序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇急診診療常規(guī)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

【中圖分類號】R245【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）12-220-02

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見的慢性腸道疾病，病因及發(fā)病機制尚未完全明了。近年來認為內(nèi)臟敏感性增高是IBS的病理生理特征，是IBS患者癥狀產(chǎn)生的重要基礎(chǔ)和癥狀多樣化的原因，甚至被學(xué)者視為IBS患者的生物學(xué)標(biāo)志[1]，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹，大便習(xí)慣和性狀改變，實驗室常規(guī)、細菌學(xué)及生化檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。而針灸治療內(nèi)臟性疾患具有確切的療效，也有文獻報道了針刺治療IBS有明確療效[2]，為明確針灸取穴對其治療的規(guī)律，筆者對近15年來的相關(guān)臨床文獻報道進行了統(tǒng)計學(xué)處理，對常用取穴和歸經(jīng)等進行了分析。

1資料與方法

資料選擇 以“腸易激綜合征”為主題詞，系統(tǒng)檢索近15年來中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中數(shù)字化期刊中所有相關(guān)文獻，所有單純采用針灸治療的醫(yī)案均錄入數(shù)據(jù)，醫(yī)案報道中凡有配合中藥內(nèi)服或采取其他治療手段者一律不予錄入，共錄入115個醫(yī)案。

統(tǒng)計學(xué)方法 所有入選病例，按照取穴、歸經(jīng)的順序，分類錄入Excel表格，進行相關(guān)統(tǒng)計學(xué)處理。然后選取出現(xiàn)頻次較多的13個腧穴，依照全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中對這些腧穴的特點進行統(tǒng)計分析，分析IBS的取穴規(guī)律。

2結(jié)果

取穴頻次、頻率研究，見表1在115例病例中，以足陽明胃經(jīng)為最多，足厥陰肝經(jīng)次之。主要穴位為天樞、足三里、上巨虛、中脘、太沖、章門、期門等。其中天樞穴使用次數(shù)最多，115個病例中出現(xiàn)107次，占93.1%，其次是足三里穴，出現(xiàn)101次，占87.8%，上巨虛穴，出現(xiàn)96次，占83.5%，再其次為中脘穴，出現(xiàn)85次，占73.9%。

具有祛風(fēng)除濕的太沖穴，出現(xiàn)91次，占79.1%，健脾和胃，利濕升清的脾俞穴出現(xiàn)72次，占62.6%，此外還有理氣降逆，調(diào)和脾胃的大腸俞穴，出現(xiàn)69次，占60%，調(diào)和腸胃，通經(jīng)活絡(luò)的章門穴，出現(xiàn)78次，占67.8%，健脾疏肝，理氣活血的期門穴，出現(xiàn)63次，占54.8%。

3討論

腸易激綜合征（IBS）是臨床上常見的功能性腸道疾病，本病屬于中醫(yī)“腹痛”、“便秘”和“泄瀉”等范疇。近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，主要以肝郁脾虛型最為多見，其病機與情緒失調(diào)、飲食不節(jié)、體虛勞倦、感受外邪等因素有關(guān)，尤其與情志失調(diào)關(guān)系密切。在臨床上IBS主要癥狀表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排便習(xí)慣和大便性狀異常，而針刺治療IBS及內(nèi)臟性疾患具有確切的療效[3]。在針刺治療IBS的研究中，主要以足陽明胃經(jīng)穴為首選取穴，足厥陰肝經(jīng)為配穴。115篇病例分析亦表明，治療IBS的穴位以健脾和胃，配合疏肝理氣為最多，其中以天樞、足三里、上巨虛三穴，居所取穴次數(shù)之首。天樞穴為足陽明胃經(jīng)腧穴，是大腸精氣匯聚于腹部之募穴，是治療大腸功能失常，腑氣不通之要穴。有關(guān)文獻記錄天樞具有疏通腸腑、消食導(dǎo)滯、化濕和胃、理氣通便之功，對各種胃腸病及胃腸相關(guān)病證有突出療效?，F(xiàn)代研究表明，針灸脾虛泄瀉大鼠天樞穴可使CD4+細胞含量增加，SIgA分泌增加，CD4+/CD8+比值趨向正常，增強腸道局部細胞免疫功能[4]。足三里為足陽明胃經(jīng)五腧穴的合穴，胃的下合穴，諸多文獻記載足三里具有調(diào)和脾胃、寬腸導(dǎo)滯、清熱除穢、降逆順氣、善治一切脘腹疾病的作用。正如《四總穴歌》中提到“肚腹三里留”充分地概括了“合治內(nèi)腑”的含義?！夺樉拇蟪伞吩唬骸爸髋K氣不足，……，大腸冷，食不化，飧泄，勞瘵，夾臍腹兩脅痛，腸中切痛雷鳴”。經(jīng)現(xiàn)代研究表明電針對慢性應(yīng)激刺激所致內(nèi)臟高敏性大鼠上巨虛穴可降低其結(jié)腸中SP含量，顯著增加結(jié)腸中的VIP含量，提示電針上巨虛穴可能通過降低胃腸道局部的SP來抑制胃腸壁內(nèi)神經(jīng)元的興奮性，并加強VIP對胃腸道的抑制作用，降低胃腸運動，減輕腸道高敏狀態(tài)和動力功能紊亂，達到減輕內(nèi)臟痛敏作用[5]。從取穴頻次分析可看出，太沖出現(xiàn)的次數(shù)僅次于首選三穴，占79.1%，而章門、期門出現(xiàn)的次數(shù)也均占50%以上。這提示，選用肝經(jīng)腧穴在IBS治療過程中起著重要的作用，有待廣大醫(yī)療工作者的繼續(xù)探討和深入研究。

參考文獻

[1]Mertz H， Naliboff B， Munakata J， etal Altered rectal perception is a biological marker of patients with irritable bowel syndrome[J]. Gastroenterology，1995， 109（1）：40-52.

[2]逄紫千.針灸天樞穴對脾虛泄瀉大鼠免疫功能影響的實驗研究[J].江蘇中醫(yī)藥，2005，26（4）：27-28.

篇（2）

【中圖分類號】R-0 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0230-01

1.資料與方法

1.1 一般資料。臨床診斷分型參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。并對頸椎拍攝X線，發(fā)現(xiàn)有不同程度骨質(zhì)增生、韌帶鈣化、椎間隙變窄、椎間孔變形以及頸椎生理曲度改變等病變。

①頸型：頸后部疼痛、酸脹，可向枕部及肩背部放射，頸部肌肉緊張，僵硬感有壓痛。②神經(jīng)根型：一側(cè)頸肩反復(fù)發(fā)作的疼痛、麻木。仰頭、咳嗽時癥狀加重，手指麻木、活動不靈。壓頭牽拉試驗陽性。③椎動脈型：與頭頸活動相關(guān)，出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、視覺障礙、耳鳴耳聾、頭痛偏一側(cè)，嚴重者可出現(xiàn)猝倒。引頸旋轉(zhuǎn)試驗陽性。④交感神經(jīng)型：心慌、胸悶、手足多汗。⑤脊髓型：雙側(cè)下肢沉重?zé)o力麻木，有踩棉花感，逐漸發(fā)展行走困難。⑥混合型：同時出現(xiàn)兩個以上癥狀稱為混合型。

本組全部病例共80例，其中男性43例，女性37例。年齡25～68歲，平均46.4歲，病程8-15年，平均42.3年。其中頸型14例，神經(jīng)根型18例，脊髓型6例，椎動脈型17例，交感型10例，混合型15例。兩組病患相關(guān)資料用統(tǒng)計學(xué)處理后可知，在性別、年齡、體重、病程等一般資料上并無顯著性差異 （P>0.05），可見具有可比性。

