序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇商業(yè)醫(yī)保論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

其中最突出的問(wèn)題是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)對(duì)政府財(cái)政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來(lái)中國(guó)衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90年代后為24%，而同期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長(zhǎng)率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率明顯高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長(zhǎng)率。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，有些地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度使得國(guó)家財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)過(guò)重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大隱患。

在中國(guó)農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒(méi)有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會(huì)組織和醫(yī)院以互助共濟(jì)的形式開(kāi)展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險(xiǎn)分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，從而有悖于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問(wèn)題，而且其暴露的問(wèn)題也日益嚴(yán)峻。那么我國(guó)的醫(yī)療保障問(wèn)題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要的一部分，在我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負(fù)起自己的歷史使命。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大我國(guó)醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見(jiàn)成效，社會(huì)上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費(fèi)勞保待遇，這些群體尤其渴望購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大到能覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不能覆蓋的人群。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)高額度醫(yī)療費(fèi)用帶給人們的風(fēng)險(xiǎn)。由于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。而只有通過(guò)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足多層次的需求。從國(guó)家已頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級(jí)的診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)將不予支付費(fèi)用；對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來(lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險(xiǎn)，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自愿投保、全面保障的優(yōu)點(diǎn)，在不增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的有利條件

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒(méi)有豐富起來(lái)，但是經(jīng)過(guò)前一段時(shí)間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：

國(guó)家政策的傾斜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑了我國(guó)的醫(yī)療保障體系，目前我國(guó)高層領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的問(wèn)題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的成績(jī)，鼓勵(lì)大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度較大，各家保險(xiǎn)公司采取比較謹(jǐn)慎的發(fā)展策略，主要以附加險(xiǎn)的形式辦理醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽(yù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險(xiǎn)客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前，國(guó)內(nèi)已有12家人壽保險(xiǎn)公司開(kāi)展了各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。全國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達(dá)52％，其增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)高于同期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

一定的人才儲(chǔ)備。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要求從業(yè)人員同時(shí)具備保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)調(diào)研、條款設(shè)計(jì)、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深刻的了解。經(jīng)過(guò)這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲(chǔ)備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險(xiǎn)、精算、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國(guó)、德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)專家多次在理論和實(shí)踐方面進(jìn)行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、風(fēng)險(xiǎn)控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國(guó)的農(nóng)村健康保險(xiǎn)、城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。

初步的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力。針對(duì)日益高漲的市場(chǎng)需求，近幾年各家保險(xiǎn)公司都在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)方面進(jìn)行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)的精算理論和方法，具備了較強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力。目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品涉及國(guó)際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，又有定額給付型保險(xiǎn)，涉及的保障期限有終身、長(zhǎng)期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。

比較有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，無(wú)論是在定性風(fēng)險(xiǎn)控制方面還是在定量風(fēng)險(xiǎn)控制方面都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過(guò)技術(shù)處理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機(jī)構(gòu)、分險(xiǎn)種、分人群等）動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的各種風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見(jiàn)，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要解決的問(wèn)題

但是，應(yīng)該看到我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實(shí)困難：

財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠。目前，財(cái)稅問(wèn)題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。投保人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個(gè)人及絕大部分團(tuán)體購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)都是在稅后支付，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無(wú)疑會(huì)挫傷投保人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性、提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格、增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的難度。

規(guī)范約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長(zhǎng)期以來(lái)形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國(guó)人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣方市場(chǎng)”，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，促使道德風(fēng)險(xiǎn)滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時(shí)考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，兩者缺一不可。

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的理念和方法還未深入人心。由于保險(xiǎn)本身的特殊性，它涉及到保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)提供者的介入增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度和復(fù)雜性。但我國(guó)目前沒(méi)有專門經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，醫(yī)療保險(xiǎn)都是壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)，多數(shù)壽險(xiǎn)公司仍然沿用壽險(xiǎn)的管理方法、流程和理念來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果往往是導(dǎo)致保費(fèi)很高、保障很低，但保險(xiǎn)公司卻虧損。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才資源儲(chǔ)備相對(duì)不足。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)要求從業(yè)人員必須對(duì)醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深的了解，而目前各保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識(shí)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)營(yíng)銷人員，難以向客戶詳細(xì)解釋保險(xiǎn)條款，阻礙了業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大。而且保險(xiǎn)公司的基層缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)核保人員，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合性、技術(shù)性很強(qiáng)，它的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)和經(jīng)營(yíng)需要有周密的市場(chǎng)調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴(yán)密的精算來(lái)支持。而我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)剛起步，積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，目前都是以國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，勢(shì)必加大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。

為了使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成功的擔(dān)負(fù)起自己的歷史使命，針對(duì)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困難，我們提出相應(yīng)的政策措施：

內(nèi)部機(jī)制的建立

建立多層次的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，必須建設(shè)好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系及其組織架構(gòu)。這個(gè)架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營(yíng)主體——全國(guó)性專業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司、專業(yè)管理主體——壽險(xiǎn)公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險(xiǎn)為主的經(jīng)紀(jì)公司或機(jī)構(gòu)以及健康服務(wù)主體——承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用結(jié)算、后期客戶健康服務(wù)等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營(yíng)—行銷—服務(wù)”一體化的專業(yè)性組織體系。

完善內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制。在行業(yè)中各經(jīng)營(yíng)單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運(yùn)行機(jī)制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運(yùn)行機(jī)制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特性和醫(yī)療費(fèi)用支出的多邊性，在險(xiǎn)種費(fèi)率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險(xiǎn)控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，長(zhǎng)期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不可或缺的基礎(chǔ)工作。

建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化人才隊(duì)伍，應(yīng)建立以有關(guān)大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)和各個(gè)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會(huì)為輔助的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才教育培訓(xùn)體系。

建立科學(xué)高效的風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的可控性經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要包括決策性風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。它主要涉及業(yè)務(wù)開(kāi)展中售前、售中和售后的各個(gè)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者參與費(fèi)用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開(kāi)展的各個(gè)環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。主要做好業(yè)務(wù)規(guī)劃制定、市場(chǎng)調(diào)研分析、經(jīng)營(yíng)模式選擇、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析、信息反饋等工作，最終實(shí)現(xiàn)既能開(kāi)拓市場(chǎng)，又能控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

外在環(huán)境要求和配套政策支持

篇（2）

據(jù)分析，我國(guó)正在進(jìn)行的社會(huì)醫(yī)療制度改革催發(fā)了人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需要。

我國(guó)由于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了基本醫(yī)療最高支付限額，使個(gè)人背上沉重的負(fù)擔(dān)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用，如平安保險(xiǎn)公司推出的“個(gè)人住院安心保險(xiǎn)”，10到19歲的個(gè)人每年交納保費(fèi)223元，就可以獲得住院日額保險(xiǎn)、癌癥住院日額保險(xiǎn)、器官移植保險(xiǎn)和手術(shù)醫(yī)療全部四項(xiàng)保險(xiǎn)，最高可獲得20．9萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

篇（3）

1.商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)互動(dòng)理論。

1.1商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)相互影響。

之所以說(shuō)商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)相互影響，是因?yàn)樵谖覈?guó)經(jīng)濟(jì)水平有很大程度上發(fā)展的情況下，我國(guó)政府大力支持社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展，此種情況下就使得商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)成為競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，尤其是在社會(huì)底層群眾更青睞社會(huì)保險(xiǎn)，高收入人群更青睞商業(yè)保險(xiǎn)情況下，更加加劇了兩者之間的競(jìng)爭(zhēng)。為了更好的服務(wù)于居民，商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)均在不斷完善保險(xiǎn)服務(wù)，如此可以使商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間相互影響。

1.2商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)相互融合。

商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間相互融合，主要體現(xiàn)在兩方面，其一，社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，要求居民必須參保，受到保護(hù)的居民在真正發(fā)生事故的時(shí)候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會(huì)保險(xiǎn)的重要性，從而提升保險(xiǎn)意識(shí)。居民保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)于促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展非常有利。其二，商業(yè)保險(xiǎn)的落實(shí)，可以為社會(huì)保險(xiǎn)分擔(dān)一部分賠償支付，這可以減輕社會(huì)保險(xiǎn)壓力。

