序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇社區(qū)治理的核心范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

首先，加強(qiáng)城市社區(qū)治安管理。第一，在社區(qū)中建立戶籍民警執(zhí)勤室，使民警緊貼群眾，不但有利于樹(shù)立良好的人民警察形象，而且有利于密切警民關(guān)系，群眾有困難可以及時(shí)找警察，從而保障社區(qū)內(nèi)外良好的治安秩序。第二，建立社區(qū)保安巡邏隊(duì)(可由下崗失業(yè)人員組成)加強(qiáng)社區(qū)內(nèi)部巡邏。確保社區(qū)內(nèi)的打擊和防范違法犯罪活動(dòng)在力度、時(shí)間和空間上有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)?？傊裁窬捅０苍诔鞘猩鐓^(qū)內(nèi)不斷流動(dòng)和頻繁出現(xiàn)，不但會(huì)方便社區(qū)居民，而且還給犯罪分子極大的威懾力，減少犯罪得手的機(jī)會(huì)，從而有效地減少犯罪，達(dá)到預(yù)防犯罪的目的。

篇（2）

〔分類號(hào)〕F270

Construction of Enterprise's Core Competencies Based on Knowledge Acquisition Through Strategic Alliances

――Taking Nissan Motor Company as an Example

Wang Chuanqing

National Science Library,Chinese Academy of Sciences, Beijing100080

〔Abstract〕After introducing the promoting effect of strategic alliances on enterprise's core competencies and analyzing the 6 factors which influence the knowledge acquisition through strategic alliances, this paper discusses the construction of enterprise's core competencies based on knowledge acquisition through strategic alliances with the example of Nissan Motor Company in the aspects of intangible asset reorganization, technology coordination, sale supporting, and employee training. In the end, the paper draws the conclusion that enterprises could improve or get a new core competency based on knowledge acquisition through strategic alliances.

〔Keywords〕core competenciesstrategic allianceknowledge acquisitionNissan Motor Company

面對(duì)世界范圍的激烈競(jìng)爭(zhēng)，企業(yè)僅僅依靠自身實(shí)力會(huì)使企業(yè)顯得勢(shì)單力薄。基于合作競(jìng)爭(zhēng)和互補(bǔ)性資源利用的戰(zhàn)略聯(lián)盟順應(yīng)了經(jīng)濟(jì)全球化趨勢(shì)。它充分運(yùn)用戰(zhàn)略聯(lián)盟成員各自的核心競(jìng)爭(zhēng)力，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)手，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為競(jìng)爭(zhēng)而合作，靠合作來(lái)競(jìng)爭(zhēng)，以尋求企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，提高企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，新成立的戰(zhàn)略聯(lián)盟數(shù)目以每年超過(guò)25%的比例增長(zhǎng)[1]。所謂企業(yè)戰(zhàn)略聯(lián)盟，是指兩個(gè)或兩個(gè)以上的企業(yè)為了實(shí)現(xiàn)資源共享、風(fēng)險(xiǎn)或成本共擔(dān)、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)等特定戰(zhàn)略目標(biāo)，在保持自身獨(dú)立性的同時(shí)通過(guò)股權(quán)參與或契約聯(lián)結(jié)的方式建立較為穩(wěn)固的合作關(guān)系，并在某些領(lǐng)域采取協(xié)作行動(dòng)，從而取得“雙贏”效果。

知識(shí)獲取是指從企業(yè)外部環(huán)境獲得知識(shí)并使之能夠?yàn)槠髽I(yè)今后使用的過(guò)程。知識(shí)獲取作為知識(shí)管理的一項(xiàng)重要活動(dòng)，不僅僅是管理過(guò)程的一個(gè)重要階段，而且是一種重要的企業(yè)能力，它可以根據(jù)企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力戰(zhàn)略目標(biāo)有針對(duì)性地選擇、識(shí)別與捕獲企業(yè)外部知識(shí)，從而影響企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的形成。從企業(yè)管理實(shí)踐來(lái)看，若企業(yè)知識(shí)獲取能力越強(qiáng)，企業(yè)就越易建立或維持其核心競(jìng)爭(zhēng)力。本文僅從戰(zhàn)略聯(lián)盟知識(shí)獲取角度來(lái)探討企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的建設(shè)問(wèn)題。

1戰(zhàn)略聯(lián)盟對(duì)企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的促進(jìn)作用

戰(zhàn)略聯(lián)盟對(duì)于企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力的促進(jìn)作用主要體現(xiàn)在如下幾方面[2]:

1.1使企業(yè)獲取互補(bǔ)資源，增強(qiáng)企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力

企業(yè)所擁有的資源是有限的，這種有限性不僅表現(xiàn)在資源的數(shù)量上，還表現(xiàn)在資源的種類上。企業(yè)通過(guò)與其他企業(yè)建立戰(zhàn)略聯(lián)盟，可以沿著企業(yè)構(gòu)建核心競(jìng)爭(zhēng)力的方向，既可以鞏固企業(yè)原有的資源，也可以更有效地獲取本企業(yè)原先所不具備的互補(bǔ)性資源，還可以加快企業(yè)對(duì)技術(shù)和有形資源等各種競(jìng)爭(zhēng)力要素的整合，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，創(chuàng)造新的企業(yè)資源優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。眾所周知，微軟公司的超常發(fā)展，很大程度上得益于微軟與英特爾公司的戰(zhàn)略聯(lián)盟。

1.2有助于企業(yè)實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)效益，擴(kuò)展核心競(jìng)爭(zhēng)力

規(guī)模經(jīng)濟(jì)是指當(dāng)企業(yè)的規(guī)模發(fā)展到一定程度以后，單位產(chǎn)品的成本便會(huì)下降并維持在最低點(diǎn)，從而實(shí)現(xiàn)企業(yè)以低成本進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的一種經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。戰(zhàn)略聯(lián)盟是企業(yè)爭(zhēng)取規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)的有效手段。戰(zhàn)略聯(lián)盟能夠?qū)⒔?jīng)營(yíng)同類產(chǎn)品的企業(yè)結(jié)合成一個(gè)整體，加強(qiáng)分工，強(qiáng)化技術(shù)進(jìn)步，使不同企業(yè)之間的資本、技術(shù)、人力、信息資源能夠得到有效、靈活的組合，使企業(yè)充分利用市場(chǎng)機(jī)會(huì)，最大限度地降低產(chǎn)品成本，擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)?；?qū)⑵浜诵募夹g(shù)專長(zhǎng)在不同地區(qū)和產(chǎn)品之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移利用，以此作為爭(zhēng)取規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益和更大程度地實(shí)現(xiàn)范圍經(jīng)濟(jì)的有效手段。同樣，在營(yíng)銷領(lǐng)域，企業(yè)也可以通過(guò)戰(zhàn)略聯(lián)盟，擴(kuò)展其在品牌商標(biāo)、信譽(yù)、營(yíng)銷模式和渠道方面的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

1.3有利于企業(yè)占領(lǐng)技術(shù)高地，鞏固和更新核心競(jìng)爭(zhēng)力

面對(duì)激烈變動(dòng)的外部環(huán)境，企業(yè)通過(guò)戰(zhàn)略聯(lián)盟可以實(shí)現(xiàn)從技術(shù)自給向技術(shù)合作的轉(zhuǎn)變。戰(zhàn)略聯(lián)盟可以承擔(dān)單個(gè)企業(yè)力所不能及的巨額的研究開(kāi)發(fā)費(fèi)用，集合技術(shù)優(yōu)勢(shì)共同攻克高新技術(shù)難關(guān)，加速技術(shù)商業(yè)化，使企業(yè)始終保持技術(shù)的領(lǐng)先地位，從而有利于企業(yè)鞏固、推進(jìn)乃至更新核心競(jìng)爭(zhēng)力。我國(guó)無(wú)錫小天鵝股份有限公司通過(guò)建立技術(shù)聯(lián)盟進(jìn)行合作創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)了外部技術(shù)資源內(nèi)部化，大大提高了小天鵝洗滌機(jī)理和微控制技術(shù)研究和應(yīng)用水平，使公司的核心技術(shù)能力得到了迅速的提高。

1.4使企業(yè)獲取學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，強(qiáng)化核心競(jìng)爭(zhēng)力

從長(zhǎng)期來(lái)看，企業(yè)可持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)來(lái)自于企業(yè)比競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手更強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力。這里的學(xué)習(xí)不僅包括知識(shí)的傳輸，還包括知識(shí)的創(chuàng)造。對(duì)于戰(zhàn)略聯(lián)盟來(lái)說(shuō)，學(xué)習(xí)的意義更大，許多戰(zhàn)略聯(lián)盟由于重視學(xué)習(xí)而被稱為學(xué)習(xí)型戰(zhàn)略聯(lián)盟。戰(zhàn)略聯(lián)盟內(nèi)部成員企業(yè)在締結(jié)戰(zhàn)略聯(lián)盟時(shí)就應(yīng)該清晰地認(rèn)識(shí)到締結(jié)聯(lián)盟是學(xué)習(xí)過(guò)程的開(kāi)始，每一個(gè)聯(lián)盟成員企業(yè)通過(guò)內(nèi)部修煉成長(zhǎng)為“學(xué)習(xí)型組織”，并通過(guò)合作競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系學(xué)習(xí)成員伙伴的核心技能與知識(shí)，增強(qiáng)企業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力。

1.5可降低企業(yè)投資風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)核心競(jìng)爭(zhēng)力

一般來(lái)說(shuō)，企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自政治、資金、技術(shù)等方面。雖然企業(yè)是一個(gè)經(jīng)濟(jì)組織，但依存于某一國(guó)的企業(yè)總是要受其政治影響的。戰(zhàn)略聯(lián)盟能使合伙企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，利益共享。面?duì)資金較大的市場(chǎng)機(jī)遇，戰(zhàn)略聯(lián)盟也可以實(shí)現(xiàn)投資的多元化，承擔(dān)單個(gè)企業(yè)不敢承擔(dān)的金融風(fēng)險(xiǎn)。戰(zhàn)略聯(lián)盟還有助于成員企業(yè)解決技術(shù)難題問(wèn)題，使聯(lián)盟雙方原有的技術(shù)、人才、固定資產(chǎn)等資源得到充分利用，從而降低開(kāi)發(fā)成本，減少經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，避免過(guò)度競(jìng)爭(zhēng)，維護(hù)各自的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

2戰(zhàn)略聯(lián)盟的知識(shí)獲取

從戰(zhàn)略聯(lián)盟的發(fā)展趨勢(shì)上看，早期的戰(zhàn)略聯(lián)盟均以共享市場(chǎng)和資源、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、降低成本為戰(zhàn)略目標(biāo)，而現(xiàn)在是以開(kāi)發(fā)新技術(shù)、控制產(chǎn)業(yè)的新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和維護(hù)市場(chǎng)實(shí)力為根本目標(biāo)的戰(zhàn)略聯(lián)合。聯(lián)盟間以知識(shí)的雙向和多向流動(dòng)為特征，相比早期的戰(zhàn)略聯(lián)盟，更重視學(xué)習(xí)效果和知識(shí)的創(chuàng)新，以增強(qiáng)自己的環(huán)境適應(yīng)能力，增加企業(yè)的創(chuàng)新能力，從而不斷提高企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。正是在這種背景下，傳統(tǒng)的以資源互補(bǔ)或風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等為特征的戰(zhàn)略聯(lián)盟已向知識(shí)聯(lián)盟轉(zhuǎn)變。

