序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇中醫(yī)辯證的基礎(chǔ)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

1 引言

     基于不斷發(fā)展的汽車行業(yè)，競(jìng)爭(zhēng)成為如今汽車行業(yè)中最大的話題。競(jìng)爭(zhēng)依靠什么？創(chuàng)新就成了關(guān)注的焦點(diǎn)。只有不斷的創(chuàng)新，保證車型不斷的更新，才能在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占得先機(jī)，為有效的占領(lǐng)市場(chǎng)提供有力的保障。所以整車車模的加工就起到了至關(guān)重要的作用，通過(guò)分析加工車模的效果，有效的驗(yàn)證新車型的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，評(píng)估市場(chǎng)效應(yīng)，為新車型的開(kāi)發(fā)制造提供堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。

2 車模加工基準(zhǔn)以及數(shù)模處理的工藝

      2.1   加工基準(zhǔn)的制定；

     （1）  車模中心的要求：確定整車車模的姿態(tài)位置，根據(jù)具體開(kāi)發(fā)要求確定坐標(biāo)在空載位置還是在半載位置，但整車車模設(shè)計(jì)中心的XY平面，整車支架的底座面，水平面這三個(gè)平面必須平行。

     （2） 基準(zhǔn)孔及基準(zhǔn)面的制定：車模加工過(guò)程中需要通過(guò)輪轂安裝面上的孔位進(jìn)行基準(zhǔn)的定制， 保證數(shù)模中輪轂安裝面上的孔位與現(xiàn)實(shí)中輪轂安裝面上的孔位狀態(tài)完全一致。

      2.2   加工毛坯的要求；

       確認(rèn)加工毛坯與實(shí)際毛坯的一致性，主要是為了保證加工程序的安全，由于車模加工機(jī)床的特點(diǎn)，高速輕切削，所以一旦加工量過(guò)大，就會(huì)導(dǎo)致主軸抱死，對(duì)機(jī)床產(chǎn)生較大的影響，嚴(yán)重的話，會(huì)導(dǎo)致機(jī)床與工件的碰撞。

      2.3    加工數(shù)模的處理；

      加工數(shù)模的質(zhì)量直接影響到加工效果，如果出現(xiàn)交叉面或者重復(fù)面等情況，不僅加工后效果差，同時(shí)還會(huì)加大計(jì)算量，影響加工效率，所以需要對(duì)于數(shù)模進(jìn)行細(xì)化處理，要求編程數(shù)模保持曲面邊光順連接，開(kāi)口線保持正常間隙，除前保后保內(nèi)車燈外，其他全部保持和周圍部件的正常間隙，各部件分層清晰，間隙正常，交接曲面正常裁剪，不交叉延伸同一部件內(nèi)，無(wú)異常開(kāi)口，只有從根本上解決數(shù)模問(wèn)題，才能在加工過(guò)程中有效的避免過(guò)切或者加工不到位這些影響加工效果的問(wèn)題，同時(shí)較好質(zhì)量的數(shù)模能夠確保刀軌的流暢性，從而提升加工效率。

      2.4   數(shù)模圖層統(tǒng)一管理；

      將整車數(shù)模的各個(gè)制件，前后門(mén)、發(fā)動(dòng)機(jī)罩、頂蓋、翼子板、前保、后保、車燈等，以開(kāi)口線為分界，全部分到不同的層里，開(kāi)口線單獨(dú)放在一層，圖層管理要統(tǒng)一，各個(gè)制件要用不同的圖層區(qū)分。這樣就為整車的分塊加工打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，在以后的編程過(guò)程中，可以快速的進(jìn)行分塊加工，有效的提高了編程效率。

3  編程工藝以及編程過(guò)程中的細(xì)節(jié)處理

      車模加工根據(jù)材質(zhì)的不同分為三個(gè)階段，首先加工的材質(zhì)為泡沫，作用就是為后序的油泥加工提供一個(gè)依附體，其次加工的材質(zhì)為油泥，由于油泥的可重復(fù)使用性，可以在這個(gè)階段反復(fù)驗(yàn)證各種數(shù)據(jù)，直到完成最終數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，最后加工的材質(zhì)為樹(shù)脂，由于樹(shù)脂在光潔度和硬度上都要高于油泥，并且從加工效果上來(lái)說(shuō)更能接近于真車，但由于樹(shù)脂的成本較高，并且制作周期長(zhǎng)，所以就作為最終驗(yàn)證各個(gè)數(shù)據(jù)的依據(jù)。

       3.1  泡沫車模

      泡沫車模的加工，總的加工思路就是忽略局部細(xì)節(jié)以較大的加工步距較快的完成加工，泡沫車模的作用就是為了便于涂油泥和樹(shù)脂，

并且是一個(gè)負(fù)余量加工過(guò)程。由于加工策略的問(wèn)題會(huì)在一些部位產(chǎn)生較大步距的刀軌，從而會(huì)影響后序油泥加工的加工效果，需要二次補(bǔ)油泥。

      3.2 油泥車模

      油泥車模加工的目的就是反復(fù)驗(yàn)證車模的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，所以在加工上就需要詳細(xì)的再現(xiàn)整車的各個(gè)部件，尤其是一些局部的細(xì)節(jié)，因此就需要對(duì)加工數(shù)模進(jìn)行必要的工藝補(bǔ)充，在加工策略上進(jìn)行合理的安排，使3+2軸加工與5軸加工能夠相輔相成，同時(shí)需要注意對(duì)于細(xì)節(jié)的把握，這樣才能達(dá)到加工效果，滿足加工要求。

    油泥車模加工的指導(dǎo)思想就是將整體車模合理的劃分為幾個(gè)部分，應(yīng)用3+2軸和5軸的加工策略進(jìn)行合理的加工加工。其加工順序?yàn)?    粗加工 外造型修補(bǔ)        精加工        清根精加工                

   （1）  粗加工 在粗加工過(guò)程中，由于切削量較大，刀具和機(jī)床的安全成為最需要關(guān)注的地方，所以就要加大對(duì)于機(jī)床的碰撞以及長(zhǎng)短刀區(qū)分的檢測(cè)力度，對(duì)于一些容易出現(xiàn)碰撞隱患的部位進(jìn)行工藝處理或者單獨(dú)加工，這樣的話不僅可以有效的避免，同時(shí)還會(huì)確保加工刀軌的流暢性，有效的提高了加工效率。

（2）  外造型修補(bǔ) 經(jīng)過(guò)粗加工后，由于加工數(shù)據(jù)的變化，即加工泡沫與加工油泥的數(shù)模不同，就會(huì)出現(xiàn)局部缺量的現(xiàn)象，這時(shí)就需要對(duì)于這些缺量的位置進(jìn)行補(bǔ)油泥，以保證精加工后表面的質(zhì)量。

（3）  精加工 精加工是這個(gè)加工過(guò)程中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，相對(duì)于粗加工中的只需要3+2軸策略，精加工則需要3+2軸與5軸加工的相輔相成，在加工策略中下刀位置的選擇，參考線的選擇，轉(zhuǎn)速與進(jìn)給的選擇都會(huì)直接影響加工效果。由于車模的加工大部分使用的是3+2軸加工，所以每個(gè)角度之間的接刀成為值得重視的問(wèn)題，整車各部分加工順序的合理安排以及接刀位置的正確選擇對(duì)于車模的表面質(zhì)量的好壞都會(huì)起到至關(guān)的作用，根據(jù)互換性與公差的原理，對(duì)于公差要求較高的位置保證其加工效果在公差范圍之內(nèi)，但由于機(jī)床旋轉(zhuǎn)角度以及接刀的問(wèn)題，肯定會(huì)產(chǎn)生累積誤差，選擇一個(gè)合理的加工順序和接刀位置，可以將累積誤差有效的放置于公差要求較低的加工位置，以保證整體加工的準(zhǔn)確性。但有時(shí)即便是選擇了合理的接刀位置，由于位置的特殊性以及機(jī)床的精度問(wèn)題，還會(huì)產(chǎn)生誤差，這時(shí)需要5軸與3+2軸的相互配合，通過(guò)5軸平行銑加工可以在一定程度上解決此類的接刀問(wèn)題。

（4） 清根精加工

      清根精加工其實(shí)就是對(duì)于局部細(xì)節(jié)的加工，主要的加工對(duì)象分為兩部分，一部分就是各個(gè)部件之間連接出的分縫，第二部分就是類似于中網(wǎng)這樣的局部細(xì)節(jié)。由于各個(gè)部件之間的間隙相同，3+2軸的加工就需要選擇合適的角度進(jìn)行清根處理，否則就會(huì)出現(xiàn)有的地方刀尖加工而有的地方刀刃加工，這樣的話就會(huì)產(chǎn)生不等的間隙，與真車的狀態(tài)不符，因此就要根據(jù)不同位置選擇不同加工方法，例如整個(gè)側(cè)圍上的分縫就可以用3+2軸加工，而在一些特殊的位置，可以適當(dāng)?shù)氖褂?軸加工，便于更加真實(shí)的反應(yīng)整車狀態(tài)，例如車燈位置。                    

      3.3 樹(shù)脂車模

篇（2）

技術(shù)力量：龍川縣麻布崗中心衛(wèi)生院是地處龍川縣北部，是一所技術(shù)力量雄厚，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)的二級(jí)綜合醫(yī)院。擁有先進(jìn)的儀器，如經(jīng)顱多普勒、彩超、全自動(dòng)生化分析儀、X光、CT等。近年來(lái)我院深化改革，加強(qiáng)管理，協(xié)調(diào)發(fā)展，特別是成立中醫(yī)科后，有院長(zhǎng)和中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以及相關(guān)（中西醫(yī)結(jié)合）人員加強(qiáng)和促進(jìn)中醫(yī)建設(shè)，已完全有能力實(shí)施這一項(xiàng)目。

技術(shù)來(lái)源：沿革于“反治法”和“活血止血”的中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論。我院成立中醫(yī)科。以“中風(fēng)”病為攻堅(jiān)課題，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上運(yùn)用活血化瘀藥救治腦出血患者的臨床和實(shí)驗(yàn)，已獲得初步經(jīng)驗(yàn)并取得確切效果。

技術(shù)先進(jìn)性：針對(duì)中風(fēng)腦出血患者運(yùn)用活血化瘀藥所具有的抗腦內(nèi)血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。并具有具有快速、敏捷、無(wú)創(chuàng)、實(shí)惠等特點(diǎn)。從而降低致殘、病死率，大大提高救治康復(fù)率。

實(shí)施方案

1、堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀。以病人為服務(wù)中心，把救治中風(fēng)腦出血患者的重要責(zé)任作為立項(xiàng)的指導(dǎo)思想。

