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序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇公立醫(yī)院內(nèi)部審計范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
根據(jù)衛(wèi)生部2006年第51號令，要求年醫(yī)療收入達到3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機構(gòu)，應當設(shè)置獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，配備專職審計人員。這也是全國各省市二甲醫(yī)院評審的考核內(nèi)容之一。其最主要的原因是因為內(nèi)部審計有助于完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、強化醫(yī)院內(nèi)部控制、改善醫(yī)院風險管理，保護資產(chǎn)安全完整。
一、內(nèi)部審計在公立醫(yī)院管理中的作用
(一)促進醫(yī)院管理的規(guī)范化發(fā)展
內(nèi)部審計相對于國家審計、社會審計而言，在公立醫(yī)院監(jiān)管中有著明顯的優(yōu)勢。內(nèi)審部門對醫(yī)院的發(fā)展目標、各科室的職責分工和管理流程比較熟悉，又能及時掌握公立醫(yī)院運行的風險點，有效防范舞弊和預防腐敗，促進醫(yī)院管理的規(guī)范化發(fā)展。其次，與外部審計相比，內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)問題比較容易，審計成本相對較低。內(nèi)部審計突出的優(yōu)勢是可以事前事中在醫(yī)院日常工作中發(fā)現(xiàn)問題，防微杜漸并能及時糾偏，把權(quán)力鎖在制度的籠子。
(二)提高醫(yī)院財務信息報告質(zhì)量
內(nèi)部審計對醫(yī)院的財務收支和經(jīng)濟活動的真實、合法和效益進行獨立監(jiān)督，通過對財務的憑證、賬簿和報表的日常審計，可以查缺補漏，確保醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)，把財務風險控制在萌芽當中，合理保證財務信息真實完整，為醫(yī)院管理層決策提供可靠的財務數(shù)據(jù)，做好咨詢服務和參謀角色。開展常規(guī)審計在提高醫(yī)院財務信息報告質(zhì)量的同時，可以增強領(lǐng)導和職工的法律意識，嚴肅財經(jīng)紀律，把錢花在刀刃上，能夠很大程度上降低醫(yī)院在發(fā)展過程中遇到財務風險的概率，從而保證醫(yī)院財務資金應用的安全性和可靠性。
(三)強化內(nèi)控管理，對內(nèi)控的有效性進行評價
根據(jù)2015年財政部頒布的《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導意見》，公立醫(yī)院全面推行內(nèi)控制度建設(shè)，結(jié)合本單位的業(yè)務特點，建立健全各項內(nèi)控制度，形成內(nèi)部權(quán)責分明、相互制約的機制，增強了管理層的科學管理意識。同時，公立醫(yī)院確定內(nèi)審部門為內(nèi)部控制的牽頭部門，年終對本單位各科室部門的內(nèi)部控制情況進行評價。內(nèi)審部門應對內(nèi)部控制設(shè)計有效性與執(zhí)行有效性進行全面評價，評價各部門政策和程序是否得以貫徹執(zhí)行，建立的標準是否遵循，資源是否合理利用，且認真查找管理存在的問題和漏洞，分析原因，提出改進和完善建議，及時將評價報告上報給院部管理層和同級財政部門，從根本上提高內(nèi)控的有效性。
二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計管理運行中存在問題
(一)重財務輕審計，管理層重視不夠
有些院領(lǐng)導將內(nèi)部審計放在可有可無的位置上，并沒有把內(nèi)審部門融入醫(yī)院管理體系中，使其擔負起管理、監(jiān)督的雙重責任。正是由于醫(yī)院管理層對內(nèi)部審計的重視程度不足，這就使得內(nèi)部審計工作流于形式，這就大大降低了內(nèi)部審計的權(quán)威性，沒有發(fā)揮出內(nèi)審應有的價值和作用。再者，院長和內(nèi)審科負責人溝通不夠，甚至年初沒有制定詳細的審計計劃，確定當年度審計工作重點。
(二)信息化建設(shè)基礎(chǔ)薄弱，制約審計工作發(fā)展
充分利用計算機技術(shù)開展各項審計工作，改變審計手段落后、效率不高的狀態(tài)，解決審計內(nèi)審人力不足的問題。比如：新醫(yī)改下，公立醫(yī)院員工績效工資考核由簡單核算科室收支結(jié)余發(fā)放轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量為主的薪酬制度，績效年薪關(guān)系每位員工的切身利益，雖然計算量大又還是要做到公平合理，因此必須借助計算機信息系統(tǒng)，實施系統(tǒng)化、精細化的績效考核審計。所以，公立醫(yī)院要進一步加強信息化建設(shè)，促進審計工作發(fā)展，服務服從于醫(yī)院中心工作和長遠建設(shè)。
(三)內(nèi)審質(zhì)量有待提升
雖然內(nèi)部審計機構(gòu)負責人由具備中級以上相關(guān)專業(yè)技術(shù)職稱或5年以上的審計、會計工作經(jīng)歷的人員擔任，但除專業(yè)知識外，內(nèi)部審計人員還必須具備醫(yī)療部門和工程建設(shè)相關(guān)專業(yè)知識。這就需要積累工作實踐經(jīng)驗和參加短期審計理論培訓班來提升內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)能力。內(nèi)審人員參加培訓的機會少，審計結(jié)論大多依賴于內(nèi)審人員的經(jīng)驗判斷，內(nèi)部審計人員素質(zhì)的高低，直接決定了審計報告的質(zhì)量。
三、充分發(fā)揮內(nèi)審在醫(yī)院管理中的作用，提升醫(yī)院內(nèi)審的管理效率
(一)完善公立醫(yī)院內(nèi)審制度
公立醫(yī)院可以根據(jù)本行業(yè)適用的《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)院會計制度》和《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，結(jié)合本院的實際情況，建立健全的內(nèi)審制度，做到制度管人，制度先行，提高審計效能。內(nèi)部審計還應從管理者的角度考慮如何改進管理、完善控制，盡量從制度上防范類似風險的重復發(fā)生，促進和提高相關(guān)部門的責任意識和管理水平。
(二)為內(nèi)審提供良好的環(huán)境
要想發(fā)揮內(nèi)審在醫(yī)院管理中的作用，必須賦予內(nèi)部審計相應的權(quán)利和地位，單位主要負責人要加強對內(nèi)部審計工作的領(lǐng)導，定期聽取匯報，研究部署工作，及時批復年度內(nèi)部審計工作計劃、審計報告，并督促有關(guān)部門、單位落實審計意見，保證內(nèi)部審計人員依法行使職權(quán)。
(三)立足于日常的財務審計，防范財務風險
內(nèi)審部門對醫(yī)院的日常財務收支和經(jīng)濟活動進行監(jiān)督審核，審查收入是否嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的收費項目和收費標準，是否利用醫(yī)療信息不對稱重復收費和套取項目收費，是否存在私收費現(xiàn)象；審查各項支出是否合法合規(guī)，是否有經(jīng)濟效益和社會效益；審查債權(quán)債務的明細項目是否清晰，特別是新醫(yī)改下，醫(yī)?；鸢床》N結(jié)算，對出現(xiàn)結(jié)余和虧損的醫(yī)療費用，是否浪費醫(yī)療資源，財務的賬務處理是否正確。通過日常審計，事前、事中控制不斷得到加強，有效發(fā)揮內(nèi)部審計的預警和服務作用。
(四)開展專項審計，加強醫(yī)院風險監(jiān)管
以大型醫(yī)療設(shè)備采購、藥品采購、行政庫存物質(zhì)采購、后勤社會化審計和基建、修繕工程審計為重點，積極開展專項審計，審查單位資產(chǎn)配置、使用及處置情況，保證資產(chǎn)安全和使用效果。對在審計過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出建議和意見，進一步發(fā)揮審計工作的監(jiān)督與服務功能。
(五)做好醫(yī)院內(nèi)控評價工作，服務于醫(yī)院發(fā)展
充分利用信息化手段，進一步規(guī)范內(nèi)部權(quán)力運行，將內(nèi)部控制貫穿于日常工作中，把貫徹實施內(nèi)控規(guī)范作為一項系統(tǒng)的長期的工作任務。各部門間協(xié)同配合，共同促進內(nèi)控規(guī)范的貫徹實施。制訂內(nèi)部控制專項檢查辦法和內(nèi)部控制考核指標體系，采用量化評價的方式，分別設(shè)置單位層面和業(yè)務層面評價指標。單位層面評價指標應主要考核內(nèi)部控內(nèi)部控制建設(shè)啟動情況指標、單位主要負責人承擔內(nèi)部控制建立與實施責任情況指標、對權(quán)力運行的制約情況指標、內(nèi)部控制制度完備情況指標、不相容崗位與職責分離控制情況指標和財務信息編報情況六大類；業(yè)務層面評價指標應完整反映本單位制度規(guī)定的各項經(jīng)濟業(yè)務控制流程，至少應包括預算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理等方面業(yè)務事項。
四、結(jié)論
綜上所述，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，內(nèi)部審計參與是非常必要的，落實內(nèi)部審計工作是優(yōu)化醫(yī)院管理的關(guān)鍵。內(nèi)部審計熟悉公立醫(yī)院情況，建立日?；伺c專項審計相結(jié)合的監(jiān)管體系，涵蓋事前、事中、事后各階段，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部審計“免疫系統(tǒng)”職能。通過積極開展內(nèi)部審計，不僅有效加強公立醫(yī)院在制度建設(shè)、日常收支管理等方面的改進和提高，而且有利于行風廉政建設(shè)，進一步促進公立醫(yī)院綜合改革。
財參考文獻：
[1]楊有旺.分析新形勢下加強和改進醫(yī)院內(nèi)部審計的思考[J].財經(jīng)界(學術(shù)版)，2013，22：233-235.