1.2治療護理方法

觀察組采用的是艾灸頸夾脊與懸鐘配合常規(guī)針刺推拿治療：①針刺：選穴時，根據(jù)受累神經(jīng)根的不同及不同辨證分型，選取有關(guān)經(jīng)脈的腧穴。針灸的主穴有3個：風(fēng)池、大椎、頸夾脊。配穴：曲池、手三里、合谷（上肢麻木酸痛偏橈側(cè)）；外關(guān)、中諸（上肢麻木酸痛偏尺側(cè)）；肩井、曲垣、肩、肩外俞、天宗（肩背酸痛）；秩邊、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉、足三里、昆侖（下肢麻木酸軟無力）；印堂、太陽、天宗、合谷（頭痛頭暈）。操作手法：針刺以提插捻轉(zhuǎn)，中度刺激手法為主，每次針刺事件10～20min，每日1次，7天為1個療程，療程間隔5-7天，對年老體弱者用補法，有外傷血瘀劇痛者用瀉法。②艾灸：在前述針 刺過程中，當(dāng)留針 30min的時候，應(yīng)同時進行艾灸處理，將艾條懸起后對病患的頸夾脊與懸鐘行灸處理各30min，直到患者的皮膚出現(xiàn)紅暈為止。對照組則單純采用針刺推拿治 療 ，其具體的治療方案與觀察組的針刺相同。

1.3觀察指標(biāo)

本研究的觀察指標(biāo)有如下幾個方面[2]：①頸椎生理曲度測量主要參照 Borden氏法；②疼痛 評分的測定主要采用的是VAS疼痛計分法；③壓痛積分的測定則為：無壓痛―0分，輕壓痛一1分，明顯壓痛一 2分，重度壓痛，按壓時有退縮反應(yīng)一3分。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：病患的癥狀及陽性體征皆消失，治療之后疼痛積分不高于1分。顯效：病患的癥狀及陽性體征得到明顯的好轉(zhuǎn)，治療之后疼痛積分下降2/3及以上。有效：病患癥狀及陽性體征得到改善，治療之后疼痛積分下降1/3～2/3。無效：病患癥狀及陽性體征均無改善，而治療之后疼痛積分下降1/3以下。其中總有效率一治愈率+顯效率+有效率。

統(tǒng)計學(xué)方法

用統(tǒng)計軟件 SPSS 13.0 進行數(shù)據(jù)錄入和分析， 兩組患者的均衡性檢驗采用χ2檢驗的方法，兩組患者的計量資料的比較采用t檢驗的方法進行比較，計數(shù)資料的邊角采用χ2檢驗的方法進行比較。

結(jié)果

兩組治療效果對比觀察組病患治愈率明顯高于對照組 （P

討論

頸椎病是一種屬慢性病，自我保健，建立良好地行為方式是預(yù)防治療頸椎病的重要途徑。經(jīng)?；顒宇i椎能夠緩解肌肉緊張，達到預(yù)防式緩解頸椎病目的。①工作之余多做頸部保健操，加強頸部功能活動鍛煉，活動量由小變大，以適宜為原則，切忌急劇大幅度的劇烈活動；②睡眠時，宜選擇質(zhì)地柔軟符合頸椎生理曲度的枕頭，一般以10cm左右為宜。③改變高臥位看電視、看書的不良習(xí)慣。采用以上方式，經(jīng)過一段時間的調(diào)整，逐漸養(yǎng)成一種健康行為習(xí)慣，可以有效以減少頸椎疾病的發(fā)生。

參考文獻：

篇（3）

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.22.041

對2005～2009年急性心衰綜合征60例患者分組觀察急診無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合常規(guī)療法治療,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

60例患者隨機分為兩組。CPAP治療組30例,男18例,女性12例,平均年齡65±21.2歲,平均病程11.86±4.28年;冠心病13例,肺心病6例,高血壓7例,心肌病4例。常規(guī)治療組30例,男16例,女14例,平均年齡67±19.8歲,平均病程10.95±4.35年,冠心病14例,肺心病5例,高血壓8例,心肌病3例。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

治療方法:兩組均根據(jù)2006年6月美國和歐洲的心臟病、急診及ICU專家聯(lián)合的院前和院內(nèi)早期治療推薦建議[2]采用硝酸鹽、正性肌力藥物、利尿劑加鎮(zhèn)靜、ACEI、β受體阻斷藥以及醛固酮拮抗劑等常規(guī)西藥治療。CPAP治療組在此基礎(chǔ)上,加用急診無創(chuàng)正壓通氣CPAP療法,常規(guī)治療組用鼻導(dǎo)管或面罩常規(guī)吸氧治療,兩組療程均為1周。

觀察指標(biāo):兩組治療過程中均行床邊心電監(jiān)護、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測,常規(guī)頸內(nèi)中心靜脈留置導(dǎo)管,每日測量中心靜脈壓(CVP)、血糖、電解質(zhì)、腎功,按病情變化及時監(jiān)測動脈血氣分析。治療前及治療1周后行心臟超聲檢查左室射血分數(shù)(EF),并按NYHA心功能分級評估。

統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS11.5軟件進行相應(yīng)統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用t檢驗,計量數(shù)據(jù)以X±S表示。

結(jié) 果

CPAP組中18例0.5～2小時低氧血癥被糾正達有效標(biāo)準(zhǔn),呼吸困難明顯改善,呼吸頻率降低,心率下降,兩肺濕性音及哮鳴音消失或明顯減少,死亡3例,難以控制的低氧血癥2例無效者改為有創(chuàng)機械通氣,住院時間8.5±2.5天,25例治療后好轉(zhuǎn)出院,有效率達83.3%。常規(guī)治療組中2小時低氧血癥被糾正6例,死亡11例,8例難以控制的低氧血癥改為有創(chuàng)機械通氣,常規(guī)治療組住院時間14.5±3.4天,12例好轉(zhuǎn)出院,有效率達40.0%。兩組治療前后動脈血氣分析pHPaO.2PaCO.2HRPRSBP相互比較,CPAP組顯著改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P

兩組間射血分數(shù)EF心搏量SV中心靜脈壓CVP比較:CPAP治療組EFSV明顯高于常規(guī)治療組,CVP降低明顯高于對照組,兩組心功能分級評估比較CPAP治療組達Ⅱ～Ⅲ級22例(73.3%),常規(guī)治療組16例(53.3%),兩者比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(P

討 論

NPPV應(yīng)用的注意事項:①中心靜脈血氣:按病情變化及時監(jiān)測中心靜脈血氣,中心靜脈血氣的監(jiān)測是醫(yī)生觀察呼吸機運行的“眼睛”,是調(diào)整呼吸機各項參數(shù)的依據(jù)。②SBP:嚴密監(jiān)測SBP,不僅可了解PEEP水平對循環(huán)系統(tǒng)的影響,而且間接反映左室功能,目前認為,SBP>140mmHg時,左室尚能維持正常收縮功能;SBP100～140mmHg時左室收縮功能有一定受限;SBP