2、堅(jiān)持中醫(yī)特色，立足中醫(yī)傳統(tǒng)理論的根基，著眼創(chuàng)新發(fā)展。

3、既要繼承中醫(yī)傳統(tǒng)特色，又要尊重現(xiàn)代科學(xué)和實(shí)驗(yàn)依據(jù)。既要“四診合參”，也要現(xiàn)代設(shè)備的診查。此項(xiàng)目是“綜診合參”，是創(chuàng)新中醫(yī)學(xué)辨證法。

4、發(fā)揮人力資源，組織中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)秀人才承擔(dān)項(xiàng)目，在管理上有領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，主要執(zhí)業(yè)人員承擔(dān)常務(wù)專項(xiàng)工作。

5、保證本項(xiàng)目的中醫(yī)臨床研究和實(shí)驗(yàn)基金。建設(shè)和完善中醫(yī)藥救治腦出血患者的?？撇〈玻O(shè)置實(shí)驗(yàn)室，提供現(xiàn)代診療設(shè)備。

6、項(xiàng)目計(jì)劃在2008年7月至2009年7月進(jìn)行臨床病例的收集，分組治療，生存質(zhì)量的觀察與評(píng)價(jià)。2009年8月至2011年7月進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理，資料收集，病人治療隨訪跟蹤，撰寫(xiě)論文，結(jié)題。

腦出血屬中醫(yī)學(xué)的中風(fēng)病范疇。中醫(yī)學(xué)有“瘀血不祛新血不生”之說(shuō)和“活血止血”之治療法則。腦出血還選用活血化瘀之中藥，近年來(lái)在中醫(yī)藥急診探索中，以繼承和創(chuàng)新的思維方法，并取得臨床實(shí)踐證明：活血化瘀藥用于腦出血急性期治療取得確切的效果。研究證明：這是因?yàn)榛钛鏊幘哂锌鼓X內(nèi)血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。出血必成瘀血，必須祛瘀止血，瘀血除、出血止，病得救治，以突出中醫(yī)特色。解除腦損傷部位血管痙攣狀態(tài)，提高腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，增強(qiáng)損傷腦組織對(duì)缺氧的耐受性，促進(jìn)元明之府、神經(jīng)功能恢復(fù)，縮小病灶范圍，抑制血小板聚集，調(diào)節(jié)止血與解溶過(guò)程，使高凝狀態(tài)上升。改善出血灶局部的微循環(huán)，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的作用。促進(jìn)顱內(nèi)血腫的吸收，降低血壓改善腦損傷部位毛細(xì)血管的通透性，減少滲出，降低腦組織含水量，使顱內(nèi)壓下降，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)指標(biāo)，控制和防止中風(fēng)病程中血液高黏滯綜合征的發(fā)生，通過(guò)對(duì)機(jī)體微循量元素的調(diào)節(jié)（活血化瘀中藥多富含銅、鋅、錳等多種微量元素），控制或消除中風(fēng)病的危險(xiǎn)因素，從而改善了顱內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)，使中風(fēng)癥狀緩解。

在辨證論治的基礎(chǔ)上自擬加減運(yùn)用“益氣固攝活血湯”，重癥者鼻輸，相對(duì)輕者口服，對(duì)提高中風(fēng)的急救成功率和治療康復(fù)率都具有重要的意義具體研究開(kāi)發(fā)內(nèi)容和要重點(diǎn)解決的技術(shù)關(guān)鍵問(wèn)題：

研究?jī)?nèi)容

（一）中醫(yī)辨證以活血化瘀藥治療腦出血的臨床研究

1、研究對(duì)象的選擇。2、病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。3、研究的分組。4、觀察指標(biāo)的確定。5、療效的判定。6、安全性觀察

重點(diǎn)解決的技術(shù)線路：

臨床研究方面：1、活血化瘀用藥的時(shí)間點(diǎn)。2、臨床研究中病例的選擇即納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。3、療效的綜合判斷，結(jié)合安全性指標(biāo)

項(xiàng)目的特色和創(chuàng)新之處：

目前有關(guān)活血化瘀治療腦出血的臨床研究比較散在，未有大樣本的臨床研究，而且對(duì)于臨床用藥的時(shí)間點(diǎn)也不是很明確。臨床研究結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)報(bào)道也比較少。本項(xiàng)目臨床結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究，同時(shí)選擇不同用藥時(shí)間進(jìn)行對(duì)照研究，以尋求最佳用藥時(shí)間，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步探討活血化瘀方法治療腦出血的機(jī)理。本項(xiàng)目自擬益氣活血固攝湯為主，在根據(jù)病癥的具體證型進(jìn)行辨證論治基礎(chǔ)上加減運(yùn)用，救治中風(fēng)屬腦溢血患者具有獨(dú)特的功效。研究不僅要達(dá)到省內(nèi)領(lǐng)先地位，而且此項(xiàng)目為我院的攻堅(jiān)課題，突出中醫(yī)特色。學(xué)科經(jīng)濟(jì)指標(biāo)能提高到年增長(zhǎng)率11%，經(jīng)濟(jì)效益能促進(jìn)全院多增加六個(gè)百分點(diǎn)。更主要是能使大多數(shù)中風(fēng)腦溢血患者得到及時(shí)有效的救治，增進(jìn)人民安康，提高我院的學(xué)術(shù)品位和聲譽(yù)。都能產(chǎn)生良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

（二）采用的方法、技術(shù)路線以及工藝流程：

臨床研究方法：

1、病例入選標(biāo)準(zhǔn)：

診斷依據(jù)中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，所有病例符合中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)、中臟腑的診斷；西醫(yī)診斷參照1995年全國(guó)第四界腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷要點(diǎn)，所有病例符合高血壓腦出血診斷，并經(jīng)CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)入院，有明確的高血壓病史，經(jīng)頭顱CT檢查顱內(nèi)有血腫，出血部位全為幕上，且出血量為中小量，中醫(yī)診斷符合中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)、中臟腑者，出、凝血時(shí)間正常，無(wú)昏迷（可有嗜睡、意識(shí)模糊）的患者均可納入治療觀察對(duì)象。 轉(zhuǎn)貼于

2、分組及治療方法：

分為A、B二組，患者均接受西醫(yī)綜合治療，A組、B組并于不同時(shí)間給予活血化瘀治療，A組于發(fā)病24-48小時(shí)內(nèi)、B組于發(fā)病1周時(shí)給予活血化瘀治療。療程30天。

3、觀察指標(biāo)：

主要觀察二組病例治療前后療效，神經(jīng)功能缺損積分、血腫吸收程度、日常生活活動(dòng)（ADL）能力、病死率等。

安全性觀察包括治療前后的出凝血時(shí)間、三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等。

4、療效標(biāo)準(zhǔn)：

療效標(biāo)準(zhǔn)擬定?；局斡荷窠?jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%-100%。

顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%-90%，病殘程度1-3級(jí)。進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%-45%。無(wú)變化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少17%以下。惡化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少18%以上。死亡：兩組患者在入院后立即進(jìn)行頭顱CT檢查，分別于4周時(shí)進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，比較血腫吸收情況。二組治療后3個(gè)月、6個(gè)月再進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。

本課題嚴(yán)格按照計(jì)劃完成了相應(yīng)的工作，論證了運(yùn)用中醫(yī)辨證論治以活血祛瘀方藥救治中風(fēng)腦出血病人具有抗腦血腫、腦水腫、腦組織變性壞死及其它作用。

篇（3）

高職臨床醫(yī)學(xué)學(xué)制為三年（包括臨床實(shí)習(xí)），在校學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課的時(shí)間只有兩年，如何在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)更好地完成教學(xué)任務(wù)，讓學(xué)生學(xué)到醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的精華，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、獨(dú)立解決實(shí)際問(wèn)題的能力，是擺在每位高職臨床醫(yī)學(xué)教育工作者面前亟待解決且必須解決好的課題。

PBL（problem-based learning）由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在1969年提出，是目前公認(rèn)的最好的互動(dòng)式教學(xué)方法之一，突出特點(diǎn)是以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為中心，有利于教師構(gòu)建完整的知識(shí)體系，而非單純的傳授或進(jìn)行面對(duì)面的傳達(dá)。以小組為基礎(chǔ)的PBL，便于學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與教師的交流，能更有效地提高學(xué)生人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作技巧。學(xué)生作為知識(shí)研究的參與者，可以充分體會(huì)到通過(guò)努力運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)解決臨床實(shí)際問(wèn)題的喜悅，更加享受學(xué)習(xí)過(guò)程，學(xué)習(xí)的積極性會(huì)不斷提高。該教學(xué)方式成功實(shí)施的關(guān)鍵因素，是PBL案例的設(shè)計(jì)與編寫(xiě)。在我院推行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合中PBL教學(xué)應(yīng)用的基礎(chǔ)上，本文以消化系統(tǒng)為例，淺談基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程PBL教學(xué)案例的設(shè)計(jì)與編寫(xiě)。

一、PBL教學(xué)案例的設(shè)計(jì)

（一）設(shè)計(jì)原則

案例是PBL教學(xué)的關(guān)鍵載體。案例選擇的恰當(dāng)與否，是PBL教學(xué)成功與否的必備條件。

1.符合教學(xué)目標(biāo)的要求。設(shè)計(jì)案例的最終目的是為了完成教學(xué)目標(biāo)，使學(xué)生掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，培養(yǎng)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高適應(yīng)社會(huì)需求的綜合素質(zhì)。案例可以是真實(shí)的臨床病例，也可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加工改造，但要緊扣基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)大?V，讓學(xué)生通過(guò)對(duì)案例的分析，順利完成理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，并能有效地進(jìn)行理論與臨床實(shí)踐的自然銜接。

2.貼近學(xué)生的實(shí)際生活。呈現(xiàn)社會(huì)熱點(diǎn)，興趣是最好的老師，選取學(xué)生身邊熟悉并感興趣的事件，激發(fā)他們的求知欲。例如，現(xiàn)在社會(huì)減肥成為了一種時(shí)尚。愛(ài)美女性小麗為了身材苗條，追求盛行的骨感美，進(jìn)行節(jié)食，每日一餐，餓了就喝水，堅(jiān)持一段時(shí)期后，體重確實(shí)下降了，但同時(shí)她在極度饑餓時(shí)會(huì)有心慌、頭暈、腿沒(méi)勁發(fā)軟的癥狀，最后甚至出現(xiàn)昏迷。為什么節(jié)食會(huì)使體重下降？為什么過(guò)度節(jié)食又對(duì)機(jī)體造成傷害？正確的減肥方法有哪些？學(xué)生對(duì)此非常感興趣，好奇心一下子就會(huì)被激發(fā)出來(lái)，滿懷解決這些問(wèn)題的激情，愉快地學(xué)習(xí)食物在機(jī)體內(nèi)正常的消化、吸收與調(diào)節(jié)過(guò)程，學(xué)習(xí)節(jié)食時(shí)血糖、脂類、蛋白質(zhì)三者間的代謝聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與生活實(shí)際的結(jié)合，了解保證身體健康的減肥方法。這有利于培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)理論知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

