序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)院藥學(xué)論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

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2結(jié)果

2.1基層醫(yī)院的現(xiàn)實情況定點醫(yī)療制度改革后,擁有大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大型醫(yī)院,成為了改革的最大受益者,從而形成了大型醫(yī)院就診人滿為患,部分基層醫(yī)院門可落雀的極端現(xiàn)象,這不僅導(dǎo)致了就診難的社會熱門問題,也使得部分基層醫(yī)院陷人了掙扎生存的困難境地。在醫(yī)院軟硬件條件均較為欠缺的情況下,促進(jìn)診療服務(wù)水平的提高,以減緩就診患者的流失或促進(jìn)患者的回流,成為了基層醫(yī)院生存和發(fā)展的重要途徑[.〕。

2.2用藥水平的提高對基層醫(yī)院生存發(fā)展的意義基層醫(yī)院因其就診患者數(shù)量有限,致醫(yī)院規(guī)模一般較小,缺乏一些大型的診斷和治療設(shè)備,同時也不能進(jìn)行一些疑難手術(shù)等,因此,藥物使用成為了基層醫(yī)院疾病治療的最主要方式。眾所周知醫(yī)院用藥水平的高低,直接影響臨床藥物使用的安全性和有效性,所以,強調(diào)用藥水平的提高,將極大地促進(jìn)基層醫(yī)院診療服務(wù)質(zhì)量的提高。

2.3藥劑科醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)開展的途徑鑒于用藥水平的提高對于基層醫(yī)院生存和發(fā)展的重要性,藥劑科藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員積極主動地開展促進(jìn)醫(yī)院用藥水平提高的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作,成為了義不容辭的責(zé)任。針對基層醫(yī)院藥劑科現(xiàn)有條件,可從兩個方面開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作:促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員用藥水平的提高和重視患者的用藥教育。

2.4促進(jìn)基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員用藥水平的提高基層醫(yī)院規(guī)模一般較小,臨床科室也相對較小,醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少,因此,在藥劑科藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員有限的情況下,不影響醫(yī)院用藥保障,有針對性地開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作是前提條件。

2.4.1促進(jìn)臨床醫(yī)生的用藥水平提高的工作開展臨床醫(yī)生的處方或醫(yī)囑是患者用藥的憑證,因此,幫助醫(yī)生及時了解或掌握藥品相關(guān)信息可促進(jìn)臨床醫(yī)生的用藥水平的提高,如:將新進(jìn)藥品資料分發(fā)于相關(guān)醫(yī)生,可促進(jìn)新藥使用質(zhì)量的提高;將國家的不良反應(yīng)信息通報,及時地轉(zhuǎn)達(dá)臨床醫(yī)生,可促進(jìn)提高藥物使用的安全性;藥物說明書是具有法律意義的藥品臨床使用指南,而臨床醫(yī)生卻沒有獲得藥品說明書的直接途徑,對臨床醫(yī)生及時提供藥品說明書,將促進(jìn)藥品臨床使用質(zhì)量的提高。

2.4.2促進(jìn)護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員用藥水平提高的工作開展醫(yī)生處方,護(hù)士給藥,是住院患者的用藥過程。大量資料顯示,不恰當(dāng)?shù)慕o藥方式,將極大的影響患者用藥的安全性和有效性。因此,重視醫(yī)院護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員給藥質(zhì)量的影響,將促進(jìn)醫(yī)院用藥水平的提高。醫(yī)院護(hù)理人員給藥過程中常存在的問題:給藥時間間隔不合理,合理的給藥間隔時間是藥物臨床使用安全有效的保證,而護(hù)士的工作情況常造成給藥時間不合理情況(如:3次/,意味著下次給藥需間隔sh,然而多次給藥與護(hù)士的輪班制度,造成間隔時間常超過或少于sh);不規(guī)范給藥方式,不規(guī)范的給藥方式也影響藥品臨床使用的質(zhì)量(如:需避光使用的藥品,護(hù)士常因操作繁瑣,而放棄使用避光器具),所以,基層醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)可針對性地對醫(yī)院護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員,進(jìn)行藥品規(guī)范使用的知識培訓(xùn)工作。

2.5患者用藥教育藥品使用者了解或掌握一定的藥物相關(guān)知識,將促進(jìn)藥物使用水平的提高?；鶎俞t(yī)院藥劑科條件較為有限,對患者開展藥學(xué)服務(wù)工作有較大的局限性,依據(jù)條件:針對基層醫(yī)院門診患者較多的情況,開展窗口患者用藥教育工作[2〕;編寫一些常見病和多發(fā)病等相關(guān)合理用藥知識的通俗性傳單等方式,以促進(jìn)患者了解或掌握一定程度的藥物知識等方式,促進(jìn)患者掌握一定的藥物知識。

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1.2醫(yī)院資源問題基層醫(yī)院由于資源相對薄弱，有限資源往往集中或重視在增收創(chuàng)收的部門或項目上，對于無增收創(chuàng)收甚至影響藥品收入的臨床藥學(xué)工作的開展，能拖則拖，能停則停，缺乏投入。

1.3醫(yī)院人事管理問題目前大多基層醫(yī)院仍按定崗(位)定編(制)進(jìn)行人事管理，從有限的藥劑科人員中確定專人開展臨床藥學(xué)工作，困難重重。

1.4藥師專業(yè)素質(zhì)問題隨著醫(yī)藥技術(shù)日新月異，對從事臨床藥學(xué)工作專業(yè)人員的要求也相應(yīng)提高。但是，基層醫(yī)院中，藥師長期從事傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作，職業(yè)素質(zhì)老化退化，因此，在醫(yī)療資源相對薄弱的基層醫(yī)院，高素質(zhì)藥師的培養(yǎng)是臨床藥學(xué)工作開展面臨著最嚴(yán)峻的問題。

2基層醫(yī)院如何開展臨床藥學(xué)工作

由于基層醫(yī)院特別是不發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)院有別于大型或發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院醫(yī)院特點，基層醫(yī)院可從幾個方面開展臨床藥學(xué)工作。

2.1促進(jìn)醫(yī)院安全、有效及合理用藥水平的提高鑒于醫(yī)院臨床藥學(xué)工作開展的目的是提高醫(yī)院安全、有效及合理用藥水平，因此，有利于促進(jìn)醫(yī)院用藥質(zhì)量提高的工作均是醫(yī)院臨床藥學(xué)工作的開展。如:定期組織藥師到醫(yī)技科室檢查其自存藥品(急救藥品、備用藥品等)質(zhì)量，并為各科室建立相應(yīng)的藥品質(zhì)量檔案。根據(jù)患者使用藥品特性，對醫(yī)、護(hù)及患者進(jìn)行藥品使用注意事項宣傳，如用藥時間間隔、避光藥物的存放及使用要求等等。

2.2糾正藥師配方發(fā)藥的傳統(tǒng)觀念由于基層醫(yī)院仍處于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式的管理下，為醫(yī)院診療服務(wù)提供相應(yīng)藥學(xué)信息滯后，需要藥師主動的學(xué)習(xí)，以糾正藥師配方發(fā)藥的傳統(tǒng)觀念。如:定期在醫(yī)院組織藥學(xué)相關(guān)知識講座、對不同醫(yī)技科室，有針對性地將相關(guān)藥物知識進(jìn)行送知識下科室的活動;隨時將所到新藥相關(guān)臨床數(shù)據(jù)制備成文字資料通告各科室醫(yī)技人員等。

2.3從本職崗位促進(jìn)醫(yī)院安全、有效及合理用藥水平的提高基層醫(yī)院藥品處方調(diào)配崗位是醫(yī)院臨床科室及來診患者獲得藥品的唯一源頭，該崗位切實履行《處方管理辦法》第五章賦予藥師的職責(zé)，是促進(jìn)醫(yī)院安全、有效及合理用藥水平的提高最有效途徑，也是基層醫(yī)院特殊條件下開展臨床藥學(xué)工作最便捷的途徑。

2.4重視對非住院患者安全、有效及合理用藥的管理目前我國大型醫(yī)院臨床藥學(xué)工作開展普遍存在著片面性和局限性現(xiàn)象，其主要體現(xiàn)在對醫(yī)院安全、有效及合理用藥的管理重心極大偏向住院患者而忽視非住院患者或其他。眾所周知，醫(yī)院非住院患者數(shù)量數(shù)倍或數(shù)百倍于住院患者，同時，住院患者用藥有一定專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)師和護(hù)士的監(jiān)控，因此，醫(yī)院不安全、有效及合理用藥影響嚴(yán)重的群體是非住院患者。而基層醫(yī)院針對非住院患者開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，不僅惠及患者面廣，同時也彌補了大型醫(yī)院臨床藥學(xué)工作開展的缺陷。

