序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇保險公司健康管理范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

世界各國商業(yè)健康保險的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業(yè)務(wù)；二是財產(chǎn)及責(zé)任保險公司，在辦理財產(chǎn)及責(zé)任保險的同時，也提供健康保險服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協(xié)會等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險經(jīng)營形式體系。

（一）由人壽保險或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的形式

1.附加壽險（產(chǎn)險）形式。即將健康保險業(yè)務(wù)附加于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產(chǎn)險的輔助和從屬地位上，而壽險業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險業(yè)務(wù)完全不同（見表1），產(chǎn)險業(yè)務(wù)的保險標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險（產(chǎn)險）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險公司事業(yè)部形式。即保險公司設(shè)立專門的健康保險部來經(jīng)營健康保險的形式。健康保險事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險的實(shí)際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計、開發(fā)、推廣和風(fēng)險控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大和利潤的實(shí)現(xiàn)。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會降低健康保險的經(jīng)營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動經(jīng)營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。同時，可以充分共享保險公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險公司形式

由保險公司專門進(jìn)行健康保險經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險，且能夠通過上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險的經(jīng)營需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風(fēng)險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險。健康險是道德風(fēng)險頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10％是保險欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計這一比例至少為30％。

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風(fēng)險較大的業(yè)務(wù)。其二，保險費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機(jī)會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關(guān)心保險經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險服務(wù)。如美國的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機(jī)制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對被保險人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變?。换I資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經(jīng)營形式的選擇

（一）我國現(xiàn)行健康保險經(jīng)營形式的分析

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發(fā)展初期各家壽險公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經(jīng)營目標(biāo)，開展健康險主要是為了配合壽險業(yè)務(wù)的發(fā)展，險種多為壽險業(yè)務(wù)的附加險，條款責(zé)任簡單，契約操作容易，風(fēng)險管理上實(shí)行簡單控制。二是壽險公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機(jī)，我國第一個健康保險部于1996年7月在乎安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業(yè)化的健康保險人才隊伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對健康險的認(rèn)識還沒有完全統(tǒng)一，健康險盡管設(shè)立了健康保險部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險風(fēng)險控制流程進(jìn)行風(fēng)險控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的選擇

由于各種健康保險的經(jīng)營形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經(jīng)營形式，因此我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險的發(fā)展需要。目前，我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

根據(jù)《保險法）修正案，財產(chǎn)保險公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險領(lǐng)域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產(chǎn)保險公司共同經(jīng)營健康保險的狀況。由于健康保險業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險公司的專業(yè)子公司，也可以是保險公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對健康險的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險控制等各個環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動中心和利潤產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場凋研、險種的開發(fā)和設(shè)計、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險公司

專業(yè)化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計和定價、產(chǎn)品的營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康保險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險公司

當(dāng)前我國國民保險意識普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經(jīng)營上存在嚴(yán)重的被保險人道德風(fēng)險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險和欺詐行為的發(fā)生，同時其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險服務(wù)的社會公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風(fēng)險一直構(gòu)成健康保險管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識，對傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購買費(fèi)率過高的營利性健康保險業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。

參考文獻(xiàn)

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[2]鄒根寶。社會保障制度[M].上海：上海財經(jīng)大學(xué)出版社，2001.

篇（2）

1、加強(qiáng)財稅政策支持?？紤]到健康保險在社會健康保障體系的重要作用，國家財稅部門應(yīng)該充分發(fā)揮稅收這一財政杠桿的作用。（1）允許經(jīng)營健康保險的保險公司享受保費(fèi)收入免征營業(yè)稅、利潤免征所得稅的優(yōu)惠；（2）對于企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分可以在一定額度內(nèi)列入成本以在稅前列支；（3）對于個人購買商業(yè)健康保險的保費(fèi)部分可以部分或全部免征個人所得稅，且個人獲取的健康保證金也免征個人所得稅。

2、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革。(1)專項治理藥品購銷和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)，加強(qiáng)醫(yī)德教育，完善治理措施，推進(jìn)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。(2)對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行改革。在醫(yī)院實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理；對醫(yī)院的藥品收入實(shí)行收支兩條線管理；規(guī)范醫(yī)院的購藥行為，大力推行藥品集中招標(biāo)采購等等；鼓勵醫(yī)務(wù)人員用高超技術(shù)和服務(wù)取得較高報酬。(3)推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，引入市場競爭機(jī)制。在政府的監(jiān)督和政策下，讓市場來引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)，由市場來形成醫(yī)療價格，促進(jìn)醫(yī)療市場主體的多元化和經(jīng)營方式的多樣化。

3、改善對健康保險產(chǎn)品的監(jiān)管制度，給予健康保險產(chǎn)品一定的靈活性。在集中統(tǒng)一監(jiān)管的同時，保監(jiān)會應(yīng)該充分考慮到我國地區(qū)差異明顯、經(jīng)濟(jì)水平不平衡的國情，在產(chǎn)品監(jiān)管與備案制度上給予支持，使保險公司在產(chǎn)品上有一定的彈性空間，能夠因地制宜設(shè)計和調(diào)整健康保險產(chǎn)品費(fèi)率和條款。

二、實(shí)現(xiàn)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

現(xiàn)在我國所有的保險公司，不論大小，幾乎經(jīng)營所有的業(yè)務(wù)，這就導(dǎo)致了保險公司在經(jīng)營健康保險的實(shí)際過程中普遍存在著風(fēng)險控制能力薄弱，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，組織和培訓(xùn)體系欠缺等經(jīng)營問題。因此要從根本上改變現(xiàn)狀，就必須成立專業(yè)的健康保險公司或在保險公司下設(shè)立單獨(dú)的健康保險部門，以實(shí)現(xiàn)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。這就要做到：1、有專業(yè)化的管理制度。保險公司應(yīng)該擁有專業(yè)化、高效率的管理制度來管理健康保險經(jīng)營中的信息整合、投保、理賠等各個環(huán)節(jié)，要不僅能夠管理被保險人，還必須能夠有效地約束或管理醫(yī)療服務(wù)提供者。2、有專業(yè)化的服務(wù)流程。由于健康保險涉及到醫(yī)學(xué)等專業(yè)領(lǐng)域，醫(yī)院費(fèi)用項目也比較繁雜，而且投保人對投保、信息查詢、理賠等服務(wù)的要求較高，因此保險公司必須具備專業(yè)化的客戶服務(wù)流程。3、有專業(yè)化的信息系統(tǒng)。健康保險對信息和數(shù)據(jù)依賴性很大，比如：各種健康保險的費(fèi)率厘定都需要疾病發(fā)生率、各地醫(yī)療費(fèi)用水平等信息。故保險公司須要建立專業(yè)化的電子信息系統(tǒng)，以備及時準(zhǔn)確地采集分析各項數(shù)據(jù)，為管理決策、客戶服務(wù)、精算調(diào)整等提供支持。

三、推進(jìn)醫(yī)保合作

一個好的醫(yī)療保險制度應(yīng)該讓醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險在保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人之間合理分擔(dān)。而當(dāng)前雖然保險公司采取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式來控制風(fēng)險、降低醫(yī)療費(fèi)用，但是由于醫(yī)療費(fèi)用事后報銷補(bǔ)償模式的內(nèi)在缺陷，保險公司依然難以有效地控制保險醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險。因?yàn)樵谶@樣模式中，保險服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)是分離開的，保險公司僅僅參加了保險服務(wù)，卻沒有參與到醫(yī)療服務(wù)過程中，這也就不能在風(fēng)險發(fā)生的同時進(jìn)行風(fēng)險的控制，而醫(yī)院又沒有義務(wù)和動力去控制醫(yī)療費(fèi)用，患者也不會有意識地去控制治療成本，這樣僅僅通過保險市場機(jī)制，保險公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的支出風(fēng)險。因此，為有效降低醫(yī)療費(fèi)用的賠償壓力，為被保險人（患者）提供更好的保險保障，保險公司應(yīng)該借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)保險與醫(yī)療服務(wù)的一體化，以協(xié)調(diào)三方的利益。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)向被保險人（患者）提供醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系依然不變，只是保險公司應(yīng)該有權(quán)直接參與到了醫(yī)療服務(wù)過程中，由保險公司來支付或預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查監(jiān)督。很明顯，醫(yī)保合作有利于保險公司對風(fēng)險的管理控制，減少道德風(fēng)險，同時也能夠?yàn)榭蛻籼峁└娴姆?wù)，提高廣大客戶的滿意度。