隨著我國醫(yī)療體制改革的逐步推進，公立醫(yī)院的發(fā)展也面臨著前所未有的機遇和挑戰(zhàn)。在新的形勢下，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度，促進醫(yī)院經(jīng)濟持續(xù)健康發(fā)展已經(jīng)刻不容緩。尤其是公立醫(yī)院屬于公益性質(zhì)的醫(yī)院，如何保證廣大職工的個人利益不受損失，又能使醫(yī)院避免不合理的支出，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益便成了醫(yī)院內(nèi)部審計人員的重要職責。而目前許多醫(yī)院的內(nèi)部審計大多是執(zhí)行的傳統(tǒng)審計方法，沒有上升到對醫(yī)院內(nèi)部控制和經(jīng)營管理的審計層面上來。醫(yī)院為了適應新的醫(yī)改形勢，管理模式必然發(fā)生相應的改變，以便順應市場競爭的需要，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的雙豐收，而醫(yī)院內(nèi)部審計作為醫(yī)院管理的一個方面，就要根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的新形勢做出相應的改變。本文主要研究目前我國公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題并提出相應的對策。
一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題
(一)內(nèi)部審計機構(gòu)缺乏獨立性，專業(yè)素質(zhì)不高
內(nèi)部審計作為醫(yī)院的一個科室，同其他科室有著千絲萬縷的聯(lián)系，很難像社會第三方審計機構(gòu)如會計師事務所一樣獨立的開展審計工作。很多公立醫(yī)院甚至沒有內(nèi)部審計部門，缺少專業(yè)的審計人員。有些公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門成員都是從其他科室轉(zhuǎn)型過來，或者為了應付上級部門的檢查從財務部門抽調(diào)人員臨時組成審計部門，這樣在審計過程中就很難保證其獨立性和客觀性，同時由于醫(yī)院審計人員的審計知識和技能不足，在執(zhí)行審計工作時難以達到相應的效果。
(二)醫(yī)院內(nèi)部審計工作不受重視
很多公立醫(yī)院沒有進行內(nèi)部審計的主動性，認為內(nèi)部審計工作不重要，都是為了應付上級檢查或者完成審計的職能，對醫(yī)院的財務收支以及賬務進行象征性的檢查，這些檢查往往流于形式，而在檢查過程中，醫(yī)院內(nèi)審人員為了避免得罪人，對被檢查科室往往不能深入檢查，沒有能夠?qū)︶t(yī)院財務風險進行有效的控制，缺乏調(diào)查和跟蹤，這就會使得醫(yī)院內(nèi)部審計質(zhì)量很差，公信力受到很大的影響，由于沒有能發(fā)現(xiàn)醫(yī)院財務管理方面存在的問題，每年的內(nèi)審報告領(lǐng)導也不會重視，長此以往就會形成惡性循環(huán)。
(三)醫(yī)院內(nèi)部審計方式傳統(tǒng)、手段落后
目前很多公立醫(yī)院的內(nèi)部審計還是將重點放在了日常的財務核算上，主要針對的是財務收支的賬務處理中是否存在差錯、財務票據(jù)使用是否合理以及醫(yī)院資產(chǎn)的完整性和安全性等方面，沒有上升到對醫(yī)院財務管理和財務風險進行控制的層面上。財務信息都是滯后信息，內(nèi)部審計在對上述方面進行審計時只能是停留在對結(jié)果的審計上，沒有能夠起到過程審計應有的作用，同時也缺乏對醫(yī)院大型設(shè)備購置、基建項目審計等關(guān)系到醫(yī)院未來發(fā)展的重大經(jīng)濟項目的審計。而隨著醫(yī)院之間的競爭不斷加劇，醫(yī)院的信息化建設(shè)也日益成為醫(yī)院之間競爭的焦點，這就為醫(yī)院內(nèi)部審計提出了更高的要求。對大量的醫(yī)院后臺數(shù)據(jù)和財務數(shù)據(jù)進行分析對比，沒有信息系統(tǒng)的支持是很難完成的。而目前很多公立醫(yī)院的審計工作還是以手工查賬為主，通過翻閱原始憑證、記賬憑證和會計報表等相關(guān)資料對醫(yī)院財務收支進行審計，審計的信息化進程嚴重滯后，這樣不僅很難發(fā)現(xiàn)財務處理方面的問題，還有礙于醫(yī)院內(nèi)部審計職能的發(fā)揮。
二、針對上述問題的對策
首先醫(yī)院必須保證內(nèi)部審計工作的獨立性，這也是審計的特殊性所決定的，醫(yī)院領(lǐng)導要重視審計工作，認識到內(nèi)部審計對提升醫(yī)院財務管理水平，降低醫(yī)院財務風險、提高醫(yī)院經(jīng)濟效益方面所起的重大作用，應該合理規(guī)劃審計部門，保證審計工作的獨立性，在內(nèi)部審計人員審計過程中遇到的困難要主動幫忙組織協(xié)調(diào)，給予必要的支持，這樣才能保證內(nèi)部審計工作的正常開展，為內(nèi)審人員的審計工作營造良好的氛圍，提高審計工作的質(zhì)量。其次要健全審計機構(gòu)職能，不能僅僅把審計的工作重點放到醫(yī)院財務收支、專項資金的使用以及設(shè)備購置和基建投入等方面，而是應該拓展審計范圍，多角度、全方位的掌握醫(yī)院經(jīng)濟運行的各個環(huán)節(jié)，如審查醫(yī)院財務內(nèi)部控制制度是否完善，能否避免相應的財務風險、醫(yī)院醫(yī)保、農(nóng)合報銷流程是否符合制度規(guī)定等。加強與外部審計的溝通，充分利用外部審計的結(jié)果，應該把審計工作體現(xiàn)在事前事中監(jiān)督、事后完善上，這樣整個審計工作才算圓滿完成，內(nèi)部審計工作的價值才能得以體現(xiàn)，對于審計過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時向相關(guān)部門和主管領(lǐng)導匯報，督促相關(guān)科室盡快提出整改措施并完善相應的機制。最后，要注重審計工作的信息化。醫(yī)院經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)量十分龐大，內(nèi)部審計人員要充分利用信息化優(yōu)勢，提高信息化技術(shù)水平，對醫(yī)院內(nèi)部控制的風險點利用信息化技術(shù)進行控制并進行有針對性的整改，提高審計的效率和效果?？傊?，醫(yī)院的內(nèi)部審計工作對公立醫(yī)院的改革和發(fā)展有著重要的作用，公立醫(yī)院應該重視內(nèi)部審計工作，創(chuàng)造良好的內(nèi)部審計環(huán)境，擴大審計的影響，為醫(yī)院的健康、良性發(fā)展提供必要的監(jiān)督和保障。
作者:宋延海 單位:邯鄲市第一醫(yī)院審計科
參考文獻：
隨著我國醫(yī)改改革的大力實施，在給公立醫(yī)院帶來發(fā)展機遇的同時，也使公立醫(yī)院面臨著的巨大挑戰(zhàn)，要想在當前日漸激烈的醫(yī)療行業(yè)競爭中得到快速穩(wěn)定的發(fā)展，首先要做的就是對自身進行重新的審視，加強醫(yī)院內(nèi)部管理體制的健全，增強醫(yī)院的核心競爭力。其中，在醫(yī)院內(nèi)部管理中內(nèi)部審計所占據(jù)的地位越來越重要，其發(fā)揮的作用也越來越顯著。致使內(nèi)部審計行業(yè)得到了快速的發(fā)展，審計職能轉(zhuǎn)型也在審計實務中得到了更新升級。在2014年頒布的《中國內(nèi)部審計準則》中明確規(guī)定了內(nèi)部審計的職能定位為確認和咨詢。這就表示內(nèi)部審計為醫(yī)院提升價值的作用得到進一步的認可和增強。在當前的新形勢下，公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作面對著嚴峻的挑戰(zhàn)，這就需要相關(guān)管理人員加強分析和研究，從而創(chuàng)造出一條適應當前改革的全新內(nèi)部審計思路。
一、內(nèi)部審計概述
（一）定義
在2002年對內(nèi)部審計國際內(nèi)部審計師協(xié)會進行了全新的界定，指出內(nèi)部審計的主要目的就是為提高組織價值，使組織經(jīng)營和管理得到不斷的完善和增強而獨立客觀存在的保證和詢問行為。內(nèi)部審計采用系統(tǒng)和科學的模式對風險和內(nèi)部管理進行管理和評估，從而實現(xiàn)組織科學有效地完成預定目標。我國內(nèi)部審計協(xié)會做出了如下的界定，即為組織部門提供具有獨立性和客觀性的評估和監(jiān)管的活動，它對組織的經(jīng)營情況和內(nèi)部管理進行審查和評價，確保組織目標能夠依照合法性、科學性和有效性完成。從上述可以看出，對內(nèi)部審計的界定國內(nèi)外之間的區(qū)別并不是很大，其目的都是為了確保組織目標的實現(xiàn)而提供服務，內(nèi)部審計著重強調(diào)了自身的獨立性和客觀性，所體現(xiàn)出來的職能略微有所差別，國內(nèi)的內(nèi)部審計主要強調(diào)了內(nèi)部審計的監(jiān)督和評價功能，而沒有選擇咨詢功能?！秲?nèi)部審計衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作條例》經(jīng)過修訂后，對醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部審計進行了全新的界定，指出本單位及其所屬單位的審計人員對所在單位和機構(gòu)的財務收支、實際經(jīng)濟活動具有合法、獨立的監(jiān)管和審查職能。
（二）內(nèi)部審計的重要作用
加強醫(yī)院的內(nèi)部審計能夠幫助醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)部控制的增強，提高醫(yī)院管理水平，有效降低醫(yī)院風險，從而促進醫(yī)院目標的完成。相比外部審計，內(nèi)部審計有著極大的不同，內(nèi)部審計具有相對的獨立性，屬于醫(yī)院內(nèi)部的評估活動。對各種經(jīng)濟活動和財務狀況的監(jiān)管可以借助內(nèi)部審計完成，通過常規(guī)性的內(nèi)部審計能夠提高醫(yī)院領(lǐng)導和員工的法律意識，確保各類經(jīng)濟活動能夠按照經(jīng)濟法規(guī)依法進行，促進醫(yī)院業(yè)務活動的合法性。借助內(nèi)部審計，能夠?qū)崿F(xiàn)內(nèi)部控制體系的檢測，確保體系的完整性和有效性，能夠及時找出內(nèi)部控制體系存在的缺陷，并提出具有針對性的建議措施，從而使醫(yī)院內(nèi)部的控制體系得到完善，建立起一套內(nèi)部職責明確并相互約束的健康體制，最終使醫(yī)院的整體管理水平和素質(zhì)得到增強。
二、醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題分析
（一）缺少完善的法律法規(guī)體系
針對醫(yī)院內(nèi)部審計規(guī)定的相關(guān)法律法規(guī)，目前只有我國衛(wèi)生部頒布的《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，但是該規(guī)定只是針對醫(yī)院內(nèi)部審計的相關(guān)原則做出了明確的規(guī)定，但是在實際中的操作細則并未進行詳細的說明和規(guī)定，這就使該法規(guī)不能滿足當前內(nèi)部審計工作開展的需求，出現(xiàn)了滯后性。在實際的審計工作開展中，審計人員沒有可以依靠的準則對業(yè)務質(zhì)量進行統(tǒng)一的標準化衡量，只能借助以往的工作經(jīng)驗進行主觀的判定，這就容易造成工作質(zhì)量和效率差的現(xiàn)象，不能達到領(lǐng)導所下達的要求，不能得到領(lǐng)導和相關(guān)部門的認可和重視，出具的審計總結(jié)報告也就缺少了相應的權(quán)威性和約束性。
（二）缺少獨立性
獨立性是內(nèi)部審計最基本的特性，在醫(yī)院審計工作屬于必不可少的環(huán)節(jié)。當前，只有部分具有獨立性的審計部門建立在部分公立醫(yī)院內(nèi)，其中很大一部分公立醫(yī)院并未設(shè)定獨立的審計部門。醫(yī)院內(nèi)設(shè)置的獨立審計部門通常被歸為財務部門或醫(yī)院紀律檢查部門。在醫(yī)院內(nèi)部審計工作中其中的一項工作內(nèi)容就是財務審計，但是內(nèi)部審計部門劃入到財務科就造成了獨立性差的情況，這就失去了先天的優(yōu)勢，審計質(zhì)量就難以保證。紀律檢查部門和內(nèi)部審計的工作任務和職能截然不同，紀檢部門的工作對象比較偏向于人，將審計部門歸屬到紀檢部門內(nèi)相關(guān)的審計工作就很難以開展。此外，一些醫(yī)院沒有名義上獨立的內(nèi)部審計部門，只有全職審計人員、內(nèi)部審計小組，這些所謂的專業(yè)審計人員也不過是掛名存在，而審計小組只是一種形式上的存在，這些人員還兼職著財務工作，這些內(nèi)部審計人員和小組只是為了應付檢查而設(shè)置的。這就造成了內(nèi)部審計工作缺少相對的獨立性，其權(quán)威性也就不存在了，從而無法實現(xiàn)對經(jīng)濟行為和活動的有效監(jiān)管。
（三）審計人員職業(yè)技能和素質(zhì)有待提高
隨著內(nèi)部審計工作在醫(yī)院內(nèi)占據(jù)的地位越來越重要，這就對審計人員的職業(yè)素質(zhì)和技能提出了較高的要求。這就要求內(nèi)部審計人員不僅要具備良好的職業(yè)道德素質(zhì)以及較強的業(yè)務能力，同時還要求審計人員具有良好的交流能力以及寫作能力。目前在大多數(shù)醫(yī)院中內(nèi)部的審計師都是由原來的財務人員經(jīng)過培訓后走上審計崗位的，由于缺少對審計的充分認識，還保留著原有的財務模式，從而造成了審計視野受限，不能從廣度和深度上對審計工作存在的問題進行分析。并且，內(nèi)部審計人員年齡普遍偏大，再加上當前審計行業(yè)開始向著信息電子化的方向發(fā)展，對新事物不能很好的接受，也就造成了審計人員在處理審計問題時力不從心的現(xiàn)象。另外，當前審計人員普遍存在溝通技巧薄弱的情況，在審計工作中溝通能力是一項重要的能力，它是確保審計工作有效開展的重要前提。另外，大多數(shù)審計人員在寫作技能方面都很薄弱，審計過程還處于尚可階段，但是由于寫作質(zhì)量差，使審計結(jié)果大大降低。