國(guó)外許多學(xué)者強(qiáng)調(diào)了戰(zhàn)略聯(lián)盟在企業(yè)之間進(jìn)行知識(shí)獲取與學(xué)習(xí)的重要性。例如，英克潘(Inkpen)認(rèn)為戰(zhàn)略聯(lián)盟把擁有不同技能與知識(shí)基礎(chǔ)的公司集合起來(lái)，為合伙公司創(chuàng)造了獨(dú)特的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。戰(zhàn)略聯(lián)盟包含共享的資源，公司可訪問(wèn)成員公司的技能與知識(shí)，而這種訪問(wèn)是新知識(shí)的最主要來(lái)源。在大多數(shù)情況下，若沒(méi)有戰(zhàn)略聯(lián)盟的正式結(jié)構(gòu)，這些新知識(shí)是不可能得到的。那些把這種訪問(wèn)當(dāng)作學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的合伙公司就有機(jī)會(huì)獲取用來(lái)改進(jìn)公司戰(zhàn)略和運(yùn)行的知識(shí)[3]。

知識(shí)獲取雖然是偶然的和非線性的，但是不是隨意的過(guò)程。一些研究者發(fā)現(xiàn)，組織可以制定政策、結(jié)構(gòu)和流程來(lái)促進(jìn)學(xué)習(xí)與知識(shí)獲取[4]。在某種程度上，戰(zhàn)略聯(lián)盟的構(gòu)成表示一種有可能獲得經(jīng)驗(yàn)與采取行動(dòng)的戰(zhàn)略計(jì)劃和可以提供學(xué)習(xí)基礎(chǔ)的戰(zhàn)略選擇。然而，戰(zhàn)略聯(lián)盟的形成不能保證其學(xué)習(xí)潛力得以實(shí)現(xiàn)。管理者必須采取明確的措施來(lái)投資潛在的聯(lián)盟知識(shí)。

戰(zhàn)略聯(lián)盟的知識(shí)獲取受如下6種因素的影響[1]:①聯(lián)盟伙伴是否高度保護(hù)他們的知識(shí)。在伙伴之間存在高度競(jìng)爭(zhēng)的情況下，由于擔(dān)心公司知識(shí)溢出到伙伴公司，公司一般都很不情愿地共享知識(shí)。出于競(jìng)爭(zhēng)原因，聯(lián)盟伙伴可能高度保護(hù)其知識(shí)資源。②聯(lián)盟伙伴之間的信任氛圍。增強(qiáng)聯(lián)盟伙伴之間的信任可以減輕伙伴的知識(shí)保護(hù)，因?yàn)樾湃畏从骋环N對(duì)伙伴履行其職責(zé)或諾言的信心，信任氛圍有助于伙伴之間知識(shí)的自由交流。③聯(lián)盟知識(shí)的隱性屬性。由于隱性知識(shí)很難與其他人交流或共享，所以聯(lián)盟伙伴想要獲取的知識(shí)的隱性越強(qiáng)，知識(shí)獲取就越困難。④聯(lián)盟知識(shí)的相關(guān)性?；锇楣局g的知識(shí)差異越大，知識(shí)獲取的可能價(jià)值就越大。公司與聯(lián)盟的關(guān)聯(lián)越緊密，公司學(xué)習(xí)能力就越大，就可獲得更多的伙伴知識(shí)。⑤聯(lián)盟伙伴過(guò)去的共事經(jīng)歷。如果公司過(guò)去曾經(jīng)共事過(guò)，他們就了解彼此的技能與能力，這將激發(fā)進(jìn)一步的學(xué)習(xí)與知識(shí)獲取。⑥公司與聯(lián)盟之間的知識(shí)連接。不同于大多數(shù)資產(chǎn)，組織知識(shí)當(dāng)?shù)玫焦蚕頃r(shí)實(shí)質(zhì)上可以實(shí)現(xiàn)本身的增長(zhǎng)。為了使聯(lián)盟內(nèi)的知識(shí)遷移到母公司，在聯(lián)盟與母公司之間就必須存在知識(shí)連接，它包括4種方式:聯(lián)盟與母公司之間的人事調(diào)動(dòng)、技術(shù)共享、聯(lián)盟與母公司的交互、母公司與聯(lián)盟戰(zhàn)略的連接[5]。這4種方法為經(jīng)理向他人交流聯(lián)盟經(jīng)驗(yàn)建立多種連接，并為知識(shí)綜合成為集體知識(shí)奠定基礎(chǔ)。

3基于戰(zhàn)略聯(lián)盟知識(shí)獲取的日產(chǎn)汽車公司核心競(jìng)爭(zhēng)力建設(shè)

日產(chǎn)汽車公司(以下簡(jiǎn)稱“日產(chǎn)”)在經(jīng)歷了20世紀(jì)70、80年代的輝煌后，90年代陷入困境。1999財(cái)政年度日產(chǎn)虧損額為6 848億日元，創(chuàng)下日本企業(yè)的最大虧損記錄，日產(chǎn)的全球市場(chǎng)份額由1991年的6.6%降至4.9%，同期產(chǎn)量下降了60萬(wàn)輛，不含銷售貸款的凈負(fù)債額高達(dá)21000億日元。為重建企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，1999年3月，日產(chǎn)與法國(guó)雷諾汽車公司(以下簡(jiǎn)稱“雷諾”)簽訂了一個(gè)全面的聯(lián)盟合作協(xié)定，雷諾以6000億日元資金收購(gòu)日產(chǎn)36.8%股份，旨在加強(qiáng)日產(chǎn)的財(cái)政地位，同時(shí)兩公司形成有效互補(bǔ)，提高聯(lián)盟的競(jìng)爭(zhēng)力。

雷諾―日產(chǎn)戰(zhàn)略聯(lián)盟的目標(biāo)是在一種平衡的戰(zhàn)略伙伴的基礎(chǔ)上，組建一個(gè)強(qiáng)大的、注重經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的跨國(guó)集團(tuán);在保持對(duì)雷諾、日產(chǎn)兩個(gè)公司品牌個(gè)性、企業(yè)文化差異性的充分尊重和信任，保證雙方各自的獨(dú)立經(jīng)營(yíng)地位的前提下，更進(jìn)一步地強(qiáng)化聯(lián)盟的連貫、平衡和競(jìng)爭(zhēng)力。作為全球性的戰(zhàn)略伙伴，聯(lián)盟提出兩個(gè)關(guān)鍵性的預(yù)期:①共同面對(duì)來(lái)自市場(chǎng)、產(chǎn)品、技術(shù)革新等各方面的全球化挑戰(zhàn);②形成強(qiáng)有力的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，尤其在生產(chǎn)、采購(gòu)和市場(chǎng)領(lǐng)域聯(lián)盟。為提高聯(lián)盟核心競(jìng)爭(zhēng)力，他們采取的具體措施包括如下方面[6]：

3.1通過(guò)無(wú)形資產(chǎn)(特別是技術(shù)與知識(shí))的重組與共享來(lái)提高規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益和實(shí)現(xiàn)范圍經(jīng)濟(jì)

戰(zhàn)略聯(lián)盟可以很好實(shí)現(xiàn)日產(chǎn)先進(jìn)技術(shù)開(kāi)發(fā)能力與雷諾在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、造型設(shè)計(jì)和成本管理能力的有機(jī)結(jié)合與優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，最大限度地降低產(chǎn)品成本，為提高規(guī)模經(jīng)濟(jì)效益與實(shí)現(xiàn)范圍經(jīng)濟(jì)創(chuàng)造條件。2001年4月，日產(chǎn)與雷諾建立了第一個(gè)共同的全球聯(lián)合采購(gòu)中心機(jī)構(gòu)――RNPO (雷諾―日產(chǎn)采購(gòu)組織)，它是一個(gè)聯(lián)合的、股權(quán)均分的采購(gòu)公司，雙方各出資50%。RNPO以“一個(gè)聲音面對(duì)供應(yīng)商”為基本經(jīng)營(yíng)原則，在運(yùn)營(yíng)的第一年內(nèi)，就超額完成了降低成本的承諾，成功地為不同項(xiàng)目選擇了146家共同供應(yīng)商。通過(guò)集中采購(gòu)，日產(chǎn)在2000年至2002年間將占總成本60%的采購(gòu)成本削減20%，由原來(lái)的3兆6 000億日元的采購(gòu)成本降至28 800億日元，省下的經(jīng)費(fèi)支持了這一時(shí)段的22款新車開(kāi)發(fā)。2002年7月1日，聯(lián)盟建立了第二個(gè)合資企業(yè)――雷諾日產(chǎn)信息服務(wù)公司，它作為一個(gè)子公司獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，為雷諾與日產(chǎn)的信息部門提供全球信息服務(wù)。

3.2通過(guò)聯(lián)盟內(nèi)的技術(shù)協(xié)同來(lái)鞏固和更新核心競(jìng)爭(zhēng)力

雷諾和日產(chǎn)采取了平臺(tái)共享的策略，即通過(guò)使用共同的組件、建立一個(gè)可供同一平臺(tái)車型使用的“動(dòng)力傳動(dòng)配件庫(kù)”、工業(yè)生產(chǎn)流程趨同以共享生產(chǎn)能力，從而使一輛平臺(tái)共享的車型，根據(jù)目標(biāo)市場(chǎng)所處的地理位置，可以選擇在雷諾或日產(chǎn)中的任何一家的車廠生產(chǎn)。

B平臺(tái)專門用于小型車，其產(chǎn)量潛力很大，共性也很大。從2002年3月至2003年12月底，日產(chǎn)用B平臺(tái)生產(chǎn)的轎車達(dá)65萬(wàn)輛。而雷諾則用B平臺(tái)生產(chǎn)2004年底投放市場(chǎng)的Modus和新一代克麗歐(Clio)。

C平臺(tái)主要適合歐洲市場(chǎng)的需要，但也用于其它類似市場(chǎng)(拉丁美洲)。此平臺(tái)用于中型車。自2002年7月以來(lái)雷諾生產(chǎn)的第二代梅甘娜(MéganeII)家族使用的便是C平臺(tái)。日產(chǎn)也將用改動(dòng)后的C平臺(tái)生產(chǎn)自己的車型。

D平臺(tái)第一次采用了模塊化的做法，加強(qiáng)了靈活性，工作重點(diǎn)放在附加值很高的共用配件上，如剎車等，并對(duì)這些配件聯(lián)盟往往進(jìn)行統(tǒng)一采購(gòu)。

另外，為了支持平臺(tái)共享的策略，雷諾和日產(chǎn)擴(kuò)大和優(yōu)化了發(fā)動(dòng)機(jī)變速箱系列的供應(yīng)，一方面互換兩家公司的發(fā)動(dòng)機(jī)和變速箱，另一方面開(kāi)發(fā)新的共用零配件。雷諾在威賽帝(Vel Satis)和太空車IV(Espace IV)上使用了日產(chǎn)的6缸/3.5升發(fā)動(dòng)機(jī)，在甘果4×4(Kangoo 4×4)上使用了日產(chǎn)的4輪驅(qū)動(dòng)傳動(dòng)。而日產(chǎn)則從2002年起在Almera上配用雷諾的機(jī)械變速箱以及雷諾原產(chǎn)的兩種共軌柴油發(fā)動(dòng)機(jī)，即用于Almera的1.5升發(fā)動(dòng)機(jī)和用于Primera的1.9升發(fā)動(dòng)機(jī)。2003年上市的新Micra上配有市場(chǎng)上最具競(jìng)爭(zhēng)力的發(fā)動(dòng)機(jī)之一雷諾K9K/1.5升。在歐洲，雷諾向日產(chǎn)提供的組件從2002年的3萬(wàn)件增加到2003年的25萬(wàn)件(其中柴油發(fā)動(dòng)機(jī)5萬(wàn)臺(tái))。雙方還開(kāi)發(fā)共同組件，比如M1D/M1G 、S2G發(fā)動(dòng)機(jī)和MT1變速箱以及使用替代能源的發(fā)動(dòng)機(jī)(氫氣和燃料電池)。動(dòng)力設(shè)備組件的交換策略提升了雙方組件在成本和質(zhì)量上的競(jìng)爭(zhēng)力。