四、加強(qiáng)健康保險產(chǎn)品開發(fā)工作

當(dāng)前我國健康保險產(chǎn)品較單一，從險種上來看，主要是重大疾病、住院醫(yī)療保險、手術(shù)險,而綜合醫(yī)療費(fèi)用保險、失能收入保險、護(hù)理保險等基本上是空白。這種局面不僅限制了投保人的選擇，抑制了旺盛的保險需求，而且還造成了保險公司同一類險種的惡性競爭局面。因此，保險公司應(yīng)該不斷創(chuàng)新，針對市場需求，開發(fā)出不同形式的健康保險產(chǎn)品，以適應(yīng)社會發(fā)展的需要。例如，借鑒“廈門模式”的經(jīng)驗(yàn)，針對社會基本醫(yī)療保險封頂線以上的部分，開發(fā)出高保障、低保費(fèi)的險種。這樣不僅基本解決了當(dāng)前城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險需求，而且由于其符合大數(shù)法則，風(fēng)險易于控制，也會成為保險公司創(chuàng)收的新亮點(diǎn)。另外也可以針對在職人員因疾病或意外長期住院或喪失了勞動能力而導(dǎo)致其實(shí)際收入降低部分開發(fā)出定額或按比例補(bǔ)貼型的收入補(bǔ)償保險。

五、提供全方位的服務(wù)

篇（3）

2015年1月5日，中國人壽保險（集團(tuán)）公司與我國香港主板上市公司康健國際醫(yī)療集團(tuán)有限公司（以下簡稱“康健醫(yī)療”）簽訂投資協(xié)議，擬斥資近17.5億港元投資康健醫(yī)療。投資完成后，中國人壽集團(tuán)將持有康健醫(yī)療24.59%股權(quán)，為公司第一大股東。國內(nèi)壽險業(yè)龍頭中國人壽開始布局健康產(chǎn)業(yè)，“保險+醫(yī)院”的健康管理模式正在推進(jìn)。

這種模式在業(yè)內(nèi)并不新穎，但其“入主”香港地區(qū)頭號私人連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)“康健醫(yī)療”的舉動，卻有一定的典型意義。中國人壽稱，發(fā)展從傳統(tǒng)的健康保險擴(kuò)延到健康管理、健康服務(wù)的“大健康”。此次入主康健醫(yī)療，是中國人壽推進(jìn)大健康戰(zhàn)略的重要舉措，未來公司將繼續(xù)積極探索參與大健康產(chǎn)業(yè)鏈的途徑和方式，尋求中國及全球范圍內(nèi)的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)投資及發(fā)展機(jī)會。

此前，在保險業(yè)已有公司投資健康管理機(jī)構(gòu)的零星案例。如今，隨著“保險保障+健康管理”的保險業(yè)務(wù)發(fā)展趨勢的日漸清晰，各大保險公司正在積極參與國內(nèi)健康產(chǎn)業(yè)鏈的整合，一支由保險公司控股的健康管理公司隊伍已具雛形。中國平安是業(yè)內(nèi)較早看到這一領(lǐng)域潛力并行動的公司。早在2008年，中國平安就通過旗下平安信托投資北京慈銘健康體檢連鎖機(jī)構(gòu)、投資成立廣州宜康醫(yī)療投資管理有限公司;隨后又于2013年9月，與凱雷投資集團(tuán)、凱輝中法基金聯(lián)合出資3億元人民幣，戰(zhàn)略投資美年大健康有限公司，共同打造健康管理平臺。平安集團(tuán)總經(jīng)理任匯川表示，平安將來想做兩個最大的垂直門戶，一個是財富管理，一個是健康管理。新年的“飛船”計劃中，以電子健康檔案和健康管家移動平臺為核心的“健康云”，成為與資產(chǎn)管理的“資產(chǎn)云”并重的一項業(yè)務(wù)。市場有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，平安健康險業(yè)務(wù)目前的選擇是與互聯(lián)網(wǎng)嫁接起來做健康管理。

此外，中再保險、新華保險、陽光人壽等紛紛涉足大健康領(lǐng)域，而“開醫(yī)院”僅僅是險企布局醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的第一步。放眼全球，保險公司擁有自己的康復(fù)中心等健康管理機(jī)構(gòu)，在歐美國家以及我國臺灣地區(qū)等地，已有成熟的經(jīng)驗(yàn)。

“健康管理”大有可為

為什么保險公司如此看重“健康管理”？“健康管理”又是什么意思呢？對于健康管理服務(wù)，保監(jiān)會曾在2013年9月的相關(guān)通知中作過定義，是指保險公司針對被保險人相關(guān)的健康風(fēng)險因素，通過檢測、評估、干預(yù)等手段，實(shí)現(xiàn)控制風(fēng)險、改善健康狀況的服務(wù)，包括健康體檢、就醫(yī)服務(wù)、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。

可以看到，包括PE/VC、民資、險資等資金正在涌入國內(nèi)健康管理領(lǐng)域，保險機(jī)構(gòu)無疑是最新的一個群體，也對健康管理寄予厚望。而資金為何愿意投身到“健康管理”呢？保險公司不同于簡單的財務(wù)投資人，在整個健康產(chǎn)業(yè)鏈中，可以依托自身保險業(yè)務(wù)提業(yè)鏈上下游延伸服務(wù)，與成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，共同建立對客戶的保險保障配套的服務(wù)延伸。

此外，國家政策已對此給予明確支持。保險業(yè)“新國十條”提到，鼓勵保險公司提供健康管理服務(wù)，支持保險機(jī)構(gòu)參與健康服務(wù)業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈整合?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》也提出引導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，以有關(guān)服務(wù)。

篇（4）

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標(biāo)的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學(xué)者關(guān)注的一個熱點(diǎn)問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機(jī)，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費(fèi)用保險和高額醫(yī)療費(fèi)用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達(dá)到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險、收入損失保險、長期護(hù)理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費(fèi)的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費(fèi)。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風(fēng)險的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險隱患。

保險公司的風(fēng)險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風(fēng)險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險共擔(dān)、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因?yàn)?，一般來說，社會保險只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運(yùn)作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。

國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因?yàn)閷?jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險，減少諸如客戶在投保時不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨(dú)作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險意識不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團(tuán)體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

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3.姚壬元，我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的探討，廣東商學(xué)院學(xué)報，2003

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5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險專業(yè)化任重而道遠(yuǎn)，上海保險，2004

篇（5）

    能降低醫(yī)療費(fèi)用

    近年來，國外管理式醫(yī)療保險模式取得了舉世矚目的成就，但無論是HMO（健康維護(hù)組織）、PPO（優(yōu)先選擇提供者組織），還是這些年能夠在國外迅速發(fā)展的原因都是由于降低了醫(yī)院就診人次和醫(yī)療總支出。有數(shù)據(jù)顯示，與傳統(tǒng)的保險公司單純依據(jù)服務(wù)多少而后收費(fèi)的方式相比，要少支出15%-40%的醫(yī)療費(fèi)用。

    管理式醫(yī)療保險模式為何能降低醫(yī)療費(fèi)用？這是因?yàn)閾碛羞@種模式的維護(hù)組織在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，保險和醫(yī)療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫(yī)療提供者的激勵。對比而言，傳統(tǒng)的保險合約下，作為承保商的保險公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫(yī)療服務(wù)后，承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)的責(zé)任?這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的不可控。而管理式醫(yī)療保險模式隱含的內(nèi)在邏輯是顯而易見的。當(dāng)醫(yī)療提供者即醫(yī)生同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個病人全部的醫(yī)療保健時，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。通過承擔(dān)以固定預(yù)付金提供并滿足病人醫(yī)療服務(wù)這樣一種風(fēng)險，健康維護(hù)組織有一種很強(qiáng)的激勵機(jī)制來實(shí)現(xiàn)其戰(zhàn)略目標(biāo)，即降低過度的醫(yī)療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的核心就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

    對我國健康醫(yī)療保險模式的啟示

    醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極配合是保險公司控制風(fēng)險的關(guān)鍵因素?那如何在我國促進(jìn)保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者之間形成有效的合作機(jī)制。

    留德醫(yī)學(xué)博士韓小紅認(rèn)為， 首先，健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應(yīng)當(dāng)明確商業(yè)健康醫(yī)療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險必須由商業(yè)保險公司提供，社會醫(yī)療保險組織不得提供補(bǔ)充醫(yī)療保險，因此，盡管德國社會醫(yī)療保險覆蓋人群達(dá)全國人口的90%，但商業(yè)醫(yī)療保險仍十分發(fā)達(dá)。因此國家政策的扶持是發(fā)展的前提。

    其次，可通過健康管理組織嫁接醫(yī)療服務(wù)和健康保險。她解釋說，健康管理是一個對個人的健康危險因素進(jìn)行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發(fā)展很快，高收入群體開始逐步認(rèn)同和接受。