參考文獻

篇（4）

【中圖分類號】R472 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0743―02

急診患者病情危、急、重的特點使患者及家屬情緒易于緊張焦慮[1]，如果護理措施不當(dāng)易導(dǎo)致護患糾紛，從而進一步影響患者的治療和病情恢復(fù)。因此對于急診患者及家屬進行健康教育是急診護士面臨的重點工作問題之一。本文中我們對急診患者和家屬進行健康教育對急診患者健康的恢復(fù)和病情改善的影響以及對護患關(guān)系的改善的影響進行觀察，結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：選取2008年6月～2013年6月于本院急診科就診的急診患者及家屬60例為研究對象，根據(jù)病床編號將其隨機分為對照組（常規(guī)診療組）和觀察組（健康教育組），單號為對照組，雙號為觀察組，每組各30例。對照組的30例患者中，年齡21～86歲，平均年齡（45.7±18.5）歲，其中男性19例，女性11例；文化程度：初中9例，中專和高中11例，大專及以上10例。觀察組的30例患者中，年齡19～84歲，平均年齡（46.9±17.4）歲，其中男性20例，女性10例；文化程度：初中10例，中專和高中12例，大專及以上8例。兩組患者性別、年齡及文化層次構(gòu)成等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法：對照組進行常規(guī)治療，對患者及家屬未予以有計劃有目的性的健康宣教。觀察組則進行有目的有計劃的健康宣傳教育，即主要由管床護士負責(zé)對患者及家屬對其所患疾病的特點、發(fā)展規(guī)律、診療計劃、預(yù)防護理等方面相關(guān)健康知識的宣教，同時給予患者及家屬以心理疏導(dǎo)，耐心解答其健康知識等方面問題。對兩組患者的病情改善程度，心理狀態(tài)改善情況、對護士的滿意程度進行比較。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理：本研究中選用SPSS16.0軟件進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P

2結(jié)果

2.1兩組患者的病情恢復(fù)程度、心理狀態(tài)改善情況和對護士的滿意程度比較：觀察組的病情恢復(fù)程度高于對照組，心理狀態(tài)改善情況和對護士的滿意程度優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3討論

急診科室作為醫(yī)院搶救嚴重患者的一線，其醫(yī)療服務(wù)水平是醫(yī)院整體水平的一個窗口[2]。急診患者病情特點不同于其他科室患者，因其多具有發(fā)病急、病情危重復(fù)雜的特點，同時患者及家屬缺乏對所患疾病特點等醫(yī)學(xué)方面知識的了解，如護理人員缺乏護理經(jīng)驗，往往容易緊張、焦慮、煩躁等，而這又易致其情緒及心理處于相對較差狀態(tài)[3]，導(dǎo)致護患糾紛的發(fā)生。

張麗明等認為傳統(tǒng)的診療模式普遍偏于重視患者的生理需求，而忽視患者及了家屬的心理需要[4]，因此對其進行有目的有計劃的健康教育極其重要。宣教的直接目標(biāo)，即提高患者的健康教育理念，緩解患者及家屬的各種焦慮緊張無助不安心態(tài)。最終目標(biāo)理念為促進急診患者病情康復(fù)的順利進行，并提高急診患者及家屬對急診護士工作的滿意程度，促進和諧護患關(guān)系的建立。羅坤等研究發(fā)現(xiàn)對急診患者家屬實施健康教育能夠明顯提高患者對自身疾病的認知程度，提高患者對醫(yī)護人員工作的滿意度[5]，這與本研究的結(jié)果是相符的。

急診科室的環(huán)境使護士處于一個高壓力，高風(fēng)險的環(huán)境，護患關(guān)系往往較為緊張，通過對患者家屬的健康教育，可以有效的改善護患關(guān)系，增加了患者的滿意度，改善了護理質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] 張秀梅，張煒興，徐惠興.應(yīng)用健康教育提高病人的滿意度[J]. 嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，6（12）：473.

[2] 朱燕妮.健康教育對急診科患者及家屬自我效能的影響[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，5：41-42.

篇（5）

2011年8月國家衛(wèi)生計生委《急診病人病情分級試點指導(dǎo)原則(征求意見稿)》，2012年4月《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》(試行)，提出急診患者分級分區(qū)診療，即根據(jù)急診患者病情的嚴重程度、需要占用的急診醫(yī)療資源的數(shù)量將患者分為4級，在空間上將急診診療區(qū)域分為紅區(qū)、黃區(qū)和綠區(qū)，實行急診患者按病情“對色入座”。為有效落實急診分級分區(qū)診療，2012年12月至2013年1月，我院急診科在現(xiàn)有的硬件和軟件資源的基礎(chǔ)上，對急診功能布局進行改造，制定并實施了急診分級分區(qū)診療方案，取得了較好的效果。

1資料與方法

1．1資料

2009—2015年我院急診工作量統(tǒng)計報表，包括門診量、急診量、急診搶救病人數(shù)、病死人數(shù)等;2009年至2015年急診科醫(yī)生、護士人數(shù)。

1．2方法

結(jié)合國家衛(wèi)計委2015年的《急診專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》部分指標(biāo)，分析急診功能布局改造和實行分級分區(qū)診療前后急診量、急診科醫(yī)患比、急診科護患比、急診搶救患者死亡率、患者就診時間等指標(biāo)變化情況。

2結(jié)果與分析

表1中，2009—2015年期間我院門診量呈逐年上升的趨勢;急診量2009—2012年呈逐年下降趨勢，2013—2015年呈逐年上升趨勢。在實施急診患者分級分區(qū)診療后，急診患者數(shù)量持續(xù)逐年增加。表2中，在實施急診患者分級分區(qū)診療前，2009—2012年，醫(yī)生患者比呈逐年增加趨勢，在實施后的2013—2015年，醫(yī)生患者比呈逐年下降趨勢。數(shù)據(jù)顯示，在實施急診患者分級分區(qū)診療后，醫(yī)生的接診效率逐步提高。表3中，2009—2015年，急診護士患者比在持續(xù)提高，特別是2013年實施急診患者分級分區(qū)診療后，根據(jù)實際工作需要，急診護士數(shù)量有較大幅度增加。表4中，2009—2012年，搶救患者病死率呈逐年增加，2013—2015年，搶救患者病死率呈逐年下降趨勢。數(shù)據(jù)顯示，在實施急診患者分級分區(qū)診療后，急診患者搶救成功率在逐步提高。

3討論與建議

3．1優(yōu)化急診科室功能布局

我院急診科功能布局改造借鑒了門診改造時采用的項目管理模式［1］，在不影響急診24小時開診的情況下，分階段進行改造。在診室布局上，將原有的單獨診室改為急診聯(lián)合診室，方便醫(yī)務(wù)人員交流協(xié)作，提高診療效率，同時節(jié)約急診室有限的空間，魯?shù)律龋?］研究也證明急診采取聯(lián)合診室能夠簡化救治流程，提高診療效率。改造后實行兩類(急診、非急診)三區(qū)(紅、黃、綠色區(qū)域)四級(急診患者分成一級———瀕危、二級———危重、三級———緊急、四級———半緊急)的就診流程，即“紅區(qū)”為搶救監(jiān)護區(qū)，適用于救治急診一級和二級病人;黃區(qū)的主要功能是密切觀察，適用于急診三級、四級病人;“綠區(qū)”是非急診病人的診療區(qū)域。同時，改進急診視覺標(biāo)識系統(tǒng)，急診各診區(qū)環(huán)境以標(biāo)識、墻壁腰線、門框等部位進行顏色劃分，同時增加紅黃綠三色地標(biāo)指引標(biāo)識。

3．2制定急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)

