序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇高中政治與哲學(xué)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

關(guān)鍵詞：生活與哲學(xué)；政治；教學(xué)；策略

一、教學(xué)方法和途徑

1.宏觀講解

引導(dǎo)學(xué)生理解上下文。在進(jìn)行專題知識(shí)講座，以及作為其主要的教科書的章節(jié)位置點(diǎn)來(lái)解釋宏觀教材，使學(xué)生了解各知識(shí)之間的關(guān)系。通過(guò)這種方式，學(xué)生可以形成對(duì)整本書知識(shí)的普遍看法，在未來(lái)的學(xué)習(xí)過(guò)程中，建立一個(gè)知識(shí)體系，有利于構(gòu)建全面知識(shí)網(wǎng)絡(luò)。

2.微觀距離

撕下學(xué)生的假面具，以幫助學(xué)生學(xué)習(xí)困難的知識(shí)。哲學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)決定了比其他學(xué)科的知識(shí)更加抽象，學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握難度高。這就要求教師在教學(xué)過(guò)程中，必須提供給學(xué)生，并構(gòu)建了一個(gè)合適的“腳手架”，從而拉近了知識(shí)的跨度。

3.追求知識(shí)

學(xué)生初次接觸的哲學(xué)知識(shí)，了解一些哲學(xué)概念不到位，或者是完全正確的，這是正常的。這是符合學(xué)生的認(rèn)識(shí)規(guī)律。因此，為了讓學(xué)生掌握知識(shí)可以使用囫圇吞棗的風(fēng)格。我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，囫圇吞棗的風(fēng)格，通過(guò)他們的努力，使學(xué)生對(duì)新知識(shí)的半成品，了解現(xiàn)有的知識(shí)基礎(chǔ)，全面正確地理解為過(guò)多必然要經(jīng)歷的混亂狀態(tài)，這種狀態(tài)是知識(shí)的種子，所以我們要保護(hù)。

二、教學(xué)策略

在學(xué)習(xí)過(guò)程中，由于知識(shí)晦澀難懂，會(huì)造成許多學(xué)生感到很頭痛。然而，學(xué)習(xí)哲學(xué)知識(shí)是不是沒(méi)有快捷方式，比如，使用下面的方法可以起到很好的效果：

1.重視不斷地復(fù)習(xí)

哲學(xué)共30個(gè)內(nèi)容，學(xué)生要每一個(gè)原則的世界觀和方法論，反對(duì)錯(cuò)誤的觀點(diǎn)或錯(cuò)誤做法，和其他方面的實(shí)踐進(jìn)行梳理。

2.重視提高綜合能力

學(xué)生應(yīng)特別注意培訓(xùn)的理論和實(shí)踐的三種能力：首先，可以運(yùn)用各種理論去分析實(shí)際的問(wèn)題；其次，以提高來(lái)自實(shí)際問(wèn)題的理論容量；最后，根據(jù)理論請(qǐng)求中的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行綜合性的描述或初步解決方案的能力。

3.用哲學(xué)思想分析內(nèi)容

學(xué)生學(xué)習(xí)哲學(xué)知識(shí)，應(yīng)該注意滲透經(jīng)濟(jì)生活，政治和文化生活的內(nèi)容，應(yīng)用哲學(xué)的原因分析和理解經(jīng)濟(jì)生活，政治和文化生活的相關(guān)理論和現(xiàn)象，真正的綜合性學(xué)科，只有這樣，才能夠達(dá)到最佳的學(xué)習(xí)效果。

學(xué)生學(xué)習(xí)哲學(xué)的知識(shí)可以是緩慢的過(guò)程，但實(shí)際學(xué)生學(xué)習(xí)的一個(gè)鏈，在每一步的基礎(chǔ)上，我們應(yīng)該尊重老師的教學(xué)組織，這樣的教學(xué)理念，扎實(shí)有效。

篇（2）

一間蜂蜜工廠的倉(cāng)庫(kù)里灑了很多蜂蜜,吸引了許多蒼蠅飛來(lái)吃,因?yàn)榉涿厶懔?它們都舍不得離開(kāi)。不久這些貪吃的蒼蠅都因腳步被蜂蜜粘往而飛不走了。當(dāng)它們快溺死時(shí),很難過(guò)地說(shuō):“我們真是太貪心了,為了短暫的快樂(lè)卻賠上了寶貴的生命?！?/p>

說(shuō)明:對(duì)立是指矛盾雙方相互排斥、相互分離的屬性,統(tǒng)一是指矛盾雙方相互吸引、相互聯(lián)結(jié)的屬性,矛盾雙方相互依存,并在一定條件下相互轉(zhuǎn)化。矛盾雙方的對(duì)立和統(tǒng)一是始終不可分割的。 貪婪是一切禍亂的根源,不論做人處事,都必須謹(jǐn)慎。與人相處,若好貪便宜必將受人唾棄;經(jīng)營(yíng)事業(yè),若好高騖遠(yuǎn),不能本著誠(chéng)信原則慢慢擴(kuò)張,事業(yè)也難以長(zhǎng)久。

二、合營(yíng)前的思考

因?yàn)楠{子的力量大,而野驢跑得很快,獅子野驢便合作一起狩獵。有了收獲后,獅子把獵物成三等分,說(shuō):“因?yàn)槲沂侨f(wàn)獸之王,所以要第一份;我?guī)湍汜鳙C,所以我要第二份;如果你還不快逃走,第三份就會(huì)成為使你喪命的原因了?！?/p>

說(shuō)明:主次矛盾和矛盾主次方面關(guān)系原理,要求我們堅(jiān)持兩點(diǎn)論和重點(diǎn)論的統(tǒng)一,兩點(diǎn)是有重點(diǎn)的兩點(diǎn),重點(diǎn)是兩點(diǎn)中的重點(diǎn)。要求我們應(yīng)該把兩點(diǎn)論和重點(diǎn)論統(tǒng)一起來(lái),看問(wèn)題辦事情既要全面,又要善于抓住重點(diǎn)和主流。知己知彼,百戰(zhàn)百勝。公司經(jīng)營(yíng),若因?yàn)橄爰娌⒇?cái)力微弱的公司而聯(lián)合比自己財(cái)力雄厚的公司,最后通常是得不償失的。

三、能力與待遇

主人將貨物分成兩份,平均分給驢和騾。驢看到自己馱的東西和騾一樣多,很氣憤地說(shuō):“人們給騾吃的食物比我多一倍,卻讓我和它馱負(fù)一樣重的貨物?！?/p>

走了一段路以后,主人看到驢支持不了,就把它身上的貨物移一部分到騾背上。再走了一段路以后,驢更沒(méi)精神了,主人又把貨物移過(guò)去一部分。最后驢身上空無(wú)一物。這時(shí)騾瞪著驢說(shuō):“你現(xiàn)在還會(huì)認(rèn)為我不該多吃一倍食物嗎?”

說(shuō)明:矛盾著的事物及其每一個(gè)側(cè)面各有其特點(diǎn);不同事物的矛盾各不相同,同一事物矛盾在發(fā)展的不同階段各不相同;矛盾的每一個(gè)側(cè)面也各不相同。要求我們堅(jiān)持具體問(wèn)題具體分析。反對(duì)不對(duì)事物作具體分析,搞形而上學(xué)的“一風(fēng)吹”、“一刀切”。

判斷一個(gè)人的能力,一定要長(zhǎng)期觀察,不可馬上下評(píng)論。一個(gè)組織的工作,可分成“例行”工作及“解決問(wèn)題”的工作。通常是愈富有解決問(wèn)題性質(zhì)的工作,工資愈高,但所承受的壓力也愈大。有些專做例行性工作的人,卻埋怨工資比不上其他人。但他若有機(jī)會(huì)嘗試解決問(wèn)題性的工作時(shí),就會(huì)了解別人的能力比他強(qiáng)多了。

四、未雨綢繆

一只山豬在大樹(shù)旁勤奮地磨獠牙。狐貍看到了,好奇地問(wèn)它,既沒(méi)有獵人來(lái)追趕,也沒(méi)有任何危險(xiǎn),為什么要這般用心地磨牙。山獵答道:“你想想看,一旦危險(xiǎn)來(lái)臨,就沒(méi)時(shí)間磨牙了?，F(xiàn)在磨利,等到要用的時(shí)候就不會(huì)慌張了?！?/p>

說(shuō)明:世界上任何事物的變化都是量變與質(zhì)變的統(tǒng)一,量變是質(zhì)變的前提和必要準(zhǔn)備,質(zhì)變是量變的必然結(jié)果。要求我們不失時(shí)機(jī)促成飛躍;重視量的積累,未雨綢繆,善養(yǎng)天機(jī),日后便有用處。書到用時(shí)方恨少,平常若不充實(shí)學(xué)問(wèn),臨時(shí)抱佛腳是來(lái)不及的。也有人抱怨沒(méi)有機(jī)會(huì),然而當(dāng)升遷機(jī)會(huì)來(lái)臨時(shí),再感嘆自己平時(shí)沒(méi)有積蓄足夠的學(xué)識(shí)與能力,以致不能勝任,也只好后悔莫及。

五、應(yīng)萬(wàn)變的能力

鳥(niǎo)兒們聚在一起推舉它們的國(guó)王。孔雀說(shuō)它最漂亮,應(yīng)該由它當(dāng),立刻得到所有鳥(niǎo)兒的贊成。只有穴鳥(niǎo)不以為然地說(shuō):“當(dāng)你統(tǒng)治鳥(niǎo)國(guó)的時(shí)候,如果有老鷹來(lái)追趕我們,你如何救我們呢 ?”

說(shuō)明:在事物內(nèi)部居于支配地位、起主導(dǎo)作用的矛盾方面,叫做矛盾的主要方面;處于被支配地位、不起主導(dǎo)作用的矛盾方面,叫做矛盾的次要方面。矛盾的主要方面和次要方面的關(guān)系是對(duì)立統(tǒng)一的。事物的性質(zhì)主要地是由取得支配地位的矛盾的主要方面所規(guī)定的,次要方面對(duì)事物的性質(zhì)也有一定的影響。二者在一定條件下也是可以相互轉(zhuǎn)化的。 在實(shí)際工作中,要分清主流和支流,堅(jiān)持兩點(diǎn)論和重點(diǎn)論的統(tǒng)一;一個(gè)企業(yè)經(jīng)理,應(yīng)當(dāng)儲(chǔ)備多方才能,不只在才識(shí)方面要有過(guò)人之處,更當(dāng)有應(yīng)萬(wàn)變的能力。如此不但可服人,還能對(duì)付不可預(yù)知的意外事件。做任何事一定要深謀遠(yuǎn)慮,才不至于害了自己。

篇（3）

中圖分類號(hào)：G641 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2017）22-0047-02

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的不斷改革，醫(yī)學(xué)人文教育在醫(yī)學(xué)教育中的重要地位凸顯。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校紛紛引進(jìn)了國(guó)外的課程設(shè)置實(shí)踐和教學(xué)思想，以期可以達(dá)到讓廣大醫(yī)學(xué)生更加關(guān)注生命、關(guān)愛(ài)病患、關(guān)懷社會(huì)的作用。但是，醫(yī)學(xué)人文教育不從人性的角度出發(fā)來(lái)挖掘教育的本質(zhì)和宗旨，單單依靠技術(shù)和工具來(lái)解決問(wèn)題，只能起到治標(biāo)不治本的效果。近來(lái)，的“人文關(guān)懷”重新進(jìn)入了人們的視野。人文關(guān)懷發(fā)端于西方的人文主義思潮，是西方擺脫中世紀(jì)神權(quán)思想之后，宣揚(yáng)個(gè)性發(fā)展、追求個(gè)人平等和現(xiàn)實(shí)幸福的需要。在資本快速集聚并迅速發(fā)展的今天，物質(zhì)財(cái)富和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)作為唯一衡量標(biāo)準(zhǔn)所帶來(lái)的“物化”問(wèn)題已引起了巨大的關(guān)注，社會(huì)呼喚“以人為本”。高校思政教育應(yīng)該以人文關(guān)懷為其出發(fā)點(diǎn)和最終歸宿，營(yíng)造人文氛圍、關(guān)注人文精神、提高人文造詣。