3.循序漸進(jìn)。設(shè)計(jì)案例問(wèn)題要注意與所學(xué)知識(shí)的有效銜接。我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招收的是高中畢業(yè)生，錄取分?jǐn)?shù)普遍較低，總體上基礎(chǔ)薄弱，認(rèn)知能力偏低。設(shè)計(jì)案例時(shí)，引入的問(wèn)題要符合學(xué)生認(rèn)知規(guī)律，由淺入深，使他們?cè)谝延兄R(shí)層面通過(guò)查閱資料、小組間討論、歸納總結(jié)等過(guò)程，逐一解決問(wèn)題，抽絲剝繭式地達(dá)到知識(shí)的延伸和升華，同時(shí)使學(xué)生享受到親自獲得勞動(dòng)成果的快樂(lè)，增強(qiáng)“我能行”的自信心。循序漸進(jìn)的問(wèn)題，可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的思維，使其躍躍欲試，自主探求知識(shí)。例如，患者男，37歲，以“規(guī)律性上腹痛兩年，加重一周”為訴入院，查體結(jié)果為上腹部劍突下偏左有壓痛，胃鏡檢查提示“胃竇部潰瘍”。經(jīng)給予甲氰咪胍等制酸劑和氫氧化鋁凝膠等胃粘膜保護(hù)劑治療，癥狀逐漸緩解，6周后復(fù)查胃鏡見(jiàn)潰瘍已愈合?？删痛瞬±岢鰡?wèn)題，如介紹胃的組織定位及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)；胃潰瘍愈合過(guò)程中有哪些組織再生，哪些組織的再生屬完全再生，哪些是不完全再生；簡(jiǎn)述用于治療藥物的作用機(jī)制和給藥依據(jù)。通過(guò)親自參與、小組成員間的通力合作，問(wèn)題就會(huì)迎刃而解，在此過(guò)程中，學(xué)生也會(huì)深深地體會(huì)到應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題的成就感，體會(huì)到學(xué)習(xí)的樂(lè)趣，大大調(diào)動(dòng)自主學(xué)習(xí)的積極性。

（二）設(shè)計(jì)方法：資深教師、臨床醫(yī)生、高年級(jí)學(xué)生共同參與

我院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合的相關(guān)學(xué)科教研室會(huì)抽調(diào)資深教師對(duì)本學(xué)科在消化系統(tǒng)涉及的教學(xué)內(nèi)容和重難點(diǎn)、教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行整理，匯總后收集針對(duì)性強(qiáng)的典型案例，如胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、黃疸、脂肪肝、肝硬化、肝性腦病等，邀請(qǐng)與我院合作的醫(yī)院臨床醫(yī)生參與討論，重點(diǎn)突出病例的病癥、診斷及治療方法。案例確定后，分發(fā)給高年級(jí)在校生和臨床實(shí)習(xí)生分組討論，結(jié)合理論和臨床提出多組問(wèn)題。教師和臨床醫(yī)生再經(jīng)篩選歸納后，整理成完整的教學(xué)案例。例如，肝是人體的最大腺體，是消化系統(tǒng)的主要器官，在各種物質(zhì)的消化、吸收和排泄中，都發(fā)揮著主要作用，被譽(yù)為“物質(zhì)代謝中樞”和“人體化工廠”。因此，學(xué)生要掌握肝臟的組織定位、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、在生物氧化和生物轉(zhuǎn)化中的作用、出現(xiàn)代謝異常時(shí)的病理特征、各種診斷指標(biāo)等。由于人們的生活水平提高了，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化，肝臟疾病在臨床中很常見(jiàn)，如肝炎、肝硬化、肝癌、肝性腦病等。

篇（4）

1 本期宣傳重點(diǎn)

a)“臨終關(guān)懷學(xué)”在中國(guó)是一門(mén)新興的學(xué)科，作為中國(guó)臨終關(guān)懷之父的崔以泰教授無(wú)疑是這一新興學(xué)科的開(kāi)拓者、鋪路人，他懷著一顆大愛(ài)之心投身于他的臨終關(guān)懷事業(yè)。

b)種瓜得豆豆?jié)M倉(cāng)。大豆遺傳育種學(xué)家、中國(guó)工程院院士蓋鈞鎰一生與大豆相伴，他把人生的重點(diǎn)與情感放在了培育大豆上，在這片天地里實(shí)現(xiàn)了自己的人生價(jià)值。

2 歡迎老年朋友參加“金色感言”征稿活動(dòng)

計(jì)劃在今年上半年編輯出版《金色感言――中國(guó)離退休科技工作者人生格言錄》，請(qǐng)老科技工作者相互轉(zhuǎn)告，讓更多的人加入活動(dòng)中來(lái)。

a）活動(dòng)介紹：

由中國(guó)老科學(xué)技術(shù)工作者協(xié)會(huì)教育分會(huì)、清華大學(xué)老科學(xué)技術(shù)工作者協(xié)會(huì)、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年人才開(kāi)發(fā)委員會(huì)聯(lián)合舉辦，面向全國(guó)各級(jí)各類老科協(xié)會(huì)員，及社會(huì)各界離退休科技工作者征稿。稿件入選即入編《金色感言――中國(guó)離退休科技工作者人生格言錄》，全國(guó)公開(kāi)出版發(fā)行。

b）活動(dòng)主題：

工作、生活、婚姻、愛(ài)情、理想、信仰、科學(xué)、教育、社會(huì)等方面，關(guān)于做人、做事的感悟。不求辭藻華麗，只求言語(yǔ)樸實(shí)，句句真情。

c）活動(dòng)特色：

《金色感言――中國(guó)離退休科技工作者人生格言錄》是一本匯聚人生感悟與心得的著作，由國(guó)家級(jí)出版社 公開(kāi)出版發(fā)行。

對(duì)個(gè)人，這是一次老有所為、老有所樂(lè)，著書(shū)立說(shuō)的機(jī)會(huì)，因?yàn)檫@是部匯聚老科技工作者心聲的巨著。

對(duì)協(xié)會(huì)，這是一次在老科協(xié)系統(tǒng)全國(guó)范圍開(kāi)展的文化活動(dòng)，在豐富會(huì)員文化生活的同時(shí)，使得協(xié)會(huì)的工作內(nèi)容更加豐富多彩。

d）投稿須知：

1.來(lái)稿包括：感言、個(gè)人簡(jiǎn)歷、免冠照片（2寸）、手寫(xiě)簽名。感言與簡(jiǎn)歷均在100字以內(nèi)；

2.來(lái)稿通過(guò)電子郵箱投寄，如不便可郵局郵寄，需字跡清楚、照片后寫(xiě)上姓名、聯(lián)系方式等。

e）參與方式：

1．由各級(jí)各類老科協(xié)負(fù)責(zé)組織開(kāi)展，發(fā)動(dòng)會(huì)員積極參與活動(dòng)，匯總統(tǒng)一發(fā)至本刊；

2．個(gè)人可直接聯(lián)系本刊，也可與當(dāng)?shù)乩峡茀f(xié)聯(lián)系，確認(rèn)參與事宜；

望各級(jí)各類老科協(xié)積極組織會(huì)員參與。歡迎來(lái)電咨詢索要詳細(xì)活動(dòng)資料。

3 組織記者團(tuán)赴各地各級(jí)老科協(xié)采訪報(bào)道

為進(jìn)一步宣傳老科協(xié)，提升老科協(xié)在社會(huì)各界的知名度和影響力，同時(shí)，也加強(qiáng)本社與全國(guó)各級(jí)各類老科協(xié)組織的交流和溝通，本社下半月刊擬定由一位社領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，組織1～2名記者，深入各地各級(jí)老科協(xié)組織進(jìn)行采訪報(bào)道。

范圍包括：組織建設(shè)、活動(dòng)開(kāi)展、典型人物，同時(shí)，共同協(xié)探討如何進(jìn)一步做好老科協(xié)工作等。

對(duì)象：1.工作突出的全國(guó)各地各級(jí)老科協(xié)；2.正在開(kāi)展重大活動(dòng)中的老科協(xié)；3.相關(guān)企事單位。

有意向的全國(guó)各地各級(jí)老科協(xié)可以與本刊聯(lián)系。

4 《今日科苑》下半月刊全年征訂活動(dòng)

《今日科苑》雜志是中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)主管、中國(guó)老科學(xué)技術(shù)工作者協(xié)會(huì)主辦的一份科普綜合類半月刊。是中國(guó)老科協(xié)唯一國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)行的對(duì)外宣傳的主流媒體。2012年《今日科苑》下半月刊將全新改版，傾力打造中國(guó)老科技工作者的權(quán)威讀物。本刊每期定價(jià)15元，全年180元。

a）歡迎各級(jí)各類老科協(xié)會(huì)員即時(shí)訂閱。可按年月靈活訂閱。也可單期購(gòu)買。

b）對(duì)全年訂閱20份，以及全年訂購(gòu)雜志總數(shù)240本，以上的單位及個(gè)人贈(zèng)送價(jià)值500元的本社圖書(shū)。

我們能做什么？

加強(qiáng)與企事業(yè)單位交流與合作

今日科苑雜志社以雜志為核心，依托北京今科天成文化傳媒有限公司，致力于推動(dòng)文化事業(yè)向前發(fā)展，實(shí)現(xiàn)文化大發(fā)展大繁榮。

a）為企事業(yè)單位及個(gè)人宣傳報(bào)道服務(wù)。以雜志為依托，聯(lián)合近百家中央及地方媒體、網(wǎng)絡(luò)媒體的集中宣傳報(bào)道。

b）為企事業(yè)單位及個(gè)人，策劃、編輯、出版各類圖書(shū)。包括傳記、報(bào)告文學(xué)、個(gè)人學(xué)術(shù)專著，寫(xiě)個(gè)人，也可寫(xiě)一個(gè)群體。

c）企業(yè)產(chǎn)品的宣傳、推廣。包括科技成果的鑒定與，可以承辦新聞會(huì)、大中型會(huì)議、大型活動(dòng)等。

d）為企事業(yè)單位開(kāi)展的會(huì)議及活動(dòng)提供服務(wù)。包括新聞采編，媒體宣傳、網(wǎng)絡(luò)宣傳等方面。

我們的優(yōu)勢(shì)：

a）權(quán)威的信息?！督袢湛圃贰酚芍袊?guó)科協(xié)主管，中國(guó)老科協(xié)會(huì)主辦，面向國(guó)內(nèi)外公開(kāi)出版發(fā)行。

b）高規(guī)格的讀者群體。目前雜志發(fā)行范圍包括：全國(guó)各級(jí)各類老科協(xié)組織、政府機(jī)構(gòu)、全國(guó)高新技術(shù)企業(yè)、大專院校、科研院所等。

c）有效的信息傳播?？筛鶕?jù)需要，采用直投方式，將雜志投放至相關(guān)群體，達(dá)到最為有效傳播。在企事業(yè)單位的宣傳及產(chǎn)品推廣具有很大優(yōu)勢(shì)。

d）資深的作家團(tuán)隊(duì)。數(shù)位中國(guó)報(bào)告文學(xué)作家、中國(guó)科普作家能夠確保稿件質(zhì)量。

我們做過(guò)什么？

歡迎相關(guān)企事業(yè)單位與本社進(jìn)行交流與合作

1 在宣傳老科協(xié)方面

a）特別報(bào)道：湖南省老科協(xié)