    據(jù)了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習(xí)慣、疾病家族史以及進(jìn)行體格檢查等。然后，根據(jù)所收集的健康信息進(jìn)行健康評價，又稱為疾病預(yù)測。最后，是健康改善過程，即醫(yī)生在健康評估的基礎(chǔ)上對個人進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)，改善健康狀況。通過實(shí)施健康管理，保險公司可以將被動的事后理賠轉(zhuǎn)變?yōu)槿^程的健康管理服務(wù)。這樣，通過實(shí)施對被保險人的健康教育和預(yù)防保健等風(fēng)險控制措施，能夠達(dá)到有效降低被保險人的發(fā)病率，減少醫(yī)療費(fèi)用支出的目的。

    健康管理是從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上堵住醫(yī)療費(fèi)用。這是一個完整的健康保障體系，類似于財產(chǎn)保險中保險人實(shí)施的風(fēng)險管理。她說，我們可以借鑒國外的成功經(jīng)驗(yàn)結(jié)合我國的實(shí)際情況，將這一體系融會貫通到醫(yī)療保險服務(wù)的各個環(huán)節(jié)中。

    第三，保險公司可參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過建立保險公司參股或出資投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風(fēng)險。

    她舉例說，因體檢結(jié)果直接影響到客戶要交納的保險費(fèi)用，如果客戶有影響保單費(fèi)用升高的身體健康問題，保險業(yè)務(wù)員或客戶本人都會積極尋找關(guān)系刪去記錄，幫助客戶降低保費(fèi)，業(yè)務(wù)員不愿丟掉任何作單的機(jī)會，醫(yī)院的醫(yī)生朋友給他們提供了這種機(jī)會，最后受損的將是保險公司。但是如果保險公司參股醫(yī)療機(jī)構(gòu)，受到共同利益約束，醫(yī)院會積極參與控制道德風(fēng)險的發(fā)生。同時，通過這種方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地幫助保險公司收集保險數(shù)據(jù)資料，利于保險公司獲得被保險人的完整的健康信息檔案，穩(wěn)定保險客源。除此之外，還可以實(shí)現(xiàn)一些保險公司的附加值服務(wù)，如向客戶提供健康教育和預(yù)防保健等一系列的健康服務(wù)。

篇（6）

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責(zé)任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標(biāo)的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學(xué)者關(guān)注的一個熱點(diǎn)問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀(jì)80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機(jī)，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費(fèi)用保險和高額醫(yī)療費(fèi)用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達(dá)到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險、收入損失保險、長期護(hù)理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力。

健康險產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費(fèi)的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費(fèi)。隨著社會和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風(fēng)險的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險隱患。

保險公司的風(fēng)險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風(fēng)險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無法做到風(fēng)險共擔(dān)、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔(dān)任何風(fēng)險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進(jìn)一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因?yàn)?，一般來說，社會保險只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運(yùn)作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因?yàn)閷?jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進(jìn)商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險，減少諸如客戶在投保時不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨(dú)作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險意識不強(qiáng)的問題。目前我國居民儲蓄存款高達(dá)11萬億元，其中相當(dāng)大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競爭

在團(tuán)體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風(fēng)險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風(fēng)險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

參考資料：

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5.馮珂、黃林，國內(nèi)商業(yè)健康保險專業(yè)化任重而道遠(yuǎn)，上海保險，2004

篇（7）

一、商業(yè)健康保險的基本概況

定義：根據(jù)中國保險監(jiān)督委員會與2006年9月1日頒布施行《健康保險管理辦法》中的第二條，“健康保險是指保險公司通過醫(yī)療保險、疾病保險、護(hù)理保險和失能收入損失保險等方式對健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。健康保險是以被保險人的身體為保險標(biāo)的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險。

分類：在我國商業(yè)保險的分類中，商業(yè)健康保險主要包括：為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險，以疾病為給付保險金條件的疾病保險，以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入損失保險，以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件、為被保險人的護(hù)理支出提供保障的護(hù)理保險。

二、商業(yè)健康保險風(fēng)險分析

保險公司是經(jīng)營和管理風(fēng)險的企業(yè)，風(fēng)險管理是保險企業(yè)的基本職能，沒有風(fēng)險便沒有保險產(chǎn)生和存在的必要。經(jīng)營健康保險，存在以下風(fēng)險因素：

（1）經(jīng)營風(fēng)險。就保險風(fēng)險而言，保險公司面臨的風(fēng)險有兩類，一是保險標(biāo)的客觀風(fēng)險，指保險標(biāo)的蘊(yùn)含的潛在損失，是保險公司需要識別和管理的對象。二是保險的經(jīng)營風(fēng)險，保險公司通過實(shí)施風(fēng)險管理活動，使整體的損失發(fā)生頻率和整體損失額盡可能不偏離定價假設(shè)，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險經(jīng)營風(fēng)險。

（2）逆向選擇風(fēng)險。逆向選擇是指保險合同訂立之前，處于信息優(yōu)勢的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇。由于健康險商品的特殊性，作為參保人一方，希望通過保險獲得利益最大化，因此會隱瞞不利于投?；蚩赡芴岣弑ｋU費(fèi)率的信息。逆向選擇導(dǎo)致的商業(yè)健康保險風(fēng)險包括兩個方面，一是被保險人個體的風(fēng)險水平顯著高于保險產(chǎn)品費(fèi)率厘定時評估的平均風(fēng)險水平。二是由于逆向選擇的存在，在長期內(nèi)將出現(xiàn)非健康人群驅(qū)逐健康人群現(xiàn)象，整個市場走向癱瘓。

（3）道德風(fēng)險。道德風(fēng)險對商業(yè)健康保險的影響主要體現(xiàn)在四個方面，一是參保人投保后對自身健康狀況關(guān)注程度降低，減少對疾病的預(yù)防投入，從而導(dǎo)致個體風(fēng)險水平提高。二是參保人投保后傾向于過度醫(yī)療，或者在面對多種醫(yī)療方案選擇時，傾向于采取相對昂貴的治療方案和盡可能多的檢查。三是虛假報案，通過偽造病歷等騙取保險金。四是來自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。

三、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題分析

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)以基本醫(yī)療保險為主體，但十后國家充分肯定并大力支持商業(yè)健康保險的發(fā)展，以更好補(bǔ)充基本醫(yī)療保險。經(jīng)營商業(yè)健康保險的重難點(diǎn)是風(fēng)險管理，雖然保險公司使用很多辦法來控制風(fēng)險的發(fā)生，但是成效一般，而根本原因則是商業(yè)健康保險行業(yè)內(nèi)部道德風(fēng)險管理意識缺乏、誠信體系的建設(shè)不夠完善；行業(yè)呈現(xiàn)惡性競爭、忽視售后服務(wù)管理；事中風(fēng)險管理機(jī)制缺乏、風(fēng)險把控力度弱；公司專業(yè)化水平有待提高、相關(guān)監(jiān)管機(jī)制有待完善。

四、對我國商業(yè)健康保險的建議

（1）構(gòu)建有效的聲譽(yù)機(jī)制，減少道德風(fēng)險。建立公眾誠信檔案，構(gòu)建有效的聲譽(yù)機(jī)制可以有效地激勵被保險人采取誠信行為。在健康保險中，可以根據(jù)被保險人上一年的投保理賠情況，確定下一年的保險費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)。同時，保險公司可用多樣化的方式加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，探索醫(yī)保合作的新模式，實(shí)現(xiàn)利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的目的。通過這種模式不斷加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險控制意識，在保險公司提供優(yōu)良保障的同時有效控制道德風(fēng)險。

（2）建立社會和市場共同監(jiān)督機(jī)制。我國的商業(yè)健康保險市場除了政府部門參與監(jiān)督外，還需要建立社會監(jiān)督和市場監(jiān)督的共同監(jiān)督機(jī)制。一方面，共同規(guī)范健康保險市場行為，嚴(yán)格審核健康保險公司的償付能力，對健康保險公司的經(jīng)營行為進(jìn)行有效治理。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開其規(guī)章制度，接受社會公眾的監(jiān)督。

（3）建立專業(yè)化商業(yè)健康保險隊伍。從國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)來看，專業(yè)化的商業(yè)健康保險公司，可以在運(yùn)作時更加規(guī)范，提供更良好的服務(wù)，管理起來也更加方便。就我國來說，經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，13億人的市場決定了商業(yè)健康保險公司具有巨大的市場前景，市場的需求要求商業(yè)健康保險公司提供更加專業(yè)化。商業(yè)健康保險公司專業(yè)化不可能一蹴而就，需要腳踏實(shí)地，目光長遠(yuǎn)，從專業(yè)人才隊伍建設(shè)著手，公司員工的專業(yè)化，與保險公司的專業(yè)化相輔相成，共同發(fā)展。

