序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇高血壓診治流程范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，老齡化進(jìn)程的加快，高血壓的發(fā)病率已經(jīng)明顯的呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，最近幾年還出現(xiàn)了很多年輕人患有高血壓等各種心腦血管疾病。事實(shí)上，高血壓的危害還在于它可以引發(fā)其它各種疾病，例如，心肌梗死、心力衰竭、外周血管疾病和腎病等，為了保證國(guó)民的生命健康，我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)已經(jīng)提出要大力的展開(kāi)對(duì)于高血壓的防治工作。

1我國(guó)高血壓治療的發(fā)展歷程

在我國(guó)，20世紀(jì)60年代衛(wèi)生部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)學(xué)專(zhuān)家就提出了讓高血壓低頭的口號(hào)，盡管過(guò)去高血壓防治中取得了舉世矚目的成就，但是我國(guó)高血壓的控制率還很低，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的健康。分析原因是多方面的，但把高血壓只作為一個(gè)疾病放在心血管內(nèi)科、或者腎臟內(nèi)科診治，醫(yī)師沒(méi)有從專(zhuān)科的角度去研究怎樣使高血壓病人診斷明確、治療理想是主要原因之一。我們?cè)诳偨Y(jié)老一輩醫(yī)學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，同時(shí)向多方專(zhuān)家請(qǐng)教，特別是在臨床實(shí)踐之中不斷總結(jié)。發(fā)現(xiàn)高血壓既是由不同原因和疾病引起的臨床表現(xiàn)，又可導(dǎo)致心腦腎的損害和心血管疾病，因此，對(duì)高血壓的診斷治療涉及醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域，并形成一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，即高血壓學(xué)。

對(duì)于高血壓的診治有了理論上的支持后，接下來(lái)就應(yīng)該應(yīng)用理論指導(dǎo)實(shí)踐，由于高血壓不同于普通的心血管或是呼吸系統(tǒng)方面的疾病，它不僅涉及到各個(gè)組織器官的治療，而且我們也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一個(gè)明確的可以根治高血壓的治療過(guò)程，所以，當(dāng)高血壓病人的內(nèi)分泌系統(tǒng)和心腦腎系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，就一定要采取系統(tǒng)化的防治措施，以防病情的進(jìn)一步惡化。通過(guò)大量的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，引發(fā)高血壓的原因是多方面的，既包括日常的飲食習(xí)慣或不良嗜好，如吸煙酗酒等，也包括遺傳，甚至肥胖等因素，這些都易引發(fā)高血壓等心腦血管疾病。我國(guó)對(duì)于高血壓的治療有著自己獨(dú)特的方法，通過(guò)臨床的診斷，判斷治療方法的效果是否良好，經(jīng)過(guò)多年不懈的努力，我國(guó)已經(jīng)對(duì)高血壓患者有清晰的診斷思路，希望通過(guò)設(shè)立高血壓門(mén)診和高血壓病房等相關(guān)的措施，能夠更好的對(duì)高血壓患者進(jìn)行醫(yī)治。

2高血壓的門(mén)診總結(jié)

2.1提高降壓療效，減少靶器官損傷通過(guò)高血壓的臨床診治能夠?qū)Ω哐獕夯颊叩难獕河忻黠@降低的效果，直到達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的血壓值，筆者通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出，更年期的婦女如果患上高血壓，其臨床表現(xiàn)為容易激動(dòng)，很難控制自己的情緒，可以通過(guò)針刺療法降低血壓值，尤其是在清晨進(jìn)行針刺更能有效的起到情緒控制的作用，另一方面，也可以有效的預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。當(dāng)高血壓病人恢復(fù)了正常的晝夜作息時(shí)間以后，主治醫(yī)生不能夠忽視對(duì)病人血壓的監(jiān)測(cè)工作。目前，我國(guó)已經(jīng)研制出來(lái)的用于降低血壓的藥物有很多，包括尼莫地平、心痛定、波依定、利降平以及降壓避風(fēng)等多種臨床藥物，但要注意的是，醫(yī)生要根據(jù)不同高血壓病人的實(shí)際情況選用不同的藥物進(jìn)行合理的治療，當(dāng)選用針刺療法進(jìn)行治療的時(shí)候，應(yīng)該適當(dāng)?shù)膶⑸俳祲核幬锏挠昧浚源_?；颊叩纳眢w健康，不至于引發(fā)其它的副反應(yīng)等癥狀。實(shí)際的臨床表現(xiàn)表明，大多數(shù)的高血壓患者在使用針刺療法后血壓都趨于正常。另外，老年人也是高血壓病的高發(fā)人群，由于老年患者的舒張壓降低、收縮壓升高，致使其脈壓差值降低，對(duì)心腦血管和腎的損傷都較為嚴(yán)重，當(dāng)應(yīng)用針刺療法進(jìn)行治療之后，可以明顯的減輕心肌缺損的癥狀，有效的改善高血壓患者的胸悶氣短等癥狀，調(diào)節(jié)心率的同時(shí)降低血壓。針刺療法能夠有效的降低血壓，還可以減輕對(duì)于把器官的損害，對(duì)頭暈?zāi)垦?、血壓不穩(wěn)等癥狀也有明顯的療效，因此，針刺療法應(yīng)該廣泛的應(yīng)用于高血壓的臨床診治

2.2高血壓研究門(mén)診診療效果分析高血壓的可行臨床治療模式可以通過(guò)診療門(mén)診來(lái)實(shí)現(xiàn)，通過(guò)達(dá)標(biāo)率的提高起到對(duì)高血壓良好的防治效果。

2.2.1研究門(mén)診的工作模式研究門(mén)診通過(guò)理論與實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，將高血壓的治療很好的在臨床診療效果上的得到體現(xiàn)，其工作內(nèi)容首先包括診療的程序和中醫(yī)辨證方案的建立，其更加注重規(guī)范與辯證關(guān)系的統(tǒng)一；其次是定期的對(duì)診療方案進(jìn)行分析評(píng)估，目的是為了選擇最佳的用藥方案進(jìn)行高血壓的治療；最后就是注重應(yīng)用現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)對(duì)診療信息進(jìn)行科學(xué)化的管理，不同的高血壓患者采用不同的診療方案這樣才能夠起到預(yù)期的效果，又能夠符合臨床診療的需求。另外，我國(guó)的一些臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老中醫(yī)是很有利用價(jià)值的，我們應(yīng)該通過(guò)臨床的病例總結(jié)診療的方案，建立其高血壓患者的癥候類(lèi)型，例如沖任失調(diào)、肝火過(guò)盛、腎虛乏力等，再結(jié)合中醫(yī)的治療方案完善研究門(mén)診的工作模式。

2.2.2研究門(mén)診的治療方法筆者結(jié)合中藥治療和中西結(jié)合治療的案例對(duì)高血壓的辨證療法以及療效的觀察指標(biāo)進(jìn)行了總結(jié)，得出研究門(mén)診是一種臨床與科研結(jié)合的診療模式，能夠提高對(duì)高血壓的控制率，對(duì)于高血壓的防止和治愈都起到了非常重要的作用，與此同時(shí)，我國(guó)的衛(wèi)生部門(mén)也應(yīng)該重視對(duì)于高血壓患者的治療，近期我國(guó)醫(yī)學(xué)方面的權(quán)威機(jī)構(gòu)出臺(tái)了關(guān)于我國(guó)高血壓疾病的防控調(diào)查，希望可以通過(guò)這樣的方式減少我國(guó)高血壓患者的數(shù)量。

3結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本文對(duì)高血壓門(mén)診方面進(jìn)行了總結(jié)，提出了一些控制和治療高血壓的辦法，并且以高血壓研究門(mén)診的診療作為基礎(chǔ)，結(jié)合中西技術(shù)對(duì)高血壓的防治模式進(jìn)行分析，希望能夠有效的控制我國(guó)高血壓的發(fā)病人數(shù)，提高高血壓患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

篇（2）

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1/R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2015）10-0054-03

Evaluation of the effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team on the hypertension patients

ZHENG Shuping1， WANG Jianfang1， CHU Shaoli2， YUAN Hongxia1， WANG Xiuling1

（1.Zhenxin Community Health Service Centre of Jiading District， Shanghai 201824， China； 2.Ruijin Hospital North， School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To explore the community hypertension management effect of the reinforcing management model of the specialist-general practitioner team under the general practitioner service system on the hypertension patients. Methods： In Zhenxin Community Health Service Center of Jiading District in Shanghai， 150 hypertension patients with the unsatisfied therapeutic effect were selected and managed intensively through the specialist-general practitioner team. After 3 months， the control of the blood pressure levels of the patients was evaluated and compared with it before the management. Results： Among 150 patients， the ratio of the patients in the high-risk group and extremely high-risk one was reduced from 86.7% （130 cases） before the reinforcing management to 40.7% （61 cases）. The average systolic pressure was dropped from （170±11.6）mmHg before the reinforcing management to （132.8±7.2）mmHg， while the average diastolic pressure was also dropped from （101.6±8.8）mmHg to （82.8±7.2）mmHg. The compliance of the patients rose from 75.3% （113） to 98.7% （148）， and all the difference had the statistical significance （P

KEY WORDS hypertension； treatment； general practitioner； reinforcing management model

