序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷要點范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

細胞的基本結(jié)構(gòu)和功能；細胞的更新和老化。

2．血液

細胞內(nèi)液與細胞外液的定義；血液的組成和理化特性；血細胞及其機能及紅細胞的生成與破壞；血液凝固與止血；ABO和Rh血型系統(tǒng)及其臨床意義。

3．血液循環(huán)

心臟的泵血功能；心肌的生物電現(xiàn)象和生理特性；血管生理和心血管活動的調(diào)節(jié)冠脈循環(huán)和腦循環(huán)的特點和調(diào)節(jié)。

4．呼吸

肺通氣和呼吸氣體的交換的概念；氣體在血液中的運輸；呼吸運動的調(diào)節(jié)。

5．消化與吸收

消化管平滑肌的特性和消化腺的分泌功能；胃腸道的神經(jīng)支配和胃腸道激素；口腔內(nèi)消化,胃內(nèi)消化和大腸內(nèi)消化。

6．能量代謝與體溫

食物的能量轉(zhuǎn)化；能量代謝的測定原理和方法和影響能量代謝的因素；基礎代謝的概念,體溫的正常變動及體溫調(diào)節(jié)；機體的產(chǎn)熱與散熱過程。

7．腎臟的排泄

腎臟結(jié)構(gòu)和功能特點；腎小球的濾過機能和腎小管和集合管的機能；尿液的濃縮與稀釋過程及腎臟泌尿功能的調(diào)節(jié)；腎清除率的概念及其意義；排尿反射的概念。

8．感覺器官

感受器的一般生理特征；視覺器官的結(jié)構(gòu)和功能；聽覺器官的結(jié)構(gòu)和功能。

9．神經(jīng)系統(tǒng)

神經(jīng)元與神經(jīng)膠質(zhì)細胞的功能；突觸與突觸傳遞的概念及反射的概念；神經(jīng)系統(tǒng)的感覺機能和神經(jīng)系統(tǒng)對軀體運動的調(diào)節(jié)；神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)臟機能、本能行為和情緒反應的調(diào)節(jié)；腦的高級機能。

10．內(nèi)分泌與生殖

激素的化學本質(zhì)、分類和作用機制；腦垂體的微細結(jié)構(gòu)和生理功能；甲狀腺激素的合成、代謝和生物學作用及甲狀腺功能的調(diào)節(jié)；腎上腺皮質(zhì)激素的作用及分泌的調(diào)節(jié)；胰島素和胰高血糖素的生理作用及分泌的調(diào)節(jié)；生殖內(nèi)分泌的概念及調(diào)節(jié)。

二．生物化學

1．生物大分子的結(jié)構(gòu)和功能

蛋白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能；核酸結(jié)構(gòu)與功能；酶原的激活原理和作用機制；酶促反應動力學；維生素的作用。

2．物質(zhì)代謝

糖代謝；脂代謝；氨基酸代謝；核酸代謝；生物氧化的特點和類型；物質(zhì)代謝的相互聯(lián)系，組織、器官的代謝特點及聯(lián)系；糖尿病、饑餓時三大物質(zhì)代謝的特點；代謝調(diào)節(jié)。

3．信息的傳遞

DNA的復制、損傷及修復；RNA的不對稱轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)錄后的加工修飾；逆轉(zhuǎn)錄及逆轉(zhuǎn)錄酶的概念；核酶；翻譯過程；遺傳密碼的概念；蛋白質(zhì)生物合成過程及基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控；基因重組的概念。

4．器官和組織生物化學

血漿蛋白的分類、性質(zhì)及功能；成熟紅細胞的代謝特點,血紅素的合成；肝臟在全身物質(zhì)代謝中的主要作用；膽汁酸鹽的合成原料和代謝產(chǎn)物；膽色素的代謝，黃疽產(chǎn)生的生化基礎。

三．病理學

1．細胞與組織損傷

細胞損傷和死亡的原因、發(fā)病機制；變性的概念、常見類型、形態(tài)特點及意義；壞死。

2．修復、代償與適應

肥大、增生、萎縮和化生的概念及分類；再生。

3．局部血液及體液循環(huán)障礙

充血的概念、分類、病理變化和后果；出血的概念、分類、病理變化和后果；血栓；梗死的概念、病因、類型、病理特點、結(jié)局及其對機體的影響。

4．炎癥

炎癥的概念、病因、基本病理變化及其機制；炎癥的臨床表現(xiàn)、全身反應；炎癥經(jīng)過和炎癥的結(jié)局；炎癥的病理學類型及其病理特點；炎性肉芽腫、炎肉、炎性假瘤的概念及病變特點。

5．腫瘤

腫瘤肉眼形態(tài)、異型性及生長方式；轉(zhuǎn)移的概念、途徑及對機體的影響；腫瘤生長的生物學、侵襲和轉(zhuǎn)移的機制；腫瘤的分類；良性腫瘤和惡性腫瘤的區(qū)別；癌和肉瘤的區(qū)別；腫瘤的病因?qū)W和發(fā)病機制；常見的癌前病變；常見腫瘤的特點。

6．免疫病理

變態(tài)反應的類型和發(fā)病機制；移植排斥反應的發(fā)病機制、分型及病理變化；自身免疫病。

7．心血管系統(tǒng)疾病

風濕病,心內(nèi)膜炎,高血壓病、動脈粥樣硬化癥,心肌病、心肌炎的基本病理變化；風濕病的病因、發(fā)病機制、基本病理變化和臨床表現(xiàn)。

8．呼吸系統(tǒng)疾病

慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺原性心臟病、各種細菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、支氣管擴張癥、肺癌等疾病的病理變化；慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性肺原性心臟病、各種細菌性肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、支氣管擴張癥、肺癌等疾病的病因、發(fā)病機制、和臨床表現(xiàn)。

9．消化系統(tǒng)疾病

慢性胃炎、潰瘍病、闌尾炎、病毒性肝炎、肝硬變、早期食管癌、早期胃癌、大腸癌、原發(fā)性肝癌的病理變化；慢性胃炎、潰瘍病、闌尾炎、病毒性肝炎、肝硬變、早期食管癌、早期胃癌、大腸癌、原發(fā)性肝癌的病因、發(fā)病機制、和臨床表現(xiàn)。

10．造血系統(tǒng)疾病

霍奇金氏病的病理特點、組織類型及其與預后的關系；非霍奇金淋巴瘤的病理學類型及其與預后的關系；白血病的病因分類及各型白血病的病理變化及臨床表現(xiàn)。

11．泌尿系統(tǒng)疾病

急性彌漫性增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎、血管間質(zhì)毛細血管性腎小球腎炎、輕微病變性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎細胞癌、腎母細胞瘤、膀胱癌的病理變化；急性彌漫性增生性腎小球腎炎、新月體性腎小球腎炎、膜性腎小球腎炎、血管間質(zhì)毛細血管性腎小球腎炎、輕微病變性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎細胞癌、腎母細胞瘤、膀胱癌的病因、病理變化和臨床病理聯(lián)系。

12．傳染病及寄生蟲病

結(jié)核病、原發(fā)性肺結(jié)核病、繼發(fā)性肺結(jié)核病、肺外器官結(jié)核病、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、傷寒、細菌性痢疾、阿米巴病、血吸蟲病、梅毒、艾滋病的病理變化；結(jié)核病、原發(fā)性肺結(jié)核病、繼發(fā)性肺結(jié)核病、肺外器官結(jié)核病、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、傷寒、細菌性痢疾、阿米巴病、血吸蟲病、梅毒、艾滋病的病因、病理變化和臨床病理聯(lián)系。

13．其他

乳腺癌的肉眼特點、組織學類型、臨床表現(xiàn)和擴散途徑；甲狀腺癌的肉眼特點、組織學類型、臨床表現(xiàn)和擴散途徑。

四．內(nèi)科學

1．消化系統(tǒng)疾病和中毒

慢性胃炎、胃食管反流病、消化性潰瘍、腸結(jié)核、腸易激綜合征、肝硬化、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、結(jié)核性腹膜炎、炎癥性腸病、胰腺病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療；急性中毒的搶救原則；有機磷中毒的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

2．循環(huán)系統(tǒng)疾病

心力衰竭、急性左心衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療；心律失常的分類、臨床表現(xiàn)、診斷和治療；心臟驟停和心臟性淬死的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及心臟驟停的急救處理；心臟瓣膜病、心絞痛、急性心肌梗死、原發(fā)性高血壓、原發(fā)性心肌病、心肌炎、急性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。