（四）審計內(nèi)容缺少多樣化
通過對審計的定義進行分析，可以得出當前的醫(yī)院內(nèi)部審計主要包括財務、經(jīng)營和專項審計等，但是在當前的醫(yī)院中只是對財務進行審計，并且還只是一部分財務。年度內(nèi)部審計工作計劃通常也只是針對食堂、基礎(chǔ)設(shè)施等二級科室所進行的，而專項審計的開展則是對財政小金庫先進行內(nèi)審，而醫(yī)院內(nèi)審工作對經(jīng)營這一方面的審計很少涉足。內(nèi)部審計人員將大部分精力放在用于驗證會計信息真實性和合法性方面上，并沒有深入對審計項目的合理性和有效性進行研究。大部分醫(yī)院的內(nèi)部審計部分對執(zhí)行初步?jīng)Q定、領(lǐng)導經(jīng)濟責任和專項資金管理等方面的審計幾乎不涉及，造成出現(xiàn)這種情況的主要原因是醫(yī)院內(nèi)部審計低定位以及組織與授權(quán)之間的關(guān)系不夠明確等。
三、提高公立醫(yī)院內(nèi)部審計的對策
（一）強化組織保障
首先，建立科學完善的內(nèi)部審計部門，這是確保醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)部審計功能的重要基礎(chǔ)，醫(yī)院應當嚴格遵循國家內(nèi)部審計標準的規(guī)定，主要負責人在對醫(yī)院的直接管理中建立與其他功能單位平等獨立的內(nèi)部審計部門，確保內(nèi)部審計部門具有明確的地位性和權(quán)威性；其次，在實際過程中要確保內(nèi)部審計工作的獨立性，能夠獨立的制定計劃、獨立開展檢查工作以及獨立完成審計報告。另外，在計劃制定中強調(diào)獨立就是為了確保在審計計劃的制定和實施過程中沒有任何干擾；獨立開展檢查工作就是確保審計人員在審計過程中能夠與審計所涉及的資料、財產(chǎn)和人員等自由接觸，消除內(nèi)部審計人員個人利益的影響；獨立完成審計報告就是保證在對審計進行總結(jié)時審計人員不應受到強迫或者因為一些所謂的特殊原因?qū)蟾媸聦嵾M行更改。當然，在這一階段，醫(yī)院內(nèi)部審計不能完全獨立，但相對于審計對象而言，內(nèi)部審計人員的獨立性必須得到足夠的確保從而保證工作的客觀性。
（二）提高審計隊伍整體素質(zhì)
在內(nèi)部審計工作中審計人員素質(zhì)的高低直接決定著工作的成敗，提高內(nèi)部審計人員的整體素質(zhì)和能力有助于審計工作水平和質(zhì)量的提升，同時也是審計作用得到充分展現(xiàn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)院內(nèi)部審計人員在熟練掌握會計和審計相關(guān)專業(yè)知識和技能的同時，也要對經(jīng)濟、法律和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等其他知識學科有一個全面的了解和熟知，在審計需求的時候有必要對某個專業(yè)進行進修和培訓，使自身的知識面得到擴展，通過審計實踐不斷提高自身的素質(zhì)和技能水平。
（三）利用現(xiàn)代信息化技術(shù)
當前，大多數(shù)醫(yī)療單位的財務管理、收費結(jié)算、藥品出入庫和掛號等實現(xiàn)了計算機信息系統(tǒng)化管理。相對而言，審計方式就表現(xiàn)出了一定的落后性，醫(yī)院內(nèi)部審計沒有和醫(yī)院的其他部門實現(xiàn)資源共享，不利于對整個經(jīng)濟活動進行整體性的監(jiān)管，造成了審計監(jiān)督獲取的信息不完整性，從而不能將準確、及時和有效的信息傳遞給決策者，對財務和業(yè)務管理中出現(xiàn)的問題和錯誤不能進行及時的糾正。所以，加強審計方式的多樣化，在開展審計工作時最大限度使用現(xiàn)代化信息技術(shù)，從而提高信息的準確性和有效性。綜上所述，在公立醫(yī)院引入法人治理結(jié)構(gòu)的過程中，內(nèi)審部門要突出內(nèi)向服務職能，發(fā)揮參謀作用，強化績效評價，增強內(nèi)部控制，確保內(nèi)審部門有充分的獨立性，內(nèi)審部門不僅能監(jiān)督管理部門，還能為醫(yī)院理事、執(zhí)行領(lǐng)導層以及各管理部門提供咨詢和合理化建議。醫(yī)院應仿效上市公司的做法，在實施細則中明確規(guī)定內(nèi)審部門每個季度向?qū)徲嬑瘑T會報告，及時解決發(fā)現(xiàn)的問題。同時，內(nèi)審部門也應接受外部審計，如外部中介機構(gòu)的獨立評價，以確保醫(yī)院持續(xù)健康地發(fā)展。
參考文獻：
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在當前全面深化改革和經(jīng)濟社會發(fā)展的新形勢下，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革穩(wěn)步推進，公立醫(yī)院作為醫(yī)改的主要參與者，其運行環(huán)境發(fā)生了深刻變化，管理需求也隨之變化。內(nèi)部審計作為公立醫(yī)院治理的重要內(nèi)容，在價值創(chuàng)造、風險管理、內(nèi)部控制、反腐倡廉、績效評價等領(lǐng)域具有不可替代的重要作用。在國際內(nèi)部審計協(xié)會（IIA）2015年全球委員會會議上，中國審計署審計長劉家義詮釋了新形勢下公立醫(yī)院內(nèi)審工作的職責定位和工作要求：一是要做國家法律的維護者，二是要做健全完善內(nèi)部控制的推動者，三是要做績效提升的促進者。
一、內(nèi)部審計要做國家法律的維護者
在當前依法治國的新形勢下，公立醫(yī)院作為政府主辦的醫(yī)院，要嚴格執(zhí)行國家法律法規(guī)、政策、規(guī)章制度等，各項業(yè)務活動要依法依規(guī)進行。內(nèi)部審計要做國家法律的維護者，推動公立醫(yī)院依法治理，及時揭示存在的有法不依甚至違法行為，維護國家法律的嚴肅性。
1.監(jiān)督國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行情況。醫(yī)院內(nèi)部審計首先要監(jiān)督醫(yī)院各項經(jīng)濟業(yè)務的合法性、合規(guī)性，監(jiān)督醫(yī)院對預算法、合同法、招投標法、政府采購法等相關(guān)法律的執(zhí)行情況，監(jiān)督各項財經(jīng)制度規(guī)定的開支范圍和開支標準的執(zhí)行情況，監(jiān)督違規(guī)發(fā)放津補貼和福利情況等；還要監(jiān)督醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療服務和藥品收費政策的執(zhí)行情況，防止超標準收費、分解收費、重復收費等現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)院收費行為；也要監(jiān)督中央“八項規(guī)定”的落實情況和“三公經(jīng)費”的支出情況，杜絕鋪張浪費。通過對各項法律法規(guī)、規(guī)章制度執(zhí)行情況的監(jiān)督，保障公立醫(yī)院各項業(yè)務合法合規(guī)。
2.監(jiān)督醫(yī)改政策貫徹落實情況。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計要對出資人負責即對政府負責，關(guān)注各項醫(yī)改政策的執(zhí)行情況和實施效果，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，促進醫(yī)改政策真正得到落實。比如，內(nèi)部審計要對藥品零差率的執(zhí)行情況進行監(jiān)督，對患者就醫(yī)負擔的控制情況進行監(jiān)督，對就醫(yī)流程和便民惠民措施落實情況進行監(jiān)督，對薪酬制度改革情況進行監(jiān)督，等等。對公立醫(yī)院在醫(yī)改過程中出現(xiàn)的新情況新問題，要及時向上級主管部門匯報并提出可行的建議。例如在發(fā)展混合所有制過程中，公立醫(yī)院以無形資產(chǎn)出資和民營資本合作辦醫(yī)，內(nèi)部審計必須關(guān)注無形資產(chǎn)的評估和國有資產(chǎn)流失等問題。
二、內(nèi)部審計要做健全完善內(nèi)部控制的推動者
內(nèi)部控制制度建設(shè)是貫徹落實黨的十關(guān)于全面推進依法治國若干重大問題的一項重要改革舉措。近年來財政部下發(fā)系列文件要求全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制制度建設(shè)，而公立醫(yī)院作為腐敗案件的易發(fā)領(lǐng)域，規(guī)范權(quán)力運行、防止權(quán)力濫用的內(nèi)部控制制度建設(shè)尤其重要。內(nèi)部審計是監(jiān)督和評價內(nèi)部控制的重要手段，通過審查內(nèi)部控制的健全性和有效性，從單位層面和業(yè)務層面推動公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不斷健全和完善。
1.從單位層面推動內(nèi)部控制建設(shè)。在組織結(jié)構(gòu)上，探索建立現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，在醫(yī)院的決策機構(gòu)下設(shè)置審計委員會，保障內(nèi)部審計工作的獨立性，從年"期總第期而更有效地監(jiān)督權(quán)力運行。在審計業(yè)務上，對內(nèi)部控制組織建設(shè)情況、集體議事決策情況、關(guān)鍵崗位人員管理情況、會計機構(gòu)管理情況進行審計，分析和評價重大問題決策、重大項目投資、重要干部任免、大額資金使用以及職工反映的內(nèi)部控制措施的運行情況。加強對領(lǐng)導干部和關(guān)鍵崗位負責人的經(jīng)濟責任審計，加強權(quán)力監(jiān)督制約，促進領(lǐng)導干部勤政廉政和自我管理；也要評估食堂、下屬企業(yè)、基建等財務獨立核算部門的內(nèi)部控制執(zhí)行情況和風險點防控情況，確保內(nèi)部控制對經(jīng)濟活動的全覆蓋、對權(quán)力運行的全覆蓋。
2.從業(yè)務層面推動內(nèi)部控制建設(shè)。內(nèi)部控制通過對醫(yī)院預算、收支、政府采購、資產(chǎn)、建設(shè)項目、合同六項主要業(yè)務流程梳理，查找關(guān)鍵環(huán)節(jié)和風險點，并針對性地提出防控措施和責任主體。內(nèi)部審計可以對這些內(nèi)部控制措施開展全過程、全方位的監(jiān)督、檢查和評價工作。特別是對權(quán)力集中的建設(shè)項目、政府采購、科研經(jīng)費支出等重點領(lǐng)域，實現(xiàn)高風險業(yè)務的全覆蓋審計，利用審計的威懾作用預防和制止腐敗。在信息化和互聯(lián)網(wǎng)時代還要重視對醫(yī)院信息系統(tǒng)、財務系統(tǒng)、物資系統(tǒng)等系統(tǒng)軟件以及各種互聯(lián)網(wǎng)支付工具實施內(nèi)部控制審計評估，及時發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)，降低運營風險，對內(nèi)部控制的有效性進行動態(tài)監(jiān)督。內(nèi)部審計通過確認和咨詢來完善和優(yōu)化內(nèi)部控制，因此建議在內(nèi)部控制制度設(shè)計階段，內(nèi)部審計就可主動介入，避免因內(nèi)部控制制度設(shè)計缺陷而出現(xiàn)不良問題，從而起到事半功倍的效果。通過內(nèi)部審計的監(jiān)督檢查，有針對性地提出改進措施，堵塞漏洞，完善內(nèi)部控制體系，推動公立醫(yī)院實現(xiàn)權(quán)責對等、制衡有效、運行順暢的內(nèi)部控制目標。
三、內(nèi)部審計要做績效提升的促進者
公立醫(yī)院內(nèi)部審計要開展風險預警和績效評估，提出實現(xiàn)價值增值的有效建議，幫助醫(yī)院提升績效并最終實現(xiàn)各項事業(yè)發(fā)展目標。新醫(yī)改的核心目錄是堅持公立醫(yī)院公益性、調(diào)動醫(yī)務人員積極性，內(nèi)部審計要為新醫(yī)改兩個績效目標的實現(xiàn)服務。
1.加強對公立醫(yī)院公益性的審計。開展公立醫(yī)院公益性審計是新醫(yī)改形勢下內(nèi)部審計的重要工作。從宏觀層面，內(nèi)部審計要對醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃進行監(jiān)督，確保其和國家衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展方向一致；對緊急救治、救災、城鄉(xiāng)對口支援等完成情況進行監(jiān)督，確保國家公共衛(wèi)生任務的完成；對職工保障、患者權(quán)益保護、能源合理利用等情況進行審計，確保公立醫(yī)院社會責任的履行。從微觀層面，內(nèi)部審計要對公益性相關(guān)評價指標如病床使用率、平均住院天數(shù)、病人滿意度、患者均次費用等進行監(jiān)督，控制醫(yī)藥費用的不合理增長，防止過度醫(yī)療，維護患者利益。內(nèi)部審計還要對醫(yī)務人員的績效考核和薪酬制度設(shè)計的科學性和合規(guī)性進行監(jiān)督，引導醫(yī)院建立包括技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、工作量、病人滿意度、成本控制等指標在內(nèi)的科學合理的薪酬分配制度，提高醫(yī)務人員工作積極性，激勵醫(yī)務人員朝著實現(xiàn)公益性的目標努力。
