序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)療保險服務(wù)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

伴隨我國醫(yī)療衛(wèi)生水平的上升與人民經(jīng)濟水平的提高，醫(yī)療費用也隨著增加，然而，我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源相對短缺，現(xiàn)行的醫(yī)療支付制度難以實現(xiàn)對費用的全面控制，造成了一些醫(yī)療資源過度使用，這一方面加大了患者的治療成本，另一方面，也導(dǎo)致了大量衛(wèi)生資源的浪費。當前我國的醫(yī)保支付依然以按項目收費為主，由當?shù)匚飪r部門制定的相關(guān)服務(wù)規(guī)定來核算總的醫(yī)療費用，其主體依然是醫(yī)保部門，這種支付方式應(yīng)用起來簡單、范圍更廣、便于操作，然而各地區(qū)價格核算存在差異化，并沒有采取統(tǒng)一定價原則，所以出現(xiàn)了增長不合理的現(xiàn)象。加大醫(yī)療保險費用支付方式的改革力度，采用更科學的收費方式，多種收費方式結(jié)合，促進醫(yī)療服務(wù)收費規(guī)范化。因此，分析項目付費與單病種付費兩種收費模式對規(guī)范醫(yī)保費用結(jié)算、提高醫(yī)療服務(wù)能力有著重要的現(xiàn)實意義。

一、項目付費與單病種付費模式相關(guān)概述

(一)按項目付費制度按項目付費，其概念為做好醫(yī)保服務(wù)的付費劃分，然后依據(jù)每個服務(wù)項目來定價，最后給患者提供一個參考價格，支付醫(yī)療費用，這種按項目付費的方式是當前我國各地實施最多的支付方式，但是這種支付方式依然存在一些問題，比如，缺乏一種行之有效的約束機制，出現(xiàn)了醫(yī)療費用增長不合理、過度醫(yī)療的現(xiàn)象。且各個地方的衛(wèi)生部門對醫(yī)療市場屬性不夠理解，所以沒有良好的定價權(quán)，此外，部分地方政府衛(wèi)生部門對改革項目付費制度并不積極，出現(xiàn)了脫離實際定價的現(xiàn)象，其根本原因在于：(1)激勵效果缺乏，原先醫(yī)生工作積極性，增加了病患的治療成本，在其中醫(yī)生承擔了很多不必要的的責任，影響了醫(yī)患關(guān)系，如亂收費、不合理定價等問題；(2)醫(yī)生承擔了過多不屬于自己的責任；(3)病患就醫(yī)集中，很多病患更加信賴大醫(yī)院的名醫(yī)，而城鎮(zhèn)以及社區(qū)收治患者較少，醫(yī)院在設(shè)備上成本上花費較多，為了避免虧損，轉(zhuǎn)而從藥品上獲利。針對項目付費存在的問題，需要加緊完善和改善。

(二)單病種付費模式單病種付費指的是付費以病種為依據(jù)，依據(jù)不同的病種來采取不同的付費標準，一般來說，患者的疾病治療是醫(yī)療服務(wù)的主要對象，也是進行收費的依據(jù)，而治療方式則不影響收費，所以單病種付費模式方便與更好的可知醫(yī)療成本，因此，單病種的付費模式管理，應(yīng)該以改善醫(yī)療效果與服務(wù)治療為目標。在實踐中，這種模式能夠在一定程度上降低醫(yī)療服務(wù)的不合理收費現(xiàn)象，但也存在弊端：(1)工作復(fù)雜，不便于核算，確診標準存在技術(shù)障礙，針對細化的病種無法科學定價；(2)付費方式相對固定，所以醫(yī)院一般會在給付范圍內(nèi)選擇最高限額，增加了病患的經(jīng)濟壓力；(3)同種疾病存在不同的輕重度，患者患病的嚴重程度不一，重癥患者必然會消耗更多醫(yī)療資源，而醫(yī)院對病情輕重收入一樣，可能降低服務(wù)標準。

二、完善我國醫(yī)療保險費用支付制度的對策

(一)改進醫(yī)療機構(gòu)管理模式對醫(yī)保部門監(jiān)管機制的完善可以從以下幾個方面入手：(1)建立單病種管理部門，為了進一步改善單病種管理，可以由醫(yī)務(wù)人員積極參與到單病種付費支付的建立實施中，成立專門的管理小組負責做好單病種付費制度的監(jiān)管，還可以組織權(quán)威專家對各病種做好臨床路徑的研究工作，推進醫(yī)療質(zhì)量的改善，讓患者更好的享受診療服務(wù)，在保證患者健康的同時，控制醫(yī)療費用；(2)制定單病種診療規(guī)范，單病種的診療應(yīng)該選擇權(quán)威專家，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的具體情況，制定一系列檢查標準與程序，規(guī)范醫(yī)生的診療手段，進一步縮小醫(yī)生之間的診療差距，讓醫(yī)療行為更標準，以便患者可以享受最佳治療方案，同時降低藥品花費在所有醫(yī)療費用中的比例，從而抑制不合理的醫(yī)療收費現(xiàn)象；(3)建立考核培訓(xùn)機制，采用考核培訓(xùn)的方法強化醫(yī)務(wù)人員對單病種付費方式的認知與責任意識，確保單病種付費在醫(yī)療付費中的順利實行，促進醫(yī)護人員在治療過程中主動做好費用可知，積極參與到單病種管理中去，在定期培訓(xùn)中加強醫(yī)護人員對單病種收費制度的認識，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

(二)完善醫(yī)保部門監(jiān)管機制要進一步推動醫(yī)保制度的有效實施，一方面，需要做好單病種付費制度的合理制定，相關(guān)政府的醫(yī)保部門要因地制宜的設(shè)置合理的單病種范圍，確保這種支付制度能夠科學實施，針對性的遵循疾病類型、發(fā)病原因、并發(fā)癥等原則，規(guī)范診療標準，并且根據(jù)對當?shù)赜绊戄^大的流行病，進行病種范圍確定，讓更多的群眾受益；另一方面，要完善醫(yī)保監(jiān)管機制，需要提高部門管理人員的工作能力，讓有專業(yè)技能以及思想素質(zhì)較高的人員，參與到監(jiān)管中來，合理分配人力資源，既需要精于醫(yī)保管理，又需要擅長計算機軟硬件等知識的人才，提高工作人員各個方面管理能力，及時發(fā)現(xiàn)問題，做好措施糾正。

篇（2）

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險基金的收支，增加醫(yī)療和保險基金的使用效率；三是強化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會醫(yī)療保險政策，是為了更好地進行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會醫(yī)療保險制度分析

1、社會醫(yī)療保險籌資和待遇標準不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會醫(yī)療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個地區(qū)的社會醫(yī)療保險的籌資標準及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參?；蛴羞x擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資遠遠低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，這對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的穩(wěn)定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級醫(yī)院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫(yī)院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫(yī)療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫(yī)療保險中有關(guān)于報銷大病費用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫(yī)院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫(yī)療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫(yī)療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負擔的風險。在社會醫(yī)療保險保障制度不斷提高、醫(yī)療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫(yī)療保險政策對醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

為了更好地了解社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫(yī)療模式與“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式進行對比。參加兩組醫(yī)療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫(yī)療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實驗結(jié)果表明：“門診+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。

（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應(yīng)的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高?；加新约膊嶒炚叩拈T診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

隨機選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費支付。因大病醫(yī)保從2011年實施了自費補充醫(yī)療保險，大病醫(yī)療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。