（4）建立適當(dāng)?shù)恼畢⑴c機(jī)制。我國現(xiàn)階段的政治體制和經(jīng)濟(jì)體制決定，商業(yè)健康保險要想有更大的發(fā)展離不開政府的參與、引導(dǎo)與扶持，同樣社會主義和諧社會的建立以及全民社保的開展也離不開商業(yè)健康保險的有效補(bǔ)充。作為政府，應(yīng)該利用手中的權(quán)力為商業(yè)健康保險的發(fā)展?fàn)I造更為寬松的發(fā)展環(huán)境，提供更加有效的政策支持，同時規(guī)范監(jiān)管制度、建設(shè)完善的監(jiān)管體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險的有序健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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篇（8）

中圖分類號：F842.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2015）24-0087-03

引言

商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險一起構(gòu)成了我國最為廣泛的醫(yī)療保障體系。目前，健康保險市場主要呈現(xiàn)了兩個特點(diǎn)：一是業(yè)務(wù)規(guī)模增長速度快。據(jù)保監(jiān)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年全國健康險業(yè)務(wù)保費(fèi)總收入已達(dá)到1 587.18億元，比上一年度的保費(fèi)收入上漲41.27%，年均增長速度已經(jīng)超過了我國國民經(jīng)濟(jì)7.4%和保險行業(yè)的平均增長速度17.49%。二是健康保險的賠付率過高，導(dǎo)致我國多數(shù)健康險經(jīng)營凈利潤為負(fù)的狀態(tài)。因此，商業(yè)健康保險處于一種機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存的環(huán)境中。

一、商業(yè)健康保險在發(fā)展中的制約因素

（一）政策優(yōu)惠力度不足，藥品理賠范圍有局限

首先，我國的商業(yè)健康險的稅收優(yōu)惠政策針對于企業(yè)和個人的優(yōu)惠力度不足。我國對企業(yè)購買補(bǔ)充醫(yī)療保險可以在工資總額中以5%的比例對所得稅利潤進(jìn)行稅前扣除，這對企業(yè)來說允許的扣除的比例太小，因此企業(yè)沒有動力給員工繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險。而2015年5月國務(wù)院常務(wù)會議“對個人購買這類保險的支出，允許在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除”的政策也明顯優(yōu)惠幅度有限。因此，商業(yè)健康保險的發(fā)展急需財稅政策更大力度的支持。

其次，商業(yè)健康保險藥品給付僅限于當(dāng)?shù)厣绫＞忠?guī)定的可報銷藥品目錄和醫(yī)療目錄的報銷藥品，所以對醫(yī)藥的賠付范圍跟社保用藥的賠付范圍是一樣的。對于社保內(nèi)無法報銷的藥品包括進(jìn)口藥品、特效藥品、輸血費(fèi)用等，商業(yè)健康保險的用藥費(fèi)用仍然需要被保險人自行承擔(dān)。但是由于損失補(bǔ)償原則的限制，被保險人在社會保險給付過后，從保險公司獲得的給付范圍是有限的，這對于參保人就顯得缺乏吸引力。

（二）與醫(yī)療行業(yè)數(shù)據(jù)難以共享

目前保險公司獲取被保險人健康資料的途徑包括：健康聲明書、疾病問卷、病史調(diào)查、間接調(diào)查、健康體檢，但上述調(diào)查被局限在病歷資料上，保險公司始終無法獲取被保險人在各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的真實(shí)診療記錄，這樣極易產(chǎn)生承保風(fēng)險。

健康保險的費(fèi)率一般是依據(jù)過往的疾病的發(fā)生概率，再結(jié)合年齡、職業(yè)、既往病史等條件來確定的，所以它需要相關(guān)數(shù)據(jù)的積累。而我國的健康保險行業(yè)之間的數(shù)據(jù)也不進(jìn)行分享，缺乏數(shù)據(jù)互動平臺導(dǎo)致了一些疾病的發(fā)生率、死亡率基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計不精確全面。因此，健康險保費(fèi)費(fèi)率、理賠率的核定受到影響。而且目前我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司各自有一套數(shù)據(jù)信息管理平臺，由于系統(tǒng)多、接口多、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，形成了大量的“信息孤島”，造成保險公司很難了解既往病史以及醫(yī)療費(fèi)用的開支。

（三）健康保險險種創(chuàng)新少

健康保險因地域不同，人們所處的生活環(huán)境和生活習(xí)慣不同，導(dǎo)致所患疾病的種類大不相同，所以健康保險費(fèi)率應(yīng)實(shí)行區(qū)域差別定價。但目前產(chǎn)品研發(fā)權(quán)都放在總公司，缺乏對健康險區(qū)域市場的調(diào)研，造成產(chǎn)品定位不清。目前銷售的產(chǎn)品中，仍以常見的重大疾病保險和住院醫(yī)療保險為主，產(chǎn)品單一，例如缺少眼科保險的專科醫(yī)療保險、家庭護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)的護(hù)理險，缺少針對特定人群的失能保險、門診醫(yī)療保險以及慢性病的保險。而且各保險公司淹沒在同質(zhì)的產(chǎn)品中，產(chǎn)品差異小，市場有效供給不足，商業(yè)健康保險缺乏區(qū)別于社會醫(yī)療保險、具有代表性的、獨(dú)樹一幟的 “明星產(chǎn)品”。

（四）保險公司專業(yè)化程度有待提高

由于涉及生存環(huán)境、工作條件、年齡、既往病史、家族遺傳史等因素，經(jīng)營健康險的技術(shù)含量和管理要求要更高。健康保險精算是極其專業(yè)化的工作，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異、家族遺傳史等多項指標(biāo)，而且需要具有基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計的健康保險精算與核算技術(shù)。另外，經(jīng)營健康保險的公司需要建立不同人群的健康險精算數(shù)據(jù)庫才能確保經(jīng)營風(fēng)險可控，但是目前我國尚未建立起一個全國性的健康數(shù)據(jù)庫，加之健康險的精算和核算人才十分匱乏，精算核算體系尚不健全，精算與核算缺乏專門的實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，因此健康保險精算與核算較為困難。

（五）健康保險缺乏有效的風(fēng)險控制

首先，商業(yè)健康保險的道德風(fēng)險問題愈加嚴(yán)重，主要表現(xiàn)在兩個方面上：一是投保人的道德風(fēng)險。投保人發(fā)現(xiàn)身體健康有異常時才去購買健康險，造成保險公司賠付金額和賠付率超出預(yù)算。二是被保險人和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險。對于已購健康保險的被保險人患有屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的疾病后，面對不同費(fèi)用的治療方案，被保險人往往會選擇需要更貴支出的醫(yī)療方案。同時醫(yī)院為了自身利益的最大化，會建議被保險人使用花銷大的治療方案，這就會增加保險公司的賠付金額。

其次，市場風(fēng)險。市場環(huán)境與價格的波動都會給健康保險帶來風(fēng)險。醫(yī)療、藥品費(fèi)用的不斷上漲，醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的不斷涌現(xiàn)都增加了健康保險的風(fēng)險，保險公司無法控制醫(yī)療費(fèi)用的價格，只能被動接受，導(dǎo)致醫(yī)療保險的賠付金額不斷上升。環(huán)境污染的加劇造成疾病高發(fā)，也使疾病保險賠付率上升。傷病護(hù)理價格的上漲、被保險人工資的增加都使得健康保險中的長期護(hù)理保險與收入補(bǔ)償保險賠付金額居高不下。

最后，制度風(fēng)險。據(jù)中國保險行業(yè)協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2014年全行業(yè)健康險的賠付率為35%，居高不下的賠付率給各家保險公司帶來經(jīng)營上的難題，而賠付率太高主要的原因是缺少有效的制度去規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，同樣一種病在不同的醫(yī)院治療花費(fèi)的金額相差很多，過度治療、小病大治、隨意住院的情況屢屢發(fā)生。因此，建立相關(guān)可行的診療規(guī)范制度十分必要。

二、促進(jìn)商業(yè)健康保險發(fā)展的對策

（一）加大稅收優(yōu)惠力度，保證藥品診療目錄的差異化

在現(xiàn)行稅收法律法規(guī)框架內(nèi)，建議財稅部門擴(kuò)大優(yōu)惠政策，包括：

1.針對購買健康保險的企業(yè)客戶，應(yīng)當(dāng)提高企業(yè)購買商業(yè)健康保險的保費(fèi)支出稅前扣除比例，由現(xiàn)行的5%提升至8%～10%;針對個人客戶，對個人購買大眾類綜合性商業(yè)健康保險的支出，從目前政策的在當(dāng)年按年均2 400元的限額予以稅前扣除調(diào)整到全額扣除。

2.對經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司，對于健康險保費(fèi)收入免征營業(yè)稅，來降低它的營業(yè)成本，增加保險公司的經(jīng)營信心。