一、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的概念解析

所謂醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，是指在高校中對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷，是醫(yī)學(xué)教育中的人文關(guān)懷。是指一種普遍的關(guān)注人自身，對(duì)人的尊嚴(yán)、人格、價(jià)值、命運(yùn)的關(guān)注，立足于人的成長(zhǎng)，通過(guò)培養(yǎng)人的自主意識(shí)和主觀能動(dòng)性的實(shí)踐活動(dòng)，尊重個(gè)體的差異和需求，以期達(dá)到實(shí)現(xiàn)人“自由而全面的發(fā)展”的目的。醫(yī)學(xué)雖隸屬于自然科學(xué)的范疇，但是由于醫(yī)生的職業(yè)特殊性，應(yīng)具備一份對(duì)于個(gè)體生命的尊重和關(guān)懷，悲天憫人的人文情懷是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究中所不具備的。從這個(gè)層面來(lái)看，醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)和人文科學(xué)的有機(jī)結(jié)合。醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)和任務(wù)不僅僅是培養(yǎng)醫(yī)術(shù)精湛的醫(yī)生，更是“總是去安慰”的心靈疏導(dǎo)師。

二、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的主體

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的主體是實(shí)施教育實(shí)踐的群體或個(gè)人，通過(guò)實(shí)踐活動(dòng)將理念、思想作用于客體，以期起到影響、提升客體的作用。此處的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的主體不僅僅指高校，也包括家庭和社會(huì)。誠(chéng)然，高校在對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行思想政治教育中有著義不容辭的作用。但家庭作為學(xué)生各種觀念和意識(shí)形成的關(guān)鍵場(chǎng)域，對(duì)學(xué)生的價(jià)值觀和世界觀的形成有著無(wú)法推卸的責(zé)任，應(yīng)堅(jiān)持正面的導(dǎo)向?yàn)閷W(xué)校教育的實(shí)施起到家校聯(lián)動(dòng)、共同育人的作用。社會(huì)則作為人類所處的環(huán)境因素，對(duì)醫(yī)學(xué)的看法和觀點(diǎn)以及醫(yī)療行業(yè)的輿論導(dǎo)向也直接關(guān)系到學(xué)校人文關(guān)懷的效果實(shí)施。學(xué)校、家庭和社會(huì)形成合力，共同營(yíng)造一個(gè)積極向上的人文氛圍，抵制社會(huì)的陰暗面，弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)大愛(ài)。是對(duì)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷實(shí)施的主體性要求和保障。在實(shí)際工作中，忽視社會(huì)大環(huán)境的背景因素，避而不談家庭對(duì)醫(yī)學(xué)生教育的潛移默化的影響，過(guò)分夸大高校實(shí)施思想政治教育和人文關(guān)懷的作用，這種現(xiàn)象比比皆是。對(duì)此，我們呼吁思想政治教育工作的全民性、全員性。期待家庭和社會(huì)給予高校醫(yī)學(xué)生更多的關(guān)愛(ài)和關(guān)注。

三、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的客體

正如馬恩所論述的“人們的社會(huì)歷史始終只是他們的個(gè)體發(fā)展的歷史，而不管他們是否意識(shí)到這一點(diǎn)”。醫(yī)學(xué)教育的對(duì)象是醫(yī)學(xué)生，醫(yī)學(xué)生是一個(gè)類的集合，具有特定屬性的群體。但是每個(gè)個(gè)體是鮮活的、生動(dòng)的、具體的。因此，一方面應(yīng)該把握其在發(fā)展中的個(gè)體性差異，另一方面又要總結(jié)其在發(fā)展中的一般規(guī)律，從現(xiàn)實(shí)的學(xué)校生活和社會(huì)發(fā)展的角度來(lái)把握，促進(jìn)其進(jìn)步。醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)任務(wù)重，極易造成心理疾病和心理負(fù)擔(dān)。在面上如何進(jìn)行正面的引導(dǎo)，解決了一個(gè)量的問(wèn)題，考慮了全面性。但是，面對(duì)個(gè)性差異、生活背景差異、所屬階層差異的個(gè)體，又要顧及到每個(gè)人的心理感受和依托，這是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷實(shí)施的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在馬恩看來(lái)，人在創(chuàng)造歷史活動(dòng)中所表現(xiàn)出來(lái)的自主性、能動(dòng)性和創(chuàng)造性表明了客體既是受教育者、受影響者，同時(shí)，也必然是自我教育者?？腕w和客體之間也會(huì)有相互影響、共同進(jìn)步的作用發(fā)揮。因此，大學(xué)生思想政治教育中主動(dòng)發(fā)揮學(xué)生的積極性，讓他們能夠憑借自身理性去審視、去選擇、去實(shí)施。

四、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的價(jià)值取向

人文關(guān)懷就必須以人的生存、安全、自尊、發(fā)展、享受等需要為出發(fā)點(diǎn)和歸宿，以充分尊重人、理解人、肯定人、豐富人、發(fā)展人、完善人，促進(jìn)人的建設(shè)與全面發(fā)展為內(nèi)在價(jià)值尺度。注重并滿足大學(xué)生的需要，就得了解他們的具體利益訴求，這是大學(xué)生思想政治教育取得實(shí)際效果的重要前提。人的需要的多樣性決定了人的利益追求的多樣性。因此，必須關(guān)心和了解學(xué)生的利益需求，并積極提倡和引導(dǎo)正確的、合理的需要。價(jià)值本質(zhì)上是一種人類活動(dòng)中的合目的性原則。既然人是整個(gè)價(jià)值關(guān)系的中心，那么關(guān)懷人的發(fā)展、實(shí)現(xiàn)人的發(fā)展，對(duì)于社會(huì)進(jìn)步來(lái)說(shuō)，顯然具有更為根本的意義。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷更應(yīng)以如何當(dāng)好一名醫(yī)生，以仁心、仁愛(ài)、仁術(shù)去服務(wù)于更多的病患為導(dǎo)向，發(fā)揮好潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲的作用。

在r值目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，既是學(xué)生滿足需求的過(guò)程，同時(shí)也是學(xué)校和老師實(shí)現(xiàn)主體價(jià)值的過(guò)程。人的主體價(jià)值是通過(guò)客體對(duì)象的價(jià)值來(lái)體現(xiàn)，主體追求到的客體的價(jià)值越大主體自身的價(jià)值實(shí)現(xiàn)就越大。因此，在這個(gè)意義上，受教育者同樣也是教育者。不僅影響到教育的效果，而且教育的過(guò)程對(duì)教育者起到了一定的教育作用。

五、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的基本原則

1.公平正義原則。高校人文關(guān)懷并不是“陽(yáng)光普照”，而是“因地制宜”。公平正義的要求，體現(xiàn)在人文關(guān)懷的實(shí)施并不是絕對(duì)的平均和平等，而是適用于差別原則。教育要考慮到個(gè)性因素，給予缺乏人文關(guān)懷與關(guān)愛(ài)的孩子更多的雨露。當(dāng)我們?cè)趯?shí)施教育的過(guò)程中可以明顯改善一個(gè)人的狀況而不損害其他人的利益時(shí)，這種方式肯定是有效的，并且實(shí)質(zhì)上也是公平和正義的。在大學(xué)生思想政治教育中，施教雙方之間地位的實(shí)際平等也保證了和諧教育氛圍的形成。

2.以人為本原則。人文關(guān)懷表現(xiàn)為充分肯定個(gè)人的自由和平等，以追求人的生命的圓滿和人性的提升為要旨，充分實(shí)現(xiàn)人的存在感為目的。首先，社會(huì)歷史的發(fā)展最終將歸結(jié)于人的發(fā)展，必須肯定人在實(shí)踐活動(dòng)中的主體性，肯定人的價(jià)值取向。其次，將人放在特定的社會(huì)關(guān)系、社會(huì)環(huán)境和特定社會(huì)制度中，以社會(huì)的支持、學(xué)校的幫助作為其發(fā)展的土壤。最后，個(gè)體在享受人文關(guān)懷的過(guò)程，同樣也是創(chuàng)造人文關(guān)懷友好氛圍的過(guò)程。個(gè)體之間的相互關(guān)懷和影響，同樣起到自我教育、自我培養(yǎng)的作用。這種關(guān)懷可以傳遞到每個(gè)個(gè)人，影響到學(xué)校的育人環(huán)境、行業(yè)的整體風(fēng)貌、社會(huì)的總體風(fēng)氣。

3.交往實(shí)踐原則。我們將教育者和被教育者區(qū)分為人文關(guān)懷的主體和客體，這種區(qū)分其實(shí)也不是必然的。有人將兩者都界定為人文關(guān)懷的主體，探討“主體間性”。這是基于二者都能在實(shí)踐活動(dòng)中發(fā)揮主觀能動(dòng)性，達(dá)到相互影響，共同受益的目的。對(duì)此，我們可以將其稱為“交往實(shí)踐”。交往實(shí)踐原則是要求主客體雙方在交往活動(dòng)中就活動(dòng)的目的、進(jìn)度、效果等達(dá)成一致，以期取得效果。這既是目的，同時(shí)也是主體間相互理解行為。

在而今以經(jīng)濟(jì)作為重要甚至唯一衡量指標(biāo)的社會(huì)，提倡人文關(guān)懷，特別在高校中廣泛開(kāi)展人文關(guān)懷的思想政治教育，是時(shí)代的必然，是歷史的呼喚，是從功利物欲向高尚境界的升華。作為高校中的特殊群體，將來(lái)即將走向醫(yī)療崗位的醫(yī)學(xué)生，人文關(guān)懷更具有特殊的作用?，F(xiàn)在關(guān)懷了他們，將來(lái)他們才能更好地關(guān)注患者的生存質(zhì)量，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，同時(shí)還為患者在情感、心理、等層面提供貼心的服務(wù)。西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“醫(yī)學(xué)是一門關(guān)于人與治療的藝術(shù)，醫(yī)術(shù)是一切技術(shù)中最美和最高尚的，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有優(yōu)秀哲學(xué)家的一切品質(zhì)：利他主義、熱心、謙愛(ài)、冷靜地判斷……”在醫(yī)學(xué)教育中理清人文關(guān)懷的幾個(gè)要素、貫徹思想要義，并創(chuàng)新實(shí)踐方法，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)。

注釋：

（1）馬克思，恩格斯.馬克思恩格斯選集（第四卷）[M].北京：人民出版社，1995：532-533.

（2）黃正泉，王鍵.人文關(guān)懷：思想政治教育之魂[J].現(xiàn)代大學(xué)教育，2007，（3）：5

（3）周薇.社主義現(xiàn)代化進(jìn)程中的人文關(guān)懷[J].廣東社會(huì)科學(xué)，2011，（4）：113.

（4）李林海.醫(yī)學(xué)人文教育教學(xué)的反思與實(shí)踐[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：教育科學(xué)版，2015，（12）：9.

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[2]鄧福慶，等.關(guān)于思想政治教育學(xué)科人文價(jià)值定位的思考[J].思想理論教育，2006，（12）.

Philosophic Interpretation of Medical Humanistic Care in the Ideological and Political Education of University

XIE Xiao

篇（4）

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）10（b）-0163-02

[Abstract] Objective To study the clinical nursing of intensive insulin therapy in critically ill patients， and to reduce the blood glucose level. Methods according to the analysis of 100 cases of critically ill patients in our hospital from May 2012 to May 2014， the continuous micro pump injection of insulin was used to monitor the dynamic blood glucose level of the patients， and to provide targeted nursing services. Results the use of intensive insulin therapy， the study of 100 patients， 95 cases of glycemic control is in satisfactory condition， remained in the range of 4.6 ～ 8.3mmol/l， poor glycemic control in 5 patients， 3 patients with hypoglycemia， after the treatment have been improving. Conclusion in critically ill patients with high blood sugar state to accept micro pump continuous intravenous insulin combined with nursing intervention， can make the patient's blood sugar level control， clinical can be used to promote the use of.