高血壓病是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，我國(guó)高血壓病患者超過(guò)2億[1]，控制血壓可有效減少心腦血管事件的發(fā)生。目前認(rèn)為社區(qū)是控制高血壓的主戰(zhàn)場(chǎng)[2]。上海市嘉定區(qū)真新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年開(kāi)始對(duì)高血壓患者進(jìn)行全科醫(yī)師制度下的醫(yī)護(hù)防團(tuán)隊(duì)組合管理并取得了一定的效果，但由于社區(qū)全科醫(yī)師高血壓規(guī)范化管理水平不高，部分高血壓患者血壓尚未控制，根據(jù)這一情況，中心于2014年8月起設(shè)立三甲醫(yī)院高血壓專(zhuān)家門(mén)診，全科醫(yī)師跟師學(xué)習(xí)。本文探討專(zhuān)科-全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管理模式對(duì)社區(qū)高血壓患者血壓控制及心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象

納入中心2010年全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)管理的2～3級(jí)高血壓、且血壓控制未達(dá)標(biāo)者150例，其中男67例（44.7%），女83例（55.3%）；年齡為35～88歲，平均年齡為64.8歲，其中49歲及以下4例（2.7%），50～59歲29例（19.3%），60～69歲73例（48.7%），70～79歲31例（20.7%），80～88歲13例（8.7%）。根據(jù)2010中國(guó)高血壓防治指南[1]將高血壓患者按危險(xiǎn)因素分層，低危組0例，中危組20例，高危組68例，極高危組62例。

治療方法

專(zhuān)科-全科組合模式為中心在全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)制度下探索的一種社區(qū)慢性病服務(wù)管理模式。具體流程為：①全科醫(yī)師通過(guò)門(mén)診發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)化管理后仍不能控制的高血壓患者，由團(tuán)隊(duì)中的防保人員將患者預(yù)約至三級(jí)醫(yī)院在本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立的專(zhuān)科門(mén)診就診，并于門(mén)診前1 d確認(rèn)，保證預(yù)約患者能按時(shí)就診。②根據(jù)患者的病情由專(zhuān)科醫(yī)師制定檢查和治療方案，每次組織3～4名全科醫(yī)師輪流跟隨專(zhuān)科醫(yī)師學(xué)習(xí)高血壓診治方法。③由全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)隨訪監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)患者檢查及血壓變化調(diào)整降壓藥物，患者可以隨時(shí)來(lái)全科醫(yī)師門(mén)診就診。若血壓控制達(dá)標(biāo)，納入好轉(zhuǎn)組及穩(wěn)定組，若血壓仍不達(dá)標(biāo)，可多次預(yù)約專(zhuān)家門(mén)診。本研究設(shè)4個(gè)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，共25名全科醫(yī)師，專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)師為上海瑞金醫(yī)院北院高血壓病科專(zhuān)家，每2周來(lái)本社區(qū)服務(wù)中心坐診半天，每次接診20～25例難以控制的高血壓患者。部分病例（8例）在社區(qū)服務(wù)中心鑒別原發(fā)性高血壓及繼發(fā)性高血壓有困難，直接到上海瑞金醫(yī)院北院進(jìn)行相關(guān)檢查，有高血壓急癥的患者（3例）則直接轉(zhuǎn)上海瑞金醫(yī)院北院住院治療。

效果評(píng)價(jià)

以專(zhuān)家門(mén)診就診前患者的血壓水平為基線，比較經(jīng)專(zhuān)科-全科組合管理3個(gè)月后患者血壓水平的變化情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P

結(jié)果

采用專(zhuān)科-全科強(qiáng)化管理模式治療后，低危組為15例，中危組為74例，高危組為35例，極高危組為26例。高危組和極高危組患者比例從強(qiáng)化管理前的86.7%（130/150）下降為40.7%（61/150），治療效果顯著（P

專(zhuān)科-全科強(qiáng)化管理3個(gè)月后，患者平均收縮壓由（170±11.6） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至（132.8±7.2） mmHg，平均舒張壓由（101.6±8.8） mmHg下降至（82.8±7.2） mmHg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均

血壓控制不佳的原因

因醫(yī)師或藥品原因的血壓控制不佳，主要包括：①醫(yī)源性問(wèn)題：患者每次就診時(shí)，醫(yī)師僅憑當(dāng)時(shí)血壓水平，未進(jìn)行充分的問(wèn)診就修改治療方案，造成換藥過(guò)于頻繁，使血壓波動(dòng)?；蛴盟幉缓侠?，如藥物用量不足或未使用利尿劑，或聯(lián)合方案不正確。②藥源性問(wèn)題：藥物的不良反應(yīng)使患者不能耐受，被迫停藥和換藥，影響血壓的控制。強(qiáng)化管理前組內(nèi)有34例患者血壓控制不佳由醫(yī)源性問(wèn)題引起，3例由藥源性問(wèn)題引起，強(qiáng)化管理后分別減少為2例和0。強(qiáng)化管理后患者依從性從強(qiáng)化管理前的75.3%（113/150）上升至98.7%（148/150），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.4，P

專(zhuān)科-全科模式對(duì)社區(qū)全科醫(yī)師醫(yī)療水平的提高

強(qiáng)化管理前，部分社區(qū)全科醫(yī)師對(duì)各種降壓藥物的應(yīng)用缺乏經(jīng)驗(yàn)，缺乏聯(lián)合用藥的觀念。強(qiáng)化管理后，短效降壓藥均改為長(zhǎng)效降壓藥。強(qiáng)化管理前聯(lián)合用藥總計(jì)59例（39.3%），其中服用2種藥者44例（29.3%），服用3種藥者14例（9.3%），服用4種藥者1例（0.7%）。強(qiáng)化管理后聯(lián)合用藥總計(jì)145例（96.7%），其中服用2種藥者23例（15.3%），服用3種藥者65例（43.3%），服用4種藥者57例（38.0%）。強(qiáng)化管理前、后患者聯(lián)合用藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，在引起死亡的各種危險(xiǎn)因素中，高血壓位居首位，歐洲一般人群的高血壓總患病率為30%～45%，并將隨著年齡增長(zhǎng)呈大幅上升趨勢(shì)[3]。我國(guó)老年高血壓人群的治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為32.2%和7.6%[4]。

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持只有堅(jiān)持長(zhǎng)期的血壓管理達(dá)標(biāo)，才能最終降低心腦血管疾病發(fā)病率和病死率[5-6]。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)報(bào)告指出，對(duì)每位高血壓患者的連續(xù)隨訪和針對(duì)血壓變化的個(gè)體化藥物治療方案調(diào)整，才能延緩高血壓靶器官損害的進(jìn)程[7]。歐洲心臟學(xué)會(huì)及歐洲高血壓學(xué)會(huì)高血壓指南2013年版著重強(qiáng)調(diào)了社區(qū)高血壓慢病管理的重要性[3]。中國(guó)高血壓防治指南（2010）[1]也明確指出，加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。

我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作總體上缺乏統(tǒng)一管理和服務(wù)規(guī)范，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和三級(jí)醫(yī)院之間缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)服務(wù)制是以全科醫(yī)師為主的服務(wù)體系，在全科醫(yī)師的主導(dǎo)下對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)、健康教育以及藥物治療，但與三級(jí)醫(yī)院相比，基層全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)知識(shí)更新慢，缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)的技術(shù)，使社區(qū)中部分高血壓患者血壓控制不佳。本研究結(jié)果顯示，在推行專(zhuān)科-全科組合模式后，轄區(qū)內(nèi)150例血壓不易控制的高血壓患者的舒張壓和收縮壓都得到很好的控制。80～88歲組強(qiáng)化管理前后比較舒張壓無(wú)顯著差異，這是因?yàn)?0歲以上的老年人高血壓的特點(diǎn)是以收縮壓升高為主，舒張壓在正常水平或稍高于正常值，故而在調(diào)整用藥強(qiáng)化治療后收縮壓降低明顯，而舒張壓降低并不明顯。本研究中，患者經(jīng)強(qiáng)化管理，治療及服藥依從性增加，血壓自我管理意識(shí)增強(qiáng)，不良生活習(xí)慣有所改善，降低了心腦血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)性。經(jīng)過(guò)專(zhuān)科-全科模式強(qiáng)化管理之后，高危及極高危組管理情況良好，經(jīng)過(guò)對(duì)血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床情況評(píng)定，轉(zhuǎn)入中危組的人數(shù)較多，高危組和極高危組的患者仍較多，這是因?yàn)橐坏┌l(fā)生不可逆的靶器官損害和臨床并存情況，即使血壓控制在正常水平，仍無(wú)法轉(zhuǎn)為中危組。

本研究顯示，由于專(zhuān)科-全科組合模式的應(yīng)用，社區(qū)全科醫(yī)師能夠在三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家的指導(dǎo)下更加積極有效的控制社區(qū)中高血壓患者的血壓，解決社區(qū)慢性病患者中的難點(diǎn)和重點(diǎn)問(wèn)題，并提高業(yè)務(wù)水平；而三級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家在社區(qū)工作中向全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和每位患者傳播最先進(jìn)的工作方法和健康理念，并提供高水平的診治技術(shù)，較重的患者可直接轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院住院診治，出院后還可以在社區(qū)繼續(xù)接受專(zhuān)科門(mén)診的專(zhuān)家治療，真正做到社區(qū)-三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的無(wú)縫對(duì)接，很好的解決了患者看病難，看專(zhuān)家門(mén)診更難的局面。中心實(shí)行的專(zhuān)科-全科高血壓患者強(qiáng)化管理模式，利用有限的醫(yī)療資源，培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)高、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)師，控制或減少高血壓的并發(fā)癥，對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展有一定的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)

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篇（3）

指南在普內(nèi)科疾病的應(yīng)用

咳嗽是內(nèi)科病人主訴的常見(jiàn)癥狀之一，往往按急慢性支氣管炎處理，使用各種抗生素進(jìn)行治療。但是有許多病人并非是炎癥導(dǎo)致的咳嗽，如高血壓的老年人服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)而誘發(fā)的咳嗽。停藥后咳嗽即減輕或消失。還有一些病人除有咳嗽的癥狀外，有典型的反流癥狀表現(xiàn)，如反酸、胸骨后燒灼感，往往是胃食管反流性咳嗽，給予質(zhì)子泵抑制劑及抗反流治療可緩解。