商業(yè)健康的藥品與診療目錄應(yīng)該與社會醫(yī)療保險的目錄進(jìn)行差別化設(shè)計，以最大限度地滿足被保險人需求。同時政府應(yīng)擴(kuò)大藥品目錄的范圍，由于目錄中一些利潤較低的常用藥很多藥廠已停止生產(chǎn)，取而代之的是更為昂貴的同類藥物，被保險人在目錄中可選擇的余地不多。為提高診療效果，擴(kuò)大藥品目錄范圍是很有必要的，特別是一些病種唯一的治療藥物。另外，隨著新的藥品的不斷增加，商業(yè)健康保險的目錄需要及時更新新藥品，為投保人的提供更加全面的保障。此外，住院津貼醫(yī)療險種在理賠時是按照被保險人的住院天數(shù)來賠付相應(yīng)的保險金，所以健康保險公司也要和醫(yī)院在住院天數(shù)的計算方法上保持一致，避免被保險人獲得的商業(yè)健康險給付不夠醫(yī)療住院的天數(shù)，產(chǎn)生不必要的糾紛。

（二）建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的戰(zhàn)略聯(lián)盟，加大健康保險行業(yè)間的合作

保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)該與衛(wèi)生、社保部門合作，建立健康保險大數(shù)據(jù)的交互平臺，制定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以及共享的藥品目錄，消除壁壘，推進(jìn)信息共享，建立安全有效的個人大數(shù)據(jù)醫(yī)療管理系統(tǒng)。

第一步應(yīng)推進(jìn)保險行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)、社會醫(yī)療保險的合作機(jī)制，鼓勵在衛(wèi)生部門指導(dǎo)下各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與在保險行業(yè)協(xié)會指導(dǎo)下的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，保險行業(yè)應(yīng)積極地與社保、醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，整合社保和醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源，運(yùn)用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺。通過這個平臺，收集社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立一個公共的內(nèi)容廣泛的數(shù)據(jù)庫。其中包含被保險人的健康狀態(tài)數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等等。利用這個數(shù)據(jù)庫，可以提高數(shù)據(jù)查詢、趨勢預(yù)測、醫(yī)療質(zhì)量評估等服務(wù)，為醫(yī)療保險風(fēng)險管控、產(chǎn)品設(shè)計、監(jiān)管服務(wù)提供有效支持。

第二步應(yīng)深化醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟。擴(kuò)大商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，建立被保險人健康資料庫，被保險人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生治療費(fèi)用以后，治療費(fèi)用能夠從社保、商業(yè)保險自動扣除后，再由被保險人承擔(dān)，減輕被保險人墊資的費(fèi)用。保險公司也可從數(shù)據(jù)庫獲得投保時被保險人的健康病史，減少承保風(fēng)險。保險公司通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享客戶健康檔案和診療信息，不僅可獲取被保險人的信息，有效降低賠付風(fēng)險，還可以研發(fā)有針對性的產(chǎn)品，讓參保者享受更加完善和個性化的健康管理服務(wù)。

（三）加強(qiáng)對商業(yè)健康保險產(chǎn)品的創(chuàng)新

保險公司在產(chǎn)品結(jié)構(gòu)上，可以從兩個方面進(jìn)行調(diào)整：

1.滿足差異化需求。保險公司應(yīng)調(diào)整現(xiàn)有產(chǎn)品種類：一方面針對大眾客戶，設(shè)計滿足大部分人需求的低價格、寬范圍、低保障的保險;另一方面針對高端客戶，依據(jù)高收入群的需求，開發(fā)高端健康保險產(chǎn)品，滿足其個性化的追求。同時保險公司應(yīng)當(dāng)在被保險人收入差異、性別、年齡、地區(qū)、身體健康狀況以及社會保障政策等因素分析的基礎(chǔ)上對健康保險市場進(jìn)行有效細(xì)分，針對性地調(diào)整產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，為不同人群建立全面的健康風(fēng)險的保障。

2.提高病種覆蓋率。保險公司應(yīng)開發(fā)專項醫(yī)療保險產(chǎn)品和綜合醫(yī)療保險產(chǎn)品。同時加快稀缺保險產(chǎn)品的創(chuàng)新開發(fā)，例如?？漆t(yī)療險，保障型護(hù)理險，特定人群的失能保險和防癌險，盡早做到病種全覆蓋。面對市場上眾多的保險產(chǎn)品，如果保險公司能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競爭力，便很容易脫穎而出。

（四）建立專業(yè)化健康保險管理系統(tǒng)

首先，保險公司應(yīng)該建立專業(yè)化的精算與核算體系，對策如下：

1.由于健康保險是根據(jù)疾病的發(fā)生概率和疾病的平均治療費(fèi)用來定價的，而且健康保險在產(chǎn)品設(shè)計、精算定價和準(zhǔn)備金計算、提取等方面都需要進(jìn)行專業(yè)化的運(yùn)作，所以需要積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，制定專門的健康保險精算實(shí)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)務(wù)之急。

2.針對健康保險業(yè)務(wù)，可以建立專門的精算報告制度。健康險的精算人員應(yīng)在精算報告中對費(fèi)率厘定、準(zhǔn)備金計算、健康保險利源分析和償付能力分析等方面的精算假設(shè)、評估基礎(chǔ)、修正方法、計算過程和結(jié)果進(jìn)行說明，最后由精算責(zé)任人簽字并上報保監(jiān)會。

3.保險公司在理賠環(huán)節(jié)需要合理評估客戶風(fēng)險，需要審核保單狀態(tài)、保障責(zé)任、責(zé)任判斷和保險金的計算與給付。因此保險公司需加強(qiáng)賠付監(jiān)測和業(yè)務(wù)分析，建立合理有效的保險核算體系，加快研發(fā)健康險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

其次，保險公司應(yīng)建立專業(yè)化的內(nèi)部管理體系，由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司必須進(jìn)行專業(yè)化管理。應(yīng)建立獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，來負(fù)責(zé)市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費(fèi)率厘定、條款擬定。同時建立業(yè)務(wù)管理部，來負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制定、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理。進(jìn)而提升健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平，不斷創(chuàng)新和豐富健康服務(wù)方式。

（五）提高風(fēng)險控制水平

為了防止被保險人不道德的行為，有必要加快建立相關(guān)的防范制度，保險公司可以從以下幾方面進(jìn)行道德風(fēng)險控制：

1.建立各種信用制度，保險公司可以建立客戶信用評估體系，定期收集有關(guān)被保險人的健康信息，定期評估被保險人的健康狀況。

2.健全公司內(nèi)部管理機(jī)制，遵循保前驗(yàn)標(biāo)、雙人查勘定損、定期輪崗的制度，完善工作流程。

3.完善健康管理制度，保險公司不僅可以為被保險人提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，還可以開設(shè)健康教育、疾病預(yù)防、慢性病管理、診療干預(yù)、藥品供應(yīng)、老年護(hù)理等綜合性的健康服務(wù)，深度干預(yù)醫(yī)療行為，對客戶健康狀況實(shí)施全面管理。

保險公司應(yīng)及時更新健康保險產(chǎn)品，結(jié)合不同地區(qū)特點(diǎn)，確定保險責(zé)任范圍，根據(jù)醫(yī)療價格的變化及時調(diào)整保險費(fèi)率與險種，保險總公司應(yīng)給予省級保險公司健康保險的定價權(quán)，以適應(yīng)市場的不斷變化。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種制定合理的診療規(guī)范，對同樣的疾病采用規(guī)范的治療流程與用藥標(biāo)準(zhǔn)，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出。衛(wèi)生管理部門還應(yīng)定期前往各醫(yī)院進(jìn)行隨機(jī)檢查，杜絕小病大治、隨意住院、過度治療的現(xiàn)象再次發(fā)生。保險公司應(yīng)將健康保險賠付的范圍限定在規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以促進(jìn)保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性的互通發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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文章編號：1003-4625（2015）06-0097-05 中圖分類號：F840 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

2008年9月，與中國有著深厚淵源的全球最大保險公司――美國國際集團(tuán)（American IntemationalGroup，AIG）向美國政府申請破產(chǎn)保護(hù)事件至今仍令人記憶猶新…。2014年6月正德人壽保險公司對抗保監(jiān)會監(jiān)管事件被媒體曝光，正德人壽的償付危機(jī)被暴露出來，引起社會公眾對各保險公司償付能力的關(guān)注。據(jù)保監(jiān)會的監(jiān)管數(shù)據(jù)顯示，正德人壽2014年第一季度末實(shí)際償付能力充足率為-87.08%；信泰人壽2013年年末償付能力為-185.96%，自2014年3月起已被停止開展新業(yè)務(wù)；新光海航人壽2013年末的償付能力充足率為113.29%，保監(jiān)會2014年3月發(fā)監(jiān)管函要求暫停增設(shè)分支機(jī)構(gòu)；長安責(zé)任保險公司2013年末的償付能力充足率為114.49%，保監(jiān)會的監(jiān)管函要求自2014年4月起暫停增設(shè)分支機(jī)構(gòu)；人保健康、國泰人壽、合眾人壽、幸福人壽2013年年末的償付能力分別為116%、120%、124%、133%，均不足150%，已接近監(jiān)管整頓紅線。一系列監(jiān)管數(shù)據(jù)折射出中國保險業(yè)償付能力不足的現(xiàn)狀，民營保險公司償付能力不足問題尤為顯著。由于保險公司破產(chǎn)對社會和金融體系的影響巨大，研究保險公司破產(chǎn)對經(jīng)濟(jì)的影響路徑，尋找有效的破產(chǎn)監(jiān)管措施，對于維護(hù)保險市場的健康發(fā)展和整個金融體系的穩(wěn)定具有重要意義。