[Key words] Critically ill patients； Hyperglycemia； Insulin； Intensive treatment； Nursing

世界衛(wèi)生組織（WHO）將超過(guò)空腹血糖濃度在6.1 mmol/L和餐后血糖8.1～11.1 mmol/L診斷為糖尿病性高血糖。無(wú)糖尿病病史者入院后隨機(jī)測(cè)定2次以上，其空腹血糖≥6.9 mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L診斷為應(yīng)激性高血糖。二者可通過(guò)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c ）鑒別。臨床中危重癥患者接受手術(shù)治療、受到感染和創(chuàng)傷時(shí)都會(huì)出現(xiàn)高血糖狀態(tài)[1]；高血糖會(huì)導(dǎo)致其他合并癥的出現(xiàn)，常見(jiàn)的有感染、心肌梗死、多發(fā)性神經(jīng)病變等等[2]；所以胰島素強(qiáng)化治療對(duì)危重癥患者的應(yīng)激性高血糖具有非常大的治療效果[3]。此次該院就100例危重癥高血糖患者來(lái)進(jìn)行了分析，對(duì)其使用胰島素強(qiáng)化治療和相關(guān)護(hù)理，對(duì)患者的血糖控制情況進(jìn)行總結(jié)歸納，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1 臨床資料

2013年5月―2014年5月該院選取了100例危重癥無(wú)糖尿病史的患者，共有男性患者70例，女性患者30例，最小患者18歲，最大患者86歲。

2 危重患者血糖異常原因及危害

危重癥疾病血糖升高的可能因素包括：糖異生、糖原分解增多；應(yīng)激激素如兒茶酚胺類、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等分泌增多；促炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子、趨化因子增加；轉(zhuǎn)錄因子增加；使用外源性糖皮質(zhì)激素治療和使用外源性葡萄糖靜脈注射，腸內(nèi)及胃腸外營(yíng)養(yǎng)等，這些因素會(huì)導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。高血糖不予以有效控制會(huì)導(dǎo)致免疫功能下降；傷口不易愈合；促凝狀態(tài)升高；氧活性增高；紅細(xì)胞功能降低；細(xì)胞損傷增加；外周神經(jīng)功能降低；脫水、電解質(zhì)紊亂以及缺血加重等不良臨床結(jié)果。而低血糖的發(fā)生會(huì)損害神經(jīng)系統(tǒng)?？梢?jiàn)，血糖異常對(duì)危重患者危害不容低估，高血糖對(duì)患者帶來(lái)的危害尤其嚴(yán)重。

3 高血糖易發(fā)生人群

3.1 合并糖尿病的危重患者

糖尿病的主要表現(xiàn)為高血糖，2型糖尿病是心血管事件和死亡的主要危險(xiǎn)因素，馬沛等[3]研究顯示，與非2型糖尿病比較，2型糖尿病患者心肌梗死的發(fā)生或死亡率較高。

3.2 應(yīng)激性高血糖患者

常見(jiàn)于危重患者早期，創(chuàng)傷后高血糖已成為疾病預(yù)后不良的獨(dú)立因素，也是外科危重癥患者救治中極為重要的環(huán)節(jié)[4-5]。在危重患者中，如急性中風(fēng)或顱腦損傷、急性心肌梗死以及心胸手術(shù)的患者均應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制。

3.3 實(shí)施胃腸外營(yíng)養(yǎng)的患者

實(shí)施胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，配方中的碳水化合物的比例較高，或者單位時(shí)間內(nèi)輸注的營(yíng)養(yǎng)液速度過(guò)快、濃度過(guò)高以及胰島素抵抗等都會(huì)引起血糖的升高。

4 血糖管理

4.1 監(jiān)測(cè)患者的血糖變化情況

按照血糖變化比例來(lái)對(duì)患者的微量泵進(jìn)行調(diào)整，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液和胰島素泵輸注速度進(jìn)行控制，如果皮質(zhì)激素使用加多，要適當(dāng)增加胰島素劑量。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)全腸外營(yíng)養(yǎng)者血糖，每隔 2～3 h 測(cè)定 1 次，穩(wěn)定后每隔 4～6 h 測(cè)定 1 次。進(jìn)食者監(jiān)測(cè)空腹、三餐前、三餐后2 h、午夜零點(diǎn)各監(jiān)測(cè)血糖 1 次。一般情況，動(dòng)脈血糖濃度比末梢血糖濃度約高 0.28 mmol/L；比靜脈血約高 0.55 mmol/L[4]；實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)主要是對(duì)血漿血糖水平進(jìn)行測(cè)量，以指尖血糖測(cè)量為主，為了確保數(shù)據(jù)的有效性，需要使用快速血糖監(jiān)測(cè)儀。我們使用的是強(qiáng)生快速血糖儀。

4.2 科學(xué)合理的進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)

末梢血快速血糖測(cè)定對(duì)患者造成的損傷比較小，所以臨床中在強(qiáng)化胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)中常常被使用[5]。用75%的乙醇進(jìn)行皮膚消毒，等手指末端皮膚干燥后進(jìn)行血液采集，避免血液稀釋以及受到氧化酶的影響，造成檢測(cè)誤差。采血時(shí)，以無(wú)名指尖兩側(cè)指甲角皮薄弱處為豬，深度控制在2～3 mm，血液能夠自然流出即可，不要過(guò)度用力擠壓，會(huì)讓組織液稀釋血液，降低了血糖值?；颊叩难浅^(guò)了33 mmol/L就應(yīng)該使用靜脈血來(lái)進(jìn)行檢測(cè)，快速檢測(cè)的結(jié)果并不具有依據(jù)性。總而言之，科學(xué)合理的進(jìn)行血糖檢測(cè)是保障患者治療安全性的有效措施，我們應(yīng)該要引起重視[6]。

4.3 合理使用胰島素

胰島素是控制血糖的首要藥物。胰島素強(qiáng)化治療一般都是使用靜脈注射的方式，皮下注射比較難實(shí)現(xiàn)。我們把50 u正規(guī)胰島素和5%葡萄糖50 mL進(jìn)行混合，通過(guò)微量泵進(jìn)行持續(xù)注射，根據(jù)患者的血糖水平變化情況來(lái)及時(shí)的進(jìn)行調(diào)整胰島素劑量，合理控制血糖調(diào)整幅度，對(duì)用藥后的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果患者出現(xiàn)了低血糖癥狀，要通知醫(yī)生來(lái)進(jìn)行處理。

4.4 胰島素的使用和管理

胰島素配置液頻繁更換會(huì)增加治療費(fèi)用和成本，患者感染的幾率也更大，配置液使用時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低胰島素的效果，治療效果受到影響。該科每24 h 更換 1 次胰島素配置液，既能確保臨床療效，也符合無(wú)菌技術(shù)操作原則。配藥時(shí)只用 75% 乙醇消毒瓶蓋，禁用碘伏或碘酊消毒，以免影響胰島素的活性。胰島素抽吸前要先搖勻，不要?jiǎng)×业恼袷?，劑量要?zhǔn)確，針筒上標(biāo)注配置濃度和時(shí)間，讓護(hù)理人員能夠一目了然，避免誤差。

5 結(jié)果

使用了胰島素強(qiáng)化治療，研究中的100例患者，有95例的血糖控制情況滿意，基本保持在4.6～8.3 mmol/L范圍內(nèi)，有5例患者的血糖控制不佳，有3例患者有低血糖癥狀，針對(duì)性處理后均得到了改善。見(jiàn)表1。

6 討論

血糖升高是機(jī)體受到損傷后的一種應(yīng)激反應(yīng)，即在應(yīng)激狀態(tài)下下丘腦-垂體-靶腺軸的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，從而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等分泌增加，激素分泌增加拮抗了胰島素的作用，抑制了葡萄糖的利用，加速了糖原的分解和糖異生的過(guò)程，從而引起血糖升高。危重癥高血糖患者接受胰島素強(qiáng)化治療的效果比較好，能夠控制患者的血糖，糖尿病治療要對(duì)個(gè)體化情況給予關(guān)注，胰島素治療時(shí)，要對(duì)微量注射泵的使用和動(dòng)態(tài)血糖水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖變化來(lái)及時(shí)調(diào)整，控制好血糖的調(diào)整幅度，觀察患者的不良反應(yīng)，糾正低血糖癥狀。該次研究中的100例患者，有95例的血糖控制情況滿意，基本保持在4.6～8.3 mmol/L范圍內(nèi)，有5例患者的血糖控制不佳，有3例患者有低血糖癥狀，針對(duì)性處理后均得到了改善。這說(shuō)明危重癥患者高血糖狀態(tài)接受微量泵持續(xù)靜脈注射胰島素結(jié)合相關(guān)護(hù)理干預(yù)，能夠讓患者的血糖水平得到控制，臨床中可以進(jìn)行推廣使用。

7 結(jié)語(yǔ)

總而言之，可以為危重癥高血糖患者提供胰島素強(qiáng)化治療，值得推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

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篇（5）

中圖分類號(hào)：R589.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2015）02-0027-03

Correlation of the hyperlipidemia with Chinese medicine constitution in the elderly patients of Changfeng Community

HUANG Yun

（Changfeng Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200062， China）

ABSTRACT Objective： To explore the characteristic of the Chinese medicine constitution through identifying the Chinese medicine constitution for the elderly patients with hyperlipidemia. Methods： From 6 638 cases who participated in the physical examination in Changfeng community from 2013 to 2014， 638 cases with hyperlipidemia were selected as an observation group and 470 cases without hyperlipidemia as a control group with a cross-sectional study. The constitution of the Chinese medicine was identified in two groups and the distribution of their body constitution was compared. Results： Four types of the constitutions of the phlegm dampness constitution （25.86%）， gentle temperament （10.34%）， Yang quality （9.71%） and Yin deficiency （5.33%） in the observation group were compared with those in the control group （11.19%， 18.74%， 16.52% and 13.24 %， respectively）， whose comparison difference had the statistical significance （P

KEY WORDS hyperlipidemia； constitution of Chinese medicine； phlegm dampness constitution； regression analysis

長(zhǎng)風(fēng)社區(qū)是老齡化程度較高的居住型社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年為60歲以上老年人進(jìn)行健康體檢，2012年社區(qū)居民血脂異常發(fā)病率達(dá)63.42%。本文從近2年參加健康體檢的老年居民中抽取高脂血癥患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，分析患者的體質(zhì)分類與高脂血癥的關(guān)系，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)，為臨床防治高脂血癥的研究提供理論依據(jù)。

資料與方法

一般資料

在2013-2014年中心健康體檢的6 638例居民中抽取單純高脂血癥患者638例作為觀察組，其中男性298例，女性340例，平均年齡68.78歲；470例無(wú)脂代謝異常者為對(duì)照組，其中男性214例，女性256例，平均年齡67.35歲，兩組性別、年齡構(gòu)成均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均無(wú)其他慢性疾病，如高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、腦卒中、外周血管病、腎功能不全等疾病，且均意識(shí)清晰，同意參加中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)調(diào)查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

高脂血癥診斷參照《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[1]制定的標(biāo)準(zhǔn)，總膽固醇（TC）≥5.18 mmol/L，或三酰甘油（TG）≥1.70 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.37 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

2009年衛(wèi)生部印發(fā)了《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》，要求各地衛(wèi)生局須進(jìn)行城鄉(xiāng)居民健康檔案管理，其中附件4的健康體檢表中第7項(xiàng)檢查項(xiàng)目即為中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)問(wèn)卷[2]。我中心采用中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)儀和調(diào)查問(wèn)卷結(jié)合中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切，為居民進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)。體質(zhì)辨識(shí)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；二分類變量多因素分析采用Logistic相關(guān)性回歸分析，P

結(jié)果

兩組中醫(yī)體質(zhì)分布比較

觀察組中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)由高到低依次為痰濕質(zhì)（25.86%）、氣虛質(zhì)（15.36%）、濕熱質(zhì)（11.45%）、氣郁質(zhì)（10.51%）、平和質(zhì)（10.34%）、陽(yáng)虛質(zhì)（9.71%）、瘀血質(zhì)（6.58%）、陰虛質(zhì)（5.33%）、特稟質(zhì)（4.86%）；對(duì)照組分別為平和質(zhì)（18.74%）、陽(yáng)虛質(zhì)（16.52%）、氣虛質(zhì)（15.76%）、陰虛質(zhì)（13.24%）、痰濕質(zhì)（11.19 %）、瘀血質(zhì)（9.72%）、氣郁質(zhì)（6.52%）、濕熱質(zhì)（5.35%）和特稟質(zhì)（2.96%），兩組體質(zhì)類型分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.56，P

高脂血癥與9種體質(zhì)的相關(guān)性分析。

Logistic相關(guān)性回歸分析中將高脂血癥定為應(yīng)變量，9種體質(zhì)為自變量，賦值分別否=0，是=1，觀察組的痰濕質(zhì)賦值=1，進(jìn)入回歸方程，其他賦值均=0，故認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中痰濕體質(zhì)與高脂血癥具有相關(guān)性，見(jiàn)表2。