慢性咳嗽的病因很多，咳嗽的診斷和治療指南詳細(xì)列出病因，有利于醫(yī)師拓寬思路，避免臨床思維的局限性?！爸改稀碧岢龅牟∫蛟\斷為我們?cè)\療工作提供了依據(jù)。

流感和普通感冒是內(nèi)科的常見(jiàn)病，常常使用抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻黏膜充血藥和止咳化痰藥物。經(jīng)合理應(yīng)用藥物對(duì)癥治療，大多數(shù)病人能有效改善癥狀。但臨床上可見(jiàn)大量使用抗菌藥物，也包括三級(jí)醫(yī)院就診病人外帶藥換院注射等。流行性感冒臨床診斷和治療指南明確指出，抗生素僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)有應(yīng)用指征。衛(wèi)生部關(guān)于抗生素使用原則也有同樣的規(guī)范。因而我們?cè)谂R床上對(duì)老年人或有基礎(chǔ)疾病者應(yīng)密切觀查，避免濫用抗生素。

治療高血壓藥物的選擇：許多病人并不了解高血壓的治療，合理降壓不但要求血壓達(dá)標(biāo)，而且防治血壓異常波動(dòng)。中國(guó)高血壓防治指南要求一天24小時(shí)內(nèi)降壓穩(wěn)定，防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。最好使用一天一次給藥即可持續(xù)24小時(shí)降壓的藥物。有效防止靶器官損害，選用長(zhǎng)效制劑為妥，可增加治療的依從性。同時(shí)為了降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可采取聯(lián)合用藥。

穩(wěn)定型心絞痛患者的血脂在正常范圍內(nèi)，是否要用調(diào)脂藥物?有冠心病病人在門(mén)診隨診時(shí)，血脂檢查顯示，低密度脂蛋白膽固醇(LDC－C)和總膽固醇(TC)在正常的高限。病人往往由于藥費(fèi)等原因，不想服用調(diào)脂藥物。2006ESC穩(wěn)定型心絞痛診治指南建議血脂控制目標(biāo)TC為4.5mml／L，LDL-C為2.5mmol／L。我國(guó)慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南也提出所有冠心病患者均應(yīng)用他汀類(lèi)藥物，使TC

胃食管反流性疾病(GERD)病人近年來(lái)逐漸增加。主要表現(xiàn)胃灼熱、胸骨后疼痛、反胃、吞咽困難、咽喉部癥狀等。由于GERD臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀輕重不一，有的患者可能有典型的反流癥狀，但內(nèi)鏡和鋇餐檢測(cè)無(wú)異常。但很多醫(yī)院不可能進(jìn)行食管測(cè)壓和24小時(shí)動(dòng)態(tài)食管pH監(jiān)測(cè)。反流性食管炎診斷和治療指南中有GERD的診治流程，建議臨床上有反流等癥狀，就可進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)治療，并臨床隨訪，無(wú)效再進(jìn)一步檢查。為我們?cè)谠\治病人過(guò)程中提供了依據(jù)和方案。

篇（4）

1.1一般資料 資料隨機(jī)選取2011年11月～2013年11月在本院診治114例高血壓患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組57例；研究組患者男女比例23：34，年齡41～67歲，平均年齡（45.28±1.57）歲，病程1～3年，平均病程（1.78±0.45）年；對(duì)照組患者男女比例30：271，年齡47～77歲，平均年齡（49.29±3.47）歲，病程1～5年，平均病程（2.74±0.94）年。兩組患者在性別、年齡、病程等基線資料比較均無(wú)顯明顯差異（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均在未使用任何降壓藥物條件下，收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg；患者均符合1978年頒布的WHO高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均精神意識(shí)清晰，良好依從性；認(rèn)真閱讀并在知情同意書(shū)上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：血壓值不符合高血壓疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；精神意識(shí)嚴(yán)重障礙者；不能完全配合本實(shí)驗(yàn)研究流程者[1]。

1.3方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：根據(jù)患者實(shí)際情況服用適量抗壓藥物，定期檢測(cè)患者血壓變化值，囑咐相關(guān)抗血壓注意事項(xiàng)。研究者組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用延續(xù)性護(hù)理：指導(dǎo)出院患者規(guī)范服用抗壓藥物并定期測(cè)量血壓；定期電話回訪，與患者持久保持聯(lián)系充分掌握患者血壓變化情況；指導(dǎo)患者健康飲食、科學(xué)鍛煉，補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白控制脂肪攝入量；排解患者心理不良反應(yīng)避免情緒激動(dòng)導(dǎo)致血壓升高；詳細(xì)解說(shuō)高血壓相關(guān)知識(shí)，幫助患者對(duì)病癥的正確認(rèn)識(shí)，提高治療護(hù)理配合率。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組患護(hù)理后生活質(zhì)量改善情況即生理功能、社會(huì)功能、心理健康、機(jī)體疼痛、睡眠狀況、活力；同時(shí)觀察并記錄兩組患者護(hù)理前后血壓即收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）改善情況[2-3]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理，一般資料用標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間檢驗(yàn)采用t比較，以P

2 結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量改善情況 護(hù)理前兩組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)平均分值比較（P>0.05），護(hù)理后研究組患者生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)平均分值顯著高于對(duì)照組，比較差異明顯（P

2.2兩組患者護(hù)理前后血壓改善情況 護(hù)理前兩組患者血壓指標(biāo)比較（P>0.05），護(hù)理后研究組患者血壓指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，比較差異明顯（P

3 討論

篇（5）

老年高血壓的治療是心血管領(lǐng)域內(nèi)重要的課題，也是當(dāng)今的社會(huì)問(wèn)題。流行病學(xué)調(diào)查表明，隨著人口老齡化加速，老年高血壓患病率不但沒(méi)有降低，反而有上升的趨勢(shì)。目前，中國(guó)老年高血壓患者已超過(guò)8000萬(wàn)以上，數(shù)量占世界各國(guó)首位，其防治問(wèn)題是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界研究的首要問(wèn)題之一。

老年高血壓有其特點(diǎn)，如單純收縮期高血壓患病率高，舒張壓水平偏低，脈壓增大，波動(dòng)性大，晨峰高血壓現(xiàn)象顯著，合并癥多等。因此，老年高血壓治療較青年高血壓更復(fù)雜，也更困難。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，老年高血壓基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐不斷深入，診斷和治療的新技術(shù)、新方法和新藥物不斷涌現(xiàn)，大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及資深專(zhuān)家臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)，使老年高血壓患者得到了良好的醫(yī)治，達(dá)標(biāo)率升高，合并癥的發(fā)生率下降，降低了反復(fù)住院率和病死率，提高了患者的生活質(zhì)量，使老年高血壓患者受益匪淺，獲得良好轉(zhuǎn)歸，充分反映出我國(guó)老年高血壓診斷與治療的發(fā)展現(xiàn)狀。但在臨床實(shí)踐過(guò)程中，由于地域、經(jīng)濟(jì)、臨床資歷、臨床經(jīng)驗(yàn)等差異，醫(yī)學(xué)界對(duì)老年高血壓治療問(wèn)題仍存在分歧。為進(jìn)一步提高老年高血壓的診治水平，目前的形勢(shì)發(fā)展需要就治療上的有關(guān)問(wèn)題的難點(diǎn)，提出切實(shí)可行的共識(shí)性治療新策略。

中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)委員會(huì)心血管病專(zhuān)家委員會(huì)與中國(guó)高血壓聯(lián)盟共同倡導(dǎo)撰寫(xiě)中國(guó)老年高血壓治療專(zhuān)家共識(shí)。共識(shí)專(zhuān)家組參考了1999年以來(lái)發(fā)表的高血壓指南及有關(guān)老年高血壓論述的部分內(nèi)容，包括ACC/AHA（1999）、WHO/ISH（1999）、JNC 7（2003）、ESC/ESH（2003）、日本高血壓防治指南（2004）、中國(guó)高血壓防治指南（2005）和ESC/ESH（2007）等。根據(jù)近年來(lái)有關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及老年高血壓防治進(jìn)展情況，綜合共識(shí)專(zhuān)家的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)撰寫(xiě)而成。本共識(shí)包括前言、中國(guó)老年人群高血壓流行特征、老年高血壓的臨床特點(diǎn)、老年高血壓的診斷及危險(xiǎn)評(píng)估、老年高血壓的治療及隨訪與管理，力圖反映近年來(lái)老年高血壓治療的新進(jìn)展、新技術(shù)以及專(zhuān)家們?cè)谂R床實(shí)踐中的共識(shí)性新經(jīng)驗(yàn)。旨在為心血管專(zhuān)科醫(yī)師、老年科醫(yī)師和全科醫(yī)師對(duì)老年高血壓治療做出臨床決策時(shí)提供參考依據(jù)。目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，使老年高血壓患者獲得最大裨益。

1 中國(guó)老年人群高血壓的流行特征

2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)老年人群中，年齡≥60歲的高血壓患病率為49.1%。據(jù)此患病率和2005年我國(guó)人口數(shù)推算，目前我國(guó)老年高血壓患者已達(dá)8346萬(wàn)，約每2個(gè)老年人中就有1人患有高血壓。而且，老年高血壓患病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢(shì)。其增加的主要原因有：（1）我國(guó)人口老齡化的不斷發(fā)展。根據(jù)2000年國(guó)家衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，年齡≥60歲的人群占總?cè)丝诘?0.45%，2003年為11.96%，2005年為13.00%。（2）人群高血壓患病率增加。1991年全國(guó)高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，年齡≥60歲人群的高血壓患病率為40.4%，到2002年增加8.7%，增幅為21.5%。另有研究顯示，部分城市老年人群的高血壓患病率≥60%。