一、保險公司破產(chǎn)的經(jīng)濟(jì)影響

美國的保險業(yè)如同其科學(xué)技術(shù)一樣發(fā)達(dá)，保險市場成熟而且規(guī)模龐大，保費(fèi)收入占世界保險市場份額的35%，是世界最大的保險市場。美國保險業(yè)注重保險產(chǎn)品的設(shè)計與創(chuàng)新，鼓勵市場競爭，追求消費(fèi)者利益和社會福利最大化。目前美國約有6000家保險公司，保險市場競爭激烈，優(yōu)勝劣汰、適者生存，保險公司破產(chǎn)是市場經(jīng)濟(jì)法則的必然結(jié)果。美國保險評級機(jī)構(gòu)A.M.Best在2011年5月份了一份關(guān)于美國1977年以來破產(chǎn)保險公司研究結(jié)果，其樣本來自于擁有貝氏評級的公司，這些公司的保費(fèi)收入覆蓋了美國保費(fèi)規(guī)模的98%，因此該樣本能夠反映美國保險業(yè)的發(fā)展全貌。1977年至2010年的33年間，擁有A.M. Best評級的5021家保險公司中有713家破產(chǎn)，其中既有財產(chǎn)意外險公司也有人壽健康險公司，而且這713家都是獨(dú)立的保險公司而非保險集團(tuán)。僅1975-1990年的15年間就有140家人壽健康險公司破產(chǎn)；1982-2012年的30年間每年平均有22家保險公司破產(chǎn)。20世紀(jì)80年代，美國大型保險公司破產(chǎn)還很少發(fā)生，但到了20世紀(jì)90年代，Reserve Insurance Company、Mission In-surance Company、Transit Casualty Company等大型財產(chǎn)意外險公司相繼破產(chǎn)；一向經(jīng)營穩(wěn)定的大型人壽健康險公司的破產(chǎn)更是格外引人關(guān)注：BaldwinUnited是1983年破產(chǎn)的第一個大型壽險公司，1991年之后，Executive Life Insurance Company、Mutual Benefit Life Insurance Company、Confederation Life In-surance Company等幾家大型人壽健康險公司陸續(xù)破產(chǎn)，壽險公司的破產(chǎn)數(shù)量和嚴(yán)重性史無前例。進(jìn)入21世紀(jì)以來，美國保險公司破產(chǎn)數(shù)量大幅減少，但幾家大型保險公司的破產(chǎn)成本大大超過以前的記錄。2008年美國次貸危機(jī)爆發(fā)，美國當(dāng)年有12家保險公司破產(chǎn)，2009年有13家保險公司破產(chǎn)，當(dāng)時AIG這個全球頂級保險集團(tuán)申請破產(chǎn)保護(hù)事件尤其令世界矚目注目。這個總資產(chǎn)超過1萬億美元，1919年創(chuàng)立于上海的百年老店似乎瀕臨破產(chǎn)，然而AIG的業(yè)務(wù)遍及全球130多個國家和地區(qū)，經(jīng)營范圍包括財產(chǎn)意外險、人壽健康險與退休金業(yè)務(wù)、金融服務(wù)和資產(chǎn)管理四大領(lǐng)域，在全球擁有7400萬客戶，雇員人數(shù)超過11萬人。AIG這個保險巨頭的規(guī)模已經(jīng)大到不能讓它破產(chǎn)。如同AIG在其分析中指出的，“AIG的業(yè)務(wù)范圍已經(jīng)滲透到全球的各個角落，從政府機(jī)構(gòu)、公司、到證券用戶。AIG的失敗可能引起一系列連鎖反應(yīng)”。如果AIG破產(chǎn)，世界很多地區(qū)眾多保單持有人的利益將受到損害，其破產(chǎn)的規(guī)模和復(fù)雜程度難以評估，不僅影響退休人員的退休金計劃，還有可能產(chǎn)生社會恐慌，并引起多米諾骨牌效應(yīng)。連美聯(lián)儲主席伯南克也萬般無奈地承認(rèn)：“政府別無選擇，只能使之穩(wěn)固，不然，不僅影響金融體系，整個美國經(jīng)濟(jì)都將面臨巨大風(fēng)險”。正是出于對AIG保險集團(tuán)破產(chǎn)后果的擔(dān)憂，美國政府最后決定出資救助AIG，使金融系統(tǒng)免受更大的沖擊。

保險公司破產(chǎn)對社會經(jīng)濟(jì)和金融體系的影響巨大。在微觀層面，不僅使股東權(quán)益遭受損失，更主要的是損害投保人的利益，特別是影響已失去工作能力的退休人員的年金和養(yǎng)老計劃。美國國家生命與健康保險保障基金協(xié)會（National Organization of Life and Health Insurance Guaranty Associations）2009年的研究報告中指出：保險公司破產(chǎn)使人壽、年金和健康險的投保人面臨著保險利益降低、賠款延遲支付、更換永久性保險條款和增加成本等問題。在人壽和長期健康保險中，被保險人年齡越大，死亡和身患疾病的可能性就越大，相應(yīng)的自然保費(fèi)就越高，如果更換保險合同，投保人將面臨更高的保費(fèi)，而此時大多數(shù)被保險人往往缺乏相應(yīng)的支付能力。在某些情況下，投保人健康狀況的改變可能會使他們無論支付多少保費(fèi)都無法再購得保險，投保人甚至可能失去保險保障。

在宏觀層面，保險公司破產(chǎn)將造成投保人和保險市場的恐慌，對保險業(yè)和國民經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生負(fù)面影響。一旦投保人預(yù)期保險公司將要破產(chǎn)，為了避免陷入漫長的破產(chǎn)程序，投保人即使知道能夠收回部分未到期保費(fèi)或現(xiàn)金價值，仍可能選擇退保，這將引發(fā)連鎖反應(yīng)導(dǎo)致退保潮②，使整個保險行業(yè)產(chǎn)生經(jīng)營風(fēng)險。保險作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、資金融通、補(bǔ)充社會保障和促進(jìn)風(fēng)險管理的金融工具，已經(jīng)滲透到經(jīng)濟(jì)生活的眾多領(lǐng)域，因此保險公司破產(chǎn)可能產(chǎn)生傳染效應(yīng)，影響波及經(jīng)濟(jì)金融領(lǐng)域。

保險公司破產(chǎn)還將增加監(jiān)管機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，同時管理破產(chǎn)保險公司的代價也是非常昂貴的。ManinF Grace. Robert W Klein， Richard D Phillips （2003）的研究指出，由于保險公司具有不同于其他金融機(jī)構(gòu)的特殊經(jīng)營性質(zhì)，保險公司破產(chǎn)的成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同等規(guī)模的銀行等金融機(jī)構(gòu)的破產(chǎn)成本。Hall， BrianJ （2000）對保險公司破產(chǎn)數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示：1986-1994年美國國家保險保障基金協(xié)會（Nation-al Conference of Insurance Guaranty Funds）處理財產(chǎn)和意外險公司破產(chǎn)的平均凈成本是該保險公司破產(chǎn)前資產(chǎn)的1.22倍；而James，Christopher （1991）的分析表明，銀行在19世紀(jì)80年代后期的平均破產(chǎn)成本為破產(chǎn)前凈資產(chǎn)的0.3倍；Kaufmann，George G（2001）的分析報告顯示，銀行在1995年至2001年間的平均破產(chǎn)成本約為破產(chǎn)前凈資產(chǎn)的0.2倍。Hall，Brian J （2000）對歷史數(shù)據(jù)的實(shí)證研究表明：在保險公司真正變得無償付能力或者發(fā)生財務(wù)危機(jī)之前，保險監(jiān)管部門較早地進(jìn)行監(jiān)管干預(yù)可以顯著地減少破產(chǎn)成本。文中指出：20世紀(jì)20年代初美國幾家較大保險公司的破產(chǎn)導(dǎo)致破產(chǎn)成本大大超過以前的破產(chǎn)成本記錄，而未來保險公司破產(chǎn)的規(guī)模和復(fù)雜程度可能會導(dǎo)致比之前更高的破產(chǎn)成本。隨著保險集團(tuán)日益國際化和業(yè)務(wù)多元化，保險公司破產(chǎn)所波及的范圍越來越大，因此及早發(fā)現(xiàn)可能破產(chǎn)的保險公司，對于提高保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)的效力、降低破產(chǎn)成本、減少社會經(jīng)濟(jì)影響是極其重要的。