2.5普及藥學(xué)知識醫(yī)院安全、有效及合理用藥水平的提高需要患者的參與，由于基層醫(yī)院較大型醫(yī)院更貼近民眾，對患者藥學(xué)方面知識的普及和提高，有較大的優(yōu)勢，因此，基層醫(yī)院藥師可將對患者及其社區(qū)社會公眾藥學(xué)知識的普及和提高作為臨床藥學(xué)工作開展的重點。

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2定位中醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的具體內(nèi)容

2.1審方

中藥師應(yīng)在調(diào)劑前對中藥處方的格式、內(nèi)容等逐一校對。根據(jù)醫(yī)療需要，進(jìn)一步審核藥品產(chǎn)地、炮制方法、調(diào)劑及煎煮方法等，還需根據(jù)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論對用藥的適宜性、合理性進(jìn)行審核。例如，柴胡具有解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效，常見的炮制方法有醋制、鱉血制，而不同的炮制方法有不同的療效，如果醫(yī)師在處方上只寫柴胡就欠準(zhǔn)確。這時中藥師需要和醫(yī)師及時溝通，具體情況具體對待。柴胡生品升散作用強，適于解表退熱，如果強調(diào)疏肝解郁就寫醋制柴胡，如果用于骨蒸勞熱及瘧疾就寫鱉血柴胡。態(tài)度決定高度，細(xì)節(jié)決定成敗，決定服務(wù)質(zhì)量和治療效果，切不可小視。

2.2調(diào)配

中藥師應(yīng)該嚴(yán)格按照中藥飲片調(diào)劑規(guī)程及《處方管理辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審方和調(diào)劑，掌握劑量、別名、藥名及炮制品等，查看有無配伍、妊娠禁忌等不合理用藥，對需要特殊處理的藥物必須交代清楚。如先煎、后下、吞服、沖服、烊化等，按照醫(yī)囑單包，并注明煎服方法。調(diào)配含有毒性中藥飲片的處方，每次處方不得超過二日劑量，對處方未注明生用的，應(yīng)給付炮制品，調(diào)配完畢自查無誤并簽字，再交由復(fù)核藥師復(fù)核，對外用藥物在發(fā)藥時要特別交代。

2.3中藥不良反應(yīng)監(jiān)測

對藥物誤用、濫用和由此產(chǎn)生的不良反應(yīng)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控并尋找原因，可以及時發(fā)現(xiàn)藥物研究時未能預(yù)測的、嚴(yán)重的、罕見的不良反應(yīng)，提高用藥安全性。通過不良反應(yīng)監(jiān)測報告，把分散的不良反應(yīng)病例資料匯集起來，定期上報給不良反應(yīng)監(jiān)測中心。

2.4中醫(yī)院藥學(xué)信息服務(wù)

建立中藥信息的計算機應(yīng)用平臺，信息內(nèi)容包括飲片的性味、歸經(jīng)功能主治、用法用量、配伍禁忌、價格，完善中成藥功能主治、用法用量、規(guī)格、價格、用藥禁忌等，建立藥品供應(yīng)目錄，以備醫(yī)師、護(hù)士和患者隨時查尋。建立藥品不良反應(yīng)檔案，編寫本院《藥訊》，調(diào)查用藥趨勢及本醫(yī)院或本地區(qū)用藥情況等。

2.5指導(dǎo)臨床合理用藥

要求藥師向臨床推介新藥，及時解答醫(yī)護(hù)人員提出的有關(guān)藥物治療、相互作用、配伍禁忌等問題，提供咨詢服務(wù)，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

3開展用藥咨詢服務(wù)

中醫(yī)院藥學(xué)人員應(yīng)利用專業(yè)知識指導(dǎo)患者用藥，最大程度提高藥物治療效果，保證用藥安全、有效。中藥房窗口應(yīng)張貼咨詢服務(wù)標(biāo)志，設(shè)立咨詢臺，配備相關(guān)藥學(xué)、醫(yī)學(xué)參考資料和書籍以及引導(dǎo)患者合理用藥的科普宣傳單。宣傳內(nèi)容應(yīng)涵蓋藥品名稱、適應(yīng)證、用藥方法、用藥劑量、藥品不良反應(yīng)、替代藥物、藥品鑒定辨識、貯存、有效期、價格及報銷情況。對中藥湯劑煎煮方法，如先煎、后下、沖服、烊化、另煎等按照醫(yī)囑單包，并耐心說明煎服方法，將咨詢內(nèi)容詳細(xì)記錄在案，以備查考。

4加強中藥房質(zhì)量管理

中藥房管理工作質(zhì)量的高低，在一定程度上直接決定著中醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作質(zhì)量。在具體工作中，要始終貫徹“公正、公開、透明”原則，切實做到責(zé)任到人、獎罰分明，充分發(fā)揮各級人員的積極性，促使中藥房整體工作呈現(xiàn)團(tuán)結(jié)、嚴(yán)謹(jǐn)、有條不紊、蓬勃向上的局面。筆者根據(jù)多年中藥房管理工作經(jīng)驗以及中醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作的形勢變化，提出提高中藥房工作質(zhì)量的一些建議。

4.1理順中藥房工作機制

協(xié)調(diào)好臨床各科室與藥劑科、中醫(yī)與中藥、西藥與中藥之間的關(guān)系，轉(zhuǎn)變“重醫(yī)輕藥、重西輕中”的觀念，提高中藥房在醫(yī)院工作中的地位。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中藥不再是中醫(yī)的專利，其在醫(yī)院的使用應(yīng)該是全方位的。

4.2強化依法管藥

在嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理法規(guī)的基礎(chǔ)上，制定一系列行之有效的質(zhì)量控制指標(biāo)和管理制度，嚴(yán)格實行目標(biāo)管理。

（1）對藥品質(zhì)量實行合格驗收制度。由一名主管中藥師專門負(fù)責(zé)中藥飲片的質(zhì)量檢驗，杜絕假劣藥品流入醫(yī)院。

（2）科學(xué)貯存中藥飲片。嚴(yán)格按照中藥飲片的養(yǎng)護(hù)規(guī)程正確養(yǎng)護(hù)中藥飲片，不定期抽查，在霉雨季節(jié)加大抽查力度，確保藥品質(zhì)量。

（3）每天對配方人員進(jìn)行工作抽查，將其配好的3~5貼中藥嚴(yán)格按照處方規(guī)定要求進(jìn)行檢查，對其總量和分量的差異各按照±5%的標(biāo)準(zhǔn)做好合格率登記，每月進(jìn)行評比，并根據(jù)評比結(jié)果獎優(yōu)罰劣。

（4）中藥煎藥室所煎藥汁濃度、藥汁量、藥渣煎透情況及包裝衛(wèi)生、室內(nèi)外衛(wèi)生等均納入考核。

4.3重視中醫(yī)院藥學(xué)人才培養(yǎng)

明確各級中醫(yī)院藥學(xué)人員的工作職責(zé)，滿足中醫(yī)院藥學(xué)人員的需求，做好做細(xì)“走出去參加培訓(xùn)，請進(jìn)來舉辦講座”工作，制度化地開展“師帶徒”工作，是提高中藥房工作質(zhì)量的保證。