（2）門診統(tǒng)籌對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

研究實驗結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費用降低了41.23%。

（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費補充醫(yī)療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現(xiàn)了患者“看得起病”的目標。但隨著醫(yī)療費用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費支付，有關(guān)部門要加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實施后，退休人員的自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫(yī)保自費補充的政策會引導(dǎo)退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因為大病醫(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機構(gòu)加強自身的管理機制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的方法。

分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結(jié)算，隨后比較自費支付費用比例的變化。

（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。

總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費用與使用醫(yī)保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫(yī)院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費用和使用醫(yī)保支付費用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級醫(yī)院的次均醫(yī)保費用支付明顯是高于三級醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫(yī)院自費支付比例下降了2.4%。

（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對醫(yī)療服務(wù)影響的討論。

精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對醫(yī)療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級醫(yī)療機構(gòu)的次均醫(yī)保支付費用明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)，二級醫(yī)療機構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級醫(yī)療機構(gòu)。主要原因為一些二級醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對此有關(guān)部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對二級醫(yī)療機構(gòu)。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對醫(yī)保基金的使用效率。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會醫(yī)療保險政策的建議

1、推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當前并沒有統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參?；蛴羞x擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求，統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強化頂層設(shè)計，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅持全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標準、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機統(tǒng)一，建立起符合實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風險。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫(yī)療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫(yī)療保險政策。在完善社會醫(yī)療保險的同時，國家也要重視對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實現(xiàn)社會醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

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篇（3）

中圖分類號：D9 文獻標識碼：A doi：10.19311/ki.1672-3198.2016.06.065

1引言

隨著中國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的物質(zhì)生活水平也不斷提高，對健康的重視程度也逐漸提高，醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和人們對于健康追求的無限性的矛盾也日益體現(xiàn)，看病難、看病貴逐漸成為中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一大難題。自黨的十七大提出“全面推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)，加快建立包括醫(yī)療保障在內(nèi)的覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的社會保障體系”的要求后，我國分別于1997年和2003年建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，將城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民納入了基本醫(yī)療保障范圍。但截至2007年，我國城鎮(zhèn)非從業(yè)居民尚處在國家層面的基本醫(yī)療保障體系之外，成為醫(yī)療保障缺失的夾心層。為了實現(xiàn)全民醫(yī)保的戰(zhàn)略目標，2007年，國家建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，填補了基本醫(yī)療保險覆蓋面的空洞，至此，我國三大基本醫(yī)療保險體系形成，人們的參保率也不斷提高，據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2015年，全國基本醫(yī)療保險的參保率高達95%。

隨著基本醫(yī)療保險的全民覆蓋，其對醫(yī)療服務(wù)利用的影響也備受關(guān)注。醫(yī)療保險作為一種風險分擔機制，能降低就醫(yī)經(jīng)濟門檻，其最終的目的是改善人們醫(yī)療服務(wù)利用的可及性從而促進健康。Grosssman（1972）提出健康是人力資本的重要組成部分，而醫(yī)療服務(wù)與健康是投入與產(chǎn)出的關(guān)系，人們對于健康的需求會引發(fā)醫(yī)療服務(wù)需求，因此，研究醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響，對于更好的發(fā)揮醫(yī)療保險促進人們健康的作用有重大意義。

本文旨在對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)利用進行文獻綜述，文章的框架如下：第一部分是引言；第二部分闡述醫(yī)療服務(wù)利用研究的影響因素；第三部分闡述醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響；第四部分是總結(jié)。

2醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素

國內(nèi)外學者在研究醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素時，基本以社會學家Andersen在1973年建立的醫(yī)療服務(wù)利用行為模型為框架來進行分析。Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型奠定了醫(yī)療服務(wù)利用研究的理論性框架，它將個人醫(yī)療服務(wù)利用和情境因素結(jié)合在一起，在學術(shù)界得到了廣泛的應(yīng)用。該模型將影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素分為先決因素、使能因素和致需因素三大類。第一類先決因素又由“生物特征”、“社會特征”、“環(huán)境因素”三方面構(gòu)成?！吧锾卣鳌敝饕笜颖镜男詣e、年齡等人口學因素，“社會特征”包含樣本的婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度等，“環(huán)境因素”主要指人口和社會構(gòu)成，如城鄉(xiāng)等，相同環(huán)境因素的人一般擁有共同的價值觀、文化觀。第二類使能因素主要指個人使用收入和財富、資源等進行醫(yī)療服務(wù)利用的能力，如工資收入、資產(chǎn)狀況、醫(yī)療保險、距離醫(yī)院的距離、醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)生的服務(wù)水平等。第三類致需因素是個人對醫(yī)療服務(wù)的需求之間的區(qū)分和評價的需要，即人們對自身健康狀況的感知和判斷。

在此理論框架下，國內(nèi)外學者就醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素展開了一系列研究，多數(shù)研究集中在使能因素方面。關(guān)于使能因素，現(xiàn)有研究主要分為兩大方面，一是圍繞收入、家庭資產(chǎn)狀況等經(jīng)濟因素對醫(yī)療服務(wù)利用行為進行研究；二是圍繞有無醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量和遠近等醫(yī)療服務(wù)可及性因素來研究其對醫(yī)療服務(wù)利用的影響。在經(jīng)濟因素方面，封進和秦蓓（2006）的研究發(fā)現(xiàn)，收入通過直接效應(yīng)和間接效應(yīng)兩種路徑影響農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用。收入是影響醫(yī)療服務(wù)利用的顯著因素，收入的增長會促進人們的醫(yī)療服務(wù)利用（顧衛(wèi)兵和張東剛，2008）。Newhouse（1977）的研究表明，收入可以解釋90%的醫(yī)療費用變化。在醫(yī)療服務(wù)可及性方面，周欽和劉國恩（2015），周欽等（2013），Zhong（2011）研究了醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)療服務(wù)利用的影響。Zhong（2011）發(fā)現(xiàn)醫(yī)保的實時結(jié)算節(jié)約了患者的時間成本，讓患者及時感受到醫(yī)療成本的下降，增加了其醫(yī)療服務(wù)利用的便利度。隨后，周欽等（2013）就醫(yī)保墊付制度對于農(nóng)民工人群的醫(yī)療服務(wù)利用的影響做了研究，研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保墊付制度降低了農(nóng)民工常規(guī)性醫(yī)療服務(wù)的可及性。之后，周欽和劉國恩（2015）的研究同樣發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)保墊付制度設(shè)計下，個人面臨的信貸約束和預(yù)算約束較大，無法獲得最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)利用水平，其實際的醫(yī)療服務(wù)利用低于實時結(jié)算人群。醫(yī)保墊付制度抑制了經(jīng)濟有限的人的醫(yī)療服務(wù)需求。

3醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響

醫(yī)療服務(wù)是一種特殊的商品，具有不確定性和可能引發(fā)誘導(dǎo)性消費等特點，因此作為風險共擔機制的醫(yī)療保險可能會存在道德風險和逆向選擇等問題。目前國內(nèi)外研究對于醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響主要分為兩大觀點，一是醫(yī)療保險通過降低醫(yī)療服務(wù)利用的經(jīng)濟門檻和醫(yī)療支出負擔，增加了醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而釋放了人們合理的醫(yī)療需求，促進了人們的醫(yī)療服務(wù)利用行為進而促進健康（Yip etal.，2012；周欽和劉國恩，2015；張麗和童星，2014；劉國恩等，2011）；二是由于醫(yī)療保險承擔了部分醫(yī)療支出，可能引發(fā)道德風險，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用過度，造成醫(yī)療資源的浪費（黃楓和甘犁，2010；胡宏偉等，2015）。

醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)利用的影響表現(xiàn)在多個方面。胡靜（2015）采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，利用傾向得分匹配法研究醫(yī)療保險對不同收入老年群體健康和醫(yī)療服務(wù)利用的影響，研究表明醫(yī)療保險能顯著降低相對貧困老年人的日常生活能力受損和操作性日常生活能力受損，同時，提高其諸如高血壓等慢性疾病的確診率。張麗和童星（2014）同樣采用CHARLS 2011年的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保對老年農(nóng)村居民的住院利用概率有顯著影響，但對其住院支出無顯著影響。劉國恩等（2011）采用2005年中國老年健康長壽調(diào)查數(shù)據(jù)庫（CLHLS）數(shù)據(jù)進行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險不僅提高了老年人及時就醫(yī)的概率，且顯著降低了其家庭醫(yī)療支出，但對其就醫(yī)選擇行為無顯著影響。研究還發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保和公費醫(yī)療的作用較其他保險類型更為顯著。

篇（4）

社區(qū)醫(yī)療保險屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其覆蓋對象主要是城鎮(zhèn)戶口中無法參保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人群。相對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險而言，社區(qū)醫(yī)療保險參保費用較低，而報銷比例及報銷總額度也較低。參保社區(qū)醫(yī)療保險后，在就醫(yī)時必須首先到社區(qū)醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院無法治療才按程序轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，如果直接到大醫(yī)院就診，那么醫(yī)療費用不予報銷。社區(qū)居民參保后產(chǎn)生的醫(yī)療費用，實行設(shè)定起付標準/起付標準之上費用按醫(yī)院級別按比例支付，同時設(shè)定最高支付限額的方法。

而社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)則是指以社區(qū)為載體，以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為依托，為社區(qū)居民提供社區(qū)醫(yī)療服務(wù)以及醫(yī)療保險參保登記、繳費、查詢以及醫(yī)療費用報銷等服務(wù)。

二、社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)中存在的問題

（一）社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)硬件水平較低

醫(yī)療機構(gòu)所具備的資源主要分為設(shè)備、技術(shù)以及人才三種，目前在我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源的配置中存在著向大醫(yī)院傾斜的問題。在醫(yī)療資源的配置中，往往是大醫(yī)院豐富，中小醫(yī)院一般，而社區(qū)醫(yī)院這類基層醫(yī)院的醫(yī)療資源配置則較為貧乏。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)在硬件設(shè)備上投入不足，很難與大醫(yī)院相比，甚至有的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)連保證基本檢查的硬件設(shè)備都沒有，醫(yī)院的職能得不到有效發(fā)揮。[1]

（二）居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)信任度不高

居民對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的信任度不高，一方面是由于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)工作人員的整體素質(zhì)偏低，缺乏相關(guān)的醫(yī)療知識與實踐經(jīng)驗，另一方面是由于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)存在著醫(yī)療費用偏高的情況。[2]目前，從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)護人員，主要是學歷層次較低的?？漆t(yī)生或其他大型綜合性醫(yī)院及?？漆t(yī)院部分醫(yī)護人員分流來的，只有部分醫(yī)護人員接受過專門教育。就醫(yī)療費用而言，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的部分檢查及藥品的費用甚至比市里中心醫(yī)院還要高。

（三）社區(qū)醫(yī)療保險資金投入不足

對于社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)而言，政府更傾向于將資金投入到大醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展中，忽視了社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展，這樣就造成了大醫(yī)院發(fā)展得更好，而社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)則一直處于低水平。社區(qū)醫(yī)院由于發(fā)展資金的短缺，沒有足夠的財力進行軟硬件的建設(shè)，部分社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備落后，就醫(yī)環(huán)境較差，使其不得不自籌資金以補充政府補償?shù)牟蛔恪⒈Ｕ献陨淼陌l(fā)展，而“以藥養(yǎng)醫(yī)”由此也成為了社區(qū)醫(yī)院謀生獲利的重要手段，這導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)院在診療的過程中出現(xiàn)了與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)目的相違背的重治輕防、過度治療等行為。

（四）醫(yī)療費用報銷比例偏低

雖然近3年來社區(qū)居民醫(yī)療保險基金支出有所增長，但受醫(yī)療費用增長較快、藥品和診療項目增加、就醫(yī)人次增加等因素的影響，社區(qū)居民對醫(yī)保報銷水平提高的感受并不明顯。[3]大多數(shù)社區(qū)居民仍然感覺住院醫(yī)療費報銷比例相對偏低，社區(qū)居民住院報銷比例為省級40%，市級50%，區(qū)級60%，對于低收入家庭來說，醫(yī)療負擔還是很重，無錢看病的問題一直困擾著他們。

三、社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)工作的完善路徑

（一）完善社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的硬件設(shè)施

社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)一是要積極爭取政府相關(guān)建設(shè)資金的支持，抓好醫(yī)院硬件設(shè)施建設(shè)。二是強化對硬件建設(shè)項目的全程監(jiān)督，切實保障醫(yī)院硬件建設(shè)質(zhì)量。制定健全醫(yī)院硬件建設(shè)的各項相關(guān)制度，指定專人負責項目建設(shè)具體工作，嚴格做到硬件建設(shè)資金專款專用。不定期配合社區(qū)醫(yī)療保險相關(guān)管理部門監(jiān)督檢查醫(yī)院的硬件設(shè)施配備，隨時反映醫(yī)院硬件設(shè)備中存在的問題，并予以及時的改進。三是醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)要轉(zhuǎn)變發(fā)展思路及理念，增大醫(yī)院硬件實施投入的比例，結(jié)合社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求，積極購入檢查所需的CT機、彩超機等設(shè)備。

（二）增強對社區(qū)醫(yī)療保險服務(wù)的資金投入

篇（5）

【中圖分類號】 F84 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1007-4244（2014）07-237-2

一、醫(yī)療保險服務(wù)標準化建設(shè)背景

自2001年上海市全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起，上海醫(yī)療保險服務(wù)開始步入公共服務(wù)體制建設(shè)軌道。上?，F(xiàn)有醫(yī)療保險服務(wù)體系，由市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心、17家區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心，以及在全市261家街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理中心設(shè)置的醫(yī)療保險事務(wù)服務(wù)點組成。上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心作為全市醫(yī)療保險服務(wù)經(jīng)辦工作的管理單位，多年來，努力踐行“以人為本、至善至誠”的服務(wù)宗旨，堅持專業(yè)化、信息化、規(guī)范化管理，并取得了積極的成效。然而，隨著醫(yī)療保險事業(yè)的快速發(fā)展，服務(wù)量急劇增加，服務(wù)流程日益繁瑣，服務(wù)難度不斷加大；與此同時，加強與創(chuàng)新社會化管理，推行公共服務(wù)均等化的現(xiàn)實要求也對上海市醫(yī)療保險服務(wù)提出了新的挑戰(zhàn)。以往的規(guī)范化、制度化管理由于缺乏理論性、結(jié)構(gòu)性、體系性的整體優(yōu)化和設(shè)計，已在一定程度上制約了醫(yī)療保險服務(wù)經(jīng)辦能力的全面提升和健康發(fā)展，在此形勢下，上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心從實際工作出發(fā)，借鑒企業(yè)標準化管理理念，提出了從規(guī)范化管理向標準化管理提升的發(fā)展思路。2010年，在人力資源社會保障部及部社會保險事業(yè)管理中心的支持下，通過上海市質(zhì)監(jiān)局向國家標準委提出了國家級服務(wù)業(yè)標準化試點的申請。上海市醫(yī)療保險服務(wù)標準化建設(shè)正式起步。三年多來，上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心以標準體系建設(shè)為核心，不斷完善標準化管理運行機制、標準實施監(jiān)督機制、標準化人才培養(yǎng)機制、標準化評價改進等保障機制建設(shè)，建立了一套科學、有效的標準體系，為順利推進醫(yī)療保險服務(wù)標準化建設(shè)工作奠定了基礎(chǔ)。