3．呼吸系統(tǒng)疾病

慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。

支氣管哮喘、支氣管擴張的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療；呼吸衰竭的分型、診斷,治療；肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白桿菌肺炎、軍團菌肺炎、革蘭陽性桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎及病毒性肺炎、肺膿腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療；肺結(jié)核臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療；胸腔積液、氣胸的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。

4．泌尿系統(tǒng)疾病

腎臟疾病的癥狀、檢查、診斷及防治原則；腎小球腎炎和腎病綜合征、急、慢性腎盂腎炎、急性和慢性腎功能不全的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。

5．血液系統(tǒng)疾病

貧血、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；骨髓增生異常綜合征、白血病、淋巴瘤、的臨床表現(xiàn)、診斷和治療；特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

6．內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝疾病

庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療；甲狀腺功能亢進、糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及治療。

7．結(jié)締組織病和風濕病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療；類風關的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治療。

五．外科學

1．外科總論

常用的滅菌法和消毒法；體液代謝和酸堿平衡失調(diào)的概念；類型；輸血的適應性、注意事項、并發(fā)癥及其預防；外科休克的病因及病理生理變化、類型,臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則；多器官功能不全綜合征的病因、臨床表現(xiàn)及防治；疼痛的分類、病理生理變化和治療；圍手術期處理；外科病人的營養(yǎng)代謝；外科感染；創(chuàng)傷；燒傷；良性及惡性腫瘤的臨床診斷方法和防治原則,移植的基本原則和步驟；麻醉方法分類,常用物,重癥監(jiān)測治療與復蘇。

2．普通外科

篇（2）

我校近年來實行了成人護理學課程教學模式的改革，學生在學習了醫(yī)學基礎和臨床基礎課后，早期進入臨床見習，增加了實踐的機會。臨床典型病例討論這一生動有趣的學習形式，也成為臨床實踐中培養(yǎng)護理本科生進行病史采集、掌握相關疾病臨床表現(xiàn)及護理觀察要點、制訂切實可行及針對性強的護理診斷和護理措施等臨床綜合能力的重要教學活動之一。其程序是事先選擇相關疾病的典型病例，安排學生進行病史采集、相關體格檢查，并進行歸納總結(jié)，提出自己的護理觀察要點，制訂相應的護理診斷和護理措施。教師按照教學目的進行引導，組織學生就病史采集的完整性、相關陽性體征、臨床護理觀察重點、護理診斷和依據(jù)以及護理措施的制訂等進行充分討論，并有的放矢地進行輔導。在呼吸科臨床見習帶教中，通過病例討論方法的實施，能使學生鞏固所學的基礎理論知識，并與臨床具體病人相結(jié)合，培養(yǎng)學生正確的臨床思維，從而提高她們觀察病情、分析和解決臨床問題的能力，獲得良好的互動學習效果。下面將我們呼吸科開展典型病例討論教學的體會總結(jié)如下。

一、加強基本技能訓練

在臨床護理工作中，完善的病史采集、體格檢查、病情觀察及如何有針對性地實施有效護理措施等技能是一個護士的基本素質(zhì)，也是學生綜合能力培養(yǎng)的重要內(nèi)容。雖然護理本科生已經(jīng)經(jīng)過了診斷學及成人護理學的學習，但因?qū)W生缺乏實踐經(jīng)驗，問診的技巧及體格檢查正規(guī)性還較欠缺，造成采集病史簡單粗略，陽性體征掌握不全，對疾病的具體臨床表現(xiàn)、可能出現(xiàn)的相關并發(fā)癥、護理觀察重點等不能詳細、正確地進行描述。因此在病例討論過程中，我們十分強調(diào)臨床基本技能的訓練，包括采集病史、體格檢查及其手法的規(guī)范化和系統(tǒng)化、陽性體征的正確描述等，對學生存在的缺點和不足嚴格地加以糾正。

呼吸科臨床病例討論選擇的內(nèi)容以呼吸科的常見病、多發(fā)病為主，如COPD、肺炎、自發(fā)性氣胸等。由于呼吸系統(tǒng)疾病存在臨床癥狀特異性差、代償能力強等特點，要求學生除掌握問病史的一般方法外，還要注意學習呼吸系統(tǒng)疾病在臨床表現(xiàn)方面的差異性。例如呼吸系統(tǒng)疾病的患者，大多有咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現(xiàn)，如果僅知道三大臨床表現(xiàn)，而不知道不同的呼吸系統(tǒng)疾病相關臨床表現(xiàn)的具體差異，則不利于對所學知識的掌握。弄清了咳嗽時間的長短，咳嗽的性質(zhì)是干咳還是有痰，咳嗽的規(guī)律是陣發(fā)性還是持續(xù)性，與氣候及季節(jié)的關系；痰液的性質(zhì)特點是白色泡沫痰，還是黃膿痰、鐵銹色痰；呼吸困難是吸入性的、呼出性的、還是混合性的等具體問題，就會發(fā)現(xiàn)盡管許多疾病都存在咳嗽、咳痰、呼吸困難三大臨床表現(xiàn)，但各種疾病的三大臨床表現(xiàn)各有其具體特點，發(fā)現(xiàn)和認識這些差別，將會使學生對所學的理論知識有深入的理解。

二、培養(yǎng)學生的臨床思維能力

臨床思維是臨床護士利用基礎醫(yī)學和護理學知識，對臨床資料進行綜合分析、邏輯推理，從而找出主要問題所在并進行歸納總結(jié)，在此基礎上建立疾病的護理診斷并實施有效護理措施的一種邏輯方法。當學生進入臨床見習時，往往會出現(xiàn)以下情況：一是診斷時往往只考慮一兩個癥狀即用所學的護理診斷往病人身上套，未進行詳細分析，這時教師要加以引導，拓展思路，把科學的思維方式作為教學工作的指導，在給學生解惑的同時，使學生受到一次科學方法上的訓練。二是雖然思路廣了，想得多了，提了很多的護理措施，但缺乏針對性，不夠深入、具體。這時教師應幫助學生進行深入的比較分析、去偽存真、去粗取精，增強學生的信心。結(jié)合病例，針對學生的每一分析步驟，提出問題，進行層層剖析，抓住主要矛盾進行引導，培養(yǎng)其臨床思維能力。如討論COPD時，討論的重點是臨床表現(xiàn)、相關誘因、主要治療、相關并發(fā)癥、護理診斷及具體護理措施，我們要引導學生按下列思路進行思考：病人的發(fā)病過程如何病人的生活習慣、工作環(huán)境該病人有哪些臨床表現(xiàn)采取了哪些治療措施要保證各項治療措施取得預期效果，護理上應采取哪些干預措施這位病人可能會出現(xiàn)哪些問題如何通過護理觀察及時發(fā)現(xiàn)問題，處理問題怎樣做好該病人的相關疾病宣教？從而起到以點帶面，將所學的知識融會貫通的作用。同時也使理論與實踐有機地結(jié)合起來，促使學生完成從感性認識到理性認識的飛躍。

三、培養(yǎng)學生自主學習的能力

通過病例討論的教學過程，我們不僅要教給學生相關的理論、具體的問診方法，更應該注意培養(yǎng)學生獲取知識和運用知識的能力，即“授之以魚，不如授之以漁”。每次病例討論前，教師都要求學生認真準備，準備的內(nèi)容包括與病例相關的醫(yī)學基礎及臨床護理知識，近年出版的有關書籍，上網(wǎng)查詢相關護理論文等，歸納總結(jié)出關于具體疾病的認識，提出自己的見解，這種全面查詢相關知識的過程，有助于提高學生對資料檢索、邏輯分析的能力，培養(yǎng)她們的獨立性和創(chuàng)造性，減少她們對教師的依賴，從而培養(yǎng)她們較強的自主學習能力，整理、歸納新知識、新信息的能力。病例討論時，我們更要充分發(fā)揮學生的主動性，放手讓她們先去想、先去討論，然后教師再給予分析、補充、總結(jié)。只有這樣，學生對教師的糾正和講解才更能領會，才能掌握好重點內(nèi)容，印象也會尤其深刻。學生由此學到的不只是一招一式，而是學會了舉一反三。經(jīng)過積累，學生會逐漸形成獨立思考的習慣，提高解決問題的能力。

臨床護理學是一門實踐性的學科，只有通過臨床實踐和理論的結(jié)合，以學生臨床思維培養(yǎng)為重點，開闊學生的視野，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的護理人才。從這個意義上講，臨床典型病例討論教學法訓練了學生的基本功，培養(yǎng)了其正確的思維方法及對病情的觀察和實際處理能力，不失為一種將醫(yī)學基礎和臨床初步實踐有機結(jié)合起來的有效途徑。