二、美國保險公司破產(chǎn)原因概述

美國學(xué)者對保險公司的破產(chǎn)原因進(jìn)行了深入調(diào)查和細(xì)致研究，代表性的研究結(jié)果有：美國眾議員John Dingell（1990）經(jīng)過1988-1989年長達(dá)1 8個月時間所做的著名調(diào)查報告《失敗的承諾：保險公司破產(chǎn)調(diào)查》，對Mission、Integrity、Transit三家重大保險公司破產(chǎn)案進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)定價不足、準(zhǔn)備金不足、機(jī)構(gòu)及業(yè)務(wù)快速擴(kuò)張、過度依賴外包及、誤用再保險業(yè)務(wù)、欺詐及關(guān)聯(lián)交易、投資失敗等是導(dǎo)致破產(chǎn)的重要原因。美國保險公司評級機(jī)構(gòu)A.M.Best每年的分析報告，公布破產(chǎn)的保險公司數(shù)目、年度評級變化轉(zhuǎn)移概率、基于靜態(tài)池方法計算的保險業(yè)累積破產(chǎn)比率，分析破產(chǎn)公司數(shù)量和外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境狀況之間的關(guān)系，以及保險公司破產(chǎn)的主要原因和觸發(fā)事件等，所采用的數(shù)據(jù)為在A.M.Best評級的保險公司。根據(jù)A.M.Best1999年對美國1969-1998年參與評級的683家破產(chǎn)的保險公司的破產(chǎn)原因進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)：引起這些保險公司破產(chǎn)的主要原因有準(zhǔn)備金不足（34%）、迅速擴(kuò)張（20%）、欺詐（10%）、高估資產(chǎn)（9%）、巨災(zāi)損失（8%）、核心業(yè)務(wù)巨變（7%）、關(guān)聯(lián)方受損（6%）等，其他原因有再保險公司破產(chǎn)、業(yè)務(wù)外包、虛假報表、投資失敗等。

Sharma，Paul（2002）在報告中對21家破產(chǎn)或?yàn)l臨破產(chǎn)的保險公司進(jìn)行了詳細(xì)的案例研究，認(rèn)為破產(chǎn)的根本原因是公司管理者的決策、股東或其他外部控制者的問題。保險公司管理者的問題如缺乏能力、在他們專業(yè)領(lǐng)域以外的操作，缺少全局觀念，目標(biāo)相互沖突，不恰當(dāng)?shù)慕M織決策，由公司管理決策問題產(chǎn)生的中間問題等，這些潛在的內(nèi)部缺陷導(dǎo)致公司內(nèi)部管理不完善，從而導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險決策。因股東和其他保險人的損失導(dǎo)致的不良財務(wù)結(jié)果使保險公司更容易受到內(nèi)部或外部觸發(fā)事件的影響。Sharma報告指出，存在潛在管理問題的保險公司更容易受到外部觸發(fā)事件的影響，因此更有可能破產(chǎn)。

Roger Massey， David Hart， James Widdows （2003）基于美國1969-1998年間640家保險公司破產(chǎn)的案例和歐洲的資料，研究了保險公司的破產(chǎn)原因。文章指出，保險公司破產(chǎn)原因是多樣的，可以歸結(jié)為內(nèi)部運(yùn)營和外部環(huán)境兩方面。主要的破產(chǎn)原因有：巨災(zāi)損失、快速擴(kuò)張、業(yè)務(wù)外包、再保險失敗、未預(yù)料的索賠、資本金不足、對外欺詐或管理疏忽、定價過低、信息管理失敗與錯誤、公司整體競爭力低下、投資失敗和盲目擴(kuò)張至新領(lǐng)域。文章認(rèn)為這些原因是互相交織和影響的。Darrel Leadbetter， Suela Dlbra，（2008）對1960年到2005年間加拿大35家非壽險公司破產(chǎn)案例進(jìn)行了研究，研究發(fā)現(xiàn)：1960-1994年的保險公司破產(chǎn)的首要原因?yàn)槎▋r和準(zhǔn)備金不足（28%），其次為國外母公司破產(chǎn)（24%）、增長過快（16%）、對外欺詐（12%），之后比較顯著的原因是高估資產(chǎn)（8%）、再保險失?。?%）、子公司破產(chǎn)（4%）和巨災(zāi)損失（4%）。1995-2005年間的破產(chǎn)案例中，定價和準(zhǔn)備金不足占40%，國外母公司破產(chǎn)40%，增長過快占20%。對美國、歐洲和亞洲地區(qū)案例的研究表明，定價過低和準(zhǔn)備金不足是破產(chǎn)的首要原因。

保險公司經(jīng)營的外部環(huán)境的變化顯然會影響到公司的經(jīng)營效益，進(jìn)而影響到保險公司的償付能力。 Cummins （1991）， Kazenski， Scoles， and Feldhaus（1995），Grace and Hotchkiss （1995）的研究都指出，保險公司的財務(wù)業(yè)績與經(jīng)濟(jì)因素顯著相關(guān)。這些經(jīng)濟(jì)因素包括：利率、經(jīng)濟(jì)、就業(yè)條件，保險公司在債券、股票、房地產(chǎn)市場上的投資，以及市場競爭。Browne and Hoyt （1995）使用1970-1990年每個季度的數(shù)據(jù)，分析了財產(chǎn)保險公司破產(chǎn)與保險市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境之間的關(guān)系。分析結(jié)果表明：市場中保險公司的數(shù)量和破產(chǎn)保險公司的頻數(shù)存在很強(qiáng)的正相關(guān)性。以市場中保險公司總數(shù)作為衡量市場競爭程度的變量，市場競爭的加劇不僅使整個保險市場的利潤降低，也增加了破產(chǎn)保險公司的數(shù)量。Browne，Carson and Hoyt （1999）基于1972-1994年的季度數(shù)據(jù)，對人壽健康保險公司的破產(chǎn)風(fēng)險與公司的特征數(shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)證分析。研究表明：人壽保險公司的破產(chǎn)與長期利率的增長、個人收入、失業(yè)率、股票市場、保險市場上保險公司數(shù)量呈正相關(guān)，與房地產(chǎn)收益率呈負(fù)向相關(guān)關(guān)系。結(jié)論證實(shí)，經(jīng)濟(jì)和市場變量是人壽健康保險公司破產(chǎn)的重要預(yù)測因子。J Da-vid Cummins， Richard D Phillips（2009）對1969-2008年美國保險公司的破產(chǎn)歷史進(jìn)行了詳盡研究，對財產(chǎn)意外險保險公司和人壽健康保險公司的破產(chǎn)原因進(jìn)行了分析總結(jié)。文章通過一張詳細(xì)的保險公司破產(chǎn)風(fēng)險圖指出，保險公司面臨相同的外部總體經(jīng)濟(jì)環(huán)境的波動，如利率的變化、股市波動、通貨膨脹和失業(yè)率的增加、金融危機(jī)等，都可能引起保險公司的財務(wù)困難，但對保險公司影響越來越大的是本地化事件，包括承保周期、不利的索賠成本趨勢、房地產(chǎn)災(zāi)難、死亡高峰、未預(yù)期的長壽率。這些事件雖然影響所有保險公司，但大部分保險公司不會因此破產(chǎn)。破產(chǎn)仍然是由內(nèi)部原因引起的，包括管理不善、無效的治理、老板的錯誤決策等。

上述文獻(xiàn)都認(rèn)為，導(dǎo)致保險公司破產(chǎn)的原因是多方面因素相互交織造成的，保險公司內(nèi)部的原因是導(dǎo)致保險公司破產(chǎn)的直接根本原因，而外部觸發(fā)事件存在于保險公司內(nèi)部管理缺陷中，保險公司經(jīng)營所處的經(jīng)濟(jì)金融環(huán)境破產(chǎn)則是外部影響因素。由于內(nèi)部原因的作用，保險公司已經(jīng)出現(xiàn)了問題，最終才會在外部觸發(fā)原因的作用下導(dǎo)致破產(chǎn)。AIG的破產(chǎn)保護(hù)事件也證實(shí)了這一結(jié)論。

