序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇醫(yī)學內(nèi)科和外科區(qū)別范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

內(nèi)科急腹癥是腹部急性疾患出現(xiàn)內(nèi)科病患的總稱，在臨床上常常會與其他類的疾病出現(xiàn)同樣的腹痛癥狀，也正因為如此就容易出現(xiàn)誤診的情況。本文分析了內(nèi)科急腹癥的鑒別診斷要點，并進行了相關(guān)的治療研究分析。

1.內(nèi)科急腹癥概述

內(nèi)科急腹癥是腹部急性疾患出現(xiàn)內(nèi)科病患的總稱，但是一些外科急腹癥和某些全身性或其他系統(tǒng)的疾病，如：血卟啉病、低血鉀征、敗血病、脊柱外傷或脊髓疾病等也會出現(xiàn)類似急腹癥的臨床表現(xiàn)，所以會出現(xiàn)誤診的情況。內(nèi)科急腹癥的生理學基礎(chǔ)要點包括：內(nèi)控急腹癥屬于腹腔內(nèi)臟器對各種刺激的急性反應(yīng)，腹腔內(nèi)臟器是由臟層腹膜覆蓋，由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，而腹壁和壁層腹膜是受相應(yīng)的脊神經(jīng)支配，對刺激的感覺敏銳，分辨能力強，在受到一定刺激的情況下就會發(fā)生急性的腹痛反應(yīng)。內(nèi)科急腹癥由于發(fā)病情況復(fù)雜，加之發(fā)病時其性質(zhì)、

強度和部位不能準確的區(qū)別，因而在臨床上很難判斷，是臨床醫(yī)學研究的重點內(nèi)容。［1］

2.內(nèi)科急腹癥的鑒別診斷

2.1內(nèi)科急腹癥的鑒別

急腹癥按學科分類，可以分為四類：內(nèi)科急腹癥、外科急癥、婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥。明確診斷急腹癥，對于患者轉(zhuǎn)危為安，減少醫(yī)患糾紛，搞好醫(yī)療安全防范，都有十分積極和重要的意義。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)進步，尤其是影像學技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，急腹癥的診治水平得到極大的提高。各種有腹痛疾患患者均能通過患者臨床癥狀及結(jié)合實驗室檢查、超聲，CT等輔助檢查確診。［2］另外，通過分析病史、癥狀、體征和必要輔助檢查使病因得到確診。重視相關(guān)癥狀及體征，兼顧病史的詢問，結(jié)合必要的相關(guān)檢查，深入細致地分析，才是正確診斷急腹癥的關(guān)鍵所在。內(nèi)科急腹癥是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況，由腹外臟器病變或全身疾病引起的內(nèi)科急腹癥臨床上極易誤診，例如：過敏性紫癜的發(fā)生機制是由于機體對某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起腹膜、腸系膜及腸漿膜毛細血管通透性增加，從而發(fā)生炎性滲出、水腫及出血。臨床常以腹痛為首發(fā)癥狀，腹痛特點為疼痛劇烈、無固定壓痛點、范圍廣泛且反復(fù)發(fā)作。由于腹痛常發(fā)生在紫癜之前，臨床常誤診為消化系統(tǒng)疾病。如何更好地進行內(nèi)控急腹癥診斷是臨床診斷研究的重點工作，通常有以下特點來進行內(nèi)控急腹癥鑒別：（1）有引起腹痛的內(nèi)科疾病本身的固有癥狀和體癥存在，根據(jù)患者特點如病情、癥狀、體征、年齡、性別、體征及月經(jīng)史有重點地仔細詢問.；（2）先發(fā)熱，后腹痛；（3）腹痛程度一般交情，部位多不固定；（4）在進行按壓檢查時，患者沒有腹部僵硬的情況出現(xiàn)，腹部的刺激反應(yīng)明顯較少；（5）特殊檢查有內(nèi)科疾病病變的陽性發(fā)現(xiàn)。這些表明現(xiàn)象都是檢測患者是否為內(nèi)控急腹癥的關(guān)鍵，為臨床的快速診斷和下一步的檢查步驟的確定提供了重要依據(jù)。［3］

2.2具體的診斷方式

內(nèi)科急腹癥的診斷方式要按照步驟進行，首先應(yīng)該進行癥狀詢問，然后進行體外檢查，按壓腹部，進行相應(yīng)的刺激檢驗，然后根據(jù)檢驗結(jié)果進行下一步的影像學檢驗、化學檢驗的測定。最后，根據(jù)影像學檢驗和化學檢驗的結(jié)果確診。為了避免出現(xiàn)誤診，在進行診斷的過程中應(yīng)該注意以下幾點：（1）初步搜集資料，逐步將診斷范圍縮?。唬?］（2）考慮初步設(shè)想是否再需要搜集資料；（3）提出假設(shè)、即做出診斷；（4）驗證假說，觀察手術(shù)時的發(fā)現(xiàn)的病理和治療效果是否與假設(shè)一致。在這樣的過程安排之下，患者的情況會得到較快地確診，例如：有一例病例是女性患者，24歲，自然分娩分娩過程順利。產(chǎn)后3天無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38～39℃；發(fā)熱4天后出現(xiàn)右下腹痛，且逐漸加重。初期沒有進行內(nèi)控急腹癥的相關(guān)過程驗證，而是初步確診為闌尾炎，在進行摘除的過程中發(fā)現(xiàn)有膿腫，進行了腹腔引流之后，患者的情況還是沒有好轉(zhuǎn)，體溫為每日38～39℃。最后進行了影像學心功能檢查，發(fā)現(xiàn)嚴重心功能不全表現(xiàn)和貧血?？梢?，患者已有多器官受累表現(xiàn)，初步假設(shè)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），隨后查抗核抗體陽性（180）。根據(jù)1997年美國風濕病協(xié)會制定的標準，可以診斷為SLE。由此可以看出，患者的診斷過程必須細致，更加不同的表現(xiàn)形式做出準確的診斷假設(shè)，然后利用現(xiàn)代影像學和化學檢驗來確診，保證對內(nèi)控急腹癥的診斷和鑒別更為準確及時。［5］

3.內(nèi)科急腹癥的相關(guān)治療對策

內(nèi)科急腹癥的治療應(yīng)該以恢復(fù)患者的身體機能為最終目的，患者的癥狀改善可以依靠西藥進行控制，但是臨床癥狀的控制并不能阻斷患者內(nèi)科疾病的病源，所以最好要進行中西醫(yī)合并治療，采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式效果是十分明顯的，例如：過敏性紫癜治療過程中要對抗出現(xiàn)的腹痛現(xiàn)象，可以進行皮下注射阿托品及654-2等解痙劑，也可用0.1%腎上腺素0.5ml皮下注射。中醫(yī)鞏固治療可以以“銀花、連翹、竹葉、牛蒡子、荊芥、防風、生地、蟬蛻、通草、甘草、仙鶴草、側(cè)柏葉、紫草、柴胡、黃芩?！睘橹饕牧线M行“銀翹散合消風散”的輔助治療。采用中醫(yī)中藥治療療效肯定，但一般起效較慢，若能配合西藥治療，則既可發(fā)揮中藥治本抗病毒、調(diào)節(jié)免疫失衡之特長，又可減輕西藥激素或免疫抑制劑之毒副作用。

總之，內(nèi)控急腹癥的診斷要以臨床觀察和影像學輔助診斷為主，在具體的治療對策上要重視中西醫(yī)結(jié)合的臨床療效，保證治愈率。

參考文獻：

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[2]周中銀，羅和生.以腹痛為主要表現(xiàn)的內(nèi)科疾病臨床分析[J].中國實用內(nèi)科雜志，2004，（02）：68-69.

篇（2）

在我國高等護理教育的課程設(shè)置中依然將內(nèi)科護理學、外科護理學分開，而目前一些國家如美國、加拿大、澳大利亞、南朝鮮等已將兩科合并為內(nèi)外科護理學(或稱成人護理學)，作為一門主千課開設(shè)。結(jié)合目前國內(nèi)護理教育狀況和國外經(jīng)驗，我們想就內(nèi)科護理學與外科護理學合并的必要性和可能性問題進行一下探討。

護理學作為一門獨立的學科是隨醫(yī)學的發(fā)展而逐漸形成的，所以在護理教育的早期是仿照醫(yī)學教育的模式，培養(yǎng)的護士也是以醫(yī)生“助手”的角色出現(xiàn)的。本世紀六十年代以來，相繼出現(xiàn)了一些護理理論，推動了護理專業(yè)的發(fā)展，使之開始擺脫對醫(yī)療的依賴，走向獨立。然而我國在當時失去了與外界交流的機會，護理發(fā)展處于停滯狀態(tài)，以致時至今日我們才來面對國外同仁們曾經(jīng)面對的問題。那就是護理要成為專業(yè)，護士要成為醫(yī)生的“共事者”，護理教育必須要走自己的路，突出護理的特色。我系教師在護理教學過程中漸漸感到只有建立以整體的人的健康為中心的課程設(shè)置模式才能表現(xiàn)護理特色，使學生建立起護理的知識結(jié)構(gòu)t‘’，這與新的生物心理社會醫(yī)學模式也是相符的。另外我們都了解“護理是診斷和治療人類對現(xiàn)存的和潛在的健康問題的反應(yīng)”，它與醫(yī)療的主要區(qū)別就是更注重人對健康問題的“反應(yīng)”，而不是健康問題或疾病“本身”t’]。傳統(tǒng)的內(nèi)科護理學、外科護理學都是圍繞疾病和疾病的治療進行討論的，很少或幾乎沒有針對病人的反應(yīng)深入探討，這樣看來護理課程中涉及護理的內(nèi)容卻不夠。盡管作為護士我們對疾病的很多方面有所了解，但在疾病的診斷和治療中沒有獨立作用〔2’。我們的側(cè)重點不在疾病本身。護士面對的無論是風心病、先心病還是心梗病人，無論是要接受內(nèi)科還是外科治療的病人，首先要考慮和處理的是病人對健康問題的反應(yīng)，如情緒變化、角色變化、生理變化帶來的問題，那么雖然病不同，治療手段不同，可病人的反應(yīng)往往是一致的;也可能病是相同的，不同的病人特別是在心理方面的反應(yīng)卻可能不同，這就要求我們要按護理的特點改革傳統(tǒng)的以“疾病為中心”的課程設(shè)置。我們認為將內(nèi)科護理學與外科護理學合并可成為我們向前邁進的第一步，打破以往的“疾病為中心”的模式。

