)療機構(gòu)在醒目位置公示醫(yī)療價格，但很多醫(yī)療機構(gòu)都沒有進行醫(yī)療價格公示。

2 深圳市衛(wèi)生監(jiān)督部門對社會醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管舉措

如何讓社會醫(yī)療機構(gòu)杜絕超范圍經(jīng)營、消除違法醫(yī)療廣告、守法誠信經(jīng)營，走向良性發(fā)展的道路，深圳市衛(wèi)生監(jiān)督部門在監(jiān)管舉措方面進一步強化依法行政、為民服務(wù)意識，繼續(xù)推進監(jiān)管機制和模式的創(chuàng)新，落實和完善“1+7” 長效機制，即：嚴格準入制、醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分制、醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)法人約談制、違法違規(guī)情況的通報公示制、全市醫(yī)療機構(gòu)巡查制、年度校驗現(xiàn)場審查制、嚴重違反醫(yī)療機構(gòu)的退出機制、引導(dǎo)扶持制，同時，充分利用信息化的監(jiān)管手段，以維護全市人民健康權(quán)益作為工作的出發(fā)點和落腳點，緊緊圍繞社會關(guān)注的熱點難點問題，加大監(jiān)督執(zhí)法力度，嚴厲打擊醫(yī)療服務(wù)市場違法行為，努力達到與深圳經(jīng)濟社會發(fā)展水平相匹配的醫(yī)療監(jiān)督管理水平。

2.1實行醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理

對醫(yī)療機構(gòu)任用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作、超診療科目登記范圍從事診療活動、違規(guī)醫(yī)療廣告、篡改偽造醫(yī)療文件、雇用醫(yī)托誤導(dǎo)病人、非法從事非醫(yī)療需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工中止妊娠、非法使用假藥劣藥、沒有實行價格公示制度等數(shù)十種違法違規(guī)行為和其他不誠信行為，予以累加記分，年度累計扣分超過規(guī)定分數(shù)的單位，予以暫緩校驗。同時不良執(zhí)業(yè)行為記分還將納入每年“年終醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量評分管理”，并定期向社會公示，讓社會公眾對醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況有較為客觀的了解，同時促進醫(yī)療機構(gòu)的自律性。

2.2 加大醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管信息通告力度

衛(wèi)生監(jiān)督部門對醫(yī)療機構(gòu)違法行為實行通報公示制度。以三種形式進行通報公示，一是通過媒體對醫(yī)療機構(gòu)的違法違規(guī)行為進行曝光；二是建立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部通報制度；三是在社會醫(yī)療機構(gòu)中懸掛醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督信息公示欄。

2.3 推行“約談制”，引導(dǎo)督促違法醫(yī)療機構(gòu)自覺履責(zé)

對嚴重違法違規(guī)社會醫(yī)療機構(gòu)實行“法人（或主要負責(zé)人）約談制”：對存在明顯違法行為的當(dāng)事人擬作停業(yè)整頓、吊銷衛(wèi)生許可證及較大數(shù)額罰款的行政處罰案件之前，執(zhí)法人員須約請當(dāng)事人面談；對上級部門交辦的案件、可能造成較大社會影響的案件，執(zhí)法人員須約請當(dāng)事人面談；衛(wèi)生監(jiān)督員認為有需要約談的案件，執(zhí)法人員也要約請當(dāng)事人面談。

2.4 樹立“三規(guī)范”樣板社會醫(yī)療機構(gòu)

衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)不僅要加強監(jiān)督，更要做好服務(wù)工作，從規(guī)范社會醫(yī)療機構(gòu)的名稱、診療科目、衛(wèi)生執(zhí)業(yè)人員聘用行為等方面入手，樹立一批“三規(guī)范”的樣板醫(yī)療機構(gòu)，支持民營醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展。

2.5 突出重點，做好醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作

監(jiān)督執(zhí)法工作采取以點定線、由線及面、全面鋪開的監(jiān)督模式開展；根據(jù)醫(yī)療市場熱點難點問題、投訴舉報情況，及時調(diào)整執(zhí)法重心，重點治理醫(yī)療美容服務(wù)、母嬰保健技術(shù)服務(wù)、醫(yī)療廣告等高風(fēng)險和糾紛多發(fā)的醫(yī)療服務(wù)違法違規(guī)行為。完善技術(shù)監(jiān)督體系，提高執(zhí)法效率：推進深圳市衛(wèi)生監(jiān)督信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)工程，充分利用139工程深圳衛(wèi)生監(jiān)督綜合業(yè)務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)全市醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督信息互聯(lián)、實時共享，提高執(zhí)法效率。

