序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇肺部手術(shù)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

1. 1 一般資料

對(duì)在本科進(jìn)行胸腔鏡下行縱隔腫瘤切除術(shù) , 且術(shù)后未留置胸腔引流管的 39 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男 22 例 , 女 17 例;年齡 17~62 歲 , 平均年齡41 歲 ;縱隔囊腫 15 例 , 食管囊腫 10 例 , 胸腺瘤 8 例 , 脂肪瘤 6 例 ;腫瘤最大直徑 7.9 cm, 最小 1.1 cm ;術(shù)前均進(jìn)行相應(yīng)的胸部掃描檢查, 無合并其他疾病, 符合手術(shù)指證。

1. 2 護(hù)理措施

1. 2. 1 心理準(zhǔn)備 由于患者及家屬一般對(duì)腫瘤的概念比較模糊 , 常伴有焦慮、恐懼等心理反應(yīng);另外胸腔鏡應(yīng)用于縱隔腫瘤切除術(shù) , 對(duì)于患者而言是一項(xiàng)新技術(shù) , 其害怕術(shù)中有危險(xiǎn)或?qū)κ中g(shù)治療效果存在懷疑, 而對(duì)于常規(guī)開胸治療方法, 又害怕手術(shù)創(chuàng)傷大, 患者身體不能承受等問題, 易出現(xiàn)焦慮、無助等心理反應(yīng)。此時(shí)應(yīng)向患者及其家屬講解相關(guān)疾病知識(shí), 包括胸腔鏡的特點(diǎn)及治療其疾病的優(yōu)點(diǎn) , 同時(shí)告知患者術(shù)中及術(shù)后有可能發(fā)生的問題及處理方法, 術(shù)后放置胸管的作用, 置與不置胸腔引流管的好處以及注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。幫助患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

1. 2. 2 呼吸道準(zhǔn)備 術(shù)前應(yīng)囑咐患者戒煙 1 周 , 以減少呼吸道分泌物 , 有效預(yù)防術(shù)后引起肺不張及嚴(yán)重的肺部感染 , 減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。對(duì)于已有咳嗽、咳痰或肺部并發(fā)癥的患者 , 應(yīng)給予抗生素治療 , 痰液較多且黏稠者 , 可給予霧化吸入 , 盡快促進(jìn)肺部健康 , 為實(shí)施手術(shù)做好必要的呼吸道準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者做腹式呼吸訓(xùn)練及有效的咳嗽咳痰方法, 使其完全掌握要點(diǎn)和注意事項(xiàng), 為術(shù)后呼吸道護(hù)理打下基礎(chǔ)。

1. 2. 3 術(shù)后出血量的觀察及護(hù)理 術(shù)后出血的量和速度直接關(guān)系著是否需要再次手術(shù)止血或者轉(zhuǎn)為開胸止血 , 并且是一項(xiàng)嚴(yán)重危機(jī)生命的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的巡視和觀察 , 特別注意觀察患者的血壓、心率、呼吸 , 結(jié)合患者的皮膚顏色、黏膜顏色、意識(shí)清醒程度、呼吸深淺等臨床表現(xiàn)來間接觀察術(shù)后出血量;同時(shí)還應(yīng)觀察傷口處敷料或創(chuàng)可貼處有無滲血 , 并及時(shí)對(duì)滲血量進(jìn)行評(píng)估 , 報(bào)告醫(yī)師 , 由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)具體情況作出相應(yīng)處理。本組患者通過護(hù)理人員密切觀察 , 發(fā)現(xiàn) 2 例胸腔內(nèi)出血患者 , 經(jīng)過胸腔鏡查找止血, 效果良好, 未轉(zhuǎn)為開胸止血;1例腔鏡口滲血, 經(jīng)過醫(yī)生應(yīng)用止血藥物保守止血。

1. 2. 4 氣胸的觀察及護(hù)理 由于縱隔的特殊生理位置 , 與肺組織相鄰 , 術(shù)中胸腔鏡視野有一定的盲區(qū) , 在手術(shù)過程中器械操作或用力牽拉 , 都可導(dǎo)致肺組織不同程度的損傷 , 甚至造成漏氣導(dǎo)致氣胸。術(shù)后通過嚴(yán)密觀察患者的呼吸、脈搏、血氧飽和度以及患者是否存在呼吸困難、發(fā)紺等臨床表現(xiàn) , 可有效判斷是否并發(fā)氣胸。

1. 2. 5 呼吸道的護(hù)理 因患者術(shù)后未留置胸腔引流管 , 有效減輕了患者的疼痛 , 可適時(shí)協(xié)助患者翻身 , 給予拍背 , 促進(jìn)呼吸道分泌物的排出 , 鼓勵(lì)患者做腹式呼吸、吹氣球等活動(dòng) , 甚至鼓勵(lì)患者早日進(jìn)行小范圍的下床活動(dòng) , 以促進(jìn)肺組織的擴(kuò)張, 避免術(shù)后肺不張及肺部感染的發(fā)生。

1. 2. 6 營養(yǎng)支持 術(shù)后患者的機(jī)體處于高代謝狀態(tài) , 充分的營養(yǎng)支持對(duì)術(shù)后康復(fù)十分重要。術(shù)后第 1 天可通過靜脈輸液補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì) , 必要者給予血漿或人血白蛋白 , 以糾正機(jī)體的負(fù)氮平衡 , 全面補(bǔ)充水和電解質(zhì) ;當(dāng)胃腸通氣后 , 可通過胃管鼻飼營養(yǎng)液 , 鼻飼應(yīng)緩慢小劑量多次進(jìn)行 , 避免一次快速大劑量打入營養(yǎng)液, 防止胃負(fù)擔(dān)過重, 造成消化不良、腹脹。在拔除胃管前應(yīng)先經(jīng)口進(jìn)食實(shí)驗(yàn) , 進(jìn)食從溫開水到流質(zhì)再到半流質(zhì)軟食 , 進(jìn)食無不適后方可拔除胃管, 給予清單、易消化的高熱量、低脂肪、低鈉、低糖飲食, 以保證機(jī)體正常營養(yǎng)需求。

2 結(jié)果

篇（2）

文章編號(hào)： 1672-3783(2008)-3-0081-01

【關(guān)鍵詞】高齡急腹癥 手術(shù)護(hù)理體會(huì)

隨著人類平均壽命的延長，高齡急腹癥患者愈來愈多。老年人雖非手術(shù)禁忌，但70歲以上的高齡增添了手術(shù)的復(fù)雜性及風(fēng)險(xiǎn)性。因此，術(shù)中護(hù)理恰當(dāng)是渡過手術(shù)難關(guān)的重要環(huán)節(jié)。我們護(hù)理了38例70歲以上的高齡急腹癥手術(shù)患者?，F(xiàn)就護(hù)理要點(diǎn)分析如下：

1 臨床資料

本組患者38例，男21例，女17例。年齡分布：70～75歲23例；76～80歲11例；80歲以上4例。手術(shù)種類：腸梗阻松解術(shù)13例；消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)9例；急性膽囊炎、膽石癥行膽囊切除8例；急性闌尾炎切除術(shù)3例；急性胰腺炎內(nèi)引流術(shù)1例。麻醉選擇：氣靜全麻21例，硬膜外腔阻滯17例。術(shù)前伴發(fā)?。焊哐獕簞?dòng)脈硬化9例；冠心病5例；慢性氣管炎、肺氣腫5例，其中合并以上兩種伴發(fā)病者3例。手術(shù)時(shí)間最長3小時(shí)，最短70分鐘。