2.加強對醫(yī)院運營效率的監(jiān)督，提升績效。公立醫(yī)院改革要求醫(yī)院管理從粗放型向精細化轉(zhuǎn)型，要求醫(yī)院提升運營績效。為此，內(nèi)部審計要開展績效審計工作，利用成本核算數(shù)據(jù)開展成本控制審計，開展大型醫(yī)療設(shè)備、基建項目的投資效益審計，開展全面預算管理績效審計、資產(chǎn)利用狀況績效審計、財政支出績效考評等，尋找改善醫(yī)院管理、提高投入產(chǎn)出效率的措施，為管理決策提供參謀和判斷依據(jù)，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中立于不敗之地。
3.加強風險管理審計。新醫(yī)改環(huán)境下，公立醫(yī)院的運行環(huán)境發(fā)生了前所未有的變化：市場風險、政策風險同時存在，盈利能力、持續(xù)經(jīng)營能力具有不確定性，整體運營風險加劇。為此，內(nèi)部審計要關(guān)注新醫(yī)改政策對醫(yī)院運營的風險影響，例如醫(yī)藥分開對醫(yī)院收入的影響，財政補償不到位對醫(yī)院發(fā)展后勁的影響，社會資本辦醫(yī)對醫(yī)院市場份額的影響，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)院人才流失的影響，分級診療對醫(yī)院業(yè)務量和醫(yī)院收入的影響，醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的影響，等等。另外，內(nèi)部審計還要加強對醫(yī)院重大經(jīng)濟事項風險的預測和防范，加強對對外投資、基建和設(shè)備等重大投資、醫(yī)療項目合作、內(nèi)部管理等風險審計，找出醫(yī)院的潛在風險，提出防范措施。
作者:趙衛(wèi)群 李精鐘 陳立群 單位:浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院
參考文獻：
1.公立醫(yī)院的概念
從字面上來講，公立是指醫(yī)院隸屬于衛(wèi)生行政部門，性質(zhì)上屬于國家的事業(yè)單位。在眾多事業(yè)單位中，公立醫(yī)院原承載著國家主要的醫(yī)療資源，在眾多性質(zhì)的醫(yī)院中占絕對的領(lǐng)導地位，其原因就是公立醫(yī)院獲得國家的財政支持，并擁有質(zhì)量過硬的技術(shù)和人才。公立醫(yī)院的財政是受到國家的補貼和扶持的，因此，公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作才顯得尤為重要，其工作重點和中心內(nèi)容發(fā)揮著重要的作用。
2.公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的概念
規(guī)范公立醫(yī)院日常經(jīng)濟、財政活動是公立醫(yī)院審計活動的工作目標，也是工作中的重點內(nèi)容。其主要工作范圍是監(jiān)督和指導醫(yī)院的經(jīng)濟活動，全方位的使公立醫(yī)院的經(jīng)濟活動公開化，群眾可以通過這項工作監(jiān)督醫(yī)院的行為，社會可以通過這個窗口觀察公立醫(yī)院的內(nèi)部運營。對醫(yī)院的經(jīng)濟活動，內(nèi)部審計部門是有權(quán)進行監(jiān)督的，例如院長任期經(jīng)濟責任的審計、負債審計、醫(yī)院財務收支審計等等，很多人對審計工作的內(nèi)容和范圍的了解是片面的，要行使好監(jiān)督權(quán)，首先需要對公立醫(yī)院的審計進行全面的了解。言而總之，醫(yī)院內(nèi)所有的與經(jīng)濟相關(guān)的工作都是醫(yī)院內(nèi)部審計工作的重點，審計部門的工作范圍是廣泛的，其監(jiān)督力度是巨大的，但同時也加大了公立醫(yī)院審計工作的難度。
二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的重點
隨著社會大發(fā)展和經(jīng)濟水平的提高，人民群眾對公立醫(yī)院的要求和期待有明顯提高。市場經(jīng)濟的快速發(fā)展為公立醫(yī)院帶來的發(fā)展的機會，同時也產(chǎn)生了很多問題，公立醫(yī)院的財政經(jīng)濟活動也不斷變化。這些問題的出現(xiàn)和變化，讓內(nèi)部審計工作面臨更多的挑戰(zhàn)，就目前的形勢而言，公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的重點就是解決這些存在的問題，推動醫(yī)院的高效運營。下文就介紹了公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的重點和面臨的問題：
1.內(nèi)部審計制度不完善
審計工作需要完善的制度才能有效進行，這也是宏觀調(diào)控和指導審計工作的依據(jù)。但實際上，有很多公立醫(yī)院在審計工作中并沒有明確的制度，國家對公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作也沒有確定的規(guī)則來指導工作。沒有工作依據(jù)，很容易在工作中遇到實際性狀況的時候就無從下手，找不到解決方案，最終導致了工作效率低下的情況。公立醫(yī)院的性質(zhì)與非公立醫(yī)院的性質(zhì)是不同的，它的經(jīng)濟活動直接關(guān)系搭配社會公共利益，沒有完善的內(nèi)部審計制度工作很難進行。
2.審計工作職能定位不科學
審計工作是綜合性的，它涉及到的工作職能很廣泛。我國公立醫(yī)院的審計工作包括監(jiān)督、指導和服務，但往往人們看到的、認為重要的內(nèi)容是監(jiān)督，把所有的精力和資源放在了監(jiān)督職能上，往往忽視了內(nèi)部審計的指導和服務功能。對內(nèi)部審計工作的片面認識，導致在工作中出現(xiàn)很多問題，工作的開展會遇到很多情況。工作的不到位導致醫(yī)院的整體運營失去現(xiàn)有的方向，從而做出的規(guī)劃和計劃是不合實際的。因此，進一步對內(nèi)部審計工作的職能定位工作需要加強，解決實際中遇到的問題，促進工作的順利和有效開展。
3.審計手段缺乏創(chuàng)新
審計工作中采用的方法和技術(shù)被稱為審計手段。隨著科學技術(shù)的發(fā)展和意識的提高，很多行業(yè)都會加大對科技的投入，以確保在激烈的競爭中不落后、被淘汰，就目前來說，各行各業(yè)對計算機技術(shù)的投入力度不斷加大，很多工作都需要借助計算機進行。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作也不例外，很多審計工作是需要借助計算機開展的。目前，很多公立醫(yī)院對計算機的使用主要表現(xiàn)在簡單的登記和數(shù)據(jù)計算，并沒有完全利用好計算機的功能。計算機的應用應該不是只停留在基礎(chǔ)功能上，而是挖掘計算的深層功能，在審計工作做能更好地利用計算機開展工作，并提高工作效率，比如進行數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析，根據(jù)現(xiàn)有的資料制定長遠的發(fā)展策略等等?？茖W技術(shù)的作用是廣泛的、深遠的，因此在公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作中要發(fā)揮科學技術(shù)的作用，促進公立醫(yī)院內(nèi)部審計和其他閉門工作的有效開展。因此，在內(nèi)部審計工作中要善于創(chuàng)新，豐富審計手段。在實際工作中，審計工作遇到很多的問題，內(nèi)部審計工作人員應該不斷完善工作制度、科學定位審計工作職能、創(chuàng)新審計手段，提高審計工作效率。審計工作的工作重點應該解決目前的組要問題，與醫(yī)院及其他部門的發(fā)展和工作相協(xié)調(diào)，彼此促進。公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的質(zhì)量直接影響著醫(yī)院的整體運營，作為審計工作著應該走好每一步，為審計工作提供良好的氛圍和發(fā)展。
一、樣本選取與調(diào)查方法
按照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院分級管理辦法》對病床規(guī)模的分類，參與問卷調(diào)查的二級和三級醫(yī)院較多。其中，病床數(shù)在500張以上的三級醫(yī)院126家，占比為31％；病床數(shù)在100—500張的二級醫(yī)院196家，占比為49％；病床數(shù)在100張以下的一級醫(yī)院86家，占比為20％。樣本醫(yī)院年度業(yè)務收入情況如下：49％的醫(yī)院在5000萬元以下，15％的醫(yī)院在5000萬元到1億元之間，30％的醫(yī)院在1億元到5億元之間，4％的醫(yī)院在5億元到10億元之間，2％的醫(yī)院在10億元以上。從被調(diào)查的醫(yī)院回收的有效樣本來看，有效樣本為408家，調(diào)查范圍涵蓋河南省公立醫(yī)院不同的隸屬級別。其中，省級醫(yī)院19家，占比為5％；市級醫(yī)院125家，占比為30％；縣級醫(yī)院264家，占比為65％。從有效樣本的數(shù)量上分析，基本上與河南省各級別的醫(yī)院總數(shù)相匹配，且為隨機取得，故較具有代表性。從有效調(diào)查樣本的床位設(shè)置與年度業(yè)務收入上分析，樣本也具有一定的廣泛性和代表性，有效樣本具有統(tǒng)計學意義。本次調(diào)查主要是問卷調(diào)查，使用隨機整群抽樣的方法抽取河南省現(xiàn)有縣級以上500家公立醫(yī)院進行調(diào)查，以email的形式發(fā)放問卷，并要求各調(diào)查對象對問卷相關(guān)內(nèi)容充分理解并根據(jù)實際情況確定選項。本次調(diào)查共發(fā)放問卷500份，實際回收調(diào)查問卷408份，問卷回收率為81．6％，根據(jù)課題組擬定的調(diào)查方案，對回收的調(diào)查問卷全面復核把控后，確認均屬有效問卷。
二、當前河南省公立醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性存在的問題
對調(diào)查情況進行歸納分析，在內(nèi)部審計獨立性上河南省公立醫(yī)院普遍存在以下問題。
1．內(nèi)部審計機構(gòu)設(shè)置覆蓋面不全、獨立性較弱
公立醫(yī)院的領(lǐng)導層多為醫(yī)療專業(yè)出身，對醫(yī)院經(jīng)濟管理缺少專業(yè)知識，對于各種新興的經(jīng)濟手段多難以給予有力的支持。內(nèi)部審計作為一種經(jīng)濟管理手段，其績效很難在短期內(nèi)彰顯，因此醫(yī)院管理層往往對內(nèi)部審計機構(gòu)的設(shè)置不夠重視，設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu)很難成為醫(yī)院管理層考慮的重要議題。在所調(diào)查的408家醫(yī)院中，設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu)的有291家，占比為71％；未設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu)的有100家，占比為25％；統(tǒng)計缺失占比為4％。可以看出，公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)的設(shè)置尚未完全覆蓋，還有25％～29％的公立醫(yī)院沒有設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu)，與內(nèi)部審計的規(guī)范要求仍有不小的差距。在設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu)的291家醫(yī)院中，有38％的醫(yī)院將其作為職能部門獨立設(shè)置，有12％的醫(yī)院將其設(shè)在財務部門，有3％的醫(yī)院將其與紀檢監(jiān)察合署辦公，有6％的醫(yī)院將其與物價核算合署辦公，有2％的醫(yī)院將其與院辦、人事合署辦公，有10％的醫(yī)院以其他形式設(shè)置該機構(gòu)?？梢钥闯觯^大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部審計機構(gòu)并非獨立設(shè)置。即使在設(shè)置有內(nèi)部審計機構(gòu)的公立醫(yī)院中，也還有很多并不是出于醫(yī)院管理的需要，而是迫于外部或上級的要求與壓力，或者是基于同行之間的對比而被動為之。從結(jié)構(gòu)與功能的相關(guān)理論視之，若結(jié)構(gòu)不合理，組織功能也就很難發(fā)揮出來。公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)獨立性的缺失，勢必會影響醫(yī)院內(nèi)部審計工作功能的發(fā)揮。
2．對內(nèi)部審計人員的賦權(quán)不足
在291個設(shè)置有內(nèi)部審計機構(gòu)的醫(yī)院中，有224家醫(yī)院認為其內(nèi)部審計被賦予了足夠的權(quán)力，占比為77％；有67家醫(yī)院認為其內(nèi)部審計賦權(quán)不足，占比為23％。由于內(nèi)部審計旨在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，常會遇到來自于各方面的壓力和阻力，這就要求內(nèi)部審計人員擁有足夠的權(quán)力以保障審計工作順利進行，否則，審計的成效將會大打折扣。從調(diào)查結(jié)果可知，還有相當一部分的公立醫(yī)院沒有賦予內(nèi)部審計人員相應的權(quán)力，這是制約審計職能充分發(fā)揮的重要因素。
3．內(nèi)部審計人員在審計過程中的獨立性有所欠缺