由于急救的特殊性，面對病情各異的急診患者，如果缺乏有效的分診手段，就會耽誤真正需要急救的患者接受及時的診療，容易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾既造成急救資源的浪費。在急診患者分級分區(qū)診療中，如何讓患者按病情“對色入座”，建立預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)很重要［3］。因此，我院制定了“急診四級三區(qū)預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)”，將患者的意識、血壓、脈搏、呼吸、體溫、疼痛情況、有無創(chuàng)傷等作為評分指標(biāo)，例如，呼吸指標(biāo)中，I級:重度呼吸窘迫或呼吸停止，II級:中度呼吸窘迫、喉鳴音、無法講話，III級:輕度呼吸窘迫，IV級:呼吸無窘迫、換氣過度已緩解。由高年資護士經(jīng)科室培訓(xùn)后負責(zé)分診，結(jié)合分診標(biāo)準(zhǔn)對患者進行綜合評估。同時啟用“智能化預(yù)檢分診系統(tǒng)”輔助分診，系統(tǒng)評估生成患者病情等級，經(jīng)分診護士評估確認后打印出紅、黃、綠三色標(biāo)簽貼于患者的病歷上，患者即進入對應(yīng)顏色區(qū)域就診。

3．3實現(xiàn)急救流程閉環(huán)管理

急救是個涉及多個業(yè)務(wù)部門共同參與和協(xié)同的過程，醫(yī)院通過信息系統(tǒng)的建設(shè)，實現(xiàn)全急診周期的閉環(huán)管理，各部門加強有效的信息互通，實現(xiàn)高效便捷的管理監(jiān)控機制，以及智能化的預(yù)警提醒。同時，急診各個系統(tǒng)相互銜接，使信息能在系統(tǒng)之間通暢的傳送，患者在急診各個環(huán)節(jié)上的數(shù)據(jù)能一體化的進行集成和展示，以便跟蹤患者自進入急診后的就診軌跡，特別是針對不同的病情等級、不同的病種，其處理的緊急程度和優(yōu)先條件都不一致，在管理上對急救過程中的各個環(huán)節(jié)進行有效的分析，統(tǒng)計患者在急診過程中各個環(huán)節(jié)上的停留時間，從臨床部門、醫(yī)技部門、藥房等部門的配合和響應(yīng)程度，從各個維度上進行比較和對照查看，不斷的優(yōu)化急診的流程，提高各部門的工作效率。

3．4加強分級分區(qū)診療宣傳

我國急診開展分級分區(qū)診療尚處于探索階段，改變過去按掛號順序就診的“常規(guī)”，按照病情的嚴重程度決定就診次序，容易引起非急診患者的不理解，增加醫(yī)患矛盾。因此要加強宣傳，使患者理解分級分區(qū)診療，消除引起患者“不滿意”的因素［4］。為此，我院印制了“急診就醫(yī)指南”，向患者介紹急診分級分區(qū)就診流程和預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，告知患者急危重癥患者的掛號、就診、繳費、化驗、取藥等由計算機系統(tǒng)優(yōu)先排序，按叫號系統(tǒng)提示依次進行。

4結(jié)語

通過實施急診患者分級分區(qū)診療，可有效提高急診醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，在實施過程中，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況制定適宜的分級分區(qū)診療方案，在科室管理流程、功能布局、預(yù)檢分診、信息化建設(shè)以及政策宣傳等方面不斷改進，逐步提高醫(yī)院急救資源的利用效率。

參考文獻

1徐婕，許春紅，哈維超．項目管理模式在醫(yī)院門診流程再造中的應(yīng)用［J］．海南醫(yī)學(xué)，2013，24(6):890－891．

2魯?shù)律?，張均，沈紅．急診聯(lián)合診室及其流程再造的效用研究［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，22(1):53－55．

篇（6）

【文獻標(biāo)識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)02—0091—03

案例資料

死者劉某，男，20歲，無業(yè)。20__年2月11日19時，因口角

糾紛引起斗毆，劉某被他人用水果刀刺傷左臀部外上方，于當(dāng)日

20時左右送至當(dāng)?shù)刂行男l(wèi)生院就診。接診醫(yī)師檢查后診斷為左

臀部刀刺傷，顱腦外傷及內(nèi)臟損傷待排?給予清創(chuàng)縫合后收入

院觀察。21時許劉某出現(xiàn)抽搐、里急后重感同時伴大汗淋漓，接

診醫(yī)師考慮有腦外傷，動員劉某的家屬將其轉(zhuǎn)往縣級醫(yī)院作ct

檢查。22時許，劉某被送至縣級醫(yī)院，該院值班醫(yī)師作一般詢問

· 醫(yī)療糾紛與訴訟·

和簡單檢查：傷者神志清，刺傷處已縫合。即開出ct掃描申請

單，22時50分時ct掃描頭顱未見異常，22時53分時劉某在

ct掃描結(jié)束的同時呼吸停止。

經(jīng)縣公安局法醫(yī)作尸體解剖得出結(jié)論：劉某左臀部二處刀

傷，長約2．5cm。其中一處斜入內(nèi)側(cè)刺破股靜脈和腹膜，出血流

向腹腔內(nèi)，積血約1 500ml，劉某系左臀部刀刺傷，左股靜脈斷裂

失血性休克致死。

劉某的家屬以當(dāng)?shù)刂行男l(wèi)生院違反診療常規(guī)、誤診，延誤了

傷者的搶救時機為由，請求該縣醫(yī)療事故鑒定委員會進行鑒定。

該縣醫(yī)療事故鑒定委員會認為：(1)劉某傷后在該中心衛(wèi)生院就

診及時。(2)因劉某被刺傷的部位及刺入方向特殊，加之接診醫(yī)

師缺乏臨床經(jīng)驗，對病情及預(yù)后估計不足，后體格檢查不仔細，

· 92 ·

沒有作輔助檢查，手術(shù)清創(chuàng)時沒有作擴創(chuàng)探查，沒處理好出血

灶。術(shù)后觀察不仔細，診斷、治療不到位。(3)劉某出現(xiàn)抽搐后，

接診醫(yī)師實施安排傷者轉(zhuǎn)往縣級醫(yī)院，態(tài)度是積極的，但沒有作

出相應(yīng)的救治措施。據(jù)此，屬一級技術(shù)醫(yī)療事故。

該中心衛(wèi)生院對此結(jié)論不服，遂向市級醫(yī)療事故鑒定委員

會申請重新鑒定。20__年8月16日市級醫(yī)療事故鑒定委員會

分析此案后認為：(1)劉某被刀刺傷急診于該中心衛(wèi)生院，該接

診醫(yī)師經(jīng)一般常規(guī)檢查和徒手探查刀刺傷創(chuàng)道，遂作出了上述

診斷，即行清創(chuàng)縫合。診斷基本正確，處理無原則性錯誤，發(fā)現(xiàn)

病情變化后轉(zhuǎn)往縣級醫(yī)院是正確的。(2)傷者轉(zhuǎn)入縣級醫(yī)院，值

班醫(yī)師未作生命體征檢查即開出ct掃描檢查，有不妥之處。(3)

劉某的刀刺傷創(chuàng)道走向特殊，其死亡原因系失血性休克致死。

該中心衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院的醫(yī)師在診治上雖有不足之處，但并

非是劉某直接致死的原因。根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》(以下簡稱

《辦法》)第3條第2款“由于病情異?；虿T體質(zhì)特殊而發(fā)生難

以預(yù)料和防范的不良后果的”之規(guī)定，本例醫(yī)療事件鑒定為非醫(yī)

療事故。

至此，同案有了兩種截然不同的鑒定結(jié)論。這時恰逢我國

《醫(yī)療事故處理條例》(以下簡稱《條例》)及《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

暫行辦法》(以下簡稱《暫行辦法》)自20__年9月1日施行。于

是劉某的家屬在向人民法院訴訟，法院按《條例》的規(guī)定，依據(jù)劉

某家屬的要求向省醫(yī)學(xué)會申請再次鑒定。省醫(yī)學(xué)會受理此案后

認為：(1)醫(yī)方在劉某診療過程中有醫(yī)療過失行為，違反外科急診

留觀診療常規(guī)，在一定程度上延誤了初次搶救時機。(2)醫(yī)方在

劉某診療過程中的醫(yī)療過失行為與劉某死亡之間存在因果關(guān)