2 護(hù)理措施

2.1 手術(shù)前的心理護(hù)理 急診手術(shù)患者對(duì)立即手術(shù)缺乏必要的心理準(zhǔn)備，恐懼手術(shù)與希望解除痛苦、挽救生命的矛盾，使其產(chǎn)生嚴(yán)重的內(nèi)心沖突?；颊咄鶕?jù)醫(yī)護(hù)人員的言行舉止來猜測病情的嚴(yán)重程度、手術(shù)的必要性和成功的把握性。針對(duì)患者這種焦慮、恐懼心理，護(hù)士可簡要詢問病史，認(rèn)真、迅速、沉著、熟練地進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備，從言談舉止上給患者以適當(dāng)?shù)匕参亢捅匾男睦碇笇?dǎo)，減輕他們的緊張恐懼和焦慮心理，穩(wěn)定手術(shù)前情緒，積極主動(dòng)配合手術(shù)。

2.2 靜脈輸液及護(hù)理 老年病人由于皮膚松馳，血管彈性差，給靜脈穿刺和固定帶來不便，而且老年病人術(shù)中及術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率高。因此選擇相對(duì)粗、直、易固定的大隱靜脈作為穿刺途徑，并采用留置針，以避免術(shù)中及搬動(dòng)過程中及術(shù)后發(fā)生脫針現(xiàn)象。輸液量應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況及病人心肺功能而定，防止容量不足和肺水腫的發(fā)生。高齡急腹癥患者往往伴有其它慢性疾病，體質(zhì)差，消瘦，關(guān)節(jié)功能障礙及骨突明顯，我們在本組病人中均采用骨突部位加墊軟枕，肩下墊一軟墊使頭稍后仰并偏向一側(cè)（氣管插管病人除外），保持呼吸道通暢。手術(shù)中注意按摩受壓部位，以保證局部的血液循環(huán)。上肢外展在不影響血壓測量及脈搏的情況下，盡量不外展或最低限度外展，避免術(shù)中及術(shù)后病人關(guān)節(jié)功能障礙。

2.3 預(yù)防肺部并發(fā)癥 高齡急腹癥手術(shù)以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥占首位，也是術(shù)中及術(shù)后死亡的主要原因。據(jù)美國Mayo醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，大約25%的術(shù)后死亡和肺部并發(fā)癥有關(guān)［1］。本組病人有兩例術(shù)后直接死于肺部并發(fā)癥。不論全麻或硬外麻醉，對(duì)病人呼吸和循環(huán)都有影響，已經(jīng)反復(fù)證實(shí)，一般全麻誘導(dǎo)后胸廓的形狀發(fā)生變化，肺橫切面積的3%~5%出現(xiàn)萎縮［2］，功能殘氣量減少10%~20%，肺順應(yīng)性下降，呼吸道阻力增加。肺泡通氣灌流比值異常氣道閉合和肺萎縮通常使靜脈血摻雜增加約35%，在老年肥胖病人靜脈摻雜就更加明顯。硬膜外腔麻醉病人也可因?yàn)槠矫孢^高而影響呼吸功能，因此術(shù)中、術(shù)后必須認(rèn)真監(jiān)測病人呼吸功能恢復(fù)情況，提高吸入氧濃度，以SpO2不低于93%為宜。

2.4 心血管并發(fā)癥的預(yù)防 由于高齡病人的客觀條件及特殊的心理變化，致使手術(shù)中病人容易出現(xiàn)血壓上升。一些血壓原本正常的病人，一進(jìn)手術(shù)室，血壓即升高，達(dá)到難以手術(shù)的程度。本組病人手術(shù)前血壓超過平時(shí)血壓的有31例，占手術(shù)病人的80%以上。心率增快或變緩，心電圖心肌缺血，P―R間期延長或縮短，生命體征波動(dòng)明顯，老年人大多數(shù)有不同程度的心血管疾病，雖然高血壓和冠心病并非手術(shù)禁忌，但畢竟有其特殊問題。本組有一例闌尾切除病人，手術(shù)進(jìn)行順利，但術(shù)后當(dāng)晚突然死亡，手術(shù)和麻醉對(duì)此類病人的影響很大，有其它伴發(fā)癥時(shí)更為危險(xiǎn)。對(duì)于此類病人術(shù)中護(hù)理必須嚴(yán)格遵守心肌“供氧與需氧”的平衡原則。防止心動(dòng)過速及前負(fù)荷增加，避免血壓過高、過低。糾正低血容量應(yīng)參考血紅蛋白量，血紅蛋白以100g/L為宜，所不足血量用血漿蛋白補(bǔ)充，高血紅蛋白只會(huì)使血液粘度增加，對(duì)心臟無益。

2.5 術(shù)后護(hù)理 老年人組織愈合能力差，抗感染能力低，加之動(dòng)脈硬化，末稍循環(huán)差，易發(fā)生術(shù)后消化道瘺，切口不愈合及感染率均較高。本組病人發(fā)生腸瘺1例，切口裂開和切口疝2例。因此，應(yīng)注意控制感染，加強(qiáng)營養(yǎng)。切口處理應(yīng)以加壓包扎并用腹帶為宜。

3 小結(jié)

高齡急腹癥手術(shù)護(hù)理的要點(diǎn)主要為心理護(hù)理、特殊的生理護(hù)理以及心肺并發(fā)癥的預(yù)防。首先要了解此類病人復(fù)雜的心理活動(dòng)和焦慮恐懼

感，并充分做好其心理工作。熟悉高齡患者的生理特點(diǎn)及術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，掌握老年患者心肺功能的變化情況，才能做到準(zhǔn)備充分、考慮全面，配合準(zhǔn)確，最大限度地幫助高齡病人安全渡過手術(shù)關(guān)。

篇（3）

作者單位：453000 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院

近年來,胰十二指腸腫瘤的發(fā)病率逐年上升,已成為我國人口死亡的十大惡性腫瘤之一。胰十二指腸切除術(shù)是是一種復(fù)雜且對(duì)患者有侵襲性的手術(shù),如果術(shù)后護(hù)理不當(dāng),甚至?xí)＜吧?。我科?007年2月至2010年10月行胰十二指腸切除術(shù)60例,通過護(hù)理觀察,療效滿意，總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組60例，其中男40例,女20例,年齡35～78歲；均施行胰、十二指腸切除術(shù)。經(jīng)治療及精心護(hù)理，患者術(shù)后消化功能恢復(fù)良好，且并發(fā)癥少，效果良好，均順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 向患者及家屬講明手術(shù)治療該病的重要性,向患者及家屬講解有關(guān)該病的知識(shí),增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的信心。因手術(shù)范圍廣、時(shí)間長、患者衰弱,要嚴(yán)密觀察生命體征的變化,每15～30 min測量血壓、脈搏、呼吸1次,術(shù)后24 h給予心電監(jiān)護(hù),待血壓、脈搏、呼吸平穩(wěn)后改為每4 h測量1次,持續(xù)3 d,根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整輸液速度及量,維持有效血容量,記量24 h出入量,注意口腔及皮膚護(hù)理；患者術(shù)前多合并糖尿病,術(shù)后腎上腺皮質(zhì)激素兒茶酚胺等升血糖激素升高;或胰腺大部分切除術(shù)后,胰島素分泌減少,使術(shù)后血糖升高［2］,應(yīng)遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖。

2.2 營養(yǎng)支持 嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿度,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,輸液勿過多過快,保持液體進(jìn)出平衡；靜脈補(bǔ)充所需營養(yǎng),輸入人血白蛋白、新鮮血、血漿,糾正低蛋白血癥；早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),良好的營養(yǎng)狀況可以增加手術(shù)的耐受力,可提高免疫力及手術(shù)質(zhì)量,且可減少并發(fā)癥。

2.3 胰瘺 胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)常見［1］和重要的并發(fā)癥之一。妥善固定好引流管,引流管的長度要留有翻身的余地,要防止套管滑脫；嚴(yán)格無菌操作；調(diào)節(jié)好吸引壓力；控制沖洗速度:根據(jù)沖洗液混濁程度,調(diào)節(jié)沖洗速度,早期快速?zèng)_洗,之后持續(xù)緩慢沖洗；引流瓶內(nèi)吸出的液體要及時(shí)傾倒,每24 h更換1次,并做好記錄；術(shù)后要注意腹腔引流的性質(zhì)和量,測定其中淀粉酶,一旦發(fā)生胰瘺,早期應(yīng)保持引流通暢,漏出液較多時(shí)應(yīng)用負(fù)壓吸引,可給善寧0.1 mg2次/d皮下注射,并保護(hù)腹壁皮膚,胰液漏出在適當(dāng)處理后?？勺杂?/p>