現(xiàn)在我們將內(nèi)科護理學、外科護理學分開設(shè)置，占護理系課程比重最大，而在教學中不論是教師還是學生都感到兩科間重復(fù)的地方很多，象各種常見病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷原則在兩科中都詳細講解，重復(fù)的比例太大，浪費了不少課時。同時也感到某些問題兩科都涉及到了，但都不深入，教師都認為對方課會彌補，結(jié)果卻都沒觸及這些問題，給學生造成了漏洞。例如先天性心臟病的內(nèi)容就是這樣，承擔內(nèi)科護理學講授的教師認為這是外科的內(nèi)容，不細講，而外科的教師認為內(nèi)科肯定已經(jīng)講過了，也不細講，學生就感到這方面知識有欠缺。早在50年代末，60年代初，美國護理教育界將內(nèi)科護理學與外科護理學合并為一很重要的原因就是為了減少重復(fù)，節(jié)約時間。隨著護理學的不斷發(fā)展，護理模式的轉(zhuǎn)變，目前教師和學生都感到需要充實的護理內(nèi)容很多，而苦于找不到課時，那么一旦兩科合并既可節(jié)約出時間充實必要的護理教育內(nèi)容，同時又不致于在教學中造成缺陷?；谝陨蟽牲c，我們認為統(tǒng)一設(shè)置成人護理學是一個良好的嘗試，同時是有可能的。首先國內(nèi)護理教育界的廣大同仁都在努力探索一條有護理特色的道路，有改革目前課程設(shè)置的強烈愿望，有很高的積極性和創(chuàng)造性，大家會在許多方面達成共識。其次又有其他國家的經(jīng)驗教訓可以拿來借鑒，使我們少走許多彎路。再加上目前年輕的護理教師隊伍正在形成這些有利條件，相信這是有希望的一條路。這樣做的結(jié)果會使我們跳出舊的模式，更加注重整體的人的健康模式，當然要達到這種效果，合并就絕不僅僅是課程名稱和內(nèi)容的合并，要求我們在教學目標、教學內(nèi)容及教學方法上相應(yīng)地做較大的變革。可以利用節(jié)約出來的時間或更好地充實護理的內(nèi)容，或更多地投人人文科學和護理實踐中。目前，各高校都把培養(yǎng)學生的能力提到了很高的地位，那么對于護理這一應(yīng)用學科，能力的培養(yǎng)離不開實踐。這里指的實踐并不是狹義的到臨床到病房去工作，而是指將所學的知識技能應(yīng)用于各種情景中，比如把教育學中學到的知識技能運用于病人教育中，組織實地的健康宣教工作。

我系在內(nèi)、外科護理學合并上正在做初步的摸索，已成立了內(nèi)外科護理教研組，課程安排上在同一階段，內(nèi)外科護理學同時講授一個系統(tǒng)，力圖內(nèi)、外科護理學相互呼應(yīng)。系內(nèi)教師在授課過程中，突出以人為中心的整體護理的思想，在護理內(nèi)容上投人更大的精力。內(nèi)外科護理教研組的教師定期活動，共同討論教學計劃，及時溝通，以取得相互的配合。教學實習的組織中也是著重培養(yǎng)學生識別和處理人對健康問題的反應(yīng)的能力，一個學生負責3~4個病人，在教師的指導下實施全面護理。由于目前國內(nèi)病房的設(shè)置現(xiàn)狀，實習中尚無法打破內(nèi)、外科疾病的界限，當然改革后的效果還有待評價。當然，立即將兩科合并，在客觀條件上還不太成熟，比如在教師力量上、教材上、實習基地的配合上還差些，但我們認為長遠看是有可能的，同時也應(yīng)該是一條探索和努力的方向，因為這是符合護理學科本身發(fā)展的。這中間有許多工作要做，最根本的是思想觀念的真正轉(zhuǎn)變、教師和教材的準備，這需要大家傾注勞動和心血，但如果能成為走護理特色道路的開端也是十分值得的。

篇（3）

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作者單位：274400 山東省菏澤市曹縣人民醫(yī)院 急性腹痛是指各種原因?qū)е碌幕颊咴诙虝r間內(nèi)出現(xiàn)腹部劇烈疼痛。該病發(fā)病急，病情急驟、變化快，若不及時治療將會給患者生命帶來嚴重威脅。據(jù)調(diào)查顯示，近年來，急診內(nèi)科急性腹痛的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢，對該病的研究和治療越來越受到人們的關(guān)注［1］。常見的內(nèi)科急性腹痛主要有：急性肺炎和胸膜炎，心肌梗死，急性胃腸炎，急性腸系膜淋巴結(jié)炎，原發(fā)性腹膜炎，糖尿病，尿毒癥，尿潴留，鐮狀細胞貧血危象，鉛中毒等［2］?；颊叩某共縿×姨弁赐?，還可以表現(xiàn)為劇烈嘔吐、腹瀉，腹部壓痛、腹肌緊張等。對該病的主要治療措施有囑患者臥位，采取控制飲食及胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂等，抗生素在治療急性腹痛中具有非常重要的作用［3］。近年來研究發(fā)現(xiàn)，在傳統(tǒng)治療急性腹痛的方法中聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素進行治療能夠取得更好的臨床療效(除外糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌者)，但是對此觀點學界尚未達成一致意見。為進一步探討糖皮質(zhì)激素(本研究選用臨床上較常用的地塞米松為代表)在治療內(nèi)科急性腹痛中的臨床療效，我院對120例急診內(nèi)科急性腹痛患者進行研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

11 一般資料 選取我院在2010年7月至2011年7月期間急診內(nèi)科收治的以急性腹痛為主要癥狀就診的患者120例納入到本研究之中。120例患者入院后均對其進行詳細詢問病史、仔細體格檢查、血、尿常規(guī)檢查及其他各項生化指標檢測等。將所有患者隨機分為對照組和治療組，每組60例。使兩組患者在性別、既往史、年齡、當前腹痛情況及其他方面均沒有明顯的差異，兩組之間具有可比性。

12 方法 入院后囑患者平臥位，并給予控制飲食及胃腸減壓、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等治療措施。對照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用頭孢曲松靜脈滴注，將治療量的注射用頭孢曲松溶于09%的氯化鈉注射液中靜脈滴注，3次/d。治療組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予抗生素頭孢曲松和糖皮質(zhì)激素地塞米松靜脈滴注治療，將治療量的注射用頭孢曲松溶于09%的氯化鈉注射液中靜脈滴注，同時將治療量的地塞米松溶于09%的氯化鈉注射液中靜脈滴注，3次/d。對照組和治療組的差別在于治療組患者在對照組基礎(chǔ)上另外使用了地塞米松治療。在治療時密切觀察患者的病情，若出現(xiàn)其他情況，應(yīng)根據(jù)病情及時采取相應(yīng)治療措施。統(tǒng)計兩組患者經(jīng)治療1、2、3 d后的腹痛消失情況，及經(jīng)過3 d治療后的有效情況。

13 療效評定標準 患者治療1 d后腹痛消失為顯效；治療2 d后腹痛消失為有效；治療3 d后腹痛仍為消失為無效。顯效和有效二者之和為總有效情況。相關(guān)實驗室檢查可輔助評判。

14 統(tǒng)計學方法 采用SPSS150統(tǒng)計學軟件對本研究所收集的數(shù)據(jù)進行處理和分析，計數(shù)資料的數(shù)據(jù)采用χ2檢驗進行分析， P

2 結(jié)果

21 兩組患者在治療1、2、3 d后的腹痛消失情況統(tǒng)計結(jié)果 將兩組急性腹痛的患者經(jīng)治療1、2、3 d后的腹痛消失情況進行統(tǒng)計比較，結(jié)果見表1。從表1中可以明顯看出，兩組急性腹痛患者經(jīng)過1 d、2 d治療后，腹痛消失的例數(shù)治療組明顯多于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學軟件處理后得出，P均＜005，說明治療組的療效優(yōu)勢在統(tǒng)計學上具有意義。

22 兩組急性腹痛患者3 d治療后的總有效率情況 將兩組急性腹痛患者經(jīng)過3 d治療后按照療效評定標準評判的的顯效、有效、無效情況進行統(tǒng)計分析和比較，結(jié)果見表2。

從表2中可以看出，兩組急性腹痛患者經(jīng)過3 d的治療后，總有效情況治療組明顯高于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學軟件分析處理后得出，P均＜005，治療組的總有效情況優(yōu)勢在統(tǒng)計學上具有意義。

3 討論

近年來，內(nèi)科急性腹痛的發(fā)病率的逐年上升，該病也漸受到人們的高度重視。由于導致內(nèi)科急性腹痛的病因非常復(fù)雜，既有腹部臟器因素引起的也有非腹部的因素，全身各系統(tǒng)的疾病均有可能表現(xiàn)出急性腹痛的癥狀，而且有些內(nèi)科急性腹痛與外科急性腹痛聯(lián)系在一起，鑒別起來非常困難。醫(yī)生在診療時切忌見痛止痛，以免一味止痛掩蓋了病情，導致病情的惡化。在某內(nèi)科急腹癥先出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐等癥狀，后出現(xiàn)腹痛這一特點是區(qū)別于外科急腹癥的先出現(xiàn)腹痛后出現(xiàn)其他癥狀的關(guān)鍵［4］。內(nèi)科急腹癥的腹痛沒有固定部位，開始就感覺全腹都有腹痛，且出現(xiàn)腹痛后喜歡按壓或按壓后腹部疼痛能緩解?？梢噪S改變而減輕，隨時間增加減輕，走路等活動對腹痛沒有影響［5］。在診斷時對患者的詢問要盡可能詳細，包括腹痛的發(fā)病前誘因，起病時間，主要疼痛部位，疼痛特點伴隨癥狀等，同時內(nèi)科急腹癥的發(fā)病一般都有過程。在對患者進行體格檢查時務(wù)必仔細認真，結(jié)合患者的實際情況綜合考慮，不要被劇烈的腹痛所主導［6］。對急診內(nèi)科急性腹痛患者進行早期治療能夠消除患者的腹痛也有助于減少相應(yīng)的并發(fā)癥［7］。常規(guī)的對急性腹痛的治療主要有囑患者平臥，控制飲食，進行胃腸減壓，針對患者由于嘔吐、腹瀉導致的體液代謝紊亂情況進行補液糾正電解質(zhì)。抗生素是治療內(nèi)科急性腹痛的較常用的藥物之一，其機理主要是大多數(shù)的患者的腹痛是由于細菌感染引起的，頭孢曲松是臨床上使用的廣譜抗生素之一。近來研究發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)的治療中聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素能夠有效地減輕患者的腹痛，減少由于腹痛引起的各種惡心嘔吐等癥狀。其機理可能與糖皮質(zhì)激素能夠誘導抗炎因子的合成，抑制炎性因子的合成，減少腹部劇痛造成的應(yīng)激，但其療效的確切性還有待于進一步的研究來證明［8］。

我院將120例急診內(nèi)科急腹癥患者隨機分為對照組和治療組，治療組在對照組的基礎(chǔ)上使用地塞米松進行治療，結(jié)果治療組患者腹痛消失的時間和治療的有效情況具有明顯的優(yōu)勢，且P均＜005，說明治療組的臨床療效優(yōu)勢在統(tǒng)計學上具有意義。由此表明，對急診內(nèi)科急腹癥患者使用糖皮質(zhì)激素具有較好的臨床療效，值得在今后臨床中推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻

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［3］ 周玉淑，曹麗華，姜洪池急性腹痛的急診治療原則.中國臨床醫(yī)生雜志，2007，32(5)：1213.