3.3通過(guò)銷售技能與渠道的支持與合作來(lái)提升核心競(jìng)爭(zhēng)力

雷諾和日產(chǎn)的地區(qū)合作建立在一個(gè)簡(jiǎn)單的原則上，即銷售力量比較強(qiáng)的一方積極支持比較弱的另一方的銷售和(或)生產(chǎn)。在營(yíng)銷合作領(lǐng)域，日產(chǎn)和雷諾都選擇了雷諾開(kāi)發(fā)的用于優(yōu)化銷售網(wǎng)點(diǎn)樞紐的Argos模型。自1999年以來(lái)，雷諾和日產(chǎn)在歐洲市場(chǎng)建立了一系列共享的結(jié)構(gòu)以減少銷售成本、分?jǐn)偣潭ǔ杀尽⒓訌?qiáng)銷售網(wǎng)絡(luò)的競(jìng)爭(zhēng)力。在一些國(guó)家(如法國(guó)、西班牙、英國(guó)、意大利)的子公司采取了“二重法律實(shí)體”的組織形式，即在法律上是分立，而一些與顧客沒(méi)有直接接觸的部門歸雙方共有。繼雷諾獲得日產(chǎn)在歐洲的所有財(cái)務(wù)附屬機(jī)構(gòu)后，聯(lián)盟的聯(lián)合分銷組織在保持品牌和相關(guān)客戶服務(wù)獨(dú)立的前提下，在歐洲部署了“配送中心”并采取了樞紐策略，重組了經(jīng)銷商網(wǎng)絡(luò)，目的是選擇一批少而精的經(jīng)銷商并同時(shí)擴(kuò)大銷售范圍。除在歐洲市場(chǎng)上，雷諾―日產(chǎn)戰(zhàn)略聯(lián)盟在馬格里、中東和亞洲都建立了一些共同的銷售組織。而在另一些國(guó)家(如瑞士、荷蘭、德國(guó)、奧地利、斯洛文尼亞和克羅地亞)的子公司采取“單獨(dú)法律實(shí)體”的形式，即法律上是同一實(shí)體，而一些與顧客服務(wù)相關(guān)的部門卻是分立的。從2000年5月起，日產(chǎn)經(jīng)銷商不僅在日本開(kāi)始銷售雷諾的車型，而且大力支持雷諾重返澳大利亞、印度尼西亞、墨西哥、臺(tái)灣市場(chǎng)。

“交叉生產(chǎn)”與“交叉貼牌”也在提升聯(lián)盟競(jìng)爭(zhēng)力上發(fā)揮了特殊作用。2000年12月，雷諾“風(fēng)景”(RenaultScenic)在日產(chǎn)的庫(kù)埃納瓦卡工廠開(kāi)始進(jìn)行“交叉生產(chǎn)”。雷諾“羅漢”(Renault Trafic)也在日產(chǎn)西班牙的巴塞羅那工廠生產(chǎn)。而日產(chǎn)皮卡(Frontier)在雷諾巴西的庫(kù)里蒂巴輕型商用汽車新工廠生產(chǎn)。2002年3月后，在歐洲市場(chǎng)上的日產(chǎn)Interstar就是雷諾的Master，這種交叉貼牌有利于日產(chǎn)輕型商用車在歐洲的發(fā)展。

3.4通過(guò)加強(qiáng)員工培訓(xùn)與學(xué)習(xí)來(lái)增強(qiáng)聯(lián)盟核心競(jìng)爭(zhēng)力

加強(qiáng)員工培訓(xùn)與學(xué)習(xí)是雷諾―日產(chǎn)戰(zhàn)略聯(lián)盟成功要素之一。為了克服遠(yuǎn)隔萬(wàn)里、語(yǔ)言不通的障礙，兩家公司建立了一個(gè)員工輔導(dǎo)項(xiàng)目，包括兩部分內(nèi)容:一是人員互換，涉及幾百名合作人員、外派人員和共同組織的人員;二是培訓(xùn)計(jì)劃，已經(jīng)參加聯(lián)盟經(jīng)營(yíng)方法培訓(xùn)計(jì)劃的員工有幾千人。培訓(xùn)計(jì)劃旨在一方面增進(jìn)雙方最佳工作實(shí)踐的交流與認(rèn)識(shí)，另一方面是讓員工了解日本和法國(guó)文化的差異并熟悉對(duì)方的工作方式。此外，雷諾和日產(chǎn)還成立了專門學(xué)習(xí)小組，分析各種合作的可能，尋找和交流如何使利潤(rùn)最大化的途徑。

通過(guò)上述多種方式的知識(shí)獲取、共享與利用，日產(chǎn)獲得了新生。2002年度利潤(rùn)率重新躍入全球汽車制造業(yè)最高水平，達(dá)到10.8%;2004財(cái)政年度銷售了3 057 000輛汽車，增長(zhǎng)了287 000輛，增長(zhǎng)率達(dá)10.4%，13年來(lái)首次突破300萬(wàn)輛大關(guān)，同時(shí)取得了創(chuàng)記錄的8 250億日元運(yùn)營(yíng)利潤(rùn)，增長(zhǎng)了11.9%，運(yùn)營(yíng)利潤(rùn)率達(dá)11.1%，再次肯定了日產(chǎn)是世界上盈利性最高的汽車制造商之一。從此案例研究可以得知，通過(guò)戰(zhàn)略聯(lián)盟之間的知識(shí)獲取，聯(lián)盟雙方可以構(gòu)建新的核心競(jìng)爭(zhēng)力或維持與鞏固企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

參考文獻(xiàn):

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篇（3）

【中圖分類號(hào)】R563【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2012)04-0476-01

慢性肺源性心臟病最常見(jiàn)者為慢性缺氧血性肺源性心臟病，又稱阻塞性肺氣腫性心臟病，簡(jiǎn)稱肺心病，是指由肺部胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類心臟病。隨著現(xiàn)代生活方式的改變及老齡化的加快，肺心病在我國(guó)呈多發(fā)、常發(fā)的態(tài)勢(shì)。由于其慢性病變的過(guò)程，長(zhǎng)期住院治療不切實(shí)際，而社區(qū)醫(yī)療的新發(fā)展，居家養(yǎng)老模式的逐步建立以及醫(yī)療體制改革的不斷深入，為社區(qū)內(nèi)診治慢性肺心病提供了可行性，利用社區(qū)醫(yī)療資源診治有著其獨(dú)自的特點(diǎn)，不同于臨床治療，更強(qiáng)調(diào)的是對(duì)患者的綜合防治。下面我院社區(qū)診治分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院下轄一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的慢性肺心病患者138例，其中男性78人，女性60人，年齡42至76歲，平均59歲。病程2至15年。

1.2 臨床癥狀:在功能代償期時(shí)患者有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、呼吸困難。功能失代償期時(shí)患者肺組織損害嚴(yán)重引起缺氧，二氧化碳潴留導(dǎo)致呼吸或心力衰竭，表現(xiàn)為紫紺、心悸和胸悶等，心力衰竭多發(fā)生在急性呼吸道感染后，常合并有呼吸衰竭，患者出現(xiàn)氣喘、心悸、少尿、紫紺加重，上腹脹痛、食欲不振、惡心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀。

1.3 社區(qū)診治方法

1.3.1 常規(guī)措施 控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，降低心負(fù)荷;

1.3.2 藥物治療：控制呼吸道感染。感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見(jiàn)誘因，積極應(yīng)用藥物予以控制。但應(yīng)注意合理用藥，不濫用抗生素，病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后應(yīng)停用抗生素。根據(jù)病情遵照醫(yī)囑堅(jiān)持按時(shí)服用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等藥改善呼吸功能，控制心力衰竭。

1.3.3 生活飲食干預(yù)：控制鈉鹽攝入，保證睡眠，以高蛋白、低脂肪為宜[1]。根據(jù)不同的病情，采取適量鍛煉，使氣血流通利于疾病的康復(fù)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，寒冷刺激等。禁煙酒避免增加心臟負(fù)擔(dān)。注意隨氣候變化增減衣物，以免引起感冒而加重病情。每早可食冷飲，以鍛煉耐寒能力。

1.3.4 心理護(hù)理：情緒變化可加重病情，要作好病人的心理疏導(dǎo)，根據(jù)個(gè)人愛(ài)好，參加一些文娛活動(dòng)。保持良好的情緒和樂(lè)觀的精神狀態(tài)1.3.5輔助中藥食療可囑患者用經(jīng)霜白蘿卜適量，水煎代茶飲，或以黑芝麻15克，生姜15克，瓜蔞12克，水煎服，日服1劑。

1.4 療效評(píng)定:8周后對(duì)所有患者進(jìn)行檢查，進(jìn)行分級(jí)評(píng)定。顯效：間咳，痰為白色泡沫粘度，易咯出，兩肺偶聞羅音，肺部炎癥大部分吸收，心肺功能改善達(dá)二級(jí)，神志清晰，生活自理，癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)到發(fā)病前情況。好轉(zhuǎn)：陣咳、痰粘膿，不易咯出，兩肺有散在羅音，肺部炎癥部分吸收，心肺功能改善達(dá)一級(jí)。神志清晰，能在床上活動(dòng)。無(wú)效：上述各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)改善，或有惡化。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)社區(qū)綜合診治，138例慢性肺心病患者42例顯效，96例好轉(zhuǎn)，血壓趨于穩(wěn)定，收縮及舒張功能改善。

3 討論

慢性缺氧血性肺源性心臟病發(fā)生時(shí)，患者支氣管粘膜炎變、增厚、粘液腺增生、分泌亢進(jìn)，腺泡擴(kuò)張伴大量分泌物，支氣管腔內(nèi)炎癥滲 出物及粘液分泌物潴留，形成炎栓或粘液栓阻塞，由于支氣管發(fā)生上述病變，使排氣管受阻肺泡內(nèi)殘氣量增多，壓力增高，肺泡過(guò)渡膨脹，使泡壁在彈力纖維受損基礎(chǔ)上被動(dòng)擴(kuò)張，泡壁斷裂，融合成一個(gè)大泡而形成肺氣腫。慢性阻塞性肺病常反復(fù)發(fā)作使肺小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚，此外可有非特異性肺血管炎，肺血管內(nèi)血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致右心室肥大、室壁增厚、心腔擴(kuò)張、肺動(dòng)脈圓錐膨隆、心肌纖維有肥大和萎縮等改變。肺心病引起的并發(fā)癥最常見(jiàn)為酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。因此積極對(duì)患者進(jìn)行防治很重要，隨著我國(guó)社區(qū)醫(yī)療改革推進(jìn)，患者社區(qū)診治的要求也越來(lái)越高，由于絕大多數(shù)肺心病是慢性支氣管炎、支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的后果，因此積極進(jìn)行社區(qū)防治是肺心病患者的有效途徑。

我院通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)分析得出，對(duì)社區(qū)慢性心力衰竭患者除常規(guī)藥物治療外，通過(guò)合理的調(diào)整生活規(guī)律，按時(shí)服藥，堅(jiān)持鍛煉等，能有效地遏制病情的再發(fā)，延緩病情，提高生命質(zhì)量。在實(shí)踐中，我們體會(huì)到，社區(qū)治療不同于臨床醫(yī)療，可以盡可能的利用社區(qū)和家庭一切可利用的資源進(jìn)行治療，緩解期治療是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵。可采用冷水擦身和膈式呼吸及縮唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。中醫(yī)也認(rèn)為本病主要證候?yàn)榉螝馓?，表現(xiàn)為肺功能不全，在治則上宜扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體抵抗力，改善肺循環(huán)情況?？蛇x用黨參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等中藥治療，我院在社區(qū)診治時(shí)還積極進(jìn)行中藥食療，既方便可行，又易掌握，長(zhǎng)期堅(jiān)持確實(shí)能改善患者肺功能。

