序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇社區(qū)治理的核心范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

首先，加強城市社區(qū)治安管理。第一，在社區(qū)中建立戶籍民警執(zhí)勤室，使民警緊貼群眾，不但有利于樹立良好的人民警察形象，而且有利于密切警民關(guān)系，群眾有困難可以及時找警察，從而保障社區(qū)內(nèi)外良好的治安秩序。第二，建立社區(qū)保安巡邏隊(可由下崗失業(yè)人員組成)加強社區(qū)內(nèi)部巡邏。確保社區(qū)內(nèi)的打擊和防范違法犯罪活動在力度、時間和空間上有絕對的優(yōu)勢?？傊?，公安民警和保安在城市社區(qū)內(nèi)不斷流動和頻繁出現(xiàn)，不但會方便社區(qū)居民，而且還給犯罪分子極大的威懾力，減少犯罪得手的機會，從而有效地減少犯罪，達到預(yù)防犯罪的目的。

篇（2）

〔分類號〕F270

Construction of Enterprise's Core Competencies Based on Knowledge Acquisition Through Strategic Alliances

――Taking Nissan Motor Company as an Example

Wang Chuanqing

National Science Library,Chinese Academy of Sciences, Beijing100080

〔Abstract〕After introducing the promoting effect of strategic alliances on enterprise's core competencies and analyzing the 6 factors which influence the knowledge acquisition through strategic alliances, this paper discusses the construction of enterprise's core competencies based on knowledge acquisition through strategic alliances with the example of Nissan Motor Company in the aspects of intangible asset reorganization, technology coordination, sale supporting, and employee training. In the end, the paper draws the conclusion that enterprises could improve or get a new core competency based on knowledge acquisition through strategic alliances.

〔Keywords〕core competenciesstrategic allianceknowledge acquisitionNissan Motor Company

面對世界范圍的激烈競爭，企業(yè)僅僅依靠自身實力會使企業(yè)顯得勢單力薄?；诤献鞲偁幒突パa性資源利用的戰(zhàn)略聯(lián)盟順應(yīng)了經(jīng)濟全球化趨勢。它充分運用戰(zhàn)略聯(lián)盟成員各自的核心競爭力，強強聯(lián)手，優(yōu)勢互補，為競爭而合作，靠合作來競爭，以尋求企業(yè)競爭優(yōu)勢，提高企業(yè)的核心競爭力。自20世紀90年代以來，新成立的戰(zhàn)略聯(lián)盟數(shù)目以每年超過25%的比例增長[1]。所謂企業(yè)戰(zhàn)略聯(lián)盟，是指兩個或兩個以上的企業(yè)為了實現(xiàn)資源共享、風險或成本共擔、優(yōu)勢互補等特定戰(zhàn)略目標，在保持自身獨立性的同時通過股權(quán)參與或契約聯(lián)結(jié)的方式建立較為穩(wěn)固的合作關(guān)系，并在某些領(lǐng)域采取協(xié)作行動，從而取得“雙贏”效果。

知識獲取是指從企業(yè)外部環(huán)境獲得知識并使之能夠為企業(yè)今后使用的過程。知識獲取作為知識管理的一項重要活動，不僅僅是管理過程的一個重要階段，而且是一種重要的企業(yè)能力，它可以根據(jù)企業(yè)核心競爭力戰(zhàn)略目標有針對性地選擇、識別與捕獲企業(yè)外部知識，從而影響企業(yè)核心競爭力的形成。從企業(yè)管理實踐來看，若企業(yè)知識獲取能力越強，企業(yè)就越易建立或維持其核心競爭力。本文僅從戰(zhàn)略聯(lián)盟知識獲取角度來探討企業(yè)核心競爭力的建設(shè)問題。

1戰(zhàn)略聯(lián)盟對企業(yè)核心競爭力的促進作用

戰(zhàn)略聯(lián)盟對于企業(yè)核心競爭力的促進作用主要體現(xiàn)在如下幾方面[2]:

1.1使企業(yè)獲取互補資源，增強企業(yè)核心競爭力

企業(yè)所擁有的資源是有限的，這種有限性不僅表現(xiàn)在資源的數(shù)量上，還表現(xiàn)在資源的種類上。企業(yè)通過與其他企業(yè)建立戰(zhàn)略聯(lián)盟，可以沿著企業(yè)構(gòu)建核心競爭力的方向，既可以鞏固企業(yè)原有的資源，也可以更有效地獲取本企業(yè)原先所不具備的互補性資源，還可以加快企業(yè)對技術(shù)和有形資源等各種競爭力要素的整合，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，創(chuàng)造新的企業(yè)資源優(yōu)勢，增強企業(yè)的核心競爭力。眾所周知，微軟公司的超常發(fā)展，很大程度上得益于微軟與英特爾公司的戰(zhàn)略聯(lián)盟。

1.2有助于企業(yè)實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟效益，擴展核心競爭力

規(guī)模經(jīng)濟是指當企業(yè)的規(guī)模發(fā)展到一定程度以后，單位產(chǎn)品的成本便會下降并維持在最低點，從而實現(xiàn)企業(yè)以低成本進行生產(chǎn)經(jīng)營的一種經(jīng)濟現(xiàn)象。戰(zhàn)略聯(lián)盟是企業(yè)爭取規(guī)模經(jīng)濟和范圍經(jīng)濟的有效手段。戰(zhàn)略聯(lián)盟能夠?qū)⒔?jīng)營同類產(chǎn)品的企業(yè)結(jié)合成一個整體，加強分工，強化技術(shù)進步，使不同企業(yè)之間的資本、技術(shù)、人力、信息資源能夠得到有效、靈活的組合，使企業(yè)充分利用市場機會，最大限度地降低產(chǎn)品成本，擴大生產(chǎn)規(guī)?；?qū)⑵浜诵募夹g(shù)專長在不同地區(qū)和產(chǎn)品之間進行轉(zhuǎn)移利用，以此作為爭取規(guī)模經(jīng)濟效益和更大程度地實現(xiàn)范圍經(jīng)濟的有效手段。同樣，在營銷領(lǐng)域，企業(yè)也可以通過戰(zhàn)略聯(lián)盟，擴展其在品牌商標、信譽、營銷模式和渠道方面的核心競爭力。

1.3有利于企業(yè)占領(lǐng)技術(shù)高地，鞏固和更新核心競爭力

面對激烈變動的外部環(huán)境，企業(yè)通過戰(zhàn)略聯(lián)盟可以實現(xiàn)從技術(shù)自給向技術(shù)合作的轉(zhuǎn)變。戰(zhàn)略聯(lián)盟可以承擔單個企業(yè)力所不能及的巨額的研究開發(fā)費用，集合技術(shù)優(yōu)勢共同攻克高新技術(shù)難關(guān)，加速技術(shù)商業(yè)化，使企業(yè)始終保持技術(shù)的領(lǐng)先地位，從而有利于企業(yè)鞏固、推進乃至更新核心競爭力。我國無錫小天鵝股份有限公司通過建立技術(shù)聯(lián)盟進行合作創(chuàng)新，實現(xiàn)了外部技術(shù)資源內(nèi)部化，大大提高了小天鵝洗滌機理和微控制技術(shù)研究和應(yīng)用水平，使公司的核心技術(shù)能力得到了迅速的提高。

1.4使企業(yè)獲取學習機會，強化核心競爭力

從長期來看，企業(yè)可持續(xù)競爭優(yōu)勢來自于企業(yè)比競爭對手更強的學習能力。這里的學習不僅包括知識的傳輸，還包括知識的創(chuàng)造。對于戰(zhàn)略聯(lián)盟來說，學習的意義更大，許多戰(zhàn)略聯(lián)盟由于重視學習而被稱為學習型戰(zhàn)略聯(lián)盟。戰(zhàn)略聯(lián)盟內(nèi)部成員企業(yè)在締結(jié)戰(zhàn)略聯(lián)盟時就應(yīng)該清晰地認識到締結(jié)聯(lián)盟是學習過程的開始，每一個聯(lián)盟成員企業(yè)通過內(nèi)部修煉成長為“學習型組織”，并通過合作競爭關(guān)系學習成員伙伴的核心技能與知識，增強企業(yè)核心競爭力。

1.5可降低企業(yè)投資風險，維護核心競爭力

一般來說，企業(yè)的經(jīng)營風險主要來自政治、資金、技術(shù)等方面。雖然企業(yè)是一個經(jīng)濟組織，但依存于某一國的企業(yè)總是要受其政治影響的。戰(zhàn)略聯(lián)盟能使合伙企業(yè)風險分攤，利益共享。面對資金較大的市場機遇，戰(zhàn)略聯(lián)盟也可以實現(xiàn)投資的多元化，承擔單個企業(yè)不敢承擔的金融風險。戰(zhàn)略聯(lián)盟還有助于成員企業(yè)解決技術(shù)難題問題，使聯(lián)盟雙方原有的技術(shù)、人才、固定資產(chǎn)等資源得到充分利用，從而降低開發(fā)成本，減少經(jīng)營風險，避免過度競爭，維護各自的核心競爭力。

2戰(zhàn)略聯(lián)盟的知識獲取

從戰(zhàn)略聯(lián)盟的發(fā)展趨勢上看，早期的戰(zhàn)略聯(lián)盟均以共享市場和資源、分擔風險、降低成本為戰(zhàn)略目標，而現(xiàn)在是以開發(fā)新技術(shù)、控制產(chǎn)業(yè)的新的行業(yè)標準和維護市場實力為根本目標的戰(zhàn)略聯(lián)合。聯(lián)盟間以知識的雙向和多向流動為特征，相比早期的戰(zhàn)略聯(lián)盟，更重視學習效果和知識的創(chuàng)新，以增強自己的環(huán)境適應(yīng)能力，增加企業(yè)的創(chuàng)新能力，從而不斷提高企業(yè)的核心競爭力。正是在這種背景下，傳統(tǒng)的以資源互補或風險共擔等為特征的戰(zhàn)略聯(lián)盟已向知識聯(lián)盟轉(zhuǎn)變。

國外許多學者強調(diào)了戰(zhàn)略聯(lián)盟在企業(yè)之間進行知識獲取與學習的重要性。例如，英克潘(Inkpen)認為戰(zhàn)略聯(lián)盟把擁有不同技能與知識基礎(chǔ)的公司集合起來，為合伙公司創(chuàng)造了獨特的學習機會。戰(zhàn)略聯(lián)盟包含共享的資源，公司可訪問成員公司的技能與知識，而這種訪問是新知識的最主要來源。在大多數(shù)情況下，若沒有戰(zhàn)略聯(lián)盟的正式結(jié)構(gòu)，這些新知識是不可能得到的。那些把這種訪問當作學習基礎(chǔ)的合伙公司就有機會獲取用來改進公司戰(zhàn)略和運行的知識[3]。