高血壓是中國(guó)人群心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)老年人群的健康影響尤為突出。我國(guó)隊(duì)列研究顯示，在相同血壓水平時(shí)，伴隨糖尿病、肥胖、血脂異常等其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目的增加，總心血管病發(fā)病危險(xiǎn)也增加；在老年高血壓病例中60%～85%的患者均伴有任意1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素。在調(diào)整高血壓和其他危險(xiǎn)因素后，與35～39歲年齡組相比，≥60歲人群的總心血管病發(fā)病危險(xiǎn)增加5.5倍。2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查資料顯示，老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為32.2%和7.6%，雖然高于全國(guó)人群的平均水平，但與發(fā)達(dá)國(guó)家比較仍處于低水平，存在很大差距。因此，有效地防治老年高血壓是減少老年心血管病危害的最主要措施之一。建立和逐步完善對(duì)老年高血壓的診治方案，采取有效的高血壓防治措施，減少總心血管病危害，努力提高廣大老年人群的生活質(zhì)量和健康水平，是當(dāng)今心血管病研究領(lǐng)域的重要目標(biāo)。

2 老年高血壓的臨床特點(diǎn)

2.1 單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大：流行病學(xué)研究揭示了收縮壓、舒張壓及脈壓隨年齡變化的趨勢(shì)，顯現(xiàn)出收縮壓隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高，而舒張壓多于50～60歲之后開(kāi)始下降，脈壓逐漸增大。

2.2 血壓波動(dòng)大：老年高血壓患者在24h之內(nèi)常見(jiàn)血壓不穩(wěn)定、波動(dòng)大。要求醫(yī)生不能以1次血壓測(cè)量結(jié)果來(lái)判定血壓是否正常，每天至少常規(guī)測(cè)量2次血壓。如果發(fā)現(xiàn)患者有不適感，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

2.3 易發(fā)生性低血壓：測(cè)量患者平臥10min血壓和站立3min后血壓，站立后血壓值低于平臥位，收縮壓相差＞20mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒張壓相差＞10mmHg，診斷為性低血壓。性低血壓主要表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?，站立不穩(wěn)，視力模糊，軟弱無(wú)力等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生大小便失禁、出汗甚至?xí)炟?。老年人性低血壓發(fā)生率較高，并隨年齡、神經(jīng)功能障礙、代謝紊亂的增加而增多。1/3老年高血壓患者可能發(fā)生性低血壓。多見(jiàn)于突然發(fā)生變化以后，血壓突然下降。此外，老年人對(duì)血容量不足的耐受性較差，任何導(dǎo)致失水過(guò)多的急性病、口服液體不足以及長(zhǎng)期臥床的患者，都容易引起性低血壓。

藥物引起性低血壓較常見(jiàn)，應(yīng)高度重視。容易引起性低血壓的藥物包括4類(lèi)：(1)抗高血壓藥物：可使血管緊張度降低，血管擴(kuò)張和血壓下降。尤其在聯(lián)合用藥時(shí)，如鈣通道阻滯劑（CCB）+利尿劑等。(2)鎮(zhèn)靜藥物：以氯丙嗪多見(jiàn)。氯丙嗪除具有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗腎上腺素作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降；另外還能使小靜脈擴(kuò)張，回心血量減少。(3)抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等，作用在血管的α_腎上腺素受體上，阻斷去甲腎上腺素收縮血管作用。(4)血管擴(kuò)張藥物：如硝酸甘油等，能直接松弛血管平滑肌。

2.4 晨峰高血壓現(xiàn)象：老年晨峰高血壓是指血壓從深夜的低谷水平逐漸上升，在凌晨清醒后的一段時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到較高水平，這一現(xiàn)象稱(chēng)為晨峰高血壓或血壓晨浪(blood pressure morning surge)。老年高血壓患者，特別是老年單純收縮期高血壓患者晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見(jiàn)。晨峰高血壓幅度計(jì)算方法各異，常用的方法為06:00～10:00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有的患者可達(dá)70～80mmHg。

2.5 并發(fā)癥多：老年高血壓并發(fā)癥多且嚴(yán)重，包括動(dòng)脈硬化、腦卒中、冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等。長(zhǎng)期持久血壓升高可致腎小球入球動(dòng)脈硬化，腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。此外，對(duì)老年白大衣高血壓和假性高血壓現(xiàn)象目前尚無(wú)一致意見(jiàn)，但應(yīng)當(dāng)給予關(guān)注。

3 老年高血壓的診斷及危險(xiǎn)評(píng)估

3.1 老年高血壓的診斷

3.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年高血壓是指在年齡＞60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或三次非同日血壓測(cè)量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg及舒張壓

3.1.2 注意事項(xiàng)

（1）應(yīng)結(jié)合家庭自測(cè)血壓和24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)進(jìn)行診斷：家庭自測(cè)血壓對(duì)于常規(guī)的老年高血壓患者的評(píng)估是有益的，24h ABPM對(duì)老年人群中的假性高血壓、晨峰高血壓及血壓波動(dòng)性等的評(píng)估是必需的、有效的。與診室血壓相比，家庭血壓或24h ABPM對(duì)預(yù)測(cè)老年高血壓的預(yù)后方面意義較大。

《中國(guó)高血壓防治指南（2005）》中推薦，家庭自測(cè)血壓正常上限參考值為135/85mmHg，動(dòng)態(tài)血壓的正常值為24h平均值＜130/80mmHg，晝間平均值＜135/85mmHg，夜間平均值＜125/75mmHg。

（2）繼發(fā)性高血壓的鑒別：老年患者中內(nèi)分泌性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing綜合征或甲亢性高血壓等，應(yīng)進(jìn)行鑒別。對(duì)于突發(fā)、波動(dòng)性血壓增高的老年患者，應(yīng)考慮是否可能患有嗜鉻細(xì)胞瘤，可通過(guò)血、尿兒茶酚胺檢測(cè)及腹部超聲或CT檢查明確診斷。老年患者中腎實(shí)質(zhì)性高血壓和動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腎血管性高血壓較多，應(yīng)進(jìn)行以下檢查除外這些疾?。簯岩蔀槟I實(shí)質(zhì)性高血壓時(shí)，應(yīng)在初診時(shí)對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行尿常規(guī)檢查；疑有多囊腎時(shí)，同時(shí)做腹部超聲檢查；測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，了解腎小球及腎小管功能；疑為腎血管性高血壓時(shí)，進(jìn)行腹部血管雜音聽(tīng)診；檢測(cè)血漿腎素活性及腎功能；測(cè)定腎臟體積；腎動(dòng)脈超聲檢查、增強(qiáng)螺旋CT、磁共振血管造影、數(shù)字減影血管造影等檢查也有助于診斷。

3.2 老年高血壓患者的危險(xiǎn)因素和靶器官損害及臨床疾?。焊啐g本身就是心血管病危險(xiǎn)因素之一，因此，老年高血壓患者多屬高危及極高?；颊?。同時(shí)，在危險(xiǎn)因素、靶器官損害及合并的臨床疾病方面，老年高血壓患者具有與中青年患者不同的特點(diǎn)。

3.2.1 危險(xiǎn)因素：老年人收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)而上升，而舒張壓在＞60歲后則緩慢下降，脈壓增大；Framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴(yán)重的靶器官損害顯著相關(guān)。同時(shí)，老年患者中代謝綜合征的患病率高（最高可達(dá)30～40%），而高血壓與高膽固醇血癥同時(shí)存在時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化更易發(fā)生和發(fā)展。

3.2.2 亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病

（1）心臟

老年高血壓患者中，常見(jiàn)到舒張性心力衰竭，大多數(shù)舒張性心力衰竭患者（88%）患有高血壓，血壓控制不良是誘發(fā)舒張性心力衰竭的最常見(jiàn)因素，心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等心律失常的出現(xiàn)也加重舒張性心力衰竭的發(fā)生。同時(shí)，心房顫動(dòng)在老年患者中較常見(jiàn)，我國(guó)學(xué)者研究顯示，年齡＞80歲的人群心房顫動(dòng)患病率達(dá)7.5%。高血壓導(dǎo)致的左心室肥厚和左心房增大都是心房顫動(dòng)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

（2）血管

血管的損害以大動(dòng)脈僵硬度增加為主要表現(xiàn)，與增高的脈壓相關(guān)。老年患者的動(dòng)脈硬化常表現(xiàn)為多支血管動(dòng)脈硬化并存(頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腎動(dòng)脈I內(nèi)膜中層厚度增加或有斑塊)，在中國(guó)，年齡＞50歲的心血管病高危人群中，下肢動(dòng)脈疾病發(fā)病率為25.4%。目前，頸動(dòng)脈超聲技術(shù)常用于檢測(cè)血管損傷及更準(zhǔn)確地危險(xiǎn)分層，頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度＞12m/s已被用于評(píng)估中年高血壓患者的主動(dòng)脈功能異常，踝臂指數(shù)＜0.9也提示周?chē)軗p害。

（3）腎臟

老年高血壓患者的腎血流、腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）和腎小管功能隨著年齡增加而降低，早期血肌酐可能相對(duì)正常，但eGFR或肌酐清除率有下降趨勢(shì)。微量白蛋白尿異常較為常見(jiàn)。中晚期腎功能不全的發(fā)生率明顯增加且大于年輕人。