討論

高脂血癥

高脂血癥是當(dāng)今社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病之一，根據(jù)楊曉光等[4]調(diào)查，我國(guó)成人血脂異常發(fā)病率為18.6%，長(zhǎng)風(fēng)社區(qū)2013-1014年度參加體檢居民中高脂血癥發(fā)病率高達(dá)63.42%。高脂血癥是多重因素綜合作用下形成的慢性疾病，可加重全身動(dòng)脈的粥樣硬化，造成心腦血管疾病。2007年發(fā)表的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[1]中指出，血脂異常是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其作用強(qiáng)度與西方人群相同，我國(guó)人群血清總膽固醇水平增高與冠心病、腦卒中發(fā)病呈正相關(guān)。將血脂異常防治著眼于冠心病的同時(shí)也著眼于腦卒中，在我國(guó)人群中有重要的公共衛(wèi)生意義。

痰濕體質(zhì)

中醫(yī)體質(zhì)是每個(gè)人在生命過(guò)程中先天遺傳和后天獲得共同作用下表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能及心理狀態(tài)三方面綜合的特質(zhì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體質(zhì)決定了某些疾病的易感性、病變類型及疾病轉(zhuǎn)歸傾向，并且可以通過(guò)自身調(diào)護(hù)進(jìn)行體質(zhì)干涉，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀及因人施治的特色。

高脂血癥在我國(guó)古醫(yī)籍中無(wú)直接相對(duì)應(yīng)的病癥，但從癥狀上推測(cè)，《內(nèi)經(jīng)》[5]及后世醫(yī)家多將其歸屬到“痰濕”、“濕濁”范疇，由于人體臟腑陰陽(yáng)偏頗、氣血津液運(yùn)化失司，造成水液內(nèi)停、痰濕凝聚、以黏滯重濁為特征的體質(zhì)狀態(tài)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)血液中TG、TC及脂蛋白含量增高有異曲同工之意。

本病的病因病機(jī)正如《素問(wèn)?百病始生篇》[6]所云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，痰濕的生成多因飲食起居失宜，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不暢，則聚濕生痰；《素問(wèn)?痹論》云：“飲食自倍，脾胃乃傷”，這些論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的飲食結(jié)構(gòu)不合理、體型肥胖、壓力過(guò)大等相一致。

上海龍華醫(yī)院脾胃病研究所的臨床流行病學(xué)證候調(diào)查顯示本病癥狀“倦怠乏力（62.67%）、眩暈（44.26%）、口咽干燥（42.12%）、脘腹痞悶（40.23%）”出現(xiàn)頻率最高[7]。脾主四肢肌肉，脾失健運(yùn)，不能輸布精微外達(dá)四肢，故倦怠乏力，不能輸布津液上乘于口，故口咽干燥；痰濕中阻，濁陰不降清陽(yáng)不升，故見(jiàn)眩暈；濕阻氣滯，胃失合降，故見(jiàn)脘腹痞悶等癥。亦與高脂血癥所導(dǎo)致全身血管損害及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化后發(fā)生腦動(dòng)脈供血不足、心肌缺血，出現(xiàn)頭暈倦怠、胸悶胸痛等癥相一致。

中醫(yī)調(diào)護(hù)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的“整體觀”、治療中應(yīng)用“三因制宜”、黃帝內(nèi)經(jīng)提出的“圣人不治已病治未病”均與現(xiàn)代提倡健康干預(yù)、三級(jí)預(yù)防理念一脈相承[6]。本中心每年為轄區(qū)居民進(jìn)行健康體檢和中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)。門診就診時(shí)，中醫(yī)醫(yī)師可參考體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果結(jié)合舌、脈，辨證論治，根據(jù)每例患者的體質(zhì)狀態(tài)，譴方用藥。若患者為痰濕體質(zhì)，應(yīng)著眼痰濕為病理基礎(chǔ)，化痰祛濕為標(biāo)，調(diào)理肝脾腎三臟功能為本，通過(guò)調(diào)理中焦氣機(jī)，健脾旺運(yùn)，運(yùn)化不失常度，則水谷精微歸于正化，無(wú)聚濕生痰之虞，基本方可選用六君子湯化裁，根據(jù)不同證型施治加減。

臨床預(yù)防時(shí)，可從起居有節(jié)、飲食適宜、精神內(nèi)守三方面進(jìn)行調(diào)護(hù)。起居上應(yīng)順應(yīng)時(shí)節(jié)，調(diào)攝起居，居住環(huán)境不宜潮濕，衣著應(yīng)透氣散濕，肥胖者應(yīng)選擇合適運(yùn)動(dòng)，減輕體質(zhì)量；飲食上做到膳食平衡規(guī)律，早在《素問(wèn)》有云：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”的飲食配伍原則；精神調(diào)護(hù)要注意緩解壓力，恬淡安逸，精神內(nèi)守。

綜上所述，對(duì)高脂血癥患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)，把握其健康與疾病的整體要素，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法，因人制宜，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”優(yōu)勢(shì)，防治高脂血癥。

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篇（6）

中圖分類號(hào)：R544.1 R255.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.04.001

文章編號(hào)：1672-1349（2014）04-0385-03

Clinical Observation on Antihypertensive Tea for Treatment of Prehypertensive Patients with Stagnated Heat of Liver Meridian Syndrome

Shang Xiuyang，Shi Jie，Hu YuanhuiGuang’anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences（Beijing 100053）

Abstract：Objective To explore clinical effects and outcomes of antihypertensive tea in treating prehypertensive patients with stagnated heat of liver meridian syndrome，and observes its safety.Methods One hundred and fifty prehypertensive patients with stagnated heat of liver meridian syndrome were randomly divided into control group，life style intervention group and drug therapy group，50 patients in each group.Based on life style intervention，drug therapy group were added Chinese medicine of antihypertensive tea.Therapy effects and clinical outcome of three groups were observed.Results For traditional Chinese medicine（TCM） syndrome，compared with control group，significant efficiency，effective rate and total effective rate in life style intervention group and drug therapy group were obviously higher than control group，while inefficiency，increase ratio were lower than control group，and had significant meaning among three groups（P

Key words：prehypertensive；antihypertensive tea；stagnated heat of liver meridian syndrome；preventive treatment of disease

高血壓前期是指收縮壓（SBP）在120 mmHg～139 mmHg和（或）舒張壓（DBP）在80 mmHg～89 mmHg，即從正常血壓到確診高血壓的過(guò)渡階段[1]。這一概念由美國(guó)高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)價(jià)與治療聯(lián)合委員會(huì)的第7次報(bào)告（JNC7）于2003年首次提出。JNC7之所以提出高血壓前期這一分類，即是因?yàn)檎J(rèn)識(shí)到高血壓前期和心血管疾病的關(guān)系，這一分類的提出也表明降低普通人群血壓水平并預(yù)防高血壓進(jìn)一步發(fā)展的必要性。高血壓前期是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，且目前缺乏有效干預(yù)高血壓前期的方案。本研究根據(jù)中醫(yī)理論，提出使用中藥降壓茶干預(yù)高血壓前期患者的設(shè)想，采用中藥降壓茶治療肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者，觀察中醫(yī)證候療效及高血壓前期的轉(zhuǎn)歸，尋找中醫(yī)藥干預(yù)高血壓前期的方向，為中醫(yī)“治未病”提供依據(jù)，為防止高血壓前期人群進(jìn)展為高血壓病或出現(xiàn)心腦血管事件做出有益的探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月―2010年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科門診部符合肝經(jīng)郁熱證高血壓前期診斷的患者150例，男79例，女71例，年齡35歲～68歲（46.7歲±10.6歲）。參照《中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》肝經(jīng)郁熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)：脅肋脹痛，急躁易怒，口干口苦，頭目脹痛，失眠多夢(mèng)，耳暴鳴暴聾，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。排除合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神病患者，過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 血壓監(jiān)測(cè) 測(cè)量患者血壓時(shí)要求病人在安靜的房間靜息5 min后開(kāi)始測(cè)量；至少測(cè)量?jī)纱危g隔1 min～5 min重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值。如果SBP或DBP的2次讀數(shù)相差5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值。

1.2.2 分組及治療方法 采用隨機(jī)表法將患者分為對(duì)照組、生活方式干預(yù)組（干預(yù)組）及治療組（生活方式干預(yù)+中藥降壓茶組），觀察中醫(yī)證候療效、高血壓前期的轉(zhuǎn)歸及中藥降壓茶的安全性等。中藥降壓茶是由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的免煎劑：野10 g，鉤藤10 g，決明子10 g。每次1袋，每天2次。生活方式干預(yù)包括：①合理膳食?？刂颇芰康臄z入，提倡吃復(fù)合糖類及蔗糖；限制脂肪的攝入；適量攝入蛋白質(zhì)；多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品；限制鹽的攝入量；多吃新鮮蔬菜、水果；適當(dāng)增加海產(chǎn)品攝入。②適量運(yùn)動(dòng)。建議患者做有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳、騎自行車和游泳等。③戒煙限酒。④心理平衡。通過(guò)改變自己的行為方式，培養(yǎng)對(duì)自然環(huán)境和社會(huì)的良好適應(yīng)能力，避免情緒激動(dòng)及過(guò)度緊張、焦慮，遇事要冷靜、沉著；當(dāng)有較大的精神壓力時(shí)應(yīng)設(shè)法釋放，向朋友、親人傾吐或鼓勵(lì)參加輕松愉快的業(yè)余活動(dòng)，將精神傾注于音樂(lè)或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，從而維持穩(wěn)定的血壓。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn) 各組肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者3個(gè)月后臨床轉(zhuǎn)歸分為3種情況：進(jìn)展為高血壓病；仍處于高血壓前期；達(dá)到理想血壓水平（

1.3.2 中醫(yī)證候療效 顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少≥30%，

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較 3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.4 安全性觀察 3組患者療后均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

高血壓是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是最常見(jiàn)和可控的心血管病危險(xiǎn)因素。為了強(qiáng)調(diào)高血壓的一級(jí)預(yù)防，即把心血管疾病的防治從防發(fā)病前移到防危險(xiǎn)因素， 2003年5月21日美國(guó)高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)價(jià)與治療聯(lián)合委員會(huì)的第7次報(bào)告提出了“高血壓前期（Prehypertension）”的概念， 它是指收縮壓在120 mmHg～139 mmHg和（或）舒張壓在80 mmHg～89 mmHg，即從正常血壓到確診高血壓的過(guò)渡階段。我國(guó)在2010 年重新修訂中國(guó)高血壓防治指南時(shí)，仍將血壓分為正常血壓、正常高值和高血壓三類，其中“正常高值”即等同于JNC-7提出的高血壓前期[2]。有研究顯示：處于120～139/80～89 mmHg范圍內(nèi)的血壓者未來(lái)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)是血壓處于更低水平者的2倍；在血壓的全程范圍，自115/75 mmHg開(kāi)始直至185/115 mmHg，血壓每增加20/10 mmHg，心血管疾病的危險(xiǎn)就增加1倍，55 歲血壓正常者以后的25年中發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)率為90%。因此，如何對(duì)高血壓前期進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防高血壓及心血管病的發(fā)生，已經(jīng)成為目前臨床研究的熱點(diǎn)。

對(duì)于高血壓前期人群指南推薦給予改變生活方式進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于合并糖尿病和慢性腎臟病者推薦給予藥物治療，而對(duì)于無(wú)糖尿病和慢性腎臟病者是否給予藥物治療尚存在爭(zhēng)議。中醫(yī)藥干預(yù)高血壓前期的研究較少，目前市場(chǎng)上有許多保健茶，具有降壓消脂的作用，如：菊槐茶（選用、槐花、綠茶等），二子茶（選用決明子、枸杞子、冰糖等），夏枯草降壓茶（選用夏枯草、車前草等），決明羅布麻茶（選用決明子、羅布麻等），具有平肝潛陽(yáng)的作用，適用于肝陽(yáng)上亢類患者，癥見(jiàn)頭痛頭暈、面紅目赤、頭重腳輕、手抖肢麻、口苦便秘等；枸杞?jīng)Q明茶（選用枸杞子、決明子、、槐花），桑寄生茶（選用桑寄生、夏枯草），黃精四草湯（選用黃精、夏枯草、益母草、車前草、薟草等）具有滋養(yǎng)肝腎，平肝降壓的作用，適用于陰虛陽(yáng)亢類患者，癥見(jiàn)眩暈耳鳴、視物模糊、腰腿酸軟無(wú)力、面紅口干等；山楂荷葉茶（選用生山楂、荷葉、蜂蜜等），山楂首烏茶（選用生山楂、何首烏等），山楂茶（選用、茶葉、山楂等），三寶茶（選用、羅漢果、普洱茶等）具有降脂減肥、減輕體重的作用，有利于降低血壓。但以上多為驗(yàn)方報(bào)道，缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)研究。吳輝等[3]選取80例有癥狀的高血壓前期患者，在改善生活方式基礎(chǔ)上聯(lián)合降壓中藥調(diào)平康片進(jìn)行了短期干預(yù)療效觀察，中醫(yī)癥狀積分改善明顯，癥狀明顯改善。李洪波等[4]用益氣健脾方對(duì)高血壓前期人群血壓影響因素進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，益氣健脾方對(duì)高血壓前期人群的血壓、血糖、血脂、體重均有一定的干預(yù)作用。