知識獲取雖然是偶然的和非線性的，但是不是隨意的過程。一些研究者發(fā)現(xiàn)，組織可以制定政策、結(jié)構(gòu)和流程來促進學習與知識獲取[4]。在某種程度上，戰(zhàn)略聯(lián)盟的構(gòu)成表示一種有可能獲得經(jīng)驗與采取行動的戰(zhàn)略計劃和可以提供學習基礎(chǔ)的戰(zhàn)略選擇。然而，戰(zhàn)略聯(lián)盟的形成不能保證其學習潛力得以實現(xiàn)。管理者必須采取明確的措施來投資潛在的聯(lián)盟知識。

戰(zhàn)略聯(lián)盟的知識獲取受如下6種因素的影響[1]:①聯(lián)盟伙伴是否高度保護他們的知識。在伙伴之間存在高度競爭的情況下，由于擔心公司知識溢出到伙伴公司，公司一般都很不情愿地共享知識。出于競爭原因，聯(lián)盟伙伴可能高度保護其知識資源。②聯(lián)盟伙伴之間的信任氛圍。增強聯(lián)盟伙伴之間的信任可以減輕伙伴的知識保護，因為信任反映一種對伙伴履行其職責或諾言的信心，信任氛圍有助于伙伴之間知識的自由交流。③聯(lián)盟知識的隱性屬性。由于隱性知識很難與其他人交流或共享，所以聯(lián)盟伙伴想要獲取的知識的隱性越強，知識獲取就越困難。④聯(lián)盟知識的相關(guān)性。伙伴公司之間的知識差異越大，知識獲取的可能價值就越大。公司與聯(lián)盟的關(guān)聯(lián)越緊密，公司學習能力就越大，就可獲得更多的伙伴知識。⑤聯(lián)盟伙伴過去的共事經(jīng)歷。如果公司過去曾經(jīng)共事過，他們就了解彼此的技能與能力，這將激發(fā)進一步的學習與知識獲取。⑥公司與聯(lián)盟之間的知識連接。不同于大多數(shù)資產(chǎn)，組織知識當?shù)玫焦蚕頃r實質(zhì)上可以實現(xiàn)本身的增長。為了使聯(lián)盟內(nèi)的知識遷移到母公司，在聯(lián)盟與母公司之間就必須存在知識連接，它包括4種方式:聯(lián)盟與母公司之間的人事調(diào)動、技術(shù)共享、聯(lián)盟與母公司的交互、母公司與聯(lián)盟戰(zhàn)略的連接[5]。這4種方法為經(jīng)理向他人交流聯(lián)盟經(jīng)驗建立多種連接，并為知識綜合成為集體知識奠定基礎(chǔ)。

3基于戰(zhàn)略聯(lián)盟知識獲取的日產(chǎn)汽車公司核心競爭力建設(shè)

日產(chǎn)汽車公司(以下簡稱“日產(chǎn)”)在經(jīng)歷了20世紀70、80年代的輝煌后，90年代陷入困境。1999財政年度日產(chǎn)虧損額為6 848億日元，創(chuàng)下日本企業(yè)的最大虧損記錄，日產(chǎn)的全球市場份額由1991年的6.6%降至4.9%，同期產(chǎn)量下降了60萬輛，不含銷售貸款的凈負債額高達21000億日元。為重建企業(yè)競爭優(yōu)勢，1999年3月，日產(chǎn)與法國雷諾汽車公司(以下簡稱“雷諾”)簽訂了一個全面的聯(lián)盟合作協(xié)定，雷諾以6000億日元資金收購日產(chǎn)36.8%股份，旨在加強日產(chǎn)的財政地位，同時兩公司形成有效互補，提高聯(lián)盟的競爭力。

雷諾―日產(chǎn)戰(zhàn)略聯(lián)盟的目標是在一種平衡的戰(zhàn)略伙伴的基礎(chǔ)上，組建一個強大的、注重經(jīng)營業(yè)績的跨國集團;在保持對雷諾、日產(chǎn)兩個公司品牌個性、企業(yè)文化差異性的充分尊重和信任，保證雙方各自的獨立經(jīng)營地位的前提下，更進一步地強化聯(lián)盟的連貫、平衡和競爭力。作為全球性的戰(zhàn)略伙伴，聯(lián)盟提出兩個關(guān)鍵性的預(yù)期:①共同面對來自市場、產(chǎn)品、技術(shù)革新等各方面的全球化挑戰(zhàn);②形成強有力的優(yōu)勢互補，尤其在生產(chǎn)、采購和市場領(lǐng)域聯(lián)盟。為提高聯(lián)盟核心競爭力，他們采取的具體措施包括如下方面[6]：

3.1通過無形資產(chǎn)(特別是技術(shù)與知識)的重組與共享來提高規(guī)模經(jīng)濟效益和實現(xiàn)范圍經(jīng)濟

戰(zhàn)略聯(lián)盟可以很好實現(xiàn)日產(chǎn)先進技術(shù)開發(fā)能力與雷諾在產(chǎn)品開發(fā)、造型設(shè)計和成本管理能力的有機結(jié)合與優(yōu)勢互補，最大限度地降低產(chǎn)品成本，為提高規(guī)模經(jīng)濟效益與實現(xiàn)范圍經(jīng)濟創(chuàng)造條件。2001年4月，日產(chǎn)與雷諾建立了第一個共同的全球聯(lián)合采購中心機構(gòu)――RNPO (雷諾―日產(chǎn)采購組織)，它是一個聯(lián)合的、股權(quán)均分的采購公司，雙方各出資50%。RNPO以“一個聲音面對供應(yīng)商”為基本經(jīng)營原則，在運營的第一年內(nèi)，就超額完成了降低成本的承諾，成功地為不同項目選擇了146家共同供應(yīng)商。通過集中采購，日產(chǎn)在2000年至2002年間將占總成本60%的采購成本削減20%，由原來的3兆6 000億日元的采購成本降至28 800億日元，省下的經(jīng)費支持了這一時段的22款新車開發(fā)。2002年7月1日，聯(lián)盟建立了第二個合資企業(yè)――雷諾日產(chǎn)信息服務(wù)公司，它作為一個子公司獨立運營，為雷諾與日產(chǎn)的信息部門提供全球信息服務(wù)。

3.2通過聯(lián)盟內(nèi)的技術(shù)協(xié)同來鞏固和更新核心競爭力

雷諾和日產(chǎn)采取了平臺共享的策略，即通過使用共同的組件、建立一個可供同一平臺車型使用的“動力傳動配件庫”、工業(yè)生產(chǎn)流程趨同以共享生產(chǎn)能力，從而使一輛平臺共享的車型，根據(jù)目標市場所處的地理位置，可以選擇在雷諾或日產(chǎn)中的任何一家的車廠生產(chǎn)。

B平臺專門用于小型車，其產(chǎn)量潛力很大，共性也很大。從2002年3月至2003年12月底，日產(chǎn)用B平臺生產(chǎn)的轎車達65萬輛。而雷諾則用B平臺生產(chǎn)2004年底投放市場的Modus和新一代克麗歐(Clio)。

C平臺主要適合歐洲市場的需要，但也用于其它類似市場(拉丁美洲)。此平臺用于中型車。自2002年7月以來雷諾生產(chǎn)的第二代梅甘娜(MéganeII)家族使用的便是C平臺。日產(chǎn)也將用改動后的C平臺生產(chǎn)自己的車型。

D平臺第一次采用了模塊化的做法，加強了靈活性，工作重點放在附加值很高的共用配件上，如剎車等，并對這些配件聯(lián)盟往往進行統(tǒng)一采購。

另外，為了支持平臺共享的策略，雷諾和日產(chǎn)擴大和優(yōu)化了發(fā)動機變速箱系列的供應(yīng)，一方面互換兩家公司的發(fā)動機和變速箱，另一方面開發(fā)新的共用零配件。雷諾在威賽帝(Vel Satis)和太空車IV(Espace IV)上使用了日產(chǎn)的6缸/3.5升發(fā)動機，在甘果4×4(Kangoo 4×4)上使用了日產(chǎn)的4輪驅(qū)動傳動。而日產(chǎn)則從2002年起在Almera上配用雷諾的機械變速箱以及雷諾原產(chǎn)的兩種共軌柴油發(fā)動機，即用于Almera的1.5升發(fā)動機和用于Primera的1.9升發(fā)動機。2003年上市的新Micra上配有市場上最具競爭力的發(fā)動機之一雷諾K9K/1.5升。在歐洲，雷諾向日產(chǎn)提供的組件從2002年的3萬件增加到2003年的25萬件(其中柴油發(fā)動機5萬臺)。雙方還開發(fā)共同組件，比如M1D/M1G 、S2G發(fā)動機和MT1變速箱以及使用替代能源的發(fā)動機(氫氣和燃料電池)。動力設(shè)備組件的交換策略提升了雙方組件在成本和質(zhì)量上的競爭力。

3.3通過銷售技能與渠道的支持與合作來提升核心競爭力

雷諾和日產(chǎn)的地區(qū)合作建立在一個簡單的原則上，即銷售力量比較強的一方積極支持比較弱的另一方的銷售和(或)生產(chǎn)。在營銷合作領(lǐng)域，日產(chǎn)和雷諾都選擇了雷諾開發(fā)的用于優(yōu)化銷售網(wǎng)點樞紐的Argos模型。自1999年以來，雷諾和日產(chǎn)在歐洲市場建立了一系列共享的結(jié)構(gòu)以減少銷售成本、分攤固定成本、加強銷售網(wǎng)絡(luò)的競爭力。在一些國家(如法國、西班牙、英國、意大利)的子公司采取了“二重法律實體”的組織形式，即在法律上是分立，而一些與顧客沒有直接接觸的部門歸雙方共有。繼雷諾獲得日產(chǎn)在歐洲的所有財務(wù)附屬機構(gòu)后，聯(lián)盟的聯(lián)合分銷組織在保持品牌和相關(guān)客戶服務(wù)獨立的前提下，在歐洲部署了“配送中心”并采取了樞紐策略，重組了經(jīng)銷商網(wǎng)絡(luò)，目的是選擇一批少而精的經(jīng)銷商并同時擴大銷售范圍。除在歐洲市場上，雷諾―日產(chǎn)戰(zhàn)略聯(lián)盟在馬格里、中東和亞洲都建立了一些共同的銷售組織。而在另一些國家(如瑞士、荷蘭、德國、奧地利、斯洛文尼亞和克羅地亞)的子公司采取“單獨法律實體”的形式，即法律上是同一實體，而一些與顧客服務(wù)相關(guān)的部門卻是分立的。從2000年5月起，日產(chǎn)經(jīng)銷商不僅在日本開始銷售雷諾的車型，而且大力支持雷諾重返澳大利亞、印度尼西亞、墨西哥、臺灣市場。