2.4 出血 胰十二指腸根治術(shù)因手術(shù)范圍大［3］,吻合口多,腹腔內(nèi)出血多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，應(yīng)密切觀察腹腔引流液的性質(zhì)和量,嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、尿量的變化,本組1例出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血,因發(fā)現(xiàn)處理及時(shí)未造成不良后果,應(yīng)注意患者若出現(xiàn)煩躁、口渴、脈搏快、血壓下降為失血性休克的表現(xiàn)，應(yīng)考慮腹腔出血的可能,一旦明確診斷,立即予以止血藥物:如立止血1 ku肌內(nèi)注射,1 ku入壺,并補(bǔ)充血容量,輸血等抗休克治療,密切觀察生命體征,必要時(shí)手術(shù)探查及止血。

2.5 肺部感染 每天進(jìn)行室內(nèi)通風(fēng)2次,限制探視；定時(shí)翻身、叩背；鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)；切實(shí)做好口腔護(hù)理2次/d；觀察呼吸的變化,加強(qiáng)聽診,同時(shí)留痰液做培養(yǎng),為合理使用抗生素提供依據(jù)。本組無一例肺部感染發(fā)生。

2.6 應(yīng)激性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍多出現(xiàn)在術(shù)后1周左右，與手術(shù)創(chuàng)傷較大,患者應(yīng)激程度較低,體內(nèi)激素分泌增加有關(guān)；為減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,術(shù)后應(yīng)使患者做好充分準(zhǔn)備以減少精神應(yīng)激,術(shù)中盡量縮短時(shí)間,術(shù)后給予營養(yǎng)支持,術(shù)后預(yù)防用藥:給予0.9%鹽水250 ml,泮托拉唑40 mg靜脈點(diǎn)滴1次/d,一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍,立即給予0.9%鹽水100 ml,加凝血酶1000單位胃管注入,閉管1 h,每4～6 h重復(fù)1次,直至胃管內(nèi)血性液消失。本組有2例發(fā)生應(yīng)激潰瘍,因及時(shí)處理均痊愈。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功,術(shù)后7～12 d拆線,除1例出現(xiàn)肺部感染、2例應(yīng)激性潰瘍經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理均全愈,術(shù)后未發(fā)生繼發(fā)性出血、胰腸吻合口瘺等并發(fā)癥,患者術(shù)后消化功能恢復(fù)良好，并發(fā)癥少，治療效果良好，均順利康復(fù)出院。

3 小結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)較復(fù)雜,創(chuàng)傷大,極易出現(xiàn)并發(fā)癥,胰腺癌患者往往全身情況較差,為術(shù)后護(hù)理增加了一定難度。加強(qiáng)手術(shù)后病情的觀察和精心護(hù)理是非常重要的，護(hù)士應(yīng)熟練掌握術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn),減少并發(fā)癥的發(fā)生率,提高手術(shù)的成功率,促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

篇（4）

【摘　要】目的：探討胸外科重癥患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的方法及效果。方法：回顧分析胸外科重癥患者共八百例，探討其術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的臨床護(hù)理措施；結(jié)果：八百例胸外科重癥病患術(shù)后呼吸功能均得到較為有效的恢復(fù)，無病例死亡，其中伴有并發(fā)癥的十一例，呼吸功能恢復(fù)效果同樣良好。結(jié)論：精心護(hù)理且積極訓(xùn)練術(shù)后呼吸功能對(duì)胸外重癥術(shù)后患者的呼吸功能恢復(fù)有積極意義。

關(guān)鍵詞 胸外科；重癥護(hù)理；呼吸功能

胸外科重癥手術(shù)病人由于本身疾病嚴(yán)重性的影響，加之麻醉和手術(shù)過程可能造成的創(chuàng)傷，造成呼吸功能不可避免地下降，使得病人不能進(jìn)行有效的深呼吸和咳嗽排痰，引流部位的疼痛會(huì)加重呼吸功能的影響。圍手術(shù)期如果得不到及時(shí)有效的呼吸功能鍛煉與恢復(fù)，非常容易造成胸外重癥術(shù)后患者發(fā)生肺部感染、胸腔積液和肺不張等呼吸道并發(fā)癥，從而導(dǎo)致手術(shù)成功率降低。積極進(jìn)行呼吸功能鍛煉能夠有效改善病人術(shù)后呼吸功能。

1 一般資料

選取我院09 至14 年胸外科重癥手術(shù)患者八百例。年齡在10 歲至85 歲間分布，平均48 歲， 血?dú)庑?0 人， 食管癌患者382 人，胸外傷 68 人，肺癌260 人，胸腔閉式引流管留置時(shí)間平均在5 天左右，住院16 天。八百例手術(shù)中無死亡病患，有并發(fā)癥者10 人，占手術(shù)例數(shù)的 1% 左右，肺水腫、心衰患者7 人，呼吸衰竭 3 人，常規(guī)正確治療以后，均健康出院。無病例感染。

2 方法

2.1 監(jiān)測生命體征

囑患者取平臥位，頭部偏向一側(cè)從而保證呼吸道暢通。注意觀測病患心率、呼吸變化、血氧飽和度、發(fā)紺及是否有呼吸困難等，隔十五分鐘進(jìn)行一次生命體征的測量記錄，待病情穩(wěn)定后延長至1 到2 個(gè)小時(shí)測量一次。

2.2 護(hù)理呼吸道

著重對(duì)待呼吸道護(hù)理，積極清除呼吸道分泌物，保證呼吸道暢通，是防止胸部術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部感染發(fā)生的關(guān)鍵步驟。囑患者取正確臥位，學(xué)習(xí)深呼吸及有效咳痰的方法，從而易于咳痰和引流。積極的胸腔閉式引流對(duì)手術(shù)成功率及防止術(shù)后并發(fā)癥都有著十分重要的意義。

2.3 呼吸功能鍛煉

系統(tǒng)地呼吸功能鍛煉是防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高手術(shù)成功率的重要保證。呼吸功能鍛煉臨床護(hù)理路徑見表 1：

3 結(jié)論

本文通過對(duì)八百例胸外科手術(shù)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的護(hù)理實(shí)踐，可以看到胸外科手術(shù)后護(hù)理工作在患者呼吸功能恢復(fù)至健康水平中的作用極為重要，護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響手術(shù)的治愈率。這就需要參護(hù)人員更為熟練地掌握術(shù)后呼吸功能鍛煉及恢復(fù)的主要要求，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的對(duì)待工作，完全按護(hù)理操作常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，積極防止由于護(hù)理不當(dāng)引發(fā)的并發(fā)癥，嚴(yán)密觀察病情變化，盡早發(fā)現(xiàn)并妥善處理并發(fā)癥，積極配合主治大夫進(jìn)行處理，減少其發(fā)生率，提高疾病治愈率。

4 討論

胸外科手術(shù)尤其是重癥術(shù)后因?yàn)閯?chuàng)傷較大、麻醉較長時(shí)間、術(shù)中損傷等影響，會(huì)導(dǎo)致病患的呼吸道分泌物增多，可能出現(xiàn)潴留，術(shù)后疼痛會(huì)影響咳痰，從而易于發(fā)生呼吸道感染、肺不張等相關(guān)并發(fā)癥。如果癥狀較輕，會(huì)影響呼吸功能恢復(fù)，重者可能會(huì)危及生命。為了促進(jìn)病患在重癥術(shù)后及早恢復(fù)呼吸功能，使并發(fā)癥發(fā)生率降低并提高疾病治愈率，護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握胸外科手術(shù)患者術(shù)后呼吸功能障礙可能發(fā)生的情況以及相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)，依據(jù)不同患者的不同情況，設(shè)定詳細(xì)的呼吸功能鍛煉和恢復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并且要嚴(yán)格按照護(hù)理操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理工作，通過較好的護(hù)理服務(wù)，協(xié)助患者及早的恢復(fù)正常呼吸功能，有效降低胸科手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高疾病的治愈率。