系。(3)因劉某的傷情嚴重，是導(dǎo)致失血性休克迅速惡化的主要

原因，故醫(yī)方應(yīng)對劉某死亡負有次要責(zé)任。本例屬于一級甲等

醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。此為第三次鑒定結(jié)論。

討 論

一

、醫(yī)療事故構(gòu)成分析

此案歷經(jīng)縣、市及省三級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門的鑒定，且

逢《辦法》與《條例》及《暫行辦法》交替時期，出現(xiàn)的鑒定結(jié)論可

謂是“一波三折”?，F(xiàn)在縱觀3份不同級別、不同分析的鑒定結(jié)

論，認為出現(xiàn)分歧的主要原因是“醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為是否違

法?過失行為是否存在?”還是“傷者體質(zhì)及傷情特殊而發(fā)生的

難以預(yù)料和防范的后果”。這也是我們討論醫(yī)療事故是否構(gòu)成

的焦點問題。

《辦法》中對醫(yī)療事故的概念作了嚴格的定義，即“因醫(yī)務(wù)人

員診療過失? ? ”尤為現(xiàn)行的《條例》中將其明確界定為“醫(yī)療機

構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法

規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范常規(guī)，過失造成患者人身損害的事

故”。不難看出，出現(xiàn)上述不同結(jié)論的主要原因是人們對醫(yī)療事

故構(gòu)成條件的把握不同所造成的。

筆者認為，在判斷是否醫(yī)療事故時，應(yīng)先看醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)

療行為是否違法、違規(guī)，這是構(gòu)成醫(yī)療事故的主要條件之一。這

里所指的“法、規(guī)”即我國已經(jīng)頒布的醫(yī)療管理方面的法律、行政

法規(guī)及衛(wèi)生部門制定的部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。對于

刀刺傷的處理，首先了解其刺傷部位及深度，有無重要血管、神

經(jīng)損傷等，必要情況下應(yīng)擴創(chuàng)探查，然后才能作清創(chuàng)縫合術(shù)。該

案中的接診醫(yī)師明顯違反了“外傷急診清創(chuàng)縫合的診療規(guī)范”，

另外當(dāng)劉某因外傷急診留觀后，出現(xiàn)了里急后重感、大汗淋漓等

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)

傷情變化時，明顯提示了腹腔內(nèi)出血及休克前期表現(xiàn)，而接診醫(yī)

師未盡到注意義務(wù)，沒有密切觀測傷者的生命體征變化，沒有進

行急診會診及進一步檢查，僅以毫無根椐的“腦外傷”的誤診作

了轉(zhuǎn)院處理，延誤了初次搶救時機。同樣，縣級醫(yī)院的首診醫(yī)師

也違反了“外傷急診的診療常規(guī)”及首診負責(zé)制，未對劉某的生

命體征進行測量，而草率作出了處理，以致劉某在ct掃描過程

中死亡。

同時，醫(yī)療事故的行為人必須在診療護理工作中有過失。

醫(yī)療過失是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中違反業(yè)務(wù)上必要的注意義

務(wù)，從而引起患者生命、身體傷害的心里態(tài)度。構(gòu)成過失應(yīng)具備

兩個條件：其一，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該預(yù)見而未預(yù)見或已經(jīng)預(yù)見而輕信

能夠避免危害結(jié)果。其二，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員主觀上既不希望亦不

放任危害結(jié)果發(fā)生，此條件將過失與故意的心里狀態(tài)相 區(qū)另l】。

該案首診醫(yī)師在此例診療中就有上述違法、違規(guī)行為，它的出現(xiàn)

是其一種過失的心里態(tài)度造成的，對劉某的體表外傷(刺創(chuàng))，沒

有擴創(chuàng)探查及充分止血，僅作一般清創(chuàng)縫合術(shù)，且出現(xiàn)傷情變化

后，在沒有客觀、詳細體檢和輔助檢查等手段實施下，未盡應(yīng)有

的職業(yè)義務(wù)，輕信自己的臨床經(jīng)驗，將失血性休克誤診為“腦外

傷”，直接導(dǎo)致失血性休克傷情加重直至死亡。這種過失，是構(gòu)

成醫(yī)療事故主觀上的必備條件。

該例劉某死亡后，經(jīng)尸體解剖證實左臀部刺創(chuàng)創(chuàng)道外口位

左臀部外上方，創(chuàng)道貫穿皮下臀肌間斜入腹腔，分析此為劉某被

刀刺中時呈屈髖形成，這樣的傷在日常臨床檢案中確屬偶

見，但其不屬醫(yī)療意外。所謂醫(yī)療意外是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活

動中，由于病情或患者體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良

后果的情況。《辦法》第3條第2款“由于病情或病員體質(zhì)特殊而

發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果的”及《條例》第33條第2項“在

醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蚧颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外

的，”規(guī)定此情形構(gòu)不成醫(yī)療事故。因為醫(yī)療意外的發(fā)生，是難

以預(yù)料的，醫(yī)護人員主觀上不存在過失，而是由于病員自身體質(zhì)

變化和特殊病種結(jié)合在一起突然發(fā)生的，也不是醫(yī)護人員本身

和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)所能預(yù)見、防范和避免的。該例的首診醫(yī)師存

有上述過失，因劉某體質(zhì)無異常，所致的刺創(chuàng)即會傷及器官、血

管等引起出血，傷情無其特殊性所言，密切觀測生命體征的變化

的留觀有助于臨床診斷，清創(chuàng)、補液和止血等實施可以避免失血

性休克致死的損傷后果，這是目前醫(yī)學(xué)上的診療常規(guī)，也是臨床

醫(yī)師應(yīng)掌握的一般醫(yī)學(xué)知識，非深奧之說，出現(xiàn)的劉某死亡后果

是應(yīng)當(dāng)能預(yù)料到和加以防范的。

二、責(zé)任程度分析

在確定醫(yī)療機構(gòu)存在違法、違規(guī)醫(yī)療行為后，我們應(yīng)該對這

種醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度進行確認，

也就是分析醫(yī)療過失行為的程度和患者原有損傷的預(yù)期后果與

最終損害后果之間的因果關(guān)系。此應(yīng)根據(jù)醫(yī)療常規(guī)和醫(yī)學(xué)原理

及規(guī)律，設(shè)定無醫(yī)療過失的情況下，該損傷預(yù)期后果為依據(jù)，客

觀、公正地判斷行為人應(yīng)承擔(dān)多大責(zé)任。該例劉某死因為失血

性休克，原始損傷是左股靜脈斷裂，該靜脈是人體較大血管，且

位置處解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。它的斷裂致出血極易引起休克的發(fā)生，

死亡率在i臨床上較高。據(jù)此認為本例傷情確屬兇險，加之損傷

部位比較特殊，臨床不易及時判定診斷，存在著較多的向嚴重后

果(死亡)發(fā)展的不利(內(nèi)在)因素，該損傷應(yīng)為導(dǎo)致失血性休克

迅速惡化的主要原因。且在中心衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院的接診醫(yī)師

法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第2期)

違法、違規(guī)醫(yī)療行為(外在)因素下，出現(xiàn)了傷者的死亡后果就不

可避免了。如快速、準(zhǔn)確的診斷傷情，給予及時的創(chuàng)傷縫合、止

血和補液等對癥治療，僅能在一定程度上避免失血性休克的發(fā)