篇（4）

所以一個(gè)很大的核心是，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度，這個(gè)話是對(duì)的，但是不是三到五倍的社會(huì)平均工資？三到五倍也罷，六到十倍也罷，這個(gè)是結(jié)果，關(guān)鍵是前面要有優(yōu)勝劣汰機(jī)制。如果一家機(jī)構(gòu)是政府主導(dǎo)的公立機(jī)構(gòu)，必然不會(huì)形成多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬的優(yōu)勝劣汰制度。公立單位實(shí)行的是論資排輩的大鍋飯制度，全球皆然。

正確的做法，不是讓三甲醫(yī)院院長(zhǎng)琢磨建立分級(jí)診療體系、怎么把好大夫派去社區(qū)。三級(jí)醫(yī)院是?？漆t(yī)院，專治疑難雜癥，讓他們集中精力干好分內(nèi)工作就可以了，正確的做法是讓社區(qū)中心的主任們琢磨如何把患者留在基層。

第一步，要給社區(qū)用人自、收入分配自、經(jīng)營(yíng)自。用人自，讓他們能按照能者進(jìn)、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內(nèi)，打造合格、稱職的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。收入分配自，干得多、干得好、能吸引患者的醫(yī)生，拿到更高的收入，爭(zhēng)取形成優(yōu)勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度。經(jīng)營(yíng)自，激勵(lì)社區(qū)去開(kāi)展吸引患者的業(yè)務(wù)。但現(xiàn)在都沒(méi)有，在都沒(méi)有的情況下，怎么創(chuàng)新，怎么調(diào)動(dòng)積極性，怎么優(yōu)化配置？

我經(jīng)常說(shuō)，現(xiàn)在社會(huì)上有這么多騙子公司，打著健康講座的名義，吸引了社區(qū)很多老頭老太太，最后乖乖掏幾百、幾千塊錢、幾萬(wàn)去買那些毫無(wú)用處的保健品，而且買得那么癡迷、堅(jiān)定、滿足。奇怪了，我們社區(qū)有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士承擔(dān)的是國(guó)家賦予的高大上的公共衛(wèi)生任務(wù)，有醫(yī)保資金支持的基層首診任務(wù)，卻不能把老人吸引到社區(qū)，和騙子公司差別在哪里？差別在沒(méi)有這三個(gè)權(quán)利。

所以，要建立分級(jí)診療體制，第一點(diǎn)要賦予社區(qū)中心主任們充分的權(quán)利，讓他們琢磨怎么用好醫(yī)生護(hù)士，怎么把患者吸引來(lái)。至于如何讓適合做家庭醫(yī)生的三甲醫(yī)院大夫來(lái)社區(qū)，不用三甲醫(yī)院院長(zhǎng)來(lái)考慮，交給社區(qū)中心來(lái)考慮。最開(kāi)始可以通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式，讓三甲醫(yī)院醫(yī)生一周來(lái)社區(qū)坐一兩天門診，慢慢地，如果他們?cè)谏鐓^(qū)能有更高的收益、患者更喜歡，再讓社區(qū)中心的主任們想辦法把他們留住，“到這里干比三甲醫(yī)院輕松，收入也高，甚至拿的都是堂堂正正的第二收入，干得也好，患者尊重，價(jià)值實(shí)現(xiàn)?！边€是那句話，有用人自、收入分配自、經(jīng)營(yíng)自，這些主任有的是辦法。他們有我們意想不到的能力，雖然學(xué)歷、職稱不高，但有了積極性，不會(huì)比騙子公司差。

篇（5）

冠心病伴心力衰竭是臨床上心血管系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，是許多心血管疾病患者病情的最終結(jié)局，其發(fā)病是神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)介導(dǎo)的心臟重塑和心功能進(jìn)行性降低，其中炎癥細(xì)胞因子在心室重構(gòu)、心肌能量代謝障礙發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起了重要的作用。近年來(lái)，血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）是機(jī)體炎癥反應(yīng)和一系列病理生理過(guò)程中的重要炎性細(xì)胞因子，這些已經(jīng)被越來(lái)越多人重視了。這些炎性因子可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，介導(dǎo)左心室重構(gòu)，激活心肌細(xì)胞膜上及胞內(nèi)誘導(dǎo)型NOS，使NO水平顯著升高，心肌收縮力下降。血漿腦鈉肽（BNP）近年來(lái)也被越來(lái)越多地應(yīng)用于心力衰竭的診斷及治療中，其濃度的增高與心力衰竭的分級(jí)有一定關(guān)系，是診斷心衰的敏感指標(biāo)，也可監(jiān)測(cè)心力衰竭治療的療效及預(yù)后[1]。本研究在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用參附注射液、曲美他嗪治療冠心病心力衰竭，觀察其對(duì)LVEF的改善及對(duì)血清CRP濃度、血漿BNP等的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 76例冠心病心力衰竭患者均為2012年1月～2013年1月鄭州黃河中心醫(yī)院收治患者，并且都符合1979年世界衛(wèi)生組織制定的冠心病分型標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)遵循1994年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)關(guān)于心功能的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，心功能II～Ⅳ級(jí)。將76例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，兩組患者年齡、性別、病程、心功能分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中治療組38例，男性20例，女性18例；年齡50～75歲（63.1±6.2歲）；病程為2.0年～5.9年（3.1±1.8年）；心功能Ⅱ級(jí)者10例，Ⅲ級(jí)者20例，Ⅳ級(jí)者8例。對(duì)照組38例，男性21例，女性17例；年齡52～76歲（63.5±6.8歲）；病程2.1～5.8年（3.2±2.7年）；心功能Ⅱ級(jí)者11例，Ⅲ級(jí)者21例，Ⅳ級(jí)者6例。

1.2 治療方法 兩組患者均給予冠心病心力衰竭的常規(guī)治療，包括硝酸酯制劑類、β受體阻滯劑、利尿劑、抗血小板聚集藥、調(diào)脂藥、ACEI及洋地黃類等藥物，同時(shí)給予曲美他嗪20mg/次（商品名：萬(wàn)爽力，施維雅天津制藥有限公司），每天3次，口服。治療組在此基礎(chǔ)上加用參附注射液100ml/次（雅安三九藥業(yè)有限公司），每天1次，靜脈滴注。兩組患者的1個(gè)療程均為14d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定心功能改善。顯效：心力衰竭24h內(nèi)能達(dá)到完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善≥2級(jí)；有效：心力衰竭48h內(nèi)能達(dá)到部分緩解的標(biāo)準(zhǔn)，或心功能改善≥1級(jí)，一般患者心功能處于II～I(xiàn)II級(jí)；無(wú)效：心力衰竭患者心功能改善不到一級(jí)或癥狀、體征無(wú)改善或反而加重者。顯效和有效例數(shù)之和計(jì)算總有效率。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前后的總有效率，LVEF、血清CRP及血漿BNP濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0對(duì)所有的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，療效判定用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異比較采用方差分析，兩樣本均數(shù)差異比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能改善有效率（表1）

2.2 兩組患者治療后LVEF、血清CRP、血漿BNP濃度差異P

3 討 論

參附注射液主要有效成分是人參皂苷、烏頭類生物堿、紅參和附片，具有回陽(yáng)救逆、益氣固脫之功效，能興奮β受體，增加心肌收縮力，增加心臟血液搏出量，有于強(qiáng)心甙極為類似的強(qiáng)心作用，尚有興奮α受體作用，促進(jìn)前列環(huán)素（PGI2）的合成和釋放，恢復(fù)血管功能，增加冠狀動(dòng)脈流量和腦流量的作用；并可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，降低心肌耗氧量，提高心肌細(xì)胞搏動(dòng)頻率和幅度，降低血黏度及周圍血管阻力，從而改善心功能；人參皂苷能阻滯細(xì)胞膜鈣離子通道，具有抗凝血、抗氧化、鈣拮抗保護(hù)缺血缺氧心肌細(xì)胞，具有廣泛藥理作用，參附注射液能消除自由基，減輕心肌細(xì)胞膜過(guò)氧化程度，有心肌保護(hù)功能，減少缺血缺氧對(duì)心肌的損傷，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，有利于改善和糾正心衰的病理生理異常[2]?？赏ㄟ^(guò)進(jìn)一步調(diào)節(jié)神經(jīng)-細(xì)胞因子，降低炎性標(biāo)志物CRP濃度，阻斷炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)，降低NO濃度，改善內(nèi)皮功能，解除微血管痙攣，改善微循環(huán)，改善受損心肌超微結(jié)構(gòu)和能量代謝，提高心肌對(duì)缺氧的耐受力，對(duì)心肌起保護(hù)作用[3]；通過(guò)抑制胸腺細(xì)胞凋亡，提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗炎能力[4]；具有清除氧自由基、增強(qiáng)心肌收縮力等功效[5]。

本組病例觀察顯示，使用參附注射液聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心力衰竭3d后，患者的心功能明顯改善，治療14d后LVEF、血清CRP、血漿BNP濃度改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)參附注射液聯(lián)合曲美他嗪對(duì)冠心病心力衰竭是有效藥物，并且參附注射液價(jià)格低廉，安全性能好，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 殷麗萍，張家留，王連生.參麥注射液聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心力衰竭[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（7）：793-795.

[2] 潘亮，潘蓉，王亮，等.參附注射液對(duì)家兔心肌缺血再灌注的保護(hù)作用[J].藥學(xué)雜志，2005，21（2）：115-117.

篇（6）

中圖分類號(hào)：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2012）1-372-02

高血壓病是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，不僅是一種獨(dú)立的疾病，而且是冠心病和腦卒中等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。雖然高血壓的確切病因尚不清楚，但可以肯定不良行為方式是其危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)外成功經(jīng)驗(yàn)表明，了解人群高血壓行為危險(xiǎn)因素的流行水平，從而有針對(duì)性地開(kāi)展健康教育工作是成功控制高血壓，降低心腦血管發(fā)病率和病死率的重要舉措[1]。我國(guó)高血壓的患病率目前已上升到27.2%，估計(jì)全國(guó)有近1.3億人患高血壓。

高血壓的高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率以及由此導(dǎo)致的醫(yī)療、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使高血壓已由單純的個(gè)人病痛變成嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。為此，我們對(duì)嘉定勝辛地區(qū)居民進(jìn)行了高血壓相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為以及護(hù)理需求的調(diào)查，以便了解社區(qū)高血壓相關(guān)知識(shí)水平，從而有針對(duì)性地開(kāi)展護(hù)理干預(yù)，提高高血壓病的知曉率、控制率、治療率，控制高血壓現(xiàn)患和預(yù)防高危人群發(fā)展，提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用分層抽樣法取社區(qū)高血壓分級(jí)管理患者100例，其中1級(jí)管理23例，2級(jí)管理47例，3級(jí)管理30例。年齡在45歲至80歲，認(rèn)知能力正常，語(yǔ)言表達(dá)能力和生活自理能力正常，完成有效答卷100份。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查流程 由居委會(huì)干部對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行動(dòng)員，經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)調(diào)查對(duì)象作統(tǒng)一解釋說(shuō)明，被調(diào)查者對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行自評(píng)，自評(píng)有困難者由調(diào)查員協(xié)助完成，時(shí)間基本控制在40分鐘左右。

1.2.2 調(diào)查工具 采用自編的高血壓相關(guān)知識(shí)的知信行問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容 查閱相關(guān)文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)統(tǒng)一問(wèn)卷調(diào)查表，內(nèi)容包括高血壓相關(guān)知識(shí)的知曉情況；高血壓危險(xiǎn)因素的知曉情況；自我管理能力現(xiàn)狀及護(hù)理服務(wù)需求狀況[2]。