［4］ 張華麗, 王亮, 杜金玉, 擁青拉姆, 王英 在高原地區(qū)治療初到高原患急腹癥患者的臨床研究. 中國醫(yī)學創(chuàng)新, 2012, 12(05)：112114.

［5］ 劉祥俊,陳崇寬急性腹痛1609 例的診斷分析.廣西醫(yī)學，2009,31(8):11591160.

篇（4）

2000年5月，原國內(nèi)貿(mào)易部與衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)了“關(guān)于加強美容服務(wù)管理的通知”，將美容界定為生活美容與醫(yī)學美容兩大類。生活美容與醫(yī)學美容是截然不同的行業(yè)，生活美容也可以稱為化妝美容，就是采用生活化妝品和服裝飾品等對皮膚和形體進行護理與美化，從而達到容貌和形體更美貌的效果，簡言之就是美化容貌。生活美容可以在家里做，也可以到美容院（國外稱美容沙龍）去做。美容院通過對人的毛發(fā)、皮膚、指甲、形體等進行美化或?qū)ζつw和形體進行護理達到更靚麗、更美貌的效果，但他們不能動針，不能用麻藥，更不能動刀。美容工作由美容師來操作，場所是美容院。

醫(yī)學美容是遵循醫(yī)學與美容原則，結(jié)合各種醫(yī)學手段和美容手段來維護、修復(fù)和塑造人體美，以增進人們生命活動美感和提高生命質(zhì)量為目的的科學。他們需要用麻藥、打針、動刀，從事這種職業(yè)的是醫(yī)師，而且是醫(yī)學美容醫(yī)師，工作場所在醫(yī)院。

那么，醫(yī)學美容與生活美容之間的關(guān)系如何疏通，如何形成共同體呢？我認為北京田永成經(jīng)典美容有限公司推出的一臺手術(shù)、雙通雙贏、三方獲益、四大歡喜的舉措可以說是行之有效的方法：一臺手術(shù)――在玉淵潭醫(yī)院，美容整形科匯集了包括“海歸派”在內(nèi)的國內(nèi)外著名美容整形外科專家；雙通雙贏――美容院有客戶需要做美容整形手術(shù)，為貫徹19號令把客戶轉(zhuǎn)到美容整形醫(yī)院，術(shù)后有需護理者再到美容院。美容整形醫(yī)院收了費，又分一部分利益給美容院而達到雙贏目的；三方獲益――美容整形醫(yī)院獲益，美容院獲益，病人得到了最好的美容手術(shù)也獲益；四大歡喜――美容整形醫(yī)院歡喜，美容院歡喜，病人歡喜，政府職能部門能使19號令得到落實也歡喜。在目前情況下這不失為一個好方式，而等將來真正需要做美容整形手術(shù)的人都知道找美容整形醫(yī)院了，那此種共同體也就不存在了。

美容師與美容醫(yī)師的區(qū)別

美容師與美容醫(yī)師粗看起來只差一個字，但差的卻是非常重要的“醫(yī)”字。它們兩者是截然不同的職業(yè)。

在所有大學中，醫(yī)學生是最苦的，他們既要學基礎(chǔ)科學如數(shù)、理、化和外文，又要學基礎(chǔ)醫(yī)學科學如解剖學、組織學、生理學、藥理學、生化學等，還要學臨床醫(yī)學、內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學等等。4年理論學完之后，還要經(jīng)過臨床實習。醫(yī)科大學學制是8年，5年大學、3年學研(碩士、博士)，在所有大學中學制最長、學科最多。而對從事醫(yī)學美容的醫(yī)師和護士則要求更高、更嚴，負責實施美容外科項目的應(yīng)具有6年以上從事美容外科或整形外科等相關(guān)專業(yè)臨床工作經(jīng)歷；對從事醫(yī)學美容的護士有3條要求：具有護士資格,并經(jīng)注冊機關(guān)注冊；具有2年以上護理工作經(jīng)歷；經(jīng)過醫(yī)學美容護理專業(yè)培訓或進修合格，或已從事醫(yī)學美容臨床護理工作6個月以上。可見對從事醫(yī)學美容工作的準入標準是非常嚴的，不是學過醫(yī)就能當醫(yī)學美容醫(yī)師的。

相比之下美容師就容易多了，只要經(jīng)過3～6個月短期培訓，發(fā)給一張結(jié)業(yè)證書就可以當美容師、開美容院。他們沒有經(jīng)過嚴格的醫(yī)學教育，因此不能用麻藥、打針、動刀，否則就是犯法。

大夫與美容師的區(qū)別

無論國內(nèi)還是國外，美容界都有許多××大夫開的美容院、××大夫研制開發(fā)的化妝品、××大夫創(chuàng)辦的美容化妝品公司。例如，國內(nèi)×大夫把針灸針扎在自己的頭上和臉上展示他的專長為針灸美容、××大夫擁有署名化妝品、以××大夫名字命名的美容化妝品公司及美容院在全國搞營銷。這些大夫原本確實是醫(yī)生，有的還有教授頭銜，但當他們“下?！睆氖旅廊莼瘖y品行業(yè)就不再是大夫，更不是美容醫(yī)師，而是從事生活美容的美容師。此種情況國外也有，例如有“果酸之父”美稱的Van Scott教授，他后來創(chuàng)辦了妮傲絲翠公司銷售各種果酸化妝品，他的身份就成了化妝品公司經(jīng)理；另一著名公司的創(chuàng)辦者MDFormulation原先是醫(yī)學博士，現(xiàn)在是化妝品公司的總裁；而有“毛囊蟲之父”美稱的曲魁遵教授以開發(fā)治療長囊蟲化妝品馳名中外，現(xiàn)在他的身份是董事長。從這些事例來看，醫(yī)師改行當美容師是可以的，在美容化妝品行業(yè)中有許多人做得很成功，但反過來美容師改行當美容醫(yī)師是絕對不行的，因為醫(yī)學的學問是很深奧的。

藥物、中藥與特殊用途化妝品的區(qū)別

現(xiàn)在，在各種美容化妝品展覽會、博覽會上悄然出現(xiàn)了藥物、中藥的影子，有的公司公開叫藥物化妝品或中藥化妝品，殊不知這是兩種截然不同的商品，怎么能混為一談？

藥品是一種攸關(guān)生命的特殊商品，它要報請國家藥品監(jiān)督管理局(SDA)審批經(jīng)過嚴格的臨床驗證，只有證明確實有效、無副作用才能批準上市。而化妝品只要不含違禁成分、細菌數(shù)不超標、對皮膚沒有刺激性就可以上市銷售。所以，藥品與化妝品絕不能混為一談。如果在化妝品中添加一些功能性成分(包括西藥或中藥)也不能稱為藥物化妝品或中藥化妝品。國家明文規(guī)定有功能性成分的化妝品稱為特殊用途化妝品，口頭上稱為功能性化妝品。特殊用途化妝品共有9類：脫毛化妝品、染發(fā)化妝品、燙發(fā)化妝品、養(yǎng)發(fā)化妝品、化妝品、健美化妝品、除臭化妝品、祛斑化妝品和防曬化妝品。當然，特殊用途化妝品還是化妝品，在宣傳上不能夸大其詞，不能宣傳治療效果。因此，在特殊用途化妝品中添加了一些西藥叫藥物化妝品、添加了一些中藥叫中藥化妝品是錯誤的。反過來講，外用藥改造后就可以成為化妝品，最明顯的例子是2%酮康唑香波是非處方外用藥，如果把它改成0.5%酮康唑，再加些護發(fā)素和香料就是去屑止癢香波；又如2%吡硫鋅香波是外用藥，低濃度0.5%吡硫鋅去屑止癢香波就是化妝品。在國外，高檔化妝品可以在藥店銷售，但它還是化妝品而不是藥品。

文身與彩繪

篇（5）

我國自1981年實施學位條例以后，建立了醫(yī)學學位授權(quán)體系，培養(yǎng)了一大批醫(yī)學碩士、博士。國務(wù)院學位委員會于1998年頒發(fā)了《臨床醫(yī)學專業(yè)學位試行辦法》（學位1998[6]號）（以下簡稱《試行辦法》），在臨床醫(yī)學一級學科把學位類型正式區(qū)分為“醫(yī)學科學學位”和“臨床醫(yī)學專業(yè)學位”。臨床醫(yī)學專業(yè)學位以培養(yǎng)高級臨床醫(yī)師為目標，具有明顯的實踐取向，是區(qū)別于其他學位類型的本質(zhì)特征[1]。所以，培養(yǎng)學生的臨床能力，培養(yǎng)符合臨床需要、能勝任臨床工作的合格學生是專業(yè)學位研究生培養(yǎng)工作的重中之重。