篇（3）

文章編號：1009-5519（2008）15-2256-02 中圖分類號：R72 文獻標識碼：A

1 資料與方法

1.1 一般資料：520例小兒腹痛均為我院2004年1月~2006年1月兒科住院患兒。男280例，女240例，男∶女為1.17∶1?；純耗挲g2~14歲，平均（7.5±2）歲，其中2~4歲77例，占14.8%，4~6歲178例，占34.2%，6~14歲265例，占51%。急性起病484例，占93.1%，緩慢起病36例，占6.9%。陣發(fā)性腹痛315例，占60.6%，持續(xù)性腹痛或輕度腹部隱痛205例，占39.4%。臍周部位疼痛392例，占75.4%，其余部位疼痛128例，占24.6%。伴發(fā)熱癥狀304例，占58.5%，不伴發(fā)熱216例，占41.5%。腹部有陽性體征的212例，占40.8%，腹部無陽性體征的308例，占59.2%。腹部B超示正常的470例，占90.4%，腹部B超示異常的50例，占9.6%。

1.2 方法：所有病例均詳細詢問病史、既往史、家族史，均進行血常規(guī)、大便常規(guī)、小便常規(guī)分析，選擇性做大便隱血、大便查蟲卵、腹部B超、胃鏡、病理檢查、幽門螺旋桿菌檢測、心電圖、胸片、胸透、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹腔穿刺、空氣灌腸及腦電圖等檢查。

2 結(jié)果

在小兒腹痛520例中，內(nèi)科疾病共477例，占91.7%。（1）腹內(nèi)疾病315例，占60.6%，其中胃炎116例，腹瀉80例，腸系膜淋巴結(jié)炎46例，腸蛔蟲病20例，腸痙攣42例，胃及十二指腸潰瘍5例，其他6例。（2）腹外疾病共162例，占31.2%。①呼吸系統(tǒng)疾病97例，其中上呼吸道感染58例，肺炎33例，胸膜炎1例，腮腺炎5例；②心血管系統(tǒng)疾病7例，其中心衰3例，心肌炎4例；③變態(tài)反應性疾病23例，其中過敏性紫癜10例，蕁麻疹8例，哮喘5例；④泌尿系統(tǒng)疾病11例，其中尿路感染5例，腎炎4例，腎病綜合征2例；⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病1例是腹型癲癇；⑥內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病2例為低血糖；⑦血液系統(tǒng)疾病9例，其發(fā)性血小板減少性紫癜1例，蠶豆病8例；⑧其他12例。外科疾病共43例，占8.3%，其中急性闌尾炎23例，腸梗阻4例，腹膜炎6例，尿路結(jié)石1例，胃腸穿孔1例，嵌頓性腹股溝疝3例，腸套疊2例，其他3例。

3 討論

3.1 發(fā)病年齡：腹痛部位和性質(zhì)的確定有賴于患兒的語言表述，但由于年齡的差異，使得小兒腹痛的年齡特點表現(xiàn)顯著。新生兒和嬰兒表述腹痛為一大難題，常表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調(diào)與受驚或發(fā)怒時的“哭聲”不同；幼兒及學齡前兒童已具有初步的腹痛表述能力，但準確性差，評估時仍需慎重；學齡期兒童表述腹痛較為準確，隨著年齡的增長，疼痛的局限化趨于明顯[1]。通常以腹痛為主訴的兒童均為2歲以上，而2歲以下的小兒腹痛常以哭鬧為表現(xiàn)形式，查體時應特別注意，要和正常小兒啼哭相鑒別。

3.2 腹痛發(fā)生的急緩：起病急緩對鑒別診斷往往具有重要意義。發(fā)病急驟或陣發(fā)性加劇者常為外科性疾病，如急性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、腸套疊及腹股溝疝嵌頓等。發(fā)病緩慢而疼痛持續(xù)者常為內(nèi)科性疾病，如腸蛔蟲癥、胃及十二指腸潰瘍及病毒性肝炎等。但要注意有時慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，這是因為疾病在不同階段其性質(zhì)發(fā)生變化所致，如潰瘍病原屬慢性腹痛，在合并穿孔時即為急腹癥。故對原有慢性腹痛者，如腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突然劇痛，應注意急腹癥的可能。由于兒童難以準確表達病情，并且其腹肌不發(fā)達，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，急腹癥表現(xiàn)常不典型，容易誤診[2]。

3.3 腹痛的性質(zhì)：腹痛可為陣發(fā)性疼痛、持續(xù)性疼痛或輕度隱痛。陣發(fā)性疼痛或絞痛提示梗阻性疾病，若局部喜按或熱敷后腹痛減輕者，常為胃、腸、膽管等空腔臟器的痙攣；持續(xù)腹痛加劇多見于急性闌尾炎和胃腸穿孔等；持續(xù)性鈍痛，改變時加劇、拒按，常為腹腔臟器炎癥、包膜牽張、腫瘤以及腹膜臟層受到刺激所致。隱痛多見于消化性潰瘍。放射性疼痛為一個局部病灶通過神經(jīng)或鄰近器官而波及其他部位的疼痛，如大葉性肺炎引起同側(cè)上腹部疼痛。腹痛伴排便或排尿困難，可能為糞塊堵塞或尿路感染、結(jié)石?？傊?，腹部器質(zhì)性病變的疼痛特點為：（1）持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加?。唬?）局部壓痛明顯；（3）有腹肌緊張；（4）腸鳴音異常。

3.4 腹痛的部位：一般腹痛的部位與病變部位相一致，所以有時可依據(jù)腹痛部位來推斷病變部位，從而明確病因。左上腹疼痛多考慮胃部疾病，右上腹疼痛多考慮膽囊、肝臟疾病，劍突下疼痛多考慮胃、十二指腸和膽囊疾病，臍周疼痛多考慮腸、寄生蟲病，右下腹疼痛多考慮闌尾和輸尿管病變，左下腹疼痛多考慮糞塊堵塞和輸尿管病變。

3.5 腹痛的伴隨癥狀：（1）應注意腹痛與發(fā)熱的關系。先發(fā)熱，后腹痛多為內(nèi)科疾病，如上呼吸道感染、扁桃體炎常并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎；反之先腹痛，后發(fā)熱多為外科疾病，如急性闌尾炎、繼發(fā)性腹膜炎等。（2）伴隨惡心嘔吐的多是消化道的病變；伴隨咳嗽、發(fā)熱的要注意腹外器官的病變而導致的腹痛，如下葉肺炎所引起的牽涉痛。（3）注意皮膚出血點、瘀斑和黃疸，有助于流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、紫癜及肝膽疾病引起腹痛的診斷。（4）陣發(fā)性腹痛伴有頻繁嘔吐，明顯腹脹，不排氣及不排糞者，常提示腸梗阻。（5）急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。（6）腹痛劇烈不敢翻動且拒按者，常有局限性或彌漫性腹膜刺激癥，如闌尾炎，腹膜炎等。

3.6 大便性狀：小兒腹痛一定要觀察孩子的大便情況，有無大便及未解便的時間和進食情況。（1）幾天無大便伴腹脹者，可能是腸梗阻。（2）膿血便尤其在夏秋季節(jié)當注意是痢疾、出血性大腸桿菌性腸炎、麥克爾憩室炎等。（3）大便呈蛋花湯樣或者水樣便，伴嘔吐，尤其秋冬季節(jié)，多是輪狀病毒性腸炎。（4）如果有便秘與腹瀉交替出現(xiàn)，應當注意不完全性巨結(jié)腸癥和腸激惹綜合征。

3.7 既往史：應詳細詢問患兒既往有無類似腹痛發(fā)作、大便排蟲和皮膚紫癜史，應了解發(fā)病前有無外傷，飲食衛(wèi)生和進食何種食物等，均有助于腹痛原因的診斷。

3.8 輔助檢查：（1）實驗室檢查：血液和大小便常規(guī)檢查，有時可提供有診斷價值的資料，如血紅蛋白及紅細胞逐漸下降，須警惕內(nèi)出血的存在。白細胞總數(shù)升高常提示炎性病變。觀察糞便性質(zhì)有助于腸道感染和腸套疊的診斷。尿內(nèi)有較多紅細胞或膿細胞提示尿路感染。血和尿的淀粉酶升高常提示胰腺炎等。（2）X線檢查：胸部X線檢查可顯示肺、胸膜及心臟病變。腹部透視和攝片檢查，如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，提示胃腸穿孔；腸內(nèi)有梯形液體平面，腸腔內(nèi)充氣較多，提示腸梗阻。若疑及腸套疊可作空氣灌腸以協(xié)助診斷和復位治療，但疑有內(nèi)臟穿孔者禁用。疑有尿路病變可攝腹部平片或作靜脈腎盂造影。（3）B型超聲：膽石癥、肝膿腫、膈下膿腫、腸梗阻及腸套疊等多種疾病作腹部B型超聲檢查可有相應征象。

參考文獻：

[1] 王茂貴，王寶西.小兒腹痛的診斷思維程序[J].中國實用兒科雜志，2003，18（3）:140.