1.2.4 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員對(duì)每位對(duì)象調(diào)查后立刻檢查調(diào)查表是否填寫完整，若不完整立刻進(jìn)行補(bǔ)充；收回問(wèn)卷后再次進(jìn)行檢查，剔除不合格問(wèn)卷，以確保調(diào)查表的完整準(zhǔn)確。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法 調(diào)查資料采用Epidate3.02建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS13統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷110份，收回有效問(wèn)卷100份，有效率為90.91%其中男性：56名，占56%，女性：44名，占44%；平均年齡：（71.9+6.5）；患兩種以上慢性病38例，占38%；文化程度：小學(xué)以下65例，占65%，初中25例，占25%，高中及以上10例，占10%，婚姻狀況：在婚86例，占86%，不在婚14例，占14%；居住情況：與親友同住38例，占38%，夫妻居住60例，占60%，獨(dú)居2例，占2%；平均收入：600元以下38例，占38%，700至1500元50例，占50%，1500以上12例，占12%。

2.2 相關(guān)的知信行現(xiàn)狀

2.2.1 高血壓相關(guān)知曉情況 本次研究共調(diào)查與高血壓有關(guān)知識(shí)10項(xiàng)，65%的高血壓患者知道血壓的正常值；38%的患者知道高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；73%的患者知道高血壓可并發(fā)腎功能不全，61%的患者知道高血壓可引起視網(wǎng)膜硬化，80%的患者知道高血壓易并發(fā)腦中風(fēng)；41%的患者知道測(cè)量血壓的方法；58%的患者知道低鹽有利于控制血壓；38%的患者知道每日應(yīng)食鹽6克以下；82%的患者知道無(wú)癥狀也有經(jīng)常測(cè)量血壓；69%的患者認(rèn)為無(wú)不適癥狀也不能停藥。

2.2.2 高血壓危險(xiǎn)因素知曉情況 共有相關(guān)內(nèi)容6項(xiàng)，58%的患者認(rèn)為肥胖是引起高血壓的危險(xiǎn)因素：32%的患者知道攝鹽過(guò)多是引起高血壓的危險(xiǎn)因素；48%的患者知道精神緊張是引起高血壓的危險(xiǎn)因素；82%的患者知道飲酒是引起高血壓的危險(xiǎn)因素；78%的患者知道吸煙是引起高血壓的危險(xiǎn)因素；88%的患者知道缺乏運(yùn)動(dòng)是高血壓的危險(xiǎn)因素。

2.2.3 自我管理能力現(xiàn)狀 共有相關(guān)內(nèi)容4項(xiàng)，18%的患者每天鍛煉，30%的患者每周2到3天，52%的患者不鍛煉；22%的患者每日測(cè)血壓，45%的患者每月測(cè)1到2次，33%的患者不自主檢測(cè)；27%的患者每半年測(cè)血脂，34%的患者每年1次，33%的患者不自主監(jiān)測(cè)；84%的患者堅(jiān)持服藥，12%的患者無(wú)癥狀自行停藥，4%的患者不服藥。

2.2.4 社區(qū)護(hù)理服務(wù)需求狀況 共有相關(guān)內(nèi)容5項(xiàng)，90%的患者認(rèn)為需要注射和換藥；93%的患者認(rèn)為需要健康教育；86%的患者認(rèn)為需要心理咨詢；76%的患者認(rèn)為需要家居護(hù)理指導(dǎo)；79%的患者認(rèn)為需要康復(fù)指導(dǎo)。

3 討論

3.1 高血壓相關(guān)知識(shí)知曉情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)居民高血壓相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)知曉率不高，尤其是專業(yè)性的知識(shí)知曉率更低，僅有38%的居民知道高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，41%的患者知道正確測(cè)量血壓的方法。根據(jù)現(xiàn)代健康教育學(xué)理論，良好的知識(shí)可以促進(jìn)形成正確的信念，并能指導(dǎo)形成有利健康的行為[3]，所以有必要在社區(qū)中進(jìn)行居民能夠接受的，形式多樣的宣傳和健康教育，不斷提高社區(qū)居民高血壓相關(guān)知識(shí)水平，進(jìn)而促使其形成正確的信念最終形成有利于控制高血壓的健康行為。

3.2 社區(qū)高血壓人群對(duì)有關(guān)危險(xiǎn)因素了解粗淺 結(jié)果2.2.1,2.2.2顯示社區(qū)高血壓人群對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素的相關(guān)知識(shí)了解較少，其他類似情況均提示，社區(qū)高血壓防治中的健康教育問(wèn)題還停留在粗線條層次，進(jìn)一步的危險(xiǎn)因素干預(yù)需要更細(xì)化工作。

3.3 社區(qū)高血壓患者中存在著態(tài)度與行為不一致 88%的患者知道缺乏運(yùn)動(dòng)是高血壓的危險(xiǎn)因素但每天運(yùn)動(dòng)者只有18%；有82%的居民認(rèn)為應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓，但經(jīng)常測(cè)血壓者只有45%，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能原因是，居民對(duì)這些有益健康的行為未真正了解，雖有這種信念或意識(shí)，但不能改變?cè)械纳盍?xí)慣或長(zhǎng)期堅(jiān)持有益健康的行為。另外可能與社區(qū)中缺乏支持性環(huán)境有關(guān)。健康教育理論認(rèn)為，行為的改變不但需要必要的知識(shí)而且要有支持性環(huán)境。所以只有良好的信念或想法，但如果沒(méi)有支持性的環(huán)境有些行為也是不能改變或長(zhǎng)期堅(jiān)持的。因此有必要在全人群中普及健康知識(shí)的健康教育，重點(diǎn)是使人們知道吸煙，飲酒和缺乏體育鍛煉等不良行為的危害，同時(shí)建立支持性環(huán)境，促使人們轉(zhuǎn)變信念，促進(jìn)態(tài)度和行為朝著有利于控制高血壓的方向轉(zhuǎn)變，提高自身保健意識(shí)，樹(shù)立正確的健康行為[4]。

3.4 社區(qū)高血壓患者用藥依從性不高 結(jié)果顯示12%的患者無(wú)癥狀自主停藥，4%的患者不服藥說(shuō)明了社區(qū)高血壓患者服藥依從性不高，然而影響高血壓患者服藥的依從性可能不單單只是一個(gè)簡(jiǎn)單的態(tài)度問(wèn)題，它還包括了很多的社會(huì)因素[5]如年齡，教育程度，經(jīng)濟(jì)收入和就醫(yī)條件等。因此，在社區(qū)護(hù)理干預(yù)，家庭訪視中要特別加強(qiáng)護(hù)患的溝通，并在實(shí)踐中探討有效的溝通方法，針對(duì)性的進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)。

3.5 社區(qū)高血壓患者對(duì)心理護(hù)理有較高需求 結(jié)果顯示有90%的患者認(rèn)為需要注射和換藥；93%的患者認(rèn)為需要健康教育；86%的患者認(rèn)為需要心理咨詢；76%的患者認(rèn)為需要家居護(hù)理指導(dǎo)；79%的患者認(rèn)為需要康復(fù)指導(dǎo)。說(shuō)明了患者對(duì)健康教育，心理咨詢，家居護(hù)理指導(dǎo)的要求比較高，顯示了社區(qū)高血壓患者健康意識(shí)及需求面的提高，還說(shuō)明了高血壓等慢性病不僅僅帶來(lái)了病理生理方面的問(wèn)題，還帶來(lái)了心理和社會(huì)問(wèn)題，而心理護(hù)理是社區(qū)護(hù)理干預(yù)的重要內(nèi)容。在社區(qū)護(hù)理工作中，我們要針對(duì)患者的不良心理狀態(tài)，如焦慮，抑郁，孤獨(dú)等進(jìn)行多種方法的干預(yù)，并實(shí)施評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

通過(guò)調(diào)查，了解社區(qū)高血壓患者管理中存在的問(wèn)題，如不良的生活方式，服藥依從性的不佳，需要我們護(hù)理人員在社區(qū)的護(hù)理工作中有必要在社區(qū)高血壓分級(jí)管理患者開(kāi)展以高血壓病綜合防治為主的健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，針對(duì)性的開(kāi)展護(hù)理干預(yù)，并要靈活運(yùn)用多種護(hù)理干預(yù)方式，才能取得較好的效果。

參考文獻(xiàn)

[1]呂姿之 健康教育與健康促進(jìn) [M]北京：北京醫(yī)科大學(xué)，中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998 11―12,170.

[2]徐筱莉，孟愷，柯芳等 社區(qū)原發(fā)性高血壓患者知信行現(xiàn)狀與護(hù)理需求調(diào)查 上海護(hù)理雜志，2006 6（6）：1009-8399.

篇（7）

中圖分類號(hào)：R395 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）4-260-02

高血壓病是臨床常見(jiàn)多發(fā)病，也是我國(guó)人群腦卒中和冠心病的最重要的危險(xiǎn)因素，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變[1]。在60歲以上的老年人中，高血壓發(fā)病率可達(dá)到50%以上，隨著我國(guó)老齡化步伐的加快，高血壓的患病率正在逐漸增加。血壓控制欠佳可并發(fā)充血性心力衰竭、腎功能衰竭、冠心病、卒中、主動(dòng)脈病等疾病，給病人帶來(lái)了極大的痛苦，嚴(yán)重影響了病人的健康以及生活質(zhì)量[2]。且由于高血壓治療的長(zhǎng)期性和終身性，病人以產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)擔(dān)心理，而情緒變化對(duì)血壓的影響很明顯，某些程度上會(huì)加大并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，對(duì)高血壓病人進(jìn)行心理治療顯得尤為重要。我院2008年6月至2009年6月對(duì)社區(qū)高血壓病人120例進(jìn)行心理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者120例，均為社區(qū)醫(yī)院確診的高血壓病人120例為研究對(duì)象(均居住于本社區(qū))，均符合l979年全國(guó)心血管疾病防治會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期條件。無(wú)胃腸道、肝、腎等主要臟器嚴(yán)重疾病。其中男71例，女49例，年齡在17～79歲，病程3個(gè)月至18年，輕度高血壓患者23例，中度高血壓61例，重度高血壓36例。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例，兩組患者在年齡、性別、病程、高血壓分級(jí)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，P>0.05，詳見(jiàn)表1-1。觀察組和對(duì)照組治療方法相同，觀察組進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)照組不進(jìn)行心理干預(yù)。

表1-1 兩組患者的一般資料比較

1.2 綜合防治方法

盡量滿足病人的要求。主動(dòng)與病人交流溝通導(dǎo)致病人主動(dòng)訴說(shuō)，獲得患者的信任，以評(píng)估患者存在的護(hù)理問(wèn)題。建立和諧融洽的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的不安與痛苦，解除顧慮和緊張情緒，介紹一些治愈的病例幫助病人樹(shù)立治療的信心，主動(dòng)的配合治療，按時(shí)吃藥，耐心解決患者的問(wèn)題，讓他們有機(jī)會(huì)發(fā)泄，使患者保持一個(gè)比較平和的心態(tài)，理順自己的情緒。

病人自然端坐，閉目斂神，兩手掌放在兩膝，注意力集中在兩腳心，均勻平緩地呼吸3～4 min，使患者放松每一組肌群，并將此感覺(jué)擴(kuò)展延伸到全身，緩慢睜開(kāi)雙眼。1次/天，每次30 min。該法可使病人消除雜念，達(dá)到調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心、降低血壓的目的。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)病人實(shí)施心理干預(yù)前后的平均動(dòng)脈壓的進(jìn)行比較：平均動(dòng)脈壓(MAP)=舒張壓+1／3脈壓。應(yīng)用醫(yī)院焦慮及抑郁量表(HAD)測(cè)定病人的干預(yù)前后的心理狀態(tài)，HAD是一種包括14個(gè)項(xiàng)目的自評(píng)量表。其中焦慮及抑郁各占7項(xiàng)，每項(xiàng)以0級(jí)～3級(jí)的4級(jí)制分別評(píng)定焦慮和抑郁，≤7分者為無(wú)癥狀，8分～10分為可疑，≥11分者為確診病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。記數(shù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用?2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后平均動(dòng)脈壓比較

兩組病人的平均動(dòng)脈壓均較治療前有所下降，但觀察組的改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，P

表2-1 兩組患者的平均動(dòng)脈壓比較

注：干預(yù)前后相比，P

2.2 兩組患者心理狀態(tài)比較

對(duì)照組的焦慮、抑郁評(píng)無(wú)顯著性變化，P>0.05。觀察組較干預(yù)前顯著下降，且顯著優(yōu)于對(duì)照組，P

表2-2 兩組患者心理狀態(tài)比較

注：干預(yù)前后相比，P

3 討論

高血壓病患者的心理問(wèn)題越來(lái)越引起人們的重視，對(duì)高血壓患者的心理治療尤為重要。本研究結(jié)果表明，兩組病人的平均動(dòng)脈壓均較治療前有所下降，但觀察組的改善效果顯著優(yōu)于對(duì)照組，P0.05。觀察組較干預(yù)前顯著下降，P

參考文獻(xiàn)

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心．中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)．人民衛(wèi)生出版社，2006：85．

篇（8）

入選出院的慢性心力衰竭患者1894例，隨機(jī)分為三組：（1）醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組630例，

醫(yī)院對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行慢性心力衰竭診療技能及干預(yù)管理知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)院與社區(qū)共同制

定慢性心力衰竭患者的干預(yù)方案，社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行防治管理；（2）

醫(yī)院組631例，由專科醫(yī)生對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行院外隨訪干預(yù)；（3）社區(qū)組633例，醫(yī)

生不開(kāi)展對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行隨訪?所有病例平均

隨訪（12.02±1.61）個(gè)月?

