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時(shí)間：2023-06-04 09:43:47
序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇高血壓二級(jí)預(yù)防措施范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。
心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防 是指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了心腦血管疾病的患者采取防治措施，日的是降低病死病殘率，同時(shí)防止心肌梗死、腦卒中等事件的復(fù)發(fā)。二級(jí)預(yù)防的措施包括一級(jí)預(yù)防的所有措施，要積極尋找和控制危險(xiǎn)因素，另一方面是可靠持續(xù)的藥物治療。
二級(jí)預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。不連續(xù)服藥、吃吃停停，是心腦血管病二級(jí)預(yù)防的禁忌，不但效果不好，而且危險(xiǎn)性增加。
二級(jí)預(yù)防措施的“ABCDE”原則
A：阿司匹林 主要是抗血小板凝集和釋放，改善前列腺素與血栓素A2的平衡，預(yù)防血栓形成；近年主張長(zhǎng)期服用小劑量(至少75 mg/日)阿司匹林可有效減少血小板聚集，預(yù)防冠心病的發(fā)生；當(dāng)然，預(yù)防缺血性卒中阿司匹林也具有重要地位。研究提示在年齡/>45歲的女性，應(yīng)用小劑量阿司匹林可以降低首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于已經(jīng)有冠心病的患者，為了預(yù)防腦卒中，應(yīng)該使用小劑量阿司匹林。對(duì)于急性缺血性卒中，若不進(jìn)行溶栓治療，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量為100～300mg/日，應(yīng)用2～4周后調(diào)整為二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥劑量75～150 mg/日。溶栓治療的急性缺血性卒中患者，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量為100～300 mg/日。除非有阿司匹林使用禁忌證，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。
B：控制血脂、血壓高血壓、高血脂是腦卒中、冠心病的致病誘因，屬原發(fā)性高危因素疾病。有效治療可預(yù)防心腦血管病的復(fù)發(fā)；戒煙、控制血壓和血脂異常對(duì)于已有心肌梗死和心絞痛的病人特別重要。國(guó)內(nèi)外幾乎所有研究均證實(shí)，高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。有研究顯示，收縮壓每升高10 mm Hg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加49％；舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增加46％。提倡健康的生活方式對(duì)預(yù)防高血壓非常重要，是防治高血壓必不可少的組成部分。治療高血壓常用的藥物包括幾大類，如ACEI/ARB類、CCB、B受體阻斷劑、利尿劑和n受體阻斷劑。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARBs)能夠有效地控制血壓，并可以降低高血壓伴有糖尿病、心房顫動(dòng)、左室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化等患者發(fā)生卒中，推薦ARBs作為高血壓患者預(yù)防卒中的一線用藥。
血脂異常是缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素之一，其中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高使得缺血性卒中險(xiǎn)增加。他汀類藥物是治療高膽固醇血癥和防治動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的最重要藥物。對(duì)于有確切的大動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)，或有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)和伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的極高?；颊?伴有冠心病、糖尿病、不能戒斷吸煙、代謝綜合征之一者)，無(wú)論膽固醇水平是否升高，均推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療。
C：中醫(yī)藥 中醫(yī)藥預(yù)防心腦血管病有確切的臨床效果，包括具有傳統(tǒng)醫(yī)藥特色的活血化瘀類中成藥，如五福心腦清軟膠囊等。這些中成藥具有降血壓、降血黏度、改善微循環(huán)、抗氧化、抗血栓、消除血瘀等作用。尤其是臨床常用的五福心腦清軟膠囊具有三大藥理特點(diǎn)：降血脂、通血管、抗血栓，這是傳統(tǒng)治療心腦血管中成藥中的優(yōu)秀藥物。