“交叉生產(chǎn)”與“交叉貼牌”也在提升聯(lián)盟競爭力上發(fā)揮了特殊作用。2000年12月，雷諾“風景”(RenaultScenic)在日產(chǎn)的庫埃納瓦卡工廠開始進行“交叉生產(chǎn)”。雷諾“羅漢”(Renault Trafic)也在日產(chǎn)西班牙的巴塞羅那工廠生產(chǎn)。而日產(chǎn)皮卡(Frontier)在雷諾巴西的庫里蒂巴輕型商用汽車新工廠生產(chǎn)。2002年3月后，在歐洲市場上的日產(chǎn)Interstar就是雷諾的Master，這種交叉貼牌有利于日產(chǎn)輕型商用車在歐洲的發(fā)展。

3.4通過加強員工培訓與學習來增強聯(lián)盟核心競爭力

加強員工培訓與學習是雷諾―日產(chǎn)戰(zhàn)略聯(lián)盟成功要素之一。為了克服遠隔萬里、語言不通的障礙，兩家公司建立了一個員工輔導項目，包括兩部分內(nèi)容:一是人員互換，涉及幾百名合作人員、外派人員和共同組織的人員;二是培訓計劃，已經(jīng)參加聯(lián)盟經(jīng)營方法培訓計劃的員工有幾千人。培訓計劃旨在一方面增進雙方最佳工作實踐的交流與認識，另一方面是讓員工了解日本和法國文化的差異并熟悉對方的工作方式。此外，雷諾和日產(chǎn)還成立了專門學習小組，分析各種合作的可能，尋找和交流如何使利潤最大化的途徑。

通過上述多種方式的知識獲取、共享與利用，日產(chǎn)獲得了新生。2002年度利潤率重新躍入全球汽車制造業(yè)最高水平，達到10.8%;2004財政年度銷售了3 057 000輛汽車，增長了287 000輛，增長率達10.4%，13年來首次突破300萬輛大關(guān)，同時取得了創(chuàng)記錄的8 250億日元運營利潤，增長了11.9%，運營利潤率達11.1%，再次肯定了日產(chǎn)是世界上盈利性最高的汽車制造商之一。從此案例研究可以得知，通過戰(zhàn)略聯(lián)盟之間的知識獲取，聯(lián)盟雙方可以構(gòu)建新的核心競爭力或維持與鞏固企業(yè)的核心競爭力。

參考文獻:

[1] Inkpen A. Learning, knowledge acquisition, and strategic alliances. European Management Journal, 1998, 16(2):223-229.

[2] 章淑華.聯(lián)盟制勝:穩(wěn)固和催化企業(yè)核心競爭力.開放時代,2001(6):71-75.

[3] Inkpen A. Learning and knowledge acquisition through international strategic alliances. Academy of Management Executive, 1998, 12(4): 69-80.

[4] Nevis E C, DiBella A, Gould J M. Understanding organizations as learning systems. Sloan Management Review,1995, 36(2):73-85.

篇（3）

【中圖分類號】R563【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)04-0476-01

慢性肺源性心臟病最常見者為慢性缺氧血性肺源性心臟病，又稱阻塞性肺氣腫性心臟病，簡稱肺心病，是指由肺部胸廓或肺動脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一類心臟病。隨著現(xiàn)代生活方式的改變及老齡化的加快，肺心病在我國呈多發(fā)、常發(fā)的態(tài)勢。由于其慢性病變的過程，長期住院治療不切實際，而社區(qū)醫(yī)療的新發(fā)展，居家養(yǎng)老模式的逐步建立以及醫(yī)療體制改革的不斷深入，為社區(qū)內(nèi)診治慢性肺心病提供了可行性，利用社區(qū)醫(yī)療資源診治有著其獨自的特點，不同于臨床治療，更強調(diào)的是對患者的綜合防治。下面我院社區(qū)診治分析報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院下轄一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的慢性肺心病患者138例，其中男性78人，女性60人，年齡42至76歲，平均59歲。病程2至15年。

1.2 臨床癥狀:在功能代償期時患者有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現(xiàn)乏力、呼吸困難。功能失代償期時患者肺組織損害嚴重引起缺氧，二氧化碳潴留導致呼吸或心力衰竭，表現(xiàn)為紫紺、心悸和胸悶等，心力衰竭多發(fā)生在急性呼吸道感染后，常合并有呼吸衰竭，患者出現(xiàn)氣喘、心悸、少尿、紫紺加重，上腹脹痛、食欲不振、惡心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀。

1.3 社區(qū)診治方法

1.3.1 常規(guī)措施 控制體力活動，避免精神刺激，降低心負荷;

1.3.2 藥物治療：控制呼吸道感染。感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，積極應(yīng)用藥物予以控制。但應(yīng)注意合理用藥，不濫用抗生素，病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后應(yīng)停用抗生素。根據(jù)病情遵照醫(yī)囑堅持按時服用利尿劑、血管擴張劑等藥改善呼吸功能，控制心力衰竭。

1.3.3 生活飲食干預(yù)：控制鈉鹽攝入，保證睡眠，以高蛋白、低脂肪為宜[1]。根據(jù)不同的病情，采取適量鍛煉，使氣血流通利于疾病的康復(fù)，避免劇烈運動，寒冷刺激等。禁煙酒避免增加心臟負擔。注意隨氣候變化增減衣物，以免引起感冒而加重病情。每早可食冷飲，以鍛煉耐寒能力。

1.3.4 心理護理：情緒變化可加重病情，要作好病人的心理疏導，根據(jù)個人愛好，參加一些文娛活動。保持良好的情緒和樂觀的精神狀態(tài)1.3.5輔助中藥食療可囑患者用經(jīng)霜白蘿卜適量，水煎代茶飲，或以黑芝麻15克，生姜15克，瓜蔞12克，水煎服，日服1劑。

1.4 療效評定:8周后對所有患者進行檢查，進行分級評定。顯效：間咳，痰為白色泡沫粘度，易咯出，兩肺偶聞羅音，肺部炎癥大部分吸收，心肺功能改善達二級，神志清晰，生活自理，癥狀、體征及實驗室檢查恢復(fù)到發(fā)病前情況。好轉(zhuǎn)：陣咳、痰粘膿，不易咯出，兩肺有散在羅音，肺部炎癥部分吸收，心肺功能改善達一級。神志清晰，能在床上活動。無效：上述各項指標無改善，或有惡化。

2 結(jié)果

經(jīng)過社區(qū)綜合診治，138例慢性肺心病患者42例顯效，96例好轉(zhuǎn)，血壓趨于穩(wěn)定，收縮及舒張功能改善。

3 討論

慢性缺氧血性肺源性心臟病發(fā)生時，患者支氣管粘膜炎變、增厚、粘液腺增生、分泌亢進，腺泡擴張伴大量分泌物，支氣管腔內(nèi)炎癥滲 出物及粘液分泌物潴留，形成炎栓或粘液栓阻塞，由于支氣管發(fā)生上述病變，使排氣管受阻肺泡內(nèi)殘氣量增多，壓力增高，肺泡過渡膨脹，使泡壁在彈力纖維受損基礎(chǔ)上被動擴張，泡壁斷裂，融合成一個大泡而形成肺氣腫。慢性阻塞性肺病常反復(fù)發(fā)作使肺小動脈內(nèi)膜纖維性增厚，此外可有非特異性肺血管炎，肺血管內(nèi)血栓形成，進而導致右心室肥大、室壁增厚、心腔擴張、肺動脈圓錐膨隆、心肌纖維有肥大和萎縮等改變。肺心病引起的并發(fā)癥最常見為酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。因此積極對患者進行防治很重要，隨著我國社區(qū)醫(yī)療改革推進，患者社區(qū)診治的要求也越來越高，由于絕大多數(shù)肺心病是慢性支氣管炎、支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的后果，因此積極進行社區(qū)防治是肺心病患者的有效途徑。

我院通過臨床實踐總結(jié)分析得出，對社區(qū)慢性心力衰竭患者除常規(guī)藥物治療外，通過合理的調(diào)整生活規(guī)律，按時服藥，堅持鍛煉等，能有效地遏制病情的再發(fā)，延緩病情，提高生命質(zhì)量。在實踐中，我們體會到，社區(qū)治療不同于臨床醫(yī)療，可以盡可能的利用社區(qū)和家庭一切可利用的資源進行治療，緩解期治療是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵?？刹捎美渌辽砗碗跏胶粑翱s唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。中醫(yī)也認為本病主要證候為肺氣虛，表現(xiàn)為肺功能不全，在治則上宜扶正固本、活血化瘀，以提高機體抵抗力，改善肺循環(huán)情況。可選用黨參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等中藥治療，我院在社區(qū)診治時還積極進行中藥食療，既方便可行，又易掌握，長期堅持確實能改善患者肺功能。

篇（4）

所以一個很大的核心是，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的人事薪酬制度，這個話是對的，但是不是三到五倍的社會平均工資？三到五倍也罷，六到十倍也罷，這個是結(jié)果，關(guān)鍵是前面要有優(yōu)勝劣汰機制。如果一家機構(gòu)是政府主導的公立機構(gòu)，必然不會形成多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的優(yōu)勝劣汰制度。公立單位實行的是論資排輩的大鍋飯制度，全球皆然。

正確的做法，不是讓三甲醫(yī)院院長琢磨建立分級診療體系、怎么把好大夫派去社區(qū)。三級醫(yī)院是?？漆t(yī)院，專治疑難雜癥，讓他們集中精力干好分內(nèi)工作就可以了，正確的做法是讓社區(qū)中心的主任們琢磨如何把患者留在基層。

第一步，要給社區(qū)用人自、收入分配自、經(jīng)營自。用人自，讓他們能按照能者進、庸者出、能者上、庸者下的原則，聘人、用人、安排人，在力所能及的范圍內(nèi)，打造合格、稱職的家庭醫(yī)生團隊。收入分配自，干得多、干得好、能吸引患者的醫(yī)生，拿到更高的收入，爭取形成優(yōu)勝劣汰、多勞多得的人事薪酬制度。經(jīng)營自，激勵社區(qū)去開展吸引患者的業(yè)務(wù)。但現(xiàn)在都沒有，在都沒有的情況下，怎么創(chuàng)新，怎么調(diào)動積極性，怎么優(yōu)化配置？

我經(jīng)常說，現(xiàn)在社會上有這么多騙子公司，打著健康講座的名義，吸引了社區(qū)很多老頭老太太，最后乖乖掏幾百、幾千塊錢、幾萬去買那些毫無用處的保健品，而且買得那么癡迷、堅定、滿足。奇怪了，我們社區(qū)有資質(zhì)的醫(yī)生、護士承擔的是國家賦予的高大上的公共衛(wèi)生任務(wù)，有醫(yī)保資金支持的基層首診任務(wù)，卻不能把老人吸引到社區(qū)，和騙子公司差別在哪里？差別在沒有這三個權(quán)利。