2.政府職能轉(zhuǎn)變與購(gòu)買服務(wù)理論。

政府職能轉(zhuǎn)與購(gòu)買服務(wù)理論主要表現(xiàn)在兩方面。其一，政府職能轉(zhuǎn)變理論。政府職能的轉(zhuǎn)變就是根據(jù)社會(huì)發(fā)展和國(guó)家發(fā)展實(shí)際情況，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整功能、內(nèi)容、方式，使其可以更為合理的落實(shí)，更好的管理社會(huì)保險(xiǎn)。其二，政府購(gòu)買理論。在我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務(wù)，促使國(guó)民更好的生活，而對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的服務(wù)模式，讓市場(chǎng)參與進(jìn)來(lái)，這可以促進(jìn)社會(huì)保險(xiǎn)良好發(fā)展。

二、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的典型經(jīng)驗(yàn)分析

隨著商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療管理的模式被提出，我國(guó)一些地區(qū)已經(jīng)積極落實(shí)此種模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合合并為“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”。此種運(yùn)作體系的落實(shí)，就是湛江市政府與人保健康保險(xiǎn)公司通過(guò)參與運(yùn)作的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。通過(guò)此種醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的實(shí)施，推出了湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險(xiǎn)、湛江市公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大餅補(bǔ)助保險(xiǎn)等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進(jìn)了社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)良好發(fā)展。

2.新鄉(xiāng)模式。

在新鄉(xiāng)開(kāi)啟的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式是在2004年4月，是新鄉(xiāng)市政府與人壽保險(xiǎn)股份有限公司參與的，形成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組，專門負(fù)責(zé)新鄉(xiāng)地區(qū)合作醫(yī)療基金清單的審核、醫(yī)療專用帳卡的建立、支付手續(xù)的編審、補(bǔ)助審核等，從而為新鄉(xiāng)地區(qū)人們提供補(bǔ)助支付窗口，降低居民看病就醫(yī)費(fèi)用。這可以使社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)得到居民的認(rèn)可，為促進(jìn)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展創(chuàng)造條件。

3.江陰模式。

在江陰市落實(shí)的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，是這種模式真正在我國(guó)落實(shí)的試點(diǎn)地區(qū)。江陰市政府在全市范圍內(nèi)開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由太平洋人壽保險(xiǎn)公司江陰分公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，太平洋人壽保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)行，江陰市政府對(duì)其進(jìn)行社會(huì)化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。

4.廈門模式。

廈門市是全國(guó)范圍內(nèi)首次實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的醫(yī)療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺(tái)了《廈門市職工醫(yī)療保險(xiǎn)試行規(guī)定》，一次來(lái)支持此種模式的運(yùn)行。由太平洋人壽保險(xiǎn)公司和廈門市政府共同參與運(yùn)作，采用“社會(huì)化管理及商業(yè)化運(yùn)作”的方式來(lái)進(jìn)行運(yùn)作，這使得廈門市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)更加完善。

三、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式

綜合以上內(nèi)容的分析，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的模式具有較高的推行價(jià)值。根據(jù)居民健康需求，對(duì)此種模式不斷的優(yōu)化和完善則是當(dāng)前需要努力落實(shí)的。

1.保險(xiǎn)合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。

行之有效的實(shí)施保險(xiǎn)合同型承辦大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)，可以解決居民看大病難的問(wèn)題。但要想有效落實(shí)此種策略，則要求政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司各承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。其中政府需要承擔(dān)的責(zé)任是為了促進(jìn)此策略的有效落實(shí)，政府方面需要構(gòu)建相應(yīng)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促使競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制可以有效的保證社會(huì)保險(xiǎn)良好的推進(jìn)，同時(shí)增強(qiáng)保險(xiǎn)公司的危機(jī)感，促使大餅醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的落實(shí)可以更好的服務(wù)于居民。保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任是委派專業(yè)的服務(wù)人員來(lái)管理和落實(shí)此項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，準(zhǔn)確的解答居民的問(wèn)題，合理的處理醫(yī)療服務(wù)糾紛，促使大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的落實(shí)可以合理、適合。

2.基金管理型參與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種典型的福利事業(yè)，因此，該種保險(xiǎn)不適宜由保險(xiǎn)公司來(lái)承保，加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性的特征，使其可以有效的落實(shí)，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。當(dāng)然，要想使此項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)可以有效落實(shí)，需要政府建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入、退出機(jī)制，促使保險(xiǎn)公司參與或退出此項(xiàng)業(yè)務(wù)，都規(guī)范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的好處，鼓勵(lì)居民參與。保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)的責(zé)任是負(fù)責(zé)支付和案件審核服務(wù)，并且基金安全方面，保險(xiǎn)公司需要進(jìn)行詳細(xì)的測(cè)算，定期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告基金的變動(dòng)情況，這樣就能夠幫助政府及時(shí)調(diào)整相關(guān)的政策。

篇（4）

一、區(qū)分不同因素開(kāi)發(fā)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品

1.針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)險(xiǎn)種

一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如農(nóng)民、學(xué)生等，他們?nèi)狈镜尼t(yī)療保障，因此可以為這些人提供全方位的醫(yī)療保障計(jì)劃。二是擁有社會(huì)醫(yī)療保障的人群，可從兩個(gè)方面對(duì)其增加保障，即超過(guò)社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用（自負(fù)費(fèi)用）和不屬于社會(huì)統(tǒng)籌基金支付項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)用（自費(fèi)費(fèi)用）。前者需要一些高免賠額、高保障的產(chǎn)品，以解決特殊疾病的高額醫(yī)療費(fèi)用支出，使保障更加完善；對(duì)于后者，例如社會(huì)保險(xiǎn)范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)過(guò)程中的交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等等，可以通過(guò)費(fèi)用型或補(bǔ)貼型等多種形式的保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充。

2.針對(duì)不同地區(qū)設(shè)計(jì)險(xiǎn)種根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、原有醫(yī)療保障基礎(chǔ)以及人口、地域疾病等特點(diǎn)，提供適合現(xiàn)階段該地區(qū)需求的醫(yī)療險(xiǎn)種。

3.可將醫(yī)療保險(xiǎn)分為幾個(gè)層次低層次為費(fèi)用補(bǔ)償型險(xiǎn)種，滿足客戶的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償需求；中等層次能在醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上提供醫(yī)療津貼和收入損失補(bǔ)償；更高的層次可以適應(yīng)較高經(jīng)濟(jì)收入群體的需求，及時(shí)制定出全方位、多功能的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，特別是發(fā)展一些能夠滿足特需醫(yī)療服務(wù)和保健項(xiàng)目的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)方案。

二、開(kāi)發(fā)新型醫(yī)療險(xiǎn)種

借鑒國(guó)外的醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)，我們可以考慮開(kāi)發(fā)下列幾個(gè)新醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品：

1.收入損失保險(xiǎn)（或喪失工作能力收入保險(xiǎn)）

指的是當(dāng)被保險(xiǎn)人由于疾病或意外傷害導(dǎo)致喪失勞動(dòng)能力不能工作，以致失去收入或收入減少時(shí)，由保險(xiǎn)公司在一定期限內(nèi)給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。它主要是保障被保險(xiǎn)人在喪失勞動(dòng)能力后仍能有一定的穩(wěn)定收入。

目前市場(chǎng)上類似收入損失的險(xiǎn)種僅是提供醫(yī)療津貼或殘疾金，定期補(bǔ)償其收入損失的險(xiǎn)種極少見(jiàn)。因此，保險(xiǎn)公司可開(kāi)發(fā)此類險(xiǎn)種，在被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故而喪失工作能力時(shí)，由保險(xiǎn)公司按被保險(xiǎn)人在喪失工作能力前的收入水平的一定比例定期給付保險(xiǎn)金，以補(bǔ)償其收入損失。這種保險(xiǎn)可以采用團(tuán)體保險(xiǎn)和個(gè)人保險(xiǎn)兩種方式，保險(xiǎn)責(zé)任期限也可以有長(zhǎng)短期之分。