中醫(yī)認(rèn)為，調(diào)降血脂是防治心腦血管疾病的根本措施，疏通血管是防治心腦血管疾病的基本措施，抗栓溶栓是防治心腦血管疾病的重要措施。五福心腦清軟膠囊三重作用方式，對(duì)于心腦血管疾病的預(yù)防和治療取得滿意的臨床療效。三高患者的輔助治療，可選擇五福心腦清；三高患者預(yù)防冠心病和腦卒中，選擇五福心腦清，藥性平和有效，可以長(zhǎng)期使用；冠心病、腦卒中恢復(fù)期治療，也可選擇五福心腦清，緩解冠心病癥狀，改善卒中后遺癥。五福心腦清療效確切，安全性也高，使用方法是3次/目，2粒/次(偏癱患者3粒/次)，3個(gè)月為1個(gè)療程。這些中成藥對(duì)冠心病、心絞痛和腦卒中、腦梗死的預(yù)防和治療有積極的意義和作用，很值得臨床的推廣和應(yīng)用。
[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）03-77-05
腦卒中是危害人類健康的全球性問(wèn)題，最常見(jiàn)的類型是缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS），占比約為60%～80%，大部分患者伴有多種危險(xiǎn)因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危人群，故而既往發(fā)生過(guò)IS的患者是腦卒中二級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。通過(guò)積極執(zhí)行二級(jí)預(yù)防措施，控制相應(yīng)的危險(xiǎn)因素，可達(dá)到降低復(fù)發(fā)和致殘，提高生活質(zhì)量[1]。
但研究證實(shí)由于受到性別、年齡、習(xí)慣、工作、收入等因素影響，相當(dāng)多的IS患者二級(jí)預(yù)防藥物的依從性不佳。在國(guó)外，Bushnel等[2]缺血性腦卒中患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，出院1年后用藥依從性差者占34.1%。在國(guó)內(nèi)，馬銳華等[3]發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者在出院90d后，59.4%未接受指南推薦的降壓藥治療，52.6%未接受他汀類藥物的治療。
目前國(guó)內(nèi)外對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院IS患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性的研究不多，也缺乏藥物在此類患者中應(yīng)用情況的現(xiàn)況調(diào)查以及對(duì)藥物依從性影響因素的相關(guān)研究。在此背景下，本研究采用回顧性研究方法，調(diào)查IS患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性情況，并分析其影響因素。同時(shí)對(duì)我院和社區(qū)醫(yī)院IS患者藥物依從性現(xiàn)況進(jìn)行比較，為IS二級(jí)預(yù)防規(guī)范化措施的有效實(shí)施提供一定依據(jù)。
1 對(duì)象及方法
1.1 對(duì)象
回顧性收集2010年9月～2012年10月期間，連續(xù)在北京航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院，診斷為急性缺血性卒中的患者154例，其中男87例，女67例，年齡42～86歲，平均年齡（67.5±11.3）歲。既往有高血壓107例（69.5%），糖尿病64例（41.5%），住院期間接受了IS二級(jí)預(yù)防用藥治療，即同時(shí)服用抗血小板聚集、降脂藥物（糖尿病患者和高血壓患者增加降糖藥和降壓藥）。同期收集1.5年前因IS住院，后在萬(wàn)壽路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診處方167例患者作為對(duì)照組，其中男95例，女72例，年齡47～88歲，平均年齡（70.2±9.1）歲。既往有高血壓118例（70.6%），糖尿病59例（35.3%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）行頭CT或MRI檢查，臨床診斷急性缺血性腦卒中，除外腦出血、非缺血性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或可能增加出血危險(xiǎn)性的大面積病灶；（3）上述診斷需經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的醫(yī)療記錄證實(shí)；（4）有一種以上可干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素；（5）Barthel index（日常生活能力評(píng)分）>60分；（6）能定期隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈系統(tǒng)腦梗死；（2）腦外傷、腦腫瘤、血液病等引起的腦卒中及其他非缺血性卒中；（3）有任何嚴(yán)重或威脅生命的疾?。ㄐ摹⒎?、肝或腎臟功能衰竭，血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等），估計(jì)不能完成隨訪者；（4）拒絕參與調(diào)查者；（5）短暫性腦缺血發(fā)作；（6）進(jìn)展性腦卒中或入院3周內(nèi)病情進(jìn)行性惡化的患者；（7）合并心房顫動(dòng)患者。
1.2 方法