所以，要建立分級診療體制，第一點要賦予社區(qū)中心主任們充分的權(quán)利，讓他們琢磨怎么用好醫(yī)生護士，怎么把患者吸引來。至于如何讓適合做家庭醫(yī)生的三甲醫(yī)院大夫來社區(qū)，不用三甲醫(yī)院院長來考慮，交給社區(qū)中心來考慮。最開始可以通過多點執(zhí)業(yè)的方式，讓三甲醫(yī)院醫(yī)生一周來社區(qū)坐一兩天門診，慢慢地，如果他們在社區(qū)能有更高的收益、患者更喜歡，再讓社區(qū)中心的主任們想辦法把他們留住，“到這里干比三甲醫(yī)院輕松，收入也高，甚至拿的都是堂堂正正的第二收入，干得也好，患者尊重，價值實現(xiàn)。”還是那句話，有用人自、收入分配自、經(jīng)營自，這些主任有的是辦法。他們有我們意想不到的能力，雖然學歷、職稱不高，但有了積極性，不會比騙子公司差。

篇（5）

冠心病伴心力衰竭是臨床上心血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病之一，是許多心血管疾病患者病情的最終結(jié)局，其發(fā)病是神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)介導的心臟重塑和心功能進行性降低，其中炎癥細胞因子在心室重構(gòu)、心肌能量代謝障礙發(fā)生發(fā)展過程中起了重要的作用。近年來，血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）是機體炎癥反應(yīng)和一系列病理生理過程中的重要炎性細胞因子，這些已經(jīng)被越來越多人重視了。這些炎性因子可誘導心肌細胞凋亡，介導左心室重構(gòu)，激活心肌細胞膜上及胞內(nèi)誘導型NOS，使NO水平顯著升高，心肌收縮力下降。血漿腦鈉肽（BNP）近年來也被越來越多地應(yīng)用于心力衰竭的診斷及治療中，其濃度的增高與心力衰竭的分級有一定關(guān)系，是診斷心衰的敏感指標，也可監(jiān)測心力衰竭治療的療效及預(yù)后[1]。本研究在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用參附注射液、曲美他嗪治療冠心病心力衰竭，觀察其對LVEF的改善及對血清CRP濃度、血漿BNP等的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 76例冠心病心力衰竭患者均為2012年1月～2013年1月鄭州黃河中心醫(yī)院收治患者，并且都符合1979年世界衛(wèi)生組織制定的冠心病分型標準，心功能分級遵循1994年美國心臟學會關(guān)于心功能的分級標準，心功能II～Ⅳ級。將76例患者隨機分為治療組與對照組，兩組患者年齡、性別、病程、心功能分級等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其中治療組38例，男性20例，女性18例；年齡50～75歲（63.1±6.2歲）；病程為2.0年～5.9年（3.1±1.8年）；心功能Ⅱ級者10例，Ⅲ級者20例，Ⅳ級者8例。對照組38例，男性21例，女性17例；年齡52～76歲（63.5±6.8歲）；病程2.1～5.8年（3.2±2.7年）；心功能Ⅱ級者11例，Ⅲ級者21例，Ⅳ級者6例。

1.2 治療方法 兩組患者均給予冠心病心力衰竭的常規(guī)治療，包括硝酸酯制劑類、β受體阻滯劑、利尿劑、抗血小板聚集藥、調(diào)脂藥、ACEI及洋地黃類等藥物，同時給予曲美他嗪20mg/次（商品名：萬爽力，施維雅天津制藥有限公司），每天3次，口服。治療組在此基礎(chǔ)上加用參附注射液100ml/次（雅安三九藥業(yè)有限公司），每天1次，靜脈滴注。兩組患者的1個療程均為14d。

1.3 療效判定標準 根據(jù)NYHA心功能分級標準判定心功能改善。顯效：心力衰竭24h內(nèi)能達到完全緩解的標準，或心功能改善≥2級；有效：心力衰竭48h內(nèi)能達到部分緩解的標準，或心功能改善≥1級，一般患者心功能處于II～III級；無效：心力衰竭患者心功能改善不到一級或癥狀、體征無改善或反而加重者。顯效和有效例數(shù)之和計算總有效率。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療前后的總有效率，LVEF、血清CRP及血漿BNP濃度。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0對所有的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，療效判定用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間差異比較采用方差分析，兩樣本均數(shù)差異比較采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心功能改善有效率（表1）

2.2 兩組患者治療后LVEF、血清CRP、血漿BNP濃度差異P

3 討 論

參附注射液主要有效成分是人參皂苷、烏頭類生物堿、紅參和附片，具有回陽救逆、益氣固脫之功效，能興奮β受體，增加心肌收縮力，增加心臟血液搏出量，有于強心甙極為類似的強心作用，尚有興奮α受體作用，促進前列環(huán)素（PGI2）的合成和釋放，恢復(fù)血管功能，增加冠狀動脈流量和腦流量的作用；并可擴張冠狀動脈，改善心肌缺血，降低心肌耗氧量，提高心肌細胞搏動頻率和幅度，降低血黏度及周圍血管阻力，從而改善心功能；人參皂苷能阻滯細胞膜鈣離子通道，具有抗凝血、抗氧化、鈣拮抗保護缺血缺氧心肌細胞，具有廣泛藥理作用，參附注射液能消除自由基，減輕心肌細胞膜過氧化程度，有心肌保護功能，減少缺血缺氧對心肌的損傷，促進細胞修復(fù)，有利于改善和糾正心衰的病理生理異常[2]?？赏ㄟ^進一步調(diào)節(jié)神經(jīng)-細胞因子，降低炎性標志物CRP濃度，阻斷炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)，降低NO濃度，改善內(nèi)皮功能，解除微血管痙攣，改善微循環(huán)，改善受損心肌超微結(jié)構(gòu)和能量代謝，提高心肌對缺氧的耐受力，對心肌起保護作用[3]；通過抑制胸腺細胞凋亡，提高機體免疫功能，增強機體抗炎能力[4]；具有清除氧自由基、增強心肌收縮力等功效[5]。

本組病例觀察顯示，使用參附注射液聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心力衰竭3d后，患者的心功能明顯改善，治療14d后LVEF、血清CRP、血漿BNP濃度改善程度均顯著優(yōu)于對照組，可見參附注射液聯(lián)合曲美他嗪對冠心病心力衰竭是有效藥物，并且參附注射液價格低廉，安全性能好，具有廣泛的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻

[1] 殷麗萍，張家留，王連生.參麥注射液聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病心力衰竭[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（7）：793-795.

[2] 潘亮，潘蓉，王亮，等.參附注射液對家兔心肌缺血再灌注的保護作用[J].藥學雜志，2005，21（2）：115-117.

篇（6）

中圖分類號：R473.2 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）1-372-02

高血壓病是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥，不僅是一種獨立的疾病，而且是冠心病和腦卒中等疾病的獨立危險因素。雖然高血壓的確切病因尚不清楚，但可以肯定不良行為方式是其危險因素。國內(nèi)外成功經(jīng)驗表明，了解人群高血壓行為危險因素的流行水平，從而有針對性地開展健康教育工作是成功控制高血壓，降低心腦血管發(fā)病率和病死率的重要舉措[1]。我國高血壓的患病率目前已上升到27.2%，估計全國有近1.3億人患高血壓。

高血壓的高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率以及由此導致的醫(yī)療、社會和經(jīng)濟負擔，使高血壓已由單純的個人病痛變成嚴重的社會問題。為此，我們對嘉定勝辛地區(qū)居民進行了高血壓相關(guān)知識、態(tài)度和行為以及護理需求的調(diào)查，以便了解社區(qū)高血壓相關(guān)知識水平，從而有針對性地開展護理干預(yù)，提高高血壓病的知曉率、控制率、治療率，控制高血壓現(xiàn)患和預(yù)防高危人群發(fā)展，提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 采用分層抽樣法取社區(qū)高血壓分級管理患者100例，其中1級管理23例，2級管理47例，3級管理30例。年齡在45歲至80歲，認知能力正常，語言表達能力和生活自理能力正常，完成有效答卷100份。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查流程 由居委會干部對社區(qū)居民進行動員，經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對調(diào)查對象作統(tǒng)一解釋說明，被調(diào)查者對問卷內(nèi)容進行自評，自評有困難者由調(diào)查員協(xié)助完成，時間基本控制在40分鐘左右。

1.2.2 調(diào)查工具 采用自編的高血壓相關(guān)知識的知信行問卷進行調(diào)查。

1.2.3 調(diào)查內(nèi)容 查閱相關(guān)文獻后自行設(shè)計統(tǒng)一問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括高血壓相關(guān)知識的知曉情況；高血壓危險因素的知曉情況；自我管理能力現(xiàn)狀及護理服務(wù)需求狀況[2]。

1.2.4 質(zhì)量控制 統(tǒng)一培訓調(diào)查員對每位對象調(diào)查后立刻檢查調(diào)查表是否填寫完整，若不完整立刻進行補充；收回問卷后再次進行檢查，剔除不合格問卷，以確保調(diào)查表的完整準確。

1.2.5 統(tǒng)計方法 調(diào)查資料采用Epidate3.02建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS13統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次調(diào)查共發(fā)放問卷110份，收回有效問卷100份，有效率為90.91%其中男性：56名，占56%，女性：44名，占44%；平均年齡：（71.9+6.5）；患兩種以上慢性病38例，占38%；文化程度：小學以下65例，占65%，初中25例，占25%，高中及以上10例，占10%，婚姻狀況：在婚86例，占86%，不在婚14例，占14%；居住情況：與親友同住38例，占38%，夫妻居住60例，占60%，獨居2例，占2%；平均收入：600元以下38例，占38%，700至1500元50例，占50%，1500以上12例，占12%。

2.2 相關(guān)的知信行現(xiàn)狀

2.2.1 高血壓相關(guān)知曉情況 本次研究共調(diào)查與高血壓有關(guān)知識10項，65%的高血壓患者知道血壓的正常值；38%的患者知道高血壓的診斷標準；73%的患者知道高血壓可并發(fā)腎功能不全，61%的患者知道高血壓可引起視網(wǎng)膜硬化，80%的患者知道高血壓易并發(fā)腦中風；41%的患者知道測量血壓的方法；58%的患者知道低鹽有利于控制血壓；38%的患者知道每日應(yīng)食鹽6克以下；82%的患者知道無癥狀也有經(jīng)常測量血壓；69%的患者認為無不適癥狀也不能停藥。