從外部事件看，美國房地產(chǎn)市場的次貸危機(jī)影響了AIG的經(jīng)營效益，因AIG旗下的投資銀行AIG-FP （AIG Financial Products）從事高杠桿、高風(fēng)險的場外衍生品和結(jié)構(gòu)化產(chǎn)品交易，并出售高級信用違約互換（Credit Default Swap，CDS）保險產(chǎn)品，為抵押債務(wù)債券（Collateralized Debt Obligation，CDO）提供信用擔(dān)保保險。當(dāng)建筑公司過度建房和消費(fèi)者過度借貸導(dǎo)致了次債泡沫破裂時，CDO價格崩盤，CDS的持有者向AIG要求補(bǔ)償，導(dǎo)致整個AIG集團(tuán)最終陷入流動性危機(jī)（Andrew Ross Sorkin，2009）。但從AIG公司內(nèi)部原因看，AIG旗下的四大業(yè)務(wù)領(lǐng)域中，保險業(yè)務(wù)占比最大，壽險和財產(chǎn)險業(yè)務(wù)各占43%左右，金融服務(wù)業(yè)務(wù)占AIG的8%左右，資產(chǎn)管理業(yè)務(wù)占5%。財產(chǎn)險和壽險業(yè)務(wù)是AIG的核心業(yè)務(wù)，一直保持相對穩(wěn)定，真正拖垮AIG的是其金融服務(wù)業(yè)務(wù)。Bill Saporito（2009）認(rèn)為：雖然CDS是一種簡單的保險單，但AIG銷售的CDS合約保險單，承擔(dān)了超過其承保能力數(shù)倍的風(fēng)險，累積了數(shù)倍于其償還能力的債務(wù)，因此從根本上看，AIG的內(nèi)部風(fēng)險管理和保險產(chǎn)品是其瀕于破產(chǎn)的主要問題，正如美聯(lián)儲主席伯南克所闡述的，“AIG利用了管理系統(tǒng)的巨大漏洞”，AIG沒有受到應(yīng)有的保險和金融監(jiān)管。AIG FP也沒有像傳統(tǒng)的保險公司那樣，備用資產(chǎn)或者抵押物用來補(bǔ)償潛在的損失，AIG承擔(dān)了其能力范圍之外的風(fēng)險。

三、美國保險監(jiān)管的破產(chǎn)處置原則

美國保險監(jiān)管的格局是由《麥克卡蘭?費(fèi)古森法案》做出劃分的。法案表述了聯(lián)邦和州政府在保險監(jiān)管中各自的角色：要求兩級政府合作，聯(lián)邦政府在議會認(rèn)為的重大和一般性的問題上發(fā)揮作用，而州政府負(fù)責(zé)在其他領(lǐng)域充分保護(hù)公眾利益。此法案推動了保險行業(yè)形成一個完善的跨州和跨地區(qū)的統(tǒng)一的保險監(jiān)管體系。在保險公司償付能力監(jiān)管和保險公司破產(chǎn)處置領(lǐng)域，保險公司注冊州起主要作用，公司業(yè)務(wù)所在州也有相應(yīng)的一些權(quán)力。盡管NAIC鼓勵各州統(tǒng)一進(jìn)行協(xié)調(diào)，但每個州都有解釋其監(jiān)管政策的自由裁量權(quán)。從理論上講，監(jiān)管目標(biāo)是最大限度地減少破產(chǎn)的社會成本，這通過兩種方式實(shí)現(xiàn)：一是防止陷入困境的保險公司破產(chǎn)；二是保護(hù)、恢復(fù)、重組或者清算保險公司。監(jiān)管機(jī)構(gòu)首先尋求保護(hù)和整頓保險公司以保持保單的有效性，避免對保單持有人和索賠人的不利影響；如果整頓的嘗試無效，監(jiān)管機(jī)構(gòu)最終可能被迫清算公司。在預(yù)防性的監(jiān)管行動為時已晚并且保險公司已經(jīng)嚴(yán)重受損的情況下，正式的訴訟行動將展開。

目前各州對保險公司的破產(chǎn)管理基于以下兩個示范法中的一個：保險監(jiān)督官協(xié)會的《保險人整頓清算示范法> （Insurers Rehabilitation and LiquidationModel Act） （NAIC，2003）和國家法律統(tǒng)一委員會的《統(tǒng)一保險公司清算法案》（Uniform Insurers Liquida-tion Act）（NAIC，2003）。美國各州均有保險監(jiān)管機(jī)構(gòu)――州保險監(jiān)管部，負(fù)責(zé)監(jiān)控在本州內(nèi)經(jīng)營的保險公司的財務(wù)穩(wěn)定狀況。當(dāng)保險監(jiān)督官認(rèn)為某公司財務(wù)陷入困境時，他有權(quán)采取適當(dāng)措施保護(hù)保單持有人和索賠人權(quán)益。根據(jù)問題的嚴(yán)重程度，監(jiān)督官可以采取一些糾正措施。這些措施包括指導(dǎo)命令、停業(yè)命令、整頓命令和清算命令。在指導(dǎo)命令下，監(jiān)督官可以要求保險公司采取特定糾正步驟，在進(jìn)行某些交易前要經(jīng)過監(jiān)督官許可。通常情況下，指導(dǎo)命令對保險公司正常的業(yè)務(wù)活動沒有影響。在停業(yè)命令下，監(jiān)督官可以要求保險公司停止州內(nèi)部分或所有業(yè)務(wù)。在監(jiān)督官認(rèn)為問題日益嚴(yán)重并且對保護(hù)保單持有人和債權(quán)人有利的情況下，監(jiān)督官可以要求州法院簽發(fā)整頓命令。在整頓命令下，監(jiān)督官轉(zhuǎn)換為公司的整頓人，他被授予管理公司的權(quán)力，整頓的目的是避免負(fù)面的社會影響和可能出現(xiàn)的投保人大量退保而導(dǎo)致保險公司破產(chǎn)。在法院的監(jiān)督下，監(jiān)督官對其認(rèn)為合適的行為有廣泛的自由權(quán)。一旦問題解決，控制權(quán)轉(zhuǎn)交回保險公司；如果監(jiān)督官認(rèn)為問題無法解決并且保險公司的繼續(xù)運(yùn)營有損保單持有人和債權(quán)人利益時，監(jiān)督官可以請求州法院簽發(fā)清算命令。清算命令發(fā)出后，監(jiān)督官轉(zhuǎn)換為清算人，清算人指定接管者去管理清算過程。

保險保障基金參與保險公司的破產(chǎn)清算階段，保障基金是為了避免保單持有人由于保險公司破產(chǎn)而受到嚴(yán)重財務(wù)損失和索賠拖延而設(shè)立的非營利性組織。保障基金在州法院簽發(fā)破產(chǎn)命令后，替代破產(chǎn)保險公司對保單持有人負(fù)有給付義務(wù)，但是，只有某些索賠能夠得到給付并且保障基金對每次支付和每項保單都設(shè)有限額。通常情況下，出售破產(chǎn)保險公司資產(chǎn)獲得的回流款小于對保單持有人的支付，之間的差額通過該州內(nèi)財務(wù)狀況良好的會員公司分?jǐn)偠鴣怼１ｋU保障基金依靠分?jǐn)偤统鍪燮飘a(chǎn)保險公司資產(chǎn)獲得的回流款支付被保險人的索賠。財產(chǎn)意外險公司破產(chǎn)監(jiān)管可以用圖1展示。

四、對我國保險監(jiān)管的啟示

篇（10）

它就是――平安保險公司的健康保險保證續(xù)保。

什么是“保證續(xù)保”?

保證續(xù)保：指在續(xù)保時保險人不得對被保險人以風(fēng)險加費(fèi)、責(zé)任免除、拒保等方式改變或免除其承擔(dān)的保險責(zé)任。

通俗一點(diǎn)說就是，保險公司不得因客戶的健康狀況不良或下降而對其拒?；蚣淤M(fèi)或責(zé)任免除。如果吳小姐進(jìn)入了保證續(xù)保，即使她得了腎病，公司也不會對其拒保了。

某先生，35歲，2000年1月份投保了平安個人住院安心保險基本加可選部分4檔，以標(biāo)準(zhǔn)體承保，年繳費(fèi)461元，6月份因患肺炎住院治療，在期滿后重新核保時，根據(jù)客戶具體情況，決定肺炎及其并發(fā)癥為除外責(zé)任，其他保險責(zé)任不變，假設(shè)他在后面的兩年內(nèi)都未生病住院，保險公司對他的保險責(zé)任不變，從2003年1月起進(jìn)入保證續(xù)保。假設(shè)他在2003年3月因高血壓住院，公司在以后的年度內(nèi)都不得加費(fèi)、除外責(zé)任或拒保，仍按保證續(xù)保時的保險責(zé)任續(xù)保，直至投保年齡的最上限64歲。

“保證續(xù)保”是平安保險公司針對目前公司銷售的1年期健康險而推出的。平安是市場上惟一推出“保證續(xù)保”的保險公司。