篇（4）

本文作者：趙懷全林平宗怡工作單位：北京積水潭醫(yī)院藥劑科

全面覆蓋藥事管理組織機構(gòu)、藥物臨床應(yīng)用管理、藥劑管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配置與管理等內(nèi)容，涉及醫(yī)療安全與患者權(quán)益的核心條款六項。追蹤評價的方案設(shè)定追蹤評價的目的是通過對醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛藏的安全與質(zhì)量風(fēng)險。評價范圍包括藥品供應(yīng)質(zhì)量和臨床用藥安全兩個維度；追蹤類別由個案追蹤進(jìn)入系統(tǒng)追蹤并結(jié)合應(yīng)用。參與人員包括評價專家、藥師、醫(yī)師、護(hù)師、患者等。追蹤方式是基于個案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全與質(zhì)量風(fēng)險，再有針對性的從系統(tǒng)和流程進(jìn)行連貫追蹤，以及小組討論等多種方式。內(nèi)容涉及對法規(guī)、制度、流程的遵從度，系統(tǒng)及高風(fēng)險控制，藥品管理與使用中所采取的持續(xù)改進(jìn)措施，新技術(shù)、新服務(wù)的應(yīng)用。依據(jù)法規(guī)要求和評價標(biāo)準(zhǔn)繪制藥事和藥物使用管理追蹤檢查流程圖。追蹤評價的步驟與流程藥事和藥物使用管理追蹤評價的基本步驟包括：評價者首先以訪談和現(xiàn)場檢查的方式，了解醫(yī)院是否開展及如何實施藥品供應(yīng)質(zhì)量和臨床用藥安全系統(tǒng)與流程的風(fēng)險管理；其次以患者個體和個案追蹤方式，實地查驗一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，了解規(guī)章制度遵從程度和風(fēng)險管理措施的落實程度；最后在訪查過程中，各位評價員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問的部分；針對發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量與安全風(fēng)險引導(dǎo)并實施PDCA。藥品管理系統(tǒng)追蹤由以下三部分組成：⑴一個實際藥品應(yīng)用追蹤，從醫(yī)生開具用藥處方延伸到患者的用藥管理和監(jiān)控。類似于一個患者追蹤，但追蹤的是藥品而非患者，追蹤所選擇的藥品一般是高風(fēng)險或特殊管理藥品。⑵一次小型會議，討論主題將包括：醫(yī)院藥事管理政策與文件審查；對年度藥品系統(tǒng)評價和所采取的改進(jìn)措施的審查；對藥品系統(tǒng)中與新型服務(wù)或變化有關(guān)的數(shù)據(jù)審查。⑶對與藥品相關(guān)的錯誤數(shù)據(jù)、藥物不良反應(yīng)的審查。藥事與藥物使用管理追蹤評價的基本步驟與流程見圖1。追蹤評價的實施與實證分析在應(yīng)用追蹤方法學(xué)實施藥事和藥物使用管理檢查和評價中，發(fā)現(xiàn)的普遍問題有：⑴平時工作按照既定的程序在做，但是沒有形成系統(tǒng)的文件或?qū)⒋_定的流程寫出來；⑵相關(guān)的制度制定之后沒有及時更新，更改的流程沒有及時補充進(jìn)去；⑶做過的工作沒有記錄，因此不能提供任何數(shù)據(jù)或證據(jù)證明；⑷科室之間、班組之間的溝通不夠，影響了信息的傳達(dá)和表達(dá)；⑸制定的一些制度、文件，員工學(xué)習(xí)和培訓(xùn)不夠，因此在平時工作中沒有全部執(zhí)行；⑹當(dāng)患者較多時，相關(guān)的流程和規(guī)定就不能正常的執(zhí)行，導(dǎo)致工作質(zhì)量有所下降。案例與分析一，品管理和使用存在不符合規(guī)定的問題。有的醫(yī)院存在多余或帳外品現(xiàn)象，如過期失效藥品自行銷賬，剩余藥品拼對使用，停用患者剩余退藥無記錄等。查閱處方發(fā)現(xiàn)，開具鹽酸嗎啡緩釋片30mg×20片，用法：30mg，PRN；開具鹽酸哌替啶注射液50mg×5支，用法：50mg，QD。前者違反“三階梯”按時給藥的治療原則；后者違反《處方管理辦法》有關(guān)鹽酸哌替啶注射液處方為一次常用量的規(guī)定。案例與分析二，藥品不良反應(yīng)報告中嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)比例低。有的醫(yī)院2011年報告藥品不良反應(yīng)226例，但未報告1例嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，醫(yī)院藥品不良反應(yīng)聯(lián)絡(luò)員不了解國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告情況，報告的多數(shù)不良反應(yīng)信息來源于門診患者退藥，兩名臨床藥師每人僅報告1例藥物不良反應(yīng)，掌握的信息不全面，風(fēng)險可控性差。據(jù)報道2011年我國新的和嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)/事件報告數(shù)量僅占同期報告總數(shù)的17.9%[4]。案例與分析三，藥品質(zhì)量管理安全意識差或不能正確識別藥品有效期。有的醫(yī)院將400余支維生素C注射液拆去包裝盒，暴露在室內(nèi)光線下；還有的醫(yī)院每半年盤點一次藥品，平時的質(zhì)量檢查也不夠，在藥架上和冰箱內(nèi)均發(fā)現(xiàn)過期藥品；藥品儲存環(huán)境溫度和濕度記錄流于形式，整頁記錄均為同一圖1藥事和藥物使用管理的追蹤評價步驟與流程示意圖溫度和濕度；還有相關(guān)人員以藥品批號推算藥品有效期，缺乏基本的藥品管理知識和技能。案例與分析四，對超說明書用藥(藥品非注冊用法)缺乏科學(xué)理念。在了解超說明書用藥管理時，有關(guān)人員僅強調(diào)不得超說明書用藥或簡單回答不存在超說明書用藥情況。而不了解在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，在無合理的可替代藥品；用藥目的不是試驗研究；有合理的醫(yī)學(xué)實踐證據(jù)；經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會及倫理委員會批準(zhǔn)；保護(hù)患者的知情權(quán)等情況下可不局限于說明書而使用藥品。

提高醫(yī)院職能部門對藥事管理的科學(xué)監(jiān)管隨著藥事管理法規(guī)的逐步完善，以及醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥事管理工作已成為醫(yī)療機構(gòu)管理工作的重要內(nèi)容。藥品供應(yīng)質(zhì)量和臨床用藥安全已成為藥事管理的核心內(nèi)容。醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中高濃度電解質(zhì)、抗凝藥等高危藥品，音似、形似等易混淆藥品的警示標(biāo)識列入患者安全目標(biāo)。抗菌藥物分級管理、用藥錯誤報告制度、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、藥品召回管理、臨床藥師配備等列為藥事管理的核心指標(biāo)或衡量條款。這些涉及患者安全和藥品質(zhì)量的內(nèi)容，是持續(xù)改進(jìn)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)水平的重點。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強依法管理職責(zé)，兼顧實用性和操作性，提升藥品供應(yīng)質(zhì)量和臨床用藥安全的科學(xué)管理水平?！耙曰颊邽橹行摹碧嵘帉W(xué)服務(wù)水平藥物管理系統(tǒng)追蹤和人員訪談評價的重要內(nèi)容包括：完成醫(yī)改任務(wù)與基本用藥目錄、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會職能作用、抗菌藥物專項整治、藥學(xué)人員結(jié)構(gòu)與培訓(xùn)和績效管理、特殊管理藥品與高危藥品管理與標(biāo)識、應(yīng)急預(yù)案和藥品基數(shù)管理、臨床藥學(xué)工作、不良反應(yīng)與處置、處方審核干預(yù)與處方點評工作、藥品儲存與安全、質(zhì)量管理與藥品召回、差錯處理與風(fēng)險管理、信息統(tǒng)計分析、制度、流程、記錄等工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對上述內(nèi)容認(rèn)真梳理，進(jìn)行必要的追蹤和自我評價，及時整改發(fā)現(xiàn)的問題，加強監(jiān)督檢查與持續(xù)改進(jìn)，形成“橫向連接，縱向連續(xù)”的質(zhì)量體系和簡潔高效的運行效能。突出“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”主題，提升“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)水平。提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識和技能醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強醫(yī)、護(hù)、藥人員有關(guān)藥品質(zhì)量管理和藥品安全使用知識的培訓(xùn)，提升藥品安全意識和風(fēng)險防范技能。通過有效途徑將藥品不良反應(yīng)、合理用藥信息及時告知醫(yī)務(wù)人員。掌握超說明書用藥科學(xué)理念和管理要點，了解我國藥品安全風(fēng)險主要集中在抗感染藥和中藥注射劑，如2011年全國共收到藥品不良反應(yīng)/事件報告數(shù)量852,799份[4]，抗感染藥報告數(shù)占化學(xué)藥總例次數(shù)的51.2%；靜脈注射給藥途徑風(fēng)險較高；排名前3名的中藥注射劑分別是清開靈注射劑、雙黃連注射劑和參麥注射劑。2011年，我國撤銷了含右丙氧芬的藥品制劑，阿米三嗪蘿巴新片，鹽酸克侖特羅片劑等藥品的批準(zhǔn)證明文件。及時了解最新的國內(nèi)、外藥品安全監(jiān)管動態(tài)，為指導(dǎo)臨床合理用藥發(fā)揮積極的作用。

篇（5）

本文作者：莫曉鄉(xiāng)周家福工作單位：廣西防城港市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部