在320個對內(nèi)部審計人員在審計過程中是否能保持獨立性的有效調(diào)查樣本中，有278家醫(yī)院的內(nèi)部審計人員表示在審計過程中能夠保持獨立，有42家醫(yī)院均存在不同程度的缺失獨立性現(xiàn)象。內(nèi)部審計的獨立性不僅指其機構(gòu)設(shè)置的獨立性，更重要的是指內(nèi)部審計人員在審計過程中的獨立性。從調(diào)查結(jié)果可知，部分公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員在審計過程中還常常受到一定程度的干擾，如資料調(diào)取困難、審計范圍受限、審計對象阻撓等。
4．對審計結(jié)果的干預難以消除
在346個關(guān)于審計結(jié)果干預情況的有效調(diào)查樣本中，有83％的受訪人表示單位領(lǐng)導不干預內(nèi)部審計結(jié)果，有17％的受訪人表示單位領(lǐng)導會干預內(nèi)部審計結(jié)果。審計的本質(zhì)是促進組織經(jīng)濟運行的規(guī)范化、制度化、程序化、科學化，審計所蘊含的巨大糾偏功能，是組織獲取最大利益的有效保證。鑒于審計結(jié)果的客觀、公正、獨立是審計功能正常發(fā)揮的重要前提，因此，應采取有力措施，消除對審計結(jié)果的人為干擾。
三、河南省公立醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性的制約因素
上述調(diào)查結(jié)果反映了河南省公立醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性的現(xiàn)狀，整體而言不盡如人意。內(nèi)部審計獨立性的不足或缺失，會直接影響內(nèi)部審計的效率和效益，進而影響到醫(yī)院整體管理效益的提升。因而，對河南省公立醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性的制約因素進行分析，并有針對性地提出可行的解決方案，是提升河南省公立醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性的前提條件。當前，影響河南省公立醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性的因素主要有以下幾個方面。
1．內(nèi)部審計機構(gòu)的組織構(gòu)建動機出現(xiàn)偏差
從宏觀視角分析，公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)不是在醫(yī)療市場激烈的競爭中為了自身的生存與發(fā)展而自發(fā)地組建起來的，也并非起源于內(nèi)部受托責任，而是在政府推動下強制性建立起來的從屬于國家審計下的審計，是國家審計職能的延伸和補充。具體到醫(yī)院微觀層面，很多醫(yī)院設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu)，不是為了業(yè)務的需要，而是為了滿足等級醫(yī)院評審的需要或其他各種檢查的需求。組織構(gòu)建動機的偏差會導致內(nèi)部審計在發(fā)展過程中處于兩難境地：一方面，要滿足國家監(jiān)督公立醫(yī)院管理行為的需要，接受國家審計機關(guān)、衛(wèi)生行政主管部門內(nèi)部審計的指導和監(jiān)督，配合其他行政職能部門做好對醫(yī)院的審計工作；另一方面，要向醫(yī)院的主要負責人報告工作，滿足公立醫(yī)院增加效益的需要，為醫(yī)院管理工作服務。這種角色上的矛盾、理念上的偏差，使內(nèi)部審計無所適從：醫(yī)院內(nèi)部審計的重點到底是“對管理進行審計”還是“為管理而審計”。［1］這種兩難處境，對內(nèi)部審計的獨立性顯然是一種強力的沖擊，致使內(nèi)部審計很難站在獨立、客觀、公允的立場上對醫(yī)院的整體運行狀況做出評價。
2．內(nèi)部審計獨立性的制度支持匱乏
現(xiàn)行的醫(yī)院內(nèi)部審計制度源于2006年國家衛(wèi)計委的《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，這與其他行業(yè)的審計制度相比略顯單薄，而相關(guān)部門至今尚未根據(jù)國家審計工作的發(fā)展與醫(yī)院的實際情況對此進行補充與完善。［2］河南省的相關(guān)制度出臺較晚，2012年河南省衛(wèi)生廳制定并下發(fā)了《河南省省直醫(yī)療衛(wèi)生單位內(nèi)部審計工作管理暫行規(guī)定》，但并未根據(jù)省內(nèi)的具體情況制定相應的具體準則和實施細則。雖然有關(guān)制度均明確了醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性的要求，但是在微觀層面，醫(yī)院內(nèi)部審計的獨立性還面臨諸多操作難題。公立醫(yī)院內(nèi)部審計制度的匱乏，使得審計工作缺乏相應制度保障，內(nèi)部審計權(quán)力被削弱，這增大了審計工作難度，再加上大量人為性干預行為，公立醫(yī)院內(nèi)部審計的獨立性更難保證，相應的審計風險也會增加。
3．醫(yī)院領(lǐng)導層對內(nèi)部審計重要性的認識不夠
多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導層在一定程度上均存在重視醫(yī)療經(jīng)營而輕視內(nèi)部深層管理的問題，這極大地影響了內(nèi)部審計在醫(yī)院管理體系中的準確定位。［3］多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導較為關(guān)注經(jīng)營結(jié)果，忽視控制過程，對審計的認識還停留在查錯防弊層面，將內(nèi)部審計工作重點放在財務領(lǐng)域而未深入到管理和經(jīng)營領(lǐng)域，沒有意識到內(nèi)部審計在經(jīng)營管理中的重要作用和對醫(yī)院管理的價值。部分醫(yī)院領(lǐng)導甚至認為內(nèi)部審計是經(jīng)濟監(jiān)督部門，代表國家對醫(yī)院領(lǐng)導進行監(jiān)督，是國家安插在醫(yī)院的“眼線”，從而對內(nèi)部審計具有一定的戒備心理。還有一些醫(yī)院領(lǐng)導認為，醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)僅僅是依要求而設(shè)置，或多或少地帶有應付性，忽視了醫(yī)院內(nèi)部審計的應有價值。［4］由于缺乏領(lǐng)導層的支持，內(nèi)部審計機構(gòu)很難獲得應有的地位和權(quán)力，也很難發(fā)揮其應有的作用。
4．審計人員對醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性的認識不到位
作為內(nèi)部審計獨立性的踐行主體，審計人員對內(nèi)部審計獨立性的認識直接關(guān)系到其效能的發(fā)揮。當前，還有很大一部分人員對該問題的認識存在偏差。比如，有相當數(shù)量的內(nèi)部審計人員認為，只要有單位領(lǐng)導支持，只要獲得了足夠的重視和權(quán)力，內(nèi)部審計就能很好地彰顯其獨立性，發(fā)揮其應有的作用；還有一部分內(nèi)部審計人員存在顧慮，覺得本單位的人情面很難拉開，既想干好工作又怕得罪人，其審計結(jié)果難以反映客觀事實；還有一部分內(nèi)部審計人員認為自己是獨立的監(jiān)督部門，對部門之間溝通協(xié)調(diào)的重要性認識不足，在審計過程中缺乏相應的溝通技巧，不注意言行和工作方法，有一種高高在上的感覺，給被審單位造成了很大壓力，直接導致審計部門與被審計部門之間的關(guān)系僵化，增加了審計難度。
四、提升河南省公立醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性的對策和建議
公立醫(yī)院內(nèi)部審計的獨立性是由多個子項共同支持的閉合系統(tǒng)，諸如制度構(gòu)建、機構(gòu)設(shè)置、權(quán)力配置、責任賦予、人員配備、領(lǐng)導重視等，因此全面彰顯公立醫(yī)院內(nèi)部審計的獨立性，需從多個視角出發(fā)，修正各個子項的不足與缺陷，形成合力。
1．充分認識和理解內(nèi)部審計獨立性的內(nèi)涵
內(nèi)部審計是內(nèi)審人員依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，利用專業(yè)的知識、手段和技巧，對組織內(nèi)部的經(jīng)濟活動進行審核，全面考量其合法性、合規(guī)性、真實性、可靠性和有效性，發(fā)揮著其他監(jiān)督不可替代的作用。因此，無論是醫(yī)院領(lǐng)導層還是內(nèi)審人員、普通員工，都應該提高對內(nèi)部審計的內(nèi)涵、作用基礎(chǔ)、應用機理、運行效用等的認識，加深理解［5］，徹底轉(zhuǎn)變審計就是“查人、治人、整人”的慣性思維和錯誤意識。內(nèi)部審計的獨立性是內(nèi)部審計的立身之本。內(nèi)部審計的獨立性包括兩個方面的內(nèi)容，即組織上的獨立與精神上的獨立［6］。機構(gòu)設(shè)置不合理，內(nèi)審機構(gòu)很難取得獨立性地位，內(nèi)審部門也很難站在獨立、客觀、公允的立場上，對醫(yī)院的財務狀況做出評價。［7］因此醫(yī)院管理層不能將內(nèi)部審計置于擺設(shè)狀態(tài)，更不能抱著應付檢查、應付差事的思想，而應該在如何發(fā)揮內(nèi)部審計的職能方面多思考，擺正內(nèi)部審計在整個醫(yī)院管理體系中的位置。
2．強化公立醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)的獨立地位
2006年6月，衛(wèi)生部的《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》，要求規(guī)模以上的公立醫(yī)院必須設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu)。該《規(guī)定》頒布實施已有多年，但在公立醫(yī)院中依然存在內(nèi)部審計機構(gòu)設(shè)置的盲區(qū)。某些公立醫(yī)院雖設(shè)置了內(nèi)部審計機構(gòu)，卻與財務、物價、監(jiān)察等部門合署辦公，內(nèi)部審計機構(gòu)顯然被置于從屬地位，扮演了邊緣角色，帶有不同程度的應付色彩，這使得內(nèi)部審計的獨立性大大減弱。內(nèi)部審計肩負著監(jiān)督職責，行使的是監(jiān)督職權(quán)，任何隸屬性的存在，都會使監(jiān)督職權(quán)大打折扣、監(jiān)督效能有所削弱、監(jiān)督的公正性與客觀性受到質(zhì)疑。因此推進內(nèi)部審計機構(gòu)的獨立設(shè)置勢在必行。在這種推進過程中，政府、醫(yī)院管理層和內(nèi)部審計人員三方應合力協(xié)同、并肩而行：政府應在政策方面給予支持；醫(yī)院管理層應大膽嘗試并創(chuàng)新管理模式；內(nèi)部審計人員應積極呼吁，用實實在在的審計效能證明內(nèi)部審計獨立存在的必要性。
3．提升內(nèi)部審計人員的溝通技巧與行為能力
公立醫(yī)院內(nèi)部審計效能的發(fā)揮與醫(yī)院管理層和其他部門的配合密不可分，這就需要內(nèi)部審計人員通過良好的溝通技巧和卓越的行為效果，取得領(lǐng)導層的支持，獲得被審單位或人員的理解和配合。因此作為內(nèi)部審計人員，應與醫(yī)院領(lǐng)導層多溝通、多匯報，讓領(lǐng)導層充分認識到內(nèi)部審計的重要性和必要性，使其自覺執(zhí)行相關(guān)法律和規(guī)定。另外，應通過努力工作，多出審計成果，使內(nèi)審人員成為醫(yī)院名副其實的經(jīng)濟建設(shè)的“衛(wèi)士”、領(lǐng)導決策的“謀士”、反腐倡廉的“勇士”，充分展示內(nèi)部審計機構(gòu)存在的價值，有力彰顯內(nèi)部審計工作效果，使內(nèi)部審計機構(gòu)切實獲得應有的權(quán)力、承擔相應的責任，進一步增強內(nèi)部審計的獨立性。
4．積極引進外部審計模式
有選擇地利用審計業(yè)務外包方式，是公立醫(yī)院內(nèi)部審計的重要組成部分，也是公立醫(yī)院內(nèi)部審計獨立性的重要體現(xiàn)和延伸。內(nèi)部審計外部化的核心內(nèi)容就是將審計業(yè)務工作全部或大部分承包給外部審計組織。由于外部審計組織與委托人之間不存在行政上的隸屬關(guān)系，因此在行駛審計職能和職權(quán)時，受干擾較少，能有效地對委托人的委托事項進行全面、客觀、公正的審計，這對于提高內(nèi)部審計工作的獨立性大有裨益。引進外部審計模式并不意味著醫(yī)院對其內(nèi)部審計機構(gòu)的審計業(yè)務可以不管不問，而是要積極參與，加強與外包審計單位的協(xié)調(diào)和溝通。相對來講，外包單位對醫(yī)院的業(yè)務和流程不是十分通曉，對問題的界定可能會與醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)有不同的看法和標準，這就需要雙方有效溝通和交流，避免小問題擴大化、大問題縮小化的情況出現(xiàn)。對于外包單位審計發(fā)現(xiàn)的問題，內(nèi)部審計機構(gòu)要認真對待、深入研究、仔細甄別，看哪些是新問題，哪些是老問題，哪些是個別問題，哪些是共性問題，從而做出切實可行的審計報告或建議。同時，通過引進外部審計模式，內(nèi)部審計人員可以獲得較好的學習機會，快速提高審計技能，改變內(nèi)審人員的慣性思維。
一、背景