篇（5）

食管閉鎖及氣管食管瘺是一種新生兒嚴(yán)重的先天發(fā)育畸形，臨床一般分為五型，以Ⅲ型最為多見［1］［2］。如不及時(shí)處理，可致患兒死亡。所以一經(jīng)診斷，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，及早手術(shù)治療。2007年1月～2011年7月，本院對(duì)16例Ⅲ型先天性食管閉鎖患兒進(jìn)行手術(shù)治療，本文就該手術(shù)前、后的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例；年齡3h～8天，體重1.42～3.7kg，胎齡34～39+4W，早產(chǎn)兒4例，低體重兒5例；16例患兒入院時(shí)均有不同程度的吸入性肺炎，首發(fā)癥狀均為唾液過多，口吐泡沫。喂食時(shí)出現(xiàn)嗆奶、溢奶，同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。術(shù)前均經(jīng)食管碘油造影。8例合并有先天性心臟?。ㄒ孕呐KB超為依據(jù)），1例合并有其他消化道畸形（無肛畸形）。Ⅲb型（上、下盲端距離＜2cm）13例，均行食管成形術(shù)；Ⅲa型（上、下盲端距離＞2cm）3例，行食管Ⅱ期手術(shù)2例。

1.2 結(jié)果 9例治愈出院，1例術(shù)后有食管吻合口狹窄，行行球囊擴(kuò)張好轉(zhuǎn)，2例行食管Ⅱ期手術(shù)，家長放棄治療4例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 呼吸道護(hù)理 患兒取高坡臥位或側(cè)臥位，床頭抬高30°，可減少口腔分泌物及唾液的誤吸，防止胃液逆流入氣管和支氣管，同時(shí)使橫隔和內(nèi)臟下降，使胸腔容積擴(kuò)大，有利于改善呼吸；其次是定時(shí)翻身拍背，按需進(jìn)行口腔內(nèi)吸引，插入深度為舌根后3cm，動(dòng)作輕柔迅速，以免損傷和引起強(qiáng)烈的咳嗽反射，每次吸痰不超過10s，防止缺氧。吸痰過程中要注意觀察病情變化及吸痰后聽診肺部，以觀察吸痰效果；根據(jù)缺氧程度選擇氧療方式，以利于改善缺氧狀況，對(duì)有明顯呼吸困難者及時(shí)性氣管插管機(jī)械通氣。

2.2 禁食及靜脈高營養(yǎng) 置胃管于食管盲端內(nèi)，持續(xù)胃腸減壓防止唾液反流或吸入。新生兒時(shí)期是生長發(fā)育和組織更新最快的階段之一，由于體內(nèi)營養(yǎng)素儲(chǔ)存較少，一般新生兒禁食3天以上就可以出現(xiàn)血液生化的異常，容易引起蛋白質(zhì)能力營養(yǎng)不良［3］。術(shù)前使用靜脈留置針建立靜脈通路，經(jīng)靜脈給予補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，并可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以減少呼吸道感染，控制肺部炎癥。 轉(zhuǎn)貼于

3 術(shù)后監(jiān)護(hù)

3.1 呼吸道的護(hù)理 本組16例患兒術(shù)后均收治NICU，均予以呼吸機(jī)輔助呼吸，以保證足夠的通氣和供氧，減少呼吸做功對(duì)能量的消耗，防止發(fā)生呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)的結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。由于麻醉和創(chuàng)傷使患兒呼吸能力減弱，氣管插管使上呼吸道防御能力下降，醫(yī)源性感染途徑等造成肺炎加劇和肺不張［4］。術(shù)后呼吸道護(hù)理，控制肺部感染顯得尤為重要。①妥善固定氣管插管：詳細(xì)標(biāo)記好氣管插管的位置，每班測量并記錄，并做好交接，既要防止氣管插管脫管與堵塞，又要防止氣管插管過深而損害食管氣管瘺的結(jié)扎部位。②胸部物理治療:術(shù)后第一天不主張行胸部叩擊，以免造成外科修補(bǔ)后切口裂開。③吸痰護(hù)理：吸痰前后要洗手，嚴(yán)格無菌操作，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，吸引口腔分泌物時(shí)，插入深度不宜過深，以免損傷食管氣管瘺的結(jié)扎部位，吸痰壓力不可太大，負(fù)壓吸引壓力＜100mmhg，以防損傷氣管瘺口修復(fù)處，影響愈合。④撤機(jī)后氣道的護(hù)理：5例撤機(jī)后出現(xiàn)了不同程度的喉頭水腫，聲音嘶啞，吸氣性凹陷，予地塞米松+腎上腺素霧化吸入，并冷濕化面罩吸氧12小時(shí)后改用溫濕化面罩吸氧。本組病例撤機(jī)時(shí)間為2～9天，術(shù)后經(jīng)數(shù)次拍片后肺部感染控制較理想。

3.2 引流管的護(hù)理 患兒麻醉清醒后四肢要適當(dāng)用約束，以防自行拔管；同時(shí)要設(shè)醒目標(biāo)志提醒胃管需保留10～14d，每4h抽胃液一次，有效防止消化液逆流以免刺激食管吻合口影響愈合。術(shù)后支撐胃管拔除后過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)，無吻合口漏者可考慮拔除胃造瘺管。術(shù)后胸腔引流管持續(xù)以0.5～1kpa低負(fù)壓吸引，胸腔引流管每2小時(shí)擠壓1次保證引流通暢，觀察24h引流量及性狀，每日更換引流瓶，日引流量＜20ml，并經(jīng)床旁攝片提示無吻合口漏時(shí)可拔管［5］。

3.3 腸內(nèi)、外的營養(yǎng)支持 術(shù)后禁食5天，在未進(jìn)食前應(yīng)采用全靜脈營養(yǎng)（TPN）維持營養(yǎng)7～10d［6］，保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。術(shù)后5d行食管碘油造影，如無吻合口瘺即可經(jīng)胃管喂養(yǎng)。從低濃度、小劑量開始，奶量根據(jù)患兒年齡、消化情況及病情好轉(zhuǎn)程度逐步增加，由胃管或胃造瘺管注入，同時(shí)要嚴(yán)密觀察有無嘔吐、嗆咳、腹脹等情況，若胃內(nèi)潴留量超過喂入總量的20%時(shí)則停喂一次。經(jīng)胃管喂養(yǎng)耐受后逐步過渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。

總之先天性食道閉鎖是新生兒嚴(yán)重的消化道畸形，其手術(shù)療效被認(rèn)為是代表新生兒外科水平的重要標(biāo)志之一，手術(shù)前加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理及營養(yǎng)支持，以提高手術(shù)耐受力，術(shù)后的呼吸道管理及腸內(nèi)外的營養(yǎng)支持，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥和提高手術(shù)后的存活率。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.473.