篇（4）

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的肺部感染性疾病。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。其主要臨床表現(xiàn)有全身疲乏、失眠、盜汗、午后潮熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難等。肺結(jié)核嚴重危害人們的身體健康,病人除了軀體發(fā)生病理變化外,心理上也隨之有一系列變化。在肺結(jié)核病人的護理過程中,發(fā)現(xiàn)患者心理壓力大是影響身體健康好轉(zhuǎn)的主要原因。因此,根據(jù)肺結(jié)核病人的心理特點,采取相應的護理措施,來幫助病人正確對待疾病,從而戰(zhàn)勝疾病、恢復健康是很有必要的。目前,肺結(jié)核仍是我國一個常見病,隨著人口的老齡化,老年性肺結(jié)核亦有增加趨勢,尤其在一些偏遠地區(qū)更為突出,且臨床發(fā)病隱匿,癥狀不明顯或不典型,治療效果不佳。

1 概況

老年人呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能隨著年齡的增長而發(fā)生衰退性改變，包括：呼吸運動效率的減退、部分小氣道阻塞性通氣障礙及引流不暢、肺組織順應性下降、肺泡表面積減少。由于老年人呼吸系統(tǒng)防御功能及全身免疫功能低下，老年肺炎的患病率及死亡率明顯高于中青年。隨著人中向老年化發(fā)展，結(jié)核病的流行病學特征顯示，發(fā)病率及患病率高峰向老年人推移，并和許多老年疾病一樣，老年人肺結(jié)核病人同樣具有癥狀、體征不明、起病隱匿、病程長、病情重、恢復慢、并發(fā)癥多及多臟器受損等特點，其胸部X線表現(xiàn)也可不典型，因此老年肺結(jié)核的誤診率和漏診率常較高。這些問題不僅造成治療不及時，影響療效及預后，而且被誤、漏診的病人還可能是家庭、老年公寓和敬老院等集居老年人群的結(jié)核病傳染源。

2 臨床表現(xiàn)

老年肺結(jié)核病人的常見癥狀與其他年齡組病人一樣，可有不同程度的發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、體重下降、食欲不振等癥狀。

常與肺部病變輕重，起病緩急，有無基礎疾病等有關，但部分老年病人可有以下不典型表現(xiàn)：

多數(shù)老年病人起病隱匿，無明確發(fā)病史，近三分之一的老年肺結(jié)核病人無明顯臨床表現(xiàn)。

肺結(jié)核病人常見的發(fā)熱、盜汗、咯血等癥狀，在老年病人中的出現(xiàn)頻率明顯低于中青年病人。而常出現(xiàn)食欲不振、疲乏無力、消瘦等癥狀，而易被誤認為老年性自然改變。

老年病人常有慢性呼吸系統(tǒng)疾病。當肺結(jié)核病活動進展時，咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀加重，易被誤診為慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫急性發(fā)作或繼發(fā)感染等。

老年人罹患結(jié)核性胸膜炎時，該病常見癥狀如高熱、起病較急、因咳嗽、深呼吸而加劇的銳性胸痛及呼吸困難等常不突出，易被誤認為“冠心病”。

少數(shù)老年病人可罹患急性血型散播性結(jié)核病，常有高熱、無力、衰弱、食欲不振等癥狀，而呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯被誤診為急性感染性疾病。

老年肺結(jié)核病人常伴有低蛋白血癥、低鉀血癥、低鈉血癥及貧血等，易被誤診為慢性營養(yǎng)不良，水電解質(zhì)紊亂等。

3 診斷要點

老年肺結(jié)核的診斷主要依靠臨床癥狀、胸部影像學改變、痰結(jié)核分枝桿菌檢查及其它輔助診斷，在診斷過程中需注意：

3.1 老年人，尤其是并發(fā)糖尿病、矽肺、惡性腫瘤及營養(yǎng)不良等疾病者，易發(fā)生結(jié)核病。

3.2 老年肺結(jié)核病人起病可隱匿，結(jié)核中毒癥狀可不明顯，而慢性咳嗽、咳痰、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀又易與原有慢性心肺病混淆。需提高注意，對咳嗽、咳痰持續(xù)2~3周不見緩解者宜進一步檢查。

3.3 部分老年肺結(jié)核病人可能無繼發(fā)性肺結(jié)核的典型胸部X線改變。對出現(xiàn)下葉肺野病變或空洞者，尤其抗感染治療不見好轉(zhuǎn)時，應考慮到老年肺結(jié)核病的可能性。

痰結(jié)構(gòu)分枝桿菌檢查是重要的診斷依據(jù)，應多次連續(xù)檢查（包括涂片、培養(yǎng)），并注意痰標本的質(zhì)量。

3.4 老年病人PPD皮膚試驗可陰性或可能陽性，但不能據(jù)此而否定結(jié)核病的診斷。PPD試驗強陽性者結(jié)合臨床及X線表現(xiàn)可有明顯的提示作用。

3.5 當老年病人胸部X線表現(xiàn)為肺部圓形陰影或肺門團塊陰影或雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影或胸腔滲液時，需注意與惡性腫瘤及其它疾病鑒別。

4 治療原則

老年肺結(jié)核病人的抗結(jié)核治療也應堅持早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量五大原則。

篇（5）

豬流感有很多個不同的品種，計有：H1N1、H1N2、H3N1、H3N2和H2N3亞型的甲型流感病毒都能導致豬流感的感染。與禽流感不同，豬流感能夠以人傳人。過往曾經(jīng)發(fā)生人類感染豬流感，但未有發(fā)生人傳人案例。2009年4月中，墨西哥公布發(fā)生人傳人的豬流感案例，有關案例是一宗由H1N1豬流感病毒引起，并在基因分析的過程發(fā)現(xiàn)基因內(nèi)有豬、雞及來自亞洲、歐洲及美洲人種的基因。人感染豬流感的癥狀：豬流感患者通常有39攝氏度以上的高燒、劇烈頭疼、肌肉疼痛、咳嗽、鼻塞、紅眼等病征。

[編輯本段]豬患豬流感的癥狀以及防治

診斷要點流行特點各個年齡、性別和品種的豬對本病毒都有易感性。本病的流行有明顯的季節(jié)性，天氣多變的秋末、早春和寒冷的冬季易發(fā)生。本病傳播迅速，常呈地方性流行或大流行。本病發(fā)病率高，死亡率低（4%-10%）。病豬和帶毒豬是豬流感的傳染源，患病痊愈后豬帶毒6～8周。

臨床特征本病潛伏期很短，幾小時到數(shù)天，自然發(fā)病時平均為4天。發(fā)病初期病豬體溫突然升高40.3℃～41.5℃，厭食或食欲廢絕，極度虛弱乃至虛脫，常臥地。呼吸急促、腹式呼吸、陣發(fā)性咳嗽。從眼和鼻流出粘液，鼻分泌物有時帶血。病豬擠臥在一起，難以移動，觸摸肌肉僵硬、疼痛，出現(xiàn)膈肌痙攣，呼吸頓挫，一般稱之為打嗝兒。如有繼發(fā)感染，則病勢加重，發(fā)生纖維素性出血性肺炎或腸炎。母豬在懷孕期感染，產(chǎn)下的仔豬在產(chǎn)后2-5天發(fā)病很重，有些在哺乳期及斷奶前后死亡。

病理變化豬流行性感冒的病理變化主要在呼吸器官。鼻、咽、喉、氣管和支氣管的粘膜充血、腫脹，表面覆有粘稠的液體，小支氣管和細支氣管內(nèi)充滿泡沫樣滲出液。胸腔、心包腔蓄積大量混有纖維素的漿液。肺臟的病變常發(fā)生于尖葉、心葉、中間葉、膈葉的背部與基底部，與周圍組織有明顯的界限，顏色由紅至紫，塌陷、堅實，韌度似皮革，脾臟腫大，頸部淋巴結(jié)、縱膈淋巴結(jié)、支氣管淋巴結(jié)腫大。

類癥鑒別由于豬的流行性感冒不一定總是以典型的形式出現(xiàn)，并且與其它呼吸道疾病又很相似，所以，臨床診斷只能是假定性的。在秋季或初冬，豬群中發(fā)生呼吸道疾病就可懷疑為豬流行性感冒。