結(jié)果 醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組患者的一級(jí)終點(diǎn)事件總死亡率?心血管

死亡率?慢性心力衰竭再住院率?急診率?惡化率較社區(qū)組分別下降17.53%?15.71%?19

.11%?18.15%?15.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P

心功能級(jí)別?LVEF?依從性?生活質(zhì)量均明顯高于社區(qū)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P

結(jié)論 通過(guò)醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對(duì)院外慢性心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)管理，可顯

著提高患者的生存質(zhì)量?

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；醫(yī)院；社區(qū)；聯(lián)合干預(yù)；生存質(zhì)量

中圖分類號(hào)：R541.7

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-816X

（2013）06-0481-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.21

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段?慢性心力衰竭的發(fā)病率及病死率高?預(yù)后不

佳?據(jù)Framingham統(tǒng)計(jì)，嚴(yán)重慢性心力衰竭患者2年病死率達(dá)30%以上，6年病死率在70%左

右[1]?慢性心力衰竭疾病管理在美國(guó)等西方國(guó)家已開(kāi)展數(shù)十年?Coelho及Rizza等

[2，3]的

研究證明，對(duì)心力衰竭高危人群和患者進(jìn)行規(guī)范化治療及管理，可延緩心力衰竭的發(fā)生及心

功能的惡化?提高生存率和生活質(zhì)量? 目前國(guó)內(nèi)對(duì)慢性心力衰竭患者大多采取“以院內(nèi)治

療為主體，晚期慢性心力衰竭患者對(duì)癥治療”的管理模式，與慢性心力衰竭需要“長(zhǎng)期?全

程

?規(guī)范管理”的治療策略相距甚遠(yuǎn)，很難進(jìn)一步提高慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及生存率?

本文旨在研究醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合對(duì)慢性心力衰竭進(jìn)行管理干預(yù)，探索對(duì)心力衰竭患者生存質(zhì)量

的影響?

1 資料和方法

1.1 一般資料：2009年2月至2010年10月共調(diào)查慢性心力衰竭出院患者1986例，失訪92

例，完成隨訪1894例?均在二?三級(jí)醫(yī)院住院，確診為慢性心力衰竭?紐約心功能分級(jí)（NY

HA）為Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者?排除下列情況：心包積液?縮窄性心包炎?限制性心肌病?罹患惡性

腫瘤?偏癱?系統(tǒng)性疾病和繼發(fā)性心肌病如圍產(chǎn)期心肌病?甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病?貧血

性心臟病等?

完成隨訪患者中，男1076例，占56.81%，年齡41～89 （68.65±9.43）歲；女818例，

占43.19%，年齡40～87（67.98±8.65）歲?其中冠心病57.28%?高血壓性心臟病20.14

%?擴(kuò)張型心肌病12.33%?風(fēng)濕性心瓣膜病6.04%?慢性肺源性心臟病3.14%?肥厚性心肌

病1.07%?所有患者分屬49個(gè)社區(qū)服務(wù)中心，隨機(jī)選取24個(gè)社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)合，作為醫(yī)院社區(qū)

聯(lián)合組，其余25個(gè)社區(qū)作為社區(qū)組?

1.2 方法：全部研究對(duì)象出院后隨機(jī)分為三個(gè)組：（1）醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組659例，失訪29例

，有效病例630例，男352例，女278例，年齡40～89（69.39±12.46）歲?由二?三級(jí)

醫(yī)

院對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生定期（每3個(gè)月）進(jìn)行慢性心力衰竭診療技能培訓(xùn)，共同制定患者個(gè)體化

治療方案，建立病歷檔案?社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行全程?全方位防治，如1個(gè)月電話隨訪1次，

內(nèi)容有詢問(wèn)患者病情，自我監(jiān)測(cè)體重?尿量，督促患者正確服藥，提高患者服藥依從性?3

個(gè)月座談會(huì)一次，發(fā)放科普讀物?多媒體演示?6個(gè)月進(jìn)行1次家訪，了解患者病情?生活質(zhì)

量，測(cè)量體重?心率?血壓，進(jìn)行心功能評(píng)估，指導(dǎo)正確服藥，合理飲食，適當(dāng)體育活動(dòng)?

包括：①督導(dǎo)用藥；②根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥；③生活方式指導(dǎo)包括健康飲食?體力活

動(dòng)?戒煙限酒?保持心境平和等；④生活質(zhì)量評(píng)價(jià)；⑤必要時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院?（2）醫(yī)院

組656例，失訪25例，有效病例631例，男359例，女272例，年齡41～88（68.51±12.

15

）歲?實(shí)施現(xiàn)行醫(yī)療模式，患者在醫(yī)院就診后，制定長(zhǎng)期治療方案，無(wú)全科醫(yī)生全程?全方

位防治，由?？漆t(yī)生直接對(duì)患者進(jìn)行院外宣教和定期隨訪?（3）社區(qū)組671例，失訪38例，

有效病例633例，男性356例，女性277例，年齡41～89（68.50±12.51）歲?醫(yī)院不開(kāi)展

對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的培訓(xùn)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者按照常規(guī)進(jìn)行防治和隨訪?

制定調(diào)查問(wèn)卷表，調(diào)查內(nèi)容包括病史?活動(dòng)耐量?大小便情況?用藥情況（使用藥物種類?

劑量?服藥依從性）?對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度?有無(wú)不良嗜好?不良嗜好是否已經(jīng)戒除?飲食情

況?何時(shí)出現(xiàn)癥狀?出現(xiàn)癥狀的頻度和程度?患者入選時(shí)檢查X線胸片?心電圖?超聲心動(dòng)

圖?血及大小便常規(guī)?血電解質(zhì)?肝腎功能?甲狀腺功能等?所有病例平均隨訪（12.00±

1.

60）個(gè)月，各組在研究初始和每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量?服藥依從性?心功能?慢性心

力

衰竭轉(zhuǎn)歸?住院率等評(píng)價(jià)?生活質(zhì)量采用QOL積分表進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]；服藥依從性定義

為在治療

過(guò)程中，能夠遵從醫(yī)囑治療且服藥的時(shí)間累計(jì)達(dá)到總服藥時(shí)間的80%[5]?研究結(jié)束

時(shí)綜合

評(píng)價(jià)研究前后各組下述指標(biāo)變化：①社區(qū)全科醫(yī)生慢性心力衰竭診治水平；②慢性心力衰竭

患者一級(jí)終點(diǎn)：總死亡率?心血管死亡率?心力衰竭再住院率?慢性心力衰竭急診率?惡化

率；③慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查?心功能改善情況以及不良事件發(fā)生率等?

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 12.0版統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以

±s）表示，組間比較采用方差分析

，等級(jí)資料比較采用u檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線資料比較：各組年齡?性別?心率?血壓?心功能?心血管危險(xiǎn)因素等

差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1?

2.2 三組患者生活質(zhì)量?依從性?心功能等比較：干預(yù)12個(gè)月后，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院

組在低鹽飲食?適當(dāng)運(yùn)動(dòng)?戒煙?服藥依從性?生活質(zhì)量改善（QOL積分）方面比社區(qū)組進(jìn)

步明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

Ⅳ

患者分別減少6.19%和8.49%；心力衰竭惡化率下降15.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

0.0

5）；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）社區(qū)組明顯低于醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組與醫(yī)院組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（P

率?惡化率，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組明顯低于社區(qū)組，分別下降17.53%?15.71%?19

.11%?18.15%?15.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

院組比較，上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?見(jiàn)表2?表3?

3 討論

近年來(lái)，心血管疾病，尤其是冠心病?高血壓病等在我國(guó)的發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)?心血管

疾病的終末期表現(xiàn)多為心力衰竭，嚴(yán)重地威脅我國(guó)公眾的健康?隨著心血管疾病診療技術(shù)的

不斷進(jìn)步，如介入治療?抗心律失常的治療，明顯地減少了早期死亡率，但遺留了心力衰竭

這一難題?

我國(guó)目前尚無(wú)系統(tǒng)完善的慢性心力衰竭專病管理體系，沒(méi)有規(guī)范的醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對(duì)慢性心

力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)管理的醫(yī)療模式，在很大程度上影響了心力衰竭患者的預(yù)后?2007年完

成的

OPTIMIZE-HF研究是關(guān)于慢性心力衰竭患者出院90天內(nèi)，堅(jiān)持院外規(guī)范化用藥的患者比出院

后未堅(jiān)持院外規(guī)范化用藥的患者死亡危險(xiǎn)減小49%?OPTIMIZE-HF研究證明，對(duì)于每年大量

因慢性心力衰竭住院的患者，不能僅注重住院的救治，忽視院外的后續(xù)治療，通過(guò)醫(yī)院和社

區(qū)的管理，慢性心力衰竭患者堅(jiān)持規(guī)范化的院外連續(xù)性治療，可明顯提高生存率，延長(zhǎng)患者

的壽命?

本研究采用隨機(jī)分組，分醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組?社區(qū)組?三組患者平均隨訪12個(gè)月?

經(jīng)過(guò)12個(gè)月的干預(yù)管理后，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組患者的依從性?生活質(zhì)量改善均較社區(qū)

組明顯提高?患者依從性的提高，有利于提高慢性心力衰竭的治療效果?Peterson等對(duì)心肌

梗死后左室功能不全及慢性心力衰竭患者進(jìn)行健康教育，包括提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及藥物

依從性，糾正患者不良生活方式，可以降低患者再入院率?病死率及醫(yī)療費(fèi)用[6]

?本文結(jié)果也支持這一結(jié)論?

經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組患者12個(gè)月的干預(yù)管理，心功能Ⅱ級(jí)的患者較社區(qū)組多14.

68%，心功能Ⅲ?Ⅳ級(jí)的患者較社區(qū)組減少分別為6.19%和8.49%?醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院

組的LVEF明顯高于社區(qū)組?而醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組之間無(wú)顯著性差異?說(shuō)明通過(guò)醫(yī)院社

區(qū)聯(lián)合對(duì)院外慢性心力衰竭患者有效的規(guī)范化干預(yù)管理，充分發(fā)揮社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，使院外的慢

性心力衰竭患者能就近得到及時(shí)有效的治療和康復(fù)指導(dǎo)，保證了治療的連續(xù)性，同時(shí)也使患

者合理分流?有效的社區(qū)管理對(duì)改善慢性心力衰竭患者的心功能，降低慢性心力衰竭危險(xiǎn)因

素，控制病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量具有明顯的積極作用?