臨床藥學(xué)只在大型醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院中被重視，但與國外先進(jìn)水平相比還是比較落后。臨床藥學(xué)服務(wù)的核心未能真正開展，而存在的問題主要有：⑴基本教育不足，藥師專業(yè)水平不足；⑵重醫(yī)輕藥的傳統(tǒng)觀念影響了藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展；⑶醫(yī)院的輔助設(shè)施不足，由于文獻(xiàn)、書籍、網(wǎng)上查詢等設(shè)施不足，這對藥學(xué)服務(wù)、用藥咨詢和醫(yī)務(wù)人員再教育不利[3]；⑷法規(guī)不健全[4]；⑸臨床藥師缺乏臨床經(jīng)驗[5]；⑹缺乏必要的投入[6]。我院臨床藥學(xué)開展之初，并不為所有醫(yī)生所認(rèn)同。絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為藥師參與臨床查房是例行公事，形同虛設(shè)。對于臨床藥師的用藥建議將信將疑，這是臨床藥師走入臨床遇到的最大困難。臨床醫(yī)生用藥知識的良莠不齊也是亟待解決的問題，有些醫(yī)生不熟悉抗菌藥物的抗菌譜，對于抗菌藥物的治療規(guī)范不明確，不合理使用抗菌藥物仍時有發(fā)生。另外，臨床藥師仍缺乏臨床經(jīng)驗，專業(yè)技術(shù)水平仍有待提高。

因此加強醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展，首先必須要從用藥咨詢工作開始[7]。我院2005年已開展用藥咨詢工作，分西藥、中藥、中西成藥類別，其中包括面向患者、面向醫(yī)護(hù)人員的用藥咨詢。形式多種，有窗口坐臺咨詢，有醫(yī)護(hù)人員直接電話咨詢，臨床藥師一律耐心細(xì)致回答，達(dá)到解決用藥問題的目的。減少專業(yè)藥學(xué)人員藥房工作時間，增加臨床學(xué)習(xí)機會；增加外部專業(yè)培訓(xùn)機會，提高臨床藥師綜合素質(zhì)[8]。建立臨床藥師隊伍培訓(xùn)機制，開展臨床藥師培訓(xùn)工作，努力提高藥師的基本素質(zhì)，使藥師真正能參與臨床工作并能在具體臨床實踐中提出建設(shè)性合理用藥意見。加強與臨床醫(yī)護(hù)人員的溝通，這是走入臨床的關(guān)鍵一步臨床藥師開展工作之初，會遇到臨床的重重阻力。經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生并不十分了解并接受臨床藥師的工作。筆者認(rèn)為，提供合理化的用藥建議，給予臨床實實在在地幫助，是化解一切疑慮最好的方法。臨床遇到用藥上的困難，首先認(rèn)真聽取醫(yī)生的想法及意見，充分尊重臨床醫(yī)師，針對療效不佳的用藥方案跟醫(yī)生溝通之后給出臨床藥師的建議。經(jīng)過臨床藥師參與制定治療方案，收到良好的臨床療效后，醫(yī)生對藥師的信賴感倍增，對于開展臨床藥學(xué)工作打開良好局面。進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，指導(dǎo)合理用藥醫(yī)院是藥品流通的終端，而且通過藥物的費用-效果分析，可以為藥物在使用上達(dá)到高效、安全、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)以及達(dá)到最佳治療效果和毒副反應(yīng)最小等提供科學(xué)和客觀的依據(jù)；在相同療效的情況下，選擇最經(jīng)濟(jì)的給藥方案，為衛(wèi)生決策者和社會醫(yī)療保險提供參考，促進(jìn)合理經(jīng)濟(jì)用藥[9]。配備優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)信息軟件通過配備優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)信息軟件，可以使基層醫(yī)院的藥師們方便地查詢醫(yī)藥信息，通過及時了解國內(nèi)外最新出版的文獻(xiàn)資料、以及最新藥物的涌現(xiàn)和藥物新不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)，及時把了解和掌握的信息向醫(yī)師和患者提供咨詢服務(wù)，提高醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作成效[10]。加強人才的培養(yǎng)培養(yǎng)一批優(yōu)秀的藥學(xué)人才充實到臨床醫(yī)療中。藥學(xué)專業(yè)分科不細(xì)，培養(yǎng)的人才不精，導(dǎo)致臨床藥學(xué)人才的匱乏，發(fā)展藥學(xué)就要改革藥學(xué)人才的培養(yǎng)，以能夠參與臨床醫(yī)療為育人目的，培養(yǎng)一批合格的醫(yī)院藥師和具備一定診療和用藥水平的臨床藥師[11]。我院開展臨床藥學(xué)工作至今，得到院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和臨床醫(yī)師的普遍認(rèn)可，醫(yī)院肯定臨床藥師參與臨床治療工作中所起到的作用，為提高臨床藥師的整體水平，今年繼續(xù)派藥學(xué)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，并引進(jìn)臨床藥學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生，為進(jìn)一步開展臨床藥學(xué)工作提供技術(shù)力量。明確規(guī)定開展臨床藥學(xué)工作的藥師具體職責(zé)和權(quán)限必須明確規(guī)定藥師的參與臨床工作的具體職責(zé)和權(quán)限，才能使藥師在指導(dǎo)臨床合理用藥過程中有章可循。具體規(guī)定應(yīng)當(dāng)包括進(jìn)行臨床合理用藥指導(dǎo)的藥師職稱、用藥專長及工作經(jīng)驗、工作權(quán)利等[12]。我院制定了臨床藥師的工作制度，每周參與外科與骨科的查房，參加全院及其他科室的會診，為臨床制定個體化用藥方案。對于臨床藥師參與治療的特殊疑難的病例，還需要書寫藥歷記錄用藥監(jiān)護(hù)過程。臨床藥師負(fù)責(zé)向臨床提供合理的用藥方案，但是不具備用藥的處方權(quán)，所有的用藥建議僅供臨床醫(yī)生參考，這是在臨床實踐中必須遵循的原則。

臨床藥學(xué)是在藥學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，以患者利益為中心，以合理用藥為核心，以提高臨床用藥質(zhì)量為目的，重點研究藥物臨床合理應(yīng)用方法的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科。臨床藥師參與臨床藥物治療對提高醫(yī)療質(zhì)量、減少和防止藥源性疾病及藥療事故的發(fā)生是不可缺少的。醫(yī)院藥學(xué)工作模式的轉(zhuǎn)變是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢，醫(yī)院一定要立足長遠(yuǎn)，切實認(rèn)識開展臨床藥學(xué)工作的必要性和重要性，加大投入，協(xié)調(diào)好醫(yī)師、護(hù)士、藥師之間的關(guān)系，充分調(diào)動臨床藥師的工作積極性，使臨床藥學(xué)工作能夠向廣度和深度發(fā)展，使得臨床藥學(xué)工作更好地服務(wù)臨床、服務(wù)患者，全力提升醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，為醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展帶來新的生機和空間。

篇（6）

臺灣地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)主要分為公立和私立兩類，市場比例約為3∶7。公立醫(yī)院按隸屬關(guān)系主要分為5類：市政府直管的市立醫(yī)院；教育部直管的院校附屬醫(yī)院，如醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院（臺大醫(yī)院）；衛(wèi)生署直管的署立醫(yī)院；軍隊醫(yī)院；國軍退除役官兵輔導(dǎo)委員會直管的榮民醫(yī)院，如臺北榮民總醫(yī)院。私立醫(yī)院按產(chǎn)權(quán)屬性不同分為3類：類似于基金會運作模式的財團(tuán)法人醫(yī)院，如林口長庚紀(jì)念醫(yī)院、教會醫(yī)院等；類似于股東會運作模式的社團(tuán)法人醫(yī)院，如光田綜合醫(yī)院；完全由個人出資籌建的私人診所。醫(yī)院按規(guī)模和服務(wù)能力分為醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域中心和地區(qū)醫(yī)院，分別相當(dāng)于大陸地區(qū)的三級、二級和基層醫(yī)院。醫(yī)院整體向大型集團(tuán)化轉(zhuǎn)型，院內(nèi)建筑較為高檔，人性化的管理服務(wù)理念貫穿于每一個角落。

1.2全民健康保險制度及總額支付制度

臺灣地區(qū)執(zhí)行全民健康保險制度（以下簡稱“健保”）。健保工作由“中央健康保險局”（簡稱“健保局”）統(tǒng)一管理。凡具有臺灣地區(qū)戶籍的，或領(lǐng)有臺灣地區(qū)居留證且在臺灣地區(qū)居留滿4個月的居民，都應(yīng)依法參加健保。健保費由被保險人、投保單位及政府共同承擔(dān)。按經(jīng)濟(jì)能力的不同，被保險人承擔(dān)的保險費比例從0～100％不等，但所有人均享受一樣的健保醫(yī)療待遇。民眾參加健保后，就醫(yī)時僅須負(fù)擔(dān)掛號費以及自付項目費用即可。而醫(yī)療機構(gòu)則是以量計酬，根據(jù)病患病歷、就診記錄向健保局請領(lǐng)醫(yī)療給付。同時，健保局還引入總額支付制度，即健保局不再全額給付醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療支出費用，而是在事前劃定支出費用總額，若醫(yī)療機構(gòu)申請給付總額低于原定總額則全額給付，若申請總額高于原定總額，則按比例打折給付。此舉有效地控制了醫(yī)療費用的大幅增長，緩解了健保系統(tǒng)的財政赤字。