2.老年護(hù)理保險(xiǎn)老年護(hù)理保險(xiǎn)是為那些因年老患病或傷殘需要接受長(zhǎng)期護(hù)理的被保險(xiǎn)人提供費(fèi)用給付或護(hù)理服務(wù)的保險(xiǎn)。

老年護(hù)理保險(xiǎn)是一國(guó)社會(huì)保障體系中的新型分支，自西方國(guó)家開(kāi)辦以來(lái)，呈現(xiàn)出大力發(fā)展的勢(shì)頭。雖然目前我國(guó)太平洋等保險(xiǎn)公司已推出老年護(hù)理保險(xiǎn)，但其僅僅在規(guī)定年齡后定期給付一定數(shù)額的保險(xiǎn)金作為護(hù)理費(fèi)，與國(guó)際上的老年護(hù)理保險(xiǎn)仍有較大差距。借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于我國(guó)建立社會(huì)保險(xiǎn)體系大有裨益。

3.為企業(yè)提供基金式賬戶管理服務(wù)保險(xiǎn)公司向客戶企業(yè)提供一個(gè)單獨(dú)的類似于基金的賬戶，用于該企業(yè)自辦醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)、賠款和資金運(yùn)用收益的結(jié)算，同時(shí)保險(xiǎn)公司附加相應(yīng)的管理、精算和投資服務(wù)，還可以應(yīng)客戶要求對(duì)超過(guò)約定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)賠付項(xiàng)目吸納承?；虼滢k理超賠分保。保險(xiǎn)公司根據(jù)提供的服務(wù)內(nèi)容收取相應(yīng)的手續(xù)費(fèi)。這種形式既可以使企業(yè)不必自行投入人力物力，便可以享受“自?！焙蛯I(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)，同時(shí)又可以將企業(yè)自?；鸩槐愠袚?dān)的高額風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)轉(zhuǎn)嫁出去，避免自?；鸬膭×艺饎?dòng)，而保險(xiǎn)公司也可以部分轉(zhuǎn)嫁費(fèi)率精算上的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而擁有穩(wěn)定的利潤(rùn)來(lái)源，保險(xiǎn)雙方可以在最大誠(chéng)信基礎(chǔ)上達(dá)到雙贏。

4.現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展和延伸（1）提前給付期權(quán)。客戶在投保人壽保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，只需加繳少許保費(fèi)，便可以獲得一個(gè)提前給付期權(quán)，當(dāng)客戶在保險(xiǎn)期間內(nèi)被確診患有合同規(guī)定范圍內(nèi)的幾種重大疾病時(shí)（一般來(lái)說(shuō)這些疾病要么屬于絕癥，要么治療費(fèi)用極高且若不及時(shí)醫(yī)治可能危及被保險(xiǎn)人的生命），則上述期權(quán)便轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)，保險(xiǎn)公司可以依此向客戶提前給付死亡保險(xiǎn)金的約定比例部分，而壽險(xiǎn)保單上的死亡保險(xiǎn)金相應(yīng)減少。應(yīng)當(dāng)說(shuō)這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)思想可以為已經(jīng)投保人壽保險(xiǎn)的客戶比較經(jīng)濟(jì)地提供附加醫(yī)療保障服務(wù)。目前，我國(guó)有的保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)時(shí)采用了類似的延伸服務(wù)，比如平安公司在重大疾病保險(xiǎn)中加入“生命尊嚴(yán)”給付條款。如何進(jìn)一步將該設(shè)計(jì)思想運(yùn)用到人壽險(xiǎn)中，為人壽險(xiǎn)增加醫(yī)療保障服務(wù)，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

（2）加保選擇權(quán)益。對(duì)于投保了給付型醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，如果其在未來(lái)某個(gè)時(shí)期內(nèi)收入有所增加，則有增加保險(xiǎn)金額的權(quán)利，而不論當(dāng)時(shí)健康狀況如何。被保險(xiǎn)人在申請(qǐng)?jiān)黾颖ｋU(xiǎn)金額時(shí)，只需出示收入增加的證明。這實(shí)際是為客戶在年齡漸大后提供的一個(gè)優(yōu)惠投保的權(quán)利。

（3）醫(yī)療津貼調(diào)整給付。對(duì)于投保了給付型醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，可以在保險(xiǎn)金給付期間根據(jù)生活費(fèi)用的變動(dòng)而調(diào)整給付金額。通常每年調(diào)整一次，調(diào)整的依據(jù)是通貨膨脹率。它能夠有效地保證被保險(xiǎn)人得到的保險(xiǎn)保障不會(huì)因?yàn)橥ㄘ浥蛎浂艿胶艽笥绊憽?/p>

三、產(chǎn)品設(shè)計(jì)中的風(fēng)險(xiǎn)控制

1.根據(jù)公司實(shí)際情況開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品首先從公司財(cái)務(wù)狀況考慮。如果公司財(cái)力雄厚且準(zhǔn)備金充足，可擴(kuò)大醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域；而對(duì)于規(guī)模小、財(cái)力較弱的公司，可先設(shè)計(jì)幾個(gè)主要險(xiǎn)種，不必求全。

其次從公司對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)的管理經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，如果公司經(jīng)驗(yàn)豐富，可以開(kāi)發(fā)一些綜合性醫(yī)療險(xiǎn)種，否則，可先開(kāi)發(fā)一些功能單一、便于管理的醫(yī)療險(xiǎn)種。

商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略應(yīng)該是本著先易后難的原則，不可操之過(guò)急，以免業(yè)務(wù)難以控制。從目前情況來(lái)看，門診醫(yī)療費(fèi)用較難控制，而住院醫(yī)療保險(xiǎn)由于醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額大、發(fā)生率低、醫(yī)療方案相對(duì)較易于監(jiān)控，因而保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)優(yōu)先開(kāi)發(fā)住院醫(yī)療產(chǎn)品，謹(jǐn)慎開(kāi)發(fā)包含門診醫(yī)療的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。從保險(xiǎn)給付方式來(lái)看，定額給付型產(chǎn)品要比費(fèi)用補(bǔ)償型產(chǎn)品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)首先開(kāi)發(fā)、推廣重大病種的定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)，暫緩開(kāi)發(fā)費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。從保險(xiǎn)期限來(lái)看，逐年續(xù)保的產(chǎn)品要比長(zhǎng)期型或終身型產(chǎn)品對(duì)保險(xiǎn)公司而言承擔(dān)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)于試驗(yàn)性險(xiǎn)種，保險(xiǎn)公司可先設(shè)計(jì)逐年承保條件，掌握一定經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)后再附加保證續(xù)保條款改造成長(zhǎng)期險(xiǎn)種。這一原則既符合醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制工作的規(guī)律，實(shí)踐證明也是非常有效的。

篇（5）

其中最突出的問(wèn)題是醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)對(duì)政府財(cái)政產(chǎn)生了巨大的壓力。據(jù)歷年來(lái)中國(guó)衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，20世紀(jì)90年代以前，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率為17%，90年代后為24%，而同期國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值年平均增長(zhǎng)率則分別為14%和21%，衛(wèi)生總費(fèi)用的年平均增長(zhǎng)率明顯高于國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的年平均增長(zhǎng)率。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，有些地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度使得國(guó)家財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)過(guò)重，實(shí)際上已經(jīng)難以維持，大批干部職工得不到基本醫(yī)療保障，已成為影響社會(huì)穩(wěn)定的重大隱患。

在中國(guó)農(nóng)村，合作醫(yī)療是中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本制度之一，但事實(shí)證明，除部分試點(diǎn)地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療并沒(méi)有像預(yù)期的那樣恢復(fù)和重建，1998年衛(wèi)生部進(jìn)行“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)村收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療又陷于停頓甚至有所下降的低迷階段。