篇（6）

粟粒性肺結(jié)核隨著醫(yī)學科學不端發(fā)展,診治水平不斷提升,其發(fā)病率近幾年來明顯減少,典型病例臨床上不多了,然而其誤診漏診情況時有發(fā)生,原因多樣,給患者帶來不可預見的后果,現(xiàn)將我所收治18例誤診患者進行誤診原因分析,結(jié)果報告如下;

1 臨床資料

1.1 一般資料 我所從1995年1月至2009年12月期間共收治18例誤診或漏診患者,經(jīng)住院觀察,最終全部確診為粟粒性肺結(jié)核,診斷延誤時間平均為16.5 d。其中誤診5例,漏診7例,待診6例,男11例,女7例,年齡17~65歲,農(nóng)村患者16例,城鎮(zhèn)2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 高熱14例,昏迷1例,咳喘加重2例,重度乏力1例,發(fā)熱呈馳張型或消耗型。其中表淺淋巴結(jié)腫大患者占71.4%,33.0%合并肺外結(jié)核,54.2%有結(jié)核病接觸史,21.4%未接種卡介苗,

1.3 輔助檢查結(jié)果 血白細胞增高和血沉加快占91.8%,胸部X光檢查65.8%,呈典型粟粒陰影,7.2%有早期毛玻璃樣改變,23.0%有融合性病灶。

1.4 初診診斷 “腦血管意外”“冠心病”“肺內(nèi)感染”“慢性支氣管炎”等疾病8例,診斷不明確6例,疑似肺結(jié)核3例,疑似塵肺并肺內(nèi)感染1例。

1.5 既往健康史 既往健康7例,年齡較大患者有不同程度的其他疾病,如糖尿病,慢性呼吸系統(tǒng)疾病,高血壓及冠心病,骨質(zhì)增生性疾病,胃潰瘍等。

2 分析

篇（7）

我院自1991年開展雙肺同期大容量灌洗治療塵肺病和其它肺疾患，迄今已3000余例，十五年來筆者承擔術前術后肺功能檢測5500例次。現(xiàn)將肺功能檢測的臨床工作體會報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

本組病例5116例。年齡最大72歲，最小9歲，平均50.2歲。來自全國各地塵肺病病人4266例，來自秦皇島地區(qū)需做外科手術的術前病人60例，肺灌洗治療后復查病例790例。

1.2適應證和禁忌證

適應證：塵肺病人的肺灌洗術前檢查和術后療效觀察；長期吸煙者；急、慢性支氣管炎；呼吸困難原因不明確；可疑性哮喘；需做胸腹部手術者及其它手術且年齡在50歲以上者。

禁忌證：近兩周內(nèi)有大咯血者；氣胸、巨大肺大泡不準備手術者；肺結(jié)核活動期。心功能不穩(wěn)定者慎做最大通氣量測定；高血壓患者，血壓未控制好的慎做。

對支氣管舒張劑過敏者、喉頭水腫中度或以上通氣功能異常者，禁做支氣管激發(fā)試驗。做支氣管激發(fā)試驗（組織胺）需注意以下幾點：支氣管激發(fā)試驗需預約，做測定前避免劇烈運動、冷空氣吸入2小時以上；避免吸煙、喝灑、喝可樂飲料等6個小時以上；做前1天停用糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑；抗組胺類藥停用2天；鼻內(nèi)注射康寧克、強的松龍等激素類藥需停藥半年后方可做。

1.3 使用美國森迪斯公司產(chǎn)2200型肺功能儀檢測4770例次，目前使用德國耶格體描箱檢測346例次。檢測項目：時間肺活量、肺容量測定；最大通氣功能測定；支氣管擴張劑吸入試驗；支氣管激發(fā)試驗（組織胺）。

1.4病種 塵肺病4734例，其中煤工塵肺3209例，矽肺1412例，其它塵肺113例；其他肺部疾病322例；胸腹部手術術前檢查60例。合計5116例（表1）。

2結(jié)果

2.1完成情況

1次測試完成511例，2次完成1023例，3次完成1536例，多次完成1995例，未完成（失敗）51例（表2）。

2.2臨床符合情況隨機選取100例肺功能檢測結(jié)果，與大容量全肺灌洗術中情況進行比較，結(jié)果顯示臨床符合率為85％以上（表3）。

2.3 不良反應 病人有一過性的頭暈、缺氧、心悸、咳嗽等癥狀，休息數(shù)分鐘后即可恢復正常。

3 討論

3.1 肺功能檢測的重要性和意義 呼吸系統(tǒng)疾病是危害我國人民健康的常見病和多發(fā)病，隨著社會老齡化、職業(yè)危害的存在、大氣污染日益嚴重以及抗生素濫用和廣泛應用，引起肺損害及免疫功能障礙，導致肺疾病發(fā)病率不斷上升。肺功能測定是一項十分重要的呼吸系統(tǒng)疾病診治技術，能客觀地檢測呼吸功能，用于疾病的診斷和鑒別診斷、勞動能力的判定、治療效果的評定等方面，具有重大的臨床應用價值。

其臨床意義：①用于檢測呼吸道的通暢程度、肺容量的大小，了解通氣功能損害程度，鑒別肺通氣功能障礙的類型。如：阻塞性、限制性、混合性通氣功能障礙。對有吸煙病史的人檢測是否有CAO（慢性氣流阻塞）存在以及診斷COPD（慢性阻塞性肺疾病）的“金標準”。②鑒別氣道梗阻的類型如胸內(nèi)型、胸外型或固定型、可變型。③用于胸腹部外科手術前肺功能評估，了解肺通氣儲備容量大小，以評價肺功能對手術的承受能力及發(fā)生術后肺部合并癥的危險程度。④支氣管激發(fā)試驗用于確診支氣管哮喘。對可疑哮喘病人或以咳嗽表現(xiàn)為主的可疑哮喘患者進行鑒別診斷，也可以用于急、慢性支氣管炎、過敏性鼻炎等疾病，了解有無氣道高反應性。⑤支氣管擴張試驗用于有阻塞性通氣功能障礙的病人，了解阻塞后可逆程度，是否可以恢復正?；蚪咏?。⑥彌散功能測定是診斷肺換氣功能不全的“金指標”，特別適用于肺間質(zhì)性疾病及肺實質(zhì)病變的診斷。

本組病例以塵肺病為主，少數(shù)為術前病人的檢查?！奥宰枞苑渭膊　笔且环N逐漸削弱患者呼吸功能的破壞性常見肺部疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，慢阻肺每年導致275萬人死亡。在我國，慢性呼吸道疾病死亡率在城市居第四位，在農(nóng)村則為第一位，其中60%是慢阻肺。因此，建議今后應該將肺功能檢查納入體檢項目。

3.2提高肺功能檢查的成功率和準確性

肺功能檢查成功率和結(jié)果的準確性應有嚴格的質(zhì)量控制，包括系統(tǒng)誤差、熟練操作技術和病人的配合。病人的配合是影響檢測結(jié)果的重要因素。由于塵肺病人體弱多病，伴有合并癥、年齡、地域、語言、文化層次及心理因素不同，病人不能很好地配合檢測，這是擺在操作人員面前的難題。為了提高檢測的準確性，檢測人員需耐心、認真地做好解釋工作，讓病人放松，不要緊張，從而更好地配合檢測人員。經(jīng)過認真不斷的探索和總結(jié)經(jīng)驗，尋找到一套讓病人容易接受的一套方法，使病人順利完成檢查。

3.2.1靜 測試的場所要相對的安靜。病人來做檢測時，先不急于給病人做檢測，而是讓病人適當?shù)匦菹⑵?，保持心情的平緩和體力充沛。塵肺病人多數(shù)合并肺氣腫、哮喘、支氣管炎等，做好肺功能的檢測有一定的難度。在檢測每一項肺功能時，都讓病人休息好，當病人煩躁時說一些勸慰的話語，病人咳嗽時遞上一杯溫開水，都會增加病人的信心。平均每位病人做一次肺功能檢測需要1小時，有的需兩小時至8天不等，均以測試結(jié)果滿意為標準。

3.2.2談適時溝通，消除病人的緊張情緒。當病人面對陌生的環(huán)境、操作人員及先進的測試儀器時，常常不知所措，尤其是將要進行肺灌洗的手術病人，檢測數(shù)據(jù)直接影響到能否做手術。多數(shù)病人忐忑不安，情緒緊張。這種狀態(tài)下溝通理解是非常重要的。塵肺病人來自不同的省、市、區(qū)，在與病人交流過程中，不斷學習他們的語言，逐漸能聽懂十幾個省市的方言，更加利于肺功能測試和開展。以熱情友好的態(tài)度，對病人一視同仁，從病人的實際利益出發(fā)，耐心細致的講解肺功檢測的意義，縮短與病人之間的距離，在和諧的氛圍中輕松愉快地完成測試，大大提高了檢測的成功率。