寧夏醫(yī)科大學自2002年開始招收臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生。隨著研究生招生規(guī)模的不斷擴大，近年來研究生中應(yīng)屆學生比例也發(fā)生了明顯的變化。我院研究生中應(yīng)屆本科畢業(yè)生比例從2005年的不足30%上升至2010年超過90%。本科階段學習中，很多院校注重學生考研、就業(yè)率，鼓勵學生考研，忽視了生產(chǎn)實習，導致這些學生入學時臨床技能、知識及經(jīng)驗缺失。針對這種情況，我校為了保證培養(yǎng)質(zhì)量，以《試行辦法》為指導，結(jié)合本校實際，探索臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)模式，取得了較好效果，現(xiàn)將有關(guān)體會和經(jīng)驗和大家做以下探討。

1 培養(yǎng)模式探索

1.1 重視崗前培訓，強調(diào)臨床基本技能 我院臨床醫(yī)學專業(yè)學位碩士研究生在完成第1學期的基礎(chǔ)理論課程后，隨即進入臨床培養(yǎng)。每位學生臨床輪轉(zhuǎn)前，先接受為期2周的崗前培訓。培訓內(nèi)容強調(diào)臨床基本技能，包括：體格檢查、內(nèi)科四大穿刺、外科基本技能操作、心肺復(fù)蘇等，并針對病史采集、病歷及處方書寫等內(nèi)容進行專門訓練，開展法律法規(guī)、醫(yī)患溝通等內(nèi)容的專題講座。崗前培訓結(jié)束后，由研究生工作辦公室統(tǒng)一組織對培訓所有項目進行考核。不合格者繼續(xù)培訓，考核合格后才能進入臨床科室輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)。為保證培訓內(nèi)容、手法的規(guī)范性，所有的培訓教師及考核專家都先期進行了規(guī)范化培訓，從而保證了崗前培訓質(zhì)量。

1.2 加強臨床科室輪轉(zhuǎn)，保證輪轉(zhuǎn)質(zhì)量 崗前培訓后，進入臨床培養(yǎng)階段。要求每位研究生總臨床輪轉(zhuǎn)時間不少于28個月；其中二級學科及相關(guān)專業(yè)的臨床輪轉(zhuǎn)，依據(jù)各專業(yè)情況，輪轉(zhuǎn)時間不少于8-12個月。結(jié)合碩士研究生培養(yǎng)要求及臨床工作實際需要，規(guī)定內(nèi)科學研究生必須輪轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科；外科學研究生必須輪轉(zhuǎn)普通外科、泌尿外科、骨科，每個必轉(zhuǎn)科室輪轉(zhuǎn)時間不少于2個月。此外，為提高研究生綜合能力，要求所有研究生必須輪轉(zhuǎn)放射科、超聲科、心電圖室。輪轉(zhuǎn)期間，研究生作為住院醫(yī)師參與科室日常診療活動、危重病人搶救、疑難病例討論及臨床教學等工作，參加醫(yī)院及科室安排的所有學術(shù)活動。要求碩士研究生每3個月在所在科室完成公開性讀書報告1次，不僅提高了學生文獻閱讀、綜述及語言表達能力，還帶動了各科室醫(yī)師的學習熱情，增強學習氛圍，促進學科發(fā)展。

為保證每個科室臨床輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)質(zhì)量，嚴格執(zhí)行出科考核制度。出科考核由輪轉(zhuǎn)科室考核小組實施?？己诵〗M由學位點負責人、帶組的主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、教學秘書組成?？己藘?nèi)容重點體現(xiàn)臨床思維能力。此外還包括勞動紀律、思想品德、技能操作及專業(yè)理論?？己擞蓪ｉT的研究生工作督導組和管理人員進行督導、反饋。

在完成二級學科輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)的基礎(chǔ)上本文由收集整理，深入到本專業(yè)三級學科，著重于該專業(yè)臨床技能、臨床思維能力以及科研思維的強化訓練。參與本學科臨床醫(yī)療工作，在日常查房時，要求研究生先提出自己的診斷、鑒別診斷、診療意見等。組織研究生參加科室的病例討論，并在討論中發(fā)表自己的見解；結(jié)合臨床工作學習有關(guān)知識，培養(yǎng)獨立工作能力及臨床決策能力。

1.3 嚴格畢業(yè)技能考核，提高培養(yǎng)質(zhì)量 臨床專業(yè)學位碩士研究生在畢業(yè)時不僅需具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，還需參加嚴格的畢業(yè)技能考核，考核成績合格作為研究生畢業(yè)的必須條件。畢業(yè)技能考核由研究生工作辦公室統(tǒng)一組織，在二級學科范圍內(nèi)實施?？己藢＜医M為前期經(jīng)過臨床基本技能規(guī)范化培訓的主任醫(yī)師、研究生導師組成，涉及該二級學科的所有三級學科。為了保證考核的公平公正，固定項目的考核專家相對固定?？己藘?nèi)容包括：病史采集、體格檢查、臨床思維、內(nèi)科穿刺操作、外科手術(shù)操作、放射學、超聲學、心電圖7大項?？己朔椒椋涸诙墝W科范圍內(nèi)隨機抽取病人，由參加考核研究生對其經(jīng)進行病史采集、體格檢查，然后進行臨床思維能力的答辯，包括分析病例特點，提出診斷和鑒別診斷以及依據(jù)，治療原則，診療方案，學科新進展等方面。內(nèi)科穿刺考核由學生在所在科室選取需要穿刺的病人，考核胸穿、腹穿、腰穿、骨穿中任意一

項操作，主要考核學生實際操作能力及應(yīng)變能力。外科手術(shù)操作則在手術(shù)室內(nèi)進行，從刷手、消毒、鋪巾、穿手術(shù)衣戴手套、切開、暴露術(shù)野、止血、縫合、無菌觀念、應(yīng)變能力各個方面對研究生進行考核。放射學、超聲學、心電圖的考核則結(jié)合各專業(yè)特點，考查學生對輔助檢查項目的閱片能力。

1.4 論文開題、答辯體現(xiàn)專業(yè)學位特點 臨床專業(yè)學位碩士研究生在三級學科范圍內(nèi)進行論文開題。研究生在臨床醫(yī)療工作的同時，從事臨床科研，學習臨床資料收集、數(shù)據(jù)處理分析，培養(yǎng)臨床科研思維，撰寫學位論文。論文選題一般結(jié)合臨床工作實踐，以臨床實際工作中遇到的實際問題為研究對象，具有現(xiàn)實針對性和應(yīng)用性。論文質(zhì)量標準體現(xiàn)為應(yīng)用性和創(chuàng)新性，但創(chuàng)新性與科學學位論文的要求不同，臨床醫(yī)學專業(yè)學位論文的創(chuàng)新性主要表現(xiàn)為，研究生通過分析過去及現(xiàn)在的臨床工作實際問題，歸納總結(jié)出的新理論、新方法或新技術(shù)，對以后的臨床工作具有指導意義，具有新的應(yīng)用價值。

2 經(jīng)驗總結(jié)

2.1 領(lǐng)導重視，投入充足 我院碩士研究生培養(yǎng)工作得到寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院、臨床醫(yī)學院領(lǐng)導的高度重視。由于我院專業(yè)學位研究生全部為沒有工作經(jīng)驗的應(yīng)屆本科畢業(yè)生，進入臨床在崗前教育時尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，為了更好的對學生進行規(guī)范化培訓和實操訓練，總醫(yī)院投資5000多萬元建設(shè)了臨床技能培訓中心和外科學實驗室，購買先進的模擬人設(shè)備，在現(xiàn)下的醫(yī)療環(huán)境中，為研究生臨床基本技能的練習提供堅實的保障。另外，醫(yī)院每年投入300余萬元用于研究生培養(yǎng)及導師隊伍建設(shè)等。在主管研究生工作的副院長的領(lǐng)導下，由研究生工作辦公室、各學科學位點負責研究生工作。成立了專門的研究生工作督導組，督導研究生培養(yǎng)各個環(huán)節(jié)，并及時向研究生工作辦公室反饋，提出整改意見。

2.2 加強導師隊伍建設(shè) 導師是研究生培養(yǎng)工作的關(guān)鍵，導師隊伍建設(shè)是學科建設(shè)的靈魂，只有學術(shù)造詣深、臨床經(jīng)驗豐富、創(chuàng)新意識強、學風正派、思想品德高尚的醫(yī)學教育者，才能在研究生培養(yǎng)中身體力行，帶領(lǐng)研究生跟蹤和挺進學科前沿，并把自己好的思維方法、科學的探索精神、正確的職業(yè)道德潛移默化地傳授給學生，培養(yǎng)出素質(zhì)全面的醫(yī)學研究生[2]。我院定期舉辦導師會、導師培訓班，邀請國內(nèi)外知名院校導師來院交流。明確導師職責，交流研究生帶教經(jīng)驗。要求導師在除了對研究生進行知識和技能的培養(yǎng)，還要了解他們的思想動態(tài)、工作及生活中遇到是實際困難，幫助研究生正確處理學習、生活等方面的問題。采用激勵機制，導師競爭上崗，根據(jù)導師學術(shù)業(yè)績（學術(shù)論著、科研項目）和在讀研究生的培養(yǎng)質(zhì)量等情況進行考核，實行動態(tài)管理。對連續(xù)幾年沒有科研成果，或未能認真履行職責而影響研究生培養(yǎng)質(zhì)量者，取消其導師資格。

2.3 建立嚴格的考核制度和監(jiān)控體系 嚴格規(guī)范的臨床能力考核是把握專業(yè)學位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。國外研究報道，在臨床技能考核實施過程中，規(guī)范考核標準，減少評判的差異，提高考核的公平性，有助于克服臨床教學重理論輕實踐的傾向，對于客觀評價醫(yī)學生的綜合能力意義非常大[4]。我們在不斷的征求臨床專家、尤其是每年的考核專家意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往培養(yǎng)考核研究生的經(jīng)驗，根據(jù)各學科特點，建立完善了一整套切實可行的臨床能力考核指

篇（6）

輕者僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞增多，稱為“鏡下血尿”；重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱為“肉眼血尿”。通常每升尿液中有1 毫升血液時即肉眼可見，尿呈紅色或呈洗肉水樣。當然尿色發(fā)紅也未必一定都是血尿，部分藥物也可以導致尿色發(fā)紅而誤認為是血尿，如服用酚酞以后。