2.2.2 高血壓危險因素知曉情況 共有相關(guān)內(nèi)容6項，58%的患者認為肥胖是引起高血壓的危險因素：32%的患者知道攝鹽過多是引起高血壓的危險因素；48%的患者知道精神緊張是引起高血壓的危險因素；82%的患者知道飲酒是引起高血壓的危險因素；78%的患者知道吸煙是引起高血壓的危險因素；88%的患者知道缺乏運動是高血壓的危險因素。

2.2.3 自我管理能力現(xiàn)狀 共有相關(guān)內(nèi)容4項，18%的患者每天鍛煉，30%的患者每周2到3天，52%的患者不鍛煉；22%的患者每日測血壓，45%的患者每月測1到2次，33%的患者不自主檢測；27%的患者每半年測血脂，34%的患者每年1次，33%的患者不自主監(jiān)測；84%的患者堅持服藥，12%的患者無癥狀自行停藥，4%的患者不服藥。

2.2.4 社區(qū)護理服務(wù)需求狀況 共有相關(guān)內(nèi)容5項，90%的患者認為需要注射和換藥；93%的患者認為需要健康教育；86%的患者認為需要心理咨詢；76%的患者認為需要家居護理指導；79%的患者認為需要康復(fù)指導。

3 討論

3.1 高血壓相關(guān)知識知曉情況 本次調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)居民高血壓相關(guān)基礎(chǔ)知識知曉率不高，尤其是專業(yè)性的知識知曉率更低，僅有38%的居民知道高血壓的診斷標準，41%的患者知道正確測量血壓的方法。根據(jù)現(xiàn)代健康教育學理論，良好的知識可以促進形成正確的信念，并能指導形成有利健康的行為[3]，所以有必要在社區(qū)中進行居民能夠接受的，形式多樣的宣傳和健康教育，不斷提高社區(qū)居民高血壓相關(guān)知識水平，進而促使其形成正確的信念最終形成有利于控制高血壓的健康行為。

3.2 社區(qū)高血壓人群對有關(guān)危險因素了解粗淺 結(jié)果2.2.1,2.2.2顯示社區(qū)高血壓人群對高血壓危險因素的相關(guān)知識了解較少，其他類似情況均提示，社區(qū)高血壓防治中的健康教育問題還停留在粗線條層次，進一步的危險因素干預(yù)需要更細化工作。

3.3 社區(qū)高血壓患者中存在著態(tài)度與行為不一致 88%的患者知道缺乏運動是高血壓的危險因素但每天運動者只有18%；有82%的居民認為應(yīng)經(jīng)常測量血壓，但經(jīng)常測血壓者只有45%，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的可能原因是，居民對這些有益健康的行為未真正了解，雖有這種信念或意識，但不能改變原有的生活習慣或長期堅持有益健康的行為。另外可能與社區(qū)中缺乏支持性環(huán)境有關(guān)。健康教育理論認為，行為的改變不但需要必要的知識而且要有支持性環(huán)境。所以只有良好的信念或想法，但如果沒有支持性的環(huán)境有些行為也是不能改變或長期堅持的。因此有必要在全人群中普及健康知識的健康教育，重點是使人們知道吸煙，飲酒和缺乏體育鍛煉等不良行為的危害，同時建立支持性環(huán)境，促使人們轉(zhuǎn)變信念，促進態(tài)度和行為朝著有利于控制高血壓的方向轉(zhuǎn)變，提高自身保健意識，樹立正確的健康行為[4]。

3.4 社區(qū)高血壓患者用藥依從性不高 結(jié)果顯示12%的患者無癥狀自主停藥，4%的患者不服藥說明了社區(qū)高血壓患者服藥依從性不高，然而影響高血壓患者服藥的依從性可能不單單只是一個簡單的態(tài)度問題，它還包括了很多的社會因素[5]如年齡，教育程度，經(jīng)濟收入和就醫(yī)條件等。因此，在社區(qū)護理干預(yù)，家庭訪視中要特別加強護患的溝通，并在實踐中探討有效的溝通方法，針對性的進行健康教育和健康促進。

3.5 社區(qū)高血壓患者對心理護理有較高需求 結(jié)果顯示有90%的患者認為需要注射和換藥；93%的患者認為需要健康教育；86%的患者認為需要心理咨詢；76%的患者認為需要家居護理指導；79%的患者認為需要康復(fù)指導。說明了患者對健康教育，心理咨詢，家居護理指導的要求比較高，顯示了社區(qū)高血壓患者健康意識及需求面的提高，還說明了高血壓等慢性病不僅僅帶來了病理生理方面的問題，還帶來了心理和社會問題，而心理護理是社區(qū)護理干預(yù)的重要內(nèi)容。在社區(qū)護理工作中，我們要針對患者的不良心理狀態(tài)，如焦慮，抑郁，孤獨等進行多種方法的干預(yù)，并實施評價。

4 小結(jié)

通過調(diào)查，了解社區(qū)高血壓患者管理中存在的問題，如不良的生活方式，服藥依從性的不佳，需要我們護理人員在社區(qū)的護理工作中有必要在社區(qū)高血壓分級管理患者開展以高血壓病綜合防治為主的健康教育和健康促進活動，針對性的開展護理干預(yù)，并要靈活運用多種護理干預(yù)方式，才能取得較好的效果。

參考文獻

[1]呂姿之 健康教育與健康促進 [M]北京：北京醫(yī)科大學，中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1998 11―12,170.

[2]徐筱莉，孟愷，柯芳等 社區(qū)原發(fā)性高血壓患者知信行現(xiàn)狀與護理需求調(diào)查 上海護理雜志，2006 6（6）：1009-8399.

篇（7）

中圖分類號：R395 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）4-260-02

高血壓病是臨床常見多發(fā)病，也是我國人群腦卒中和冠心病的最重要的危險因素，常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變[1]。在60歲以上的老年人中，高血壓發(fā)病率可達到50%以上，隨著我國老齡化步伐的加快，高血壓的患病率正在逐漸增加。血壓控制欠佳可并發(fā)充血性心力衰竭、腎功能衰竭、冠心病、卒中、主動脈病等疾病，給病人帶來了極大的痛苦，嚴重影響了病人的健康以及生活質(zhì)量[2]。且由于高血壓治療的長期性和終身性，病人以產(chǎn)生焦慮、抑郁等負擔心理，而情緒變化對血壓的影響很明顯，某些程度上會加大并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，對高血壓病人進行心理治療顯得尤為重要。我院2008年6月至2009年6月對社區(qū)高血壓病人120例進行心理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者120例，均為社區(qū)醫(yī)院確診的高血壓病人120例為研究對象(均居住于本社區(qū))，均符合l979年全國心血管疾病防治會議的診斷標準及分期條件。無胃腸道、肝、腎等主要臟器嚴重疾病。其中男71例，女49例，年齡在17～79歲，病程3個月至18年，輕度高血壓患者23例，中度高血壓61例，重度高血壓36例。隨機分為觀察組與對照組，每組60例，兩組患者在年齡、性別、病程、高血壓分級方面無統(tǒng)計學意義，具有可比性，P>0.05，詳見表1-1。觀察組和對照組治療方法相同，觀察組進行心理干預(yù)，對照組不進行心理干預(yù)。

表1-1 兩組患者的一般資料比較

1.2 綜合防治方法

盡量滿足病人的要求。主動與病人交流溝通導致病人主動訴說，獲得患者的信任，以評估患者存在的護理問題。建立和諧融洽的護患關(guān)系，鼓勵患者說出自己的不安與痛苦，解除顧慮和緊張情緒，介紹一些治愈的病例幫助病人樹立治療的信心，主動的配合治療，按時吃藥，耐心解決患者的問題，讓他們有機會發(fā)泄，使患者保持一個比較平和的心態(tài)，理順自己的情緒。

病人自然端坐，閉目斂神，兩手掌放在兩膝，注意力集中在兩腳心，均勻平緩地呼吸3～4 min，使患者放松每一組肌群，并將此感覺擴展延伸到全身，緩慢睜開雙眼。1次/天，每次30 min。該法可使病人消除雜念，達到調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心、降低血壓的目的。

1.3 評價指標

對病人實施心理干預(yù)前后的平均動脈壓的進行比較：平均動脈壓(MAP)=舒張壓+1／3脈壓。應(yīng)用醫(yī)院焦慮及抑郁量表(HAD)測定病人的干預(yù)前后的心理狀態(tài)，HAD是一種包括14個項目的自評量表。其中焦慮及抑郁各占7項，每項以0級～3級的4級制分別評定焦慮和抑郁，≤7分者為無癥狀，8分～10分為可疑，≥11分者為確診病例。

1.4 統(tǒng)計學處理

用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。記數(shù)資料采用均數(shù)±標準差表示，組間計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較用?2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后平均動脈壓比較

兩組病人的平均動脈壓均較治療前有所下降，但觀察組的改善效果顯著優(yōu)于對照組，P

表2-1 兩組患者的平均動脈壓比較

注：干預(yù)前后相比，P

2.2 兩組患者心理狀態(tài)比較

對照組的焦慮、抑郁評無顯著性變化，P>0.05。觀察組較干預(yù)前顯著下降，且顯著優(yōu)于對照組，P

表2-2 兩組患者心理狀態(tài)比較

注：干預(yù)前后相比，P

3 討論

高血壓病患者的心理問題越來越引起人們的重視，對高血壓患者的心理治療尤為重要。本研究結(jié)果表明，兩組病人的平均動脈壓均較治療前有所下降，但觀察組的改善效果顯著優(yōu)于對照組，P0.05。觀察組較干預(yù)前顯著下降，P

參考文獻

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部心血管病防治研究中心．中國高血壓防治指南(2005年修訂版)．人民衛(wèi)生出版社，2006：85．

篇（8）

入選出院的慢性心力衰竭患者1894例，隨機分為三組：（1）醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組630例，

醫(yī)院對社區(qū)全科醫(yī)生進行慢性心力衰竭診療技能及干預(yù)管理知識的培訓，醫(yī)院與社區(qū)共同制

定慢性心力衰竭患者的干預(yù)方案，社區(qū)全科醫(yī)生對慢性心力衰竭患者進行防治管理；（2）

醫(yī)院組631例，由專科醫(yī)生對慢性心力衰竭患者進行院外隨訪干預(yù)；（3）社區(qū)組633例，醫(yī)

生不開展對社區(qū)全科醫(yī)生的培訓，由社區(qū)醫(yī)生對慢性心力衰竭患者進行隨訪?所有病例平均

隨訪（12.02±1.61）個月?

結(jié)果 醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組患者的一級終點事件總死亡率?心血管

死亡率?慢性心力衰竭再住院率?急診率?惡化率較社區(qū)組分別下降17.53%?15.71%?19

.11%?18.15%?15.59%，差異有統(tǒng)計學意義（均P

心功能級別?LVEF?依從性?生活質(zhì)量均明顯高于社區(qū)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P

結(jié)論 通過醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對院外慢性心力衰竭患者進行干預(yù)管理，可顯

著提高患者的生存質(zhì)量?