3.2.3示范嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練操作技術，力求檢測結(jié)果準確、客觀，為臨床和手術提供真實科學的數(shù)據(jù)。認真細致對待病人每一項測試，對不同病人采取不同引導方法，在工作中，不斷掌握語言、語調(diào)和語速的經(jīng)驗，不是機械地對病人發(fā)出呼吸指令，而是平和地對待病人，做好示范。例如在流速曲線環(huán)一項時，不厭其煩地講解呼吸程序，力求語言的具體、形象，使病人易懂、易做，并排除人為干擾因素，遇到病人思想波動、生活困難及身體不適，需積極盡力幫助解決，及時與臨床醫(yī)生溝通，適時做好心理疏導。例如有一新疆女病人，對手術有畏懼感，做肺功能測試時，情緒不穩(wěn)定，通過做思想工作后，較好地完成了肺功能的測試，第二天手術順利，療效顯著。

3.2.4 充分發(fā)揮體描箱的作用 設備的性能很重要，我們使用Sensor Medics-2200型肺功能儀的特點是操作簡便，性能優(yōu)良，結(jié)果準確，流速傳感器精確度高，符合ATS和ERS標準，實用、耐用。此設備在我們長達十五年的使用過程中，未進行過大的維修和拆換部件，并在2002年隨我院10年回訪塵肺病人小組反復搬運，輾轉(zhuǎn)于山西、陜西兩省，進行了為時1個月的病人肺功能的檢測。德國耶格肺功能儀Master Screen Diffusion具有靈活的擴展性、良好的經(jīng)濟性和長久性。流速傳感器精度高、壽命長、線性度好，測試結(jié)果精確、穩(wěn)定、重復性好。

體描箱與常規(guī)測試方法不同，呼吸程序簡單，只需“淺快喘息（自主呼吸）”即可完成測試，適用于體弱危重和難以配合的病人，可以快速無創(chuàng)測定氣道阻力，減少病人配合的要求，大大提高檢測的成功率和準確性。我們近期應用耶格體描箱后尚沒有檢測失敗病例。

3.3肺功能檢測中不良反應的原因及預防

肺功能檢測中不良反應的原因主要是通氣過度和疲勞。預防措施主要是讓病人放松心情，做每一項測試后休息5分鐘，以緩解供氧不足，恢復體力。

3.4檢測失敗的原因分析

病人的心理因素，長期患病，思想負擔過重，對疾病的認識不足，畏懼手術，情緒緊張，難以配合測試，主動放棄；身體因素，年齡偏大，體弱多病合并肺氣腫、哮喘、支氣管炎等，加之塵肺病本身的一系列臨床癥狀，致使病人身體透支，不能完成測試；過去沒有體描箱設施，應用體描箱后沒有檢測失敗病例。

篇（8）

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.159

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）01-0118-01

就肺功能檢查而言，其對于臨床檢查有著重要的價值存在。在臨床上，采用肺功能檢查不僅可以讓醫(yī)師更直接得出診斷或者是鑒別診斷的依據(jù)，也可以助于醫(yī)師來評價手術實行的風險[1]，以便于做好術前和術后的準備工作。從目前來看，肺功能檢查不僅應用于醫(yī)院多個科室，如胸部部外科、呼吸內(nèi)科、婦產(chǎn)科等，其還應用于高原醫(yī)學、深海醫(yī)學或職業(yè)病評定等多個領域，且具有重要的價值意義。特別是中華醫(yī)學會制定的COPD診斷指南中，肺功能檢查也占據(jù)著重要的地位。

1影響肺功能檢查的相關因素

影響肺功能檢查包括四方面因素：①環(huán)境因素，在肺功能檢查中，預計值是檢要依據(jù)，對患者的身高、體重、性別、年齡和等做預計值設置，檢查之后，根據(jù)檢查得到的數(shù)據(jù)占預計值的百分數(shù)來評比患者的肺功能，從而判斷患者的肺功能是否有異常情況存在；從環(huán)境因素來看，不同的環(huán)境，肺功能檢查得出的結(jié)果不一定相同，例如在高原地帶，患者很容易有低氧血癥發(fā)生，而在一些氣候比較潮濕且是平原地帶的環(huán)境中，那么預計值在這些不同的環(huán)境中就會有差異存在，其為宏觀環(huán)境差異[2]；而從微觀環(huán)境差異來看，同一天在同一個儀器上檢查、在同一地區(qū)的不同醫(yī)院進行檢查，也可能因為當天的氣候變化，導致檢查結(jié)果有所不同。②基礎病因素，很多患者由于患有一些呼吸系統(tǒng)類的基礎疾病，其可能會導致患者的肺功能有所障礙出現(xiàn)，比如支氣管哮喘，又例如COPD（慢性阻塞性肺疾?。?，這些基礎病都會讓患者的通氣功能受到一定程度的影響；其次一些非呼吸系統(tǒng)疾病也會造成患者的通氣功能受到影響，比如患者腹腔存有大量腹水等情況，也會對肺功能檢查造成一定程度的影響。③治療因素，并不是所有的治療方式都對患者的健康沒有影響，比如對患者胸部放療，那么很可能造成放射性纖維化，從而讓患者出現(xiàn)通氣障礙，導致肺功能檢查受到影響。④測定因素，測定因素時在肺功能檢查過程中的一個重要因素，患者不配合檢查或不完全理解測試者的講解，可能會影響到肺功能檢查，其次，測試者操作不規(guī)范、檢查儀器不夠可靠、質(zhì)控和定標不夠規(guī)范也是影響到檢查結(jié)果的重要因素。

2肺功能檢查的臨床應用

首先，在進行檢查測試時，應按操作規(guī)范執(zhí)行。對患者的身高及體重，進行準確的測量。使其取舒適端坐位，對口含嘴高度進行調(diào)整，至感覺最佳位置[3]。夾住患者鼻子，囑咐其用力呼吸，含緊口含嘴，以在進行測試時，保證不漏氣。對患者進行要點，及操作方法的強化，對相關動作要領進行示范，至其可動作正確到位，及正確理解。囑咐患者盡量保持放松，對測試者發(fā)出的口令，進行配合，以在最大努力下，及時作出吸氣，及呼氣動作。對自己的力量，不要有所保留。在觀察屏幕顯示情況時，包括呼吸液曲線，及參數(shù)欄數(shù)據(jù)等，應做到耐心細致，并且認真負責。對測試情況，進行詳細準確的記錄，如患者基本情況，疾病情況，及測試指標值等。在進行肺通氣功能，及肺容量測試時，其主要的測定指標，應做重復測定。各項的測定值，其誤差范圍約為5%[4]。在測試中。對于患者的表情變化，應進行密切觀察。如患者出現(xiàn)情緒煩躁的情況，應給予積極安慰。以建立良好信任關系，進而達到配合目的。如患者配合程度較差，應控制其負面情緒。針對其心理狀態(tài)，采取情緒疏導。完成檢查測試后，應按質(zhì)量控制要求，通過對比測定值，及正常參考值，結(jié)合患者病史，體格檢查，胸部X片檢查，CT和其它檢查等，對患者肺功能檢測，進行綜合分析評估，即結(jié)果正常與否，以做出結(jié)論性意見。

對于進行肺功能檢查的患者而言，其大部分為老年人，及重癥病人。其通常耐受力較差且體弱，在檢查中，通常會出現(xiàn)多種癥狀，如胸悶、憋氣等。在檢查過程中，通常需休息多次，才可完成整個檢查。測試者應用親切的語言，溫暖的目光，輕柔地動作，對患者傳遞理解，信任及鼓勵等。應具有足夠耐心，對患者給予支持，使其順利完成檢查。

對產(chǎn)生的不良情況，進行防控和處理。對于肺功能檢查而言，雖為非侵入性檢查，同時，也需要受檢者進行配合，才可完成的診療技術操作。因此，在進行檢查的過程中，應重視技術技法，按規(guī)范進行操作。另外，對受檢者的病情，特別是年齡較大者，或者病情較為嚴重者，應進行嚴密的觀察。對患者口唇、面色，紫紺情況、呼吸，及心率變化等，均應進行嚴密的觀察。如患者產(chǎn)生異常情況，則立即停止檢查，使其臥床休息，給予相應急救措施，如給氧、吸痰等，聯(lián)系臨床科室。另外，在進行檢查的過程中，應對檢查儀器進行觀察，重視其運行情況，即工作狀態(tài)。對儀器部件、部位，應重視觀察，檢查器有無異常，如發(fā)現(xiàn)異常，則立即停止檢查，根據(jù)出現(xiàn)情況，采取相應措施，以避免發(fā)生意外。