篇（6）

        小兒先天性心臟病大多需要經(jīng)體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)矯治，由于手術(shù)創(chuàng)傷大，麻醉時(shí)間長等因素。容易產(chǎn)生呼吸道分泌物增多、粘稠、不易排出；長時(shí)間的體外轉(zhuǎn)流使肺毛細(xì)血管受到不同程度的損害，產(chǎn)生通透性改變，氣道分泌物增多；手術(shù)過程中的低溫麻醉又可引起肺泡表面活性物質(zhì)減少，造成有效通氣量減少，導(dǎo)致缺氧，所以呼吸道護(hù)理是小兒心臟術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)之一。

        1　臨床資料

        2008年6月～2010年6月我科收治先天性心臟病患兒60例，其中男38例，女22例，室間隔缺損27例,房間隔缺損20例，法樂氏四聯(lián)癥8例，法樂氏三聯(lián)癥3例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，年齡6個(gè)月～12歲，平均6.2歲。均采用低溫體外循環(huán)手術(shù)。

        2　呼吸道護(hù)理

篇（7）

肺動(dòng)脈高壓是多種先天性心臟病常見的并發(fā)癥，直接影響先天性心臟病畸形矯治手術(shù)的效果及預(yù)后，術(shù)后以肺部感染等并發(fā)癥最為突出[1]。因此，圍術(shù)期的呼吸道護(hù)理則備受關(guān)注，有計(jì)劃、有目的及針對(duì)性地進(jìn)行肺部并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)，配合醫(yī)療提高手術(shù)成功率，是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。2007年4月—2008年5月我科收治71例先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓行心臟手術(shù)病人，術(shù)后早期出現(xiàn)肺部并發(fā)癥?，F(xiàn)將圍術(shù)期呼吸道護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

2007年4月—2008年5月我科收治先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓行心臟手術(shù)病人71例，根據(jù)肺動(dòng)脈高壓程度不同分為4組。輕度組16例，男5例，女11例;年齡3歲～15歲，平均6.5歲;術(shù)前平均肺動(dòng)脈高壓(mpap)2.6 kpa～5.2 kpa;房間隔缺損(asd)10例，室間隔缺損(vsd)5例。中度組16例，男8例，女8例;年齡1歲～15歲，平均7.5歲;術(shù)前mpap 5.3 kpa～6.7 kpa;asd 3例，vsd 6例，asd并vsd 3例，vsd并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(pda)2例，右室雙出口(dorv)1例。重度組19例，男11例，女8例;年齡0.8歲～14.0歲，平均7.5歲;術(shù)前mpap 6.8 kpa～9.1 kpa;asd 3例，vsd 10例vsd并pda 4例，dorv并pda 1例。極重度組20例，男9例，女11例;年齡0.8歲～15.0歲，平均8.1歲;術(shù)前mpap>9.1 kpa;asd 1例，vsd 11例，vsd并pda 3例，asd并vsd 2例，dorv 1例，dorv并pda 1例，單心房1例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前呼吸道感染 術(shù)前發(fā)熱13例，上呼吸道感染7例，支氣管肺炎5例，大葉性肺炎1例。請(qǐng)呼吸科會(huì)診，給予β內(nèi)酰胺類抗生素及喹諾酮類抗生素治療，痊愈后手術(shù)。

2.2 不同程度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后機(jī)械輔助呼吸時(shí)間 不同程度肺動(dòng)脈高壓術(shù)后機(jī)械輔助呼吸時(shí)間明顯不同 輕度組平均輔助呼吸時(shí)間為7.2 h±0.2 h;中度組為26.0 h±0.3 h;重度組為28.0 h±0.2 h;極重度組為33.0 h±0.3 h。

2.3 不同程度肺動(dòng)脈高壓圍術(shù)期動(dòng)脈血氧分壓的變化 吸氧濃度均為40%～60%。肺動(dòng)脈高壓越重，術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓(pao2)越低。術(shù)后2 h、24 h及撤除機(jī)械輔助通氣后的pao2：輕度組平均分別為17.9 kpa、16.3 kpa、14.5 kpa;中度組的分別為16.0 kpa、14.0 kpa、12.0 kpa;重度組的分別為14.0 kpa、13.7 kpa、12.0 kpa;極重度組的分別為13.0 kpa、9.1 kpa、8.5 kpa。

2.4 圍術(shù)期早期肺部并發(fā)癥及預(yù)后 輕度組并發(fā)肺部感染1例，中度組并發(fā)肺部感染3例，重度組并發(fā)肺部感染3例，極重度組合并肺部感染6例，死亡1例。

3 圍術(shù)期呼吸道護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 病人入院后，由護(hù)士向所負(fù)責(zé)的病人及家屬宣教，介紹手術(shù)的意義，消除患兒對(duì)手術(shù)的恐懼心理，以免加重缺氧。術(shù)前教會(huì)病人咳嗽、咳痰，做示范動(dòng)作，進(jìn)行呼吸功能的鍛煉。介紹重癥監(jiān)護(hù)病房(icu)的設(shè)備及作用，以防病人術(shù)后進(jìn)icu產(chǎn)生不適。對(duì)于年齡小的病兒，根據(jù)其特點(diǎn)，主動(dòng)與其接近、溝通，使病兒的恐懼心理減輕，以便更好地配合護(hù)士工作。合理氧療，給予間歇吸氧3 l/min～4 l/min，每日2次，每次30 min，改善缺氧狀態(tài)下的血管收縮，預(yù)防肺動(dòng)脈壓力增高[2]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 正確使用機(jī)械通氣，避免引起肺動(dòng)脈壓升高 病人術(shù)后進(jìn)入icu后，常規(guī)接上呼吸機(jī)，聽診雙肺呼吸音，檢查各接頭連接是否正確，氣管插管位置是否正常，立即攝床旁胸片，以確定氣管插管的位置，必要時(shí)予以調(diào)整。術(shù)后機(jī)械輔助時(shí)間較無肺動(dòng)脈高壓者長，持續(xù)時(shí)間可根據(jù)肺動(dòng)脈高壓程度適當(dāng)延長。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整應(yīng)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整，在循環(huán)平穩(wěn)的情況下，常規(guī)應(yīng)用呼氣末正壓呼吸2 cmh2o～4 cmh2o(1 cmh2o=0.098 kpa)，以增加功能殘氣量，促進(jìn)萎陷的肺泡復(fù)張，改善低氧血癥，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o直到pao2改善，但小兒不宜>8 cmh2o,成人不宜>15 cmh2o[3]。在潮氣量的設(shè)定上(成人12 ml/kg～15 ml/kg,小兒8 ml/kg～12 ml/kg)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)呼吸頻率(成人10/min～12/min,≥3歲18/min～20/min，1歲～3歲20/min～25/min，1歲以內(nèi)26/min～30/min)，維持pao2在85 mmhg～100 mmhg(1 mmhg=0.133 kpa)，paco2在35 mmhg～37 mmhg，吸氧濃度30%～40%。適當(dāng)過度通氣，一方面提高pao2，另一方面可降低paco2，可增加肺氧和能力，提高pao2。

3.2.2 吸痰 應(yīng)熟練掌握吸痰的技巧，吸痰負(fù)壓10.6 kpa～16.0 kpa，吸痰管直徑不應(yīng)超過氣管插管直徑的1/2，吸痰時(shí)間一般不宜超過15 s，吸痰前后應(yīng)給予短時(shí)間(1 min～2 min)純氧吸入[4]。吸痰前如有頻繁的心律失常，病人未清醒，血壓低，此時(shí)，氣管內(nèi)有分泌物應(yīng)慎重吸痰，待一般狀況經(jīng)處理好轉(zhuǎn)后，可做快速吸痰。在吸痰過程中，出現(xiàn)心率加快至150/min～160/min，氧飽和度下降，甚至有血壓下降者，應(yīng)暫停吸痰及時(shí)連接呼吸機(jī)，同時(shí)給予短時(shí)間純氧吸入，盡快使氧飽和度上升到安全范圍。

3.2.3 呼吸道濕化 使用呼吸機(jī)時(shí)，隨時(shí)檢查濕化罐中水的情況，發(fā)現(xiàn)減少及時(shí)加水，以免干吹，水溫為30 ℃～37 ℃，氣管插管內(nèi)每1 h～2 h滴入化痰液(由生理鹽水20 ml+糜蛋白酶10 mg+慶大霉素8×104 u及地塞米松5 mg)以維持呼吸道黏膜纖毛正常排除分泌物的功能，防止形成痰痂，易于吸出。

3.2.4 拔除氣管插管后呼吸道的護(hù)理 采取面罩供氧4 l/min～5 l/min，密切觀察呼吸頻率、呼吸音，有無缺氧征象和喉頭水腫等表現(xiàn)，觀察病人能否自行咳痰，痰量，并定時(shí)床邊協(xié)助病人咳痰。