二、醫(yī)療保險服務(wù)標準體系構(gòu)建

（一）整體思路

在標準化實踐過程中，明確整體思路對于穩(wěn)步推進標準化建設(shè)進程、有效配置各種資源具有重要意義。上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心提出了“承上啟下，注重融合；全域覆蓋，重點突出；強化實施，注重實效”的體系構(gòu)建思路，為標準體系構(gòu)建指明方向。

1.承上啟下，注重融合。上海醫(yī)療保險服務(wù)標準體系構(gòu)建，一方面應(yīng)承接“人力資源和社會社會保障標準體系”等上一層次體系的要求，并對其進行細化和落實；另一方面應(yīng)有效地指導(dǎo)區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心標準體系的編制，為其提供編制依據(jù)。

2.全域覆蓋，重點突出。上海醫(yī)療保險服務(wù)標準體系構(gòu)建，一方面，應(yīng)充分發(fā)揮標準體系對醫(yī)療保險服務(wù)各項工作的整體提升作用，提出標準體系整體布局，實現(xiàn)標準體系全覆蓋；另一方面，應(yīng)緊緊圍繞醫(yī)療保險服務(wù)均等化、便民化等突出問題，重點研制實施一批醫(yī)療保險服務(wù)標準，解決當前現(xiàn)實問題。

3.強化實施，注重實效。上海醫(yī)療保險服務(wù)標準體系構(gòu)建，一方面應(yīng)注重標準體系自身設(shè)計，合理設(shè)計體系結(jié)構(gòu)，編制標準明細表，制定標準；另一方面應(yīng)注重完善和強化標準體系管理和運行機制，建立健全標準實施監(jiān)督和信息反饋機制，形成標準體系編制、標準體系實施監(jiān)督、標準體系評價與改進的良性閉環(huán)運行系統(tǒng)。

（二）構(gòu)建內(nèi)容

上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心以GB/T24421.2《服務(wù)業(yè)組織標準化工作指南第2部分標準體系》框架為基礎(chǔ)，依據(jù)標準化建設(shè)整體思路，將醫(yī)療保險服務(wù)標準體系劃分為醫(yī)療保險服務(wù)通用標準體系、醫(yī)療保險服務(wù)保障標準體系和醫(yī)療保險服務(wù)提供標準體系三個子體系。

1.醫(yī)療保險服務(wù)通用基礎(chǔ)標準體系。醫(yī)療保險服務(wù)通用基礎(chǔ)標準體系是醫(yī)療保險服務(wù)應(yīng)遵循的一些通用的和基礎(chǔ)的標準集合。包括標準化導(dǎo)則、術(shù)語標準、符號與標志標準、數(shù)值與數(shù)據(jù)標準、測量標準六個子體系。

在標準化導(dǎo)則方面制定了《標準化管理辦法》、《標準體系表編制導(dǎo)則》、《標準制定與復(fù)審程序》三項標準化管理基礎(chǔ)性標準，明確標準化建設(shè)的系統(tǒng)要求，建立制修訂標準的工作程序及管理機制。

在符號與標志標準方面制定了《醫(yī)療保險視覺識別規(guī)范》，規(guī)范全市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的視覺識別系統(tǒng)。

在測量標準方面，鑒于公共服務(wù)滿意度衡量有別于一般服務(wù)業(yè)組織的特點，制定了《醫(yī)療保險服務(wù)滿意度測評辦法》，規(guī)范了醫(yī)療保險服務(wù)滿意度測評的方法以及程序。

2.醫(yī)療保險服務(wù)保障標準體系。醫(yī)療保險服務(wù)保障標準體系是為支撐療保險服務(wù)提供而收集、制定的一些標準的集合。包括環(huán)境、能源、安全與應(yīng)急、職業(yè)健康、信息、財務(wù)管理、設(shè)施設(shè)備及用品、人力資源、合同管理九個子體系，與此同時依據(jù)公共服務(wù)的特點，弱化了環(huán)境、能源、職業(yè)健康標準子體系，重點突出安全與應(yīng)急、服務(wù)設(shè)施設(shè)備及人力資源子體系。

在安全與應(yīng)急標準方面制定了《服務(wù)大廳突發(fā)事件處置應(yīng)急預(yù)案》等標準，明確了服務(wù)大廳中可能遇到的計算機系統(tǒng)故障、嚴重社會治安案件、嚴重災(zāi)害事故、服務(wù)對象突發(fā)嚴重疾病、服務(wù)對象滯留等突發(fā)事件的處置程序，為醫(yī)療保險服務(wù)的安全提供了保障。

在人力資源標準方面制定了市、區(qū)兩級經(jīng)辦服務(wù)人員的工作標準以及考核標準，為服務(wù)的有效開展提供必要的人力資源保障。

在設(shè)施設(shè)備標準方面，制定了《市、區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)標準化設(shè)計和建設(shè)技術(shù)要求》等標準。對全市醫(yī)保中心服務(wù)大廳的標準化建設(shè)提出了規(guī)范性要求，為優(yōu)化醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境提供良好硬件保障。

3.醫(yī)療保險服務(wù)提供標準體系。醫(yī)療保險服務(wù)提供標準體系是醫(yī)療保險服務(wù)范圍內(nèi)需要統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范與技術(shù)要求的集合，是整個標準體系的核心。包括服務(wù)規(guī)范、服務(wù)提供規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范、運行管理規(guī)范、服務(wù)評價與改進標準五個子體系

在服務(wù)規(guī)范標準方面，制定了《醫(yī)療保險社會服務(wù)規(guī)范》地方標準，從醫(yī)療保險服務(wù)原則、服務(wù)設(shè)施和環(huán)境、經(jīng)辦服務(wù)要求等方面對醫(yī)療保險服務(wù)應(yīng)達到的水平提出了總體要求。

在服務(wù)提供規(guī)范方面，制定了56項上海市醫(yī)療保險操作規(guī)范系列標準，從辦理依據(jù)、辦理對象、操作流程、操作要求等方面對醫(yī)保服務(wù)流程、質(zhì)量控制提出要求。實現(xiàn)了全部服務(wù)項目、服務(wù)條件、服務(wù)流程、服務(wù)結(jié)果的標準化。

在服務(wù)質(zhì)量控制規(guī)范方面，制定了《工作管理要求》、《街道（鎮(zhèn)）醫(yī)療保險事務(wù)服務(wù)點服務(wù)質(zhì)量考核管理規(guī)范》為服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督控制提供依據(jù)。