參考文獻

[1]顧榮興，唐慶昆，楊民等.肺間質(zhì)纖維化的高分辨率CT征象與肺功能檢查的相關性分析[J].實用放射學雜志，2010，26（9）：1283-1285，1300

篇（9）

1 臨床資料

1.1 一般資料28例真菌感染誘發(fā)哮喘中，男20例，女8例，年齡（14～63）歲，平均（48.3±2.5）歲。病程最短2個月，最長18個月。其中外院或門診首診誤診的例次為支氣管哮喘26例，肺癌5例，COPD急性發(fā)作6例，肺結(jié)核3例，心衰2例，急性呼吸窘迫綜合征1例。這組病例均否認既往明顯哮喘發(fā)作史，均經(jīng)3種以上抗生素、抗病毒或抗結(jié)核治療以及舒張氣道對癥處理無效，甚至病情加重。

1.2 臨床表現(xiàn)有明顯真菌暴露史者3例，余無明顯接觸史。臨床表現(xiàn)均有急性發(fā)作的喘息，伴咳嗽、咳痰20例（71.4%），伴畏寒發(fā)熱12例（42.8%），伴痰血至大量咯血7例（25%），伴胸痛5例（17.9%），伴頭痛、流涕、咽癢3例（10.7%）。體征：28例均可用聞及肺部哮鳴音，肺部可聞及干、濕啰音12例，呼吸音增粗5例，淺表淋巴結(jié)腫大2例，嚴重唇紫紺3例。

1.3 基礎疾病上述病例中，除2例明顯職業(yè)接觸史外，余26例均存在一種或多種基礎疾病。其中COPD 6例，惡性腫瘤3例、類風濕性疾病5例、支擴4例、慢性血液系統(tǒng)疾病4例、支氣管肺囊腫2例，糖尿病5例、肺結(jié)核2例、手術2例、慢性腎衰1例、HIV感染1例。

1.4 輔助檢查

1.4.1 影像學檢查X線和或CT示肺部浸潤表現(xiàn)為主，斑片狀陰影，肺葉、段實變影15例，彌漫小結(jié)節(jié)影8例，肺野腫塊5例，空洞或不規(guī)則低密度影4例。

1.4.2 病原學檢查痰涂片找到同一真菌屬＞3次9例，痰真菌培養(yǎng)+找菌絲孢子陽性＞2次21例，氣管鏡刷檢涂片真菌陽性19例，BALY培養(yǎng)真菌陽性25例。

1.4.3 組織病理檢查經(jīng)皮肺穿物六胺銀染色找到菌絲3例，開胸肺活檢特染真菌陽性1例。

1.5 診斷要點［2］

1.5.1 臨床診斷 包括病史采集、體檢檢查、X線胸片表現(xiàn)。

1.5.2 真菌學檢查 是診斷的重要依據(jù)，有時需多途徑、多次反復檢查才能確診。

1.5.3 病理診斷 病理診斷中選擇適當?shù)娜旧椒ㄊ窃\斷真菌病及檢查病原真菌的關鍵。

1.5.4 輔助診斷 有血清學檢測、皮膚試驗、分子生物學檢查，臨床尚需進一步展開。

2 治療方法

以上28例患者在確認肝腎功能耐受、血常規(guī)檢查正常情況下，平均分為2組治療，即：對照組和治療組。

2.1 對照組以抗真菌治療為主，方案：氟康唑靜脈滴注400 mg/d，連續(xù)3 d，后改200 mg/d持續(xù)2周。

2.2 治療組除以上抗真菌治療方案外，予中藥方劑治療，可用下方：

①雙花20 g，連翹10 g，黃芩10 g，黃連10 g，蘆根10 g，土茯苓10 g，浙貝母10 g。有高熱者可加生石膏100 g，生地20 g。1劑/d，水煎服。

②中成藥：雙黃連口服液，2支/次，3次/d，口服?；螋~腥草注射液50～100 ml/次，2次/d，靜脈滴注。

③扶正治療，玉屏風口服液，2支/次，2次/d。

以上2組均同時輔以舒張氣道及免疫調(diào)節(jié)，止咳祛痰、營養(yǎng)支持治療等。

3 治療效果

規(guī)范治療2周后，對照組與治療組療效分析見表1。

表1 兩組療效對比（略）

根據(jù)統(tǒng)計學原則，治療組好轉(zhuǎn)比值X2≈8.325 1，P

4 討論

由于真菌孢子很?。ǔ?/p>

綜合28例患者診斷和治療，有以下幾個特點值得注意：①發(fā)病以男性為多，且大多有長期吸煙史，吸煙指數(shù)＞800年支18例（64.1%）?？紤]香煙中有害成分致支氣管上皮纖毛受損，支氣管粘膜充血水腫，肺泡吞噬細胞功能減弱，使得真菌吸入感染機率增高。②合并有基礎疾病或機體免疫低下，尤其是接受大量廣譜抗生素或長期使用糖皮質(zhì)激素是目前真菌發(fā)病率顯著增高的一個重要原因。③既往無明顯哮喘發(fā)作，且首次發(fā)作癥狀嚴重，迅速發(fā)展到低氧血癥至呼吸衰竭者。④經(jīng)階段性抗生素、抗病毒或抗結(jié)核治療并配以解痙對癥處理無效，甚至病情加重。⑤一般治療后影像學檢查示肺部病灶無吸收，甚至進展。對于有以上特點的臨床病例應加強診斷意識，提高實驗室檢測，準確診斷原發(fā)病，積極有效的中西醫(yī)聯(lián)合治療是提高療效，改善預后的關鍵措施。

【參考文獻】

［1］ 鐘南山.支氣管哮喘-基礎與臨床，第1版［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：498

篇（10）

  時間真的過的很快，一個星期的外出學習就這樣結(jié)束了，我非常感謝醫(yī)院和科室給了我這么一次好的機會，能夠到我院急診部去學習,雖然時間很短暫，可是卻讓我開闊了視野，增長了見識，同時也看到了自己的不足和我以后工作努力的方向。下面我從四個方面談一下我的感受。

  首先是急診科的環(huán)境。

  急診主要分四塊區(qū)域，包括搶救室、輸液室、急診病房和留觀室，我主要在搶救室和輸液室上班。

  第二是急診科的管理制度，他們有一套完整的科學化、制度化的護理管理。

  1、通過分組區(qū)域管理，進行分組連續(xù)性排班，例如搶救間分為三個班次，8-18,18-8，18-3，四人為一組，新老搭配，這樣減少交接班次數(shù)，從而有效地利用了人力資源，通過高年資護士的動態(tài)質(zhì)控，減輕年輕護士的工作壓力和減少護理隱患，從而保證了各班的護理質(zhì)量。

  2、制定各區(qū)域詳細工作指引及各區(qū)域工作告知事項，新入科人員工作注意要點等，系統(tǒng)引導新入人員和年輕護士更好地完成護理工作

  3、急救藥品及急救儀器的管理到位

  各種急救藥品及毒麻精放藥品,急救儀器設備,每項工作都有專人負責,責任到人并相互監(jiān)督,而且班班清點,定期檢查執(zhí)行情況,從而使病人能夠隨到隨治,及時搶救. 第三業(yè)務學習

  急診科制定自己的學習制度和計劃,每周都有一到兩次業(yè)務知識學習,病例討論或急救專業(yè)培訓,提起胸外按壓都知道,可是我才了解到胸外按壓還會有那么多的并發(fā)癥,比如肋骨損傷,損傷性血氣胸,心臟創(chuàng)傷,胃肝脾破裂,以及栓塞.

  四是他們有著團結(jié)協(xié)作,爭分奪秒的精神

  搶救間要求護士的各項基礎技能操作都要非常熟練，準確迅速，要能快速執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，在搶救危重病人的過程中需能體現(xiàn)著醫(yī)生與護士，以及護士之間的密切配合和團結(jié)協(xié)作精神。

  我在搶救間見到很多急性病患者,有蛇咬傷的,心梗的,呼吸衰竭的,多發(fā)性創(chuàng)傷的,肺部感染的,換氣過度的,藥物服用過量的,急性胰腺炎的等等，這就考驗了護士對?？浦R的把握，以及應對能力及其團隊的協(xié)作能力，我很是佩服。記得剛到搶救間第一天,有一個心臟病突發(fā)的75歲的爺爺,病人在家屬的哭喊聲中被推進了搶救間,醫(yī)生與護士趕緊跑上前,醫(yī)生邊與病人家屬詢問病史,查體,邊與護士下達口頭醫(yī)囑,2名護士立即床旁心電圖,測血壓,同時建立靜脈通路,

  按醫(yī)囑給藥,采血檢驗,安裝心電監(jiān)護及吸氧裝置,進行護理記錄。這一系列的過程在兩名護士的配合下緊張而有序的進行著,同時又有護士約床旁B超,聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生會診,結(jié)果被診斷為急性下壁心肌梗死,需要馬上進行心臟手術,再晚會有生命危險.醫(yī)生又與心導管室聯(lián)系準備急診手術,幾分鐘后老爺子在護士與醫(yī)生的護送下進了手術間.手術很順利，患者現(xiàn)在ICU觀察，家屬也感激萬分。

  另外我在輸液區(qū)也學習了一段時間，輸液間白天平均要有二百多人輸液,護士只有3名,可是查對制度很嚴格,還幫助患者存藥,一人一巾一帶,在輸液間兩天,共輸液130人,穿刺失敗1人,在老師的指導下我的輸液速度也有所提升.