1.3醫(yī)院評鑒制度

臺灣地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行評鑒制度[1]。評鑒工作由財團(tuán)法人醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療品質(zhì)策進(jìn)會（以下簡稱“醫(yī)策會”）主管。按評鑒側(cè)重點的不同，分為醫(yī)院評鑒（每3年1次）和教學(xué)醫(yī)院評鑒（每2年1次）。對醫(yī)院的評鑒分別從財務(wù)、顧客、流通和成長4個維度開展，其核心是醫(yī)院經(jīng)營效益和患者滿意度。評鑒一般以突擊、匿名檢查的方式開展，評鑒標(biāo)準(zhǔn)不斷更新，評鑒結(jié)果會及時公示。醫(yī)院被分為“特優(yōu)”“優(yōu)等”“合格”3個等級，教學(xué)醫(yī)院則被分為“優(yōu)等”“合格”“非教學(xué)醫(yī)院”3個等級。評鑒結(jié)果不僅是醫(yī)院質(zhì)量的綜合體現(xiàn)，還與“健?！敝Ц斗让芮邢嚓P(guān)，因此各醫(yī)療機構(gòu)對評鑒工作都十分重視。筆者參訪的3家醫(yī)院均為“特優(yōu)”級醫(yī)學(xué)中心和教學(xué)醫(yī)院。

1.4藥害救濟(jì)制度

目前僅德國、日本和我國臺灣地區(qū)執(zhí)行藥害救濟(jì)制度。臺灣衛(wèi)生署委托財團(tuán)法人藥害救濟(jì)基金會主管救濟(jì)金征收、給付、制度宣傳、申請審議等工作。凡因正當(dāng)合理使用合法藥物引起的死亡、障礙和嚴(yán)重疾病者，均可向基金會進(jìn)行申請。2011年，該基金會共審議藥害申請251件，形成決議210件，同意給付122件（給付率為58.1％），給付金額約2766萬新臺幣（約合580萬元人民幣）[2]。因為有藥害救濟(jì)制度，臺灣地區(qū)醫(yī)師填報藥品不良反應(yīng)的主動性較高；而大陸地區(qū)由于來自社會、企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等多方面的阻礙，導(dǎo)致新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)上報比例相對較低[3]。

2臺灣地區(qū)醫(yī)院藥學(xué)現(xiàn)狀及分析

2.1藥品管理

2.1.1藥品調(diào)劑。臺灣地區(qū)醫(yī)院門診和住院藥品調(diào)劑均采取拆零調(diào)配模式，發(fā)給患者的藥品直接為裸片，因此各醫(yī)院的藥袋都設(shè)計得十分詳細(xì)，每個藥袋僅包裝1種藥品。門診藥房的藥袋除打印常規(guī)的名稱、規(guī)格、適應(yīng)證、用法用量、副作用等信息外，有些還同時附上外觀描述、用藥教育等內(nèi)容。住院藥房的藥袋更為詳細(xì)，有些甚至還同時顯示患者的年齡、體質(zhì)量、體表面積、診斷、肝腎功能等重要指標(biāo)的檢查結(jié)果，以方便藥師審核或計算劑量。此外，臺灣地區(qū)醫(yī)院住院部還采取單人調(diào)配模式，各病區(qū)的取藥車均被分為若干抽屜，每個抽屜擺放1例患者的藥品。在林口長庚紀(jì)念醫(yī)院，藥品調(diào)配流程設(shè)計得極為合理且高效：醫(yī)師開具處方/醫(yī)囑信息傳至藥房，藥袋、底方自動打印調(diào)劑藥師按藥袋調(diào)配藥品，審方藥師對底方進(jìn)行審核（同時進(jìn)行）藥品和審核無誤的底方在核對藥師處匯總，經(jīng)核對無誤后交至窗口發(fā)藥藥師呼叫患者，核對發(fā)藥。整個取藥過程中至少有4位藥師參與核對，但整個過程一般不超過15分鐘。

2.1.2醫(yī)院制劑配制。臺灣地區(qū)醫(yī)院藥房一般均提供全靜脈營養(yǎng)劑配制服務(wù)，營養(yǎng)方面的臨床藥師還同時承擔(dān)營養(yǎng)風(fēng)險人群的能量需求評估、營養(yǎng)制劑合理性應(yīng)用評價等工作。臺灣地區(qū)“健保”報銷的中草藥均為瓶裝粉末，飲片需自費，用量很少。粉末在藥房內(nèi)完成混勻，并分裝成劑量均勻的小包裝，以方便患者攜帶和服用。對于兒童用藥品，藥房也提供粉碎和分裝服務(wù)。對于頻繁使用且劑量較恒定的品種，醫(yī)院也會委托企業(yè)批量生產(chǎn)。

2.1.3化療藥品管理。臺灣地區(qū)醫(yī)院十分重視化療藥品的安全管理，一般單設(shè)化療藥房（臨床試驗用的化療新藥，也一般放在化療藥房）?；熕幤返臄[放藥柜、標(biāo)簽、藥袋與藥品審核、調(diào)配、發(fā)放流程均區(qū)別于普通藥品。醫(yī)院還十分重視醫(yī)務(wù)人員的安全防護(hù)，化療藥品的調(diào)配人員和運輸人員均穿戴嚴(yán)實。在林口長庚紀(jì)念醫(yī)院，藥房及每輛運輸車都配有急救箱，里面附有詳細(xì)的化療藥物意外滲漏或噴灑的處置預(yù)案。

2.2臨床用藥管理

2.2.1臨床藥學(xué)。臺灣地區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作內(nèi)容與大陸基本相同，主要包括藥物咨詢、全方位的患者用藥教育[4]、住院患者訪視（查房）、治療藥物濃度監(jiān)測、不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物應(yīng)用評價、教學(xué)與科研等[5]。與大陸地區(qū)醫(yī)院不同的是，臺灣地區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)工作模式更為成熟：臺灣地區(qū)醫(yī)院要求重癥監(jiān)護(hù)室必須配備臨床藥師。在臺灣地區(qū)，藥師在臨床查房過程中介入到治療方案的調(diào)整活動被稱作藥事服務(wù)[6]。藥事服務(wù)在院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行記錄，包括是否屬于藥物治療問題（適應(yīng)證、用法用量、給藥間隔、療程以及不良反應(yīng)等）、藥師具體介入的活動（所提的建議為哪種類別、參考文獻(xiàn)）、醫(yī)師是否接受建議、患者后續(xù)轉(zhuǎn)歸情況以及對本次服務(wù)所花費的時間等總體評價。這些記錄既有利于體現(xiàn)和強化藥師的服務(wù)價值，又便于開展臨床藥師的績效考評。

2.2.2用藥疏失管理。用藥疏失（Medicationerror，ME）也叫用藥差錯，是指在藥物治療過程中，醫(yī)療專業(yè)人員、患者或消費者不適當(dāng)?shù)厥褂盟幬锘蛞蚨斐苫颊邠p傷的可預(yù)防事件。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（AmericanSocietyofHealth-systemPharmacists，ASHP）將常見的用藥疏失分為12種[7]，分別是處方開具錯誤、遺漏給藥、給藥時間點錯誤、未授權(quán)給藥、劑量不當(dāng)、劑型錯誤、調(diào)配錯誤、給藥錯誤、藥物變質(zhì)、監(jiān)測不當(dāng)或錯誤、依從性不佳和其他錯誤。用藥疏失通過有效的管理是可以避免的。用藥疏失不一定會對患者造成傷害，但會損害患者對醫(yī)療機構(gòu)的信心、增加醫(yī)療成本，因此用藥疏失管理是臨床用藥管理的重要組成部分。臺灣地區(qū)醫(yī)院藥師（包括臨床藥師和藥房藥師）可隨時將各類用藥疏失填報至院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)，填報者能獲得院方獎勵。醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)定期匯總、分析、通報各種錯誤的發(fā)生情況，并探索建立避免錯誤再次發(fā)生的改進(jìn)措施。如，限制高危藥品的劑量和給藥途徑；在電子處方系統(tǒng)、藥柜、藥品上顯示警示標(biāo)識或標(biāo)簽；將看似、聽似等易混藥品分開擺放；使用條形碼掃描核對技術(shù)；改善輸液裝置；開具某些高危藥品時自動開具相應(yīng)解毒劑等。大陸地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)也執(zhí)行差錯登記制度，但由于缺乏激勵，或為了回避處罰，醫(yī)務(wù)人員缺乏填報的主動性，在定期匯總、原因分析和改善措施方面整體流于形式化[4]。