在運行管理規(guī)范方面，制定了《醫(yī)療保險基金結(jié)算管理規(guī)范》、《內(nèi)設(shè)機構(gòu)考核管理規(guī)范》等標準，從醫(yī)療保險基金運行管理、醫(yī)藥機構(gòu)管理以及中心內(nèi)部運行管理方面對醫(yī)療保險服務(wù)的運行管理提出了要求。

在服務(wù)評價與改進標準方面，制定了《醫(yī)療保險服務(wù)標準化工作持續(xù)改進程序》，對標準實施及其監(jiān)督檢查、標準體系及標準化工作評價與改進提出了要求。

三、啟示

三年多來來，在標準體系的支撐和指引下，上海市醫(yī)療保險服務(wù)標準化建設(shè)沿著不斷優(yōu)化，持續(xù)改進的路徑不斷向前推進。2013年12月，上海市醫(yī)療保險服務(wù)標準化試點高分通過了國家級服務(wù)業(yè)標準化試點驗收。回顧上海醫(yī)療保險服務(wù)標準化建設(shè)過程，研究其標準體系構(gòu)建思路和內(nèi)容，有以下幾點值得借鑒。

（一）注重承上啟下

地方政府公共服務(wù)部門標準體系建設(shè)，一方面需承接上一層次體系的要求；另一方面應(yīng)有效地指導(dǎo)下一層次體系的建設(shè)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和其他地方政府公共服務(wù)部門所建立的標準體系，是對國家法律法規(guī)、政府和行業(yè)要求、行業(yè)標準體系、自身的各種管理體系的整合。目前，一些行業(yè)主管部門如人力資源與社會保障部、民政部、國家郵政局等已先后從行業(yè)（領(lǐng)域）角度出發(fā)，對社會管理和公共服務(wù)標準化工作進行了宏觀設(shè)計，有針對性提出了行業(yè)標準化工作的指導(dǎo)思想、工作目標，重點任務(wù)和基本框架，對于地方政府公共服務(wù)部門的標準體系建設(shè)具有指導(dǎo)價值，地方政府公共服務(wù)部門應(yīng)對其進行深化和落實。此外，地方政府公共服務(wù)部門標準體系建設(shè)應(yīng)客觀反映區(qū)域內(nèi)行業(yè)公共服務(wù)的全貌，應(yīng)對所在區(qū)域的行業(yè)標準化建設(shè)提出明確的規(guī)劃指引，為其體系建設(shè)提供編制依據(jù)。

（二）注重二次設(shè)計

由于缺乏國家層面的公共服務(wù)標準化體系原理指導(dǎo)，目前社會管理與公共服務(wù)領(lǐng)域的標準體系建設(shè)主要是以企業(yè)、服務(wù)業(yè)標準體系為依據(jù)進行設(shè)計。究其核心就是用企業(yè)、服務(wù)業(yè)標準化原理改造政府公共服務(wù)，由于政府公共服務(wù)標準化有著不同于企業(yè)以及一般服務(wù)業(yè)的特點，因此在標準體系建設(shè)過程中必然存在標準化原理與實際工作相融合的問題。因此，在實際工作中，應(yīng)充分領(lǐng)會標準化體系原理的思想，靈活運用，合理剪裁，注重二次設(shè)計，突出自身特點，防止生搬硬套，造成標準體系與實際工作的嚴重脫節(jié)。

（三）注重標準編制

標準是標準體系的基本單元，適用、完善的標準是保障標準體系有效運行的關(guān)鍵支撐。應(yīng)在充分采用國家標準、行業(yè)標準、地方標準的同時，根據(jù)GB/T24421.3《服務(wù)業(yè)組織標準化工作指南標準編寫》、GB/T1.1-2009《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準的結(jié)構(gòu)和編寫》等標準的要求，從實際工作出發(fā)編制機構(gòu)標準。同時注意公共服務(wù)標準區(qū)別于一般的企業(yè)標準和服務(wù)業(yè)標準，標準制定時應(yīng)遵循“均等、便民、高效”的原則；相關(guān)指標的確定，應(yīng)考慮公共財政的承受能力；相關(guān)流程優(yōu)化、再造注意與公共服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)相銜接；在起草和征求意見階段，應(yīng)提高工作的透明度和公眾的參與程度、充分聽取社會各方面的意見，應(yīng)顧及各相關(guān)方的利益。

（四）注重持續(xù)改進

隨著公共服務(wù)事業(yè)的不斷發(fā)展，標準體系也應(yīng)處于不斷的修訂、補充和動態(tài)發(fā)展中。政府公共服務(wù)部門應(yīng)采取有效手段，不斷持續(xù)改進。一方面要完善自我評價機制，及時查找、改進標準體系在實際運行中的不足和缺陷，并通過制定糾正措施加以改進；另一方面應(yīng)適時引入外部評價機制，從各種不同的途徑、不同領(lǐng)域的人員收集反映公共服務(wù)質(zhì)量的信息，及時分析和利用這些信息，全面了解社會對公共服務(wù)的評價，發(fā)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量中存在的主要問題，并找出提升服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素，為持續(xù)改進標準化體系建設(shè)、提升服務(wù)質(zhì)量水平提供客觀、公平、公正的依據(jù)。

參考文獻：

篇（6）

由勞動和社會保障部國際交流服務(wù)中心與西安楊森制藥有限公司共同舉辦的醫(yī)療保險服務(wù)管理培訓(xùn)班于2003年11月22-24日在三亞舉辦。國際交流服務(wù)中心副主任雷鵬主持了此次培訓(xùn)班并致開幕詞。

本期培訓(xùn)班共有來自21個省、自治區(qū)及4個直轄市的有關(guān)醫(yī)療保險行政管理及經(jīng)辦機構(gòu)的80余名負責人參加。勞動和社會保障部醫(yī)療保險司副司長陳金甫、勞動和社會保障部社會保險研究所所長何平，勞動和社會保障部醫(yī)療保險司醫(yī)保處處長熊先軍，勞動和社會保障部社會保險研究所醫(yī)保室主任關(guān)志強，江蘇省鎮(zhèn)江市醫(yī)療保險局局長林楓，廣西省柳州市勞動局副局長劉芳，福建省泉州市醫(yī)療保險中心副主任莊國陽，協(xié)和醫(yī)院專家李包羅、劉愛民等領(lǐng)導(dǎo)和專家出席了培訓(xùn)班授課和點評。西安楊森公司副總裁沈如林先生也出席了培訓(xùn)班并作了有關(guān)新藥開發(fā)的報告。

這次醫(yī)療保險服務(wù)管理培訓(xùn)班，是經(jīng)勞動和社會保障部批準，由部國際交流服務(wù)中心和PSB國際管理學院簽署的《中國醫(yī)療保險管理能力建設(shè)》合作項目的內(nèi)容之一。這個合作項目除得到勞動保障部有關(guān)司局，特別是醫(yī)療保險司和國際合作司、人事教育司的大力支持外，西安揚森制藥有限公司提供了寶貴的技術(shù)支持。