[關(guān)鍵詞] 慢性心力衰竭；醫(yī)院；社區(qū)；聯(lián)合干預(yù)；生存質(zhì)量

中圖分類號：R541.7

文獻標識碼：A 文章編號：1009-816X

（2013）06-0481-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816X.2013.06.21

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的嚴重階段?慢性心力衰竭的發(fā)病率及病死率高?預(yù)后不

佳?據(jù)Framingham統(tǒng)計，嚴重慢性心力衰竭患者2年病死率達30%以上，6年病死率在70%左

右[1]?慢性心力衰竭疾病管理在美國等西方國家已開展數(shù)十年?Coelho及Rizza等

[2，3]的

研究證明，對心力衰竭高危人群和患者進行規(guī)范化治療及管理，可延緩心力衰竭的發(fā)生及心

功能的惡化?提高生存率和生活質(zhì)量? 目前國內(nèi)對慢性心力衰竭患者大多采取“以院內(nèi)治

療為主體，晚期慢性心力衰竭患者對癥治療”的管理模式，與慢性心力衰竭需要“長期?全

程

?規(guī)范管理”的治療策略相距甚遠，很難進一步提高慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量及生存率?

本文旨在研究醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合對慢性心力衰竭進行管理干預(yù)，探索對心力衰竭患者生存質(zhì)量

的影響?

1 資料和方法

1.1 一般資料：2009年2月至2010年10月共調(diào)查慢性心力衰竭出院患者1986例，失訪92

例，完成隨訪1894例?均在二?三級醫(yī)院住院，確診為慢性心力衰竭?紐約心功能分級（NY

HA）為Ⅱ～Ⅳ級患者?排除下列情況：心包積液?縮窄性心包炎?限制性心肌病?罹患惡性

腫瘤?偏癱?系統(tǒng)性疾病和繼發(fā)性心肌病如圍產(chǎn)期心肌病?甲狀腺功能亢進性心臟病?貧血

性心臟病等?

完成隨訪患者中，男1076例，占56.81%，年齡41～89 （68.65±9.43）歲；女818例，

占43.19%，年齡40～87（67.98±8.65）歲?其中冠心病57.28%?高血壓性心臟病20.14

%?擴張型心肌病12.33%?風濕性心瓣膜病6.04%?慢性肺源性心臟病3.14%?肥厚性心肌

病1.07%?所有患者分屬49個社區(qū)服務(wù)中心，隨機選取24個社區(qū)與醫(yī)院聯(lián)合，作為醫(yī)院社區(qū)

聯(lián)合組，其余25個社區(qū)作為社區(qū)組?

1.2 方法：全部研究對象出院后隨機分為三個組：（1）醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組659例，失訪29例

，有效病例630例，男352例，女278例，年齡40～89（69.39±12.46）歲?由二?三級

醫(yī)

院對社區(qū)全科醫(yī)生定期（每3個月）進行慢性心力衰竭診療技能培訓，共同制定患者個體化

治療方案，建立病歷檔案?社區(qū)醫(yī)生對患者進行全程?全方位防治，如1個月電話隨訪1次，

內(nèi)容有詢問患者病情，自我監(jiān)測體重?尿量，督促患者正確服藥，提高患者服藥依從性?3

個月座談會一次，發(fā)放科普讀物?多媒體演示?6個月進行1次家訪，了解患者病情?生活質(zhì)

量，測量體重?心率?血壓，進行心功能評估，指導正確服藥，合理飲食，適當體育活動?

包括：①督導用藥；②根據(jù)病情變化及時調(diào)整用藥；③生活方式指導包括健康飲食?體力活

動?戒煙限酒?保持心境平和等；④生活質(zhì)量評價；⑤必要時及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院?（2）醫(yī)院

組656例，失訪25例，有效病例631例，男359例，女272例，年齡41～88（68.51±12.

15

）歲?實施現(xiàn)行醫(yī)療模式，患者在醫(yī)院就診后，制定長期治療方案，無全科醫(yī)生全程?全方

位防治，由?？漆t(yī)生直接對患者進行院外宣教和定期隨訪?（3）社區(qū)組671例，失訪38例，

有效病例633例，男性356例，女性277例，年齡41～89（68.50±12.51）歲?醫(yī)院不開展

對社區(qū)全科醫(yī)生的培訓，由社區(qū)醫(yī)生對患者按照常規(guī)進行防治和隨訪?

制定調(diào)查問卷表，調(diào)查內(nèi)容包括病史?活動耐量?大小便情況?用藥情況（使用藥物種類?

劑量?服藥依從性）?對疾病的認識程度?有無不良嗜好?不良嗜好是否已經(jīng)戒除?飲食情

況?何時出現(xiàn)癥狀?出現(xiàn)癥狀的頻度和程度?患者入選時檢查X線胸片?心電圖?超聲心動

圖?血及大小便常規(guī)?血電解質(zhì)?肝腎功能?甲狀腺功能等?所有病例平均隨訪（12.00±

1.

60）個月，各組在研究初始和每3個月對患者進行生活質(zhì)量?服藥依從性?心功能?慢性心

力

衰竭轉(zhuǎn)歸?住院率等評價?生活質(zhì)量采用QOL積分表進行評價[4]；服藥依從性定義

為在治療

過程中，能夠遵從醫(yī)囑治療且服藥的時間累計達到總服藥時間的80%[5]?研究結(jié)束

時綜合

評價研究前后各組下述指標變化：①社區(qū)全科醫(yī)生慢性心力衰竭診治水平；②慢性心力衰竭

患者一級終點：總死亡率?心血管死亡率?心力衰竭再住院率?慢性心力衰竭急診率?惡化

率；③慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量問卷調(diào)查?心功能改善情況以及不良事件發(fā)生率等?

1.3 統(tǒng)計學處理：采用SPSS 12.0版統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析，計量資料以

±s）表示，組間比較采用方差分析

，等級資料比較采用u檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P

2 結(jié)果

2.1 三組患者基線資料比較：各組年齡?性別?心率?血壓?心功能?心血管危險因素等

差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1?

2.2 三組患者生活質(zhì)量?依從性?心功能等比較：干預(yù)12個月后，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院

組在低鹽飲食?適當運動?戒煙?服藥依從性?生活質(zhì)量改善（QOL積分）方面比社區(qū)組進

步明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P

Ⅳ

患者分別減少6.19%和8.49%；心力衰竭惡化率下降15.59%，差異有統(tǒng)計學意義（P

0.0

5）；左室射血分數(shù)（LVEF）社區(qū)組明顯低于醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組與醫(yī)院組，差異有統(tǒng)計學意義

（P

率?惡化率，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組明顯低于社區(qū)組，分別下降17.53%?15.71%?19

.11%?18.15%?15.59%，差異有統(tǒng)計學意義（P

院組比較，上述指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）?見表2?表3?

3 討論

近年來，心血管疾病，尤其是冠心病?高血壓病等在我國的發(fā)病率呈快速上升趨勢?心血管

疾病的終末期表現(xiàn)多為心力衰竭，嚴重地威脅我國公眾的健康?隨著心血管疾病診療技術(shù)的

不斷進步，如介入治療?抗心律失常的治療，明顯地減少了早期死亡率，但遺留了心力衰竭

這一難題?

我國目前尚無系統(tǒng)完善的慢性心力衰竭專病管理體系，沒有規(guī)范的醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對慢性心

力衰竭患者進行干預(yù)管理的醫(yī)療模式，在很大程度上影響了心力衰竭患者的預(yù)后?2007年完

成的

OPTIMIZE-HF研究是關(guān)于慢性心力衰竭患者出院90天內(nèi)，堅持院外規(guī)范化用藥的患者比出院

后未堅持院外規(guī)范化用藥的患者死亡危險減小49%?OPTIMIZE-HF研究證明，對于每年大量

因慢性心力衰竭住院的患者，不能僅注重住院的救治，忽視院外的后續(xù)治療，通過醫(yī)院和社

區(qū)的管理，慢性心力衰竭患者堅持規(guī)范化的院外連續(xù)性治療，可明顯提高生存率，延長患者

的壽命?

本研究采用隨機分組，分醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組?社區(qū)組?三組患者平均隨訪12個月?

經(jīng)過12個月的干預(yù)管理后，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組患者的依從性?生活質(zhì)量改善均較社區(qū)

組明顯提高?患者依從性的提高，有利于提高慢性心力衰竭的治療效果?Peterson等對心肌

梗死后左室功能不全及慢性心力衰竭患者進行健康教育，包括提高患者對疾病的認識及藥物

依從性，糾正患者不良生活方式，可以降低患者再入院率?病死率及醫(yī)療費用[6]

?本文結(jié)果也支持這一結(jié)論?

經(jīng)過對醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組患者12個月的干預(yù)管理，心功能Ⅱ級的患者較社區(qū)組多14.

68%，心功能Ⅲ?Ⅳ級的患者較社區(qū)組減少分別為6.19%和8.49%?醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院

組的LVEF明顯高于社區(qū)組?而醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組之間無顯著性差異?說明通過醫(yī)院社

區(qū)聯(lián)合對院外慢性心力衰竭患者有效的規(guī)范化干預(yù)管理，充分發(fā)揮社區(qū)的優(yōu)勢，使院外的慢

性心力衰竭患者能就近得到及時有效的治療和康復(fù)指導，保證了治療的連續(xù)性，同時也使患

者合理分流?有效的社區(qū)管理對改善慢性心力衰竭患者的心功能，降低慢性心力衰竭危險因

素，控制病情發(fā)展，提高生存質(zhì)量具有明顯的積極作用?

本文結(jié)果顯示，醫(yī)院社區(qū)聯(lián)合組?醫(yī)院組患者總死亡率?心血管死亡率?慢性心力衰竭再住

院率?急診率?惡化率均較社區(qū)組明顯下降?McAlister等[7]總結(jié)了29個臨床研究

試驗（包

括5039例患者），經(jīng)過系統(tǒng)管理后，慢性心力衰竭的病死率下降25%，住院率下降26%，全

國住院率下降19%?盛國安[8]報道醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合進行慢性心力衰竭專病規(guī)范化

防治的

研究，對心衰患者進行隨訪管理6個月，患者一級終點事件總病死率?心血管病死率?心力

衰竭

再住院率比社區(qū)組（非規(guī)范化管理）分別下降約11%?11%?25%說明經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的干預(yù)管

理，可以減少慢性心力衰竭患者的死亡率?住院率，改善患者的預(yù)后?