此外，積極推動將社會醫(yī)療機構(gòu)納入全行業(yè)管理，提高民營醫(yī)療機構(gòu)的整體辦醫(yī)質(zhì)量。根據(jù)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的總體規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際需要，積極引導(dǎo)社會醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)規(guī)劃布局，準確市場定位，提高生存發(fā)展、平等競爭能力。

針對社會醫(yī)療機構(gòu)投資者、管理者以及醫(yī)務(wù)人員法制觀念和守法意識薄弱的這一現(xiàn)狀，有針對性地開展“送法到醫(yī)院”的大型宣傳活動，從法制觀和道德觀方面全面提升民營醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理理念，增強醫(yī)務(wù)人員依法行醫(yī)的意識。

3 對社會醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制的思考

由于目前我市醫(yī)療市場的迅速擴大和發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為也日漸增多，引起了不少嚴重的不良后果，同時導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系日益惡化，不利于和諧社會構(gòu)建的進程。而現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生行政法律法規(guī)由于制訂的時間比較早（《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》1994年2月26日、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》1998年6月26日通過、《中華人民共和國母嬰保健法》1994年10月27日通過），隨著社會的發(fā)展已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生和社會經(jīng)濟的實際需要，突現(xiàn)了明顯的滯后性，給有效執(zhí)行帶來了困難。同時，現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生行政法律法規(guī)的著眼點在于對醫(yī)療違法行為的個案性的處理，缺乏一個量變與質(zhì)變有機聯(lián)系的系統(tǒng)性、總體性、長效性的動態(tài)評價和管理模式，造成一種“屢罰屢犯，罰而不改”的尷尬局面，對醫(yī)療市場的有效監(jiān)管極其不利。

筆者認為，對醫(yī)療機構(gòu)的有效監(jiān)管機制可以從以下幾方面加以考慮：

第一、服務(wù)是政府和衛(wèi)生行政部門的重要職責(zé)，不僅將為公眾提供健康服務(wù)作為主要職責(zé)，傾聽民聲，為大眾服務(wù)，而且在工作方式、辦事程序、科學(xué)研究等各方面，也都緊緊抓住時代脈搏和社會需要進行規(guī)劃與設(shè)計，充分體現(xiàn)以人為本、為民辦實事的科學(xué)發(fā)展觀。

第二、醫(yī)療機構(gòu)強化自我管理，政府實行依法監(jiān)督。衛(wèi)生監(jiān)督部門加強對被監(jiān)督單位的日常監(jiān)督，加大執(zhí)法力度，完善退出機制，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，輕者責(zé)令整改，重者嚴厲處罰直至吊銷證照。經(jīng)營者及其從業(yè)人員要加強自我管理意識，遵法守法，依法行醫(yī)，自覺接受監(jiān)督和培訓(xùn)，自覺糾正各種違法行為。

第三、衛(wèi)生行政部門，要重視信息與宣傳工作，在人力、物力、財力加強信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加強與新聞媒體以及各相關(guān)部門和機構(gòu)的溝通合作，維護患者對醫(yī)療信息的知情權(quán)，在充分履行職責(zé)和為公眾健康服務(wù)的同時，也完成了自身形象的塑造和對社會的宣傳。

第四、重新修訂醫(yī)療衛(wèi)生行政法律法規(guī)，從增加違法成本、加大處罰力度、追究經(jīng)營者或責(zé)任人相關(guān)責(zé)任等方面考慮，以適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展。

第五、政府將衛(wèi)生監(jiān)督作為自身職責(zé)，機構(gòu)身份合法，體制垂直管理，人員配備充足，經(jīng)費完全保證，做到依法行政、執(zhí)法有力、權(quán)責(zé)明確、保障到位。在衛(wèi)生監(jiān)督管理體制、職責(zé)和運作上，強調(diào)依法行政、服務(wù)社會的宗旨，從而保證了各項衛(wèi)生法律、法規(guī)和政策、標準的貫徹實施，為保障國民健康、推動社會經(jīng)濟發(fā)展、提高政府聲譽等起到了積極作用。

參考文獻：