至于有的地方的工會(huì)組織和醫(yī)院以互助共濟(jì)的形式開(kāi)展的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，總體保障水平不高，規(guī)模也不大，風(fēng)險(xiǎn)分散性較弱。目前此種形式還未得到完全的肯定，有人質(zhì)疑其增加了企業(yè)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)，從而有悖于國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的原則。

顯然，僅靠政府的力量不能完全解決全民的醫(yī)療保障問(wèn)題，而且其暴露的問(wèn)題也日益嚴(yán)峻。那么我國(guó)的醫(yī)療保障問(wèn)題應(yīng)該如何解決？答案就是大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，讓商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為必要的一部分，在我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的大潮中肩負(fù)起自己的歷史使命。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大我國(guó)醫(yī)療保障制度的覆蓋面。雖然我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和現(xiàn)代企業(yè)制度的建立都已初見(jiàn)成效，社會(huì)上仍將產(chǎn)生大量缺乏醫(yī)療保障的人群，而且職工只能享受半費(fèi)勞保待遇，這些群體尤其渴望購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍擴(kuò)大到能覆蓋社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不能覆蓋的人群。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分擔(dān)高額度醫(yī)療費(fèi)用帶給人們的風(fēng)險(xiǎn)。由于開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累有限，個(gè)人需要支付的費(fèi)用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額，使患者個(gè)人背上沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，醫(yī)藥費(fèi)用的持續(xù)上漲強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。而只有通過(guò)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)才能減少潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)滿足多層次的需求。從國(guó)家已頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套文件看，人們就醫(yī)將受到更多制約，一些比較高級(jí)的診療項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)將不予支付費(fèi)用；對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定、享受社會(huì)醫(yī)療保障的群體來(lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保障僅能提供最“基本”的醫(yī)療保險(xiǎn)，保障有限，不能滿足他們的需求，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)則能適應(yīng)高層次、特殊的醫(yī)療需求。這樣可以發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自愿投保、全面保障的優(yōu)點(diǎn)，在不增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的情況下滿足部分特殊人群較高層次的醫(yī)療需求。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的有利條件

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然起步較晚、規(guī)模不夠、產(chǎn)品還沒(méi)有豐富起來(lái)，但是經(jīng)過(guò)前一段時(shí)間的積累和探索，已經(jīng)具備了非常有利的發(fā)展條件：

國(guó)家政策的傾斜。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑了我國(guó)的醫(yī)療保障體系，目前我國(guó)高層領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還不能滿足我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求，已經(jīng)高度重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。朱總理在1998年就指出，我國(guó)醫(yī)療保障體系改革的目的就是“力求建立一個(gè)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，包括醫(yī)療福利和醫(yī)療救助的多層次的醫(yī)療保障體系”。2002年7月，副總理又對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的問(wèn)題做了兩次重要的批示，肯定了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的成績(jī)，鼓勵(lì)大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

較快的發(fā)展速度。由于醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制難度較大，各家保險(xiǎn)公司采取比較謹(jǐn)慎的發(fā)展策略，主要以附加險(xiǎn)的形式辦理醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要目的是為了提高公司聲譽(yù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展和積累壽險(xiǎn)客戶。盡管如此，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然取得長(zhǎng)足的進(jìn)步。目前，國(guó)內(nèi)已有12家人壽保險(xiǎn)公司開(kāi)展了各種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。全國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入從1996年的21億元增至2002年的122億元，年平均增幅達(dá)52％，其增長(zhǎng)幅度遠(yuǎn)高于同期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

一定的人才儲(chǔ)備。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要求從業(yè)人員同時(shí)具備保險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)調(diào)研、條款設(shè)計(jì)、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深刻的了解。經(jīng)過(guò)這幾年的發(fā)展，我們已經(jīng)儲(chǔ)備了一定數(shù)量的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才，專業(yè)橫跨保險(xiǎn)、精算、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)學(xué)、法律等學(xué)科。他們與美國(guó)、德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)專家多次在理論和實(shí)踐方面進(jìn)行合作，比較系統(tǒng)和全面的掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、精算、風(fēng)險(xiǎn)控制等關(guān)鍵技術(shù)，并且在我國(guó)的農(nóng)村健康保險(xiǎn)、城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐中取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。

初步的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力。針對(duì)日益高漲的市場(chǎng)需求，近幾年各家保險(xiǎn)公司都在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)方面進(jìn)行了有益的嘗試，目前已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，比較熟練地掌握了醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)發(fā)的精算理論和方法，具備了較強(qiáng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)能力。目前我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品涉及國(guó)際上通行的多數(shù)類型和各種保障期限的產(chǎn)品，既有醫(yī)療費(fèi)用型保險(xiǎn)，又有定額給付型保險(xiǎn)，涉及的保障期限有終身、長(zhǎng)期和短期，涉及的人群有嬰幼兒、大中小學(xué)生、職工、婦女和部分老年人，涉及的保障內(nèi)容有意外、殘疾、住院、手術(shù)、重大疾病、特種疾病和手術(shù)、門診等100多種產(chǎn)品，為保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷創(chuàng)新奠定了一定的基礎(chǔ)。

比較有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系。我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在幾十年的發(fā)展歷程中業(yè)已摸索出一套較粗放但又行之有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，無(wú)論是在定性風(fēng)險(xiǎn)控制方面還是在定量風(fēng)險(xiǎn)控制方面都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。在定性控制方面，涉及到產(chǎn)品、銷售、核保、理賠等環(huán)節(jié)建立了一套專業(yè)的業(yè)務(wù)流程，經(jīng)過(guò)技術(shù)處理規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；在定量控制方面，建立了多角度的（即分機(jī)構(gòu)、分險(xiǎn)種、分人群等）動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的各種風(fēng)險(xiǎn)。

由此可見(jiàn)，我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)具備了比較有利的發(fā)展條件，有能力在我國(guó)的醫(yī)療保障體系中發(fā)揮其重要作用。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要解決的問(wèn)題

但是，應(yīng)該看到我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的還不成熟，仍然存在著阻礙其發(fā)展的多方面的現(xiàn)實(shí)困難：

財(cái)稅政策對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的支持力度不夠。目前，財(cái)稅問(wèn)題也是制約商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的一個(gè)主要因素。投保人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)仍然不能享受稅收優(yōu)惠，個(gè)人及絕大部分團(tuán)體購(gòu)買的醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)都是在稅后支付，這不利于鼓勵(lì)團(tuán)體為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，也不利于鼓勵(lì)個(gè)人為自己的健康投資。無(wú)疑會(huì)挫傷投保人購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性、提高保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格、增加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的難度。

規(guī)范約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的法律法規(guī)不健全。長(zhǎng)期以來(lái)形成的醫(yī)療服務(wù)主體的壟斷格局依然存在，加之我國(guó)人口眾多，醫(yī)療服務(wù)始終處于“賣方市場(chǎng)”，加劇了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，促使道德風(fēng)險(xiǎn)滋生。降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供方——醫(yī)院和醫(yī)生的行為進(jìn)行規(guī)范，使醫(yī)院和醫(yī)生在制定醫(yī)療方案的同時(shí)考慮到醫(yī)療成本的因素。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的配套改革與發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相輔相成，兩者缺一不可。

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的理念和方法還未深入人心。由于保險(xiǎn)本身的特殊性，它涉及到保險(xiǎn)人、投保人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，而醫(yī)療服務(wù)提供者的介入增加了醫(yī)療保險(xiǎn)管理的難度和復(fù)雜性。但我國(guó)目前沒(méi)有專門經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，醫(yī)療保險(xiǎn)都是壽險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)，多數(shù)壽險(xiǎn)公司仍然沿用壽險(xiǎn)的管理方法、流程和理念來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，結(jié)果往往是導(dǎo)致保費(fèi)很高、保障很低，但保險(xiǎn)公司卻虧損。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才資源儲(chǔ)備相對(duì)不足。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)要求從業(yè)人員必須對(duì)醫(yī)學(xué)、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、市場(chǎng)推動(dòng)等方面有較深的了解，而目前各保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理者卻并未具備這些多方面的知識(shí)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還缺乏高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)營(yíng)銷人員，難以向客戶詳細(xì)解釋保險(xiǎn)條款，阻礙了業(yè)務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大。而且保險(xiǎn)公司的基層缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)核保人員，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高的情況下難以保證核保質(zhì)量，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)收集、整理和分析的體系有待完善。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)綜合性、技術(shù)性很強(qiáng)，它的險(xiǎn)種設(shè)計(jì)和經(jīng)營(yíng)需要有周密的市場(chǎng)調(diào)研、大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、嚴(yán)密的精算來(lái)支持。而我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)剛起步，積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)較少，目前都是以國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)作為精算的基礎(chǔ)，但由于投保人群特征的差異，數(shù)據(jù)必然有偏差，全盤照搬國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，勢(shì)必加大商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)發(fā)展埋下隱患。