篇（7）

目前我國人口的高齡化、空巢化和失能化是普遍的趨勢，80 歲以上的高齡老人超過2000萬，失能、半失能老人約3300多萬。2014年，北京60歲及以上常住老年人口將達300萬，占總?cè)丝诘?4.2%；戶籍老年人口將達280萬，占戶籍人口總數(shù)的21.5%。老年人口的高齡化、失能化、空巢化現(xiàn)象并存，其中，80歲及以上高齡老年人口45萬、失能老年人口45萬。當前，老年人口正以每天400人、每年15萬人的規(guī)模和年均6%的速度增長。預(yù)計到2020年，北京市老年人口將超400萬，每4人中將有1位老年人；到2050年，老年人口將超600萬，每3人中將有1位老年人。龐大的老年隊伍和老齡化速度，給他們的生活帶來了很多問題。如：在疾病發(fā)生時，無人陪伴獨自就醫(yī)；人口老齡化速度加快造成就醫(yī)壓力增大；社會醫(yī)療保險已不能獨自承擔起保險的重任。因此在北京市推出商業(yè)保險“一條龍”服務(wù)迫在眉睫，以緩解老年人的就醫(yī)成本和社會醫(yī)療保險的壓力。

一、北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)的現(xiàn)狀

（一）發(fā)展迅速

截止2013年，經(jīng)營健康險的商業(yè)性保險公司有40家左右。2012年北京地區(qū)健康險業(yè)務(wù)原保費收入80.05億元，同比增長20.73%。說明我國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間很大，屬于產(chǎn)品生命發(fā)展周期的成長期，發(fā)展?jié)摿o窮。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險的作用還未充分發(fā)揮

盡管商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展迅速，但相比其他險種所占比例仍然很低。2012年健康險保費收入在人身保險保費收入所占為8.49%，而英美等發(fā)達國家這一比例一般在20%以上。從保險深度來看， 2012年北京地區(qū)健康險的保險深度為0.015%，而世界的保險深度平均水平是8%。從保險密度來看，北京地區(qū)的保險密度58.04美元，大大低于全球平均水平595.1美元，從覆蓋面來看，北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋率為34.7%左右，而發(fā)達國家這一比例一般為60%，相當于發(fā)達國家的一半。說明我國商業(yè)性醫(yī)療保險未來發(fā)展空間很大，應(yīng)積極開展“一條龍”服務(wù)，加大覆蓋范圍。

二、北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險存在的問題

目前我國商業(yè)醫(yī)療保險并沒有涉及“一條龍”服務(wù)，服務(wù)最全面的也只是在發(fā)生保險事故時到保險公司合作的定點醫(yī)院進行救治。保險責任相對籠統(tǒng)，沒有精確的細分，不能滿足北京地區(qū)人口對商業(yè)醫(yī)療保險的需求。在監(jiān)管政策上，對于公共醫(yī)療比較側(cè)重，而對于商業(yè)醫(yī)療沒有做強制性的要求，也沒有政策等方面的優(yōu)惠。目前北京地區(qū)商業(yè)性保險公司在其經(jīng)營中遇到的一些問題可以用4P的營銷理念進行解決。即產(chǎn)品（Product）、價格（Price）、渠道（Place）和促銷（Promotion）組成的營銷手段。我國商業(yè)性保險公司在其發(fā)展中存在的問題主要有以下幾個方面。

（一）有關(guān)老人的險種少、保障單一

目前我國市場上流通的商業(yè)醫(yī)療險業(yè)大概覆蓋43種重疾，大致包括1056種手術(shù)。聽起來我國的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品很全面，但絕大部分的商業(yè)醫(yī)療保險涵蓋的涵蓋的年齡范圍基本上都是60歲以下的人群，相對于老年人口的險種卻是比較少。我國已經(jīng)步入老齡社會，有關(guān)老年醫(yī)療保險的需求會越來越迫切。

（二）理賠問題突出

即使是勞和社這樣的全球性企業(yè)，每年也有一定比例的出險事故。雖然每個保理賠人員每天不厭其煩的接待著不同的出險事件，但大部分投保人對于理賠時間都失望不已?！暗却臅r間太漫長！”這是大多數(shù)出險者的最切實感受，一般從你申請理賠到錢到賬戶最快也要1月左右時間。同時一些費用報銷，只規(guī)定一些特定的少數(shù)疾病發(fā)生的醫(yī)療費才能理賠，不能很好地滿足參保人各類疾病治療的需求。如定額給付類，絕對免賠額等問題，這樣不僅不能降低保險公司的運營成本，一些投保人為了報銷自己的就醫(yī)費用，促使道德風險的發(fā)生。

（三）出險后自己就醫(yī)成本高

不管你是投保了哪一類醫(yī)療保險，保險公司都會有一定的免賠額和超過多少不賠的條款。一些人為了在出險后能報銷，會在就醫(yī)時擴大自己的醫(yī)療費用，再加上現(xiàn)在一些醫(yī)生與制藥公司的“合作”，在就醫(yī)時給予“額外”的照顧。所以導(dǎo)致被保險人的就醫(yī)費用居高不下。高齡、失獨、有障礙老人在就醫(yī)上面臨很大的困難，一旦出現(xiàn)突發(fā)事件，那么他們需要有人幫助他們就醫(yī)，而“一條龍”服務(wù)可以替代他們的子女幫助他們辦理一切手續(xù)同時可以讓他們及時得到就醫(yī)。

三、典型國家的商業(yè)性醫(yī)療保險“一條龍”服務(wù)

（一）美國商業(yè)醫(yī)療管理保健模式

在美國，現(xiàn)行的商業(yè)醫(yī)療保險形式稱之為管理保健。在管理保健下，保險公司代表投保人（患者）向醫(yī)療服務(wù)提供者（家庭醫(yī)生）購買服務(wù)，每位參保人自己選擇或被分配1名家庭醫(yī)生，保險公司則按人數(shù)將一定比例的保費預(yù)付給家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生除提供醫(yī)療服務(wù)外，還負責患者轉(zhuǎn)診的審核批準。被保險人出險后直接給自己的家庭醫(yī)生打電話，家庭醫(yī)生會在盡短時間內(nèi)并進行醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生與保險公司達成協(xié)議，取較低的費用，從而進行商業(yè)性醫(yī)療保險“一條龍”服務(wù)。對費用控制好的家庭醫(yī)生，保險公司對其給予經(jīng)濟獎勵。

（二）德國護理保險加醫(yī)療保險的結(jié)合

德國是世界上最早建立醫(yī)療保險的國家之一，其商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展程度不亞于美國。1990年，統(tǒng)一后的德國人口自然增長率為零。連續(xù)20年人口的負增長致使人口數(shù)量減少，人口老化嚴重，65歲以上老人占全國人口的15%。這一現(xiàn)象使得德國的商業(yè)性醫(yī)療保險發(fā)生了質(zhì)的飛越。早在2006年的時候，參加法定及私人護理保險者已分別達7137萬人和848萬人，享受護理者達181余萬人，其中2/3是75歲以上的老年人。德國法律規(guī)定了“護理保險跟從醫(yī)療保險的原則”，即所有醫(yī)療保險的投保人都要參加護理保險。在被保險人出險后，德國的商業(yè)性醫(yī)療保險公司會配置專門的護理工作中進行上門服務(wù)，使得被保險在舒適的環(huán)境和最短的時間內(nèi)得到治療。

四、我國商業(yè)醫(yī)療保險“一條龍”服務(wù)的搭建建議

（一）家庭醫(yī)生團隊式服務(wù)

1.建立家庭醫(yī)生團隊。2010年8月在北京地區(qū)啟動社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，建立能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系。商業(yè)性醫(yī)療保險公司推出的家庭醫(yī)生團隊，每個團隊有2名全科醫(yī)生、1名全科護士、1名高級護理、1名康復(fù)醫(yī)生和1名健康教育人員、1名心理咨詢師組成。家庭醫(yī)生團隊的醫(yī)生、護士必須有一定的工作經(jīng)驗，3名全科醫(yī)生中至少有一位是來自三甲醫(yī)院的主治醫(yī)生，投保人可自主選擇需要家庭醫(yī)。