血尿時間長短也要具體分析

持續(xù)的鏡下血尿多提示炎癥等未得以有效控制，或結(jié)石尚未排出體外；而較嚴重且持久的肉眼血尿常見于腫瘤壞死血管破裂或提示泌尿系器官損傷（外傷或手術(shù)），需要止血處理。一些特發(fā)性的鏡下血尿常常也可數(shù)年找不到明確病因，但出血量極少，不致造成貧血。

篇（7）

08級影像預(yù)防

上消化道出血

肝炎啊神馬的

1、診斷及鑒別診斷

2、診斷依據(jù)

3、進一步檢查

4、治療原則

2008級臨床臨床、法醫(yī)、婦幼統(tǒng)一考試

兩個呼吸系統(tǒng)的（囊狀支氣管擴張）和消化系統(tǒng)的（急性胰腺炎）

09級專升本（本大題共2小題,

共20分）

1、（病例摘要）：患者，男，36歲，司機。反復(fù)發(fā)作上腹疼痛三年，黑便一天入院?；颊?年前起每于秋冬季節(jié)反復(fù)發(fā)作上腹隱痛不適，多于餐后2~3h或后半夜發(fā)生，進食后有所減輕，時有反酸、噯氣。一天前又發(fā)劍突下腹痛，隨后解稀糊狀柏油樣黑便。1天來共排柏油樣黑便4次，共約1000ml，便后感頭昏，心悸。查體：血壓80/50

mmHg,HR120次/分，面色蒼白,四肢厥冷,脈搏細數(shù),神志恍惚。無肝掌、蜘蛛痣。腹

平軟,

劍突下有深壓痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸及。腸鳴音8次/分鐘。化驗糞隱血(++++)

1）請你提出對該病人目前病情的初步診斷？根據(jù)病情提出主要診斷？（5分）

2）如何觀察判斷病人出血停止或繼續(xù)？（5分）

2、一老年患者，大量輸液過程中突然出現(xiàn)嚴重氣急，極度煩躁不安，大汗淋漓，面色青灰，皮膚濕冷，伴咳

嗽，咳出大量粉紅色泡沫樣痰液，查體：心率126次/分，律齊，呼吸28次/分，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。

問題：請你對該患者目前病情變化做出初步診斷并提出緊急處理要點？（10分）

四、病例分析(2*10＇)

2007級臨床、法醫(yī)、婦幼（一系、二系聯(lián)考）

1.支氣管哮喘急性發(fā)作；氣胸題目在那書上的254頁，答案在586頁，第7題

(1)最可能的診斷是？(2)進一步檢查？(3)治療？

2.酒精性脂肪肝

題目在那書上的388頁，答案在636頁，第13題

(1)診斷和鑒別診斷是？(2)進一步檢查？(3)治療？

題目基本上來源于人民衛(wèi)生出版社的那本輔導書。06級的題目都是從華科那本輔導書上來的。至于08級和以后的嘛，大家拜佛吧。

至少考完了，我可以說該怎么復(fù)習了：王道是平時積累，基礎(chǔ)真的很重要，看看那幾個簡答。然后那考研那個總結(jié)確實不錯，但是不適合我們，不推薦看。多做題吧，出題的都好懶，直接從他們的題庫里抽。而那幾本輔導書就是題庫造出來的。

四、病例題

2*10

06級臨床、法醫(yī)、婦幼（重考）

1、男性，25歲，兩天前發(fā)熱，咳嗽，抗生素治療無效，牙齦出血……

查體：體溫38.?度，咽充血，右下肺少許濕羅音，胸部皮膚散在出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨輕壓痛，肝脾未及……

輔助檢查：Hg

80g/L

網(wǎng)織紅

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

問：診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查、治療原則

2、女性，肋骨骨折，頭部外傷，治療后好轉(zhuǎn)，兩天后突然呼吸困難，紫紺，呼吸40次/分，雙肺滿布濕羅音，x線雙肺紋理增粗……

問：1、為了確定診斷，首要的進一步檢查

2、該患者給氧后紫紺加重，呼吸60次/分，最可能的并發(fā)癥

3、治療原則

05臨床

婦幼內(nèi)科病例分析

兩個呼吸系統(tǒng)的（囊狀支氣管擴張）和消化系統(tǒng)的（急性胰腺炎）

017內(nèi)科試題

病例分析（15分）

診斷及診斷依據(jù)

鑒別診斷

需要檢查的項目

治療原則

預(yù)防醫(yī)學10級內(nèi)科病理分析

女性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20余年、活動氣促5年，雙下肢浮腫一年，加重并意識模糊3天。體查：口唇發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、頸靜脈充盈、桶狀胸、叩診過清音、雙肺聞及濕羅音，心率100次/分、率齊、雙下肢凹陷性水腫，胸片示膈肌低平、雙肺紋理增粗紊亂、肺動脈段明顯突出，ECG示電軸右偏，Rv1+Rv5=1.2mV

.血氣PaO2

50mmHg

PaCO2

80mmHg

.pH7.25

HCO3

50mmol/L

問題：1.診斷及依據(jù)

2.需要做哪些進一步檢查

3.治療方案.

不知道哪個專業(yè)：

支氣管擴張

1、男性，25歲，兩天前發(fā)熱，咳嗽，抗生素治療無效，牙齦出血……

查體：體溫38.?度，咽充血，右下肺少許濕羅音，胸部皮膚散在出血點，淺表淋巴結(jié)未及腫大，胸骨輕壓痛，肝脾未及……

輔助檢查：Hg

80g/L

網(wǎng)織紅

0.5%

WBC

4.4*10^9/L

原幼

25%

plt

25*10^9/L

問：診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查、治療原則

2、女性，肋骨骨折，頭部外傷，治療后好轉(zhuǎn)，兩天后突然呼吸困難，紫紺，呼吸40次/分，雙肺滿布濕羅音，x線雙肺紋理增粗……

問：1、為了確定診斷，首要的進一步檢查

2、該患者給氧后紫紺加重，呼吸60次/分，最可能的并發(fā)癥

3、治療原則

病例分析20分

肝硬化食管胃底靜脈屈張破裂出血

合并胃潰瘍？

診斷？鑒別診斷？診斷依據(jù)？進一步檢查？治療原則？

病例分析

題干很長，聽說是小書上的

是慢性支氣管炎

腎衰竭??慢阻肺??肺心病的呼吸衰竭??什么的

比較混亂

問題有四個

1.診斷

2.并發(fā)癥

3.還要做什么檢查

4.治療原則

據(jù)說后面三個問題都以呼吸衰竭來答

內(nèi)科學（每年死傷慘重之地，老月為你挑燈牽馬）PS：03級預(yù)防大牛嘔血之作

（一）診斷學（首先你畢業(yè)了沒？會問病史了吧？只要能會應(yīng)用于臨床病歷既活用，用該方法就好通過）

1常見癥狀學：包括發(fā)熱、水腫、呼吸困難、胸痛、嘔血及黑便、咯血、昏迷。（考得并不多，一般是結(jié)合內(nèi)科臨床具體題目，但你必須清楚黑便和洛血是消化系統(tǒng)的問題吧）

2體格檢查：包括一般檢查、頭頸部的檢查、胸部檢查、腹部檢查、四肢脊柱檢查、常用神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（OK，這個要說下，診斷中內(nèi)科最重要的就是體格檢查，尤其是胸腹的病態(tài)情況，頭頸只需要記特殊血管征，老月在這里強烈建議把重點放在心音聽診上，因為種種原因

07沒有考，所以08可能非常大，尤其是“Graham

steell，

Austin

Flint”這兩個，及周圍血管征，奇脈交替，水沖，短沖，無脈，必須重點把握）

3實驗室檢查：包括血尿便常規(guī)檢查，常規(guī)體液檢查，骨髓檢查，常用肝腎功能檢查，血氣分析，肺功能檢查。（這個沒說的，三大常規(guī)的正常數(shù)據(jù)，肝腎功的正常數(shù)據(jù)

，所有正常的數(shù)據(jù)，你都要知道，因為在臨床題目問你，不會直接告訴你某某數(shù)據(jù)高了或者低了，要你自己去分析）

4器械檢查：包括心電圖、超聲波檢查（常用腹部B超及超聲心動圖檢查）、內(nèi)窺鏡檢查（支氣管鏡及消化內(nèi)窺鏡檢查）（心電圖是重點，B超和內(nèi)窺不大可能太多題目，因為各地區(qū)醫(yī)療水平不太相同，所以必須顧全大局。所以必須把重點放在心電圖上，一定要搞清楚幾個導連在空間三維里面是怎樣的位置，這樣可以隨時推出各導連的答案）

（二）消化系統(tǒng)疾病和中毒（高分易得區(qū)，沒有難點，但確是重點）

1.

胃食管反流病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。（注意一過性反流，和失遲緩）

2.

慢性胃炎的分類、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。（兩個胃炎比較一下，關(guān)鍵是因子，胃酸，位置的區(qū)別）

3.消化性潰瘍的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥、治療和并發(fā)癥的治療。（肯定出現(xiàn)在臨床應(yīng)用題里面，必須活用，重點請掌握“特殊類型的消化潰瘍”尤其是“Zollingger-Elisson綜合癥，而哪些是抗酸藥無效哪些是易出血的，要自己總結(jié)）

4.腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。

（近幾年非常喜歡出題“X線發(fā)現(xiàn)腸段有跳躍征”）

5.腸易激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。（關(guān)鍵是診斷時間的定義）

6.肝硬化的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、并發(fā)癥和治療

（注意并發(fā)癥和第一出現(xiàn)的并發(fā)癥）

7.原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。

（巨，大，小，微的定義）

8.肝性腦病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診

斷和治療。

（重點內(nèi)容，出題高發(fā)區(qū)）

9.結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。（絕對不要去花時間去背幾種產(chǎn)生腹水的疾病的區(qū)別點，肯定不會出了，因為至今沒有準確答案，記住結(jié)核腹水的特點就很好了~?。?/p>

10.炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病)的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療。

（這個和結(jié)核必有一題，關(guān)鍵要看X線特征）

11.胰腺炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。（內(nèi)外科橫跨的重點，酶的激活原理，體怔：Grey

Turner，Cullen征，實驗室檢查的特點，數(shù)據(jù)，沒說的，一定是外科的東西，因為很少內(nèi)科治療）

12.急性中毒的搶救原則。

（重點在禁忌）

13.有機磷中毒的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。（藥物選擇是重點，同樣也要注意禁忌）