為了使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)成功的擔(dān)負(fù)起自己的歷史使命，針對(duì)阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)困難，我們提出相應(yīng)的政策措施：

內(nèi)部機(jī)制的建立

建立多層次的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。為了發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在整個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，必須建設(shè)好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系及其組織架構(gòu)。這個(gè)架構(gòu)中包括專業(yè)經(jīng)營(yíng)主體——全國(guó)性專業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司、專業(yè)管理主體——壽險(xiǎn)公司中成立的專業(yè)化醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、銷售主體——銷售醫(yī)療保險(xiǎn)為主的經(jīng)紀(jì)公司或機(jī)構(gòu)以及健康服務(wù)主體——承擔(dān)管理醫(yī)療服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)、費(fèi)用結(jié)算、后期客戶健康服務(wù)等工作的專業(yè)性健康管理公司，逐步形成“經(jīng)營(yíng)—行銷—服務(wù)”一體化的專業(yè)性組織體系。

完善內(nèi)部管理制度和運(yùn)行機(jī)制。在行業(yè)中各經(jīng)營(yíng)單位建立起自上而下的統(tǒng)一、規(guī)范、高效、便利的內(nèi)部業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理制度和運(yùn)行機(jī)制體系。包括全行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、管理制度體系和運(yùn)行機(jī)制；建立起行業(yè)內(nèi)部信息交流和基礎(chǔ)研究體系。鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特性和醫(yī)療費(fèi)用支出的多邊性，在險(xiǎn)種費(fèi)率和保障責(zé)任上要求較大的靈活性和組合性，在風(fēng)險(xiǎn)控制上要求各類數(shù)據(jù)的多樣性和準(zhǔn)確性，因而，長(zhǎng)期的基礎(chǔ)研究及必要的信息交流和利用，就成為發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不可或缺的基礎(chǔ)工作。

建立健全多層次的人才培養(yǎng)體系。為培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)化人才隊(duì)伍，應(yīng)建立以有關(guān)大學(xué)、研究機(jī)構(gòu)和各個(gè)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)為主體，其他專業(yè)管理協(xié)會(huì)為輔助的、多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才教育培訓(xùn)體系。

建立科學(xué)高效的風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的可控性經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要包括決策性風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。它主要涉及業(yè)務(wù)開(kāi)展中售前、售中和售后的各個(gè)環(huán)節(jié)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范的重點(diǎn)在于根據(jù)現(xiàn)行政策，充分利用各種條件，制定合理發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者參與費(fèi)用控制的積極性；在業(yè)務(wù)開(kāi)展的各個(gè)環(huán)節(jié)建立起相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。主要做好業(yè)務(wù)規(guī)劃制定、市場(chǎng)調(diào)研分析、經(jīng)營(yíng)模式選擇、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)定位、核保和理賠、業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析、信息反饋等工作，最終實(shí)現(xiàn)既能開(kāi)拓市場(chǎng)，又能控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。

外在環(huán)境要求和配套政策支持

篇（6）

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開(kāi)辦以來(lái)發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開(kāi)業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：

(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步

在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。

(二)盡管我國(guó)健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤(rùn)空間較大

2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬(wàn)元(見(jiàn)圖1)，自1999年以來(lái)在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說(shuō)明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來(lái)爭(zhēng)先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。

(三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)

以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來(lái)看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180087.96萬(wàn)元，江蘇131890.48萬(wàn)元，上海126619.46萬(wàn)元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為0萬(wàn)元，青海1906.12萬(wàn)元，海南3323.12萬(wàn)元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見(jiàn)圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒(méi)有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國(guó)家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來(lái)看，2005年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國(guó)家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來(lái)看，2005年我國(guó)健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無(wú)論是從深度還是密度來(lái)講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來(lái)看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例一般為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問(wèn)題

健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問(wèn)題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。

對(duì)于投保人來(lái)講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒(méi)有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其核心內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來(lái)，基本的目標(biāo)是通過(guò)促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無(wú)能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的核心就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

(一)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)從上世紀(jì)70年代開(kāi)始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國(guó)頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過(guò)相關(guān)立法給予推廣。美國(guó)HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：

1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來(lái)支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來(lái)計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。

3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些?？漆t(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過(guò)要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過(guò)控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來(lái)降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來(lái)的，盡管如此，對(duì)于我國(guó)來(lái)講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對(duì)稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。

(2)通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過(guò)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]丁純.健康險(xiǎn)：牛排還是雞肋[J].瞭望東方周刊，2004，(5).

[2]閻瑞昌.健康保險(xiǎn)欺詐的常見(jiàn)形式[J].上海保險(xiǎn)，2002，(10).

[3]孟丹，郝冬梅，尹曉娟.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2004，(8).

[4]魏迎寧.走專業(yè)化道路努力推進(jìn)健康保險(xiǎn)跨越式發(fā)展[J].保險(xiǎn)研究，2003，(12).

[5]李瓊，文珊.商業(yè)健康保險(xiǎn)破局之道[J].中國(guó)保險(xiǎn)，2004，(11).

[6]吳定富.牢固樹(shù)立全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的發(fā)展現(xiàn)，抓住機(jī)遇，加快發(fā)展，做大做強(qiáng)保險(xiǎn)業(yè)[J].保險(xiǎn)研究，2004，(3).

篇（7）

 

從當(dāng)前制度設(shè)計(jì)上看，我國(guó)初步形成了較全面的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，構(gòu)建了較完備的醫(yī)療保障框架，低保群體“看病難、看病貴”問(wèn)題得到一定程度的緩解。碩士論文，醫(yī)療保障。但在實(shí)踐過(guò)程中，低保群體最容易滑入醫(yī)療“貧困陷阱”，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象也是屢見(jiàn)不鮮。碩士論文，醫(yī)療保障。

一、低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的基本狀況及分析

現(xiàn)以豐城市原始調(diào)研數(shù)據(jù)為依據(jù)，分析我國(guó)低保群體的基本狀況及低保群體醫(yī)療保障體系中存在的問(wèn)題。

1.調(diào)查基本情況與初步分析

我們共調(diào)查了豐城市100戶低保家庭，城市和農(nóng)村各50戶。（1）年齡結(jié)構(gòu)：低保群體多數(shù)是中老年人，60歲以上高達(dá)38%。說(shuō)明低保群體老齡化問(wèn)題相當(dāng)嚴(yán)重，給國(guó)家?guī)?lái)低保救濟(jì)和老人供養(yǎng)的雙重壓力。碩士論文，醫(yī)療保障。碩士論文，醫(yī)療保障。（2）致貧原因：致使他們成為低保戶的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主勞動(dòng)力早逝、下崗、家園遭受自然災(zāi)害等；然后是多年重病和傷殘。（3）月人均收入：低保戶的月人均收入主要在100至300元之間，其中大部分來(lái)自政府發(fā)放的低保金及子女給予的贍養(yǎng)費(fèi)。然而，這只能維持他們的基本生活，若遇到疾病風(fēng)險(xiǎn)，他們將陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均醫(yī)療費(fèi)用：在100戶被調(diào)查低保戶中，有一半以上的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用在500元左右，超過(guò)四分之一的被調(diào)查者的年平均醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1000元，其中有三戶超過(guò)5000元以上。