（4）腦

腦卒中常見(jiàn)于血壓控制不佳的老年高血壓患者，通過(guò)CT及MRI檢查發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死以及腦血管異常的患者＞65%，此人群中左心房增大及心房顫動(dòng)多見(jiàn)。頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法，通過(guò)MRI進(jìn)行的無(wú)創(chuàng)腦血管顯像可用于老年高血壓患者的危險(xiǎn)分層。MRI檢測(cè)出的小的無(wú)癥狀腦梗死、微小出血及腦白質(zhì)損傷的患病率隨著增齡及高血壓值增加而增加，并與腦卒中、認(rèn)知功能障礙、癡呆風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對(duì)老年高血壓患者可進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估。

3.3 老年高血壓患者的危險(xiǎn)評(píng)估

3.1.1 危險(xiǎn)評(píng)估流程（圖1）老年高血壓患者

除外繼發(fā)性高血壓

確定危險(xiǎn)因素

確定靶器官損害及相關(guān)臨床疾病

危險(xiǎn)分層

圖1 老年高血壓患者危險(xiǎn)評(píng)估流程3.1.2 危險(xiǎn)分層，見(jiàn)表1。表1 高血壓患者的危險(xiǎn)分層《中國(guó)高血壓指南（2005）》注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓；危險(xiǎn)因素：SBP和DBP水平（1～3級(jí)）；年齡：男＞55歲，女＞65歲；吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史；肥胖；缺乏體力活動(dòng)；C反應(yīng)蛋白升高

4 老年高血壓的治療

4.1 老年高血壓治療原則和目標(biāo)

老年高血壓的治療應(yīng)考慮心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害、合并心血管或非心血管疾病等綜合因素，積極而平穩(wěn)地進(jìn)行降壓治療，通過(guò)降壓控制危險(xiǎn)因素及逆轉(zhuǎn)靶器官損害，最大程度地降低心血管疾病發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。老年高血壓的目標(biāo)值，JNC7和ESC/ESH 2007指南指出，所有年齡患者的血壓目標(biāo)值都＜140/90mmHg；ESC/ESH 2007指南還指出，如果患者能耐受，還可以降得更低。糖尿病、高危/極高危以及腦卒中、冠心病、腎損害等血壓應(yīng)＜130/80mmHg。

大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對(duì)年齡＞60歲高血壓患者（無(wú)論是收縮/舒張期高血壓或單純收縮期高血壓），降壓治療均能顯著降低心、腦血管發(fā)病率和病死率，使老年患者獲益。據(jù)SHEP、Syst_Eur、Syst_China等單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%。一項(xiàng)薈萃分析表明，治療年齡＞80歲高血壓患者，可以降低致死和非致死腦卒中以及心血管事件，但全因死亡率無(wú)下降。而近年來(lái)的HYVET研究年齡≥80歲、160mmHg≤收縮壓＜200mmHg、舒張壓≤110mmHg的老年患者通過(guò)有效的治療，使血壓控制在150/80mmHg以?xún)?nèi)，結(jié)果顯示，治療組和安慰劑組比較，主要終點(diǎn)-致死、非致死性腦卒中及各種原因死亡均降低具有顯著意義。在SHEP試驗(yàn)中，血壓降至＜150mmHg時(shí)對(duì)腦卒中的預(yù)防效果是最強(qiáng)的。Framingham研究中，對(duì)＞65歲有心血管并發(fā)癥的老年人進(jìn)行了18年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)收縮壓在140～150mmHg的患者組心血管風(fēng)險(xiǎn)最小，提示可能是老年人的合適血壓水平。

老年患者舒張壓應(yīng)降到什么水平尚不清楚。SHEP研究認(rèn)為舒張壓＜60mmHg時(shí)，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加；Framingham研究觀察到J形曲線；INVEST研究同樣顯示了高血壓冠心病患者降壓治療有J形曲線，舒張壓≤60mmHg，則心血管事件增加，這是因?yàn)槭鎻垑航档眠^(guò)低，會(huì)影響冠狀動(dòng)脈血流灌注。但Syst_Eur研究未能證實(shí)舒張壓降至55mmHg有害，故究竟舒張壓降至什么程度為好還需進(jìn)一步研究。2007年ESC/ESH指南指出，舒張壓不應(yīng)低于60mmHg。

日本2004年版的高血壓治療指南中指出，考慮到生理功能的變化和并發(fā)癥發(fā)生率，老年人可分為低齡老年（年齡≥65歲）、中齡老年（年齡≥75歲）和高齡老年（年齡≥85歲）。對(duì)高齡老年患者，需要充分考慮降壓治療對(duì)心血管并發(fā)癥和心腦腎血流灌注的影響，設(shè)定的初始降壓治療目標(biāo)可略高，但最終目標(biāo)血壓應(yīng)＜140/90mmHg。

中國(guó)高血壓防治指南（2005）中老年人高血壓治療目標(biāo)為收縮壓＜150mmHg，如能耐受還可以進(jìn)一步降低。主要由于老年人血壓降低的難度大，特別是考慮到了老年患者的主要器官灌注需要，因此要采用逐漸達(dá)標(biāo)治療的步驟。

老年人降壓治療應(yīng)當(dāng)遵循個(gè)體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物的起始劑量要小，逐漸增加劑量，需考慮到老年人易出現(xiàn)的不良反應(yīng)，特別是性低血壓，故需監(jiān)測(cè)不同血壓，尤其是立位血壓，同時(shí)需觀察有無(wú)其他的不良反應(yīng)。

4.2 老年高血壓治療的選擇及流程

在藥物治療前或藥物治療同時(shí)均需進(jìn)行非藥物治療，包括戒煙、限制飲酒（酒精＜20～30g/d），肥胖者需減輕體重，限制鹽的攝入（＜6g/d），減少飽和脂肪酸及總脂肪的攝入，多食水果、蔬菜，有規(guī)律的有氧體力活動(dòng)（步行、慢跑），每次30～40min，每周3次以上。改變生活方式的治療有利于降壓及控制心血管危險(xiǎn)因素。

降壓治療獲益主要來(lái)自血壓的控制，因此選擇合適的降壓藥物是非常重要的。老年高血壓的治療原則應(yīng)當(dāng)遵循高血壓防治指南，但對(duì)于老年高血壓患者，降壓藥物的選擇應(yīng)該考慮到老年患者的特點(diǎn)、高血壓分級(jí)和有無(wú)并發(fā)癥，以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并需了解既往用藥有利和不利的反應(yīng)、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管疾病、腎臟疾病、糖尿病或其他共存的疾病對(duì)降壓藥物療效和耐受性的影響。藥物應(yīng)當(dāng)選擇作用持續(xù)24h的長(zhǎng)效制劑，每日一次服藥，依從性較好。

已有大量臨床試驗(yàn)顯示利尿劑、CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑降壓治療的效果和益處。利尿劑可與CCB、ACEI、ARB聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)效果，但利尿劑要從小劑量開(kāi)始，并且需考慮到對(duì)血鉀、鈉等電解質(zhì)的影響，以及對(duì)糖代謝、高尿酸血癥、高脂血癥的不利影響。噻嗪類(lèi)利尿劑可用于老年人單純收縮期高血壓、心力衰竭的老年患者。

篇（6）

明確組織機(jī)構(gòu)及管理任務(wù)

目前，由區(qū)衛(wèi)生局牽頭，由衛(wèi)生局副局長(zhǎng)、醫(yī)政科長(zhǎng)及我院副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)，成立病友服務(wù)中心，醫(yī)院有專(zhuān)人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診。明確了當(dāng)前主要的慢性疾病雙向轉(zhuǎn)診病種，主要包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及腦卒中等。

建立雙向轉(zhuǎn)診制度文件

從雙向轉(zhuǎn)診制度出發(fā)，結(jié)合我院實(shí)際工作情況制定了《鄞州人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度》，明確了雙向轉(zhuǎn)診工作的整體工作原則：①即患者自愿原則：從維護(hù)患者利益出發(fā)，充分尊重患者選擇權(quán)，真正使患者享受到“雙向轉(zhuǎn)診”的便利、實(shí)惠、快捷；②分級(jí)管理原則：常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性疾病和康復(fù)期病患在基層醫(yī)院診治，危急重癥在鄞州人民醫(yī)院診治；③資源共享原則：加強(qiáng)技術(shù)和人才的有效流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理利用；④連續(xù)治療原則：建立起有效、嚴(yán)密、實(shí)用、暢通的上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)渠道，為患者提供整體性、連續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)；⑤建立臨床科室、對(duì)外醫(yī)療工作指導(dǎo)科、基層醫(yī)院“三點(diǎn)一線”聯(lián)系制度；⑥定期召開(kāi)鄞醫(yī)醫(yī)聯(lián)體理事月例會(huì)，以便加強(qiáng)信息溝通和及時(shí)解決雙向轉(zhuǎn)診中出現(xiàn)的問(wèn)題；⑦建立雙向轉(zhuǎn)診月報(bào)工作，通過(guò)持續(xù)性工作改進(jìn)計(jì)劃促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作開(kāi)展。確定慢性疾病患者轉(zhuǎn)院的情況

對(duì)如下情況的患者考慮轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院：①初次就診考慮高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病及腦卒中患者；②高血壓、糖尿病出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥，慢性阻塞性肺病的急性加重及腦卒中后出現(xiàn)相關(guān)可治療并發(fā)癥；③高血壓、糖尿病患者合并妊娠者；④高血壓、糖尿病患者出現(xiàn)新的靶器官損害者；⑤高血壓、糖尿病患者經(jīng)上級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)院醫(yī)生藥物調(diào)整后仍不能有效控制者。