（三）循環(huán)系統(tǒng)疾病

1.心力衰竭的病因及誘因、病理生理、類型及心功能分級、

臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。（心衰的分級，尤其是“無癥狀”這些特殊類型的表現(xiàn)，包括以后的無癥狀血尿，無癥狀甲亢，都是易考點~！臨床表現(xiàn)必須記外周血管征（水沖，奇，交替）每年必考一題，利尿劑的選擇上必須搞清楚各屬于哪一類。（尤其是保K型）最后是洋地黃的適應(yīng)與毒性反應(yīng)治療）

2.急性左心衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒

別診斷、治療。

3.心律失常的分類。期前收縮、陣發(fā)性心動過速、撲動、

顫動、房室傳導阻滯及預(yù)激綜合征的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷

(包括心電圖診斷)和治療(包括電復(fù)律、射頻消及人工起搏器的應(yīng)用原則)。（診斷學必定會考你心電圖的特點，所以必須搞懂心電圖的原理，可以自行推導，這一章的重點是藥物，電復(fù)律，起搏器的適應(yīng)和禁忌，和心失常的特殊特點（既其獨有的）為考點）

4.心臟驟停和心臟性淬死的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及急救處理。（只要記住冠心病是罪魁禍首就OK）

5.心臟瓣膜病(左房室瓣和主動脈瓣病變)的病因、病理生

理、臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥及防治措施。（重點把握各種心音的變化，雜音的位置，和具體形容詞，形容詞是一對一的）

6.心絞痛的分型、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、防治(包括介入性治療及外科治療原則)。（要考你就考心電圖的改變，尤其是ST段）

7.急性心肌梗死的病因、發(fā)病機制、病理.

臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥及治療(包括介入性治療原則)。（同樣也是心電圖的特點，ST段）

8.原發(fā)性高血壓的基本病因、病理、臨床表現(xiàn)、臨床類型、危險度分層、診斷標準、鑒別診斷及防治措施。（危險組的區(qū)分，惡性高壓的特點）

9.原發(fā)性心肌病的分類、病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。

（記哪幾個是就OK，稍微看一下）

10.心肌炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。

（關(guān)鍵記常見病原體）

11.急性心包炎及縮窄性心包炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。（考得少，最多要你比較一下縮窄心包炎和限制心肌病）

12.感染性心內(nèi)膜炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。（重點是Osler結(jié),Roth點，Janeways結(jié),和特殊體癥（尤其是手指））

（四）呼吸系統(tǒng)疾病

1.慢性支氣管炎及阻塞性肺氣腫的病因、發(fā)病機制、病理

生理、臨床表現(xiàn)(包括分型、分期)、并發(fā)癥、診斷及鑒別診斷、

治療和預(yù)防。（考點是通氣功能評價，每年必考一題）

2.慢性肺源性心臟病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷、防治原則。（重點在實驗室檢查，尤其是X特征，和心電圖）

3.支氣管哮喘的病因、發(fā)病機制、臨床類型、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥及治療。（通氣功能的測定特點，藥物的使用，分類（重點之重），具體作用）

4.支氣管擴張的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。（只要記咯血第一癥）

5.呼吸衰竭的發(fā)病機制（分型特點）.病理生理(包括酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(包括血氣分析(數(shù)據(jù)是重點）)及治療（高氧還是低氧，為什么）。

6.肺炎球菌肺炎、肺炎克雷白桿菌肺炎、軍團菌肺炎、革蘭陰性桿菌肺炎、肺炎支原體肺炎及病毒性肺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及鑒別診斷、治療。（記關(guān)鍵字眼，總結(jié)一下）

7.彌漫性間質(zhì)性肺疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。（知道病毒為多就OK）

8.肺膿腫的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷、治療。

（哪些菌）

9.肺結(jié)核的病因、發(fā)病機制、結(jié)核菌感染和肪結(jié)核的發(fā)生與發(fā)展(包括臨床類型)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷及鑒別

診斷、預(yù)防原則和措施、治療。

（不用看化療，沒考的必要，記特殊類型的結(jié)核，看一下化療藥物的副作用）

10.胸腔積液的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、治療。（不考）

11.氣胸的病因、發(fā)病機制、臨床類型、臨床表現(xiàn)、診斷及

鑒別診斷、并發(fā)癥、治療。（相對少，考得最多也是張力性氣胸）

（五）泌尿系統(tǒng)疾病

1.泌尿系統(tǒng)疾病總論：包括腎臟的解剖與組織結(jié)構(gòu)，腎臟生理功能，常用腎臟疾病檢查及臨床意義。腎臟疾病的癥狀、檢查、診斷及防治原則。

2.腎小球腎炎和腎病綜合征的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、

分類方法、診斷、鑒別診斷和治療。（所有腎炎的病理分析必須把握，特征性特點“如雙軌怔，釘突樣，還有電子致密物”這些都是易出考題的地方。利尿劑的類別及使用，我再一次提醒大家注意，在心衰的時候已經(jīng)出現(xiàn)過?。?/p>

3.尿路感染的病因，發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷和治療。（注意無癥狀菌尿）

4.急性和慢性腎功能不全的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。

（腎衰的定義數(shù)據(jù)記憶，重點在透析的指征，尿毒癥的臨床表現(xiàn)（尤其是腎性骨營養(yǎng)不良））

（六）血液系統(tǒng)疾?。y點，分數(shù)不高，同志們能記多少記多少。

關(guān)鍵是診斷學中的幾個實驗室項目的具體高低變化：SI，UIBC，TS，TP，SF，TF是升高還是降低）

1.貧血的分類、臨床表現(xiàn)和診斷。

（各貧血的SI，TS，TIBC等數(shù)據(jù)建議畫圖來記憶）

2.缺鐵性貧血的病因和發(fā)病機制、臨床特征和防治方法。

3.再生障礙性貧血的病因、臨床特征、診斷、鑒別診斷和治療。

4.溶血性貧血的臨床分類發(fā)病機制、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。

5.骨髓增生異常綜合征的分型、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和治療。

6.白血病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

（記憶一個NAP增多或者減少的疾病歸納，常用化療藥物的副作用是常考點）

7.淋巴瘤的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷，臨床分期和治療。

（考點多在“愈后分析對比”，“B細胞和T細胞非霍的病名對照表”）

8.特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

（記憶幾個英文概念：BT，CT，PT，還有他們的數(shù)據(jù)，看一下激素治療）

（七）內(nèi)分泌系統(tǒng)和代謝疾病

（由于多數(shù)是女高發(fā)于男，所以要注意什么特例是男>女）

1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病總論：包括內(nèi)分泌疾病的分類、主要癥狀及體征、主要診斷方法。

2.甲狀腺功能亢進癥(主要是Graves病)的病因、發(fā)病機制、

臨床表現(xiàn)(包括特殊臨床表現(xiàn))、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷、治療(包括甲狀腺危象的防治)。

3.糖尿病的臨床表現(xiàn)、（重點是并發(fā)癥，還有特殊類型的糖尿病的名稱，特點）、診斷及鑒別診斷、綜合治療(包括口服降糖藥物及胰島素治療)。

4.糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和治療。

5.庫欣綜合征Cushing的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。（重點是要記特殊英文名，單側(cè)瘤多，雙側(cè)“Meador“,癥狀為：“Carney“，另外，注意幾個試驗：CRH興奮試驗，小計量地塞米松實驗，大計量地米試驗，美替拉酮實驗，關(guān)鍵是對何種疾病有意義）

6.嗜鉻細胞瘤的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。（血壓不穩(wěn)定是關(guān)鍵點）

(八)結(jié)締組織病和風濕?。磕曜疃鄡深}）

1.結(jié)締組織病和風濕性疾病總論：包括疾病分類、主要癥狀及體征、主要實驗室檢查及診斷思路。

2類風濕關(guān)節(jié)炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷及治

（關(guān)鍵因子，RF出現(xiàn)的主要類型，最好再看一下臨床表現(xiàn)特點）

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室

檢查、診斷、鑒別診斷及治療。(考點就在臨表特點和血檢的關(guān)鍵確診抗體dsDNA，當然沒用的也要看一下.）

同志們啊，第一輪復(fù)習你必須拿下大部分的考點，第二輪才是所謂的化點繁星。所以第一輪關(guān)鍵是要把重點給抓好.

有人問老月如何考試，看了幾遍書，其實，我認為這問題要問你們自己！大家都曾經(jīng)是本科生畢業(yè)，你是如何對待你的課本？你是如何考試的？究竟是只為了考試而考試，還是為了誰去考試？就算咱們天生只能去考試，那么在郁悶的考試中，就沒有去尋找一條適合我們考試的方法和截徑嗎？我們既然選擇的醫(yī)學，就永遠無法回避考試，因為醫(yī)學領(lǐng)域永遠不可能讓我們滿足于一個本科生學歷！什么驅(qū)使老月去讀書？就是所謂的野心~！現(xiàn)在多記一個字，以后就能為你多賺10塊錢，多么簡單的一個理由！這就讓老月把第五版的幾本教材和第六版的教材反復(fù)的看了又看，對比了又對比，就是這個理由，沒別的。

你要獲得比別人多的，就要付出比別人多，這道理簡單嗎？畢竟不是量子力學，任何事情都還是符合“XX守恒定律”

篇（8）

中圖分類號：G642.4？搖 文獻標志碼：A ？搖文章編號：1674-9324（2013）34-0160-02

模擬臨床思維教學法始于上世紀70年代，在發(fā)達國家已得到廣泛推廣應(yīng)用。其要求學生在對教材知識掌握的基礎(chǔ)上，通過課堂上模擬臨床處理疾病的過程，培養(yǎng)學生綜合運用基礎(chǔ)知識來分析解決臨床問題的能力，從而培養(yǎng)學生的臨床思維能力。這無疑為書本知識和臨床實踐架起一座橋梁[1]。模擬臨床思維教學法有兩種形式[2]：模擬病人技術(shù)和以計算機為基礎(chǔ)的臨床病例模擬技術(shù)。目的是從動腦和動手兩方面入手，全面培養(yǎng)學生實際操作能力。上世紀90年代初，國內(nèi)有三所院校在美國中華醫(yī)學基金會的資助下，開展了以模擬病人技術(shù)為核心的臨床技能教學改革實驗。之后許多院校進行了有益探索，但是還遠未普及，同時與傳統(tǒng)教學方法比較，還缺乏系統(tǒng)的理論和成熟固定的模式，病例甄選、教學軟件開發(fā)等還未成熟。針對臨床醫(yī)學本科學生的胸外科教學的應(yīng)用還缺乏可靠的研究結(jié)果。