2.存在的問(wèn)題：（1）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例低，難以解決低保群體“看病貴”的問(wèn)題。在調(diào)查的100戶中，平均每年的醫(yī)療費(fèi)用支出在1000元左右，而這些醫(yī)療費(fèi)用支出是在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)療救助報(bào)銷之外的。據(jù)被調(diào)查的低保戶反映，其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例在40%～60%之間。對(duì)于大部分的低保戶來(lái)說(shuō)，這部分報(bào)銷之外的醫(yī)療費(fèi)用是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)，占其生活總支出的35%以上。（2）報(bào)銷范圍過(guò)小，只能在定點(diǎn)醫(yī)院才能報(bào)銷。報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的范圍僅僅局限于國(guó)家規(guī)定的醫(yī)藥目錄，很多疾病的相關(guān)治療藥物被排除在報(bào)銷范圍之外。低保戶普遍反映不住院就不能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，而住院各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用又比外面一些診所貴，即使報(bào)銷了一些費(fèi)用也不劃算。在豐城，定點(diǎn)醫(yī)院偏少，僅有豐城市人民醫(yī)院、豐城市中醫(yī)院以及豐城市紅十字會(huì)醫(yī)院三家是醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)于地理位置相對(duì)偏僻的地方，特別是農(nóng)村地區(qū)來(lái)說(shuō)，“看病難”問(wèn)題十分突出。碩士論文，醫(yī)療保障。（3）報(bào)銷手續(xù)過(guò)于繁雜，報(bào)銷花費(fèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，低保戶對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體制不滿意的一個(gè)主要原因是手續(xù)太多、程序太繁，他們希望政府能簡(jiǎn)化手續(xù)，減少程序。比如，豐城市的醫(yī)療救助首先要向居(村)委會(huì)申請(qǐng)，然后通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣市民政以及醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)部門的審核，手續(xù)繁瑣，審批時(shí)間長(zhǎng)達(dá)一個(gè)多月。

二、政府為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策設(shè)計(jì)

1.模式借鑒：（1）江蘇江陰模式：自01年起江陰的農(nóng)村醫(yī)保就由太平洋保險(xiǎn)公司江陰支行管理，實(shí)行27元保費(fèi)，2萬(wàn)元補(bǔ)償?shù)姆桨?，太?？梢詮尼t(yī)?；鹬刑崛?0%的管理費(fèi)，征繳、管理、監(jiān)督三權(quán)分立。（2）河南新鄉(xiāng)模式：自04年起河南新鄉(xiāng)的新農(nóng)合作就委托中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司新鄉(xiāng)分公司管理，當(dāng)時(shí)國(guó)壽提取的管理費(fèi)為保費(fèi)的1%，07年為2%。2008年新鄉(xiāng)開(kāi)始將城鎮(zhèn)居民和職工基本醫(yī)保委托給壽保公司經(jīng)辦或部分經(jīng)辦。

2.政策設(shè)計(jì)及建議：（1）政府通過(guò)招標(biāo)方式引入商保競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，與實(shí)力雄厚，專業(yè)化水平高的保險(xiǎn)公司合作，將低保群體的醫(yī)療保險(xiǎn)循序漸進(jìn)地委托給商保公司管理，由商保公司根據(jù)各地的實(shí)際情況采集原始數(shù)據(jù)并通過(guò)精算確定保費(fèi)率及補(bǔ)償額。（2）實(shí)行“征、管、監(jiān)”分離制度，政府負(fù)責(zé)醫(yī)保方案制定和出臺(tái)相關(guān)政策等工作；民政部門負(fù)責(zé)資金籌集，向保險(xiǎn)公司支付保費(fèi)和監(jiān)督等工作；保險(xiǎn)公司以第三方管理者的身份，受托承辦低保群體醫(yī)保運(yùn)行管理中的報(bào)銷，結(jié)算和審核等工作。（3）政府規(guī)定保險(xiǎn)公司可以從醫(yī)?；鹬刑崛?%—10%的管理費(fèi)用，具體比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。（4）政府將低保群體的醫(yī)?；饎潛艿奖ｋU(xiǎn)公司專項(xiàng)賬戶，采用信托方式運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸷驼渌Y金的有效隔離。保險(xiǎn)公司按照收支兩條線統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)資金和分公司其他費(fèi)用分開(kāi)核算。

三、政府為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策論證

1.政策成本分析：09年我國(guó)低?？?cè)藬?shù)為7107萬(wàn)人，根據(jù)豐城市的調(diào)查數(shù)據(jù)，低保戶期望的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為80%，每人平均每年醫(yī)療費(fèi)用支出約為1000元，則

總成本：71.07億元

低保戶期望報(bào)銷額：56.856億元（71.07×80%）。

其中：城鎮(zhèn)基本醫(yī)保和新農(nóng)合負(fù)擔(dān)額：28.428億元（56.856×50%）（50%為全國(guó)平均水平）

其他補(bǔ)充，如城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等負(fù)擔(dān)額：17.0568億元（56.856×30%）

商業(yè)醫(yī)保負(fù)擔(dān)額：11.3712億元（56.856×20%）

即政府實(shí)行為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保的政策，共需籌集資金11.3712億元，此即為其政策成本。

2.政府財(cái)政可承受性分析

低保戶自繳保費(fèi)：0.94547億元（城市2347.7萬(wàn)人×20元/人=0.46954億元；農(nóng)村4759.3萬(wàn)人×10元/人=0.47593億元）。

政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后，可以精簡(jiǎn)政府機(jī)構(gòu)，減少工作人員，節(jié)省財(cái)政經(jīng)費(fèi)：按河南新鄉(xiāng)模式，工作人員由544人減少到50人，財(cái)政經(jīng)費(fèi)由千萬(wàn)以上較少到不過(guò)150萬(wàn)元，可測(cè)算節(jié)省額至少有2億元。

政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后，可以降低不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出：按江蘇江陰模式，不合理的醫(yī)療費(fèi)用從一般水平的30％下降到了15％，可以測(cè)算節(jié)省額至少有1千萬(wàn)元。

其他，如社會(huì)慈善捐助：1億元。碩士論文，醫(yī)療保障。

則政府財(cái)政還需負(fù)擔(dān)7.32573億元。

可設(shè)計(jì)，中央財(cái)政負(fù)擔(dān)60%：4.395438億元；地方財(cái)政（省級(jí)）負(fù)擔(dān)40%：2.930292億元。

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）》測(cè)算2009—2011年各級(jí)政府投入8500億元。因而政府因引入為低保群體采購(gòu)商業(yè)醫(yī)保政策后由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的7.32573億元，可以得到確實(shí)保障。

參考文獻(xiàn):

篇（8）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從1998年的1969萬(wàn)人迅速提升至2004年8月的11847萬(wàn)人；這一億多人是最有購(gòu)買力的人群，醫(yī)保支出從1999年至2003年，復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到65%；醫(yī)保支出占全國(guó)藥品銷售收入的比重，從1998年的7%上升至2003年的44%?？梢?jiàn)其潛力。

藥品消費(fèi)醫(yī)院占到了70%－80% 的市場(chǎng)份額，而醫(yī)保品種基本上是在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)銷售的。以上海為例，2002年全市醫(yī)?；I資110億，其中徐匯區(qū)就有20多億，僅該區(qū)年終還超支2億多。

從銷售收入增長(zhǎng)的路徑來(lái)看，能夠進(jìn)入《醫(yī)保目錄》對(duì)于制藥企業(yè)是一個(gè)極大的利好信息。比如云南白藥早在2000年就進(jìn)入到《醫(yī)保目錄》，助推了它們主營(yíng)業(yè)務(wù)收入的逐年提升。其中云南白藥，主營(yíng)業(yè)務(wù)收入的復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)到了16.38%；而天士力的養(yǎng)血清腦顆粒在去年底被增補(bǔ)到老版本的《醫(yī)保目錄》中，使得公司產(chǎn)品銷售收入大幅增長(zhǎng)，2004年上半年實(shí)現(xiàn)銷售收入4619.59萬(wàn)元，較去年同期增長(zhǎng)了212.43萬(wàn)元，增長(zhǎng)了118.69%。