1.2.1 資料取得 本研究為現(xiàn)況調(diào)查研究，通過(guò)門診處方、電話隨訪及上門等方式獲取符合標(biāo)準(zhǔn)的患者資料。基本信息問(wèn)卷包括性別、年齡、獨(dú)居與否、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、月經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療付費(fèi)方式、有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，有無(wú)吸煙、飲酒史，家族史（包括腦卒中、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥）。
1.2.2 患者依從性差原因分為兩類 （1）患者因素，醫(yī)生開出處方后患者拒絕、忘記服用、自己停藥、不按規(guī)定服藥等；（2）醫(yī)生因素，主要是醫(yī)生未予處方。依從性界定：用藥依從性的好壞采用Morisky等[4]推薦的Moriky-Green測(cè)評(píng)表中的4個(gè)小問(wèn)題并稍做改進(jìn)來(lái)評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括：（1）你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？（2）你是否有時(shí)不注意服藥？（3）當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？（4）當(dāng)你服藥后自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？當(dāng)4個(gè)問(wèn)題的答案均為“否”時(shí)，即為依從性好；當(dāng)4個(gè)問(wèn)題只要有1個(gè)及以上的回答為“是”即為依從性差。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 正態(tài)分布計(jì)量資料均數(shù)計(jì)算采用（）表示，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組用藥依從性比較
154例我院（三級(jí)醫(yī)院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為72.7%、49.3%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為77.6%、70.3%。167例社區(qū)（一級(jí)醫(yī)院）IS患者中，抗血小板聚集、降脂藥的依從性分別為79.0%、29.9%，合并高血壓、糖尿病患者降壓、降糖藥依從性分別為93.2%、96.6%。見(jiàn)表1。
對(duì)我院和社區(qū)醫(yī)院IS患者二級(jí)預(yù)防用藥的依從性分析，降脂藥物的依從性最差，社區(qū)醫(yī)院尤為明顯（與我院對(duì)比，P=0.012）；社區(qū)醫(yī)院在降壓、降糖用藥方面優(yōu)于我院（P=0.015；0.008），而兩組IS患者抗血小板藥物依從性比較無(wú)明顯差異（P=0.474）。見(jiàn)表1。
2.2 兩組患者二級(jí)預(yù)防用藥的依從性影響因素分析
對(duì)我院和社區(qū)醫(yī)院IS患者二級(jí)預(yù)防用藥的依從性影響因素分析，醫(yī)療付費(fèi)方式是影響我院IS患者應(yīng)用抗血小板藥（OR 0.278，95%CI 0.119～0.650）、降脂藥（OR 0.314，95%CI 0.127～0.781）、降壓藥（OR 0.396，95%CI 0.171～0.917）依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；合并高脂血癥（OR 0.276，95%CI 0.093～0.819）的IS患者應(yīng)用降脂藥依從性好。社區(qū)醫(yī)院中年齡≥65歲（OR 0.403，95%CI 0.184～0.879）IS患者應(yīng)用降脂藥依從性好。見(jiàn)表2～5。
2.3 兩組用藥依從性差的主要原因分析
我院IS患者用藥依從性差的主要原因?yàn)榛颊咦陨硪蛩兀簧鐓^(qū)醫(yī)院IS患者用藥依從性差的主要原因?yàn)獒t(yī)生未予處方。見(jiàn)表6。
3 討論
缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防，是指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了急性IS的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時(shí)防止IS復(fù)發(fā)。二級(jí)預(yù)防措施可以歸結(jié)為兩方面，即優(yōu)化藥物治療和改善生活質(zhì)量。二級(jí)預(yù)防藥物主要包括抗血小板聚集、降脂藥（主要是他汀類）以及必要的降壓、降糖藥物。藥物控制卒中的危險(xiǎn)因素對(duì)于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是十分有效的治療措施，而在具體實(shí)施過(guò)程中，患者的依從性起關(guān)鍵作用，如果沒(méi)有患者的依從性做保障，任何正確有效的預(yù)防措施都無(wú)法實(shí)施。
國(guó)外Glader[5]、Johnson[6]研究IS患者出院一年后抗血小板聚集藥物的使用率分別為63.7%、87.1%。而我國(guó)類似研究發(fā)現(xiàn)[7]，僅66%的患者能堅(jiān)持抗血小板聚集治療。本研究中，兩組患者出院1年后抗血小板聚集藥依從率分別為72.8%和78.2%。社區(qū)醫(yī)院IS患者的抗血小板聚集藥物依從性稍高于三級(jí)醫(yī)院，但兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.474）?？梢?jiàn)在本研究中，IS二級(jí)預(yù)防中抗血小板聚集藥物的使用情況與歐美研究結(jié)果相當(dāng)，但高于國(guó)內(nèi)同類研究。