2011年第02期，本刊總編輯劉書(shū)良撰寫(xiě)《證實(shí)人的力量――湖南省老科協(xié)會(huì)長(zhǎng)朱東陽(yáng)訪談》刊發(fā)于“特別報(bào)道”欄目；同時(shí)在同期用20余版面刊發(fā)了湖南省各地老科協(xié)撰寫(xiě)的經(jīng)驗(yàn)交流、建言獻(xiàn)策等文章。

b）特別報(bào)道：江西省老科協(xié)

2011年第08期，本刊記者專訪江西省老科協(xié)會(huì)長(zhǎng)張逢雨，采寫(xiě)《江西省老科協(xié)事業(yè)邁入發(fā)展新階段――訪江西省老科協(xié)會(huì)長(zhǎng)張逢雨》；同時(shí)用20余版刊發(fā)了江西省各地老科協(xié)撰寫(xiě)的經(jīng)驗(yàn)交流、建言獻(xiàn)策等文章。

篇（5）

 

中醫(yī)診斷學(xué)是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，研究觀察病情、判斷病情及病種、辨別證候的基本知識(shí)、基礎(chǔ)理論和技能的一門(mén)學(xué)科，其是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)課，也是基礎(chǔ)理論和臨床各學(xué)科之間的橋梁，具有基礎(chǔ)理論結(jié)合臨床實(shí)踐的特點(diǎn)，是中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中重要的組成部分。中醫(yī)診斷學(xué)不僅作為中醫(yī)學(xué)專業(yè)所有課程中的主干課程，而且是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的科目，其對(duì)于臨床的學(xué)習(xí)及實(shí)踐能力具有很重要的影響。因此，為了提高教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生的實(shí)踐能力以及增加學(xué)生的辯證思維能力，對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)的教改是必不可少的，除了在課堂上通過(guò)老師傳授知識(shí)外，增加現(xiàn)代化辯證訓(xùn)練軟件在實(shí)踐教學(xué)中可以更好的提升學(xué)生的實(shí)踐能力，辯證訓(xùn)練軟件對(duì)中醫(yī)診斷的基本知識(shí)、基本理論和技能等的訓(xùn)練上具有很高的應(yīng)用價(jià)值，而且對(duì)學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐的能力起到了極大的作用。

 

1.辯證訓(xùn)練軟件開(kāi)發(fā)意義

 

對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，在臨床上不僅需要扎實(shí)的理論知識(shí)，而且需要較強(qiáng)的實(shí)踐動(dòng)手能力。在臨床技能的訓(xùn)練上，醫(yī)學(xué)生所面對(duì)的都是真實(shí)存在的病人，而不是書(shū)本中所出現(xiàn)的文字和圖片，常常會(huì)因?yàn)槔碚撝R(shí)掌握不牢靠、面對(duì)病人緊張、不能將理論準(zhǔn)確運(yùn)用到實(shí)踐中等種種原因?qū)Σ∪嗽斐蓚?，使病人不愿意配合治療，?duì)臨床教學(xué)造成影響。近年來(lái)，因醫(yī)學(xué)生而出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛時(shí)常發(fā)生，很多病人認(rèn)為醫(yī)學(xué)生對(duì)其造成了傷害，在心理上對(duì)見(jiàn)習(xí)及實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生均有抵觸的心理，不愿意配合治療。隨著醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，我國(guó)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》禁止了在臨床上將病人作為臨床教學(xué)中的“道具”的做法，使醫(yī)學(xué)生們實(shí)踐機(jī)會(huì)越來(lái)越少，使其在初次進(jìn)入到臨床時(shí)的實(shí)踐能力越來(lái)越差。通過(guò)對(duì)“標(biāo)準(zhǔn)化病人”進(jìn)行望、聞、問(wèn)、切四診進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)學(xué)生能在四診診斷能力上得到提高。通過(guò)“望診”觀察病人的色、神、形、舌象、五官、皮膚等，以發(fā)現(xiàn)異常的表現(xiàn)?！奥勗\”中醫(yī)生可運(yùn)用聽(tīng)覺(jué)診斷病人的呼吸、語(yǔ)言、嘔吐、咳嗽等聲音，也可運(yùn)用嗅覺(jué)對(duì)病人排出物的氣味、發(fā)出的異常氣味進(jìn)行診察。通過(guò)“問(wèn)診”詢問(wèn)病人與疾病相關(guān)的情況，如病人的既往史、自覺(jué)癥狀等，從而可了解病人疾病的發(fā)展史、診療等診察方法?！扒性\”是醫(yī)生用手輕觸病人的脈搏和輕按病人的手足、腹部等部位，通過(guò)脈象的變化及相關(guān)異象，了解到病變情況的診察方法。通過(guò)四診方法可收集病人的癥狀、病史和體征。但中醫(yī)診斷的技能教學(xué)包括辯證思維能力和四診診斷能力兩部分，而“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的引入只能提高醫(yī)學(xué)生四診診斷的能力，對(duì)中醫(yī)診斷中辯證思維能力的提高并沒(méi)有具體針對(duì)的方法，因此，在教學(xué)上還是以在課堂上通過(guò)老師舉例分析為主。由于在課堂中的時(shí)間有限，老師不能對(duì)每一個(gè)典型案例進(jìn)行舉例分析，更不能通過(guò)對(duì)多個(gè)病例的比較分析增加學(xué)生對(duì)知識(shí)的印象，加強(qiáng)學(xué)生們的認(rèn)識(shí)。由于在課堂上都是通過(guò)老師對(duì)案例進(jìn)行授講，且案例的分析需要較長(zhǎng)的時(shí)間，因此，學(xué)生沒(méi)有足夠的時(shí)間去思考分析，這樣便很難調(diào)動(dòng)學(xué)生們的積極性和主動(dòng)思考性，很難達(dá)到對(duì)辯證思維能力的訓(xùn)練目的，所以，對(duì)中醫(yī)診斷學(xué)的教改中需要能提高學(xué)生們辯證思維能力的教學(xué)方法，其中辯證訓(xùn)練軟件的開(kāi)發(fā)便是解決這一問(wèn)題切實(shí)可行的方法。辯證訓(xùn)練軟件的開(kāi)發(fā)除了在實(shí)驗(yàn)課上可供學(xué)生使用外，還可在適當(dāng)?shù)恼n余時(shí)間對(duì)學(xué)生開(kāi)放，這樣就增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)時(shí)間。因此，辯證訓(xùn)練軟件的開(kāi)發(fā)在一定程度上改善了由于臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)的缺乏造成學(xué)生不能將理論與實(shí)踐結(jié)合應(yīng)用到臨床上的情況，使學(xué)生在臨床上能更好地將理論與實(shí)踐相結(jié)合。

 

2.辯證訓(xùn)練軟件的開(kāi)發(fā)方法探討

 

目前已推向市場(chǎng)及正在研究的能夠?yàn)獒t(yī)學(xué)提供辯證結(jié)果分析的軟件有很多，但卻沒(méi)有一種是對(duì)臨床教學(xué)具有針對(duì)性的專業(yè)軟件。目前市面上已有的軟件均是針對(duì)臨床醫(yī)生為其提供診斷及治療方法，而沒(méi)有一種軟件是針對(duì)基礎(chǔ)教學(xué)的。因此，此類軟件不能適用于基礎(chǔ)教學(xué)，主要原因有：①此軟件中沒(méi)有大量與書(shū)本相關(guān)的病案，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中沒(méi)有更多的案例可供分析。學(xué)生可通過(guò)自行輸入的方式對(duì)病案進(jìn)行輸入解決，但由于在中醫(yī)術(shù)語(yǔ)表達(dá)上可能會(huì)出現(xiàn)不統(tǒng)一性及軟件開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)者自身的原因等多種因素，會(huì)導(dǎo)致此類軟件所給出的辯證結(jié)果不止一種，且在用語(yǔ)上與教材相差甚遠(yuǎn)。因此，開(kāi)發(fā)針對(duì)基礎(chǔ)教學(xué)的軟件需提供較多的典型案例且要滿足辯證結(jié)果與教材的表述一致，這樣才能使學(xué)生反復(fù)訓(xùn)練加深對(duì)知識(shí)的認(rèn)知。②目前市面上的辯證軟件均是直接就給出辯證結(jié)果，并沒(méi)有具體的思維分析過(guò)程。此類軟件的服務(wù)對(duì)象主要是有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，因此可以直接給出診斷結(jié)果。由于思維分析過(guò)程這個(gè)對(duì)訓(xùn)練學(xué)生的辯證能力最重要的環(huán)節(jié)省略了，因此此類軟件不能用于基礎(chǔ)教學(xué)。用于基礎(chǔ)教學(xué)的軟件還應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)性，能提供具體病案辯證分析和思維的過(guò)程，這樣才能培養(yǎng)學(xué)生從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的辯證思維能力，從而在教學(xué)質(zhì)量上得到提高。

 

篇（6）

中醫(yī)認(rèn)為，慢性心力衰竭可歸入“痰飲”“水腫”“喘證”“心悸”“怔忡”等病證中。漢張仲景在《金匱要略》中首次提出了“心水”的概念，并認(rèn)為“心水”的主證為短氣、喘促、下肢或全身浮腫、不能平臥、煩躁等癥狀，這與慢性心力衰竭的癥狀相似。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)慢性心力衰竭病機(jī)的認(rèn)識(shí)雖然有所不同，但基本上可以歸納為本虛標(biāo)實(shí)。正如《內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)的“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。由此可知正虛是形成本病的基礎(chǔ)，而正虛在本病表現(xiàn)為心氣虛、心陽(yáng)虛，并涉及肺脾腎等與水液輸布相關(guān)的臟腑；標(biāo)實(shí)則為瘀血水停。