一、對象和方法

1.對象。大連大學臨床醫(yī)學系2009級本科生60人。隨機分為實驗組和對照組，各組30人。

2.教師和教材。所有學生均由副教授以上、具備豐富教學經(jīng)驗的教師授課，教材選用吳在德主編的《外科學》第7版，2008年人民衛(wèi)生出版社出版。

3.教學方法。對照組：采用傳統(tǒng)教學方法，即教師結(jié)合多媒體課件、掛圖等進行課堂授課。實驗組：采用醫(yī)學模擬教學方法，首先老師提綱挈領(lǐng)，簡單講授教學內(nèi)容；根據(jù)胸外科專業(yè)教學目標和內(nèi)容，甄選實際病例；挑選學生，提前溫習相關(guān)疾病知識，飾演病人；課堂上，引導其他學生模擬臨床醫(yī)生，收集主訴、現(xiàn)病史和既往史等；參照臨床實際工作，針對“病人”開展查體工作，引導學生討論需要做的輔助檢查以及可能結(jié)果；引導學生作出診斷、鑒別診斷和治療方案。針對具體病情，面對模擬病人，開展胸外科基本操作講授。最后，老師給出循證答案，對一些前沿研究進展，予以介紹。引導學生進行系統(tǒng)歸納總結(jié)。

4.效果評估。通過書面理論測試和臨床技能考核進行教學評估。理論測試有填空、選擇、簡答和病例分析題。臨床技能考核有病史采集、查體、輔助檢查分析和運用、初步診斷和鑒別診斷、診療計劃、實施手術(shù)操作（在模擬人身上，模擬胸腔穿刺和胸腔閉式引流）、病歷書寫、同患者溝通能力和愛傷觀念、在醫(yī)療活動中與其他成員的合作、語言表達及臨床科研思維的能力等。其中≥85分為“優(yōu)良”，≥60分為“及格”，

5.統(tǒng)計學方法。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，對計數(shù)資料進行卡方檢驗，以P

二、結(jié)果

兩組學生理論考試和臨床技能測試結(jié)果顯示：實驗組學生的胸外科理論考試和臨床技能考試的成績明顯增高，優(yōu)良率均高于對照組，差異有顯著性。見表1。

考核結(jié)果提示：經(jīng)過模擬臨床思維教學后，學生對胸外科基礎(chǔ)理論和臨床技能的掌握更趨全面和深入，尤其是在病例分析以及臨床技能方面，成績明顯提高。

三、討論

臨床思維是對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策；是將疾病一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。其要素有兩方面——臨床實踐和科學思維。著名醫(yī)學教育家William認為[3]，學習醫(yī)學在床頭，而不是在課堂上。闡明了臨床實踐的重要性?？茖W思維是經(jīng)過對臨床具體問題進行比較、推理、判斷、反復(fù)訓練后建立的對疾病診療決策。我國醫(yī)學高等教育工作存在教學方法呆板、人材培養(yǎng)模式單一的問題；存在以“三個中心”為主的狀況和灌輸，即以教師為中心，以課堂為中心，以教材為中心，把學生束縛得很死。限制了學生獨立思考和自學能力的發(fā)揮，培養(yǎng)的學生獨立思考、動手、科研以及自學能力較差。模擬臨床思維教學法是按照臨床診療工作的思維路線，重新整合傳統(tǒng)教材內(nèi)容，通過課堂模擬教學和專題討論的方式，調(diào)動學生綜合應(yīng)用基礎(chǔ)知識分析解決臨床問題的積極性，從而達到培養(yǎng)學生臨床思維能力目標的教學方法，屬于醫(yī)學模擬教學的范疇[4，5]。William認為，沒有對病人的觀察，而只看書學習，就像“學習航海卻從未出海航行”；而沒有書本作導讀來學習病人的臨床癥狀，就好像“沒有航海圖在茫茫大海上漂流”，都不適合學習醫(yī)學。胸外科是一門專業(yè)性和實踐性都很強的學科，如何在短時間內(nèi)讓學生掌握基本知識和臨床技能，同時激發(fā)學生的興趣，引導學生畢業(yè)后爭當合格的胸外科醫(yī)生，僅用傳統(tǒng)教學模式顯然是不夠的[6]。本研究顯示：在胸外科基礎(chǔ)理論和臨床技能的掌握程度上，實驗組學生較對照組學生有明顯提高，反應(yīng)了模擬臨床思維教學模式對推進學生素質(zhì)教育意義重大。學生普遍反映，通過模擬臨床思維教學法，他們感受到患有疾病、但熱血沸騰的生命，而不是機械和冰冷的石材，讓書本上枯燥乏味、平面形式的疾病，變得形象生動、栩栩如生，學習熱情自然而然地被調(diào)動起來。模擬臨床思維教學模式改變了傳統(tǒng)教學方法中以老師為主體，傳授布道，忽略學生的感受的教學方式，而以開放討論的形式，老師參與和引導，醫(yī)學生是主體，以自主學習為關(guān)鍵。作為客體，老師精心準備問題，發(fā)揮導師作用。這是與傳統(tǒng)教學法最明顯的區(qū)別[7，8]。

隨著《醫(yī)師法》的實施，臨床醫(yī)學學生的實踐機會明顯減少，經(jīng)過此教學方法，不僅可讓學生提前接觸實際場景，也將工作中可能存在的問題擺在學生面前，如：怎樣同患者進行溝通，爭取患者和家屬的配合，怎樣進行人文關(guān)懷等等。讓學生不僅用腦子去思考如何治療，還引導他們用心感受，懂得怎樣幫助和安慰患者。模擬臨床思維模式的教學結(jié)果提示，其不僅可提高學生學習興趣，培養(yǎng)臨床病例分析能力、實踐操作能力、創(chuàng)新學習能力，同時，還對老師提出了更高要求，推動了教學相長。

參考文獻：

[1]張孝合.模擬臨床思維教學法在中醫(yī)兒科教學中應(yīng)用研究初步報告[J].中國中醫(yī)藥信息，2008，15（3）：108～109.

[2]董軍，閔蘇，黎平等.醫(yī)學模擬教學在醫(yī)學留學生的麻醉學示教課中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學教育探索，2012，11（2）：210～212.

[3]From Wikipedia，http：///wiki/William_Osler.

[4]馬宇，李金寶，鄒文漪，朱科明，鄧小明.醫(yī)學模擬教學在麻醉學教育中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學教育探索，2008，7（6）：612～613.

[5]徐激斌，王志農(nóng)，馮翔，劉冰，朱曉東.PBL教學在胸外科實習中的應(yīng)用[J].醫(yī)學教育探索，2008，7（4）：384～385.

[6]陳小明，李自成，張明亞.模擬教學在心血管內(nèi)科臨床見習教學中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學教育探索，2008，7（7）：694～695.

篇（9）

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.118

克拉霉素與羅紅霉素都屬于紅霉素類衍生物， 該類藥物用藥穩(wěn)定、抗菌譜廣、血藥濃度高、療效確切， 廣泛用于臨床各種類型感染[1]。本文回顧性分析了本院門診接受克拉霉素與羅紅霉素治療的658例患者處方， 對這些處方進行相關(guān)統(tǒng)計分析以及安全評估， 從而為最終安全、經(jīng)濟、合理用藥提供理論參考?，F(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年10月～2015年10月本院門診接受克拉霉素與羅紅霉素治療的658例患者的處方。將所有患者的處方信息進行分類整理， 最終將患者的姓名、年齡、性別、診斷、藥品用法、用法、劑量、聯(lián)合用藥等信息建立統(tǒng)計分析表。

1. 2 方法 對患者處方進行用藥頻度（DDDs）及藥物利用指數(shù)（DUI）進行分析計算， 同時對其用藥劑量、療程合理性進行分析。調(diào)查采取的DDD值以《中國藥典》2015版中這兩種藥品的說明書規(guī)定的日劑量為準。具體公式： DDDs=總用藥量/DDD； DUI=DDDs/總用藥天數(shù)。DUI通常作為臨床用藥合理于否的標準， 對于一些需要嚴格控制日劑量的藥物， 如果DUI>1， 則表示用藥劑量大于限定的日劑量， 屬于超劑量用藥的情況； 當DUI

2 結(jié)果

2. 1 羅紅霉素科室使用情況：腸道專科10.91%， 婦科20.32%， 皮膚科11.01%， 泌尿外科22.52%， 消化內(nèi)科11.05%， 骨外科5.08%， 呼吸內(nèi)科7.34%， 五官口腔科6.23%， 其他5.48%。根據(jù)羅紅霉素的說明書， 該藥主要用于敏感菌株引起的上、下呼吸道感染、耳鼻喉感染、泌尿生殖系統(tǒng)感染、皮膚軟組織感染、兒科感染以及支原體、衣原體和軍團菌引起的感染。通過對處方分析， 羅紅霉素臨床診斷與適應(yīng)證符合率分別為腸道專科89.97%， 婦科82.51%， 皮膚科80.66%， 泌尿外科87.37%， 消化內(nèi)科91.22%， 骨外科85.33%， 呼吸內(nèi)科87.21%， 五官口腔科86.35%。羅紅霉素合理用藥占85.87%， 基本合理占5.47%， 不合理使用占8.67%。通過分析， 羅紅霉素不符適應(yīng)證的原因主要是使用該藥對消化科疾病進行治療， 同一化學成分的藥物由于劑型不同， 其臨床療效和安全性也有顯著區(qū)別。醫(yī)生在治療疾病時， 應(yīng)該根據(jù)不同型劑為患者開具不同的實用劑量。同時還應(yīng)該注意， 羅紅霉素的半衰期較長， 一般情況成人服用羅紅霉素為2次/d， 150 mg/次， 而具有肝功能不全者應(yīng)慎重服用， 如果是嚴重腎功能不全患者其給藥時間應(yīng)延長1倍。如超劑量和超次數(shù)應(yīng)用后就會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)， 血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高， 黃疸等肝損害癥狀。用藥前應(yīng)仔細閱讀藥品使用說明書。