2.2.3循證醫(yī)學(xué)信息服務(wù)。循證醫(yī)學(xué)（Evidencebasedmedi-cine，EBM）是指醫(yī)務(wù)人員依據(jù)最佳文獻(xiàn)證據(jù)制訂出最佳臨床決策[8]，體現(xiàn)的是一種實事求是的科學(xué)精神和態(tài)度。目前，臺灣地區(qū)醫(yī)策會已將醫(yī)院循證工作開展情況視為質(zhì)量控制的一項指標(biāo)納入醫(yī)院的評鑒系統(tǒng)，并通過每年組織召開全境范圍內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)競賽，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的循證技能。臺灣地區(qū)醫(yī)院藥師提供的循證信息服務(wù)主要包括新藥評價和藥物治療決策支持。一般分為5個步驟：第一步是形成一個可回答的藥物治療問題，提煉關(guān)鍵詞；第二步是從龐大的數(shù)據(jù)庫中去搜尋文獻(xiàn)，通過流行病學(xué)及統(tǒng)計學(xué)的方法遴選出值得信賴的文獻(xiàn)；第三步是嚴(yán)格的文獻(xiàn)評讀（證據(jù)的可信度、重要性及治療效果）和綜合分析；第四步是結(jié)合臨床經(jīng)驗和患者期待，作出最佳的臨床決策；最后一步是對執(zhí)行的成效與質(zhì)量進(jìn)行評價，探索持續(xù)的改進(jìn)措施。相比之下，大陸地區(qū)醫(yī)院藥師在文獻(xiàn)證據(jù)的檢索、整理、匯總方面均有待提高。

3對大陸地區(qū)醫(yī)院臨床藥學(xué)的啟示

3.1推動藥學(xué)服務(wù)的信息化

臺灣地區(qū)的藥學(xué)服務(wù)已經(jīng)高度信息化。一般由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)建立和維護(hù)詳細(xì)的藥品信息數(shù)據(jù)庫。數(shù)據(jù)庫可供醫(yī)務(wù)人員查閱、處方/醫(yī)囑審核、藥袋打印（患者用藥指導(dǎo)）等。信息系統(tǒng)自動對藥物配伍、聯(lián)用、用法用量、特殊人群等內(nèi)容進(jìn)行審核，不合理的處方/醫(yī)囑將被標(biāo)識，藥師將重點對標(biāo)識內(nèi)容進(jìn)行溝通和確認(rèn)，大大降低了審核藥師的工作量和工作難度。此外，藥學(xué)部門可隨時對處方審核數(shù)據(jù)庫進(jìn)行修改，以提高系統(tǒng)審核的準(zhǔn)確性和質(zhì)量。藥師可方便地獲得患者既往與目前的治療詳細(xì)資料，以開展治療評價和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。若患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，其治療記錄中可加入過敏警示信息，在后續(xù)治療中系統(tǒng)會自動提出警示。用于檢索藥學(xué)信息的數(shù)據(jù)庫也十分齊全，如Medline、PubMed、Micromedix等，且更新及時，這些均顯著提高了藥學(xué)服務(wù)的效率和質(zhì)量。而大陸地區(qū)醫(yī)院的信息系統(tǒng)與軟件配備普遍嚴(yán)重不足，限制了藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

3.2注重臨床藥學(xué)人員的培養(yǎng)與考核

臺灣地區(qū)醫(yī)院無主任藥師或副主任藥師的學(xué)術(shù)職稱，藥學(xué)部門主任或副主任只是管理職位。醫(yī)院的臨床藥學(xué)組由臨床藥師、助理臨床藥師和咨詢藥師3個層次的人員組成。臨床藥師分布于各臨床科室，成為專職的臨床藥師，從事所在病房的臨床藥學(xué)工作，績效系數(shù)相當(dāng)于組長級別。臺灣地區(qū)醫(yī)院對臨床藥師有一個比較完整的培訓(xùn)模式。調(diào)劑藥師先經(jīng)過1～2年的工作實踐，通過考試成為一般藥師。一般藥師工作1～2年通過考試成為審核藥師，審核藥師同時可成為咨詢藥師。審核藥師或咨詢藥師可通過考試上升為助理臨床藥師。助理臨床藥師開始學(xué)習(xí)掌握臨床藥師的基本工作內(nèi)容，包括藥品不良反應(yīng)申報、用藥教育、藥物咨詢、用藥調(diào)查、分析統(tǒng)計工作等；進(jìn)入臨床后由臨床藥師和臨床醫(yī)師帶教，在臨床各科輪轉(zhuǎn)2年，之后通過考試成為臨床藥師[8]。而大陸地區(qū)醫(yī)院一般由本科生或碩士研究生經(jīng)過藥房各部門的輪轉(zhuǎn)，熟悉基本操作后，擔(dān)任臨床藥師。由于藥房工作與臨床藥師工作差異比較大，并缺乏系統(tǒng)規(guī)范的培訓(xùn)過程，新的臨床藥師要經(jīng)過較長的適應(yīng)期才能克服心理障礙，找到工作的切入點。大陸地區(qū)可借鑒臺灣地區(qū)這種循序漸進(jìn)的培訓(xùn)模式。

3.3加強人性化的服務(wù)

在臺灣地區(qū)醫(yī)院，可以時刻感受到醫(yī)院對患者的人性化關(guān)懷。醫(yī)院內(nèi)環(huán)境溫馨而雅致，各項標(biāo)志與指示都非常醒目；就診、檢驗、取藥等過程中，大屏幕僅顯示患者的編號，而不是患者的姓名；門診藥房一般均設(shè)置半封閉的藥物咨詢室；對于需長期取藥的慢性病患者，醫(yī)師會開具“連續(xù)處方”，一個療程的藥品服用結(jié)束后，患者憑連續(xù)處方可直接到藥房取藥，而不用到診室重新開具處方。

篇（7）

一、醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)概念

繼“medicalcare”(醫(yī)學(xué)關(guān)懷)和“nursingcare”(護(hù)理關(guān)懷)之后，“pharmaceuticalcare,PC”(藥學(xué)服務(wù))概念的提出和實踐已有十幾個年頭了。PC一詞國內(nèi)曾有多種翻譯，如藥學(xué)服務(wù)、藥學(xué)保健、藥學(xué)治療等，近幾年逐漸統(tǒng)一為“藥學(xué)服務(wù)”。

二、我國實施醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的意義和主要障礙

2.1我國推行醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的必要性

據(jù)統(tǒng)計，美國大約5%的病人住院是由藥物副作用引起的，25%～30%的老年人住院是因為藥物相互作用或不遵醫(yī)囑所造成的。我國近10年有關(guān)藥物不良反應(yīng)的報告有上升的趨勢，僅《中國藥學(xué)文摘》1990-1992年間就報道了2464例，其中54例死亡。為了減少藥物給人們帶來的危害，藥師必須肩負(fù)起應(yīng)有的責(zé)任，對病人用藥的安全直接負(fù)責(zé)指導(dǎo)，這也是藥學(xué)服務(wù)的具體要求。因此推行PC是當(dāng)前大勢所趨。

2.2我國推行醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的主要障礙

2.2.1觀念陳舊

在過去幾十年中，我國醫(yī)院的醫(yī)、藥、護(hù)三家各司其職，分工合作。有的醫(yī)生認(rèn)為給病人看病、查房是自己份內(nèi)的事情，不需要藥師參與，藥師若參與就會降低醫(yī)生在病人心目中的威信，病人也習(xí)慣于聽從醫(yī)生的安排。

2.2.2藥學(xué)人才知識結(jié)構(gòu)不完整

在專業(yè)設(shè)置和課程設(shè)置上，我國大學(xué)本科藥學(xué)教育以化學(xué)為主，而相應(yīng)的臨床課程和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)則學(xué)習(xí)較少。畢業(yè)后在開展藥學(xué)服務(wù)時就明顯缺乏臨床方面的相關(guān)知識。

2.2.3缺乏完整的情報系統(tǒng)和文件系統(tǒng)