本研究中，中藥降壓茶由野、鉤藤、決明子免煎劑各10 g（每一袋的含量）組成。其中，鉤藤性甘，微寒，歸肝、心包經(jīng)，可熄風(fēng)止痙，清熱平肝，主治肝經(jīng)有熱或肝陽(yáng)上亢之頭痛目眩，能降低血壓，可治肝熱陽(yáng)亢之高血壓病；決明子性甘、苦，微寒，歸肝、心包經(jīng)，可清肝明目、潤(rùn)腸通便；野性辛、甘、苦，微寒，歸肝、肺經(jīng)，可疏散風(fēng)熱，平肝明目，清熱解毒，主治肝陽(yáng)上亢頭眩及肝經(jīng)風(fēng)熱目赤腫痛。三藥共奏清肝平肝、降低血壓的作用，可用于肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者。

現(xiàn)代研究表明，鉤藤中所含鉤藤堿、異鉤藤堿、鉤藤總堿及非生物堿均有降壓及負(fù)性心率作用，其中以異鉤藤堿作用最強(qiáng)，直接擴(kuò)張小血管，且對(duì)多種激動(dòng)劑所致血管收縮有效[5]。野含有多種化學(xué)成分，具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，在心血管系統(tǒng)能抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，增加氧自由基清除，增加一氧化氮濃度，保護(hù)血管內(nèi)皮、舒張血管而降低血壓[6]。決明子中所含蒽醌類化合物可清除氧自由基，降低脂質(zhì)過(guò)氧化物的生成量，通過(guò)抗氧化損傷從而保護(hù)血管內(nèi)皮，增加一氧化氮分泌，從而發(fā)揮擴(kuò)血管降壓作用[7]。

本課題根據(jù)中醫(yī)理論，以中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，在干預(yù)生活方式基礎(chǔ)上加用中藥降壓茶治療肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者，觀察中醫(yī)證候療效及高血壓前期的轉(zhuǎn)歸，尋找中醫(yī)藥干預(yù)高血壓前期的方向。本研究發(fā)現(xiàn)，中藥降壓茶結(jié)合生活方式干預(yù)能夠明顯改善肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者的中醫(yī)證候，能夠明顯延緩肝經(jīng)郁熱證高血壓前期患者發(fā)展為高血壓的進(jìn)程，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。其作用機(jī)制可能與抗炎、抗氧化、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、增加一氧化氮濃度等有關(guān)，具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Chobanian AV，Bakris GL，Black HR，et al.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention，Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure：The JNC 7 report[J].JAMA，2003，289：2560-2572.

[2]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616.

[3]吳輝，丁有欽.調(diào)平康聯(lián)合生活方式干預(yù)高血壓前期患者的短期療效觀察[J].湖北中醫(yī)雜志，2011，33（1）：6-8.

[4]李洪波，岳桂華，羅莎，等.益氣健脾方對(duì)高血壓前期人群血壓影響因素的干預(yù)作用[J].新中醫(yī)，2011，43（2）：25-26.

篇（7）

[中圖分類號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）01（b）-0067-05

Relationship between carotid artery intima-media thickness and adiponectin in the patients with hyperuricemia and non-alcoholic fatty liver disease

TIAN Feng ZHENG Zhigang ZHENG Zhongping GUO Xinghua GUO Feng

Department of Internal Medicine， Yangang Hospital of Yantian District in Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518083， China

[Abstract] Objective To investigate the situation of carotid artery intima-media thickness （CIMT） in hyperuricemia combined with non-alcoholic fatty liver disease （NAFLD） patients， and to explore the relationship between the level of adiponectin （APN） and CIMT. Methods The patients of physical examination in Yangang Hospital of Yantian District in Shenzhen City were divided into three groups based on the level of serum uric acid and ultrasound of liver. Hyperuricemia combined with non-alcoholic fatty liver disease （HUA+NAFLD group， n = 60）， simple hyperuricemia group （HUA group， n = 60）， and normal group （control group， n = 55）. The serum levels of fasting insulin， blood lipid， uric acid （UA）， APN， CRP and CIMT were detected. Waist-hip-ratio （WHR）， body mass index （BMI）， and homeostasis model assessment of insulin resistance （HOMA-IR） were calculated. Results The result of carotid artery thickness （CIMT） in HUA+NAFLD group was （0.97±0.35） mm， which was significantly higher than the control group （P < 0.05 or P < 0.01）. The value of APN in HUA+NAFLD group [（8.40±1.85）mg/dL] was much lower than that in control group [（12.58±1.22） mg/dL] （P < 0.01）. CIMT， CRP， APN and age， blood pressure， blood fat， BMI， WHR， HOMA-IR， uric acid （UA） were taken straight line correlation， the results showed that CIMT had positive correlation with SBP， WHR， BMI， HOMA-IR， TC， TG， LDL-C， CRP， etc （P < 0.05 or P < 0.01）， but had negative correlation with HDL-C and APN （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion There are more prone to atherosclerosis disease in the hyperuricemia with NAFLD than the simple hyperuricemia individuals.

[Key words] Hyperuricemia； Non-alcoholic fatty liver disease； Carotid intima-media thickness； Adiponectin

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）常與高血壓、高脂血癥、2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）、肥胖、胰島素抵抗（insulin resistance，IR）等代謝性心血管危險(xiǎn)因素伴發(fā)，使人群心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)大為增加。非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）作為一種除外酒精和其他明確因素所致的以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯母闻K病變，其發(fā)病機(jī)制與IR為基礎(chǔ)的代謝綜合征（metabolism system，MS）各相關(guān)成分關(guān)系密切[1]。近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，NAFLD作為MS的肝臟表現(xiàn)已成為我國(guó)常見(jiàn)的慢性肝病之一。流行病學(xué)資料顯示：中國(guó)成人NAFLD患病率為20%～33%，其中非酒精性脂肪肝炎（NASH）和肝硬化分別占10%～20%和2%～3%；而高脂血癥患者NAFLD患病率分別為28%～55%和27%～92%[2-3]。HUA及NAFLD二者同時(shí)存在對(duì)人群的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是否較單純HUA更為明顯，目前臨床缺乏相應(yīng)研究。而脂聯(lián)素（adiponectin，APN）作為脂肪細(xì)胞特異分泌的細(xì)胞因子，其基因位置位于染色體3q27，正是MS的易感基因所在區(qū)域。該基因的多態(tài)性不僅與MS的各種特征相關(guān)，而且與胰島B細(xì)胞的功能有關(guān)[4]。在近年的研究中APN被證實(shí)：它是一種同時(shí)具有抗炎、增加胰島素敏感性及心血管保護(hù)作用的脂肪細(xì)胞因子[5]。以頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）作為衡量動(dòng)脈粥樣硬化靶器官損害，已被公認(rèn)為反映亞臨床動(dòng)脈硬化的客觀指標(biāo)[6]，可作為評(píng)估大血管病變存在與否的早期指標(biāo)。本研究旨在明確HUA及NAFLD對(duì)大血管病變的影響，并探討其可能的機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2012年12月在廣東省深圳市鹽田區(qū)鹽港醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）體檢人群175例，作為本次研究的對(duì)象，實(shí)驗(yàn)分為以下三組：HUA合并NAFLD組（HUA+NAFLD組，60例），單純HUA組（HUA組，60例），健康對(duì)照組（55例）。具體如下：高尿酸血癥（HUA）診斷標(biāo)準(zhǔn)按2009年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)《無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議專家共識(shí)》：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420 μmol/L（7 mg/dL），女性高于357 μmol/L（6 mg/dL），即可診斷為HUA。非酒精性脂肪肝病依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組在2006年制定的《非酒精性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。凡具備下列第l～5項(xiàng)和第6或第7項(xiàng)中任何一項(xiàng)者即可診斷為NAFLD：①無(wú)飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周小于140 g，女性每周小于70 g；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；③除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外，可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征；④可有體重超重和（或）內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等MS相關(guān)組分；⑤血清轉(zhuǎn)氨酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平可有輕至中度增高（小于5倍正常值上限），通常以谷丙轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高為主；⑥肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑦肝活體組織檢查組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除以下因素：有不穩(wěn)定心絞痛，或曾有明確冠心病發(fā)作病史者；有慢性腎小球腎炎，和（或）腎功能不全者；檢查前3 d連續(xù)進(jìn)食高嘌呤食物，如：肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯等；檢查前1 d，過(guò)量飲酒（啤酒、白酒）及劇烈體育鍛煉者；近期連續(xù)服用普萘洛爾、硝苯地平、噻嗪類利尿劑、復(fù)方降壓片、小劑量阿司匹林、吡嗪酰胺片等影響尿酸排泄藥物者；及有長(zhǎng)期飲酒史或飲酒折含乙醇量男性每周≥140 g，女性每周≥70 g；病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃缘龋蓪?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；嚴(yán)重的心衰、腎衰、感染、發(fā)熱、糖尿病急性并發(fā)癥；肝功能指標(biāo)≥正常上限的2倍。HUA合并NAFLD組患者60例，其中男31例，女29例，平均年齡（58.5±7.6）歲。單純HUA組患者60例，其中男33例，女17例，平均年齡（56.4±8.4）歲。診斷符合上述《無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議專家共識(shí)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)。以同期來(lái)我院接受體檢的55例健康者，其中男32例，女23例，平均（54.3±6.5）歲，為對(duì)照組；以上研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本次研究的175例對(duì)象，在接受本院檢查或者是入院時(shí)均進(jìn)行了身高、體重和血壓測(cè)定，血壓由專人、專血壓器測(cè)量，取坐位測(cè)量的3次收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）的均值。所有受試者均禁食8 h，次晨空腹采靜脈血檢測(cè)血漿脂聯(lián)素（APN）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（Fins）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）等指標(biāo)。計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI）。胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）計(jì)算公式：HOMA-IR=FPG×Fins/22.5。

1.2.2 脂聯(lián)素水平的測(cè)定 脂聯(lián)素采用ELISA測(cè)定（試劑盒由上海滬尚公司提供），板內(nèi)變異系數(shù)

1.2.3 頸動(dòng)脈血管多普勒彩超檢查 由專人操作，應(yīng)用德國(guó)SIEMENS多功能彩超診斷儀。探頭頻率為7.5～11.0 MHz，分別測(cè)量左頸動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉1 cm處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始端、頸動(dòng)脈竇部3個(gè)點(diǎn)的內(nèi)膜中層厚度（IMT）。兩側(cè)共6點(diǎn)值，然后取平均值。因后壁顯示最清晰，故以后壁IMT為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 B超診斷脂肪肝 具體標(biāo)準(zhǔn)為，肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰弱，光點(diǎn)稀疏；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍（由專人操作）。

1.2.5 其他研究指標(biāo) 腰臀圍測(cè)量方法為：受試者直立，兩腳分開(kāi)30～40 cm，用一根沒(méi)有彈性、最小刻度為1 mm的軟尺放在右側(cè)腋中線胯骨上緣與第十二肋骨下緣連線的中點(diǎn)（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向圍繞腹部1周，緊貼而不壓迫皮膚，在正常呼氣末測(cè)量腰圍的長(zhǎng)度；臀圍測(cè)量是臀部的最寬處。計(jì)算腰臀比值（WHR），WHR=腰圍/臀圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布，計(jì)量資料符合正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料比較

三組間性別、年齡、舒張壓等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 三組臨床資料比較

2.2 三組其他臨床指標(biāo)情況比較

HUA+NAFLD組及HUA組收縮壓、BMI、WHR、HOMA-IR、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其中，BMI及CRP指標(biāo)，HUA+NAFLD組與對(duì)照組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 三組血脂情況比較

與對(duì)照組比較，HUA+NAFLD組與HUA組的TG、TC、LDL-C升高，HDL-C 降低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。其中，NAFLD組與HUA組相比，TG升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），TC、LDL-C、HDL-C之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組血脂情況比較（x±s）