本文結(jié)果顯示，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組患者總死亡率?心血管死亡率?慢性心力衰竭再住

院率?急診率?惡化率均較社區(qū)組明顯下降?McAlister等[7]總結(jié)了29個(gè)臨床研究

試驗(yàn)（包

括5039例患者），經(jīng)過(guò)系統(tǒng)管理后，慢性心力衰竭的病死率下降25%，住院率下降26%，全

國(guó)住院率下降19%?盛國(guó)安[8]報(bào)道醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進(jìn)行慢性心力衰竭專病規(guī)范化

防治的

研究，對(duì)心衰患者進(jìn)行隨訪管理6個(gè)月，患者一級(jí)終點(diǎn)事件總病死率?心血管病死率?心力

衰竭

再住院率比社區(qū)組（非規(guī)范化管理）分別下降約11%?11%?25%說(shuō)明經(jīng)過(guò)系統(tǒng)規(guī)范的干預(yù)管

理，可以減少慢性心力衰竭患者的死亡率?住院率，改善患者的預(yù)后?

我們通過(guò)對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生進(jìn)行慢性心力衰竭規(guī)范化診療知識(shí)的培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)生的慢性心

力衰竭診治水平，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對(duì)院外慢性心力衰竭患者進(jìn)行有效的規(guī)范化干預(yù)管理，使

患者在社區(qū)能得到連續(xù)的?規(guī)范的?個(gè)體化的治療和康復(fù)指導(dǎo)?提高了患者的依從性?生活

質(zhì)量及心功能，降低了死亡率?慢性心力衰竭再住院率與急診率，從而提高了生存質(zhì)量?

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篇（9）

風(fēng)濕性心臟病主要以指心臟瓣膜的病變, 是一種自身免疫學(xué)疾病, 其中以二尖瓣病變最為常見(jiàn)。患者初期通常無(wú)特異性的癥狀, 伴隨著病情的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)呼吸急促、咳嗽咳痰、肺水腫、眩暈以及心絞痛等癥狀, 同時(shí)部分風(fēng)濕性心臟病患者甚至?xí)l(fā)生急性心力衰竭(AHF)；急性心力衰竭發(fā)病突然、病情進(jìn)展速度快, 對(duì)患者的威脅十分大, 因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷并予以有效的治療意義十分重要［1］。去乙酰毛花苷注射液在急性心力衰竭的治療中應(yīng)用十分廣泛, 但是去乙酰毛花苷注射液效速度較慢、效果并不顯著, 近些年隨著鎂離子極化液在心血管治療中的應(yīng)用, 發(fā)揮了積極有效的作用［2］, 為進(jìn)一步觀察分析風(fēng)濕性心臟病急性心力衰竭通過(guò)去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合鎂離子極化液治療所起到的效果, 本文選擇在本院進(jìn)行治療的風(fēng)濕性心臟病急性心力衰竭患者68例作為研究對(duì)象進(jìn)行研究, 報(bào)告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料68例研究對(duì)象均為2008年5月~2013年7月在本院進(jìn)行治療的風(fēng)濕性心臟病急性心力衰竭患者, 根據(jù)病史、臨床癥狀、心臟彩超等影像學(xué)檢查確診為風(fēng)濕性心臟病急性心力衰竭。對(duì)照組中男20例, 女14例；年齡23~77歲, 平均年齡(46.5±4.5)歲；風(fēng)濕性心臟病病程1~10年, 平均病程(3.4±1.3)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例, Ⅲ級(jí)12例；觀察組中男19例, 女15例；年齡25~76歲, 平均年齡(45.8±4.7)歲；風(fēng)濕性心臟病病程1~12年, 平均病程(3.6±1.5)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)21例, Ⅲ級(jí)13例；兩組患者在性別、年齡、病程以及病情等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1. 2方法兩組均接受吸氧、抗感染、改善水電解質(zhì)與酸堿紊亂等基礎(chǔ)治療, 同時(shí)對(duì)照組靜脈注射0.4 mg去乙酰毛花苷注射液(由上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)提供, 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021178)與20 ml生理鹽水混合液, 1次/ d；觀察組靜脈滴注去乙酰毛花苷+鎂離子極化液+生理鹽水混合液, 濃度25%的鎂離子極化液(由河北邢臺(tái)冶金鎂業(yè)有限公司生產(chǎn)提供, 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13022031)20 ml+0.4 mg去乙酰毛花苷注射液以及20 ml生理鹽水混合液, 1次/d, 兩組療程均為1周；治療期間密切觀察患者的生命體征, 出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)并予以針對(duì)性的處理。

1. 3療效標(biāo)準(zhǔn)顯效：患者的癥狀體征基本消失, 心功能恢復(fù)改善≥2級(jí)；有效：患者的癥狀明顯改善, 心功能恢復(fù)改善1級(jí)；無(wú)效：患者較治療前無(wú)顯著變化；并且在治療期間觀察患者是否存在不良反應(yīng)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P

2結(jié)果

觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組, 治療總有效率分別為94.1%和79.4%, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

3討論

急性心力衰竭是風(fēng)濕性心臟病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一, 一方面AHF會(huì)加重風(fēng)濕性心臟病患者的病情, 同時(shí)AHF往往會(huì)合并心律失常、心源性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥, 嚴(yán)重威脅患者的生命安全［3］, 因此風(fēng)濕性心臟病患者以及患者家屬需要引起高度的重視, 一旦出現(xiàn)異常狀況及時(shí)到醫(yī)院檢查診斷［4］。

去乙酰毛花苷注射液是治療急性心力衰竭常用藥, 通過(guò)提高迷走神經(jīng)的張力、降低房室結(jié)傳導(dǎo)速度的機(jī)制發(fā)揮治療效果［5］, 然而單獨(dú)應(yīng)用去乙酰毛花苷靜脈注射治療效果并不理想。鎂離子是細(xì)胞中十分關(guān)鍵的陽(yáng)性離子, 具有促進(jìn)神經(jīng)傳遞、增強(qiáng)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的作用［6］, 從而保證心臟的活力；并且鎂離子能夠激活、催化多種酶［7］, 在機(jī)體多種酶的活動(dòng)過(guò)程發(fā)揮出重要的作用；同時(shí)鎂離子對(duì)K+、Ca2+性能的調(diào)節(jié)降低房室結(jié)傳導(dǎo)速度, 穩(wěn)定患者的心室率［8］, 從而顯著改善患者的癥狀體征。本次研究結(jié)果顯示觀察組在治療總有效率方面顯著高于對(duì)照組, 分別為94.1%和79.4%, 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

綜上所述, 應(yīng)用去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合鎂離子極化液的治療方法能夠顯著改善緩解風(fēng)濕性心臟病急性心力衰竭的癥狀體征, 促進(jìn)心功能的恢復(fù), 且安全可靠, 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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篇（10）

中圖分類號(hào)：B845.67，R192 .3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào)：1000-6729(2011）002-0102-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.006

Post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity of health

facilities in some areas in Sichuan:Questionnaire survey and key informant

interview with grassroots health professionals

LIU Jin1，GUAN Li-Li1，XIANG Hu2，WU Xia-Min1，MA Ning1，

LIANG Xiao-Qiong2，WU Bao-Ming1，MA Hong1

1Peking University Institute of Mental Health,Key Laboratory of Ministry of Health(Peking University)Beijing,1001912Sichuan Mental Health Centre,Mianyang 621000,Sichuan Province,China

Corresponding author：MA Hong,mahong@bjmu.省略

【Abstract】 Objective:To explore post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity by psychiatric hospitals,and township health centers and village clinics in some extremely hit and severely hit areas in Sichuan.Methods:Referring to definition and levels of mental health and psychosocial support defined by the Inter-Agency Standing Committee of UN,a questionnaire consisting of basic information and current services of health facilities,MHPSS training and teaching materials in the past two years,and willingness and feasibility to provide MHPSS was developed,and 30 doctors from 1 county-level psychiatric hospital,1 town-level psychiatric hospital,5 township health centers,and 5 village clinics were surveyed.Ten of them were interviewed to explore their occupational experiences,the earthquake influence on the health facilities,the experiences and feelings of learning and providing MHPSS.Result:There were 0.68 psychiatrist/100,000 population and 0.83 psychiatrist/100,000 population in county level and town level respectively.There had been no pre-quake training on MHPSS,11 doctors got(1~7)days(median=2 days)of post-quake training,but unleveled,with insufficient teaching materials or reference books.Only 19 doctors could have time to provide MHPSS,and possible hours would be(6.9±2.5)hours/week.The county-level and town-level psychiatric hospitals had to manage the pre-quake inpatients,and admitted post-quake new cases.The county-level psychiatric hospital conducted some patterns of public mental health education.Only 2 township health centers provided 20 persons/month outpatient psychological counseling.Psychiatrists had not been trained in psychological crisis intervention,and had not had experience to deal with post traumatic stress disorder before the earthquake.Non-psychiatric physicians felt that their capacity of providing proper MHPSS was quite limited.The township health centers only had valium as the basic psychotropics.Buildings in health facilities were damaged by the earthquake,which was especially reflected by collapse of a whole ward building in the town-level psychiatric hospital.Conclusion:Post-earthquake MHPSS capacity by health facilities in county and lower levels is extremely limited in Sichuan.It is suggested that in the future the relevant professionals be trained in more practical and specific ways in different levels,the township health centers and village clinics be authorized to use basic psychotropic medications,and disaster-resistant level be strengthened while building new or altering old psychiatric hospitals.

【Key words】 earthquake; mental health; psychosocial; capacity; cross-sectional studies

（Chin Ment Health J，2011,25(2):102-106.）

人為或自然災(zāi)難后的救援是復(fù)雜的工程。聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)間常委會(huì)（The Inter-Agency Standing Committee,IASC）于2007年制定出《緊急情況下的精神衛(wèi)生和心理社會(huì)支持指南》［1-2］（以下簡(jiǎn)稱《指南》），為救援人員和社區(qū)計(jì)劃、建立并協(xié)調(diào)最基本的多部門救災(zāi)工作提供指導(dǎo)?！吨改稀穼?zāi)后的精神衛(wèi)生和心理社會(huì)支持（mental health and psychosocial support，MHPSS）定義為旨在保護(hù)或促進(jìn)心理社會(huì)安寧和/或預(yù)防或治療精神疾病的所有當(dāng)?shù)鼗蛲獠恐С?。列出的服?wù)范圍包括四個(gè)層次，即①基本服務(wù)和安全（如食品、帳篷和防疫措施）；②社區(qū)和家庭支持（如尋人和幫助家庭團(tuán)聚、正式或非正式的教育活動(dòng)）；③有針對(duì)性的非?？品?wù)（如由初級(jí)保健人員提供的心理急救、基本精神衛(wèi)生服務(wù)）；④專科服務(wù)（如治療嚴(yán)重精神疾?。?。災(zāi)后救援是多部門合作、分層次的服務(wù)，其中③和④層次的服務(wù)需要衛(wèi)生部門人員參與［1］。在《指南》中，建議對(duì)于衛(wèi)生部門MHPSS能力的評(píng)估需包括初級(jí)保健和精神病院的能力和基本精神科藥物。為了解四川5.12地震后部分極重及重災(zāi)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供MHPSS的能力，2009年2月本項(xiàng)目組調(diào)查了安縣、什邡市和三臺(tái)縣、綿陽(yáng)市的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采取方便抽樣的方法。 以極重災(zāi)區(qū)（綿陽(yáng)安縣、德陽(yáng)什邡市）和重災(zāi)區(qū)（綿陽(yáng)三臺(tái)縣、綿陽(yáng)市游仙區(qū)）的醫(yī)生為目標(biāo)人群。共分級(jí)調(diào)查來(lái)自縣級(jí)精神病院1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5所和村衛(wèi)生室5所的醫(yī)生。并對(duì)其中愿意并有時(shí)間交談的醫(yī)生進(jìn)行深入訪談。