藥師要開展藥學(xué)服務(wù)工作就必須擁有大量的藥學(xué)信息資料，然而大多數(shù)醫(yī)院的圖書館或資料室中藥學(xué)資料較少，根本沒有明確的藥物治療結(jié)果和跟蹤結(jié)果以及程序，藥師缺少或根本沒有編寫常規(guī)醫(yī)療文件的訓(xùn)練和經(jīng)驗。因此，藥學(xué)信息資料缺乏也是制約藥學(xué)服務(wù)開展的一個主要的障礙。

2.2.4缺乏規(guī)范化、制度化的法規(guī)保障

盡管國家有關(guān)部門表示醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)值得探索和實踐，但目前還沒有出臺專門的、系統(tǒng)性的有關(guān)推行醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的法規(guī)。醫(yī)院自身也沒有形成以病人為中心而開展藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)制度以及相關(guān)職務(wù)或崗位的藥學(xué)服務(wù)責(zé)任制。

三、我國醫(yī)院有效開展藥學(xué)服務(wù)的策略

3.1加強認(rèn)識，轉(zhuǎn)變藥師觀念和工作職能

藥師必須接受責(zé)任，從傳統(tǒng)處方調(diào)配工作中解放出來，將自己的知識運用到病人監(jiān)護(hù)、提供更有價值的服務(wù)上。

3.2制定藥學(xué)服務(wù)實踐的標(biāo)準(zhǔn)

①明確陳述藥學(xué)服務(wù)實踐的目標(biāo)；②建立能激勵藥師提供藥學(xué)服務(wù)，并促使藥師和醫(yī)生、護(hù)士之間易于進(jìn)行信息交流的外環(huán)境；③闡明藥學(xué)服務(wù)效果認(rèn)可、評價及獎勵的方法；④設(shè)置促使專業(yè)人員關(guān)注具體病人及方便病人監(jiān)護(hù)和信息交流的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)；⑤制定藥學(xué)服務(wù)的一般常規(guī)方法。

3.3加強規(guī)章制度建設(shè)，強制實施

制定相關(guān)規(guī)章制度，確立藥學(xué)服務(wù)在病人藥物治療中的合法地位。轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的藥房管理機制，建立能夠激發(fā)藥師對藥學(xué)實踐本質(zhì)和責(zé)任進(jìn)行認(rèn)識并主動提供藥學(xué)服務(wù)的管理機構(gòu)。組織具有較強責(zé)任感并具有豐富專業(yè)知識的藥師，根據(jù)他們自己的選擇(如內(nèi)科、外科等)，安排其進(jìn)入藥學(xué)服務(wù)的實踐隊伍中，并建立對監(jiān)護(hù)藥師的實踐進(jìn)行監(jiān)督和評估的機制。

四、結(jié)束語

通過上述分析和探討，在提出醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù)的一般策略的基礎(chǔ)上，我們還可以得出以下結(jié)論:

4.1從醫(yī)院提供藥學(xué)服務(wù)的供方角度看，我國加入WTO，醫(yī)療市場逐漸放開以后，國內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)將會面臨外資強大的爭奪我國醫(yī)療服務(wù)市場的壓力；從患者的需方角度看，我國目前所提供的藥學(xué)服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需要，藥物濫用和藥品不良反應(yīng)事件等時有發(fā)生。因此，在我國有效地開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)有著十分重要的意義，同時也是必然的發(fā)展趨勢。

4.2要有效地開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)，必須強調(diào)在為患者提供藥學(xué)服務(wù)的多個環(huán)節(jié)入手，而不僅局限于開藥和取藥從藥學(xué)服務(wù)的全過程看，在患者入院開始直至出院以后，對患者病情及用藥歷史了解到藥物信息的收集和咨詢，從患者病痛的治愈到用藥后的身心康復(fù)乃至生活質(zhì)量的提高等多個環(huán)節(jié)和過程都要強調(diào)藥學(xué)服務(wù)的價值體現(xiàn)。

4.3醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的多學(xué)科支撐性決定了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)工作不僅僅是臨床藥師單方面的職責(zé)多學(xué)科支撐性是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的基本特性，這一性質(zhì)決定了醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的有效開展需要臨床藥師和臨床醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)學(xué)家、心理學(xué)家等多種技術(shù)人才〔醫(yī)院全員)的相互協(xié)作共同參與。認(rèn)識到這一點是有效開展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵。

篇（8）

跟隨醫(yī)生臨床查房時，應(yīng)初步掌握患者的病情，查看患者的病歷及藥歷，了解疾病性質(zhì)、治療方法、生化指標(biāo)變化的臨床意義等；查看護(hù)士工作站患者的用藥記錄，審核輸液單藥名、藥品滴注順序、輸液時間與間隔是否符合時間藥理學(xué)，有否配伍禁忌[10]等。并在查房記錄表中記錄重點患者的疾病、用藥情況，用藥解釋等（見圖2）。藥師除了回答醫(yī)師的提問外，應(yīng)對存在的不合理用藥情況提出建議；查房結(jié)束后，用藥中存在的疑問可通過查閱資料、在小組內(nèi)進(jìn)行集中討論予以解決，而對不熟悉的疾病診斷和治療則需進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。臨床醫(yī)師的?？朴盟幹R可能比藥師豐富，這與其專業(yè)醫(yī)學(xué)知識以及對患者疾病的熟悉程度有關(guān)；也與其豐富的臨床用藥經(jīng)驗有關(guān)。如果藥師能多掌握相關(guān)疾病的藥物治療方案，就可在專科發(fā)揮其應(yīng)有作用，尤其是在復(fù)雜性疾病聯(lián)合用藥出現(xiàn)相互作用難以鑒別時，藥師應(yīng)發(fā)揮其專業(yè)特長。以中藥注射液舒血寧為例，可以根據(jù)臨床用藥習(xí)慣，從患者基本情況、臨床診斷、病程、藥品使用情況（包括給藥方式、溶媒、滴速、用法用量、用藥時間、停藥原因、治療效果及是否按中醫(yī)辨證給藥等）、合并用藥情況、不良反應(yīng)[10]等方面進(jìn)行統(tǒng)計和分析，獲得舒血寧注射液的臨床使用數(shù)據(jù)及不良反應(yīng)數(shù)據(jù)。除了隨醫(yī)查房外，應(yīng)定期進(jìn)行藥學(xué)查房（每周2次），查房前一天藥師應(yīng)閱讀患者的電子病歷，熟悉患者的基本狀況、病情、用藥情況，做好詳細(xì)記錄。查房時，到病床前與患者或其家屬進(jìn)行交流，了解疾病治療前后的變化、治療過程中是否出現(xiàn)不適癥狀等，并向患者講述基本的用藥知識，回答有關(guān)提問，減少因不清楚用藥原因而自動停藥情況的發(fā)生，提高藥物治療的效果和患者的依從性。在門診，藥師對患者的病情不了解，回答問題的針對性不太強，只能按藥理作用回答；而藥學(xué)查房，不僅為藥師提供了與患者交流的平臺，且可做到將“面向藥品供應(yīng)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊嫦虿∪朔?wù)”的優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)。

2參加病例討論

前期參加醫(yī)生科室內(nèi)的疑難重點病例討論，做好相關(guān)記錄；隨后科內(nèi)展開病例討論；通過定期病例討論分析，將經(jīng)典的、具有中醫(yī)治療特色的疑難病例整理成冊，使臨床用藥建議更科學(xué)、合理。

3合理用藥宣教

合理用藥的宣教應(yīng)包括制定基本藥品目錄手冊，并分發(fā)給臨床醫(yī)師；制定抗菌藥物、高危藥品、精麻藥品管理目錄、中成藥、中藥小包裝飲片目錄；為臨床提供最新藥學(xué)知識及本院的用藥情況；每季度制作合理用藥宣傳手冊及用藥小貼士，派發(fā)給各個病區(qū)。

4設(shè)立專門的臨床藥師咨詢窗口

在臨床做好藥學(xué)服務(wù)工作的基礎(chǔ)上，應(yīng)增設(shè)臨床藥師咨詢窗口，每月定期派臨床藥師為患者進(jìn)行用藥解答；將具有中醫(yī)治療特色的疑難病例整理成冊以供查閱。

5定期總結(jié)并改進(jìn)

對臨床藥學(xué)工作應(yīng)定期進(jìn)行總結(jié)，如對醫(yī)護(hù)患進(jìn)行問卷調(diào)查，對近階段的藥學(xué)服務(wù)工作進(jìn)行分析，找出不足，及時改善，使藥學(xué)服務(wù)更上一層樓。