2.家庭醫(yī)生團隊選拔。商業(yè)醫(yī)療保險在公開市場中發(fā)表招聘，招聘成員可以是待業(yè)人員也可以是退休的醫(yī)務(wù)工作者。通過一次選拔的家庭醫(yī)生團隊成員要上繳原單位的工作鑒定表，這樣以便保險公司對于選拔人員的工作能力和醫(yī)德的追蹤。通過二次選拔的醫(yī)務(wù)工作者是最終的家庭醫(yī)生團隊成員，將獲得保險公司的正式編制，能夠充分代表公司，增強了可信度，在一定程度上消除了被保險人的疑慮，通常能為被保險人提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.家庭醫(yī)生團隊的業(yè)績考核。對于家庭醫(yī)生團隊工作業(yè)績的考核，不只是簡單的考核，也不意味著考核=打分=發(fā)獎金，而是考核≠打分≠發(fā)獎金。主要通過“神秘”顧客，進行現(xiàn)場考核，讓考核人員充當被保險人，親身感受家庭醫(yī)生團隊提供的服務(wù)，進行考核；通過定期訪隨被保險人，來考核家庭醫(yī)生團隊的工作績效。加強對家庭醫(yī)生行為的監(jiān)管力度，對業(yè)務(wù)素質(zhì)低的醫(yī)務(wù)工作者實行定期淘汰制度，對于違規(guī)行為，應(yīng)及時查處。家庭醫(yī)生不僅是個人工作的考核，也要對團隊協(xié)作和工作質(zhì)量的考核，并評選出優(yōu)秀工作個人和優(yōu)秀工作團隊，給予一定的獎勵。事實上，考核功能遠超過獎懲意義，考核目的要多元化，考核結(jié)果不僅僅是薪酬獎金、職務(wù)晉升的可靠依據(jù)，作為技術(shù)高度專業(yè)化的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)而言，績效考核應(yīng)以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的潛能和開發(fā)整體醫(yī)療質(zhì)量為目的。

（二）設(shè)立住院專項基金

商業(yè)性醫(yī)療保險公司設(shè)立住院費用專項基金，將專項基金存儲在某一銀行，并定期補足。這些專項基金只有投保人在疾病發(fā)生時并產(chǎn)生住院費用時才可以使用。被保險人在投保時給被保險人發(fā)一張商業(yè)醫(yī)療醫(yī)?？?，在發(fā)生疾病時在北京市推行持卡就醫(yī)。所有的費用只需要交納自費和自付部分，這樣不僅可以減去保險公司理賠環(huán)節(jié)，又可以減緩被保險人的就醫(yī)費用。

五、北京地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險“一條龍”服務(wù)的推廣

（一）基于4C營銷理念進行“一條龍”的推廣

北京地區(qū)目前商業(yè)性醫(yī)療保險“一條龍”服務(wù)是可以用4C的營銷方法進行推廣。在APP以及一些大型網(wǎng)站推廣，使顧客了解“一條龍”服務(wù)的獨創(chuàng)性；提供可以在終端APP或者網(wǎng)站等渠道購買。此過程最重要的是運用營銷的技巧獲得顧客的信賴；對于一些已經(jīng)購買的商業(yè)性醫(yī)療保險“一條龍”的客戶，讓家庭醫(yī)生團隊定期的回訪以得到他們的信賴。我國北京地區(qū)“泰康人壽”有自己的養(yǎng)老社區(qū)，這就是一個商業(yè)性養(yǎng)老保險“一條龍”服務(wù)的典型案例。

篇（8）

建立監(jiān)督機制，確保基金安全

篇（9）

醫(yī)療服務(wù)合同是指由醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂的由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為特定的疾病患者提供醫(yī)療服務(wù)，并由醫(yī)療保險機構(gòu)支付醫(yī)療服務(wù)費用的合同。世界各國為有效地控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，均采用了醫(yī)療服務(wù)合同的形式來明確醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)。大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，應(yīng)充分利用醫(yī)療服務(wù)合同，明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，為大學生提供價格合理、診治到位、服務(wù)高效的醫(yī)療服務(wù)。

一、大學生醫(yī)療服務(wù)合同的性質(zhì)界定

醫(yī)療保險體系的首要功能是為參保者提供醫(yī)療保障，確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫(yī)療保險體系的另外一個重要功能，就是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。當人們把醫(yī)療費用付給醫(yī)療保險機構(gòu)后，醫(yī)療保險機構(gòu)就形成了強大的購買力，成為醫(yī)療服務(wù)市場上的具有強大談判能力的購買者，它代表病人向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，有能力運用各種手段來控制醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與價格相匹配。大學生醫(yī)療服務(wù)合同涉及參保方、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)三方關(guān)系，具有如下性質(zhì)特征：

1.大學生醫(yī)療服務(wù)合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中，大學生只享受權(quán)利而不必承擔義務(wù)，合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起，他們就是債權(quán)人，享有獨立的權(quán)利，在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不履行合同時，可以直接針對醫(yī)療機構(gòu)行使所享受的權(quán)利。大學生可以接受醫(yī)療合同中為其設(shè)定的權(quán)利，也可以拒絕接受該權(quán)利，但不能變更合同規(guī)定的權(quán)利，合同的更改權(quán)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)行使。由于大學生無權(quán)參與合同的訂立和變更，為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行，并能有效地監(jiān)督和保證全面實際地履行，必須有一個主體集中代表大學生的利益，向經(jīng)辦機構(gòu)反映訴求并實施監(jiān)督權(quán)，高等學校對此具有不可推卸的責任。

2.大學生醫(yī)療服務(wù)合同是行政性合同。首先，醫(yī)療服務(wù)合同的一方當事人為醫(yī)療保險機構(gòu)，它是行政性的機構(gòu)或具有行政性的事業(yè)機構(gòu)，而它在訂立合同時也是以執(zhí)行行政性事務(wù)的名義與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)簽訂合同。其次，醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容是為疾病患者提供特定的醫(yī)療服務(wù)，它具有社會公共利益的性質(zhì)。再次，在醫(yī)療服務(wù)合同的履行、變更或解除中，醫(yī)療保險機構(gòu)享有行政優(yōu)益權(quán)，即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)享有單方面對合同履行監(jiān)督權(quán)，單方面強制履行權(quán)和單方面的合同解除權(quán)以及單方面的制裁權(quán)。最后，醫(yī)療服務(wù)合同爭議的處理只能依據(jù)行政程序進行，即通過行政復(fù)議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。

3.大學生醫(yī)療服務(wù)合同具有平等性和隸屬性。平等性體現(xiàn)在醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在簽訂合同時，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)既可以同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同，也可以不同意與醫(yī)療保險機構(gòu)訂立合同，并可就訂約內(nèi)容相互之間進行協(xié)商。但是合同一經(jīng)簽訂，合同當事人之間的關(guān)系便具有管理和被管理性質(zhì)。醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)對醫(yī)療服務(wù)合同的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，并行使制裁權(quán)。因此，大學生醫(yī)療保險合同能否順利簽訂，簽訂之后能否完全實際履行，經(jīng)辦機構(gòu)起著至關(guān)重要的作用。