心氣虛是形成心力衰竭的始因，心氣虛則心主血脈的功能障礙，導(dǎo)致氣血瘀阻，而中醫(yī)講“血不利則為水”，氣血瘀阻致人體形成水濕、痰濁等病理產(chǎn)物。以上病理產(chǎn)物進(jìn)一步損傷心陽(yáng)，致心陽(yáng)虛，心陽(yáng)有溫煦、推動(dòng)的作用，心陽(yáng)虛則氣血津液不能布散全身，故心陽(yáng)虛衰是心力衰竭的根本病機(jī)。氣虛陽(yáng)虛為本，血瘀水濕為標(biāo)，氣血水互相影響，形成一個(gè)惡性循環(huán)，使心衰加重[1]。心衰的病位在心，而與肺脾腎關(guān)系密切，可出現(xiàn)心脾同病，心肺同病及心腎同病的病癥。氣虛血瘀是貫穿心衰的始終，其中氣虛是心衰發(fā)生的基本病機(jī)；水飲則是在氣虛血瘀日久的情況下出現(xiàn)，瘀血、水飲等病理產(chǎn)物在心氣虛的前提下，影響人體陰陽(yáng)平衡，致陰陽(yáng)失和。所謂“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，而今陰陽(yáng)失衡，故而出現(xiàn)心力衰竭[2]?！帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！彼捍x由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑共同協(xié)作而完成，也必須以三焦這個(gè)人體氣、水升降出入的樞紐為通道才能實(shí)現(xiàn)。由此心衰的病機(jī)可概括為心氣心陽(yáng)虛，三焦失利，氣水代謝障礙，水不循常道而形成痰飲水濕，痰飲水濕繼續(xù)影響心氣心陽(yáng)，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)[3]。

總的來(lái)說(shuō)，慢性心力衰竭的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為心氣、心陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)為瘀血水停，病位在心而不獨(dú)在心，關(guān)乎肺脾腎等臟。

2 辨證分型

各醫(yī)家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了很多辯證分型。其中段艷鋒等[4]通過(guò)對(duì)151例慢性充血性心力衰竭患者辯證分析得出本病可分為4型，其中以氣虛痰瘀、氣虛證、心陽(yáng)虛衰的證型為主，而氣陰兩虛型占的比例相對(duì)較小。蔡輝等[5]對(duì)近20年的中醫(yī)藥治療心力衰竭相關(guān)文獻(xiàn)的分析研究，總結(jié)了心衰的證候類型及分布規(guī)律。證候類型共計(jì)24種，其中所占比例大于10%的有陽(yáng)虛、氣陰兩虛、陽(yáng)虛水泛、和氣虛血瘀證。張艷等[6]將心衰分為早期辯證和中晚期辯證，其中早期以正氣虛為主，辯證分為心氣虧虛證和氣陰兩虛證；而中晚期則本虛與標(biāo)實(shí)并見(jiàn)，辯證包括氣虛血瘀水停證、水氣凌心證、心陽(yáng)虛衰、陰竭陽(yáng)脫證。

臨床的辯證雖然不同，但基本與心衰的病機(jī)相符，主要是心氣虛、心陽(yáng)虛、瘀血、水停為病因，導(dǎo)致的臨床癥候。

3 辨證施治

臨床醫(yī)生根據(jù)辯證分型及自己的臨證經(jīng)驗(yàn)治療，在心衰方面取得了較好的療效。林凱旋等[7]通過(guò)對(duì)125例患者進(jìn)行隨機(jī)分組，進(jìn)行中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)照治療，其采用自擬方心衰Ⅰ號(hào)（組成：黨參15g，三七10g，丹參20g，車前子10g，葶藶子10g，麥冬15g，黃芪20g）加減，通過(guò)觀察心衰的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查判斷療效，其中中醫(yī)組心功能顯著提高的占32.4%，有效的占61.8%，高于西醫(yī)治療組的31.6%和59.6%。中醫(yī)證候療效比較中醫(yī)組有顯著療效的占36.7%，有效的占61.8%，仍然明顯高于西醫(yī)組的33.3%和54.4%。由此得出結(jié)論益氣活血利水法對(duì)治療心衰有明顯療效。肖艷等[8]將扶陽(yáng)法應(yīng)用于心衰，中藥湯劑以破格救心湯（附子30-200克，最大用至300克，干姜60克，炙甘草60克，高麗參10-30克，山萸凈肉60-120克，生龍牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克）為基礎(chǔ)方，并根據(jù)辯證酌加小青龍湯、真武湯、五苓散等湯方，結(jié)果患者的尿量明顯增多，氣促肢腫明顯減輕，心衰癥狀明顯減輕。郭維琴教授[9]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛是心衰的主要病機(jī)，并總結(jié)出治療心力衰竭的基礎(chǔ)方（黨參15g，生黃芪20g，澤蘭15g，車前子15-30g，豬苓15-30g，茯苓15-30g，葶藶子15g，丹參20g，紅花10g），在此方的基礎(chǔ)上辯證分析進(jìn)行藥物加減，如咳嗽喘息不能臥者家紫蘇子，白果炙麻黃等，弱堿陽(yáng)虛明顯、畏寒肢冷，則加菟絲子、補(bǔ)骨脂、仙茅等。典型病例分析示患者原喘息不能平臥，心悸，上下肢浮腫，口唇發(fā)紺，納差，經(jīng)過(guò)上述心衰基礎(chǔ)方加減治療后，患者喘憋明顯緩解，胸悶氣短心悸明顯減輕，雙下肢浮腫減輕。癥狀改善明顯，由此可見(jiàn)在辯證的基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣活血、溫陽(yáng)利水法對(duì)心衰治療確實(shí)有效。李靜君等[10]將臨床符合心衰標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分組，30例采用西醫(yī)常規(guī)治療，余為治療組給予中藥湯劑苓桂術(shù)甘湯治療，結(jié)果治療組治愈率達(dá)83%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組的50%；中藥湯劑組治療前LVEF%為35.2±10.0，治療后為57.1±8.0，西醫(yī)組治療前LVEF%為36.1±9.0，治療后為46.5±9.6，中藥組也高于西醫(yī)組，且經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理P

分析上述文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，益氣、活血、利水等方法均對(duì)慢性心衰有良好的治療左右，但正如張仲景在其著作《傷寒論》中所談到的關(guān)于診治疾病的要領(lǐng)：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。心衰的治療也應(yīng)無(wú)論應(yīng)用何種方劑治療必須是在辯證明確的基礎(chǔ)上，根據(jù)其本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)施治。

4 問(wèn)題與展望

綜上所述，中醫(yī)藥在治療慢性心力衰竭方面取得了較滿意的效果，且各醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)基本一致，本虛標(biāo)實(shí)是其基本病機(jī)，臨床基本也是根據(jù)此病機(jī)進(jìn)行分型治療。但應(yīng)清楚中醫(yī)治療是個(gè)性化的治療，不應(yīng)拘泥于上述分型，更不應(yīng)將患者病癥強(qiáng)歸于某一型。所以如何把慢性心衰的證型更加細(xì)化，治療更加因人而異是我們醫(yī)生將要面臨的問(wèn)題。此外，單純中醫(yī)治療療效確實(shí)可以肯定，但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。中西醫(yī)結(jié)合治療必將是治療慢性心衰的發(fā)展趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

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[2] 李曉娜，徐厚謙.心力衰竭病機(jī)探討[J].光明中醫(yī)，2009，24（4）：637-638.

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[7] 林凱旋，繆燦銘，麥美琪，李雪山，安輝.益氣活血利水法治療慢性心力衰竭的臨床研究[J].光明中醫(yī)，2009，24（11）：2132-2133.

篇（7）

中醫(yī)護(hù)理重視整體觀，它是中醫(yī)護(hù)理的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。人體各臟腑組織器官之間在生理、病理上相互聯(lián)系、相互制約、相互影響。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)護(hù)理重視從局部病變與整體機(jī)能的聯(lián)系上分析病因，強(qiáng)調(diào)的是人與自然界的統(tǒng)一性。循證護(hù)理也有整體觀念，它突破了以往以疾病為中心的護(hù)理模式，倡導(dǎo)臨床護(hù)理措施和護(hù)理決策都要以患者為中心，所獲實(shí)證須與臨床治療、患者需求相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃，重視病死率，致殘率生活自理能力及心理需求對(duì)患者的影響。兩者的整體觀念都體現(xiàn)人文性、藝術(shù)性、倫理性、社會(huì)性等因素，中醫(yī)護(hù)理則體現(xiàn)更深的整體觀念，而循證護(hù)理主要體現(xiàn)人本文化的本身。

2注重個(gè)體化差異

循證護(hù)理區(qū)別于傳統(tǒng)護(hù)理的一個(gè)重要特點(diǎn)就是體現(xiàn)了護(hù)理的個(gè)性化，是對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理目的、方式和方法的挑戰(zhàn)，以關(guān)心患者的整體生活質(zhì)量為目標(biāo)，提供最佳護(hù)理方法。是護(hù)理人員用審慎、明智、準(zhǔn)確的運(yùn)用現(xiàn)有的科研結(jié)論為基礎(chǔ)，根究病人的具體情況，需求和愿望，結(jié)合護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合考慮，選用最好的護(hù)理措施，為病人實(shí)施有效的護(hù)理[2]，循證護(hù)理不管從定義、目的、核心思想、應(yīng)用、要求和效果都體現(xiàn)了最優(yōu)化原則，即以有價(jià)值的、可信的、科學(xué)的研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳護(hù)理。中醫(yī)護(hù)理采用“同病異護(hù)”的方法，在同一疾病不同階段還根據(jù)季節(jié)、地區(qū)及人的體質(zhì)、年齡、性別差異辯證施護(hù)，體現(xiàn)了鮮明的個(gè)體化特點(diǎn)。中醫(yī)護(hù)理的另一重要特色是實(shí)施辯證施護(hù)?！稗q證施護(hù)”是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，根據(jù)辯證施治的原則，結(jié)合疾病的具體證候，采取相應(yīng)的護(hù)理措施的方法。具體體現(xiàn)為“同病異護(hù)”、“異病同護(hù)”。例如：胃脘痛一病，為脾胃虛寒型。治療當(dāng)溫中健脾，宜服黃芪建中湯或理中丸類。護(hù)理中要注意腹部保暖，可局部熱敷，飲食宜溫?zé)崾燔?，易于消化，并?yīng)少量多餐；若臨床辨證為肝氣犯胃型，治療當(dāng)以疏肝理氣為主，可用柴胡疏肝散或舒肝丸等。護(hù)理重在調(diào)節(jié)人的情志，要開(kāi)導(dǎo)病人，避免郁怒，使其肝氣條達(dá)。上述同是胃脘痛，因其“證”不同，故護(hù)理方法也不同，表現(xiàn)出同病異護(hù)的特點(diǎn)。與此相反，有時(shí)不同的疾病，如小兒麻疹和丹痧，這兩個(gè)不同的時(shí)行疾病，在病程后期，都會(huì)出現(xiàn)邪去津傷之證，護(hù)理時(shí)表現(xiàn)出異病同護(hù)的特點(diǎn)。由此可見(jiàn)，辯證施護(hù)體現(xiàn)了中醫(yī)護(hù)理的科學(xué)方法并與循證護(hù)理指導(dǎo)思想相統(tǒng)一。