生。所以，該違法、違規(guī)醫(yī)療行為在劉某死亡的事件中應(yīng)占次要

地位，醫(yī)方應(yīng)對劉某的死亡負次要責(zé)任。

三、3份鑒定文書評析

分析案頭這兩種不同鑒定結(jié)論的3份鑒定書內(nèi)容，筆者對

市級醫(yī)療事故鑒定委員會出具的鑒定書結(jié)論存有幾點異議：該

鑒定文書分析中第一點所述的接診醫(yī)師“經(jīng)一般常規(guī)檢查和徒

手檢查”后作出的結(jié)論“是基本正確的”，這里的“一般常規(guī)”、“徒

手”都是違反急診留觀診療規(guī)范和外科清創(chuàng)常規(guī)，怎么能說是

“無原則性錯誤”呢!第二點中“縣級值班醫(yī)師未作生命體征檢

查即開出了ct掃描檢查”不應(yīng)是“有不妥之處”而是其明顯違反

了首診、急診的診療規(guī)范。這應(yīng)是非常確定的。第三點中將劉

某的死亡認定為“病情特殊”而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后

果，這一點也同樣是違反了急診留觀等診療規(guī)范，即沒有注意傷

情的發(fā)展，治療的預(yù)期目的沒有達到。鑒此，“非醫(yī)療事故”的鑒

定結(jié)論，不宜采信。

盡管縣級醫(yī)療事故鑒定委員會、省級醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論有

相同之處，筆者認為省級醫(yī)學(xué)會的鑒定分析較為客觀，符合《條

· 93 ·

例》第2條、第4條規(guī)定，指出了該例定性的要點。但筆者認為該

鑒定文書內(nèi)容仍存在不足之處：(1)應(yīng)明確“醫(yī)方”是中心衛(wèi)生院

和縣級醫(yī)院，它們在此例中的醫(yī)療行為都存有一定的違法、違

規(guī)，均應(yīng)為該醫(yī)療事故的主體。(2)應(yīng)對中心衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院

在此醫(yī)療事故中的責(zé)任程度加以區(qū)分。因中心衛(wèi)生院的違法、

違規(guī)醫(yī)療行為在先，且較長時間內(nèi)沒有給予糾正，延誤了劉某的

傷情在縣級醫(yī)院的診斷時間，致使失血性休克已發(fā)生，失去了較

好的搶治時機，故中心衛(wèi)生院應(yīng)負“醫(yī)方負次要責(zé)任”的主要責(zé)

任。

現(xiàn)行的《暫行辦法》第3條“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定分為首次鑒

定和再次鑒定”，取消了以往的多層次鑒定工作，一般情況僅為

兩級鑒定?！稐l例》及《暫行辦法》中雖沒有規(guī)定省級醫(yī)學(xué)會的鑒

定為最終鑒定活動，但明確了它是負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)當(dāng)事人不

服首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論而提起再次鑒定的組織者。至

此，本案以省級醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論為重要依據(jù)在法院進行了庭

審質(zhì)證后，最終調(diào)解結(jié)案。

篇（7）

門診部類型分為大型獨立門診部和中小型門診部，其中具體專業(yè)設(shè)置見表1。

門急診部醫(yī)療流程

一般醫(yī)院的門急診部醫(yī)療流程見圖1、圖2。

門急診部功能布局原則

*門診部

應(yīng)符合門診醫(yī)療流程和醫(yī)院信息系統(tǒng)作業(yè)操作流程；

功能布置應(yīng)將共用性強、患者流量大的診療科室放置在首層，既可減少垂直交通壓力，也方便患者；

各診療科室毗鄰組合合理，有助于提高診療效率，如外科，創(chuàng)傷外科與放射科相鄰近，急診與CCU相鄰近布置等，有助于提高醫(yī)療效率和安全性；

集散功能強，分流快而有序，在門、急診部功能布局中，應(yīng)充分考慮單位時間總門診和各科門診就診患者峰值人數(shù)，為其提供適宜的候診空間和診療通過條件，以及為患者提供簡明、短捷和符合診療程序的合理線路，便于快捷分流，減少交叉往返；

功能布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，門診部醫(yī)療用房環(huán)境按GB-15982《醫(yī)院消毒標(biāo)準(zhǔn)》，各診室、換藥室、采血室、治療室、處置室、清創(chuàng)室都應(yīng)設(shè)置紫外線燈、洗手盆等消毒設(shè)置，門診大廳和二次候診廳宜自然通風(fēng)采光。

關(guān)于門診診室醫(yī)患分流設(shè)計，因醫(yī)患分流式診室布局存在暗房多、占用建筑面積大等問題，另有實際應(yīng)用中醫(yī)患必然存在診間交流，診室具備自然通風(fēng)采光為好，所以醫(yī)患分流式診室布局設(shè)計宜少用、慎用。

*急診部

急診、急救分設(shè)通道；

急救能力與急救ICU床位數(shù)和搶救室間數(shù)相匹配，并為群發(fā)事故集中搶救預(yù)留條件；

急診部應(yīng)與放射科、血透室、門診靜點相毗鄰，與住院部、手術(shù)部的設(shè)置通道關(guān)系簡明。

門急診部工藝指標(biāo)

*各科室門診量占總門診量參考比例

科別 占總門診樓比例 科別 占總門診樓比例

內(nèi)科 20%～22% 外科 18%～20%

婦科 8%～10% 兒科 8%～10%

眼耳鼻喉科 5%～8% 中醫(yī) 3%～5%

各醫(yī)院的各科門診量占總門診量有所不同，也可以醫(yī)院近年門診量統(tǒng)計分析結(jié)果為依據(jù)。

*門診掛號、收費臺工位數(shù)設(shè)置

工位數(shù)=（日門診量×0.8）/（30人次×8小時）

*門診西藥房取藥工位數(shù)

工位數(shù)=（日門診量×0.6）/（30人次×8小時）

*門診各科診室設(shè)置間數(shù)

間數(shù)=（總門診量×科占總門診量比率）/40例

門急診部工藝條件

*門急診掛號、收費取藥工位

每工位面寬800mm～1200mm，設(shè)置數(shù)據(jù)接口和電源插座各1個。

*各科候診空間

按各科門診單位時間候診人數(shù)（門診總量×科占比率/6小時）每人1m2計算，各科候診空間應(yīng)設(shè)護士站并設(shè)接診和計費設(shè)施。

*診室

應(yīng)合理布置診桌、診床，診桌處設(shè)置數(shù)據(jù)口、電源插座各1個，每個診室門口處設(shè)置洗手盆。

*門診各醫(yī)療用房配置及使用條件

*血尿便標(biāo)本采集

門診部宜集中設(shè)置血尿便標(biāo)本采集處，采血室應(yīng)根據(jù)門診量設(shè)置采血工位，采血室可由采血間和治療室組合為一體，設(shè)內(nèi)通門，尿便標(biāo)本宜在男女衛(wèi)生間與采血間隔墻處設(shè)置標(biāo)本存放傳遞窗，血尿便標(biāo)本統(tǒng)一由采血室收管。

*門診牙科

按每牙椅設(shè)置DN20上水、DN50下水、DN20 0.5兆歐純水、壓縮空氣、常規(guī)電源、數(shù)據(jù)口各一個，管線出口位置根據(jù)牙椅具體選型而定，牙椅集中擺放處應(yīng)結(jié)構(gòu)降板300mm。