二、進(jìn)入醫(yī)保后營(yíng)銷該怎樣做

1、對(duì)初次進(jìn)入醫(yī)保目錄產(chǎn)品的生產(chǎn)廠家來(lái)說(shuō)，應(yīng)調(diào)整營(yíng)銷戰(zhàn)略

如果的企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品以前沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保目錄，這次是第一次進(jìn)入的話，那么你就要調(diào)整營(yíng)銷模式，轉(zhuǎn)換營(yíng)銷資源分配結(jié)構(gòu)，這應(yīng)是一項(xiàng)營(yíng)銷戰(zhàn)略的轉(zhuǎn)型，較難一蹴而就，對(duì)其預(yù)期要長(zhǎng)遠(yuǎn)，否則可能帶來(lái)的是失望。因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)院市場(chǎng)面臨的是白熱化的同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，你要做好醫(yī)院產(chǎn)品的營(yíng)銷最少要花很長(zhǎng)一段時(shí)間，來(lái)做好以下之事。 ? 突破重重關(guān)卡：

“物價(jià)局備案、招標(biāo)、藥事會(huì)、藥房、大夫、商業(yè)公司、衛(wèi)生局、工商局，免不了競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手還來(lái)份舉報(bào)。各個(gè)擺平，花錢，花錢，再花錢。

就是說(shuō)，進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)，只是說(shuō)院線產(chǎn)品具備了在醫(yī)院營(yíng)銷上量的基本條件之一，但對(duì)于營(yíng)銷來(lái)說(shuō)，這只是萬(wàn)里走完了第一步。你最好面臨10幾個(gè)進(jìn)入醫(yī)院銷售的關(guān)口。 ? 面臨政策風(fēng)險(xiǎn)：

“今天抓，明天抓，就連小孩也知道回扣藥，該要還要，一分不少，而且還在增加?！?/p>

這說(shuō)明了國(guó)家政策對(duì)廠家醫(yī)藥代表給醫(yī)院醫(yī)生處方費(fèi)的限制和目前轉(zhuǎn)入更隱蔽的現(xiàn)狀。但是不給推廣費(fèi)是等死，給少了或者給的不到位或者被糾風(fēng)辦發(fā)現(xiàn)是找死。如果你的產(chǎn)品不能單獨(dú)定價(jià)，價(jià)格不高（不是價(jià)格越低越有競(jìng)爭(zhēng)力），各環(huán)節(jié)費(fèi)用不夠，那你最好就別碰醫(yī)院，否則只能是找死。

政策風(fēng)險(xiǎn)還有就是政府限價(jià)，尤其是醫(yī)保品種，只能降不能升！這使得你的操作空間越來(lái)越小，形成政策性風(fēng)險(xiǎn)。 ? 建立銷售網(wǎng)絡(luò)：

原來(lái)你是OTC渠道的話，你就得重新建立商業(yè)網(wǎng)絡(luò)，目前絕大多數(shù)地區(qū)，醫(yī)院商業(yè)網(wǎng)絡(luò)和OTC商業(yè)網(wǎng)絡(luò)是兩條線，覆蓋醫(yī)院的商業(yè)網(wǎng)絡(luò)的建立需要一些時(shí)間和花費(fèi)的。 ? 組建優(yōu)秀隊(duì)伍和創(chuàng)新銷售方法：

“你開(kāi)報(bào)告會(huì)，我搞聯(lián)誼會(huì)；你專家講座，我權(quán)威；你贊助學(xué)術(shù)，我支持公益。更別提所有的‘地下工作者'，林林總總?！哂猩叩溃斢旋斅贰?。”

如果你的企業(yè)以前有了醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，由于這次醫(yī)保目錄增加的品種多達(dá)714種（其中中藥增加408種，西藥增加306種）。這意味著醫(yī)院藥品銷售競(jìng)爭(zhēng)的進(jìn)一步加劇。

企業(yè)必須組建更優(yōu)秀、更有經(jīng)驗(yàn)的銷售隊(duì)伍，醫(yī)院銷售的醫(yī)藥代表隊(duì)伍比OTC銷售隊(duì)伍更難組建。

你必須試用更創(chuàng)新的銷售方法，否則常規(guī)的方法聰明的醫(yī)藥代表們都用過(guò)了，肯定是邊際效應(yīng)遞減的，醫(yī)生絕對(duì)不愿接受一個(gè)陌生廠家陌生醫(yī)藥代表的所謂推廣費(fèi)，即使別人20%，你給30%，醫(yī)生也不會(huì)在短期接受一個(gè)新的醫(yī)藥代表。因?yàn)閷?duì)他們來(lái)說(shuō)拿得安全是第一位的。

2、開(kāi)始第二步：進(jìn)入各省醫(yī)保目錄

這次國(guó)家醫(yī)保兩個(gè)目錄，與以往相同，把進(jìn)入國(guó)家目錄的產(chǎn)品分成甲類和乙類。 甲類目錄的藥品費(fèi)用按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，在全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)都應(yīng)保證支付。但是國(guó)家目錄中的乙類目錄上的藥品各省、自治區(qū)、直轄市可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平和用藥習(xí)慣進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力確定。勞動(dòng)與社會(huì)保障部規(guī)定各省最少有15%的調(diào)出與調(diào)入權(quán)。

因此，如果你的產(chǎn)品僅進(jìn)入乙類目錄，那你就還得在各省的相關(guān)部門間做工作，花費(fèi)用讓其進(jìn)入所在省的目錄中。否則進(jìn)入國(guó)家目錄并不是你在所有身份的通行證。

3、進(jìn)入第三步：破解招標(biāo)難題

不論你是獨(dú)家品種還是普通的非獨(dú)家品種，都必須先進(jìn)行招標(biāo)，盡管招標(biāo)業(yè)內(nèi)頗多非議，但作為操作方有權(quán)有利可圖，自然是不會(huì)輕易放過(guò)招標(biāo)這一工具為己牟利的。 如果不是獨(dú)家品種，可能有些還要面臨二次公關(guān)。

三、新進(jìn)入醫(yī)保目錄品種營(yíng)銷新思路

1、 做深做透醫(yī)保定點(diǎn)藥店

現(xiàn)在全國(guó)每個(gè)城市都有醫(yī)保定點(diǎn)藥店，比如上海有約120家社保定點(diǎn)藥店，而且?guī)准遗鷥r(jià)藥品超市也納入了醫(yī)保定點(diǎn)藥店。在定點(diǎn)藥店一般的OTC品種，只要是在醫(yī)保目錄中，都是可以刷卡購(gòu)買的，而且，刷卡是消費(fèi)者可以任意刷卡，沒(méi)有醫(yī)院一個(gè)處方對(duì)藥量的限制，這樣對(duì)營(yíng)銷反而有利，你可以加強(qiáng)定點(diǎn)藥店的店員推薦、促銷和終端POP廣告、陳列、住店促銷等工作力度，就可促使你的醫(yī)保品種上量。

2、 農(nóng)村包圍城市：強(qiáng)力開(kāi)拓中小醫(yī)院市場(chǎng)

以二三級(jí)中小醫(yī)院、企事業(yè)單位醫(yī)院、醫(yī)務(wù)室為突破口，通過(guò)訂貨會(huì)、推廣會(huì)、登門拜訪、協(xié)助醫(yī)藥公司送貨上門等方式，大力開(kāi)展中小醫(yī)院的醫(yī)保目錄品種營(yíng)銷。

3、以臨床研究為手段，廣泛把產(chǎn)品先進(jìn)入中小醫(yī)院

篇（9）

醫(yī)療保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn)：

[1]劉玉璞.宣傳也有新天地[J].中國(guó)社會(huì)保障，2006(03).

[2]郭林龍.吹響社保宣傳的新號(hào)角[J].中國(guó)社會(huì)保障，2014(12)：42-43.

[3]朱志松.海口社保：形式多樣搞宣傳[J].中國(guó)社會(huì)保障，2006(12)：36.