3揚(yáng)長(zhǎng)避短相互補(bǔ)充的特點(diǎn)

當(dāng)前，中醫(yī)護(hù)理作為傳統(tǒng)護(hù)理模式存在一定經(jīng)驗(yàn)主義，缺乏科學(xué)依據(jù)，表現(xiàn)為：在應(yīng)用護(hù)理程序時(shí)，盡管依照護(hù)理程序步驟展開(kāi)工作，但仍無(wú)法跳出被動(dòng)性接受工作的方法；解決病人的健康問(wèn)題時(shí)，習(xí)慣于以經(jīng)驗(yàn)替代科學(xué)的決策，評(píng)判性分析思維能力較差；制定護(hù)理計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單機(jī)械化，習(xí)慣于照搬現(xiàn)有的護(hù)理診斷與措施，逐條組成單一的護(hù)理方案，缺乏個(gè)性化及針對(duì)性。在中醫(yī)護(hù)理工作的臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)辯證施護(hù)的模式存在一定程度的局限性，具體表現(xiàn)為在分析判斷疾病的本質(zhì)時(shí)存在辯證依據(jù)不足的現(xiàn)象或辯證施護(hù)準(zhǔn)確但收效甚微等等。如何克服這單一護(hù)理工作方法所存在的不足，是有待我們研究改進(jìn)的問(wèn)題。而循證護(hù)理，強(qiáng)調(diào)實(shí)證指導(dǎo)實(shí)踐，以制定護(hù)理決策，對(duì)轉(zhuǎn)變現(xiàn)行中醫(yī)護(hù)理工作方法具有積極的影響。

4循證護(hù)理的引入是中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的一個(gè)重心

隨著循證護(hù)理的引用，越來(lái)越多的護(hù)理理論與護(hù)理技術(shù)操作期待研究證據(jù)。要找出解決它們的新方法，就必須以可信賴的科研成果來(lái)解釋和支持。因此，護(hù)理科研應(yīng)從護(hù)理應(yīng)用學(xué)科的角度出發(fā)，以解決現(xiàn)實(shí)工作中的實(shí)際問(wèn)題為主要突破口，在繼承中醫(yī)特色的前提下，廣泛開(kāi)展基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)驗(yàn)研究，著重從護(hù)理理論的科學(xué)依據(jù)及技術(shù)操作的可行性、安全性、舒適性入手，選擇最適合與臨床研究的課題并利用互聯(lián)網(wǎng)資源共享文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中公開(kāi)的研究路徑進(jìn)行設(shè)計(jì)，融合循證護(hù)理理念，加快對(duì)祖國(guó)傳統(tǒng)護(hù)理的學(xué)術(shù)思想與技術(shù)專長(zhǎng)的挖掘及研究成果的轉(zhuǎn)化，使中醫(yī)護(hù)理工作在適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的同時(shí)更好地滿足人民健康需求護(hù)理領(lǐng)域。中醫(yī)護(hù)理是源于中醫(yī)基礎(chǔ)理論醫(yī)學(xué)，局限于典型的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，循證護(hù)理的引入必將改變?nèi)藗儗?duì)中醫(yī)護(hù)理的認(rèn)識(shí)和觀念，辯證施護(hù)的核心是對(duì)證的認(rèn)識(shí)和把握水平，中醫(yī)護(hù)理領(lǐng)域引進(jìn)循證護(hù)理方法，且不丟失辯證施護(hù)特色的同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理交流的方法，在以病統(tǒng)證。病證結(jié)合，因病施護(hù)，因人施護(hù)的基礎(chǔ)上，循證護(hù)理是一種自我否定不斷完善，努力使研究證據(jù)跟上現(xiàn)代科學(xué)發(fā)展的科學(xué)護(hù)理觀，有機(jī)的結(jié)合循證護(hù)理的新思想、新觀點(diǎn)將成為中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的一大重心。

參考文獻(xiàn)

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篇（8）

專業(yè)建設(shè)起步晚。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理是護(hù)理學(xué)專業(yè)的一個(gè)重要分支。目前我國(guó)已經(jīng)有十幾家中醫(yī)院校開(kāi)設(shè)了護(hù)理學(xué)本科專業(yè)，課程設(shè)置普遍脫胎于中醫(yī)學(xué)專業(yè)，存在理論與實(shí)踐脫節(jié)、偏重于醫(yī)學(xué)、人文類課程較少等諸多問(wèn)題。

課程設(shè)置缺乏中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理專業(yè)特色。課程設(shè)置缺乏論證，脫離培養(yǎng)目標(biāo)。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理專業(yè)的開(kāi)設(shè)絕大多數(shù)在中醫(yī)院校，受到傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)的影響，課程設(shè)置仍沿用“三段式”傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，由中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、西醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)三部分組成。不同院校課程設(shè)置基本一致，缺乏中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理專業(yè)特色，與現(xiàn)代護(hù)理學(xué)科發(fā)展的思想和觀念不相適應(yīng)。

2.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理教育發(fā)展趨勢(shì)

目前公認(rèn)中西醫(yī)結(jié)合人才的內(nèi)涵標(biāo)準(zhǔn)為“系統(tǒng)掌握中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能的中西醫(yī)結(jié)合人才”。人才培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)與社會(huì)發(fā)展和諧統(tǒng)一，順應(yīng)社會(huì)的需求，并反映時(shí)代先進(jìn)水平。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理人才應(yīng)具備中西醫(yī)結(jié)合臨床與社區(qū)護(hù)理能力，實(shí)踐能力，創(chuàng)新能力，初步的科研能力，溝通能力，跨文化護(hù)理能力。將中醫(yī)整體觀、辨證施護(hù)與西醫(yī)整體護(hù)理、護(hù)理程序有機(jī)結(jié)合。辨病護(hù)理、辨癥護(hù)理、辨證護(hù)理有機(jī)結(jié)合。能用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理理念進(jìn)行健康教育及咨詢、臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、老年護(hù)理、預(yù)防保健及家庭護(hù)理。

課程設(shè)置理念以人為本，以需求為導(dǎo)向，夯實(shí)西醫(yī)，融合中醫(yī)，注重整體，辨證施護(hù)。課程設(shè)置改革原則課程改革在注重“三基”的同時(shí)，突出中醫(yī)護(hù)理特色與優(yōu)勢(shì)，以整體護(hù)理為理念，重視現(xiàn)代護(hù)理知識(shí)與技能的培養(yǎng)，加強(qiáng)人文護(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)。為了適應(yīng)市場(chǎng)的需求，適應(yīng)綜合性醫(yī)院的需求，不斷拓寬學(xué)生的就業(yè)途徑，加大西醫(yī)臨床護(hù)理與社區(qū)護(hù)理課程比重，注重中西醫(yī)結(jié)合。以實(shí)用、夠用為原則，開(kāi)設(shè)中醫(yī)護(hù)理特色課程。

中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理以中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科護(hù)理學(xué)引領(lǐng)和整合臨床護(hù)理；選取中醫(yī)護(hù)理特色明顯的病種，以整體護(hù)理和辨證施護(hù)理念，根據(jù)護(hù)理程序重組中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理課程內(nèi)容，使中西醫(yī)護(hù)理措施有效融合。加快中西醫(yī)結(jié)合社區(qū)護(hù)理課程內(nèi)容改革步伐，以順應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理課程內(nèi)容改革可采用系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，課程內(nèi)容體系的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循整體優(yōu)化原則、合理組合原則、環(huán)境m應(yīng)原則、動(dòng)態(tài)平衡原則。

構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系。為了培養(yǎng)高素質(zhì)的技能型、創(chuàng)新型中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理人才，應(yīng)研究并構(gòu)建中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系。逐步增加實(shí)踐課比重，以護(hù)理程序?yàn)閷?dǎo)向，采用情境教學(xué)、角色扮演、案例討論、示教、模擬實(shí)訓(xùn)等多種先進(jìn)的實(shí)踐教學(xué)形式，實(shí)驗(yàn)與理論并進(jìn)，開(kāi)發(fā)中西醫(yī)結(jié)合的臨床護(hù)理和社區(qū)護(hù)理綜合性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和創(chuàng)新能力、合作能力和溝通能力。加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理實(shí)踐基地建設(shè)，建立實(shí)驗(yàn)、實(shí)習(xí)、網(wǎng)絡(luò)資源三位一體的實(shí)踐教學(xué)體系，培養(yǎng)學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理能力，從而改變畢業(yè)生就業(yè)面窄，大多面向中醫(yī)院的現(xiàn)象。

3.在臨床護(hù)理理論教學(xué)中引入辯證施護(hù)

辯證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的特點(diǎn)，辯證施護(hù)從整體出發(fā)，通過(guò)“望”、“聞”、“問(wèn)”、“切”，對(duì)患者的資料進(jìn)行收集，并應(yīng)用中醫(yī)理論實(shí)施護(hù)理評(píng)估，辨病辨證，進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理[1]。將中西醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)進(jìn)行有效的結(jié)合，是目前臨床疾病護(hù)理的發(fā)展趨勢(shì)。經(jīng)歷了數(shù)千年發(fā)展的中醫(yī)，具有豐富的疾病診治以及病人養(yǎng)護(hù)的經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)具特色的理論體系。中醫(yī)護(hù)理是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作。辯證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的特點(diǎn)，除此之外中醫(yī)還十分注重進(jìn)行養(yǎng)生護(hù)理，強(qiáng)調(diào)對(duì)健康人進(jìn)行預(yù)防護(hù)理。中醫(yī)護(hù)理觀念是現(xiàn)代護(hù)理理論的補(bǔ)充，能夠大幅度的提升護(hù)理質(zhì)量，因此在臨床護(hù)理理論教學(xué)中融人辯證施護(hù)具有深遠(yuǎn)意義。

在護(hù)理專業(yè)中開(kāi)設(shè)中醫(yī)課程是醫(yī)院教育中的一個(gè)亮點(diǎn)，是培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合型人才的重要方法，但是由于課程時(shí)間相對(duì)較短，且教師大部分只注重講解中醫(yī)學(xué)理論體系中的基本知識(shí)，對(duì)怎樣將基本知識(shí)在臨床中進(jìn)行運(yùn)用講解較少閻。本次研究結(jié)果表明，75%的學(xué)生對(duì)中醫(yī)四診知識(shí)的掌握情況明顯提升，這表明將辯證施護(hù)融人到臨床護(hù)理理論教學(xué)中能夠有效的增強(qiáng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的理解與掌握。相關(guān)研究表明，很多護(hù)理人員由于對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)掌握情況較差，在中醫(yī)四診能力方面極度欠缺，因此不能正確的進(jìn)行辯證施護(hù)，對(duì)護(hù)理效果影響較大，因此在臨床護(hù)理理論教學(xué)中引人辯證施護(hù)的相關(guān)內(nèi)容很有必要。相關(guān)研究結(jié)果表明，想要有效的提升護(hù)理人員對(duì)辯證施護(hù)知識(shí)的掌握程度，在臨床護(hù)理理論教學(xué)中引人辯證施護(hù)的內(nèi)容是不夠的。在今后的工作中，護(hù)理人員需要獨(dú)自完成對(duì)病人危及情況的處理，因此護(hù)理人員必須具備獨(dú)立思考、分析與解決問(wèn)題的能力，而辯證施護(hù)教學(xué)內(nèi)容能夠?qū)W(xué)生的評(píng)判性思維進(jìn)行培育，因此在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)增加案例分析訓(xùn)練，提高學(xué)生辯證施護(hù)的能力。