3.2.5 有效的胸部體療 術(shù)后病人意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)后，可抬高床頭，2 h叩擊病人背部1次，持續(xù)5 min。拔除氣管插管后，可扶起坐直進(jìn)行叩背、排痰，隨病情的恢復(fù)，鼓勵(lì)病人盡早離床活動(dòng)。

4 體會(huì)

在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，呼吸道并發(fā)癥比例較高，有資料報(bào)道達(dá)15%～60%[5];在體外循環(huán)手術(shù)死亡中，因肺部并發(fā)癥死亡占39%[6]，因此術(shù)后呼吸道管理占有重要的位置。通過幾年的工作實(shí)踐，認(rèn)為先心合并肺動(dòng)脈高壓的呼吸道管理，除了認(rèn)真高質(zhì)量的執(zhí)行護(hù)理常規(guī)外，還要注意以下幾個(gè)方面：①術(shù)后機(jī)械輔助時(shí)間較無肺動(dòng)脈高壓者長，持續(xù)時(shí)間可根據(jù)肺動(dòng)脈高壓程度適當(dāng)延長;②呼氣末正壓(peep)的正確使用使萎陷的肺泡復(fù)張，提高氧分壓，一般從4 cmh2o開始，每次可增加1 cmh2o～2 cmh2o，但以不影響心排血量為宜;③吸痰前后給純氧1 min～2 min，吸痰時(shí)間不超過15 s，避免pao2驟然下降，肺動(dòng)脈痙攣;④注意呼吸道濕化，防止痰液結(jié)痂，不易排出。氣管插管內(nèi)每1 h～2 h滴入濕化液1 ml～2 ml;⑤有效的胸部體療(翻身、叩背)對(duì)肺部痰液的排出也有重要的作用。

【參考文獻(xiàn)】

 

[1] 羅紅鶴，孫培吾.實(shí)用外科手冊[m].北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：234.

[2] 宋宏，陳阿貝.280例小兒體外循環(huán)術(shù)后呼吸道感染的預(yù)防及護(hù)理[j].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，10(1): 135136.

[3] 馬繼紅,郭麗芳,魏愛琴,等.小兒心臟術(shù)后使用呼吸機(jī)并發(fā)癥的原因及防治[j].臨床誤診誤治,2001,14(2): 148149.

篇（8）

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.03.140

心臟病即心臟系統(tǒng)疾病的統(tǒng)稱， 包括冠心病、高血壓性心臟病、心肌炎、先天性心臟病等[1]。該類患者臨床癥狀多表現(xiàn)為心悸、發(fā)紺、胸痛、呼吸困難、水腫、脈搏異常、心臟異常增大、心律失常等[2]。心臟病治療方法以手術(shù)治療為主， 但由于心臟解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜， 手術(shù)難度較大， 患者術(shù)中極易因牽拉積壓而出現(xiàn)肺部順應(yīng)性下降情況， 導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸道感染率增高， 嚴(yán)重影響手術(shù)療效。為分析心臟手術(shù)患者術(shù)后呼吸道感染的原因， 并探究其護(hù)理對(duì)策， 作者進(jìn)行研究， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年1月～2014年1月共124例心臟手術(shù)后合并呼吸道感染的患者， 男79例、女45例， 年齡14～76歲， 平均年齡（49.8±6.1）歲， 其中法洛氏四聯(lián)癥矯治術(shù)16例， 室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)19例， 雙瓣置換術(shù)24例， 二尖瓣置換術(shù)31例， 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)34例。所有患者術(shù)中均行ICU氣管插管操作， 呼吸機(jī)選用美國PURITAN-BENNETT 740呼吸機(jī)， 機(jī)械通氣時(shí)間為12～157 h， 平均機(jī)械通氣時(shí)間（74.5±3.4）h。

1. 2 護(hù)理方法 給予所有患者全程護(hù)理：①術(shù)前健康教育， 手術(shù)前給予患者講解相關(guān)疾病、手術(shù)要點(diǎn)， 給予患者介紹氣管插管、監(jiān)護(hù)設(shè)備的相關(guān)知識(shí)， 積極鼓勵(lì)患者， 消除患者恐懼心理， 提高患者手術(shù)配合度。②術(shù)前準(zhǔn)備， 醫(yī)護(hù)人員需在術(shù)前檢測患者生命體征， 尤其是檢測患者肺動(dòng)脈高壓及心功能水平， 并根據(jù)醫(yī)囑給予患者強(qiáng)心、擴(kuò)張血管藥物。嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予患者氣管插管操作， 給予患者間歇性低流量吸氧。給氧操作時(shí)需保證氣管、導(dǎo)管彎曲度適中， 并選用膠布及紗布妥善固定氣管、導(dǎo)管。如需給予患者翻身操作， 則需由專人固定患者頭部， 避免導(dǎo)管牽拉， 降低氣管對(duì)患者呼吸道的刺激。③術(shù)中監(jiān)測， 醫(yī)護(hù)人員需于術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者神智、瞳孔、四肢活動(dòng)狀況及生命體征， 患者一旦出現(xiàn)復(fù)蘇前躁動(dòng)癥狀， 需酌情給予鎮(zhèn)靜。④術(shù)后及時(shí)清除患者呼吸道分泌物， 醫(yī)護(hù)人員需于術(shù)后給予患者吸痰、叩擊及引流操作。吸痰操作時(shí)需按相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行， 嚴(yán)格無菌操作， 且吸痰時(shí)間不宜過長， 一次吸痰時(shí)長不得超過20 s。吸痰操作時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征， 一旦患者出現(xiàn)血氧飽和度下降、面色青紫、心率加快等缺氧癥狀， 立即停止吸痰， 并給予患者吸氧?；颊呱w征穩(wěn)定后， 每隔8 h給予異常患者叩擊及引流操， 保證呼吸道分泌物順利排出。叩擊時(shí)醫(yī)護(hù)人員需以杯狀握拳， 并以一定頻率自下而上， 由外及內(nèi)沿呼吸氣道輕拍患者， 震動(dòng)患者氣管， 保證分泌物匯聚于大氣管， 最終排出。⑤咳嗽訓(xùn)練， 醫(yī)護(hù)人員需傳授患者正確的咳嗽方法， 囑患者于站立或半臥位姿態(tài)下， 深吸一口氣， 再于呼氣2/3時(shí)咳嗽， 反復(fù)多次[3]。⑥呼吸道定植菌監(jiān)護(hù)， 在病情允許的情況下， 盡早拔除氣管、胃管， 降低侵入操作刺激。醫(yī)護(hù)人員還需加強(qiáng)巡視， 嚴(yán)格無菌操作， 給予患者2～3次/d口腔護(hù)理， 口腔護(hù)理可選用聚維酮碘及其他弱堿性液體。

2 結(jié)果

124例患者均順利完成手術(shù)， 其中88例（71.0%）患者術(shù)后伴輕度肺部感染癥狀， 27例（21.8%）伴中度肺部感染， 9例（7.3%）伴重度肺部感染， 經(jīng)相關(guān)治療后順利痊愈， 患者護(hù)理滿意度達(dá)95.2%（118/124）。