我們通過對社區(qū)全科醫(yī)生進行慢性心力衰竭規(guī)范化診療知識的培訓，提高社區(qū)醫(yī)生的慢性心

力衰竭診治水平，醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合對院外慢性心力衰竭患者進行有效的規(guī)范化干預(yù)管理，使

患者在社區(qū)能得到連續(xù)的?規(guī)范的?個體化的治療和康復(fù)指導?提高了患者的依從性?生活

質(zhì)量及心功能，降低了死亡率?慢性心力衰竭再住院率與急診率，從而提高了生存質(zhì)量?

參考文獻

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[7]McAlister FA， Stewart S， Ferrua S， et al. Muhidisciplinary strategies for t

heman agement of heart failure patients athigh risk for admission：a systema ticr

篇（9）

風濕性心臟病主要以指心臟瓣膜的病變, 是一種自身免疫學疾病, 其中以二尖瓣病變最為常見?；颊叱跗谕ǔo特異性的癥狀, 伴隨著病情的進展會出現(xiàn)呼吸急促、咳嗽咳痰、肺水腫、眩暈以及心絞痛等癥狀, 同時部分風濕性心臟病患者甚至會發(fā)生急性心力衰竭(AHF)；急性心力衰竭發(fā)病突然、病情進展速度快, 對患者的威脅十分大, 因此及時發(fā)現(xiàn)診斷并予以有效的治療意義十分重要［1］。去乙酰毛花苷注射液在急性心力衰竭的治療中應(yīng)用十分廣泛, 但是去乙酰毛花苷注射液效速度較慢、效果并不顯著, 近些年隨著鎂離子極化液在心血管治療中的應(yīng)用, 發(fā)揮了積極有效的作用［2］, 為進一步觀察分析風濕性心臟病急性心力衰竭通過去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合鎂離子極化液治療所起到的效果, 本文選擇在本院進行治療的風濕性心臟病急性心力衰竭患者68例作為研究對象進行研究, 報告如下。

1資料與方法

1. 1一般資料68例研究對象均為2008年5月~2013年7月在本院進行治療的風濕性心臟病急性心力衰竭患者, 根據(jù)病史、臨床癥狀、心臟彩超等影像學檢查確診為風濕性心臟病急性心力衰竭。對照組中男20例, 女14例；年齡23~77歲, 平均年齡(46.5±4.5)歲；風濕性心臟病病程1~10年, 平均病程(3.4±1.3)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級22例, Ⅲ級12例；觀察組中男19例, 女15例；年齡25~76歲, 平均年齡(45.8±4.7)歲；風濕性心臟病病程1~12年, 平均病程(3.6±1.5)年；NYHA心功能分級：Ⅱ級21例, Ⅲ級13例；兩組患者在性別、年齡、病程以及病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1. 2方法兩組均接受吸氧、抗感染、改善水電解質(zhì)與酸堿紊亂等基礎(chǔ)治療, 同時對照組靜脈注射0.4 mg去乙酰毛花苷注射液(由上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)提供, 批準文號：國藥準字H31021178)與20 ml生理鹽水混合液, 1次/ d；觀察組靜脈滴注去乙酰毛花苷+鎂離子極化液+生理鹽水混合液, 濃度25%的鎂離子極化液(由河北邢臺冶金鎂業(yè)有限公司生產(chǎn)提供, 批準文號：國藥準字H13022031)20 ml+0.4 mg去乙酰毛花苷注射液以及20 ml生理鹽水混合液, 1次/d, 兩組療程均為1周；治療期間密切觀察患者的生命體征, 出現(xiàn)異常及時匯報并予以針對性的處理。

1. 3療效標準顯效：患者的癥狀體征基本消失, 心功能恢復(fù)改善≥2級；有效：患者的癥狀明顯改善, 心功能恢復(fù)改善1級；無效：患者較治療前無顯著變化；并且在治療期間觀察患者是否存在不良反應(yīng)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1. 4統(tǒng)計學方法用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù), 計量資料以均數(shù)±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗, P

2結(jié)果

觀察組的治療效果顯著優(yōu)于對照組, 治療總有效率分別為94.1%和79.4%, 兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P

3討論

急性心力衰竭是風濕性心臟病較為嚴重的并發(fā)癥之一, 一方面AHF會加重風濕性心臟病患者的病情, 同時AHF往往會合并心律失常、心源性休克等嚴重并發(fā)癥, 嚴重威脅患者的生命安全［3］, 因此風濕性心臟病患者以及患者家屬需要引起高度的重視, 一旦出現(xiàn)異常狀況及時到醫(yī)院檢查診斷［4］。

去乙酰毛花苷注射液是治療急性心力衰竭常用藥, 通過提高迷走神經(jīng)的張力、降低房室結(jié)傳導速度的機制發(fā)揮治療效果［5］, 然而單獨應(yīng)用去乙酰毛花苷靜脈注射治療效果并不理想。鎂離子是細胞中十分關(guān)鍵的陽性離子, 具有促進神經(jīng)傳遞、增強神經(jīng)肌肉應(yīng)激性的作用［6］, 從而保證心臟的活力；并且鎂離子能夠激活、催化多種酶［7］, 在機體多種酶的活動過程發(fā)揮出重要的作用；同時鎂離子對K+、Ca2+性能的調(diào)節(jié)降低房室結(jié)傳導速度, 穩(wěn)定患者的心室率［8］, 從而顯著改善患者的癥狀體征。本次研究結(jié)果顯示觀察組在治療總有效率方面顯著高于對照組, 分別為94.1%和79.4%, 比較差異有統(tǒng)計學意義(P

綜上所述, 應(yīng)用去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合鎂離子極化液的治療方法能夠顯著改善緩解風濕性心臟病急性心力衰竭的癥狀體征, 促進心功能的恢復(fù), 且安全可靠, 值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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篇（10）

中圖分類號：B845.67，R192 .3 文獻標識碼:A 文章編號：1000-6729(2011）002-0102-05

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.02.006

Post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity of health

facilities in some areas in Sichuan:Questionnaire survey and key informant

interview with grassroots health professionals

LIU Jin1，GUAN Li-Li1，XIANG Hu2，WU Xia-Min1，MA Ning1，

LIANG Xiao-Qiong2，WU Bao-Ming1，MA Hong1

1Peking University Institute of Mental Health,Key Laboratory of Ministry of Health(Peking University)Beijing,1001912Sichuan Mental Health Centre,Mianyang 621000,Sichuan Province,China

Corresponding author：MA Hong,mahong@bjmu.省略

【Abstract】 Objective:To explore post-earthquake mental health and psychosocial support(MHPSS)capacity by psychiatric hospitals,and township health centers and village clinics in some extremely hit and severely hit areas in Sichuan.Methods:Referring to definition and levels of mental health and psychosocial support defined by the Inter-Agency Standing Committee of UN,a questionnaire consisting of basic information and current services of health facilities,MHPSS training and teaching materials in the past two years,and willingness and feasibility to provide MHPSS was developed,and 30 doctors from 1 county-level psychiatric hospital,1 town-level psychiatric hospital,5 township health centers,and 5 village clinics were surveyed.Ten of them were interviewed to explore their occupational experiences,the earthquake influence on the health facilities,the experiences and feelings of learning and providing MHPSS.Result:There were 0.68 psychiatrist/100,000 population and 0.83 psychiatrist/100,000 population in county level and town level respectively.There had been no pre-quake training on MHPSS,11 doctors got(1~7)days(median=2 days)of post-quake training,but unleveled,with insufficient teaching materials or reference books.Only 19 doctors could have time to provide MHPSS,and possible hours would be(6.9±2.5)hours/week.The county-level and town-level psychiatric hospitals had to manage the pre-quake inpatients,and admitted post-quake new cases.The county-level psychiatric hospital conducted some patterns of public mental health education.Only 2 township health centers provided 20 persons/month outpatient psychological counseling.Psychiatrists had not been trained in psychological crisis intervention,and had not had experience to deal with post traumatic stress disorder before the earthquake.Non-psychiatric physicians felt that their capacity of providing proper MHPSS was quite limited.The township health centers only had valium as the basic psychotropics.Buildings in health facilities were damaged by the earthquake,which was especially reflected by collapse of a whole ward building in the town-level psychiatric hospital.Conclusion:Post-earthquake MHPSS capacity by health facilities in county and lower levels is extremely limited in Sichuan.It is suggested that in the future the relevant professionals be trained in more practical and specific ways in different levels,the township health centers and village clinics be authorized to use basic psychotropic medications,and disaster-resistant level be strengthened while building new or altering old psychiatric hospitals.

【Key words】 earthquake; mental health; psychosocial; capacity; cross-sectional studies

（Chin Ment Health J，2011,25(2):102-106.）

人為或自然災(zāi)難后的救援是復(fù)雜的工程。聯(lián)合國機構(gòu)間常委會（The Inter-Agency Standing Committee,IASC）于2007年制定出《緊急情況下的精神衛(wèi)生和心理社會支持指南》［1-2］（以下簡稱《指南》），為救援人員和社區(qū)計劃、建立并協(xié)調(diào)最基本的多部門救災(zāi)工作提供指導?！吨改稀穼?zāi)后的精神衛(wèi)生和心理社會支持（mental health and psychosocial support，MHPSS）定義為旨在保護或促進心理社會安寧和/或預(yù)防或治療精神疾病的所有當?shù)鼗蛲獠恐С?。列出的服?wù)范圍包括四個層次，即①基本服務(wù)和安全（如食品、帳篷和防疫措施）；②社區(qū)和家庭支持（如尋人和幫助家庭團聚、正式或非正式的教育活動）；③有針對性的非?？品?wù)（如由初級保健人員提供的心理急救、基本精神衛(wèi)生服務(wù)）；④?？品?wù)（如治療嚴重精神疾?。?。災(zāi)后救援是多部門合作、分層次的服務(wù)，其中③和④層次的服務(wù)需要衛(wèi)生部門人員參與［1］。在《指南》中，建議對于衛(wèi)生部門MHPSS能力的評估需包括初級保健和精神病院的能力和基本精神科藥物。為了解四川5.12地震后部分極重及重災(zāi)區(qū)醫(yī)療機構(gòu)提供MHPSS的能力，2009年2月本項目組調(diào)查了安縣、什邡市和三臺縣、綿陽市的部分醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的情況。

1 對象與方法

1.1 對象

采取方便抽樣的方法。 以極重災(zāi)區(qū)（綿陽安縣、德陽什邡市）和重災(zāi)區(qū)（綿陽三臺縣、綿陽市游仙區(qū)）的醫(yī)生為目標人群。共分級調(diào)查來自縣級精神病院1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級精神病院1所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院5所和村衛(wèi)生室5所的醫(yī)生。并對其中愿意并有時間交談的醫(yī)生進行深入訪談。