傳統(tǒng)的臨床理論教學(xué)中，課程內(nèi)容包含西醫(yī)相關(guān)知識(shí)，疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床癥狀，輔助檢查方法、診斷以及治療與護(hù)理方法等，在進(jìn)行上訴內(nèi)容的講解過(guò)程中適當(dāng)?shù)娜谌酥嗅t(yī)辯證施護(hù)的內(nèi)容，主要有：異病同護(hù)、同病異護(hù)等。異病同護(hù)主要是指不同的疾病在發(fā)展的過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)相同的病機(jī)，因此可以選擇相同的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。同病異護(hù)則是指同一種疾病，由于發(fā)病時(shí)間、患者機(jī)體反應(yīng)以及地區(qū)的不同，所變現(xiàn)的癥狀存在一定的差異，因此護(hù)理方法也應(yīng)該有所區(qū)別[3]。其次還應(yīng)進(jìn)行辯證施膳，主要是根據(jù)藥食同源的原則，食物的溫?zé)岷疀鼍梢詫?duì)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡進(jìn)行一定的調(diào)節(jié)，合理的飲食具有強(qiáng)身、防病、增強(qiáng)免疫力的效果。

篇（9）

心力衰竭是各種心血管疾病終末階段的臨床表現(xiàn)，臨床上主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量受限（呼吸困難和疲乏）和液體潴留。心力衰竭的治療一直是心內(nèi)科治療學(xué)上的難題，也是使患者喪失工作能力，具有較高死亡率的嚴(yán)重疾患。近些年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及理論的不斷更新，心衰的治療也不斷進(jìn)步，特別是中西醫(yī)的聯(lián)合應(yīng)用在心衰的治療中越來(lái)越得到大家的認(rèn)同。長(zhǎng)期以來(lái)，人們直觀的認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合就是在治療過(guò)程中中西藥合用，其實(shí)這是很不理性的看法，我們所說(shuō)的中西醫(yī)結(jié)合不僅僅是表面意義的中西藥簡(jiǎn)單的聯(lián)用，而是兩種不同理論體系的辯證結(jié)合。中醫(yī)的兩大基礎(chǔ)：辨證論治和整體觀念是經(jīng)歷了幾千年考驗(yàn)的辯證唯物理論，在疾病的防治方面起到了不可磨滅的作用。以下就筆者對(duì)心衰的中西醫(yī)結(jié)合治療作一簡(jiǎn)單論述，以饗讀者。

1 急性心衰 急則治其標(biāo)

急性心力衰竭（AHF）是心功能異常導(dǎo)致癥狀和體征的急性發(fā)作的臨床綜合征，患者伴有心排血量降低、組織低灌注、肺毛細(xì)血管楔嵌壓增高和組織充血，以往可有或無(wú)心臟病史。心功能不全可由于收縮性或舒張不全、心律異常，或由于前后負(fù)荷的不匹配所致。臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率增快，強(qiáng)迫、面色蒼白等。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)認(rèn)為其多屬中醫(yī)厥證、脫證范疇，患者病久心腎陽(yáng)氣不足，心陽(yáng)宗氣外泄，心陽(yáng)虛脫，神明失于溫煦，失其主宰作用，患者出現(xiàn)神志淡漠，但欲寐，甚者昏迷不醒；心陽(yáng)不能助肺宣行，患者出現(xiàn)呼吸急促，喘不寧等癥候，病位主要集中在心肺腎三臟?？梢?jiàn)，無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)，本病急性期病變主要集中在心肺兩臟，病理基礎(chǔ)-中醫(yī)的病機(jī)集中在本虛標(biāo)實(shí)上（心氣虛為主，痰、瘀、水內(nèi)停為標(biāo)，本虛為主，且多兼夾陽(yáng)虛，這和西醫(yī)的急性心衰心功能減弱，容量負(fù)荷加重，肺水腫其實(shí)是一樣的，只不過(guò)是兩種不同理論體系的認(rèn)識(shí)方法不同而已。認(rèn)識(shí)到此，治療也就明確了：祛其邪實(shí)，治其本虛。西醫(yī)的經(jīng)典強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管本質(zhì)也就在于此，在臨床過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，在同等條件下，特別是患者出現(xiàn)心源性休克時(shí)，辯證加用中成藥可以明顯改善患者癥狀及臨床相關(guān)指標(biāo)，參附、參脈，黃芪是目前臨床應(yīng)用最多的中成藥制劑，大劑量靜脈應(yīng)用可起到升壓強(qiáng)心作用，這些是以被大量臨床及實(shí)驗(yàn)證實(shí)的。事實(shí)上，在急性期湯藥也是可行的（如果有條件），筆者曾治療一例心衰患者，辯證為喘脫，肺腎不足者，應(yīng)用張錫純的參赭鎮(zhèn)氣湯取得了很好的效果?？陀^的說(shuō)，心衰急性期的治療就目前來(lái)看還是以西醫(yī)為主，這不僅僅是西藥的藥效及相關(guān)的護(hù)理工作得當(dāng)，而且也是經(jīng)過(guò)實(shí)踐證實(shí)的。中醫(yī)藥在急性期應(yīng)用的普及，有待更好更高質(zhì)量的中成藥制劑的出現(xiàn)。目前的益氣養(yǎng)陰（參麥）和益氣溫陽(yáng)（參附）及活血化瘀的丹參等雖說(shuō)有益于疾病的好轉(zhuǎn)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有我們期待中的那么好，問(wèn)題在哪里呢？可能和目前我們的制劑水平等因素有關(guān)，但還應(yīng)該看到，心衰時(shí)病理基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)的單一性制約了我們的思路，好像一說(shuō)心衰就是陽(yáng)虛、陰虛，事實(shí)上還有很多一部分是痰熱、肝風(fēng)等標(biāo)實(shí)證為主，這就要求更多的中成藥制劑得出臺(tái)。在筆者看來(lái)，單純的補(bǔ)氣，兼加溫陽(yáng)或養(yǎng)陰是不夠的，觀張錫純“凡人元?dú)庵?，皆脫在肝。故?虛極，其肝風(fēng)必先動(dòng)，肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)庵撜?。又肝與膽臟腑相依，膽為少陽(yáng)，有病主寒熱往來(lái)；肝為厥陰，虛極亦為寒熱往來(lái)，為有寒熱，故多汗出。萸肉既能斂汗，又善補(bǔ)肝，是以肝虛極而元?dú)鈱⒚撜邚?fù)制最效”；徐靈胎亦云“龍得天地元陽(yáng)之氣以生，。。。。。。凡心神耗散、腸胃滑脫之疾皆能已之。且斂正氣不斂邪氣?！庇纱丝磥?lái)，收斂正氣在急性期的應(yīng)用是必要的。在中成藥的急性心衰應(yīng)用的研究領(lǐng)域，應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大，特別是復(fù)方合劑的研究，相信如果能做到這一點(diǎn)，其臨床效應(yīng)應(yīng)該是很可觀的。

2 慢性心衰 緩則治其本

篇（10）

【中圖分類號(hào)】R-4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455(2010)07-0238-02

Chinese medicine colleges and universities concerning teaching reform

Liang Hong Xu Lan Wu Xiufang Yang Xiaoxia

【Abstract】Since old times, as two different theoretical system, Chinese medicine and Western medicine had their own advantage respectively. In this paper, historical materialism and dialectical materialism as a guide, the development of natural law as the basis, new teaching concept as an opportunity, at the conclusion of the course of development of integrative medicine, to explore new way of medical college and teaching approach Reform: a clear purpose of Chinese education, the reform of teaching methods and models, preparing teaching materials and arrangements, to promote the reform of medical teaching.

【Key words】Western medicine college; Chinese teaching; Teaching reform

自16世紀(jì)中葉西方醫(yī)學(xué)傳入中國(guó)以來(lái),就有了中醫(yī)與西醫(yī)的矛盾。作為兩種不同的理論體系,他們各有短長(zhǎng),難以相互包容,共同發(fā)展。中醫(yī)界不少前輩的融會(huì)貫通,改進(jìn)、科學(xué)化,現(xiàn)代化等理論方法,均未解決這一矛盾。解放后,我黨以歷史唯物主義與辯證唯物主義為指導(dǎo),以自然科學(xué)發(fā)展規(guī)律為依據(jù),提出了中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)立新醫(yī)藥學(xué)派的方針,提倡中西醫(yī)結(jié)合,促進(jìn)了中西醫(yī)學(xué)兩大體系相互滲透和吸收,促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展,并取得了巨大成就。但是,中西醫(yī)學(xué)畢竟是兩種不同的醫(yī)學(xué)理論體系,其產(chǎn)生的歷史文化背景,淵源,思辯與實(shí)踐方式,哲學(xué)依據(jù),發(fā)展模式均不相同,西醫(yī)院校學(xué)生在接受了大量現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育以后,再接受中醫(yī)學(xué)教育,其學(xué)習(xí)態(tài)度、認(rèn)同程度、思維方式等均明顯影響中醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。如何適應(yīng)時(shí)代與社會(huì)的變化與發(fā)展,探討新時(shí)期中醫(yī)學(xué)的教學(xué)改革已勢(shì)在必行[1]。為此,我們必須做好以下幾點(diǎn)。