注：與對(duì)照組比較，*P < 0.05，#P < 0.01；與HUA組比較，P < 0.05；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

2.4 三組APN、CIMT比較

頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）比較結(jié)果顯示：HUA+NAFLD組與HUA組中CIMT，較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。APN比較結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，APN在HUA+NAFLD組及HUA組中下降（P < 0.05），其中，HUA+NAFLD組下降尤為明顯（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

表4 三組APN、CIMT比較（x±s）

注：與對(duì)照組比較，*P < 0.05，#P < 0.01；APN：脂聯(lián)素；CIMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度

2.5 C-IMT與APN、CRP等指標(biāo)的相關(guān)性分析

對(duì)HUA+NAFLD組及HUA組中CIMT、CRP、APN分別進(jìn)行年齡、血壓、血脂、BMI、WHR、HOMA-IR、尿酸（UA）等直線相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：CRP和C-IMT、腰圍、腰臀比、TG、HOMA-IR呈正相關(guān)（P < 0.05或P < 0.01），與APN水平呈負(fù)相關(guān)（P < 0.01），CIMT與SBP、WHR、BMI、HOMA-IR、血脂、CRP、UA等指標(biāo)呈正相關(guān)（P < 0.05或P < 0.01），與APN呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05）。APN與腰臀比、HOMA-IR、CRP、C-IMT、UA呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05或P < 0.01），與HDL-C呈正相關(guān)（P < 0.05）；與其他的因素均沒(méi)有相關(guān)性（P > 0.05）。詳見(jiàn)表5～7。

3 討論

研究表明：在高尿酸血癥人群中，存在許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素，包括肥胖、糖尿病、高甘油三酯血癥、高血壓等[7]。一項(xiàng)覆蓋1600人的橫斷面調(diào)查中顯示：在有代謝性危險(xiǎn)因素的中國(guó)人群中，男性、女性的HUA患病率分別為20.58%和30.55%；而在HUA個(gè)體中，同時(shí)合并肥胖、糖尿病、血脂異常及高血壓等3種以上代謝危險(xiǎn)因素者，男、女比例分別高達(dá)76.92%和67.64%[8]，其中，約80%的HUA患者合并高血壓，合并超重或肥胖為50%～70%，高脂血癥則為67%以上。HUA通過(guò)與經(jīng)典危險(xiǎn)因素的相互作用或獨(dú)立作用，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。對(duì)高尿酸血癥進(jìn)行早期干預(yù)，可能會(huì)對(duì)心血管疾病的預(yù)防和治療產(chǎn)生積極的影響。對(duì)5929例25～74歲研究對(duì)象平均隨訪16.4年的NHANESⅠ研究結(jié)果顯示：1593例死亡中，無(wú)論是男性、女性、白人還是黑人，其血UA水平與心血管病病死率呈正相關(guān)，其中731例（45.9%）歸因于心血管疾病；血尿酸每升高59.48 μmol/L，因缺血性心肌病死亡的心血管病危險(xiǎn)比率男性為1.09，女性為1.26[9]。本研究觀察到：與正常人群相比，無(wú)論是否存在NAFLD情況，HUA個(gè)體的CIMT均有明顯增加（P < 0.05）。進(jìn)一步驗(yàn)證并提示：HUA個(gè)體存在更為明顯的動(dòng)脈粥樣硬化趨勢(shì)，CVD風(fēng)險(xiǎn)更為突出。這種風(fēng)險(xiǎn)與脂代謝異常、胰島素抵抗、腹型肥胖及血壓都有明顯相關(guān)。

NAFLD是指以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪為主要特征的臨床病理綜合征，導(dǎo)致NAFLD的原因不包括酒精和其他明確病毒感染等因素。作為非感染性因素所致的慢性肝臟疾病，NAFLD目前被認(rèn)為是MS在肝臟的表現(xiàn)。根據(jù)病理和臨床表型情況，非酒精性脂肪肝病的類型可以分為單純性脂肪肝（SFL）、NASH和NASH相關(guān)性肝硬化。目前，關(guān)于非酒精性脂肪肝病的發(fā)病原因?qū)W術(shù)界沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制的“二次打擊”學(xué)說(shuō)，被學(xué)術(shù)界廣泛接受。其中，第1次打擊主要是由于IR引起的TG沉積；第2次打擊主要是由于氧化應(yīng)激，導(dǎo)致炎癥的發(fā)生[10]。NAFLD患者均有不同程度的IR，使得TG過(guò)度沉積，同時(shí)合并糖原合成異常，造成內(nèi)臟，尤其是肝臟內(nèi)細(xì)胞TG異常堆積。存在HUA等代謝危險(xiǎn)因素的個(gè)體，因IR的病理機(jī)制，造成機(jī)體對(duì)胰島素的生理效應(yīng)不敏感，脂代謝途徑異常并同時(shí)合并脂質(zhì)過(guò)氧化，造成肝臟在IR情況下更易出現(xiàn)肝臟氧化應(yīng)激損傷[11]。HUA等代謝綜合征人群中的高胰島素血癥及內(nèi)臟型肥胖，目很多學(xué)者認(rèn)為：IR應(yīng)該是NAFLD形成的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，特別是：肝源性IR也被認(rèn)為是NAFLD的發(fā)病關(guān)鍵因素[12]。IR使胰島素抑制脂肪酶的活性下降，外周脂肪組織分解增多，游離脂肪酸（FFA）水解增高，大量的FFA更容易通過(guò)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟，使肝臟對(duì)FFA氧化和利用不足，從而脂化形成TG增加，而肝細(xì)胞內(nèi)脂肪運(yùn)出肝的能力受限，使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積形成脂肪肝。NAFLD本身也加重IR。本研究結(jié)果同樣顯示出：HUA同時(shí)合并NAFLD的人群，其IR程度更為突出，中心性肥胖更為明顯，以血壓、血脂為臨床表象的代謝異常也較正常人群及單純HUA者更為典型。其頸動(dòng)脈為代表的血管硬化及內(nèi)膜增厚等血管損害表現(xiàn)也非常明顯。

NASH增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，已被證實(shí)與炎性物質(zhì)及脂肪產(chǎn)生的激素相關(guān)[13]。脂肪組織產(chǎn)生的激素，特別是：APN有獨(dú)立的心血管疾病相關(guān)性，并具有明確的抗炎，抗AS作用。在肥胖合并NAFLD患者中，APN水平比單純肥胖者降低，提示APN除了可通過(guò)直接或間接的方法增加胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉對(duì)脂肪酸的攝取及代謝，降低肌肉、肝臟、循環(huán)血液中FFA及TG濃度，從而解除高脂血癥所引起IR。同時(shí)，APN也直接作用于肝組織，抑制葡萄糖的生產(chǎn)和防止脂質(zhì)堆積，并通過(guò)抑制單核細(xì)胞的前體細(xì)胞增殖及成熟巨噬細(xì)胞的功能而抑制TNF-α基因表達(dá)，最終對(duì)炎癥反應(yīng)起負(fù)調(diào)節(jié)作用，從而有助于血管受損部位內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)，對(duì)心血管系統(tǒng)起間接保護(hù)作用[14]。近期研究中，APN水平降低與轉(zhuǎn)氨酶和α-GT水平增加相關(guān)，提示：APN除了上述作用外，還可能在維持肝細(xì)胞功能完整性方面有不可或缺的功能。在本項(xiàng)研究中，APN在NAFLD組及HUA組中均較正常對(duì)照組明顯下降（P < 0.05），且直線回歸分析顯示：APN濃度變化與CIMT負(fù)相關(guān)，也進(jìn)一步揭示：在HUA及NAFLD等代謝組分明顯異常的個(gè)體中，APN的濃度降低參與、促進(jìn)了這類患者的大血管病變進(jìn)展過(guò)程。

總之，HUA合并 NAFLD流行病學(xué)形勢(shì)嚴(yán)峻；與單純性HUA比較，合并NAFLD的IR更為明顯，大血管病變風(fēng)險(xiǎn)更為突出。因此，加強(qiáng)對(duì)HUA伴NAFLD患者脂肪肝的綜合防治與早期檢測(cè)CIMT、APN及CRP等非常重要。本研究結(jié)果表明：首先，HUA并非NAFLD者，CIMT明顯高于正常對(duì)照組；提示相對(duì)于正常人群，這兩類患者的心、腦血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更為明顯。另外，血脂代謝異常及中心性肥胖等代謝危險(xiǎn)因素的存在與否，是NAFLD及HUA者存在心血管疾病發(fā)病率增加的重要相關(guān)介質(zhì)。因此，通過(guò)本研究可以證明在HUA并NAFLD的患者中，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更為增加。同時(shí)，本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了，以前研究數(shù)據(jù)所表明的：NAFLD是MS在肝臟中的體現(xiàn)。更重要的是，通過(guò)此項(xiàng)研究結(jié)果顯示：以超聲檢查評(píng)估NAFLD患者的影像學(xué)表現(xiàn)，與其頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增加平行性良好，并與HUA及NAFLD組患者的臨床MS表型吻合。因此，早期對(duì)HUA及NAFLD等CVD高危人群進(jìn)行CIMT及超聲檢查，具有良好的臨床實(shí)踐推廣價(jià)值。

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篇（8）

[中圖分類號(hào)] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0069-04

[Abstract] Objective To study the effect of folic acid plus vitamin E on prognosis of ischemic stroke patients with hyperhomocysteinemia（hHcy）. Methods From July 2015 to October 2016， 120 ischemic stroke patients with hHcy in Department of Neurology， the fifth people hospital of Datong were selected，and randomly divided into control group， folic acid alone group， vitamin E alone group and folic acid plus vitamin E group according to the block randomization， with thirty cases in every group. The level of Hcy was detected before treatment， 1 month and 3 months after treatment， and NIHSS scores were recorded before treatment， 7 days and 1 month after treatment， the difference of Hcy level and NIHSS scores among all groups were analysed. Results 1 month and 3 months after treatment， plasma Hcy level was unchanged in the control group and vitamin E alone group （P > 0.05）， while the plasma Hcy level in the folic acid alone group and folic acid plus vitamin E group were decreased significantly（P < 0.05）. 7 days and 1 month after treatment， there were no differences in the NIHSS scores between folic acid alone group and control group （P > 0.05）. 7 days after treatment， compared with control group， the NIHSS scores of the vitamin E alone group and folic acid plus vitamin E group were decreased （P < 0.05）. 1 month after treatment， compared with control group， the NIHSS scores of the folic acid plus vitamin E group were decreased （P < 0.05）. Conclusion Folic acid combine with vitamin E can improve the early prognosis of ischemic stroke patients with hHcy， and the mechanism may be associated with the antioxidant vitamin E inhibiting oxidative stress of Hcy.