對(duì)如下情況患者考慮轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療：①急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復(fù)治療的病例；②診斷明確，不需特殊治療的病例；③實(shí)施非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷的各種惡性腫瘤晚期患者；④需長(zhǎng)期治療的慢性疾病患者；⑤老年護(hù)理病例；⑥心理障礙等精神疾病的恢復(fù)期患者。

應(yīng)該說(shuō)，以上需要轉(zhuǎn)診情況的確立為上下級(jí)醫(yī)院患者的轉(zhuǎn)診提供了實(shí)施的框架，也是確保上下轉(zhuǎn)診、有效聯(lián)動(dòng)的關(guān)鍵所在。

充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)

啟用“基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的全科簽約和分級(jí)診療信息服務(wù)系統(tǒng)”。該系統(tǒng)和基層衛(wèi)生院信息聯(lián)網(wǎng)，信息共享，基層醫(yī)院將擬轉(zhuǎn)院患者的信息發(fā)給鄞州人民醫(yī)院專(zhuān)管員，由專(zhuān)管員聯(lián)系轉(zhuǎn)診科室，及時(shí)給予答復(fù)，預(yù)定床位。同時(shí)鄞州人民醫(yī)院與軟件公司合作使基層醫(yī)院就診患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院即可線上完成檢查預(yù)約及確認(rèn)工作，無(wú)須為檢查預(yù)約多次前往上級(jí)醫(yī)院；通過(guò)線上轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)院醫(yī)師可便捷實(shí)現(xiàn)鄞州人民醫(yī)院的住院床位預(yù)約工作。當(dāng)患者在上級(jí)醫(yī)院就診到一定程度轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院時(shí)，醫(yī)師只要在出院證中點(diǎn)擊“出院轉(zhuǎn)診”按鈕，填寫(xiě)康復(fù)下轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診單，即可完成下轉(zhuǎn)流程，同時(shí)簽約轉(zhuǎn)診患者可享受協(xié)議內(nèi)免費(fèi)的出院隨訪服務(wù)。

基層培訓(xùn)，專(zhuān)家下沉，確?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量

篇（7）

JNC8委員會(huì)于2008年由美國(guó)全國(guó)心肺血液病學(xué)會(huì)（NHLBI）任命，負(fù)責(zé)審閱和綜合最新的科學(xué)證據(jù)，更新現(xiàn)有的臨床建議，并對(duì)臨床醫(yī)生提供管理和控制高血壓的最佳方法指導(dǎo)，以減少心血管事件和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。新指南內(nèi)容豐富，包含了9條推薦和一個(gè)治療流程圖。推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持，以幫助臨床醫(yī)生更好地治療高血壓。需要特別指出的是，委員會(huì)成員明確承認(rèn)他們的建議不代替臨床診斷，并強(qiáng)調(diào)高血壓患者的處理決定需要結(jié)合臨床特征和患者具體情況慎重考慮。新指南制定過(guò)程非常嚴(yán)謹(jǐn)、客觀，且更具權(quán)威性，這對(duì)于提高醫(yī)生診療效果、改善患者健康具有十分重要的意義。

――新舊指南的四不同――

該指南制定專(zhuān)家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。有專(zhuān)家認(rèn)為，JNC8和JNC7最大的區(qū)別在于，與年輕人相比，對(duì)于老年人的降壓目標(biāo)設(shè)置是否應(yīng)該更加保守（即，目標(biāo)值設(shè)定得更高）。顯然，JNC7目標(biāo)血壓更低。

1.方法不同

JNC8由專(zhuān)家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問(wèn)題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)，并由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），接下來(lái)對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專(zhuān)家組則根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見(jiàn)。JNC7則由專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)，推薦意見(jiàn)基于共識(shí)。

顯而易見(jiàn)，新版指南的推薦意見(jiàn)臨床證據(jù)更充分，也更有說(shuō)服力。

2.治療目標(biāo)不同

JNC8對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值。JNC7對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和慢性腎臟?。┑母哐獕夯颊叻謩e制定降壓目標(biāo)。

我們不難看出，新版指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。

3.藥物治療不同

JNC8基于RCT證據(jù)推薦以下4類(lèi)藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類(lèi)利尿劑，并基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并慢性腎臟病和糖尿病人群推薦特定類(lèi)別的降壓藥物，專(zhuān)家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格。

JNC7推薦5類(lèi)藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒(méi)有令人信服的證據(jù)，對(duì)合并有強(qiáng)適應(yīng)證的患者（如糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?，規(guī)定了特定類(lèi)別的降壓藥物，并給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱(chēng)和常規(guī)劑量范圍。

新指南不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療，僅建議將噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB和CCB作為一線降壓藥物，這與2011英國(guó)國(guó)家健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）高血壓管理指南一致。

4.涉及領(lǐng)域不同

篇（8）

中圖分類(lèi)號(hào) R741 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）16-0106-02

【Abstract】 Objective：To explore the causes of emergency dizziness，discuss the clinical characteristics and improve the diagnostic efficiency.Method：The clinical data of 256 dizziness patients in our emergency department from January 2014 to December 2014 were included，they were divided into the elder group and non-elder group，the etiology and clinical characteristics of emergency dizziness were analyzed.Result：The main causes in non-elder group was BPPV（52.7%），the main causes in elder group was PCI（41.7%）and other central nervous system diseases.Different age groups in transcranial doppler ultrasound（TCD） of the changes in the blood flow were compared，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Emergency dizziness； BPPV； PCI

First-author’s address：Fengtai Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 100071，China

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.053

頭暈是急診科較為常見(jiàn)的主訴之一，其發(fā)病急，病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，令急診醫(yī)生感到非常棘手。許多基層的急診醫(yī)生對(duì)于頭暈的病因及臨床特點(diǎn)掌握不到位，容易出現(xiàn)誤診、誤治，根據(jù)頭暈的病因和臨床特點(diǎn)進(jìn)行快速識(shí)別及做出正確判斷對(duì)于頭暈的診治至關(guān)重要。本文對(duì)不同年齡、性別的頭暈患者的病因及臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析，以提高急診醫(yī)生對(duì)頭暈的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2014年1-12月北京豐臺(tái)醫(yī)院急診科就診的256例頭暈患者為研究對(duì)象，老年組144例（56.3%），年齡≥60歲，男53例，女91例；非老年組112例（43.7%），年齡21～59歲，男48例，女64例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。256例頭暈患者均伴有不同程度的惡心、嘔吐，部分患者有視物晃動(dòng)或視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼，伴耳鳴，心悸、出汗，走路不穩(wěn)。查體可見(jiàn)部分患者有水平性眼震和/或共濟(jì)失調(diào)。

1.2 方法

記錄患者性別、年齡、發(fā)作時(shí)血壓、發(fā)作誘因、癥狀特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間，與變化關(guān)系、既往病史和相關(guān)疾病的家族史。進(jìn)行全面詳細(xì)的體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)查體，行Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)，每位患者均行經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、頭部CT檢查，必要時(shí)行MRI及頸動(dòng)脈彩超等輔助檢查。根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，歸納總結(jié)病因及各種疾病臨床特征。頭暈、PCI與BPPV的診斷參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1-3]，據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P

2 結(jié)果

2.1 急診頭暈患者病因分析

256例頭暈患者中，BPPV 89例（34.8%）、PCI 68例（26.6%）、高血壓47例（18.4%）、精神因素20例（7.8%）、梅尼埃病8例（3.1%）、腦出血7例（2.7%）、貧血5例（2.0%）、突發(fā)性耳聾5例（2.0%）、前庭神經(jīng)元炎3例（1.2%）、小腦腫瘤2例（0.8%），原因不明2例。

2.2 不同年齡組頭暈患者病因比較

256例頭暈患者中，非老年組常見(jiàn)的頭暈病因前三位主要為BPPV、精神因素、高血壓；老年組頭暈病因前三位主要為PCI、高血壓及BPPV，見(jiàn)表1。

2.3 不同年齡組頭暈患者TCD血流速度比較

老年組頭暈患者與非老年組頭暈患者TCD血流速度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

頭暈在急診科較為常見(jiàn)，各年齡段均可發(fā)病，癥狀復(fù)雜多樣，涉及全身多個(gè)系統(tǒng)包括顱內(nèi)病變、功能性或精神性疾病、全身性疾病等，診斷尤為困難[4]。能夠識(shí)別頭暈的病因，及時(shí)作出診斷，對(duì)于頭暈的治療具有重大意義。頭暈的現(xiàn)代概念包括眩暈、暈厥前狀態(tài)、失衡及頭重腳輕感。（1）眩暈，患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)規(guī)律性的旋轉(zhuǎn)、傾斜、上下或水平直線運(yùn)動(dòng)感覺(jué)；（2）暈厥前狀態(tài)（presyncope），頭昏，可伴有全身乏力、臉色蒼白，多發(fā)生在意識(shí)喪失之前；（3）失衡（dysequilibrium），平衡失調(diào)或不平衡感，見(jiàn)于前庭功能障礙和視覺(jué)系統(tǒng)功能障礙，以及額葉、小腦及基底節(jié)功能障礙；（4）頭重腳輕感，指患者出現(xiàn)頭昏、頭沉等感覺(jué)[5]。

本研究中老年組頭暈病因前三位主要為PCI、高血壓及BPPV。非老年組常見(jiàn)的頭暈病因前三位主要為BPPV、精神因素、高血壓。兩組在病因方面有各自的特點(diǎn)。老年組患者因大多合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素，故老年組最常見(jiàn)的頭暈病因?yàn)楹笱h(huán)缺血。目前認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化、栓子脫落、穿支小動(dòng)脈病變是后循環(huán)缺血的發(fā)病的主要機(jī)制[2]。一旦發(fā)生PCI很容易出現(xiàn)小腦及腦干的病變，導(dǎo)致致命性疾病，所以老年頭暈患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的血管方面的檢查，如MRI、MRA、DSA等評(píng)估血管條件。