1 明確中醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的

高等西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)目的已爭(zhēng)論多年,但一直未完全明確。[2]目前西醫(yī)院校的中醫(yī)教學(xué)任務(wù)重,教學(xué)時(shí)數(shù)少,講解快,學(xué)生理解難,中西醫(yī)結(jié)合貫通差,最終的教學(xué)效果可想而知。在短短50學(xué)時(shí)左右的時(shí)間內(nèi),要從陰陽(yáng)五行,臟腑經(jīng)絡(luò),辯證論治到中藥方劑,一字不漏地講解,要求學(xué)生學(xué)習(xí)掌握,確實(shí)很困難,即使勉強(qiáng)死記硬背下來(lái)以應(yīng)付考試,之后也都全忘了,別說(shuō)運(yùn)用和發(fā)展,這樣就毫無(wú)效果可言。因此,應(yīng)該明確我們的教學(xué)要達(dá)到什么目標(biāo)水平?我們教學(xué)培養(yǎng)的目的是什么?與高等中醫(yī)藥院校不同,它不是培養(yǎng)中醫(yī)藥專門(mén)人才,而是讓西醫(yī)院校學(xué)生在學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的同時(shí),了解祖國(guó)醫(yī)學(xué)的淵源、歷史傳統(tǒng)與成績(jī),熟悉祖國(guó)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn),基本理論,發(fā)展?fàn)顩r以及目前中西醫(yī)結(jié)合成就,為今后從事醫(yī)學(xué)事業(yè)打下基礎(chǔ)。因此重在了解,要求學(xué)生熟悉簡(jiǎn)單的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診病治療方法,了解中藥的作用及組方原則和常見(jiàn)病的中醫(yī)治療,將學(xué)生引入中醫(yī)學(xué)的門(mén)檻。并結(jié)合目前中西醫(yī)結(jié)合的成就作一些啟發(fā)式講授,適當(dāng)作兩種理論的對(duì)照講解,提出目前尚未解決的問(wèn)題,以提起學(xué)生的興趣。目的明確了才能據(jù)此安排教學(xué)大綱,編寫(xiě)實(shí)用教材,合理安排教學(xué)課時(shí)和見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)時(shí)數(shù),以達(dá)到最佳教學(xué)效果。

2 改革教學(xué)方法與模式

幾十年來(lái),西醫(yī)院校的中醫(yī)學(xué)教學(xué)一直沿用全國(guó)高等中醫(yī)藥院校的模式。從概論、陰陽(yáng)五行、臟腑 辯證到治則治法、中藥方劑等,引經(jīng)據(jù)典,以經(jīng)解經(jīng),一字不漏地全部講授,內(nèi)容多,要求多,而學(xué)時(shí)少,學(xué)生學(xué)習(xí)困難,很難消化掌握,教學(xué)效果差。為此,應(yīng)根據(jù)社會(huì)發(fā)展和教學(xué)目的,結(jié)合實(shí)際情況,徹底打破傳統(tǒng)教學(xué)模式,對(duì)其進(jìn)行改革。要根據(jù)教學(xué)目的制訂明確的教學(xué)改革目標(biāo),確定改革的步驟和方法,分步實(shí)施,并進(jìn)行必要的試點(diǎn),以期取得成功。具體改革方法:

2.1 上好第一課堂。中醫(yī)學(xué)第一堂課是講中醫(yī)學(xué)緒論,也就是介紹中醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷史,中醫(yī)學(xué)的基本觀點(diǎn)。以往認(rèn)為緒論中要求掌握的知識(shí)少,故不太重視,只作簡(jiǎn)單介紹。實(shí)際上,上好第一堂課十分關(guān)鍵。因?yàn)榕d趣是最好的老師,如果在第一堂課上能激發(fā)同學(xué)的興趣,提高學(xué)習(xí)積極性,在以后的教學(xué)中就能達(dá)到事半功倍的效果。所以應(yīng)安排有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師,充分準(zhǔn)備,在第一堂課上就抓住同學(xué)們的心,將他們引入中醫(yī)學(xué)的殿堂。

2.2 以系統(tǒng)器官為綱目,以中醫(yī)臟腑學(xué)說(shuō)為核心,對(duì)中醫(yī)學(xué)相應(yīng)的基礎(chǔ)理論、診斷、方劑中藥、辯證和治法進(jìn)行一站式教學(xué)。以前中醫(yī)教學(xué)中將藏象、辯證、治法、方藥等分別講授,各章節(jié)之間相互獨(dú)立,基礎(chǔ)知識(shí)與臨床診斷、治療相分離,學(xué)生難以融會(huì)貫通。實(shí)際上,中醫(yī)學(xué)的藏象、辯證、治療、方藥是緊密聯(lián)系的。辯證是在對(duì)臟腑生理功能,病理表現(xiàn)的充分認(rèn)識(shí)上作出的,而治法是以辯證為基礎(chǔ),同時(shí)指導(dǎo)方藥的擬定。因此以臟腑為綱,即以肝、心、脾、肺、腎五臟為中心,分別講解其生理、病理、臨床癥候及辨證方法,并講授該臟腑最常見(jiàn)的一兩個(gè)疾病,介紹治法,方藥,可使學(xué)生融會(huì)貫通,既掌握中醫(yī)的基礎(chǔ)知識(shí),又運(yùn)用于臨床實(shí)踐,還可以舉一反三。例如講解脾胃,從脾主運(yùn)化水谷和水液、主升清、主統(tǒng)血,胃主受納腐熟水谷,主通降,以降為和的生理功能能到脾胃升降失常而出現(xiàn)脾胃氣血陰陽(yáng)失調(diào),諸如脾氣虛損,脾陽(yáng)虛損,水濕中阻,脾胃濕熱,中焦實(shí)熱,腑氣不通等病變,結(jié)合臨床實(shí)際著重講解中焦實(shí)熱,即陰陽(yáng)腑實(shí)證的病理機(jī)制,病情演變,可能的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,以及以大承氣湯為代表的通里攻下藥“急下存陰”的治療原則與方法,再在臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)結(jié)合急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)予以講解,使學(xué)生對(duì)該系統(tǒng)主要疾病的生理病理和臨床表現(xiàn),治療與轉(zhuǎn)歸有一個(gè)較為系統(tǒng)全面的了解與掌握。以此類推,讓學(xué)生逐步適應(yīng),自己去認(rèn)識(shí)辯證方法的全過(guò)程,從而掌握中醫(yī)理、法、方、藥的具體運(yùn)用,達(dá)到較好的教學(xué)效果。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合。以中西醫(yī)結(jié)合的方法和成就為主,既以中醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),又以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為說(shuō)理工具,同時(shí)用中醫(yī)整體觀和方法論來(lái)闡述,使學(xué)生容易理解。[3]首先講述中醫(yī)學(xué)的歷史淵源和成績(jī),中醫(yī)基礎(chǔ)理論,簡(jiǎn)要介紹中藥方劑和常見(jiàn)病的辯證論治方法,在此基礎(chǔ)上著重向?qū)W生介紹目前中西醫(yī)結(jié)合基礎(chǔ)研究的成就和進(jìn)展以及還有待解決的問(wèn)題,激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣。如在全國(guó)取得了較好成績(jī)的針刺針麻技術(shù)研究,引起了全世界的關(guān)注;上海醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所關(guān)于腎本質(zhì)的研究,初步闡明了腎陰虛和腎陽(yáng)虛本質(zhì)上與機(jī)體皮質(zhì)醇量的高低相關(guān),為中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究找到了一種可靠的方法和途徑;青蒿素的研究開(kāi)發(fā)成功,不僅是中藥開(kāi)發(fā)的突破和新途徑,也是我國(guó)第一個(gè)有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的藥物,為人類作出了巨大貢獻(xiàn);有關(guān)中醫(yī)血淤與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循環(huán)和微循環(huán)障礙關(guān)系的研究;證本質(zhì)的研究,舌診的研究等取得了可喜的成績(jī)。但還存在許多問(wèn)題,如中藥的有效成分提取及其療效與西藥的關(guān)系和差別;中藥復(fù)方的作用機(jī)制;尤其是國(guó)家攀登計(jì)劃中的經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)研究,至今仍無(wú)明顯進(jìn)展,都需要我們投身其中,為實(shí)現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。這樣既有生動(dòng)具體的成績(jī)和實(shí)例,也有懸而未決的問(wèn)題,可以極大地學(xué)生的興趣,引導(dǎo)他們 積極認(rèn)真學(xué)習(xí)。

2.4 結(jié)合實(shí)際,以事實(shí)為依據(jù)。結(jié)合我國(guó)和我科的臨床實(shí)際情況,介紹目前中西醫(yī)結(jié)合治療取得較好療效的疾病。例如介紹我科中西醫(yī)結(jié)合急性胰腺炎,使急性胰腺炎的病死率降低到10%以內(nèi),比單純西醫(yī)治療或外科手術(shù)治療效果更佳,且目前全國(guó)急性胰泉炎的治療大多數(shù)都用中西醫(yī)結(jié)合方法;不全性腸梗阻的中西醫(yī)結(jié)合保守治療,效果確切;腦卒中及其后遺癥的中醫(yī)針灸治療;康復(fù)科的中醫(yī)理療按摩等都有很好的療效。安排臨床見(jiàn)習(xí),使學(xué)生看到確切的療效。通過(guò)這些成就與事實(shí)的介紹,使學(xué)生有中醫(yī)能治病,能解決實(shí)際問(wèn)題的真實(shí)體驗(yàn),有助于學(xué)生正確認(rèn)識(shí)中醫(yī),認(rèn)真學(xué)習(xí)中醫(yī),并可能投身于中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)。

3 教材編寫(xiě)于教學(xué)安排

為了達(dá)到徹底改革的目的,就有必要據(jù)此編寫(xiě)新的教學(xué)大綱和教材。大綱應(yīng)該簡(jiǎn)潔明晰,緊緊圍繞教學(xué)目的;教材應(yīng)該簡(jiǎn)明扼要,條理清晰;既要有中醫(yī)基礎(chǔ)理論,基本技能和方法的講解與介紹,又有中西醫(yī)結(jié)合研究的成就和相應(yīng)的新理論與觀點(diǎn)方法,同時(shí)毫不忌諱的提出當(dāng)前存在的問(wèn)題以供探討,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。[4]因此,在教學(xué)時(shí)數(shù)安排上,應(yīng)多講中西醫(yī)結(jié)合的成就,少講經(jīng)典中醫(yī)理論;多講臨床實(shí)際能解決的問(wèn)題,少講懸而神秘的空洞理論;多結(jié)合臨床實(shí)踐,結(jié)合病人講中醫(yī)理論,少課堂講授,少給學(xué)生講“天書(shū)”;進(jìn)一步加強(qiáng)臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)的帶教工作,在實(shí)際運(yùn)用中講理論。同時(shí)應(yīng)針對(duì)不同專業(yè)編寫(xiě)教材。例如:針對(duì)預(yù)防專業(yè),著重介紹中醫(yī)未病先防的思想和中醫(yī)養(yǎng)生學(xué);針對(duì)婦幼專業(yè),重點(diǎn)講授中醫(yī)婦科學(xué)和兒課學(xué)。

總之,為適應(yīng)時(shí)展的要求,為搞好中醫(yī)學(xué)教學(xué)提高教學(xué)質(zhì)量,應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn),借鑒他人的成就,大膽改革,銳意進(jìn)取,以促進(jìn)我校中醫(yī)學(xué)教學(xué)的改革。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭蘭英.21世紀(jì)高等中醫(yī)教育改革的困惑及其癥結(jié)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,1999;4:28