1.2 工具

參照聯(lián)合國(guó)機(jī)構(gòu)間常委會(huì)對(duì)MHPSS的定義和分級(jí)自編問(wèn)卷，內(nèi)容包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本信息及目前提供服務(wù)的情況，近2年接受MHPSS培訓(xùn)及教材和參考書的情況，提供MHPSS的意愿及可行性，目前存在的問(wèn)題及建議。

訪談提綱內(nèi)容包括個(gè)人從業(yè)經(jīng)歷、地震對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響、學(xué)習(xí)和提供MHPSS的經(jīng)歷及感受等。

1.3 實(shí)施過(guò)程

在臨時(shí)板房醫(yī)院內(nèi)，研究者去醫(yī)生的辦公室或診室，經(jīng)過(guò)醫(yī)生的口頭同意后請(qǐng)他們填寫自編的問(wèn)卷。

深入訪談是由同一訪談?wù)咄瓿伤性L談。每次訪談持續(xù)約1小時(shí)。如果辦公室或診室里不方便訪談，則在院子里訪談。研究者在訪談中做筆記。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。針對(duì)計(jì)量資料，進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布的應(yīng)用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)比較兩組間的差異；對(duì)不符合正態(tài)分布的應(yīng)用中位數(shù)（M）描述，采用秩和檢驗(yàn)比較兩組間的差異。針對(duì)計(jì)數(shù)資料應(yīng)用具體例數(shù)進(jìn)行描述，因總例數(shù)＜40，采用費(fèi)歇爾精確檢驗(yàn)比較兩組間的差異。針對(duì)定性訪談，將筆記中的每句話進(jìn)行編碼，歸入從業(yè)經(jīng)歷、地震對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響、學(xué)習(xí)MHPSS的經(jīng)歷和感受、提供MHPSS的經(jīng)歷和感受等類別。然后按照研究目的，著重分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)所受地震的影響，以及提供MHPSS的能力，包括所受培訓(xùn)的數(shù)量和內(nèi)容、人力資源、基本藥物、服務(wù)需求、工作量等因素之間的關(guān)系和對(duì)能力提供的影響。

2 結(jié) 果

2.1一般情況

共計(jì)30名醫(yī)生參加了問(wèn)卷調(diào)查，其中男性23名，平均年齡(39.4±13.3)歲，從業(yè)年限1~42年(中位數(shù)（M）為12年）。極重災(zāi)區(qū)組和重災(zāi)區(qū)組的醫(yī)生在所有變量上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。共對(duì)10人進(jìn)行了深入訪談，包括縣級(jí)精神病院的院長(zhǎng)1名（男性，從事精神衛(wèi)生專業(yè)25年），鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院院長(zhǎng)1名（男性，從事精神衛(wèi)生專業(yè)6年，原為外科醫(yī)生，近6年從事心理咨詢工作），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生8名（其中男性7名，從事精神衛(wèi)生相關(guān)工作，即災(zāi)后心理咨詢共1年）。

2.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供MHPSS的能力

2.2.1精神科醫(yī)師在轄區(qū)內(nèi)的人口比例

縣級(jí)精神科醫(yī)師的人口比例為0.68/10萬(wàn)人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神科醫(yī)師的人口比例為0.83/10萬(wàn)人（表2）。

2.2.2已接受的培訓(xùn)

在地震前，所有人員均未接受過(guò)任何與災(zāi)后心理變化及處理相關(guān)的培訓(xùn)。截至2009年1月，共有11人接受過(guò)1~7天（中位數(shù)2天）省、市或區(qū)級(jí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為災(zāi)后心理干預(yù)、災(zāi)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的干預(yù)、如何應(yīng)對(duì)有遇難家屬的人或放松技巧等。全部11人均有興趣看培訓(xùn)教材。有4人列出記得住的教材或參考書名稱，并評(píng)價(jià)其適用性：《災(zāi)后心理衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)要點(diǎn)》（大部分適用或完全適用）、《災(zāi)后兒童心理救援》（完全適用）、《精神衛(wèi)生核心信息和培訓(xùn)手冊(cè)》（完全適用）和《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》（少數(shù)內(nèi)容適用）。

2.2.3提供災(zāi)后MHPSS的主觀意愿

有27名醫(yī)生表示在條件允許時(shí)愿意為受災(zāi)群眾提供災(zāi)后服務(wù)。

2.2.4提供災(zāi)后MHPSS的現(xiàn)狀

個(gè)人可投入的時(shí)間：有19人表示有時(shí)間為受災(zāi)群眾提供服務(wù)，其中有7人列出每周可提供服務(wù)的小時(shí)數(shù)，平均為（6.9±2.5）小時(shí)/周。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供災(zāi)后服務(wù)的情況：縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院除繼續(xù)管理地震前的住院患者，還收治震后的新發(fā)病例，包括應(yīng)激相關(guān)障礙患者?？h精神病院通過(guò)心理衛(wèi)生知識(shí)講座、義診、發(fā)放宣傳資料、新聞報(bào)道等方式開(kāi)展心理健康宣傳教育。只有2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供災(zāi)后心理服務(wù)，目前門診量約為20人/月，方式為心理咨詢。開(kāi)展心理健康宣傳教育的主要方式為發(fā)放宣傳資料。

2.3 深入訪談中反映出的主要問(wèn)題

2.3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)也受到地震的影響

地震對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同程度的破壞。尤其是極重災(zāi)區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院受到極大破壞，除門診外，整個(gè)醫(yī)院的其他建筑全部倒塌。醫(yī)務(wù)人員顧不上自己的家庭，先在臨時(shí)搭建的帳篷后在板房中繼續(xù)治療原住院病人95人，同時(shí)還不斷收治與地震有關(guān)的新發(fā)病例。由于臨時(shí)住所及周邊環(huán)境中存在大量的木棍、鐵絲、繩索等物品，造成沖動(dòng)攻擊和自殺自傷的危險(xiǎn)性加大，加上臨時(shí)板房不夠高，病人很容易上到房頂后外走，給護(hù)理工作帶來(lái)極大壓力。

2.3.2服務(wù)能力有限

縣級(jí)精神病院有精神科醫(yī)師10名，基本沒(méi)有受過(guò)心理危機(jī)干預(yù)培訓(xùn)，沒(méi)有治療PTSD的經(jīng)驗(yàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院的精神科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足，4名精神科醫(yī)師面對(duì)100多名患者的診療及值班任務(wù)，感到壓力過(guò)大。地震后曾有1名來(lái)自外院的大學(xué)畢業(yè)兩年的住院醫(yī)師每周來(lái)一次作為外援，但并不能起到實(shí)際作用。由于床位有限，不得不對(duì)某些需要住院的新發(fā)病例僅進(jìn)行門診處理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神科藥品單一，除地西泮外無(wú)其他精神科藥品，肌注氯丙嗪僅用于麻醉前用藥，不作為精神科處理用藥?；鶎俞t(yī)生雖然看到有大量的受災(zāi)群眾需要MHPSS，從醫(yī)務(wù)人員的天職出發(fā)也愿意幫助他們，但是由于學(xué)歷普遍偏低，在地震前沒(méi)有受過(guò)心理危機(jī)干預(yù)的培訓(xùn)，缺乏災(zāi)后危機(jī)干預(yù)的教材和參考書等諸多因素，覺(jué)得自己能力有限，無(wú)法給受災(zāi)群眾提供到位的服務(wù)，甚至害怕由于自己的理解錯(cuò)誤或處置不當(dāng)，反而給受災(zāi)群眾造成二次傷害。另外，由于基層醫(yī)生承擔(dān)醫(yī)療網(wǎng)底的工作，工作內(nèi)容多，工作量大，在客觀上難有較多的時(shí)間用于提供MHPSS。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)的縣級(jí)精神科醫(yī)師的人口比例（0.68/10萬(wàn)人）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神科醫(yī)師的人口比例（0.83/10萬(wàn)人）均低于2008年全國(guó)精神科醫(yī)師的人口比例（1.35/10萬(wàn)人）［3］。在沒(méi)有災(zāi)難時(shí)，按這樣的人口比例提供常規(guī)精神衛(wèi)生服務(wù)尚且人力資源不足。在地震后，如果按照震后3個(gè)月PTSD患病率為7.2%［4］推算，縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)精神病院需要分別診治PTSD患者10.6萬(wàn)和3.5萬(wàn)。面對(duì)如此數(shù)量龐大的患者，14個(gè)精神科醫(yī)師的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

MHPSS是分級(jí)服務(wù)，各級(jí)所涉及的人員和服務(wù)內(nèi)容不同，需要的培訓(xùn)也不同。為了提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，最好在災(zāi)前做好人員的技術(shù)準(zhǔn)備，即需要充分的備災(zāi)［1］。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員在災(zāi)前未接受過(guò)任何相關(guān)的培訓(xùn)，在災(zāi)后僅有11人接受過(guò)培訓(xùn)，但培訓(xùn)時(shí)間短，且未按照內(nèi)容進(jìn)行分級(jí)培訓(xùn)，屬于無(wú)計(jì)劃的培訓(xùn)。另外，教材和參考書嚴(yán)重不足，基層人員不得不將針對(duì)性不強(qiáng)的《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》作為參考書。

按照MHPSS的服務(wù)分級(jí)，本研究中的對(duì)象應(yīng)該承擔(dān)的是有針對(duì)性的非?？品?wù)（如由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生和村醫(yī)提供的心理急救和基本精神衛(wèi)生服務(wù)）和?？品?wù)（如精神科醫(yī)師對(duì)嚴(yán)重精神疾病的診治）。但是因?yàn)榕嘤?xùn)嚴(yán)重不足，非精神科醫(yī)生并不具備提供心理急救和基本精神衛(wèi)生服務(wù)的能力，縣級(jí)精神病院的精神科醫(yī)師也缺乏診治PTSD的技能。少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只提供20人次/月心理咨詢，這種工作量也反映出基層供方的服務(wù)有限。

醫(yī)院作為治病救人的場(chǎng)所必須具有高度的抗災(zāi)能力，包括硬件條件，以及接受過(guò)培訓(xùn)的人員和應(yīng)急程序等軟件條件。面對(duì)全球日益增多的自然和人為災(zāi)難，世界衛(wèi)生組織（WHO）號(hào)召各成員國(guó)建設(shè)可以抵抗地震及其他災(zāi)難的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將2009年世界衛(wèi)生日的主題定為“挽救生命加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對(duì)緊急情況的能力”［5］。本研究中也見(jiàn)到精神病院病房全部倒塌、造成住院護(hù)理工作壓力極大的情況。WHO西太區(qū)辦公室已發(fā)行了相關(guān)手冊(cè)《醫(yī)院應(yīng)該免受災(zāi)難侵害：降低風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)醫(yī)療設(shè)施，挽救生命》，對(duì)各項(xiàng)建筑指標(biāo)提出了明確的要求。

4 未來(lái)研究方向

本研究?jī)H調(diào)查了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的情況，未涉及其他供方的服務(wù)能力現(xiàn)狀、不同部門間的合作現(xiàn)狀，亦未涉及醫(yī)務(wù)人員自己作為受災(zāi)群眾的因素，已發(fā)現(xiàn)人員數(shù)量不足、培訓(xùn)嚴(yán)重不足、提供的服務(wù)有限及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗災(zāi)能力差等問(wèn)題，說(shuō)明地震后醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供精神衛(wèi)生和心理社會(huì)支持的能力極為有限。建議今后對(duì)縣級(jí)及以下精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員、基層衛(wèi)生工作者和社區(qū)服務(wù)人員開(kāi)展實(shí)用的和有針對(duì)性的分級(jí)培訓(xùn)；采取措施改變基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏基本精神科藥品的現(xiàn)狀；在新建或改造精神病院時(shí)，加強(qiáng)硬件的抗災(zāi)強(qiáng)度。

參考文獻(xiàn)

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