非老年組頭暈患者常見(jiàn)的病因?yàn)锽PPV，BPPV發(fā)病機(jī)制主要是耳石脫落引起反復(fù)的頭暈發(fā)作，包括壺腹嵴頂耳石癥以及半規(guī)管耳石癥學(xué)說(shuō)。其臨床特征是：患者處于激發(fā)時(shí)眩暈立即出現(xiàn)，眩暈與眼震持續(xù)時(shí)間較短不超過(guò)l min，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性定位體征，Dix-Hallpike試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈[6]。由于臨床醫(yī)師對(duì)BPPV認(rèn)識(shí)的不足，此類(lèi)疾病常被誤診為腦供血不足或后循環(huán)缺血，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者的住院率及住院費(fèi)用增高[7]。近幾年來(lái)關(guān)于BPPV的發(fā)病機(jī)制有了新的看法，高齡患者的血管危險(xiǎn)因素與BPPV的發(fā)生存在一定的相關(guān)性[8]。有的研究認(rèn)為合并有高血壓，糖尿病等動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素容易損傷內(nèi)耳血管，引起耳石的脫落，導(dǎo)致BPPV的反復(fù)發(fā)作[9]。因此對(duì)于老年患者的BPPV還應(yīng)引起重視，進(jìn)一步進(jìn)行血管方面的檢查。

TCD具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、快捷、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，為臨床中常用的腦血管疾病的輔助檢查[10]。本研究中非老年組患者TCD結(jié)果以血流速度正常或血流速度增快為主。而老年組患者TCD結(jié)果多以血流速度減慢為主，這也提示在老年組頭暈患者中主要病因?yàn)閯?dòng)脈硬化等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，而非老年組患者頭暈病因多與血管因素?zé)o關(guān)。

綜上所述，急診頭暈患者的病因有其年齡特點(diǎn)，急診醫(yī)生應(yīng)全面掌握頭暈的鑒別診斷，進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，提高臨床診斷水平。懷疑BPPV的患者應(yīng)進(jìn)行Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)，老年BPPV患者亦應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的血管方面的檢查，以免誤診、漏診。

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篇（9）

駱駝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目前管轄駱駝和貴駟2個(gè)街道，區(qū)域面積46 km2，實(shí)際服務(wù)人口逾10萬(wàn)。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，轄區(qū)發(fā)現(xiàn)高血壓患者10927人，納入日常管理的10761人，患者以≥60歲的老年人為主。

應(yīng)用家庭自測(cè)血壓進(jìn)行血壓管理監(jiān)測(cè)

2014年5月，駱駝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從慢性病自我管理矩陣成員中挑選出125例高血壓患者，向其分發(fā)電子血壓計(jì)用于家庭血壓自測(cè)。中心要求患者定時(shí)測(cè)量，并將血壓值及時(shí)記錄在健康管理手冊(cè)相關(guān)頁(yè)面上。家庭醫(yī)生定期收集這些手工記錄的血壓值，結(jié)合隨訪時(shí)測(cè)量的血壓數(shù)值，根據(jù)病情調(diào)整用藥和治療方案，進(jìn)行健康干預(yù)。

家庭自測(cè)血壓管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

由于這些血壓值是患者自行測(cè)量之后手工記錄，記錄時(shí)并沒(méi)有醫(yī)生在場(chǎng)，測(cè)量值的準(zhǔn)確性完全依賴(lài)于患者的配合程度和自覺(jué)性。如果患者依從性不高，缺乏每天實(shí)事求是記錄數(shù)值的耐心、恒心或者由于患者年紀(jì)大、記憶力不好等主觀因素導(dǎo)致血壓數(shù)據(jù)漏記、錯(cuò)記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。甚至有個(gè)別依從性差的患者忘記測(cè)量血壓后，隨意編造一個(gè)血壓值充數(shù)。一旦記錄下來(lái)的血壓值的真實(shí)性和可靠性得不到保障，就失去了血壓監(jiān)測(cè)的意義，科學(xué)管理血壓更無(wú)從談起。

探索解決對(duì)策

如何讓患者的家庭自測(cè)血壓值得到真實(shí)體現(xiàn)和及時(shí)反饋，是駱駝街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直思考和探索的問(wèn)題。2015年7月，中心在家庭自測(cè)血壓的基礎(chǔ)上，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”的先進(jìn)理念，利用無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了血壓值的實(shí)時(shí)傳輸、遠(yuǎn)程監(jiān)控、雙向預(yù)警和多方反饋。這種新型的“互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理”方式，一舉突破了血壓自我監(jiān)測(cè)的瓶頸，在全省率先開(kāi)啟了社區(qū)高血壓患者日常管理的“云模式”。

中心在轄區(qū)內(nèi)選取了32例血壓控制不理想的3級(jí)高血壓患者進(jìn)行首批試點(diǎn)，向他們免費(fèi)出租遠(yuǎn)程血壓計(jì)（該智能無(wú)線傳輸血壓計(jì)已通過(guò)美國(guó)FDA認(rèn)證，臨床性能達(dá)到歐洲ESH標(biāo)準(zhǔn)，能有效確保測(cè)量的精準(zhǔn)度），每人1臺(tái)，租期1～3個(gè)月不等，簽訂使用合同，告知使用方法。該設(shè)備無(wú)須電腦和數(shù)據(jù)線，每次測(cè)量后血壓值將自動(dòng)實(shí)時(shí)傳送至中心的醫(yī)生工作平臺(tái)和預(yù)先設(shè)定人員的手機(jī)或者微信。

遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控管理的流程和具體方法

家庭醫(yī)生將每臺(tái)遠(yuǎn)程血壓計(jì)和該患者的個(gè)人健康檔案、身份信息、聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼或者微信號(hào)碼一對(duì)一綁定，根據(jù)患者病情和生活規(guī)律，在監(jiān)控系統(tǒng)中設(shè)置個(gè)體化的血壓測(cè)量方案、血壓預(yù)期管理目標(biāo)和血壓異常預(yù)警值，并為患者量身定制包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理調(diào)適等六大方面的健康管理方案。目前我們主要監(jiān)測(cè)晨峰、藥后、睡前和隨機(jī)4個(gè)時(shí)間段的血壓值。

患者按照監(jiān)控方案，在家定時(shí)測(cè)量血壓。血壓值通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)上傳至中心的醫(yī)生工作平臺(tái)。監(jiān)控系統(tǒng)自動(dòng)生成血壓曲線圖、等級(jí)評(píng)定和各類(lèi)血壓分析報(bào)告、臨測(cè)小結(jié)供醫(yī)生調(diào)閱參考。家庭醫(yī)生無(wú)須和患者見(jiàn)面，只需坐在診室的電腦前，通過(guò)醫(yī)生工作平臺(tái)進(jìn)入遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，就可以在第一時(shí)間掌握患者的血壓波動(dòng)情況，分析病情，調(diào)整治療方案、數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸，確保了數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠和及時(shí)性，有效避免了患者于工記錄血壓值帶來(lái)的麻煩和不可控性。血壓值自動(dòng)納入到居民健康檔案的慢性病隨訪記錄中，減輕了醫(yī)生的工作量，提高了醫(yī)生隨訪效率，確保了數(shù)據(jù)的真實(shí)性、

監(jiān)控系統(tǒng)的多方通知和雙向預(yù)警功能十分完備。目前中心開(kāi)通了短信和微信2條信息化途徑，患者每測(cè)量1次血壓。相關(guān)聯(lián)系人（一般為家庭醫(yī)生及患者家屬）的手機(jī)短信和微信APP端即可收到相關(guān)提示。一旦血壓值超過(guò)設(shè)定的監(jiān)控?cái)?shù)值，系統(tǒng)自動(dòng)報(bào)警，家庭醫(yī)生和患者家屬能及時(shí)收到預(yù)警短信與微信提示，便于醫(yī)生和家屬及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。系統(tǒng)異常預(yù)警的提示設(shè)置非常人性化，可以根據(jù)醫(yī)生工作需要和患者實(shí)際情況，設(shè)置1次異常提醒或者幾次異常提醒，并且可以開(kāi)啟夜間防打擾模式。

監(jiān)控平臺(tái)自帶決策支持系統(tǒng)，能夠幫助醫(yī)生按照高血壓臨床防治指南的要求，完成規(guī)范的診療計(jì)劃，向患者推薦科學(xué)的防治行動(dòng)和任務(wù)。

效果評(píng)價(jià)

中心開(kāi)展家庭血壓自測(cè)近2年，試點(diǎn)遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控半年多來(lái)，收效顯著，主要表現(xiàn)在以下幾方面。

方便患者，節(jié)約看病成本

中心轄區(qū)一部分為城郊接合部，一部分為農(nóng)村地區(qū)，地域廣闊?；颊咭惶鞄状蔚缴鐓^(qū)站點(diǎn)測(cè)量血壓并不方便，遠(yuǎn)程血壓監(jiān)控的開(kāi)展，著實(shí)方便了高血壓患者，尤其是老年人。他們足不出戶(hù)就能把自己的血壓控制情況反饋給家庭醫(yī)生和自己的親屬，第一時(shí)間得到有效救治，解決了患者看病的“最后一公里”問(wèn)題。