*急診搶救室

設(shè)搶救床1張，器械柜、藥品柜各1個，治療臺1個，氧氣、吸引、壓縮空氣和電源、數(shù)據(jù)口集中設(shè)置在治療帶或吊塔。

*急診檢傷檢病處

設(shè)置在急救通道口，面積宜為長6m寬4m，至少能存放兩部擔(dān)架，設(shè)診桌1個和醫(yī)用氣體終端。

*急救ICU廳式布置

床均面積15m2，每床設(shè)吊塔或治療帶，集中設(shè)置三氣終端、數(shù)據(jù)口和電源，配套用房設(shè)護士站、治療室、處置室、藥品室、儀器室以及更衣值班室，急救ICU內(nèi)應(yīng)設(shè)手術(shù)室1間，按常規(guī)手術(shù)室布置，可滿足大型清創(chuàng)、開顱減壓、開胸心臟按摩等手術(shù)急救要求。

*靜點室

按靜點人數(shù)人均2㎡計算面積，廳式布置，宜通風(fēng)采光。配套用房：治療室、藥品室、搶救室、醫(yī)生辦公室。

門診部手術(shù)室的設(shè)置

具備以下條件可設(shè)置門診手術(shù)室：

篇（8）

1.2忙急診患者病情變化快,來診時間、人數(shù)、病種及危重程度均很難預(yù)料,因此隨機性大、可控性小。尤其遇有交通事故、集體急性中毒、傳染病流行等,患者常集中就診。所以急診工作十分繁忙,要做到緊張而有秩序[1]。

1.3多學(xué)科性急診患者病種復(fù)雜,疾病譜廣,幾乎涉及臨床各科常需多科人員協(xié)作診療。因此要有高效能的指揮組織系統(tǒng)和協(xié)作制度。

1.4易感染性急診患者因無選擇性,常有傳染患者,易造成交叉感染。因此,要特別注意無菌操作和嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

1.5涉法及暴力事件多如服毒自殺、車禍、打架斗毆的刀傷等。因此,要遵守醫(yī)療法規(guī)及要有高度的自控力,防止發(fā)生醫(yī)患沖突。

2急診護理工作的主要任務(wù)

2.1承擔(dān)急診護理工作對病情緊急的患者做好預(yù)檢分診工作,能得到及時診治和處置。

2.2承擔(dān)急救護理工作制定各種急診搶救的實施方案。對急危重患者以及成批傷員,要上傳下達立即組織人力、物力進行及時有效的搶救。對急診留觀的重患者應(yīng)及時配合醫(yī)生以明確診斷,正確治療,必要時給予監(jiān)護。

2.3承擔(dān)急診護理人員的培訓(xùn)工作建立健全各級各類急診護理人員的崗位職責(zé)、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。培訓(xùn)急診護理人員的搶救水平,加速急診護理人才的成長。

2.4開展急診護理領(lǐng)域科研工作開展有關(guān)收集急癥、危重癥患者病情發(fā)生發(fā)展過程的第一手資料和護理方面的研究工作,從而可總結(jié)診治、護理等方面的經(jīng)驗及規(guī)律,提高急診護理質(zhì)量;進一步找出問題,研究、分析急診護理工作質(zhì)量的檢控。

3護士在急診醫(yī)療中的多種角色

3.1護士是急診醫(yī)療中的主力軍護理工作是具體實施搶救和治療方案的“主力軍”。醫(yī)師所制定的治療和搶救方案固然起到?jīng)Q定性作用,但關(guān)鍵在于確切地執(zhí)行所指定的方案。如對呼吸衰竭患者機械通氣的搶救,就應(yīng)嚴格地做好霧化、翻身拍背、吸痰、觀察病情、無菌操作,如有一環(huán)失敗,即前功盡棄。

3.2護士是急診醫(yī)療中的先行官急診護士也就是“一線人員”,在24h內(nèi)與患者保持密切接觸?；颊咭贿M急診科,首先接診分診的是護土,是分診護士把他們安置在搶救或診治場所;危重患者進入搶救室,首先接診的又是搶救護士,根據(jù)病情即作緊急處理;如患者留置在急診科,又是護士進行巡回觀察,發(fā)現(xiàn)病情變化,及時報告醫(yī)師。所以護士是首先接觸患者、首先搶救患者、首先發(fā)現(xiàn)病情變化的“先行官”。

3.3護士是急診工作的管理者為保證急診工作的正常運轉(zhuǎn),護士負責(zé)管理全科的一切設(shè)施,負責(zé)醫(yī)療物品的領(lǐng)取,負責(zé)搶救儀器的管理,從而保障了醫(yī)療用品的供應(yīng),保障了搶救儀器的完好備用狀態(tài),保障了急診工作的正常運轉(zhuǎn)。

4急診護理人員的基本素質(zhì)

急診護士是急救醫(yī)療的重要力量,是搶救、護理急癥患者和危重患者的主要成員。因此,急診護士素質(zhì)和技術(shù)水平的高低直接關(guān)系到急救工作的質(zhì)量。對急診科護理人員的工作要求是[2]:(1)急診護士不僅要有熟練的護理技術(shù),動作迅速,思維敏捷,身體好,還要有高度責(zé)任感和同情心。(2)急診護士必須具有各科急診臨床知識和經(jīng)驗,并具備一定的應(yīng)急能力和基本搶救技術(shù)。(3)掌握急診分診原則,鑒別分診快而準(zhǔn),以縮短候診、分診和診療時間。(4)要熟練掌握搶救技術(shù)操作,掌握監(jiān)護儀器、呼吸機、除顫器、輸液泵的使用方法和管理技術(shù)。掌握心電圖的操作和閱讀,掌握氣管插管、除顫及小傷口的清創(chuàng)縫合術(shù)。(5)熟練掌握常用急救藥物的名稱、劑量、藥理作用、用法、禁忌證及注意事項等。(6)掌握急診常用化驗正常值及臨床意義。(7)搶救患者時,按規(guī)定有權(quán)調(diào)度醫(yī)院有關(guān)人員來急診參加搶救。(8)急診護士要舉止端莊、文明禮貌、作風(fēng)嚴謹、語言精練貼切、能寬容患者并具有良好的自控力。超級秘書網(wǎng)

5急診護理工作的制度和常規(guī)

(1)建立健全各項規(guī)章制度,如各項工作制度、各崗位職責(zé)、搶救制度、差錯事故防范制度、規(guī)范服務(wù)制度、獎懲制度等,使護理人員職責(zé)明確、有章可循。(2)健全常見疾病搶救常規(guī),如呼衰、心衰、腦出血、心跳驟停、心梗、休克、中毒等的搶救常規(guī),使搶救工作規(guī)范化,護理人員配合程序化。(3)健全搶救護理常規(guī),如CPCR、昏迷、出血、休克、氣管插管、呼吸機、三腔雙囊管等護理常規(guī),使護理工作規(guī)范化,護理操作程序化。(4)建立急救物品的保障制度,要求急救藥品、物品、器材齊備,性能良好,合格率100%。做到專人負責(zé)、定期檢查、及時補充[3];無藥品過期、失效、變質(zhì);消耗性物品要定位、定量、無過期。

【參考文獻】

篇（9）

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2005-2009年間急診PCI治療的急性冠脈綜合征患者56例， 其中男36例， 女20例，年齡35～69歲。其中37例僅行冠脈造影。發(fā)病時間為1～7h， 入院后患者從急診科至開始動脈穿刺的時間為30min左右。術(shù)前準(zhǔn)備包括常規(guī)化驗檢查、備皮、建立靜脈通路、碘過敏試驗、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用、抗凝藥物應(yīng)用等。強調(diào)綜合護理的同時，在急診PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別進行心理分析與心理護理。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護理:(1)心理護理：給予患者有力的心理支持，與其交流，耐心解釋， 準(zhǔn)確引導(dǎo)， 使患者克服懼怕心理，保持良好的心境， 保證治療和護理的順利進行。(2)基礎(chǔ)護理：常規(guī)備皮， 碘造影劑過敏試驗，協(xié)助醫(yī)師抽血化驗檢查， 術(shù)前用藥， 在左下肢建立靜脈通路（應(yīng)用靜脈留置針）等。