二、大學生醫(yī)療服務(wù)合同現(xiàn)狀及原因

我國大學生醫(yī)療保障制度一直未能很好地實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)第三方購買者的職能，保險經(jīng)辦機構(gòu)通過設(shè)定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段，對學生的就醫(yī)行為進行嚴格的控制，但是對服務(wù)提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)面前，處于明顯的弱勢地位，沒有能力要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供與其支付費用相匹配的醫(yī)療服務(wù)。究其原因，有如下幾點：

1.傳統(tǒng)大學生醫(yī)療費用報銷模式妨礙了醫(yī)療保險經(jīng)辦方談判權(quán)的行使。改革開放后的大學生醫(yī)療保險分為兩類，一是大學生公費醫(yī)療，二是由各高校自行組織學生參加的商業(yè)保險。不論是高校公費醫(yī)療的經(jīng)辦，還是商業(yè)保險公司費用的報銷，都是要求學生在就醫(yī)時必須支付全額醫(yī)療費用，然后再向?qū)W校和保險公司尋求報銷。在這種模式下，學校和商業(yè)保險公司處于被動狀態(tài)，無法有效行使醫(yī)療服務(wù)購買者的職能。

2.社會醫(yī)療保險機構(gòu)由于角色定位不當，未能行使購買者的權(quán)利。在市場經(jīng)濟環(huán)境下，經(jīng)辦機構(gòu)往往忽視了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)在的盈利動機，在醫(yī)療保險的運作過程中，僅把參保者作為防范對象，沒有對醫(yī)療機構(gòu)進行有效的監(jiān)管。這突出表現(xiàn)在經(jīng)辦機構(gòu)長期以來只注重醫(yī)療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現(xiàn)象上。因此，雖然目前社會醫(yī)療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預(yù)付制過渡，經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對等談判的條件也開始形成，但如果經(jīng)辦機構(gòu)的觀念和角色定位不轉(zhuǎn)變，大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險后，其購買者的權(quán)力仍然無法實現(xiàn)。

3.醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)育不成熟，賣方市場沒有形成，經(jīng)辦機構(gòu)難以進行公平對等的談判。由于我國醫(yī)療機構(gòu)的分布和設(shè)置不能滿足國民對醫(yī)療服務(wù)的需求，因此吸收民間資本以充實和發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的大趨勢。但由于醫(yī)療機構(gòu)準入門檻過高，限制了民營資本的進入，目前在醫(yī)療服務(wù)市場發(fā)揮作用的，還是數(shù)量、條件都有限的公立醫(yī)院。由于市場發(fā)育不充分，沒有對公立醫(yī)院形成競爭壓力，市場機制不能發(fā)揮作用。在這種情況下，公立醫(yī)院處于獨家壟斷的地位，經(jīng)辦機構(gòu)沒有選擇和談判的余地，難以進行對等的談判。

三、充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)合同的作用，為大學生提供公道合理的醫(yī)療服務(wù)

要在公正平等的基礎(chǔ)上訂立大學生醫(yī)療服務(wù)合同，必須理順醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院以及保險機構(gòu)與學校的關(guān)系，在政府的參與下，推動大學生醫(yī)療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉(zhuǎn)型。醫(yī)療保障機構(gòu)必須代表學生同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)訂立契約，在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務(wù)內(nèi)容收費等)的組合，來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在控制費用和維持質(zhì)量上保持平衡，為學生爭取最大權(quán)益。

1.健全完善醫(yī)療費用預(yù)付機制，為公共契約的訂立創(chuàng)造條件

預(yù)付制是訂立公共醫(yī)療服務(wù)契約的前提條件，醫(yī)療費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供，經(jīng)辦機構(gòu)便可以有效地行使其醫(yī)療服務(wù)購買者的職能，迫使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不斷提高醫(yī)療水平和保證服務(wù)質(zhì)量。隨著醫(yī)療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善，供方控制越來越受重視并日益加強對其監(jiān)控的力度，預(yù)付制正逐步取代傳統(tǒng)的后付制成為醫(yī)療保險費用的基本方式，訂立醫(yī)療服務(wù)合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與各級醫(yī)院(特別是初級醫(yī)院)的經(jīng)費預(yù)付關(guān)系，為經(jīng)辦機構(gòu)全面履行醫(yī)療服務(wù)購買職能創(chuàng)造條件。

2.加快醫(yī)療體制改革，發(fā)育完善醫(yī)療服務(wù)市場

市場機制作用的發(fā)揮，在于同行業(yè)之間形成競爭，優(yōu)勝劣汰，迫使每一經(jīng)濟實體不斷改進技術(shù)，提高服務(wù)質(zhì)量。從政策上來說，占我國各級醫(yī)療機構(gòu)絕大多數(shù)的公立醫(yī)院，既不是完全財政撥款的福利性單位，又不是以營利為目的經(jīng)濟實體。這種政策上的盲區(qū)致使它既沒有能力為國民提供醫(yī)療衛(wèi)生福利，又沒有擔心生存發(fā)展的危機。由于患者和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)別無他選，只能接受由他們單方制定的各種條件，毫無討價還價之力。加大醫(yī)療體制力度，放低醫(yī)療領(lǐng)域準入門檻，鼓勵民間資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，實行充分競爭，是克服上述問題的最好良方。通過競爭，讓醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有更多的選擇余地，讓那些條件苛刻，經(jīng)營無方，不能為患者提供等價優(yōu)質(zhì)服務(wù)的醫(yī)療單位失去訂單和市場，迫使他們改進和提高服務(wù)水平。

篇（10）

[摘要]保險業(yè)是金融行業(yè)，同時也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務(wù)是保險業(yè)各項服務(wù)的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。

在社會醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險是對社會醫(yī)療保險的補充。但在目前，商業(yè)補充醫(yī)療保險市場還處在初級階段，遠未發(fā)揮出商業(yè)補充醫(yī)療保險在社會醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項目和內(nèi)容一一列明。

其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結(jié)果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。

一、正確認識商業(yè)醫(yī)療保險的風險

經(jīng)營商業(yè)醫(yī)療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎(chǔ)，通常保險公司在開發(fā)保險產(chǎn)品時還會根據(jù)自己的經(jīng)驗在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對該風險做一個前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時期內(nèi)，發(fā)病風險相對穩(wěn)定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業(yè)醫(yī)療保險是否能健康地發(fā)展，所以道德風險才是保險理賠時應(yīng)重點防范的。

各家保險公司對健康險賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風險決定的，是一個肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務(wù)打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產(chǎn)生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。

二、理賠服務(wù)的目的是實現(xiàn)公司價值最大化

各家保險公司的健康險條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險責任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風險。保險公司的健康險條款的所有規(guī)定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據(jù)，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發(fā)點應(yīng)當是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風險做一個評定，如果不存在或道德風險極小，那么這個風險就是在保險公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險公司接下來應(yīng)當做的就是對條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風險又會讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。

也許有人會擔心，過多的強調(diào)人性化理賠是不是會給公司帶來風險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對保險公司的風險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業(yè)醫(yī)療保險分項賠付和分項限額的規(guī)定就是對某一個賠付項目的最大風險做了科學的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強調(diào)誠信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險公司經(jīng)營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經(jīng)濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。

實際上對理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險的經(jīng)營風險大于費用型醫(yī)療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯并且從未發(fā)生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風險也越小；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時期理賠爭議的內(nèi)容。其實這樣做并不是沒有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。