3 討論

心臟手術(shù)患者術(shù)后呼吸道感染病因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：①定植菌感染：心臟手術(shù)患者術(shù)后合并呼吸道感染直接病因與呼吸道定植菌感染有關(guān)。氣管、胃管等侵入操作可導(dǎo)致細(xì)菌直接入侵患者呼吸道， 導(dǎo)致呼吸道定植菌感染率大幅上升。②侵入操作：心臟手術(shù)患者往往需求開胸操作， 患者術(shù)中損傷極大， 加之手術(shù)需要一定操作時(shí)間， 患者呼吸生理功能將被改變。此外， 長期的氣管、胃管刺激可導(dǎo)致患者呼吸道黏膜水腫， 呼吸道分泌物增加， 呼吸道阻塞率增高， 術(shù)后感染率上升。③疼痛：術(shù)后疼痛導(dǎo)致患者害怕咳嗽， 呼吸道內(nèi)分泌物無法有效排出， 患者感染率上升[4]。④切口感染：手術(shù)時(shí)間越長患者切口感染率越高， 而切口感染也可能誘發(fā)呼吸道感染。⑤縱膈感染：雖然心臟手術(shù)前后患者均使用抗生素進(jìn)行感染控制， 但是由于切開氣管與縱膈相通， 一旦患者縱膈出現(xiàn)感染， 病原體將蔓延至呼吸道內(nèi)， 最終引發(fā)呼吸道感染[5]。術(shù)后呼吸道感染對(duì)心臟病患者手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)存在極大影響， 因此嚴(yán)格手術(shù)操作， 加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理極其必要。本研究中， 在給予患者全程護(hù)理干預(yù)后， 所有患者均順利完成手術(shù)， 且患者感染癥狀經(jīng)相關(guān)處理后恢復(fù)正常， 提示全程護(hù)理干預(yù)后患者術(shù)后感染可顯著控制。

參考文獻(xiàn)

[1] 馬奕，王冰心，鄭磊，等. 授權(quán)在心臟手術(shù)后應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)病人照顧者健康教育中的應(yīng)用. 護(hù)理研究， 2013， 27（14）： 1063-1065.

[2] 姜晶波，林巍，趙月. 集束化護(hù)理策略在預(yù)防無創(chuàng)正壓通氣呼吸系統(tǒng)感染中的應(yīng)用研究.吉林醫(yī)學(xué)， 2013， 34（33）：152-154.

[3] 劉玉平. 心臟手術(shù)后合并Ⅱ型呼吸衰竭早期應(yīng)用 BiPAP 無創(chuàng)呼吸機(jī)的護(hù)理體會(huì).中國保健營養(yǎng)（中旬刊）， 2013， 23（10）：14-18.

篇（9）

[中圖分類號(hào)]R473[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2007）08（c）-072-02

氣管切開術(shù)是搶救危重病人的急救手術(shù)，術(shù)后可改善各種原因引起的呼吸困難。危重病人由于意識(shí)障礙，神經(jīng)系統(tǒng)受損，咳嗽反射減弱或消失，不能有效地清理呼吸道，造成呼吸困難、血氧分壓降低，從而引起組織缺氧，加重組織損傷[1]。因此，對(duì)于此類病人須行氣管切開術(shù)，以減少上述情況的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。2002年6月~2007年4月我科共有96位病人行氣管切開術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

我科2002年6月~2007年4月共行氣管切開術(shù)96例，其中男74例，女22例。年齡6~78歲，平均年齡32歲。其中顱腦外傷76例，腦出血20例。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

2.1.1 生命體征的觀察每15~30分鐘觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及皮膚顏色，生命體征穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)延長觀察時(shí)間。

2.1.2 手術(shù)創(chuàng)面出血的觀察手術(shù)創(chuàng)面有出血或滲血時(shí)，應(yīng)及時(shí)清洗傷口和更換敷料。切口少量出血屬正常，一般手術(shù)后24 h后出血減少、停止，若切口有活動(dòng)性出血或出血量大，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生再次手術(shù)結(jié)扎止血，并及時(shí)處理血性分泌物，以免流入氣道，增加感染的機(jī)會(huì)。

2.2 氣管套管的護(hù)理

2.2.1 套管固定氣管切開病人的套管固定很重要，盡量減少病人頭部的活動(dòng)，頭頸部應(yīng)一致性地轉(zhuǎn)動(dòng)。經(jīng)常檢查和調(diào)整固定帶的松緊，固定帶一般均系死結(jié)，以免無意拉脫致套管脫出。

2.2.2 套管更換我科所用氣管切開套管大部分沒有內(nèi)套管，套管的內(nèi)腔容易引起分泌物沉積或結(jié)痂，并有可能堵塞管腔。故應(yīng)注意觀察套管的通暢程度和狀況，一旦管腔堵塞及時(shí)通知醫(yī)生更換套管。

2.3 呼吸道護(hù)理

2.3.1 吸痰注意以下幾點(diǎn)：①選用管壁光滑、富有彈性的吸痰管，直徑為氣管套管的1/2，不超過2/3，口鼻腔要分開。②吸痰時(shí)注意無菌原則，避免交叉感染。熟悉病情，掌握吸痰時(shí)間，根據(jù)吸痰指征適時(shí)吸痰，吸痰前后要提高吸氧濃度，吸完后1~2 min調(diào)回原濃度。③視病情決定吸痰管插入深度，不能自行排痰者插入10~12 cm，咳嗽反射消失完全不能排痰者插入15 cm或更深。④吸痰前后密切注意病人心率、呼吸、血氧飽和度、神志面色的改變，出現(xiàn)心率失?；蜓躏柡投鹊陀?0%應(yīng)立即停止操作。

2.3.2 呼吸道濕化做好呼吸道濕化有利于稀釋痰液，使痰液及時(shí)排出，保持呼吸通暢，防止感染。配制0.9％NS 40 ml加慶大霉素80 000 U，糜蛋白酶1支，地塞米松5 mg的稀釋液。于床旁鋪一無菌盤，每隔1 小時(shí)沿氣管壁緩緩滴入1~2 ml，也可用超聲霧化吸入的方法進(jìn)行呼吸道濕化。

2.3.3 分泌物的觀察觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，留痰培養(yǎng)，以判斷是否出現(xiàn)感染。

2.4 換藥

更換切口敷料，用0.1%安多福棉球消毒切口，然后用2層無菌紗布剪成“Y”形圍住套管纏繞遮蓋切口，每日2次，動(dòng)作輕柔，隨臟隨換，嚴(yán)格無菌操作，發(fā)現(xiàn)異常做細(xì)菌培養(yǎng)。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

鼓勵(lì)病人咳嗽，每2小時(shí)翻身拍背一次可有效地協(xié)助病人排痰，預(yù)防肺部感染。每天口腔護(hù)理2次，進(jìn)食后及時(shí)清潔口腔，以防異物殘留在口腔內(nèi)。

2.6 心理護(hù)理

行氣管切開術(shù)病人由于害怕術(shù)后不良反應(yīng)，擔(dān)心語言功能和外表的不美觀，存在不同程度的心理問題。護(hù)士應(yīng)細(xì)心與病人交流，耐心解釋氣管切開后不能言語的原因，給予寫字板或手勢與病人溝通，解除病人對(duì)氣管切開的顧慮，使其積極配合治療。

2.7 環(huán)境溫度

保持室內(nèi)溫度18~22℃，濕度50%~70%，保持空氣新鮮，每天開窗通風(fēng)2次，地面消毒2次，每天用消毒機(jī)空氣消毒，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。

2.8 飲食

氣管切開病人有潛在的營養(yǎng)不良，飲食以清淡為主，給予高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼，但經(jīng)口進(jìn)食或鼻飼均應(yīng)注意避免嗆咳。

3 結(jié)果

3.1 效果

氣管切開便于吸除氣管、支氣管內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，從而為搶救病人生命提供有利時(shí)機(jī)。

3.2 并發(fā)癥與防治

3.2.1 24例病人出現(xiàn)痰多粘稠、病人體溫在38.5%以上，痰培養(yǎng)為陽性。經(jīng)應(yīng)用敏感抗生素及吸痰時(shí)保持無菌操作后痰液減少，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。

3.2.2 1例病人術(shù)后套管內(nèi)吸出大量新鮮血液，套管外周紗布被血液滲濕。立即報(bào)告醫(yī)生予結(jié)扎切口周圍小血管，套管口周圍紗布加壓止血后出血停止。

4 討論

危重病人行氣管切開術(shù)減少了無效呼吸，使氣流阻力減少，從而降低了病人呼吸功能的消耗[1]。但長期留置氣管切開套管存在著肺部感染的危險(xiǎn)。因此，正確做好氣管切開術(shù)后病人的護(hù)理，正確使用氣管套管，保證呼吸道通暢十分重要內(nèi)容之一[2]。