提高醫(yī)生工作效率，降低醫(yī)療成本以往，為了真實(shí)完整地記錄血壓波動(dòng)情況，家庭醫(yī)生需要多次打電話詢(xún)問(wèn)患者或者上門(mén)隨訪，工作量大，遇到住得偏遠(yuǎn)的患者，醫(yī)生辛苦不說(shuō)，工作效率也不高?，F(xiàn)在，醫(yī)生在診室里用鼠標(biāo)，或者休息在家時(shí)通過(guò)微信，就能對(duì)所管轄患者的血壓情況一清二楚。手機(jī)短信和微信APP的運(yùn)用，大大加強(qiáng)了醫(yī)患之間的有效溝通，動(dòng)動(dòng)手指，全程監(jiān)控，治療方案輕松調(diào)整?？梢哉f(shuō)是“互聯(lián)網(wǎng)+”的運(yùn)用把中心的家庭醫(yī)生從繁瑣的慢性病隨訪管理中解放了出來(lái)，一定程度上節(jié)省了醫(yī)療資源，降低了管理成本。

篇（10）

為了提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)效果，充分展示社區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、防保人員在高血壓病管理中的作用，本單位作為中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)的培訓(xùn)基地舉辦了一期“社區(qū)高血壓患者健康管理適宜技術(shù)培訓(xùn)班”，利用本單位的醫(yī)務(wù)人員為主對(duì)社區(qū)同行進(jìn)行授課，對(duì)授課內(nèi)容和形式進(jìn)行改革，探索社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式，現(xiàn)將主要情況介紹如下。

一、基本情況

培訓(xùn)班為期4天，有來(lái)自天津、吉林、福建、江西、武漢、寧夏、北京7個(gè)省份的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員、全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等共41人參加了培訓(xùn)。

二、課程設(shè)計(jì)

高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，但是我國(guó)人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍非常低。而社區(qū)是高血壓患者防治的主戰(zhàn)場(chǎng)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員肩負(fù)著高血壓防控的重任，因此，提高他們對(duì)高血壓的管理知識(shí)和技能顯得尤為重要。在課程設(shè)計(jì)時(shí)，我們按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行備課，課程包括高血壓患者健康管理的規(guī)范流程與案例分析、繼發(fā)性高血壓的社區(qū)診治、高血壓患者伴血脂異常的防治、妊娠高血壓患者社區(qū)管理、高血壓患者合理用藥、高血壓健康管理全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)；為了突出中醫(yī)特色，安排了高血壓患者中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、治療高血壓中成藥合理使用、高血壓耳穴治療、社區(qū)慢病患者中醫(yī)健康管理實(shí)踐與探討；為了發(fā)揮信息化在慢病管理中的作用，聘請(qǐng)外單位專(zhuān)家講授了信息化在慢病管理中的應(yīng)用，以及依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)進(jìn)行績(jī)效考核管理等內(nèi)容。

三、師資安排

為了辦好這次培訓(xùn)班，體現(xiàn)“社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人”的理念，突出社區(qū)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)交流的特點(diǎn)，在前期籌備過(guò)程中廣泛發(fā)動(dòng)本中心醫(yī)務(wù)人員申報(bào)，經(jīng)過(guò)三輪試講和篩選，最終確定師資人選。本次培訓(xùn)班共安排12名師資進(jìn)行授課，其中9名講師為在社區(qū)工作多年、具有豐富理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的社區(qū)全科醫(yī)生，另外3名是社區(qū)衛(wèi)生管理專(zhuān)家和三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家。

四、授課形式

本次培訓(xùn)班采取了分組討論、集中示教、現(xiàn)場(chǎng)觀摩等靈活多樣的授課形式，讓教師與學(xué)員、學(xué)員與學(xué)員之間充分交流互動(dòng)。在培訓(xùn)中以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以需求為導(dǎo)向，強(qiáng)化知識(shí)和技能，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，活躍學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)員在快樂(lè)中學(xué)習(xí)。為了加強(qiáng)各學(xué)員之間的溝通交流，將學(xué)員分為6個(gè)小組，設(shè)立小組長(zhǎng)，以積分形式評(píng)選優(yōu)秀小組，促進(jìn)學(xué)員積極參加答題和互動(dòng)等活動(dòng)。培訓(xùn)班上學(xué)員們積極討論，踴躍發(fā)言，最終評(píng)出2個(gè)優(yōu)秀小組。為方便聯(lián)系建立了培訓(xùn)班QQ群，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)分享、互相提高。

五、培訓(xùn)效果

1.學(xué)員的培訓(xùn)效果。培訓(xùn)班共41人參加培訓(xùn)并考試，培訓(xùn)前最低分為55分，最高分為95分，平均分83.65分。通過(guò)4天的學(xué)習(xí)，學(xué)員的成績(jī)得到了大幅度提高，最低分為80分，最高分100分，平均分為91.17分。培訓(xùn)后成績(jī)大幅度提升（具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1、表2）。

表1 社區(qū)高血壓患者健康管理適宜技術(shù)培訓(xùn)班學(xué)員分?jǐn)?shù)表

階段 考試人數(shù) 平均分 最低分 最高分

培訓(xùn)前 41 83.65 55 95

培訓(xùn)后 41 91.17 80 100

表2 社區(qū)高血壓患者健康管理適宜技術(shù)培訓(xùn)班學(xué)員不同成績(jī)比率

階段 0-59分人數(shù) 比率（%） 60-79分人數(shù) 比率（%） 80分及以上人數(shù) 比率（%）

培訓(xùn)前 2 4.87% 6 14.63% 33 80.49%

培訓(xùn)后 0 0.00% 0 0.00% 41 100%

2.學(xué)員對(duì)師資及課程的評(píng)價(jià)。本次培訓(xùn)班在課程總體滿(mǎn)意度、師資總體滿(mǎn)意度、個(gè)人儀表、普通話、表達(dá)能力、親和力、互動(dòng)交流、主題明確、內(nèi)容完整、課件設(shè)計(jì)、內(nèi)容實(shí)用、疑問(wèn)解決、再次聽(tīng)課等11個(gè)方面設(shè)計(jì)了調(diào)查表，在每堂課結(jié)束以后進(jìn)行評(píng)價(jià)并提交，12次課的平均評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表3?？傮w結(jié)果顯示，學(xué)員對(duì)課程和師資的評(píng)價(jià)都較高，均在9.6分以上，在普通話、表達(dá)能力、互動(dòng)交流、課件設(shè)計(jì)等方面還需要進(jìn)一步提高，從而提高師資總體滿(mǎn)意度。

表3 學(xué)員對(duì)培訓(xùn)教師和培訓(xùn)課程的評(píng)價(jià)情況表

評(píng)價(jià)項(xiàng)目 師資總體滿(mǎn)意度 個(gè)人儀表 普通話 表達(dá)能力 親和力 互動(dòng)交流 課程總體滿(mǎn)意度 主題明確 內(nèi)容完整 課件設(shè)計(jì) 內(nèi)容實(shí)用 疑問(wèn)解決 再次聽(tīng)課

平均分 9.63 9.72 9.64 9.66 9.71 9.68 9.72 9.72 9.76 9.68 9.72 9.74 9.69

六、存在的問(wèn)題及改進(jìn)的方向

1.加強(qiáng)對(duì)學(xué)員層次和需求的了解。此次參加培訓(xùn)的學(xué)員大多為具有中級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)務(wù)人員，社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)豐富，他們對(duì)于能夠指導(dǎo)實(shí)際工作的、可操作性的適宜技術(shù)關(guān)注度高，應(yīng)多增加這方面的內(nèi)容。由于地區(qū)發(fā)展的不平衡和既往的學(xué)習(xí)工作背景的差異，每個(gè)學(xué)員的對(duì)高血壓知識(shí)掌握的程度有一定差異，所以對(duì)于講師來(lái)說(shuō)，要做到各個(gè)層面均能顧及，緊緊圍繞高血壓管理規(guī)范開(kāi)展培訓(xùn)，結(jié)合社區(qū)的實(shí)際情況提升管理的知識(shí)和技能，具有一定的挑戰(zhàn)性。

2.講師的授課技巧有待提高。由于大部分講師都是首次對(duì)外單位的同行授課，講課經(jīng)驗(yàn)有限，盡管講師們都做了3次以上的師資試講，反復(fù)修改課件，查閱相關(guān)資料，仍然不能完全掌控所講的內(nèi)容。因此，講師需要不斷豐富自己的知識(shí)內(nèi)涵，加強(qiáng)授課技能和臨場(chǎng)應(yīng)變能力，在回答學(xué)員的提問(wèn)、培訓(xùn)時(shí)間的掌控、授課技巧以及課堂氛圍的調(diào)節(jié)等方面，都需要通過(guò)多次的培訓(xùn)和演練來(lái)提升。

3.及時(shí)總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)培訓(xùn)班的實(shí)施，增強(qiáng)了社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)外授課的信心和技巧，激發(fā)了全科醫(yī)生參與教學(xué)培訓(xùn)工作的熱情，為建立社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式打下了良好的基礎(chǔ)。作為剛開(kāi)展社區(qū)培訓(xùn)的基地，還需要及時(shí)總結(jié)和分析培訓(xùn)中的問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)，有針對(duì)性加強(qiáng)課程設(shè)計(jì)和培訓(xùn)技巧。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，以及我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系改革的深入和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)也提出了更多、更高的要求，需要利用培訓(xùn)基地的平臺(tái)，在繼續(xù)教育對(duì)形式和內(nèi)容上不斷創(chuàng)新，通過(guò)舉辦培訓(xùn)班等形式，組織社區(qū)醫(yī)務(wù)人員互教互學(xué)、充分交流，加深對(duì)知識(shí)和技能對(duì)掌握，建立社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式，使受訓(xùn)者能夠真正學(xué)有所獲。

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