近年來，隨著公立醫(yī)院管理規(guī)模的擴大、運營復雜程度逐漸增加，公立醫(yī)院內(nèi)部審計面臨的工作更加多樣化，以某公立醫(yī)院為例，近年來其內(nèi)部審計部門組織的審計項目除了原有正常的財務收支情況審計之外，還涉及IT、科研、醫(yī)用設(shè)備、建設(shè)工程造價管理等多個項目審計，而現(xiàn)有的審計人員的專業(yè)知識遠遠不能達到要求，自身專業(yè)面狹窄與被審計項目專業(yè)性強的矛盾十分突出，甚至制約了公立醫(yī)院的健康發(fā)展。因此，如何利用醫(yī)院自身和外部資源以緩解這一矛盾，探索問題的解決路徑，是目前公立醫(yī)院內(nèi)部審計不斷發(fā)展過程中的一個重要議題無論是政府采購、建設(shè)工程、科研管理還是信息系統(tǒng)，審計組織者必須十分了解其業(yè)務流程，弄清風險點所在，有目的性的尋求后期專業(yè)支持。比如政府采購風險點之一是技術(shù)參數(shù)，這一設(shè)置容易“量身定做”，因此需要尋求熟悉此類專業(yè)設(shè)備的技術(shù)人員或技術(shù)專家；建設(shè)工程項目造價管理風險點之一是錯套工程定額，需要尋求工程造價方面專業(yè)人士的支持；科研管理風險點之一是套取科研專項資金，則需要尋求相關(guān)課題方面的專家支持；信息系統(tǒng)項目風險點之一是設(shè)計系統(tǒng)數(shù)據(jù)輸入、輸出及處理的不可靠，那么需要熟悉SQL語言、數(shù)據(jù)庫技術(shù)的專業(yè)人員支持。
二、主要路徑選擇
對于一個審計項目，單位組織并不要求審計組織者們行行拿手、業(yè)業(yè)精通，而是在于其能夠?qū)⒔M織內(nèi)外相關(guān)的資源充分、恰當?shù)乩煤驼{(diào)動起來，以較小的投入達到既定組織目標。結(jié)合筆者多年的工作經(jīng)驗，以下是某公立醫(yī)院近些年在內(nèi)部審計方面的實踐探索。
1.成立專業(yè)委員會，發(fā)揮各種專業(yè)委員會作用多年來某公立醫(yī)院成立了各種專業(yè)委員會，這些委員會具有很強的學科專業(yè)性，其組成多為相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的，且具有較強專業(yè)技能的人員。該醫(yī)院在其專業(yè)管理委員會管理辦法中的工作職責條款明確要求：“各專業(yè)管理委員會應按照審計需要，積極為醫(yī)院審計部門提供相關(guān)專業(yè)咨詢”。例如，該醫(yī)院在2019年組織了一次科研經(jīng)費使用情況的專項審計，在審計過程中，其中有一項審計目標是“評價科研項目經(jīng)費使用的合理性”。對內(nèi)審部門而言，這一目標具有很大的挑戰(zhàn)性，因為內(nèi)審人員對這些課題的專業(yè)性知之甚少，對于經(jīng)費使用的相關(guān)性都無法保證，更妄談合理性。此外，由于醫(yī)學研究具有專業(yè)性強、涉及專業(yè)分支多的特點，即使是尋求社會中介幫助，作用也十分有限。在這種情況下，經(jīng)審計部門及主管領(lǐng)導的多方努力，由醫(yī)院協(xié)調(diào)，將相關(guān)課題按照專業(yè)類別，比如乳腺、腸胃、骨及軟組織等進行了劃分，分別交于乳腺學術(shù)委員會等有關(guān)專業(yè)管理委員會，各專業(yè)委員會按照審計要求進行了有針對性的專業(yè)評價，該項審計因此取得了很好的成效。此舉也直接促使醫(yī)院修訂專業(yè)管理委員管理辦法，修訂后的辦法對各專業(yè)管理委員會如何協(xié)助審計，專業(yè)委員會中涉及到的利害人員的回避提出了明確要求，對內(nèi)部審計價值的提升起到了重要的作用，內(nèi)部審計在各專業(yè)委員會的協(xié)助下更加專業(yè)化。對于一些審計項目，設(shè)置專門崗位負責對單位組織而言不見得是明智之舉，因為它并不符合成本效益原則。這種情況下就可以將專業(yè)的事交給專業(yè)的人。醫(yī)院作為知識密集型組織，為醫(yī)院內(nèi)部審計職能的發(fā)揮提供了得天獨厚的條件。審計組織者充分挖掘利用這一條件，能為審計工作，特別是專項審計工作提供極大便利。因此，使用專業(yè)委員會解決審計專業(yè)障礙特別用于專業(yè)性強、專業(yè)鑒定工作量不大、專業(yè)分支較多的審計項目。
2.合理使用專業(yè)外包單位對于一些工作量大的專業(yè)審計項目，則不宜將其專業(yè)鑒定任務交于院內(nèi)專業(yè)委員會。這是因為專業(yè)委員會委員多為兼職，其主要工作仍然是自身業(yè)務工作，不可能也不適合將大量時間用于審計。比如信息系統(tǒng)審計中的業(yè)務流程層面的數(shù)據(jù)輸入、處理、輸出控制測評，不但需要很專業(yè)的計算機專業(yè)技能，還需要耗費大量時間、精力對系統(tǒng)設(shè)計的關(guān)鍵點進行大面積復核性分析。再比如一項大型建設(shè)工程項目往往耗資數(shù)億，歷時幾年，假如專門設(shè)置工程預算專業(yè)方向的審計人員，則存在一是人員少、工作量大不頂用，二是專業(yè)覆蓋面不夠（工程預算專業(yè)方向一般分為裝飾、安裝、土建），三是項目結(jié)束則可能導致人員閑置的問題。對于此類審計項目較為恰當?shù)姆椒ň褪俏兄恋谌綄I(yè)機構(gòu)進行全面外包或者階段外包。值得提醒的是，無論是全面外包還是階段外包，都必須設(shè)置一定的質(zhì)量控制程序，以加強對外包單位的監(jiān)管，確保外包單位提供成果的質(zhì)量。比如根據(jù)審計項目特點，在關(guān)鍵風險點對外包單位提供的成果文件進行再復核。
3.對審計人員進行專業(yè)技能培訓無論是哪一類型的審計項目，審計人員的專業(yè)能力都能起到重要作用。隨著審計環(huán)境的變化，對審計人員進行必要的專業(yè)技能培訓是必不可少的，在某公立醫(yī)院組織的某醫(yī)用設(shè)備招標過程中，審計人員發(fā)現(xiàn)，兩家投標人法人代表家庭住址均為某省某縣某村，于是審計人員高度懷疑此兩家投標人具有串標行為，但因為法人代表并非同一人，無法判定為串標。恰逢內(nèi)部審計協(xié)會舉辦政府采購審計培訓班，該醫(yī)院積極派員參與。專家在培訓課上講到了串標現(xiàn)象的認定標準之一-----如果能發(fā)現(xiàn)投標人制作的投標書出現(xiàn)同一“低級錯誤”，可認定串標。該醫(yī)院審計人員根據(jù)這一方法仔細對比了兩本投標書發(fā)現(xiàn)，兩個投標人在多處使用同一錯誤標點符號，比如段末不用句號而錯誤地使用逗號。于是在審計人員的追問下，兩投標人不得不承認串標。因此，這樣的培訓可謂雪中送炭、對癥下藥，對審計人員專業(yè)能力的提高起到了事半功倍的功效。筆者認為，適合通過專業(yè)技能培訓提升專業(yè)技能的審計項目，通常是大眾成熟型的審計項目，但又在發(fā)現(xiàn)問題能力方面存在經(jīng)驗不足、技能不能滿足審計需要的不足。比如財務收支審計、政府采購審計，內(nèi)部審計人員可以通過一些高質(zhì)量的專業(yè)技能培訓，提升審計人員發(fā)現(xiàn)問題的專業(yè)技能。因為這類審計項目的特點是本身并無過于專業(yè)的內(nèi)容，經(jīng)常出現(xiàn)的問題很明確，比如財務收支審計中經(jīng)常出現(xiàn)的帳外資產(chǎn)、侵占、挪用、利益輸送等，政府采購審計中經(jīng)常出現(xiàn)的規(guī)避招標、串標現(xiàn)象。這類審計項目的難點在于問題具有隱蔽性和取證難。而這類審計專業(yè)技能的提高很大程度上又依賴于審計經(jīng)驗的積累，但鑒于內(nèi)部審計人員工作面的制約，容易成為“井底之蛙”。在這樣的情況下，積極借鑒他人成功的實踐經(jīng)驗則變得勢在必行。
4.將信息化作為內(nèi)部審計的手段隨著互聯(lián)網(wǎng)在各行各業(yè)的廣泛應用，很多醫(yī)院也建立了信息化系統(tǒng)，信息化逐步成為推動醫(yī)院運營管理的有力工具。因此，在公立醫(yī)院中完善內(nèi)部審計也應當充分借助信息化手段，建立完善的內(nèi)部審計信息系統(tǒng)。以某公立醫(yī)院為例，從2016年起逐步建立了信息管理系統(tǒng)，其中也包括內(nèi)部審計信息系統(tǒng)，這一信息系統(tǒng)借助信息化技術(shù)和網(wǎng)絡技術(shù)，從而使內(nèi)部審計工作實現(xiàn)了自動化，一方面提高了內(nèi)部審計的效率和準確率，另一方面則真正實現(xiàn)了內(nèi)部審計對業(yè)務全過程的監(jiān)督。以其中的合同審核為例，醫(yī)院合同管理一般要經(jīng)過準備———簽署———履行———后期管理幾個階段，內(nèi)審部門在每個階段的作用如下：準備階段，內(nèi)審部門根據(jù)合同承辦部門擬定的合同文本進行審核，決定是否需要修正，如需修正，則需要退回修正后重新審核，如果無需修正，則進入簽署階段；在簽署階段，內(nèi)審部門需要將正式文本送到各個部門；在合同履行階段，內(nèi)審部門負責監(jiān)督整個合同的執(zhí)行過程；在后期管理階段也就是合同履行完成后，內(nèi)審部門還要對合同執(zhí)行進行評價，并對合同檔案進行歸檔?？梢姡瑑?nèi)審監(jiān)督在每一環(huán)節(jié)都不可或缺，通過建立合同審核信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)合同管理的整個流程可視化，一方面，可以保證內(nèi)審部門對整個合同管理中真正實現(xiàn)監(jiān)督作用，另一方面，合同審核過程可以在線上進行，從而大大減少了工作量，提高了效率。當然現(xiàn)階段內(nèi)部審計的信息化在醫(yī)院的應用還遠遠不夠，未來隨著信息化的進一步發(fā)展，實現(xiàn)內(nèi)審部門與其它部門、其它系統(tǒng)的對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，從而更有效地識別、防范審計風險。
5.實現(xiàn)內(nèi)部審計與內(nèi)部控制相結(jié)合隨著內(nèi)部控制的不斷發(fā)展，內(nèi)部控制更加強調(diào)風險管理，而過去的內(nèi)部審計主要以對企業(yè)或組織的經(jīng)營活動進行局部監(jiān)管，來實現(xiàn)內(nèi)部控制職能，這已經(jīng)不能滿足現(xiàn)有內(nèi)部控制的要求，近年來我國的審計準則也發(fā)生了變化，指出內(nèi)部審計要從全局角度進行風險防范，更加強調(diào)風險概念，提出風險導向?qū)徲?。作為公立醫(yī)院，應當將內(nèi)部審計與內(nèi)部控制更加緊密結(jié)合，真正實現(xiàn)風險管理的目的。內(nèi)部審計獨立性最弱，目前開展較好的日常審計多為采購過程中對于招標文件和合同的審計。未來內(nèi)部審計的轉(zhuǎn)型應當從內(nèi)控的角度，以風險為導向，對合規(guī)性、合理性、效益性等進行評價。此外，內(nèi)審部門還可以結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略目標等進行有針對性的各種專項審計，從而多方面多角度地進行真正的醫(yī)院內(nèi)部控制，實現(xiàn)風險管理的功能。
三、小結(jié)
隨著近年來國家醫(yī)療衛(wèi)生體制不斷改革，公立醫(yī)院的運營更加復雜、精細，因此，公立醫(yī)院內(nèi)部審計的職能和目標也應當與時俱進，充分發(fā)揮其作用。作為內(nèi)部審計人員，更要不斷地學習新技能，提高知識水平，適應因環(huán)境變化給內(nèi)審帶來的沖擊，從而更好地實現(xiàn)為公立醫(yī)院服務的目標。
參考文獻：
20世紀90年代初，我國城市公立醫(yī)院開始陸續(xù)成立了內(nèi)部審計部門，至今已有20余年，期間，城市公立醫(yī)院得到了飛速發(fā)展。內(nèi)部審計隨著醫(yī)院發(fā)展從無到有、從點到面取得了一定的成就，但其發(fā)展速度明顯滯后于醫(yī)院的發(fā)展速度。本文通過調(diào)查問卷，對我國2014年收入超過10億元的城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀進行了分析。
一、調(diào)查對象與問卷設(shè)計
抽取國內(nèi)50家2014年收入10億元以上的城市公立醫(yī)院作為調(diào)查對象，發(fā)放問卷50份，回收49份，有效問卷49份。49家城市公立醫(yī)院中，有40家綜合性醫(yī)院，9家?？漆t(yī)院；國家衛(wèi)生計生委直屬醫(yī)院3家，省衛(wèi)生計生委直屬醫(yī)院28家，市衛(wèi)生計生委所屬醫(yī)院13家。問卷填寫人員為醫(yī)院內(nèi)部審計部門負責人，主要調(diào)查醫(yī)院基本情況、醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)設(shè)立情況、醫(yī)院內(nèi)部審計人員隊伍建設(shè)、醫(yī)院內(nèi)部審計工作情況。
二、結(jié)果與分析
（一）城市公立醫(yī)院經(jīng)濟運行情況
1.城市公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U張
調(diào)查顯示：49家城市公立醫(yī)院中，2014年收入在10億～25億元的有35家，25億元以上的有14家；47%的醫(yī)院近三年收入年均增長10%～15%，16%的醫(yī)院近三年收入年均增長15%～20%，8%的醫(yī)院近三年收入年均增長超過20%；31家醫(yī)院年末資產(chǎn)總額在10億～30億元，11家醫(yī)院在30億元以上；57%的醫(yī)院近三年資產(chǎn)平均增速超過10%。由此可見，在醫(yī)療服務需求日益增長和醫(yī)保政策的影響下，城市公立醫(yī)院實現(xiàn)了收入和資產(chǎn)規(guī)模的快速增長。
2.城市公立醫(yī)院風險持續(xù)走高且風險意識淡薄
調(diào)查顯示：78%的醫(yī)院固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)的比重超過40%；47%的醫(yī)院2014年資產(chǎn)負債率超過40%，有的醫(yī)院甚至超過60%；25家醫(yī)院2012-2014年醫(yī)療業(yè)務平均收現(xiàn)率①在95%以下，6家醫(yī)院在70%以下；制定風險管理制度的醫(yī)院僅占47%，而且有的醫(yī)院雖然制定了風險管理制度，但主要針對基建、物資采購等部門，且比較表面，沒有深入到風險管理的真正層面，往往是出了問題才開始查找風險點。可見，在政策多變、醫(yī)療市場競爭激烈和醫(yī)院規(guī)模擴張等內(nèi)外環(huán)境作用下，城市公立醫(yī)院的決策風險、經(jīng)營風險和財務風險等持續(xù)走高。