[4]曲穎.加大社保宣傳滿足參保需求[J].天津社會(huì)保險(xiǎn)，2013(04).

[5]王煒.切實(shí)發(fā)揮好各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的宣傳主體作用[J].山東人力資源和社會(huì)保障，2014(10)：35-37.

[6]杜曉玲.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口宣傳服務(wù)的難點(diǎn)與對(duì)策[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012(28)：24-27.

[7]曉劍.社保宣傳也要“擴(kuò)面”[N].中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)，2011-08-19(004版).

[8]李艷艷.制度利益視角下的流動(dòng)人口社會(huì)保障困境研究[J].社會(huì)保障研究，2013(2)(總第18卷)：19-24.

[9]顧敏敏，李江璐.靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)典型問(wèn)題剖析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2006(11)：656-657.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn)：

[1]朱銘來(lái)，奎潮.論商業(yè)健康保險(xiǎn)在新醫(yī)療保障體系中的地位[J].保險(xiǎn)研究，2009（01）.

[2]諸葛彩霞，徐林萍.論社會(huì)保障體系中商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的互補(bǔ)性[J].沿海企業(yè)與科技，2005（06）.

[3]周李海.我國(guó)城鎮(zhèn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合對(duì)接問(wèn)題研究[D].南昌大學(xué)，2010.

[4]陳佳貴.中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告(1997-2001).社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2001.77.

[5]宋曉梧.中國(guó)社會(huì)保障制度改革.清華大學(xué)出版社，2000.111.

[6]林嘉.社會(huì)保障法的理念、實(shí)踐與創(chuàng)新.中國(guó)人民大學(xué)出版社，2002.223.

醫(yī)療保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn)：

[1]李中凱，龔榮霞，王梓萱，潘雯.強(qiáng)化二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理與環(huán)節(jié)控制[J].中國(guó)醫(yī)院，2014，v.1808：68-69

[2]鄭普生.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作建設(shè)與策略探討[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，v.25；No.17701：15-17

[3]李蕊，張淑珍，孫麗榮.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)管理服務(wù)與實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)院，2009，v.1301：49-50

[4]沈海沁，吳三兵，王繼年.淺析醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010，v.30；No.30912：1001-1002

[5]滕玉龍，李文元.淺析區(qū)域性醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算實(shí)踐中存在的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施[J].求醫(yī)問(wèn)藥(下半月刊)，2013，11(10)：24.

[6]陳秋曉，孫亦暉，姚志剛，等.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(2)：81-83.

篇（10）

1強(qiáng)化各級(jí)地方政府對(duì)醫(yī)保的責(zé)任是提高醫(yī)保水平的基礎(chǔ)

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)，經(jīng)初步測(cè)算，2009年～2011年各級(jí)政府需要投入8500億元，其中中央政府投入3318億元。按照這一要求，各級(jí)地方政府需要投入5182億元，占總投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。資金投入的保證，是維護(hù)醫(yī)療服務(wù)公益性的制度和物質(zhì)基礎(chǔ)。為了全民醫(yī)保目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，首先，必須強(qiáng)化地方政府對(duì)醫(yī)保的投入責(zé)任。新醫(yī)改方案在加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，提出了擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面、提高基本醫(yī)療保障水平、完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度等目標(biāo)，并明確指出：到2010年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合參保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民的目標(biāo)就不能實(shí)現(xiàn)。所以，必須強(qiáng)化地方政府的財(cái)政投入責(zé)任。將地方政府財(cái)政投人落實(shí)情況納入地方政府的政績(jī)考察范嗣，醫(yī)保資金不能按時(shí)足額到位者，應(yīng)追究地方政府責(zé)任。其次，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保資金運(yùn)行的監(jiān)管。加大政府投入是全民醫(yī)保的重要保障，但是，如果不加強(qiáng)監(jiān)管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，應(yīng)對(duì)醫(yī)保資金使用過(guò)程進(jìn)行全面監(jiān)管，明確醫(yī)保資金的投入數(shù)額、使用去向、落實(shí)情況，確保醫(yī)保資金不被挪用或貪污。

2醫(yī)保投入既要因地制宜，又要體現(xiàn)公平性

新醫(yī)改方案提出了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)，但必須面對(duì)地區(qū)問(wèn)發(fā)展不平衡的現(xiàn)實(shí)。中國(guó)地域廣大，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入差距大，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保難度很大，在全國(guó)建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更不可能在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)，只有因地制宜，分步驟、分階段逐步推進(jìn)，才能與我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配。

首先，醫(yī)保投人要因地制宜。在有限的醫(yī)療資源里，應(yīng)優(yōu)先保證偏遠(yuǎn)農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。對(duì)于貧困地區(qū)，應(yīng)加大中央財(cái)政的支持力度，同時(shí)監(jiān)督地方政府優(yōu)先保證醫(yī)保投入，這樣，才能保證貧困地區(qū)的群眾也能有醫(yī)療保障，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的公平性。

其次，醫(yī)保資金統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)要因地制宜。2009年7月23日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》，要求將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍左右。提高支付限額有助于提高醫(yī)保水平，但全國(guó)統(tǒng)一的比例實(shí)際上使經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低的地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)居民所能享受的醫(yī)保待遇低于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)和大城市，使本來(lái)就不均衡的地區(qū)和城鄉(xiāng)間的醫(yī)療待遇更加懸殊。因此，應(yīng)該結(jié)合各地的平均工資和城鄉(xiāng)差異制定不同的參照倍率，讓農(nóng)村地區(qū)和平均收入較低的地區(qū)提高的倍率更大一些，讓大城市和平均收入較高的地區(qū)提高的倍率稍小一些。

第三，醫(yī)保制度既要因地制宜，又要逐步實(shí)現(xiàn)三種醫(yī)保的統(tǒng)一。我國(guó)現(xiàn)有的種基本醫(yī)保制度，在制度設(shè)計(jì)上分別以城鄉(xiāng)不同人群為覆蓋對(duì)象，各相應(yīng)險(xiǎn)種政策不一，在保障待遇上差距較大。這種分散化的醫(yī)保體系，造成了不同醫(yī)療保障制度之間的不銜接，增加了醫(yī)保制度的管理費(fèi)用，也造成了嚴(yán)重的不公平。為了使新醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的全民醫(yī)保早13實(shí)現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)各地不同情況，因地制宜，逐步解決不同制度間的銜接、合并問(wèn)題，逐步建立城鄉(xiāng)居民一體化的醫(yī)療保障制度。城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)差距不太大的地區(qū)應(yīng)該優(yōu)先考慮將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度合并，然后逐漸與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度接軌；城鄉(xiāng)條件差距大的地區(qū)，首先要認(rèn)真考慮不同制度間的銜接問(wèn)題，待條件成熟后，再將不同制度合并。

3加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身能力建設(shè)是提高醫(yī)保水平的關(guān)鍵

新醫(yī)改方案對(duì)醫(yī)保報(bào)銷上限的提高，意味著醫(yī)保水平的提高。但是，醫(yī)療保障本身改變的是醫(yī)療費(fèi)用的分?jǐn)偡绞?，并不具備降低醫(yī)療費(fèi)用的功能，如果對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少有效的監(jiān)督，有限的醫(yī)保資金必將不能應(yīng)對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用的增長(zhǎng)。伴隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度建設(shè)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足的問(wèn)題日趨明顯，如何進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，是醫(yī)保水平能否提高的關(guān)鍵。首先，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人才的引進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化。其次，加強(qiáng)醫(yī)保工作人員管理，加強(qiáng)工作指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力。第三，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的宣傳，像商業(yè)保險(xiǎn)那樣，上門服務(wù)，使醫(yī)保對(duì)象充分了解政策，以此應(yīng)對(duì)逆向選擇。第四，要探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，使之足以控制和規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥品供應(yīng)商的行為，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用。

4發(fā)揮醫(yī)保的就醫(yī)引導(dǎo)功能，引導(dǎo)居民到基層醫(yī)院就醫(yī)