[Key words] Vitamin E； Hyperhomocysteinemia； Ischemic stroke； Prognosis

高同型半胱氨酸血癥（hHcy）已被證實(shí)是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。通過(guò)葉酸、維生素B12、維生素B6等B族維生素的補(bǔ)充可以降低患者的血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平，但研究表明，仍有部分患者的hHcy未能得到改善，因此積極尋找其他有效降低血漿Hcy水平及其損傷作用的有效措施意義重大[3]。人體血漿Hcy的代謝途徑中涉及多個(gè)氧化還原反應(yīng)，且大量研究證實(shí)，Hcy對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷機(jī)制與氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)[4-6]。故本研究著眼于葉酸聯(lián)合天然抗氧化劑維生素E在Hcy代謝及作用機(jī)制中的作用，旨在進(jìn)一步探討對(duì)缺血性腦卒中合并hHcy患者的有效治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2016年10月大同市第五人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）神經(jīng)內(nèi)科收治的120例缺血性腦卒中合并hHcy患者，其中男71例，女49例，平均年齡為（63.0±10.3）歲。患者按照區(qū)組隨機(jī)化法隨機(jī)分為對(duì)照組、葉酸組、維生素E組、葉酸聯(lián)合維生素E組，每組30人。隨訪過(guò)程中，葉酸組、維生素E組、葉酸聯(lián)合維生素E組各有1名患者退出試驗(yàn)。各組患者的年齡、性別分布以及患高血壓病、糖尿病比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。各組患者的基本臨床及人口學(xué)特征見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者簽署知情同意書。

本研究患者的hHcy是指血漿Hcy濃度>15 μmol/L，且≤60 μmol/L。缺血性腦卒中診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并行頭顱CT和/或MRI檢查證實(shí)，且此次發(fā)病前無(wú)因腦血管病或其他原因?qū)е碌拿黠@神經(jīng)功能缺失，此次發(fā)病不超過(guò)72 h。記錄所有患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病病史，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)全面體檢。合并嚴(yán)重心、肝、腎、胃疾病、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及昏迷者予以排除，合并必須給予葉酸、維生素E治療疾病者予以排除。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予缺血性腦卒中的常規(guī)治療；葉酸組采用常規(guī)治療+葉酸片，5 mg，qd，po；維生素E組采用常規(guī)治療+維生素E膠丸，0.1 g，bid，po；葉酸聯(lián)合維生素E組采用常規(guī)治療+葉酸片，5 mg，qd，po+維生素E膠丸，0.1 g，bid，po。葉酸片由海南制藥廠生產(chǎn)提供，生產(chǎn)批號(hào)150604；維生素E膠丸由常州制藥廠生產(chǎn)提供，生產(chǎn)批號(hào)14102513。缺血性腦卒中的常規(guī)治療不包含各種抗氧化劑的應(yīng)用（如依達(dá)拉奉注射液）。

1.3 血漿Hcy的測(cè)定及分析方法

患者于入院后次日晨起空腹取肘靜脈血3 mL用于測(cè)定血漿Hcy水平。抽取血樣后以EDTA抗凝，充分搖勻，常溫放置，1 h內(nèi)離心，3000 r/min，離心半徑15 cm，離心10 min，抽取上清液用于測(cè)定，應(yīng)用日立7600-020自動(dòng)化分析儀采用循環(huán)酶法測(cè)定。Hcy試劑盒由上?？党缮锕こ逃邢薰咎峁?。各組患者于治療后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)同上法測(cè)定血漿Hcy水平。

1.4 NIHSS評(píng)分及分析方法

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）[8]是一種簡(jiǎn)潔、方便、可靠的神經(jīng)功能檢查量表。本研究對(duì)患者在治療前及治療后第7天及1個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行NIHSS評(píng)分并記錄。分別計(jì)算各患者治療前和治療后第7天以及治療前與治療后1個(gè)月NIHSS評(píng)分的差值，通過(guò)比較各組患者治療前后NIHSS評(píng)分差值的變化，來(lái)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損的改善程度，認(rèn)為差值越大提示預(yù)后越好。

1.5 隨訪與失訪

所有患者出院后，每半個(gè)月到1個(gè)月通過(guò)電話和約診進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括指導(dǎo)患者日常功能訓(xùn)練、監(jiān)督用藥依存性、進(jìn)行血漿Hcy檢測(cè)和NIHSS評(píng)分。隨訪過(guò)程中有3名患者因服藥依存性差或患其他新發(fā)疾病而于隨訪1個(gè)月后退出試驗(yàn)（葉酸組、維生素E組及葉酸聯(lián)合維生素E組各1名）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血漿Hcy水平比較

治療前，各組Hcy水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。在治療后1個(gè)月及3個(gè)月，對(duì)照組及維生素E組血漿Hcy水平與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；而葉酸組及葉酸聯(lián)合維生素E組患者血漿Hcy水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)圖1。

2.2 各組NIHSS評(píng)分比較

治療后第7天及1個(gè)月，葉酸組患者治療前后NIHSS評(píng)分的差值與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）治療后第7天，維生素E組及葉酸聯(lián)合維生素E組患者治療前后NIHSS評(píng)分的差值比對(duì)照組明顯增大，即維生素E組及葉酸聯(lián)合維生素E組患者NIHSS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后1個(gè)月，葉酸聯(lián)合維生素E組患者治療前后NIHSS評(píng)分的差值較對(duì)照組明顯增大，即葉酸聯(lián)合維生素E組患者NIHSS評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)圖2。

3 討論

缺血性腦卒中是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率的疾病[9]。臨床上缺血性腦卒中的病因治療主要是針對(duì)可能存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極有效的控制和干預(yù)。越來(lái)越多證據(jù)表明，與常規(guī)危險(xiǎn)因素一樣，hHcy已成為缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且血漿Hcy濃度是血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立遞增標(biāo)志，血漿Hcy每降低3 μmol/L，卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約19%[10-11]。因此，積極有效降低血漿Hcy水平是缺血性腦血管病防治的重要途徑。

Hcy是一種含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代x過(guò)程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物。正常情況下，血Hcy在體內(nèi)從S-腺苷基蛋氨酸透過(guò)兩個(gè)反應(yīng)步驟途徑形成，并能通過(guò)回轉(zhuǎn)成蛋氨酸，或經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)硫途徑轉(zhuǎn)為半胱氨酸或?；撬岫纸獯x，從而維持在較低的濃度水平。血Hcy的代謝途徑中涉及環(huán)節(jié)多而復(fù)雜，其任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均可能誘發(fā)hHcy。生活中由于環(huán)境、飲食、藥物、疾病或遺傳等各種因素的影響而出現(xiàn)的血Hcy濃度持血續(xù)高于正常值高限，即為hHcy[12-13]。目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的hHcy為血漿Hcy濃度大于15 μmol/L[14-15]。

研究數(shù)據(jù)證實(shí)，補(bǔ)充葉酸、維生素B6和維生素B12等B族維生素可有效降低血漿Hcy水平[16-17]。但有學(xué)者提出，補(bǔ)充B族維生素似乎僅對(duì)因營(yíng)養(yǎng)因素所致的hHcy有效，對(duì)遺傳性因素（如酶缺陷、基因突變）所致的hHcy療效不確定。Hcy在體內(nèi)的主要轉(zhuǎn)化途徑是葉酸循環(huán)途徑，而該途徑的的限速酶為5，10-甲基四氫葉酸還原酶，該還原酶功能的異常與Hcy水平升高相關(guān)聯(lián)；同時(shí)研究表明，hHcy主要是通過(guò)激活氧化應(yīng)激反應(yīng)引起血管內(nèi)皮損傷、促進(jìn)氧化低密度脂蛋白形成以及促進(jìn)血漿纖維蛋白原對(duì)纖維蛋白酶的抵抗等增加腦血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)[4，18]。因此本研究著眼于抗氧化劑的應(yīng)用能否降低血漿Hcy水平并阻滯其氧化應(yīng)激損傷，從而改善缺血性腦卒中的預(yù)后。

觀察性研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者有更高水平的血漿Hcy水平，而各種抗氧化劑的濃度卻明顯減低[19]。維生素E是天然的抗氧化劑，廣泛應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)室及臨床的有關(guān)氧化還原作用的研究。實(shí)驗(yàn)室研究證實(shí)，在未成年大鼠中，給予維生素E治療可以降低酒精誘導(dǎo)的血漿Hcy水平；添加維生素E可減少酒精所致的氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[20]。對(duì)成年大鼠的研究顯示，預(yù)先給予維生素E和維生素C等抗氧化劑，可以有效阻止因Hcy注射引起的記憶力障礙[21]。因此推測(cè)，在缺血性腦卒中患者中，維生素E也可能通過(guò)降低高Hcy水平或抑制Hcy氧化應(yīng)激反應(yīng)而保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受損傷。

本研究以合并hHcy的缺血性腦卒中病患者為研究對(duì)象，探討天然抗氧化劑維生素E對(duì)該類患者Hcy代謝及作用機(jī)制的影響。本研究發(fā)現(xiàn)維生素E不能降低血漿Hcy水平，但積極給予維生素E治療卻能改善缺血性腦卒中合并hHcy患者的早期預(yù)后。這提示抗氧化劑維生素E雖然不能促進(jìn)血漿Hcy的代謝，但可能通過(guò)阻斷Hcy的氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮有益作用，對(duì)合并hHcy的缺血性腦卒中患者聯(lián)合應(yīng)用葉酸及維生素E可能使患者早期和遠(yuǎn)期獲益更大，這也與近期某些大型臨床研究結(jié)果相一致[22]。

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篇（9）

【中圖分類號(hào)】R749.4+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-8602（2015）06-098-02

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的不斷增多，腦梗死的發(fā)病率逐漸的發(fā)生，給社會(huì)和家庭都帶來(lái)了較大的負(fù)擔(dān)，傳統(tǒng)的腦梗死的危險(xiǎn)因素是高血壓病、高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病家族史、吸煙、糖尿病等，想要防止腦血管病的發(fā)生和組織病情發(fā)展有明顯的作用就要對(duì)以上的危險(xiǎn)因素進(jìn)行相應(yīng)的控制。最近幾年來(lái)，較多的研究表明了高同型半胱氨酸血癥是腦梗死的一種新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腦梗死是老年人中最為常見(jiàn)的一種病癥，具有高發(fā)病且治療預(yù)后不好，患者多者都會(huì)喪失日常生活的自理能力。通過(guò)研究顯示，高同型半胱氨酸血癥與腦梗死發(fā)病和抑郁之間有著密切的聯(lián)系，老年梗死患者由于機(jī)體功能有著明顯的下降，比較同意在治療的過(guò)程中出現(xiàn)抑郁癥等精神類的疾病，這樣不利于病情的維持。本文就通過(guò)選取本院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥的老年患者進(jìn)行分組研究，通過(guò)對(duì)臨床病例進(jìn)行相應(yīng)的總結(jié)，并對(duì)兩組患者的治療前后血漿高同型半胱氨酸血癥的水平和心理健康情況進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取了2013年9月份至2014年9月份本院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥的老年患者202例，對(duì)這些患者進(jìn)行隨機(jī)的分為對(duì)照組和甲鈷胺組，每組個(gè)分為102例。對(duì)照組男52例，女50例，年齡在60-76（平均68.25±6.41）歲之間，血漿高同型半胱氨酸血癥平均水平為（23.57±5.28）μmol/L；甲鈷胺組男性51例，女51例，年齡在60-79（69.14±7.06）歲，血漿高同型半胱氨酸血癥平均水平為（22.97±5.14）μmol/L；兩組患者的平均年齡、性別及血漿高同型半胱氨酸血癥水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P>0.05），具備一定的可比性。

1.2篩選標(biāo)準(zhǔn)

入選的標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲，發(fā)病后6天內(nèi)入院進(jìn)行治療；（2）必須符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)對(duì)頭顱CT或是MRI進(jìn)行證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）3個(gè)月之內(nèi)接受過(guò)外科手術(shù)或是嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；（2）腦出血或是伴有出血轉(zhuǎn)化的患者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病、呼吸衰竭、肝腎功能不全等嚴(yán)重全身疾病的患者。

1.3方法

1.3.1治療的方法

以上兩組患者都進(jìn)行急性腦梗死常規(guī)的治療，其中包括了口服的阿司匹林腸溶片100 mg（ 拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)： H20120236，100 mg/片），一天一次，抑制患者體內(nèi)血小板聚集，同時(shí)還要對(duì)患者的顱內(nèi)壓進(jìn)行控制，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，日常的指導(dǎo)患者進(jìn)行一些康復(fù)運(yùn)動(dòng)等輔助治療措施。甲鈷胺患者在此基礎(chǔ)上肌肉注射甲鈷胺針劑600 μg（ 福建金山生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20044740，1 ml/0. 5 mg） ，每 2 d 注射 1 次，7 w為 1 個(gè)療程。

1.3.2高同型半胱氨酸血癥的測(cè)定

要進(jìn)行檢查的對(duì)象在12小時(shí)內(nèi)不得進(jìn)食進(jìn)水，在第二天的清晨在空腹的狀態(tài)下抽取患者的靜脈血3ml，放入到預(yù)冷處理好的乙二胺四乙酸（ EDTA） 抗凝試管中，放入低溫離心機(jī)中 4℃ 4 000 r/min離心 10 min，棄上層血清，美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特 UniCel DxI 800 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和配套同型半胱氨酸血癥檢測(cè)試劑盒，對(duì)患者血漿的同型半胱氨酸血癥水平進(jìn)行測(cè)定；兩組患者都在治療前和治療4w后分別進(jìn)行一次血漿同型半胱氨酸血癥水平檢測(cè)。