3.城市公立醫(yī)院內(nèi)部控制較為薄弱
調(diào)查顯示：44家醫(yī)院制定了內(nèi)部控制制度，占90%；全面執(zhí)行內(nèi)部控制制度的有23家，占46.94%；部分執(zhí)行的有25家，占51%。城市公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不能得到全面執(zhí)行有以下原因：一是缺乏健全的內(nèi)控環(huán)境，包括權(quán)責劃分、組織機構(gòu)等方面缺乏健全的制度體系；二是風險評估不足，醫(yī)院管理人員風險意識淡薄，在醫(yī)院經(jīng)營管理過程中，只重視醫(yī)院規(guī)模的擴大、就診人次的增加、基本建設(shè)的投入，而缺乏行之有效的風險評估機制和科學合理的風險預警機制[1]；三是內(nèi)部審計沒有發(fā)揮內(nèi)部控制、監(jiān)督評價的作用；四是醫(yī)院業(yè)務信息與管理信息系統(tǒng)各自為政，使醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏及時預警功能和有效監(jiān)督機制[2]。
（二）城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀
1.多種內(nèi)部審計模式交叉運用
調(diào)查顯示：69.39%的醫(yī)院將賬項基礎(chǔ)、制度基礎(chǔ)和風險導向內(nèi)部審計等多種模式交叉運用于內(nèi)部審計工作中。城市公立醫(yī)院的內(nèi)部審計模式已經(jīng)從單一模式向多種模式交叉使用階段發(fā)展。
2.事前、事中和事后審計同時進行
調(diào)查顯示：僅有6.12%的醫(yī)院單選事后審計，49%的醫(yī)院以事后審計為主、部分業(yè)務前移到事中審計，51%的醫(yī)院事前、事中和事后審計同時進行。可見，事前、事中和事后全程介入已成為城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計的主流發(fā)展趨勢。
3.內(nèi)部審計范圍有所拓寬
城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作一直以基建項目審計、財務收支審計為主。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟合同審計、經(jīng)濟效益審計、內(nèi)部控制與風險管理審計、經(jīng)濟責任審計等項目占醫(yī)院總審計業(yè)務的比重逐漸增大。這可能是因為，近年來在政府部門的外部約束和醫(yī)院自身的管理需求下，城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計范圍有所拓寬。
（三）城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題
1.內(nèi)部審計機構(gòu)獨立性較差，對審計結(jié)果的重視程度不足
（1）尚有醫(yī)院未設(shè)立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)。調(diào)查顯示：36家醫(yī)院設(shè)立了獨立的內(nèi)部審計職能部門，11家與紀檢監(jiān)察合署辦公，1家與財務合并辦公，還有1家選擇了其他方式。可見，尚有部分醫(yī)院未成立獨立的內(nèi)部審計部門，而是選擇與其他部門合署辦公，審計職能的發(fā)揮受限。
（2）對內(nèi)部審計結(jié)果的重視和利用程度不足。調(diào)查顯示：32.65%的醫(yī)院非常重視內(nèi)部審計結(jié)果，63.27%的醫(yī)院比較重視，較不重視和很不重視的各占2.04%；政府審計部門或會計師事務所對醫(yī)院進行審計時，利用內(nèi)部審計工作結(jié)果的比例只有50%。
2.內(nèi)部審計資源配置不足
（1）內(nèi)部審計人員數(shù)量不足。53%的醫(yī)院內(nèi)部審計部門人員配備為3～4人，25%的醫(yī)院內(nèi)部審計人員不足3人。隨著城市公立醫(yī)院的經(jīng)濟活動日益繁雜，內(nèi)部審計監(jiān)督范圍要拓展到經(jīng)濟活動的各個方面，對內(nèi)部審計從業(yè)人數(shù)和業(yè)務能力均提出了新的要求，增加內(nèi)部審計人員成為必然趨勢。
（2）內(nèi)部審計人員綜合業(yè)務水平不高。調(diào)查顯示：在樣本醫(yī)院內(nèi)部審計人員中，中級以上職稱（含中級）占57.04%，高級以上職稱（含高級）占30.37%，注冊內(nèi)部審計師和注冊會計師分別占3.70%和0.74%，其中擁有審計專業(yè)職稱的僅占28.15%；學歷方面，擁有碩士學位的占17.47%，所學專業(yè)大多為經(jīng)濟學和管理學；繼續(xù)教育方面，學習重心主要集中在現(xiàn)代內(nèi)部審計理論、內(nèi)部審計的技術(shù)與方法、財務專業(yè)知識三個方面。可見，醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部審計人員大多為財務人員轉(zhuǎn)行，知識結(jié)構(gòu)較為單一，只了解財務或?qū)徲嫷南嚓P(guān)知識，欠缺工程技術(shù)、物資管理、風險管理、內(nèi)部控制和醫(yī)療管理等方面的知識。熟知醫(yī)院經(jīng)濟活動的高素質(zhì)、綜合性的內(nèi)部審計人才短缺。
3.內(nèi)部審計模式相對滯后
我國內(nèi)部審計發(fā)展經(jīng)歷了賬項基礎(chǔ)審計、制度基礎(chǔ)審計和風險導向?qū)徲嬋齻€階段。調(diào)查顯示，僅有2.04%的醫(yī)院采用風險導向?qū)徲嬆Ｊ?。多種模式交叉使用的醫(yī)院超過半數(shù)，但大多以賬項基礎(chǔ)審計為主，審計模式相對滯后。
4.內(nèi)部審計信息化水平偏低
調(diào)查顯示,雖然63%的醫(yī)院采用計算機輔助審計，但只是部分利用計算機輔助審計，查證、分析性復核、審計抽樣等工作大多仍通過手工完成，費時費力且結(jié)果易出現(xiàn)偏差，致使審計效率和質(zhì)量不高。同時，審計成果的整理、、跟蹤和反饋主要依靠人工管理，效率低且存在滯后性。由于信息化水平較低，審計數(shù)據(jù)的采集能力、轉(zhuǎn)換能力和分析能力等受到限制，審計范圍較窄，內(nèi)部審計向較高層次業(yè)務拓展缺乏技術(shù)支撐。
5.內(nèi)部審計缺乏有效的質(zhì)量控制機制
調(diào)查顯示：76%的醫(yī)院制定了內(nèi)部審計工作規(guī)范手冊；47%的醫(yī)院未制定內(nèi)部審計質(zhì)量控制制度。對制定審計質(zhì)量控制制度的醫(yī)院進行了電話訪談，發(fā)現(xiàn)制度并未得到有效落實。
三、建議
（一）確保內(nèi)部審計機構(gòu)獨立
國家審計署和國家衛(wèi)生計生委內(nèi)部審計工作制度等相關(guān)文件明確要求，內(nèi)部審計機構(gòu)或人員應向本單位權(quán)力機構(gòu)或主要負責人負責，并向其報告工作，以保證內(nèi)部審計的獨立性，增強內(nèi)部審計工作的有效性。內(nèi)部審計機構(gòu)如不直接向醫(yī)院的法定代表人負責，那么很難保障內(nèi)部審計的獨立性、重要性和權(quán)威性。
（二）提高內(nèi)部審計的資源配置能力
審計項目的廣度、深度、風險管控與質(zhì)量水平都與投入的人力、財物和信息技術(shù)等審計資源息息相關(guān)。從調(diào)查結(jié)果看，人力資源少、信息技術(shù)水平低是城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計的普遍現(xiàn)象，且短期獲得更多人力與信息技術(shù)的投入不夠現(xiàn)實。所以城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門應立足現(xiàn)狀，著重提升自身的資源配置能力。首先，通過拓展審計業(yè)務范圍、內(nèi)外部培訓等多種方式，提升現(xiàn)有人員的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)。其次，在制定年度審計計劃和審計項目實施方案時，將不同類型的審計業(yè)務相互融合，比如內(nèi)部控制審計可以穿插在專項審計中進行。第三，注重審計信息資源庫的建設(shè)和更新維護工作。審計信息資源庫包括國家及行業(yè)的法律法規(guī)和規(guī)章、單位內(nèi)部的制度和流程、醫(yī)院各類招投標文件和經(jīng)濟合同、以往的審計項目資料，等等。
（三）引入風險導向內(nèi)部審計模式
2014年1月1日起施行的《內(nèi)部審計準則》作業(yè)準則第十條明確提出：“內(nèi)部審計機構(gòu)和內(nèi)部審計人員應當全面關(guān)注組織風險，以風險為基礎(chǔ)組織實施內(nèi)部審計業(yè)務。”因此，城市公立醫(yī)院引入風險導向內(nèi)部審計是我國內(nèi)部審計制度的要求，也是城市公立醫(yī)院政策環(huán)境變化和醫(yī)療市場競爭日益激烈的需要，同時，城市公立醫(yī)院內(nèi)部風險管理的需求和有限的審計資源也迫使醫(yī)院內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型。風險導向內(nèi)部審計是指內(nèi)部審計人員在審計的全程自始至終都要關(guān)注風險，識別風險，依據(jù)風險選擇項目，測試管理者降低風險的方法，并以風險為中心出具審計報告，協(xié)助企業(yè)風險管理[3]。實施風險導向內(nèi)部審計不僅可以有效降低風險、強化內(nèi)部控制作用、確保組織增值目標的實現(xiàn)，而且可以解決審計資源的供需矛盾，在確保審計質(zhì)量的同時節(jié)省審計資源，提高審計效率?，F(xiàn)階段城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員的數(shù)量與專業(yè)素質(zhì)、信息技術(shù)和風險評估技術(shù)的開發(fā)方面還比較欠缺，建議醫(yī)院分階段、分步驟推進風險導向內(nèi)部審計模式。
（四）提升內(nèi)部審計信息技術(shù)水平
信息技術(shù)水平不僅是審計質(zhì)量和效率的重要技術(shù)保障，而且制約著內(nèi)部審計部門業(yè)務范圍的拓展。城市公立醫(yī)院在現(xiàn)有管理環(huán)境下，一次性購置內(nèi)部審計軟件不太現(xiàn)實，一是得不到資金支持，二是適合公立醫(yī)院內(nèi)部審計的成熟軟件較少，因此建議醫(yī)院內(nèi)部審計部門與信息中心協(xié)作研發(fā)適合本醫(yī)院的審計軟件。研發(fā)內(nèi)容包括審計部門自用的審計管理系統(tǒng)，以及可以嵌入醫(yī)院內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的審計監(jiān)督系統(tǒng)。醫(yī)院可以根據(jù)自身內(nèi)部控制和風險管理水平，選擇重要且風險較高的經(jīng)濟事項，研發(fā)實時在線的審計監(jiān)督系統(tǒng)，如基建工程、設(shè)備采購、耗材管理和收費管理等。
（五）健全內(nèi)部審計質(zhì)量控制體系
建立健全以職責為立足點，制度和標準為依托，流程為抓手，以考核促應用的審計質(zhì)量控制體系[4]。首先，完善各項審計制度，制定規(guī)范完整的審計項目流程，確保審計工作有據(jù)可依。其次，審計實施前應做好審前調(diào)查,審計方案的編寫要結(jié)合被審計單位的實際情況，避免延長現(xiàn)場審計時間，浪費審計資源。第三，在審計實施過程中，應加強審計質(zhì)量控制，切實做到獨立有效的二級或三級復審，對審計發(fā)現(xiàn)的問題應分析透徹,審計結(jié)論應嚴謹,審計建議應具有建設(shè)性和可行性。第四，在審計結(jié)束后，要進行總結(jié)、評價和考核,促使審計人員不斷改進審計質(zhì)量。
參考文獻：
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公立醫(yī)院內(nèi)部審計實施難點完善措施
公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作是管理工作的重要內(nèi)容之一，其最終目標是提高醫(yī)院的運營效率，增加醫(yī)院價值，完成其總體的經(jīng)營目標。為提高內(nèi)部審計工作的效率和質(zhì)量，管理人員應當建立完善的審計制度，主動發(fā)現(xiàn)內(nèi)部審計實施的難點，積極尋求解決方案。
一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計的內(nèi)容
公立醫(yī)院內(nèi)部審計的內(nèi)容涉及多個方面，主要包括六個類別：1.醫(yī)院長任期責任審計，其主要目的是督促醫(yī)院完成每個月的經(jīng)濟目標，促進醫(yī)院的長期發(fā)展，保障政策的連貫性。2.財務審計，主要包括審計藥品金額是否有誤差、醫(yī)療和藥品收支是否劃分明確、成本的核算方法是否正確等多個方面。3.負債審計，引導醫(yī)院正確負債，避免負債金額過大而帶來經(jīng)營風險。4.無形資產(chǎn)審計，主要是對無形資產(chǎn)來源的核對和對無形資產(chǎn)價值的評估。由于無形資產(chǎn)不具有實物形態(tài)，因此其審計難度稍大。5.投資審計，重點審計投資是否合法，是否已進行資產(chǎn)評估，投資收益是否大于投入成本等內(nèi)容。6.壞賬審計，對壞賬準備金是否按時提取、按規(guī)定入賬等內(nèi)容進行審計，確保醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展。