1.2 工具

參照聯(lián)合國機構(gòu)間常委會對MHPSS的定義和分級自編問卷，內(nèi)容包括衛(wèi)生機構(gòu)基本信息及目前提供服務(wù)的情況，近2年接受MHPSS培訓及教材和參考書的情況，提供MHPSS的意愿及可行性，目前存在的問題及建議。

訪談提綱內(nèi)容包括個人從業(yè)經(jīng)歷、地震對醫(yī)療機構(gòu)的影響、學習和提供MHPSS的經(jīng)歷及感受等。

1.3 實施過程

在臨時板房醫(yī)院內(nèi)，研究者去醫(yī)生的辦公室或診室，經(jīng)過醫(yī)生的口頭同意后請他們填寫自編的問卷。

深入訪談是由同一訪談?wù)咄瓿伤性L談。每次訪談持續(xù)約1小時。如果辦公室或診室里不方便訪談，則在院子里訪談。研究者在訪談中做筆記。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。針對計量資料，進行正態(tài)分布檢驗，對符合正態(tài)分布的應(yīng)用均數(shù)和標準差進行描述，采用t檢驗比較兩組間的差異；對不符合正態(tài)分布的應(yīng)用中位數(shù)（M）描述，采用秩和檢驗比較兩組間的差異。針對計數(shù)資料應(yīng)用具體例數(shù)進行描述，因總例數(shù)＜40，采用費歇爾精確檢驗比較兩組間的差異。針對定性訪談，將筆記中的每句話進行編碼，歸入從業(yè)經(jīng)歷、地震對醫(yī)療機構(gòu)的影響、學習MHPSS的經(jīng)歷和感受、提供MHPSS的經(jīng)歷和感受等類別。然后按照研究目的，著重分析醫(yī)療機構(gòu)所受地震的影響，以及提供MHPSS的能力，包括所受培訓的數(shù)量和內(nèi)容、人力資源、基本藥物、服務(wù)需求、工作量等因素之間的關(guān)系和對能力提供的影響。

2 結(jié) 果

2.1一般情況

共計30名醫(yī)生參加了問卷調(diào)查，其中男性23名，平均年齡(39.4±13.3)歲，從業(yè)年限1~42年(中位數(shù)（M）為12年）。極重災(zāi)區(qū)組和重災(zāi)區(qū)組的醫(yī)生在所有變量上的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。共對10人進行了深入訪談，包括縣級精神病院的院長1名（男性，從事精神衛(wèi)生專業(yè)25年），鄉(xiāng)鎮(zhèn)級精神病院院長1名（男性，從事精神衛(wèi)生專業(yè)6年，原為外科醫(yī)生，近6年從事心理咨詢工作），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生8名（其中男性7名，從事精神衛(wèi)生相關(guān)工作，即災(zāi)后心理咨詢共1年）。

2.2醫(yī)療機構(gòu)提供MHPSS的能力

2.2.1精神科醫(yī)師在轄區(qū)內(nèi)的人口比例

縣級精神科醫(yī)師的人口比例為0.68/10萬人，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級精神科醫(yī)師的人口比例為0.83/10萬人（表2）。

2.2.2已接受的培訓

在地震前，所有人員均未接受過任何與災(zāi)后心理變化及處理相關(guān)的培訓。截至2009年1月，共有11人接受過1~7天（中位數(shù)2天）省、市或區(qū)級的培訓，培訓內(nèi)容為災(zāi)后心理干預(yù)、災(zāi)后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）的干預(yù)、如何應(yīng)對有遇難家屬的人或放松技巧等。全部11人均有興趣看培訓教材。有4人列出記得住的教材或參考書名稱，并評價其適用性：《災(zāi)后心理衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導要點》（大部分適用或完全適用）、《災(zāi)后兒童心理救援》（完全適用）、《精神衛(wèi)生核心信息和培訓手冊》（完全適用）和《醫(yī)學心理學》（少數(shù)內(nèi)容適用）。

2.2.3提供災(zāi)后MHPSS的主觀意愿

有27名醫(yī)生表示在條件允許時愿意為受災(zāi)群眾提供災(zāi)后服務(wù)。

2.2.4提供災(zāi)后MHPSS的現(xiàn)狀

個人可投入的時間：有19人表示有時間為受災(zāi)群眾提供服務(wù)，其中有7人列出每周可提供服務(wù)的小時數(shù)，平均為（6.9±2.5）小時/周。

醫(yī)療機構(gòu)提供災(zāi)后服務(wù)的情況：縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級精神病院除繼續(xù)管理地震前的住院患者，還收治震后的新發(fā)病例，包括應(yīng)激相關(guān)障礙患者?？h精神病院通過心理衛(wèi)生知識講座、義診、發(fā)放宣傳資料、新聞報道等方式開展心理健康宣傳教育。只有2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供災(zāi)后心理服務(wù)，目前門診量約為20人/月，方式為心理咨詢。開展心理健康宣傳教育的主要方式為發(fā)放宣傳資料。

2.3 深入訪談中反映出的主要問題

2.3.1醫(yī)療機構(gòu)也受到地震的影響

地震對醫(yī)療機構(gòu)有不同程度的破壞。尤其是極重災(zāi)區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級精神病院受到極大破壞，除門診外，整個醫(yī)院的其他建筑全部倒塌。醫(yī)務(wù)人員顧不上自己的家庭，先在臨時搭建的帳篷后在板房中繼續(xù)治療原住院病人95人，同時還不斷收治與地震有關(guān)的新發(fā)病例。由于臨時住所及周邊環(huán)境中存在大量的木棍、鐵絲、繩索等物品，造成沖動攻擊和自殺自傷的危險性加大，加上臨時板房不夠高，病人很容易上到房頂后外走，給護理工作帶來極大壓力。

2.3.2服務(wù)能力有限

縣級精神病院有精神科醫(yī)師10名，基本沒有受過心理危機干預(yù)培訓，沒有治療PTSD的經(jīng)驗。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級精神病院的精神科醫(yī)師數(shù)量嚴重不足，4名精神科醫(yī)師面對100多名患者的診療及值班任務(wù)，感到壓力過大。地震后曾有1名來自外院的大學畢業(yè)兩年的住院醫(yī)師每周來一次作為外援，但并不能起到實際作用。由于床位有限，不得不對某些需要住院的新發(fā)病例僅進行門診處理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神科藥品單一，除地西泮外無其他精神科藥品，肌注氯丙嗪僅用于麻醉前用藥，不作為精神科處理用藥?；鶎俞t(yī)生雖然看到有大量的受災(zāi)群眾需要MHPSS，從醫(yī)務(wù)人員的天職出發(fā)也愿意幫助他們，但是由于學歷普遍偏低，在地震前沒有受過心理危機干預(yù)的培訓，缺乏災(zāi)后危機干預(yù)的教材和參考書等諸多因素，覺得自己能力有限，無法給受災(zāi)群眾提供到位的服務(wù)，甚至害怕由于自己的理解錯誤或處置不當，反而給受災(zāi)群眾造成二次傷害。另外，由于基層醫(yī)生承擔醫(yī)療網(wǎng)底的工作，工作內(nèi)容多，工作量大，在客觀上難有較多的時間用于提供MHPSS。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)的縣級精神科醫(yī)師的人口比例（0.68/10萬人）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級精神科醫(yī)師的人口比例（0.83/10萬人）均低于2008年全國精神科醫(yī)師的人口比例（1.35/10萬人）［3］。在沒有災(zāi)難時，按這樣的人口比例提供常規(guī)精神衛(wèi)生服務(wù)尚且人力資源不足。在地震后，如果按照震后3個月PTSD患病率為7.2%［4］推算，縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級精神病院需要分別診治PTSD患者10.6萬和3.5萬。面對如此數(shù)量龐大的患者，14個精神科醫(yī)師的力量是遠遠不夠的。

MHPSS是分級服務(wù)，各級所涉及的人員和服務(wù)內(nèi)容不同，需要的培訓也不同。為了提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，最好在災(zāi)前做好人員的技術(shù)準備，即需要充分的備災(zāi)［1］。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)人員在災(zāi)前未接受過任何相關(guān)的培訓，在災(zāi)后僅有11人接受過培訓，但培訓時間短，且未按照內(nèi)容進行分級培訓，屬于無計劃的培訓。另外，教材和參考書嚴重不足，基層人員不得不將針對性不強的《醫(yī)學心理學》作為參考書。

按照MHPSS的服務(wù)分級，本研究中的對象應(yīng)該承擔的是有針對性的非?？品?wù)（如由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生和村醫(yī)提供的心理急救和基本精神衛(wèi)生服務(wù)）和?？品?wù)（如精神科醫(yī)師對嚴重精神疾病的診治）。但是因為培訓嚴重不足，非精神科醫(yī)生并不具備提供心理急救和基本精神衛(wèi)生服務(wù)的能力，縣級精神病院的精神科醫(yī)師也缺乏診治PTSD的技能。少數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只提供20人次/月心理咨詢，這種工作量也反映出基層供方的服務(wù)有限。

醫(yī)院作為治病救人的場所必須具有高度的抗災(zāi)能力，包括硬件條件，以及接受過培訓的人員和應(yīng)急程序等軟件條件。面對全球日益增多的自然和人為災(zāi)難，世界衛(wèi)生組織（WHO）號召各成員國建設(shè)可以抵抗地震及其他災(zāi)難的醫(yī)療機構(gòu)，并將2009年世界衛(wèi)生日的主題定為“挽救生命加強醫(yī)院應(yīng)對緊急情況的能力”［5］。本研究中也見到精神病院病房全部倒塌、造成住院護理工作壓力極大的情況。WHO西太區(qū)辦公室已發(fā)行了相關(guān)手冊《醫(yī)院應(yīng)該免受災(zāi)難侵害：降低風險，保護醫(yī)療設(shè)施，挽救生命》，對各項建筑指標提出了明確的要求。

4 未來研究方向

本研究僅調(diào)查了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的情況，未涉及其他供方的服務(wù)能力現(xiàn)狀、不同部門間的合作現(xiàn)狀，亦未涉及醫(yī)務(wù)人員自己作為受災(zāi)群眾的因素，已發(fā)現(xiàn)人員數(shù)量不足、培訓嚴重不足、提供的服務(wù)有限及醫(yī)療機構(gòu)的抗災(zāi)能力差等問題，說明地震后醫(yī)療機構(gòu)提供精神衛(wèi)生和心理社會支持的能力極為有限。建議今后對縣級及以下精神衛(wèi)生機構(gòu)人員、基層衛(wèi)生工作者和社區(qū)服務(wù)人員開展實用的和有針對性的分級培訓；采取措施改變基層衛(wèi)生機構(gòu)缺乏基本精神科藥品的現(xiàn)狀；在新建或改造精神病院時，加強硬件的抗災(zāi)強度。

參考文獻

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