2. 2 克拉霉素屬于半合成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素， 其抗菌的主要機理為能與細菌核糖體的50S亞基結(jié)合， 抑制細菌蛋白合成?？死顾貙倌壳皬V泛應(yīng)用于敏感菌所引起的上、下呼吸道感染?？死顾嘏R床應(yīng)用的科室分布為：消化內(nèi)科占39.9%， 五官口腔科占22.2%， 皮膚科占10.2%， 呼吸內(nèi)科占9.7%， 外科占8.0%， 急診骨科占2.4%， 婦科占2.7%， 腎臟內(nèi)科占1.4%， 耳鼻咽喉科占0.5%， 內(nèi)分泌科占0.5%， 其他占2.5%?？死顾睾侠碛盟幷?2.33%， 基本合理占17.63%， 不合理使用占10.03%?？死顾貙俨缓侠碛盟幹饕憩F(xiàn)為用藥時間過長。在不合理用藥中， 有24例氣管炎患者（老人和小孩）在應(yīng)用克拉霉素治療4 d后未見好轉(zhuǎn)， 但仍繼續(xù)用藥1周。此時應(yīng)該考慮改用其他抗菌藥物進行治療。研究報道克拉霉素的主要的藥物不良反應(yīng)為胃腸道不適， 惡心、腹痛、腹瀉， 頭痛， 皮疹， 長時間使用會導致老年及兒童肝、腎功損傷。

2. 3 通過上述公式計算克拉霉素與羅紅霉素DUI值均介于1.2～1.0， 說明這兩種藥的使用劑量、用藥療程基本合理。通過具體分析患者處方 以及結(jié)合《處方管理辦法》第六條中處方書寫應(yīng)規(guī)則， 發(fā)現(xiàn)仍存在許多不合理之處， 具體表現(xiàn)為超出藥品說明書適應(yīng)證范圍、單一用藥不合適、用法用量有誤、聯(lián)合用藥配伍禁忌。

2. 4 聯(lián)合用藥情況， 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為14～16元環(huán)的內(nèi)酯化合物， 在肝臟經(jīng)cyp3a4代謝， 該類化合物主要功能為脫去內(nèi)酯氨基糖分子中叔胺基的甲基， 此代謝物再與cyp450分子中血紅蛋白的亞鐵形成亞硝基烷烴復(fù)合物而使藥酶失去活性， 所以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為cyp3a4抑制劑。根據(jù)臨床資料及大環(huán)內(nèi)酯類藥說明書， 奧美拉唑、氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等為藥物為大環(huán)內(nèi)酯類化合物的底物。而小檗堿、依托紅霉素、西咪替丁等藥物為大環(huán)內(nèi)酯類藥物的抑制劑， 所以這些藥物與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合使用時應(yīng)注意調(diào)整劑量。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能與敏感菌的50S 核糖體亞基可逆性結(jié)合， 通過抑制新合成的氨?；膖RNA 分移位進而抑制細菌蛋白質(zhì)合成。研究表明， 大環(huán)內(nèi)酯類藥物與頭孢類藥物聯(lián)合使用能有效的抑制銅綠假單胞菌的生長， 所以臨床上廣泛使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物與β-內(nèi)酰胺類藥物社區(qū)獲得性肺炎（CAP）進行治療， 兩種藥物聯(lián)合使用可以有效地清除 CAP 的大部分致病菌， 其效果優(yōu)于β-內(nèi)酰胺類單用（β-內(nèi)酰胺類單用對非典型病原體引起的感染無效）。

3 討論

克拉霉素與羅紅霉素這兩種大環(huán)內(nèi)酯類藥物在臨床應(yīng)用上仍有許多不合理之處， 主要體現(xiàn)： 超說明書適應(yīng)證范圍用藥問題（使用克拉霉素、羅紅霉素治療高血壓、糖尿病等疾?。挥梅ㄓ昧繂栴}（在治療某些胃部感染時克拉霉素及羅紅霉素的劑量不足或用法用量錯誤）；單一用藥符合問題（在單一使用克拉霉素治療幽門螺桿菌感染和社區(qū)獲得性肺炎， 療效不理想， 應(yīng)該使用其他藥物聯(lián)合治療）；經(jīng)驗性用藥問題（在使羅紅霉素進行婦科疾病治療時， 部分患者未做藥敏試驗容易導致細菌耐藥性）。以上問題醫(yī)院應(yīng)該嚴格遵從國家抗生素分級管理辦法， 按照非限制使用、限制使用、特殊使用等級對抗生素進行區(qū)分；對于某些管制級抗生素， 要盡量限制實用；認真做好藥劑科實驗室的細菌鑒定和藥敏試驗， 避免經(jīng)驗用藥。

綜上所述， 為提供高質(zhì)量的藥物治療， 推動藥物治療， 醫(yī)院應(yīng)該正確評價藥品超說明書用藥， 利用循證醫(yī)學的思想指導超說明書用藥， 使患者獲得最大的治療效果。

參考文獻

篇（10）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.125 文章編號：1004-7484（2013）-06-2974-02

“危急值”是指當異常檢查結(jié)果出現(xiàn)時，提示患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。我院對“危急值”管理高度重視，建立“危急值”報告制度，不斷規(guī)范報告處理流程，保障危急值處置及時、有效。

1 我院管理臨床“危急值”項目的具體措施

1.1 建立“危急值”報告制度 制定了臨床危急值報告制度及流程，界定了重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。要求接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。

1.2 及時更新、完善“危急值”項目表 根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，我院醫(yī)技科室（含臨床實驗室、病理科、醫(yī)學影像、電生理檢查、血藥濃度監(jiān)測等）均制定危急界限值，建立危急值項目表；醫(yī)務(wù)科定期組織醫(yī)技科室與臨床科室人員，召開危急值項目與范圍評價研討會，就我院目前使用的“危急值”報告項目及范圍進行意義評價，提出修改意見，以便對“危急值”項目進行及時更新。

1.3 實現(xiàn)“危急值”自動識別、網(wǎng)絡(luò)上報 為進一步規(guī)范臨床“危急值”上報及處理流程，我院醫(yī)務(wù)科及時提出應(yīng)用需求，信息科提供技術(shù)支持，于醫(yī)院信息管理程序中增加了“危急值”管理平臺，完善了“危急值”自動識別、提示功能，使醫(yī)技科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出“危急值”報告，方便臨床科室及時獲取“危急值”詳細內(nèi)容，及時對“危急值”作出分析處理。

1.4 “危急值”實時動態(tài)管理 通過建立“危急值”管理平臺，醫(yī)務(wù)科對全院臨床、醫(yī)技科室“危急值”報告制度的落實情況實現(xiàn)了實時監(jiān)控、動態(tài)管理，并針對程序運行及制度落實過程中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給有關(guān)部門及科室，及時完善程序，解決制度落實不到位的問題。

1.5 持續(xù)改進注重成效 醫(yī)務(wù)科對上述工作多次進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，臨床科室整改效果較明顯，均能對接獲的“危急值”信息及時做出反應(yīng)，給予適當?shù)奶幚恚⒃诋斎詹〕讨畜w現(xiàn)“危急值”報告的分析處理情況，漏登記現(xiàn)象、登記項目不完整現(xiàn)象明顯減少。醫(yī)技科室方面“危急值”絕大多數(shù)集中在檢驗科，報告的及時性落實較好，存在的主要問題是網(wǎng)絡(luò)上報后未登記或僅有書面登記未進行網(wǎng)絡(luò)上報的現(xiàn)象，經(jīng)過反復(fù)溝通、督辦，目前危急值報告和接收處置規(guī)范。

2 對“危急值”報告工作實施有效性評估

為了實現(xiàn)危急值報告制度的動態(tài)管理，最大限度保障患者的救治效果，確保各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量和安全，我院定期對“危急值”報告制度的有效性進行評估。以2012年5月至12月共2285例“危急值”數(shù)據(jù)為例，進行了以下監(jiān)測與分析：

2.1 “危急值”來源監(jiān)測

2.1.1 危急值來源系統(tǒng)構(gòu)成比。

2.1.2 發(fā)生危急值患者來源科室構(gòu)成比。

2.1.3 所有危急值的構(gòu)成比。

2.2 “危急值”監(jiān)測數(shù)據(jù)分析

2.2.1 危急值來源系統(tǒng)構(gòu)成比顯示，我院的臨床“危急值”報告約95%集中在檢驗科，提示檢驗系統(tǒng)危急值報告制度的有效落實對保證患者發(fā)生危急情況的及時救治起到至關(guān)重要的意義，檢驗部門、檢驗人員應(yīng)對危急值報告流程、內(nèi)容全面知曉，并認真落實。

2.2.2 發(fā)生危急值患者來源科室構(gòu)成比顯示，血液科、急診科、小兒內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎病內(nèi)科、神經(jīng)外科、肝膽外科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學科等發(fā)生頻次較高，提示上述科室收治危急患者比例相對較高，應(yīng)加強對危重癥患者的管理，重視“危急值”項目的處理。另外也可以看出，慢性病門診、查體科等部門“危急值”報告發(fā)生頻率亦不低，提示臨床醫(yī)師對于慢性病患者及進行健康查體的人群亦應(yīng)引起重視，避免思想上的忽視，從而延誤對上述人群“危急”情況的處理。血液病病房占了近90%的PLT危急值數(shù)，對于血液病患者的血常規(guī)檢測頻率非常高，且許多危急值不是“危急值”，過多的危急值報告反而會干擾臨床工作，提示醫(yī)務(wù)科應(yīng)對血液科的PLT“危急值”界限進行單獨設(shè)定。

2.2.3 危急值發(fā)生頻度每日、每周分布顯示，臨床“危急值”主要集中在每日上午10點至下午4點之間，這與患者應(yīng)診時間、醫(yī)生的工作習慣、輔助科室工作時間等因素有關(guān)?！拔＜敝怠备叻鍟r間為10-11時，此時間段一般為各科室上午查房結(jié)束時間，而外科手術(shù)則已開臺，此時病房值班人員應(yīng)注意接聽辦公電話及時查看危急值報告系統(tǒng)信息，保證報告接獲處理及時。周分布特點顯示“危急值”報告在周四出現(xiàn)高峰，可能與醫(yī)院周末部分科室專家門診休息，周四是手術(shù)高峰，而部分病房醫(yī)師習慣在周四兩天復(fù)查住院患者的檢查有關(guān)。

3 結(jié) 論