1.3.3心理健康程度評(píng)定的方法

采用 Derogatis 編制的癥狀自評(píng)量表（ SCL-90） 對(duì)兩組患者治療前后心理健康程度進(jìn)行評(píng)定，該量表共有 90 個(gè)項(xiàng)目，包含感覺(jué)、情感、思維、生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等廣泛的精神病癥狀學(xué)內(nèi)容，并采用 10 個(gè)因子分別反映 10 個(gè)方面的心理癥狀情況。各項(xiàng)得分 1 ～1. 5 分，說(shuō)明受試患者自我感覺(jué)無(wú)該癥狀； 1. 5 ～2. 5 分，說(shuō)明受試患者自我感覺(jué)輕微癥狀，但發(fā)作不頻繁； 2. 5 ～3. 5 分，說(shuō)明受試患者自我感覺(jué)有該癥狀，嚴(yán)重程度為輕度； 3. 5 ～4. 5 分，說(shuō)明受試患者自我感覺(jué)有該癥狀，嚴(yán)重程度為中度； 4. 5 ～5. 0 分，說(shuō)明受試患者者自我感覺(jué)有癥狀強(qiáng)和發(fā)生頻率很嚴(yán)重。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS19. 0 軟件，計(jì)量資料采用 x±s 表示，組間單因素比較進(jìn)行 t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料進(jìn)行 χ?檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后同型半胱氨酸血癥水平

對(duì)照組患者治療前血漿同型半胱氨酸血癥水平為 （ 22. 05 ± 5. 23 ） μmol / L，治 療 后 同型半胱氨酸血癥水平（ 18. 52±4. 53） μmol / L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ t = 0. 39，P>0. 05） ； 甲鈷胺組患者治療前血漿 同型半胱氨酸血癥水平水平為（ 22. 51±5. 28） μmol/L，治療 5 w后血漿同型半胱氨酸血癥水平水平為（ 12. 03±3. 11） μmol/L，差異顯著（ t=2. 66，P

2. 2 兩組患者治療前后 SCL-90 評(píng)分對(duì)比

甲鈷胺組治療后SCL-90 總評(píng)分、陽(yáng)性項(xiàng)目、陽(yáng)性總分、陽(yáng)性均分均明顯低于對(duì)照組（ 均 P

2. 3 兩組患者治療前后 SCL-90 各因子評(píng)分對(duì)比

甲鈷胺組治療后 SCL-90 各因子評(píng)分中除偏執(zhí)評(píng)分與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余各因子評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（ 均 P

3 討論

通過(guò)以上研究顯示，高血漿同型半胱氨酸血癥是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甲鈷胺可以通過(guò)加快體內(nèi)的同型半胱氨酸血癥進(jìn)行轉(zhuǎn)化，降低血漿同型半胱氨酸血癥的水平，對(duì)患者的神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能恢復(fù)起到一定的幫助。然而血漿同型半胱氨酸血癥水平上升可以增加出現(xiàn)腦梗死、心肌梗死等周圍血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在老年人群中，由于高齡導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)功能降低，出現(xiàn)機(jī)體內(nèi)周圍血管血栓的風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)同型半胱氨酸血癥老年患者精神方面的影響也逐漸的受到一定的重視，相關(guān)的研究表明，血漿高同型半胱氨酸血癥水平同抑郁癥等精神疾病發(fā)生有著直接的關(guān)系。

本研究表明，在老年腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥患者治療中，常規(guī)的治療基礎(chǔ)上加用甲鈷胺可以有效的降低體內(nèi)血漿同型半胱氨酸血癥水平，在一定的程度上降低高同型半胱氨酸血癥對(duì)老年患者血管內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)一步的損傷，有利于病情的維持和機(jī)體功能的恢復(fù)。除此之外，還要加用甲鈷胺治療可以通過(guò)對(duì)患者神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)，有效的環(huán)節(jié)多種負(fù)面的情緒，使患者在治療過(guò)程中保持平穩(wěn)良好的心理狀態(tài)，提高治療的依從性，但偏執(zhí)方面可能與患者自身性格有著較大的關(guān)系，只要通過(guò)神經(jīng)方面輔助治療較難起到明顯的作用，還要與家屬和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)治療。

綜上所述，老年腦梗死伴高同型半胱氨酸血癥患者治療中在常規(guī)的治療基礎(chǔ)上加用甲鈷胺有助于提高治療的效果，緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)面的情緒，在臨床的相關(guān)治療中值得進(jìn)行推廣。

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篇（10）

【中圖分類號(hào)】 G421 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1006-5962（2012）11（a）-0142-01

1 對(duì)高中政治發(fā)現(xiàn)探索性教學(xué)的一般論述

第一、高中政治在一定程度上較難理解，涉及的層面較其他學(xué)科較繁瑣，較復(fù)雜，因此，學(xué)生應(yīng)該充分對(duì)教材中的理論知識(shí)有深層的理解的基礎(chǔ)上，還要進(jìn)行實(shí)際的發(fā)現(xiàn)探索性活動(dòng)，讓政治的課堂氣氛被活躍起來(lái)，充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性和積極性。第二、提高高中學(xué)生的發(fā)現(xiàn)探索性教學(xué)，必須立足于對(duì)高中學(xué)生本身的發(fā)現(xiàn)探索性學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，讓學(xué)生帶動(dòng)課堂，讓老師監(jiān)督課堂，積極引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的方法，培養(yǎng)學(xué)生獲取學(xué)習(xí)信息資源的能力，從而將獲取的有利知識(shí)應(yīng)用到政治學(xué)習(xí)中，提高政治發(fā)現(xiàn)探索性能力。第三、高中政治的發(fā)現(xiàn)探索性教學(xué)要求注重學(xué)生綜合素質(zhì)的全面發(fā)展，教學(xué)理念主要是把高中學(xué)生看成一個(gè)實(shí)際的整體，并在整體的基礎(chǔ)上融入一些部分的東西，比如：個(gè)人的創(chuàng)造性思維，個(gè)人的發(fā)現(xiàn)探索性能力等。另外，要把學(xué)生的行為習(xí)慣與學(xué)生的整體形態(tài)結(jié)合起來(lái)，化成有機(jī)的統(tǒng)一體，關(guān)心學(xué)生的學(xué)習(xí)感受，讓學(xué)生對(duì)高中政治課程問(wèn)題不僅僅局限在發(fā)現(xiàn)探索上，而是更注重解決問(wèn)題的能力。最后、老師不僅要提高高中學(xué)生政治的文化課程，而且還要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的思想品德的教育，讓學(xué)生表里如一，從內(nèi)到外都有政治教育做后盾，增強(qiáng)學(xué)生的自我教育能力。

2 高中政治發(fā)現(xiàn)探索式教學(xué)目標(biāo)的確定

2.1 知識(shí)目標(biāo)

舉一個(gè)簡(jiǎn)單的高中政治的例子：以哲學(xué)課程的學(xué)習(xí)為例。A.高中政治教學(xué)中需要學(xué)生了解的知識(shí)：（1）哲學(xué)的由來(lái)；（2）哲學(xué)的發(fā)展變化；（3）哲學(xué)在各個(gè)國(guó)家的不同觀點(diǎn)；（4）哲學(xué)的分類；（5）哲學(xué)的主要代表人物 。B.高中政治教學(xué)中需要學(xué)生理解的知識(shí)：（1）哲學(xué)的含義；（2）哲學(xué)的命題；（3）哲學(xué)的兩大基本派別：唯物主義、唯心主義；（4）哲學(xué)的兩大基本觀點(diǎn)：可知論與不可知論；（5）哲學(xué)的意義；（6）哲學(xué)的影響。C.高中政治教學(xué)中學(xué)生通過(guò)對(duì)哲學(xué)的初步學(xué)習(xí)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行的實(shí)際應(yīng)用：（1）結(jié)合所學(xué)的哲學(xué)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)探索一下我國(guó)經(jīng)濟(jì)全球化體現(xiàn)的觀點(diǎn)；（2）結(jié)合當(dāng)今熱點(diǎn)問(wèn)題——，用哲學(xué)理論進(jìn)行分析；（3）我國(guó)近幾年少數(shù)民族出現(xiàn)了動(dòng)亂，結(jié)合哲學(xué)中的相關(guān)的信息進(jìn)行解說(shuō)；（4）我國(guó)自改革開(kāi)放以來(lái)，國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人民生活富足，用哲學(xué)的知識(shí)進(jìn)行闡述；（5）結(jié)合典型事例，運(yùn)用所學(xué)的哲學(xué)知識(shí)說(shuō)明我國(guó)實(shí)行對(duì)方開(kāi)放的進(jìn)程中，堅(jiān)持獨(dú)立自主原則的意義 。

2.2 能力目標(biāo)

A.哲學(xué)上通常將：對(duì)待問(wèn)題要進(jìn)行全面、具體、辯證的分析，形而上學(xué)的去解決問(wèn)題是錯(cuò)誤的。例如，對(duì)待我國(guó)一直以來(lái)都非常重視的問(wèn)題——，在這里我們想到的就不僅僅是哲學(xué)上的觀點(diǎn)了，還有許多現(xiàn)實(shí)因素。B.哲學(xué)能夠解決許多問(wèn)題，但是也不能忽視其他的解決問(wèn)題的手段，例如：對(duì)待我國(guó)經(jīng)濟(jì)全球化和改革開(kāi)放的問(wèn)題，就必須將以前學(xué)過(guò)的市場(chǎng)調(diào)節(jié)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革的相關(guān)知識(shí)也要一并用上，這樣才能達(dá)到具體、全面的目的，讓政治知識(shí)綜合運(yùn)用，融會(huì)貫通。C.有些問(wèn)題，雖然是熱點(diǎn)問(wèn)題，但是，受教材的限制，并不能對(duì)它們進(jìn)行完全的解讀，這時(shí)教師就應(yīng)該積極引導(dǎo)學(xué)生搜索網(wǎng)絡(luò)，尋找熱點(diǎn)資源，用實(shí)際例子與政治的理論知識(shí)相結(jié)合，開(kāi)闊知識(shí)，提高政治學(xué)習(xí)的發(fā)現(xiàn)探索性。

3 高中政治發(fā)現(xiàn)探索教學(xué)模式的開(kāi)展

任何發(fā)現(xiàn)探索性的教學(xué)模式都有課前，課中，課后的順序，高中政治的發(fā)現(xiàn)探索性教學(xué)模式更是如此，簡(jiǎn)單劃分為幾個(gè)層次：首先、要及時(shí)地進(jìn)行發(fā)現(xiàn)探索性思維，現(xiàn)在的政治教學(xué)大部分是這樣的，教師以教學(xué)為主，學(xué)生以學(xué)會(huì)為主，這兩個(gè)之間就形成了一個(gè)轉(zhuǎn)化的過(guò)程，簡(jiǎn)而言之就是“教學(xué)目標(biāo)——學(xué)習(xí)目標(biāo)”的相互轉(zhuǎn)化，老師把學(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)方案與學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)結(jié)合起來(lái)，并以政治的教材為基礎(chǔ)，將學(xué)案作為載體，為學(xué)生提出問(wèn)題的模擬情境，擺出發(fā)現(xiàn)探索的問(wèn)題。其次，老師應(yīng)該采用新的發(fā)現(xiàn)探索性學(xué)案，對(duì)學(xué)生的政治學(xué)習(xí)進(jìn)行整合，較為廣泛應(yīng)用的發(fā)現(xiàn)探索學(xué)案就是合作性的發(fā)現(xiàn)探索，這種形式主要是采用分組學(xué)習(xí)的方案，從不同層次，不同角度對(duì)學(xué)生進(jìn)行整體的分類，并選出標(biāo)兵作為榜樣，提高發(fā)現(xiàn)探索教學(xué)水平，學(xué)生通過(guò)目標(biāo)的推動(dòng)，通過(guò)解決疑難問(wèn)題，對(duì)發(fā)現(xiàn)探索內(nèi)容從根本上得到詮釋。最后，學(xué)生與學(xué)生之間通過(guò)分組形式組成的學(xué)習(xí)小組，不僅可以滿足課堂上的發(fā)現(xiàn)探索升華，還可以渲染一種積極地學(xué)習(xí)氛圍，讓政治的發(fā)現(xiàn)探索性活動(dòng)鼓勵(lì)學(xué)生們勇往直前，不畏艱難，為我國(guó)的熱點(diǎn)問(wèn)題出謀劃策，用政治的理論知識(shí)解決實(shí)際的問(wèn)題。

總之，高中思想政治教育必須突出學(xué)生的主體性，學(xué)生和教師的意識(shí)都要及時(shí)從傳統(tǒng)觀念中跳出來(lái)，教師要努力激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和主動(dòng)性.把學(xué)生放在教學(xué)的主置上：而學(xué)生自己也要認(rèn)識(shí)到自主學(xué)習(xí)的重要性，特別是在思想政治教育這一特殊學(xué)科中，發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性往往能達(dá)到事半功倍的效果。