[參考文獻(xiàn)]

篇（10）

心房纖顫（AF）是臨床最常見的持續(xù)性心律失常，常伴有風(fēng)濕性心臟病，已經(jīng)成為威脅人類健康和生活質(zhì)量的重要原因之一[1]。風(fēng)濕性心臟病合并AF多為持續(xù)性AF和慢性AF，內(nèi)科治療難以轉(zhuǎn)復(fù)或容易復(fù)發(fā)[2]。迷宮手術(shù)是外科治療AF經(jīng)典有效的方法[2].2010年3月――2012年1月我科共完成瓣膜置換手術(shù)同期行改良迷宮術(shù)治療心房纖顫共52例，經(jīng)隨訪效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者52例，男32例，女20例，年齡32-76歲，均為風(fēng)心病合并AF者。以二尖瓣狹窄為主42例，二尖瓣關(guān)閉不全為主10例。術(shù)前心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)9例.該52例均行二尖瓣置換術(shù)。本組手術(shù)無手術(shù)死亡。

1.2 儀器設(shè)備 Atricure干式雙極射頻消融鉗。

1.3 方法 手術(shù)均在全身麻醉、中低溫體外循環(huán)（CPB）下進(jìn)行。全麻、氣管插管，平臥位，正中切口進(jìn)胸，充分游離上下腔靜脈及肺動(dòng)脈，常規(guī)建立CPB，縱行切開右房，完成右房側(cè)壁界脊前方上下腔靜脈開口連線、右房外側(cè)壁切口中點(diǎn)至三尖瓣前瓣連線和房間溝的射頻消融線，切除右心耳，經(jīng)此切口，作右房外側(cè)壁至心房中部射頻消融，經(jīng)右心耳切口作右房內(nèi)側(cè)壁至三尖瓣前隔交界處射頻消融線。分別游離左右上下肺靜脈，予左右肺靜脈開口處作射頻消融，使在左右上下肺靜脈的周圍各形成一環(huán)形消融帶，阻斷升主動(dòng)脈，冷灌停跳液，切開房間隔，切除左心耳，作左心耳至左側(cè)環(huán)形消融帶之間的射頻消融線，左房后壁開洞，經(jīng)此洞分別作左房后壁至二尖瓣環(huán)、左房后壁至左、右肺靜脈開口環(huán)形消融帶之間的射頻消融線，縫合左心耳切口，然后進(jìn)行相應(yīng)的心臟手術(shù)。術(shù)后常規(guī)安置心外膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線。

1.4 結(jié)果 本組患者主動(dòng)脈阻斷時(shí)間22-120min，體外循環(huán)時(shí)間44-165min?；颊叻祷豂CU后恢復(fù)順利。無圍手術(shù)期死亡。圍手術(shù)期并發(fā)癥：并發(fā)肺部感染5例，應(yīng)用呼吸機(jī)、抗感染、加強(qiáng)肺部體療等治療，3-10天治愈。低心排綜合征1例，經(jīng)血管活性藥、利尿、擴(kuò)容等治療后，術(shù)后第4天治愈。術(shù)后當(dāng)天轉(zhuǎn)為竇性心律39例，術(shù)后7-15天出院。術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)心律失常者13例，頻發(fā)室顫1例，一度AVB者3例，出院后3-6個(gè)月其中5例轉(zhuǎn)為竇性心律，房顫消除率80.8%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 為手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)做準(zhǔn)備，繼續(xù)強(qiáng)心、利尿等處理，注意觀察患者心率心律及脈搏的變化。指導(dǎo)患者霧化吸入，進(jìn)行腹式呼吸和有效咳嗽的訓(xùn)練。大多患者對(duì)該手術(shù)方式了解少，且手術(shù)費(fèi)用增加。手術(shù)前普遍存在焦慮的情況。為此，做好心理護(hù)理，及時(shí)進(jìn)行溝通，消除疑慮。使患者做好充分的思想準(zhǔn)備，配合治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，密切監(jiān)測心律變化。迷宮術(shù)后心電活動(dòng)極不穩(wěn)定，易出現(xiàn)心律失常，術(shù)后須嚴(yán)密監(jiān)測心電圖的變化。在停床旁心電監(jiān)護(hù)后及時(shí)應(yīng)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)以隨時(shí)監(jiān)測患者心律變化，必要時(shí)行12導(dǎo)心電圖檢查。

2.2.2 電解質(zhì)的監(jiān)測 注意水電解質(zhì)及酸堿平衡，在監(jiān)護(hù)室的期間定期復(fù)查血?dú)夥治?。根?jù)血?dú)夥治鲅a(bǔ)充電解質(zhì)。在普通病房，每周三次定期復(fù)查電解質(zhì)，排除引起心律失常的因素。本組有4例患者因發(fā)生低血鉀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，未因血鉀低引起心律紊亂。

2.2.3 引流管的護(hù)理 由于手術(shù)時(shí)間長（單行迷宮手術(shù)約需45min），心臟表面切口多，術(shù)后出血偏多。因此需注意術(shù)后胸部引流情況。保持引流通暢，每15-30min擠壓引流管1次，同時(shí)觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量。本組病例均保持引流管通暢，無心包填塞發(fā)生。

2.2.4 臨時(shí)起搏器護(hù)理 本組患者術(shù)后常規(guī)安置心外臨時(shí)起搏器。在出現(xiàn)心律≤60次/分時(shí)及時(shí)啟動(dòng)臨時(shí)起搏器。起搏器及其導(dǎo)線應(yīng)妥善固定，告知患者勿用力咳嗽，防止因震動(dòng)而導(dǎo)致電極接觸不良。密切監(jiān)測心電圖，根據(jù)心率的變化遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整起搏器。本組患者在起搏器的應(yīng)用過程中都未出現(xiàn)不良情況。

2.2.5 肺部護(hù)理 肺部感染是開胸術(shù)后常見并發(fā)癥。本組患者發(fā)生肺部感染5例。術(shù)后協(xié)助患者翻身、拍背、加強(qiáng)霧化吸入，并加用機(jī)械震動(dòng)排痰。指導(dǎo)患者有效咳嗽，保護(hù)傷口，并適當(dāng)應(yīng)用止疼藥，使患者積極咳嗽排痰。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)或床上活動(dòng)，促進(jìn)肺復(fù)張。本組患者5例肺部感染者經(jīng)積極治療護(hù)理后均痊愈。

2.3 出院指導(dǎo) 出院后指導(dǎo)患者注意保護(hù)傷口，全休半年。置換機(jī)械瓣膜者需終生服用華法林，生物瓣者需服用3-6個(gè)月。胺碘酮在AF的治療指南中為Ⅱa類推薦藥物，能有效減少心臟術(shù)后AF的發(fā)生率。目前認(rèn)為消融線完全愈合需要3-6個(gè)月，當(dāng)這些消融線完全瘢痕化后方能形成心房異常電沖動(dòng)傳導(dǎo)的絕對(duì)屏障，進(jìn)而消除AF[3]。因此應(yīng)口服胺碘酮3個(gè)月。在服用胺碘酮的過程中應(yīng)密切觀察心率的變化等。教會(huì)在安靜的狀態(tài)下自數(shù)脈搏并判斷是否規(guī)則，如果每分鐘脈搏≤60次/分，需及時(shí)停藥，以確保用藥安全，并于術(shù)后一個(gè)月，三個(gè)月，六個(gè)月復(fù)查心電圖。

3 小結(jié)

風(fēng)濕性心臟病并發(fā)房顫患者在瓣膜置換手術(shù)的過程中同期行改良迷宮手術(shù)能有效的消除房顫。但此手術(shù)術(shù)后易發(fā)生各種心律失常。圍術(shù)期做好術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)，是提高該手術(shù)護(hù)理質(zhì)量的有效措施。

參考文獻(xiàn)