二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計的實施難點
（一）內(nèi)部審計獨立性不強
目前，我國大部分公立醫(yī)院的內(nèi)部審計工作仍然缺乏一定的獨立性，受傳統(tǒng)思維的影響，很多審計部門沒有改變舊的審計模式，一些審計人員在工作時仍受上級領(lǐng)導的管制，缺乏獨立審計的工作環(huán)境。獨立是審計工作的基本條件，缺乏了獨立性的內(nèi)部審計是沒有意義的，因為審計人員很可能受他人影響而改變自身對事物的看法和態(tài)度，無法根據(jù)自身的專業(yè)知識和工作經(jīng)驗來尋找內(nèi)部審計所需的證據(jù)，因而無法做出最為客觀和合理的判斷，影響內(nèi)部審計工作的順利進行。
（二）內(nèi)部審計范圍狹窄
隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，很多公立醫(yī)院都拓展了自身的業(yè)務范圍，但內(nèi)部審計的工作范疇卻沒有相應擴大，因此，目前很多醫(yī)院的內(nèi)部審計范圍是相對狹窄的。越來越市場化的競爭給醫(yī)院的內(nèi)部審計工作提出了更高的要求，內(nèi)部審計不應再局限于原有的財務范疇，而是要根據(jù)醫(yī)院的實際發(fā)展需求來開展工作，幫助醫(yī)院領(lǐng)導做出最合適的管理決策，發(fā)揮審計的積極作用。
（三）內(nèi)部審計質(zhì)量控制缺失
內(nèi)部審計工作不能只停留于表面，要進行深入分析，以得到有價值的信息與結(jié)果。然而，目前很多公立醫(yī)院仍然沒有建立起合理的內(nèi)部審計體制，審計人員在進行審計工作時不嚴格執(zhí)行審計標準，沒有真正履行自身的職責，這導致了很多內(nèi)部審計工作流于形式，即使有問題也不能及時發(fā)現(xiàn)并改正，導致內(nèi)部審計沒有發(fā)揮實際作用。更重要的是，公立醫(yī)院缺乏管理和指導審計人員的監(jiān)督機構(gòu)，無法測評審計人員是否履行了工作職責，是否依據(jù)準則進行內(nèi)部審計工作，即使要追責也無人執(zhí)行。
三、公立醫(yī)院內(nèi)部審計的完善措施
（一）轉(zhuǎn)變思想，更新觀念
管理人員的思想轉(zhuǎn)變是完善內(nèi)部審計工作的前提。管理人員必須重視內(nèi)部審計，把內(nèi)部審計列入日常的工作計劃，意識到其根本作用在于確保國家醫(yī)療政策的落實，保障公立醫(yī)院的財產(chǎn)安全，促進醫(yī)院的長期發(fā)展。決策部門要堅持“以大局為重，以發(fā)展為主”的管理理念，時刻鞭策和監(jiān)督內(nèi)部審計的工作人員，為其排除工作方面的重重阻力，創(chuàng)造良好的內(nèi)部審環(huán)境，給予其最大的獨立性，從而保障審計工作的落實。
（二）明確內(nèi)部審計的職責
為明確內(nèi)部審計的職責，管理人員應當根據(jù)實際的工作需求安排管理監(jiān)督人員，對內(nèi)部審計人員的工作進行測評，從而保障審計人員的工作效率，使審計工作順利進行并發(fā)揮作用。例如，監(jiān)督人員可以不定期對內(nèi)部審計人員的工作進行抽查，查看其審計流程是否符合規(guī)范、審計取證是否符合要求。這樣不僅可以增強審計人員的風險責任意識，細化每個工作人員的工作職責，在發(fā)生事故時進行追責，也可以調(diào)動員工的積極性，使其主動在工作中表現(xiàn)自己，展現(xiàn)最好的工作狀態(tài)。
（三）健全內(nèi)部審計的組織架構(gòu)
成立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)、建立完善的內(nèi)部審計體制是促進審計工作順利開展的關(guān)鍵，只有健全內(nèi)部審計的組織架構(gòu)，才能更好地落實審計工作，發(fā)揮審計的最大效用。管理人員應當制定合理的內(nèi)部審計規(guī)章制度，使審計人員在開展審計工作時有法可依，根據(jù)具體的標準來尋找審計證據(jù)，獲得最有效的信息。此外，管理人員還應當定期對審計人員進行培訓和教育，提高其專業(yè)素養(yǎng)和道德水準，使其擁有更強的工作能力，更順利地開展工作。
（四）革新內(nèi)部審計的技術(shù)方法
內(nèi)部審計的方法要隨著科學技術(shù)的提高而不斷革新，新的技術(shù)方法可以為內(nèi)部審計工作注入更多的活力。審計人員可以利用網(wǎng)絡建立內(nèi)部審計平臺，通過不同的平臺模塊進行相互交流，分享經(jīng)驗，與更專業(yè)的工作人員進行探討，也可以將審計結(jié)果直接提交給相關(guān)部門，省去了中間環(huán)節(jié)的傳導，增強信息的保密性，也能提高工作效率。
四、結(jié)語
公立醫(yī)院的內(nèi)部審計依然面臨獨立性不強、審計范圍狹窄、質(zhì)量控制缺失等難點，管理人員應轉(zhuǎn)變思想，更新觀念，健全內(nèi)部審計的組織架構(gòu)，為內(nèi)部審計人員提供良好的審計環(huán)境與技術(shù)支持。作為內(nèi)部審計工作者，我們要不斷學習，提高自身的法律意識和專業(yè)知識水平，接受上級領(lǐng)導的監(jiān)督和管理，保障內(nèi)部審計工作的獨立性和公正性，與管理者共同努力，促進公立醫(yī)院的健康發(fā)展。
參考文獻：
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[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.15.356
公立醫(yī)院是我國事業(yè)單位的主要組成部分，承擔著為人民群眾提供醫(yī)療服務的社會責任。伴隨我國市場經(jīng)濟的逐步深入發(fā)展，醫(yī)院行業(yè)逐步引入市場機制，私立民營醫(yī)院逐漸形成規(guī)模，發(fā)展較為迅猛，占據(jù)了一定的市場份額。一方面，緩解了公立醫(yī)院的接診壓力；另一方面，也加大了公立t院持續(xù)生存發(fā)展的壓力。因此，公立醫(yī)院需要加強內(nèi)部管理，發(fā)現(xiàn)問題，改進提升。內(nèi)部審計是公立醫(yī)院實施監(jiān)督的重要工具，將為提升管理與創(chuàng)造效益發(fā)揮重要的推動作用。
1 公立醫(yī)院面臨的宏觀改革與行業(yè)發(fā)展背景
1.1 公立醫(yī)院財務管理要求逐步提高
我國在2011年修訂下發(fā)了醫(yī)院會計制度，對公立醫(yī)院成本核算、財務報告、科目體系建設(shè)等做出了明確的規(guī)定與改進，為醫(yī)院提高會計核算質(zhì)量提供了指引與依據(jù)。新會計制度實施5年來，公立醫(yī)院的財務核算基礎(chǔ)有了較大的改善，為公立醫(yī)院實施后續(xù)監(jiān)督建立了較為完善的數(shù)據(jù)體系。近年來，國家亦對公立醫(yī)院建立全面預算管理提出新的要求，旨在通過全面預算，提高公立醫(yī)院落實國家宏觀管理規(guī)劃的執(zhí)行力，使得醫(yī)院的各項工作處于可控狀態(tài)。
1.2 公立醫(yī)院綜合改革進程逐步推進
2015年，國家對公立醫(yī)院的綜合改革問題提升到正式日程，發(fā)文明確在城市公立醫(yī)院開始綜合改革試點工作。綜合改革賦予公立醫(yī)院獨立經(jīng)營權(quán)，將所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，通過完善治理結(jié)構(gòu)、制度體系，建立較為完善的責權(quán)利體系，為公立醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造更為廣闊的空間。同時，也對公立醫(yī)院的管理提升提出了更高的要求。一旦醫(yī)院無法勝任自我管理提升，將被市場所淘汰，面臨的風險亦是較大的。
1.3 公立醫(yī)院行業(yè)競爭發(fā)展日益激烈
醫(yī)療體制改革是我國一直在推進落實的重要工作。醫(yī)院行業(yè)的發(fā)展一直不是風平浪靜的，我國自20世紀80年代即出現(xiàn)了民營醫(yī)院，但市場份額相對較小。21世紀以來，民營醫(yī)院大規(guī)模發(fā)展，國家逐步放寬民營醫(yī)院的準入要求，民營醫(yī)院獲得了發(fā)展政策的紅利。一方面，改善了人民群眾的醫(yī)療服務水平，使得老百姓病有所醫(yī)。另一方面，也使得醫(yī)院行業(yè)逐步向市場化發(fā)展，公立醫(yī)院面臨著較為嚴峻的競爭態(tài)勢。
2 公立醫(yī)院內(nèi)部審計方面存在的主要問題
2.1 內(nèi)部審計組織機制尚不健全
受原有公立醫(yī)院體制影響，公立醫(yī)院內(nèi)部審計基礎(chǔ)較為薄弱。一是醫(yī)院領(lǐng)導多為醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才，對管理及財務了解甚少，缺乏內(nèi)部審計管理意識，難以在管理方面取得實效。二是醫(yī)院內(nèi)部往往不設(shè)立審計部門，審計職能部門的缺失，直接使得公立醫(yī)院對審計缺乏概念，審計工作難以找到落腳之點。三是審計人員嚴重不足，有的公立醫(yī)院沒有審計人員，有的公立醫(yī)院設(shè)立了審計崗位，但由于對審計工作缺乏管理機制，使得審計人員素質(zhì)停滯不前，較難發(fā)揮實際作用。
2.2 內(nèi)部審計制度流程尚不完善
內(nèi)部審計是一項對公立醫(yī)院實施全面審計管理的工作，但公立醫(yī)院在內(nèi)部審計制度流程方面往往存在很多需要完善的地方。一是內(nèi)部審計制度不完善，對內(nèi)部審計缺乏制度性的約束，使得內(nèi)部審計要么沒有，要么不知如何進行，程序缺失。二是內(nèi)部審計范圍過窄，將內(nèi)部審計歸為財務審計，僅對財務核算進行審計，而缺乏對公立醫(yī)院具體工作的專項審計，使得審計難以找到問題根源。三是審計方法單一，內(nèi)部審計是一項較為專業(yè)的工作，其方法亦在發(fā)展中積累了很多種，而部分公立醫(yī)院滿足于查查賬、聊聊天，對審計內(nèi)容缺乏提前研究，缺乏審計方法的勾稽使用，使得內(nèi)部審計效果不佳。
2.3 內(nèi)部審計評價提升需持續(xù)加強
內(nèi)部審計不僅是一項復雜的工作，更是一項需要不斷完善的工作。唯有建立審計評價機制，才能在內(nèi)部審計的改進完善中，取得突破，不斷發(fā)揮重要作用。但在公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作進行中，一是對內(nèi)部審計工作沒有評價，長年安于現(xiàn)狀，使得審計工作權(quán)威性下降，各部門對審計的重視程度降低。二是對內(nèi)部審計的評價方法單一，不知如何評價，難以找到審計提升的方向。三是內(nèi)部審計評價缺乏機制建設(shè)，僅僅將內(nèi)部審計作為應對國家政策的一項任務，而沒有發(fā)揮其應有作用，促進公立醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。
3 公立醫(yī)院加強內(nèi)部審計的重要意義
3.1 有利于持續(xù)提高公立醫(yī)院的抗風險能力
內(nèi)部審計是對公立醫(yī)院經(jīng)濟活動進行全面監(jiān)督的有效措施，可以，通過事中與事后分別建立審計機制，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營管理過程中存在的主要風險點及相關(guān)問題，通過披露問題，制定改進措施，將公立醫(yī)院的風險管控能力逐步提升，發(fā)揮有效的改進作用，促進公立醫(yī)院風險抵御與應對水平的改善。
3.2 有利于適應國家日益提升的管理改革要求
伴隨我國新常態(tài)發(fā)展階段的到來，經(jīng)濟增速呈中高速增長，為保障國家持續(xù)發(fā)展，我國經(jīng)濟主要工作提出供給側(cè)改革的重要選擇。對于公立醫(yī)院管理，國家亦下發(fā)了多項政策與制度，促進公立醫(yī)院的供給側(cè)改革。國家政策制度的執(zhí)行方面是否到位，是否取得了實效，這些都需要內(nèi)部審計發(fā)揮作用，通過內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)沒有執(zhí)行到位的地方，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生實效的多少，將其匯總總結(jié)，使得公立醫(yī)院對國家政策的貫徹落實做到心中有數(shù)，并能持續(xù)改進。
3.3 有利于促進公立醫(yī)院核心競爭優(yōu)勢的形成
公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，在長期傳統(tǒng)管理體制的影響下，形成了一套大家習以為常的運作體系。在我國經(jīng)濟乃至國際經(jīng)濟發(fā)生深刻變革的今天，公立醫(yī)院應認識到內(nèi)外部面臨的巨大市場競爭壓力，感受到發(fā)展的緊迫感與危機感，改進管理，實現(xiàn)變革，內(nèi)部審計即是公立醫(yī)院實施發(fā)展變革的主要武器，通過完善內(nèi)部審計，將有效促進公立醫(yī)院持續(xù)改進，逐步形成自身的核心競爭優(yōu)勢。
4 加強公立醫(yī)院內(nèi)部審計的主要措施
4.1 加強組織機制保障
一是加強公立醫(yī)院領(lǐng)導班子配置，增加經(jīng)濟管理人才進入班子，分管內(nèi)部審計工作，在醫(yī)院治理架構(gòu)設(shè)計中，亦可在公立醫(yī)院最頂層設(shè)立內(nèi)部審計委員會，加強內(nèi)審工作領(lǐng)導。二是建立審計部門，增加人員配置，明確內(nèi)部審計部門職責與各崗位要求。三是持續(xù)提升內(nèi)部審計部門人員的專業(yè)素質(zhì)，加強對公立醫(yī)院業(yè)務學習，將審計方法與醫(yī)院業(yè)務有效結(jié)合在一起。
4.2 加強制度流程建設(shè)