1.2.2 術(shù)中護理: (1)常規(guī)護理：做好心電、血壓監(jiān)護，保持靜脈通路通暢。(2)術(shù)中護士要熟練地配合醫(yī)生進行操作, 迅速準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑， 做好各種應(yīng)急的搶救準(zhǔn)備，使之處于緊急備用狀態(tài)。藥品配備立足于防患于未然， 將重點急救藥品及PTCA手術(shù)常規(guī)用藥(如利多卡因、腎上腺素等) 備齊， 遇到搶救時， 能準(zhǔn)確地配合醫(yī)生進行搶救；嚴密觀察患者的病情變化，隨時觀察患者的表情，保證手術(shù)能順利進行。

1.2.3 術(shù)后護理:密切觀察患者的生命體征。注重患者的體溫、脈搏、血壓、意識及肢體膚色的變化。鼓勵患者多飲水， 一般6～8h內(nèi)飲水1000～2000ml， 使體內(nèi)的造影劑通過腎臟排泄。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護，術(shù)后血壓應(yīng)維持在不低于術(shù)前血壓的20～30mmHg 水平,是預(yù)防術(shù)后發(fā)生腎功能不全的關(guān)鍵措施［2］。注重術(shù)后急性閉塞的情況。一旦發(fā)生要立即通知醫(yī)生。應(yīng)重點觀察以下情況。

1.2.3.1 觀察患者局部穿刺情況:囑患者保持術(shù)側(cè)肢體伸直6～8h， 注意觀察穿刺局部有無敷料滲血，有無血腫形成， 若有血腫形成，則進一步觀察有無影響遠端肢體供血或靜脈回流障礙， 發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生反映。創(chuàng)口愈合后， 仍要檢查局部有無搏動性與血管雜音， 防止出現(xiàn)假性動脈瘤或動靜脈瘺。

1.2.3.2 觀察供血情況:注重觀察雙足皮膚的溫度、顏色、足背動脈搏動情況， 疼痛、感覺的變化，注意穿刺肢體皮膚顏色、溫度、濕度， 以了解其供血情況。

1.2.3.3 觀察有無出血傾向:動脈血管鞘拔除后要加壓包扎，并用鹽袋按壓6～8h。應(yīng)用抗凝劑時要特別注意， 有無穿刺部位出血及皮下血腫情況。還要觀察身體各部位有無出血傾向。

2 心理狀態(tài)分析

通過對患者的調(diào)查分析, 接受心臟病介入診療的老年患者主要有以下幾種心理狀態(tài)：(1)擔(dān)心：由于其不了解心臟病介入診療的方法與治療效果， 而擔(dān)心自身疾病狀況能否耐受手術(shù)， 手術(shù)治療效果是否理想以及能否恢復(fù)至病前狀況等；(2)憂慮：由于老年人多數(shù)生活不便， 心理狀態(tài)欠佳， 由此表現(xiàn)出一種非凡的憂慮心理。憂慮與抑郁的心理通常會伴隨引緒不穩(wěn)定， 故應(yīng)針對個性心理特點， 有的放矢地進行心理護理。

3 心理護理

術(shù)前增強患者安全感。大多數(shù)患者對介入性心臟手術(shù)存在憂慮、懼怕、緊張心理狀態(tài)。這種情緒可使交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺升高，激發(fā)心肌異位興奮灶,增加心肌負荷，加重病情［3］。因此, 要向患者簡要說明手術(shù)操作過程， 以及患者在術(shù)中需要配合醫(yī)生理由和具體作法。向家屬介紹如何配合醫(yī)生做患者的心理疏導(dǎo)工作， 以及指導(dǎo)患者進行床上排便練習(xí)等。這也是手術(shù)能順利進行的重要條件之一［4］。

總之， 對急診應(yīng)用PCI術(shù)治療的急性冠脈綜合征患者在強調(diào)綜合護理的同時加強心理分析與護理，對保證心臟病介入診療的順利完成和患者的康復(fù)有著積極作用。

參考文獻

[1] 溫尚煜，黎輝. 急性心肌梗死的介入治療［J］．中華綜合醫(yī)學(xué)雜志，2002，7：615-616

篇（10）

急性缺血性卒中又稱為腦梗死，是現(xiàn)在社會比較高發(fā)的疾病，它是一種因急性腦循環(huán)障礙而導(dǎo)致的彌漫或局限性的腦功能受損的腦血管疾病，治療不及時可導(dǎo)致致死和致殘[1]。它的病因是由于腦動脈因種種閉塞而導(dǎo)致的腦組織的梗死，同時伴隨神經(jīng)元和各個細胞的損傷。其因高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高致死率的特征給患者和家屬都帶來了巨大的痛苦，而根據(jù)目前的醫(yī)療水平，靜脈溶栓是治療該病癥的最為有效的治療手段之一，然而研究顯示，我國是急性缺血性卒中高發(fā)國家，因治療而帶來的費用，不僅是國家的經(jīng)濟負擔(dān)，更是給家庭帶來巨大經(jīng)濟負擔(dān)[2-3]。因此，在極短的時間內(nèi)讓家屬知曉患者病情情況，并在有效時間內(nèi)進行rt-PA靜脈溶栓治療，?@得十分重要，標(biāo)準(zhǔn)化診療護理流程的實施更是迫在眉睫。我院在急性缺血性卒中治療過程中，使用標(biāo)準(zhǔn)化診療護理流程進行治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 方法和資料

1.1 一般資料

將我院2016年8月-2017年8月經(jīng)過CT或MIR掃描過后確診為急性缺血性卒中的患者中選取100例，將50例患者作為對照組進行常規(guī)的診療護理流程，其中男25例，女25例，年齡35～86歲，平均年齡（57.3±6.8）歲；另外50例患者作為研究組進行標(biāo)準(zhǔn)化診療護理流程，其中男35例，女15例，年齡37～87歲，平均年齡（58.2±7.2）歲?；颊呔橥獗狙芯?，一般資料具有可比性（P>0.05），同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組進行常規(guī)的診療護理流程，具體流程如下：急救中心醫(yī)護人員接到急救電話，立即通知值班醫(yī)生并派出救護車，隨后接到患者，對患者進行吸氧、檢測生命體征等一系列入院前檢查，然后進行顱內(nèi)CT掃描，抽取靜脈血液，等待醫(yī)生拿到報告，確認為急性缺血性卒中，進行靜脈溶栓治療[4]。

研究組進行標(biāo)準(zhǔn)化診療護理流程，具體流程如下：第一步，患者在入院前接受專業(yè)的病情評估，并配備護士隨時監(jiān)控血壓情況、心跳情況等。第二步，對家屬和患者進行詳細的病情分析，并簽訂相關(guān)協(xié)議。第三步，安排好手術(shù)室進行搶救。第四步，進行CT掃描檢查，抽取血液，監(jiān)控血壓。第五步，拿到報告單確診為急性缺血性卒中進行溶栓治療。第六部，治療結(jié)束，安排好患者病房，進行住院觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察和記錄對照組和實驗組醫(yī)生到位的時間、患者就診到進行影響的時間、影像的時間、影響結(jié)束到結(jié)果回報的時間、患者到院就診至開始溶栓的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進行分析，其中計數(shù)進行X2（%）檢驗，計量進行t檢測（）檢驗，P

2 結(jié)果

兩組患者急診各環(huán)節(jié)時間的比較，研究組治療效果顯著優(yōu)于對照組（P

3 討論