篇（9）

銀屑病表皮分化障礙與增生過快有密切關(guān)系，但并非單純是細(xì)胞通過太快的后果。早期實驗即揭示維甲酸促進(jìn)表皮分化而并不抑制增生。Jarrett及其他學(xué)者以鼠尾鱗片表皮（缺少顆粒層）作為銀屑病角化不全的模型，研究了維甲酸和煤餾油衍生物的治療作用。對維甲類化合物多年的構(gòu)效研究開發(fā)出依曲替酯、依曲替酸等治療銀屑病具顯著療效的藥物。近年開發(fā)的治療新藥活性維生素D3的顯著作用是誘導(dǎo)角朊細(xì)胞分化同時抑制增生。誘導(dǎo)角朊細(xì)胞分化亦應(yīng)視為銀屑病治療策略之一。

在藥效學(xué)實驗中有多種動物模型可資檢測藥物對表皮增殖的抑制作用。在研究中草藥及其有效成分治療銀屑病的作用中，我們將VanScott的雌激素期小鼠陰道增生上皮和鼠尾鱗片表皮組成實驗系統(tǒng)以檢測藥物抑制增生和誘導(dǎo)分化兩方面作用。喜樹及喜樹堿和華蟾素具有抑制增生和誘導(dǎo)分化兩方面作用華蟾素可用于全身投藥而喜樹堿宜作外用。新近研究揭示后者是一種DNA拓卜異構(gòu)酶抑制劑并具有促進(jìn)組胞凋亡的作用。藥效學(xué)實驗顯示靛玉紅衍生物、異靛甲和β-欖香烯（莪術(shù)成分）的作用均以誘導(dǎo)分化為主而不同于細(xì)胞毒。

表皮增生的調(diào)節(jié)分子銀屑病cAMP水平和/或cAMP/cGMP比值降低可能與表皮增生過快有關(guān)。由細(xì)胞膜腎上腺能β受體興奮腺苷酸環(huán)化酶增加細(xì)胞內(nèi)cAMP而磷酸二酯酶則降低其水平。外源性cAMP、磷酸二酯酶抑制劑及β受體興奮劑均被用于治療銀屑病。我們最近觀察到8種β-受體興奮劑和磷酸二酯酶抑制劑具有不同程度抑制雌激素期小鼠陰道上皮增生的作用同時提高動物血漿內(nèi)cAMP水科和/或cAMP/cGMP比值。臨床上靛玉紅和異靛甲治療銀屑病的同時提高皮損處或血漿內(nèi)cAMP水平和cAMP/cGMP比值。另一類調(diào)節(jié)分子多胺在銀屑病病損內(nèi)增高。依曲替酯治療銀屑病時多胺水平亦下降。干擾多胺生成的二鹽酸甲基乙二醛雙咪胺局部治療銀屑病有效。實驗研究揭示在銀屑病升高的調(diào)鈣蛋白對表皮增生具促進(jìn)作用。調(diào)鈣蛋白拮抗劑如氯丙嗪軟膏外用對銀屑病有治療作用，但心得安則反使疾病惡化，故應(yīng)慎重。

廿碳酸類級聯(lián)花生四烯酸及其產(chǎn)物在銀屑病皮損中增多，其脂氧合酶產(chǎn)物白三烯C4或D4使血管擴張，白三烯B4及12-羥廿碳四烯酸具白細(xì)胞趨化作用，這些物質(zhì)并刺激角朊細(xì)胞增生。對銀屑病療效顯著的脂氧合酶抑制劑苯惡丙芬雖因其毒性被淘汰，但指出一條治療途徑。外用5-指氧合酶抑制劑R68151治療銀屑病有效，亦在研究應(yīng)用白三烯受體陰斷劑NDGA者。

免疫銀屑病患者存在多種免疫學(xué)紊亂，近年的研究指出T細(xì)胞及其亞群的異常并涉及多種細(xì)胞因子。免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用，包括轉(zhuǎn)移因子和菌功等有一定療效。最愛我們用綠膿桿菌MSHA毛株菌功治療銀屑病，證實CD3T細(xì)胞及白介素2和NK細(xì)胞活性提高與療效相關(guān)。延胡索酸亦具有免疫調(diào)節(jié)作用。干擾互與銀屑病的關(guān)系及其治療作用正在研究中。

最近Voorhees根據(jù)銀屑病與人類主要組織相容性（MHC）Ⅰ和Ⅱ類分子的關(guān)聯(lián)和免疫學(xué)研究的結(jié)果，提出以免疫三聯(lián)單位（抗原呈遞細(xì)胞-抗原-活化T細(xì)胞）為核心的發(fā)病機理，涉及多種細(xì)胞因子，其抗原可能包括自身抗原。從此機理引出銀屑病三聯(lián)復(fù)合物治療途徑：氨甲喋呤和柳氮磺胺吡啶可增加細(xì)胞外腺苷的聚積，通過A2受體產(chǎn)生免疫抑制作用；2-氯脫氧腺苷可試用于此作用點。紫外線照射可誘導(dǎo)白介素-10的生成而產(chǎn)生免疫抵制作用；白介素-10據(jù)信是種皮膚炎癥反應(yīng)的天然抑制物，可試用于治療環(huán)孢素A、FK506（tacrolimus）、ascomycin和雷怕霉素（rapamycin）均作用于T細(xì)胞內(nèi)信號傳遞機制，從而阻滯T細(xì)胞生長及細(xì)胞因子（如r干擾素）的釋放。皮質(zhì)類固醇、維甲酸和維生素D3雖具有其他作用，但亦能抑制T細(xì)胞內(nèi)淋巴因子基因的轉(zhuǎn)錄?？笴D3和抗CD4抗體與它們的同源T細(xì)胞表面受體結(jié)合則從起始抑制T細(xì)胞活化?？乖せ頣細(xì)胞表面受體后，需通過B7/CD28途徑使細(xì)胞活化。CTLA-4Ig分子可與B7結(jié)合而阻滯此一途徑，已試用于治療銀屑病。

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1.2方法：患者收治住院后，藥學(xué)人員開始對患者用藥的情況進(jìn)行全方位的服務(wù)與指導(dǎo)，具體方法如下：①建立患者用藥檔案，詳細(xì)記錄其一般資料，并歸類管理。②成立藥學(xué)服務(wù)小組，由主管藥師及副主任藥師組成。③制定并落實患者用藥的相關(guān)方案，編寫干預(yù)信息，包括患者個體化用藥治療方案、用藥指導(dǎo)、藥物咨詢、藥物不良反應(yīng)管理等。④通過簡明易懂的語言向患者講解疾病與治療藥物的相關(guān)情況，以及藥物的機制、作用、服用的最佳時間、劑量、藥物不良反應(yīng)、注意事項等，同時還應(yīng)向患者解釋疾病的相關(guān)常識與發(fā)病機制，若未采取積極有效的措施會引發(fā)哪些并發(fā)癥等，以此加強患者對疾病的防治意識。

1.3觀察方法：①自擬用藥指導(dǎo)與調(diào)查問卷（共設(shè)9個問題）對本組患者藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后的效果進(jìn)行統(tǒng)計與分析。②觀察對比藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后患者治療依從性。根據(jù)Morisky制定的服藥依從性問題，通過問卷來調(diào)查患者的治療依從性（共設(shè)4個問題）：是否根據(jù)醫(yī)囑要求的用藥次數(shù)進(jìn)行治療；是否根據(jù)醫(yī)囑要求的用藥劑量進(jìn)行治療；是否根據(jù)醫(yī)囑要求的用藥時間進(jìn)行治療；患病后是否根據(jù)醫(yī)師要求堅持用藥治療。完全做到計1分，基本做到計3分，偶爾做到計1分，做不到計1分，分值越高，說明患者的治療依從性越好。

1.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)：通過SPSS13.0軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計，計量資料以（x-±s）來表示，組間對比采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1120例患者臨床藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后的問卷結(jié)果對比：問卷調(diào)查結(jié)果顯示，臨床藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后，患者疾病及藥物等相關(guān)問題的知曉情況明顯優(yōu)于藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前。結(jié)果說明，通過藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后，患者對疾病及藥品相關(guān)知識的認(rèn)知情況均明顯加強，同時多數(shù)患者認(rèn)為開展臨床藥學(xué)服務(wù)十分必要。

2.2兩組治療依從性對比：120例患者臨床藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前，治療依從性分值為（9.10±2.20）分，經(jīng)臨床藥學(xué)服務(wù)干預(yù)后，治療依從性分值為（15.12±3.22）分，藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后對比具有差異統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

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