  總而言之，在急診科呆的這5天，我認為還是很有意義的，不僅看到了急診科的優(yōu)點，以及的我們的不足，我深深地體會到了急診科護士步伐那么快,技術那么嫻熟,那都是在與死神賽跑!為什么說話語速那么快, 動作那么熟練,那是在與死神爭分奪秒!

  我們門診雖然節(jié)奏沒有急診那么快的節(jié)奏，但是分診，抽血也已經(jīng)滲透在我們的血液中，如何才能高效的完成工作，我覺得急診給了我啟發(fā)，那就是在一套完整的管理制度的背后需要我們不斷加強業(yè)務學習能力，同時加強與同事間及其病人的溝通，建立門診護士的美好形象，那就是真誠主動的態(tài)度,熱情服務的微笑,亭亭玉立的站姿,穩(wěn)重端正的坐姿,輕盈機敏的步態(tài),按照總醫(yī)院的標準嚴格要求自己，使門診成為醫(yī)院最美麗的一道風景線。

  醫(yī)院醫(yī)生進修心得體會2

  為期3個月的進修生活轉(zhuǎn)眼已經(jīng)結(jié)束,收獲頗多，故而感覺時間過得真快。期間收獲令我受益匪淺并將受益終身。來天津市人民醫(yī)院后，進入內(nèi)鏡中心學習ERCP及其相關診療技術，期間我嚴格遵守醫(yī)院及科室的各項規(guī)章制度，尊敬師長，團結(jié)同事，嚴格律己，關心患者的要求和痛苦。努力將理論知識結(jié)合實踐經(jīng)驗，不斷總結(jié)學習方法和臨床經(jīng)驗，培養(yǎng)自己獨立思考、獨立解決問題的能力。以下幾點是我進修期間感受最深也是收獲最大的體會：

  一、人性化的管理模式：

  內(nèi)鏡中心的全體醫(yī)護人員是一個在李文主任帶領下的良好的協(xié)作團隊，同事之間關系和諧融洽，即便剛來的進修醫(yī)師進入團隊之中也倍感溫暖。李主任最常說的一句話就是，進修醫(yī)師不要把自己當外人，我們是把你們當自己人來對待。經(jīng)常提醒剛來的進修醫(yī)師注意無菌觀念，對放射線的防護等細節(jié)，所以手術時手術醫(yī)師、助手、手術護士、麻醉醫(yī)師、影像醫(yī)師及進修醫(yī)師各司其職，而又互相協(xié)助，從手術前準備到手術后患者麻醉復蘇井然有序，確保了最重要的手術質(zhì)量和病人安全。

  二、先進的設備及高水準的技術水平：

  該內(nèi)鏡中心ERCP手術室內(nèi)設備完善、配備非常合理。內(nèi)鏡、各種監(jiān)護設備、吸引器、供氧設備放置合理，附件如導管、導絲、切開刀、取石籃、碎石器、取石氣囊、鼻膽管、支架、活檢鉗等配備齊全，且放置于固定位置，使用起來得心應手。此外，更重要的是李文主任帶領下的手術團隊技術精湛，對于原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者、疑有各種膽道疾病如結(jié)石,腫瘤,硬化性膽管炎等診斷不明者、疑有先天性膽道異常或膽囊術后癥狀再發(fā)者、胰腺疾病:胰腺腫瘤,慢性胰腺炎,胰腺囊腫等情況均能完美的處理，尤其是對于防范術后并發(fā)癥更有獨到的水平。

  三、嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L：

  對于新到的進修醫(yī)生由老師帶教，了解內(nèi)鏡中心的環(huán)境和各類物品的存放地點，掌握各個設備的使用和注意事項，與患者溝通的技巧和注意事項，嚴格無菌觀念，通過手術演示、講座等方式提高下級醫(yī)師的技術水平。

  經(jīng)過3個月的進修，了解掌握了ERCP的插管技術及注意事項，熟悉了解ERCP相關的治療適應癥和禁忌癥以及術后并發(fā)癥的處理。較好地完成了進修的學習任務，未發(fā)生醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。進修結(jié)束后，我將繼續(xù)努力，不斷學習，將所學知識投入到全心全意為患者服務的工作當中去。

  醫(yī)院醫(yī)生進修心得體會3

  20xx年是重要的一年，聊城市婦幼保健院成功購置開發(fā)區(qū)醫(yī)院，并籌建聊城市中心醫(yī)院，20xx年也是我5年大學臨床結(jié)束并順利畢業(yè)的一年，機遇就是這么巧合，通過應聘，很幸運加入市婦幼，成為市婦幼的一員。為了讓我們更好地踏入嶄新的工作當中，掌握精湛的技術才能并更好的為患者服務，我院組織安排新入職的臨床及護理人員一百多人赴濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院進修學習，作為新入員工這是一次非常難得的機會。在進修期間我被分到了心內(nèi)、神內(nèi)、消化、呼吸等四個內(nèi)科學習，半年的時間說長也短，但所獲頗豐，心得體會也不少，現(xiàn)就揀幾點我在心內(nèi)和呼吸科學習過程中感觸較深的來談談。

  心內(nèi)科是醫(yī)院最重要的窗口之一，我所在的醫(yī)院心內(nèi)科有5個病區(qū)加一個CCU病區(qū)，不僅接診正常的老年慢性病人，還要收治從地縣上轉(zhuǎn)的急危重病人，有著急、忙、雜的特性。面對危重急癥病人的首診和搶救，心內(nèi)科病人又往往診斷不明、病情不清、變化迅速，若處理不當，就容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。而病人及家屬容易產(chǎn)生急躁、憂慮、恐懼的情緒，心內(nèi)科不同于病房，醫(yī)護人員有充足的時間與患者及家屬溝通，XX及時了解患者的需求，建立良好的護患關系。在心內(nèi)，患者及家屬在與醫(yī)護人員較短的接觸時間內(nèi)，還未建立良好的信任感，對醫(yī)護人員的每一個細微環(huán)節(jié)都十分敏感，醫(yī)護人員的言談舉止對病人心理都會產(chǎn)生很大影響。造成醫(yī)護人員的救治行為不被理解，患者及家屬留下“不被重視”、“急診不急”的錯覺。所以我越發(fā)覺得“溝通”在心內(nèi)科是很重要的一個環(huán)節(jié)。同時，要學會觀察，才善于發(fā)現(xiàn)問題的存在，包括對病人病情、心理、需求及家屬的觀察。通過觀察和溝通學會判斷，對病人的病情和需求有一個準確地了解和判斷，有利于醫(yī)護人員救治工作的展開，也為病人爭取了時間。例如：急性心梗的患者可以通過觀察和大致的詢問了解其發(fā)病時間及誘因和心前區(qū)部位和嚴重程度、既往史等，第一時間初步診斷出其病因為其救治，為病人的救治爭取時間。

  在心內(nèi)科每個人都是我的老師，每件事都是我的經(jīng)歷，教會我很多東西，無論做人還是做事。當然，工作總結(jié)想做好一名內(nèi)科醫(yī)生，只會溝通是遠遠不夠的，還需要扎實理論基礎、豐富的臨床經(jīng)驗、快速的反應、麻利的動作，這才是在遇到緊急情況時禁得起考驗的保證。在呼吸科以其他科比較，呼吸科的疾病發(fā)病的復雜性在臨床醫(yī)學中是比較突出的。而且呼吸病中的許多疾病的病因和發(fā)病機理與生活環(huán)境、吸煙史及遺傳因素密切相關，如COPD、肺心病、肺栓塞、哮喘及呼吸系統(tǒng)腫瘤等；許多疾病的病因與發(fā)病機理還與流行病學有密切的關系，如社區(qū)獲得性肺炎，天氣變化普通感冒引起的慢阻肺急性加重等，均有流行病學問題存在。