目前國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中，與降壓藥、降糖、抗血小板藥相比，降脂藥的依從性是最差的。宋波等[8]對(duì)IS出院后3個(gè)月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)存活者中他汀類藥物的應(yīng)用率僅為38.3%。蔣立新等[9]研究表明僅有約20%的中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性IS患者服用他汀類藥物。Wettermark[10]、Pittman[11]研究發(fā)現(xiàn)只有50%的腦卒中患者應(yīng)用他汀類藥物。本研究中三級(jí)醫(yī)院患者應(yīng)用降脂藥物的依從性為49.3%，社區(qū)醫(yī)院僅為29.9%，三級(jí)醫(yī)院用藥情況稍優(yōu)于社區(qū)醫(yī)院（P=0.012）。由此可見(jiàn)，目前我國(guó)IS患者應(yīng)用他汀類藥物在三級(jí)醫(yī)院當(dāng)中的狀況與西方國(guó)家無(wú)明顯差距，但社區(qū)醫(yī)院患者使用他汀類藥物嚴(yán)重不足。
由上可知，IS患者二級(jí)預(yù)防藥物依從性不佳的問(wèn)題在我國(guó)與國(guó)外均存在，雖水平各異，但實(shí)際情況和指南要求均有一定差距，總體堪憂。盡管有關(guān)依從性的研究繁多，但我國(guó)目前對(duì)IS患者，尤其是對(duì)IS患者二級(jí)預(yù)防比較全面的藥物應(yīng)用長(zhǎng)期依從性影響因素研究不多。在影響三級(jí)醫(yī)院IS患者抗血小板聚集藥的依從性的因素中，家庭收入是重要的因素，OR為0.278（P=0.003）。而和本研究類似的是，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)月均收入≥5000元以上、有醫(yī)療保險(xiǎn)成為卒中患者接受抗血小板藥物治療的促進(jìn)因素。國(guó)內(nèi)孟令海等[27]亦得出相應(yīng)結(jié)論。與本研究有所不同的是，曹麗梅等[12]調(diào)查結(jié)果顯示收入及醫(yī)療支付方式對(duì)抗栓藥物長(zhǎng)期服用的依從性無(wú)明顯影響，可能和該研究中絕大多數(shù)患者服用了價(jià)格相對(duì)便宜的阿司匹林，而服用非阿司匹林藥物患者例數(shù)過(guò)少有關(guān)。
社區(qū)醫(yī)院促進(jìn)IS患者服用抗血小板藥物的因素是合并心臟病。分析原因，合并心臟病史患者在就診心內(nèi)科門診時(shí)，醫(yī)生會(huì)給予應(yīng)用抗血小板藥物指導(dǎo)，加強(qiáng)了患者對(duì)該藥的關(guān)注度。Rudd等[13]研究發(fā)現(xiàn)存在高血壓、高脂血癥、心肌梗死病史等血管性共病多的患者易接受規(guī)范治療。這可能和患者血管共病多，增加了就診的次數(shù)，提高了重視程度有關(guān)，從而更易接受醫(yī)生的建議使用規(guī)范治療。
本研究中單因素分析提示影響兩組患者使用降脂藥物的因素較其他三類藥物多，但相對(duì)固定。國(guó)外Pittman等[11]發(fā)現(xiàn)和他汀類藥物依從性好相關(guān)的因素是有心腦血管病史、血脂異常、心臟病。與我們研究相一致。
社區(qū)醫(yī)院IS患者當(dāng)中，年齡>65歲為提高患者依從性的影響因素。Asberg等[14]對(duì)14 529例患者IS患者的研究表明，≥65歲患者應(yīng)用他汀類藥物較年齡小者依從性差。Pittman等[11]研究發(fā)現(xiàn)和他汀類藥物依從性好相關(guān)的因素是年輕。但Hohmann等[15]研究表明，依從性和年齡、性別與此無(wú)關(guān)。這與我們研究結(jié)果中年齡因素有所不同，考慮可能和患者所處區(qū)域、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、卒中預(yù)防知識(shí)普及率不同有關(guān)。本研究中三級(jí)醫(yī)院降脂藥物單因素分析中年齡為影響因素，但未進(jìn)入多因素回歸方程，這可能和本研究樣本量小有關(guān)。
本研究未得出影響三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)影響降糖藥的因素，與國(guó)內(nèi)外研究有所出入。Yelena等[16]發(fā)現(xiàn)年齡和并發(fā)癥的增加與依從性的提高有關(guān)。Joan等[17]研究提示影響糖尿病患者依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有女性。考慮原因有兩個(gè)，第一糖尿病患者降糖藥影響因素較少，未包括在內(nèi)；第二，本研究中糖尿病患者人數(shù)偏低，未達(dá)到研究意義。
本研究從上述兩方面入手對(duì)依從性差的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)于抗血小板聚集、降壓、降糖藥物依從性，醫(yī)患因素在三級(jí)和社區(qū)醫(yī)院當(dāng)中無(wú)明顯差異。社區(qū)醫(yī)院IS患者降脂藥物依從性差的主要因素是醫(yī)生未予處方（P
綜上所述，國(guó)內(nèi)醫(yī)院缺血性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防用藥欠規(guī)范、依從性差的問(wèn)題不是一個(gè)孤立事件，具有一定的普遍性，需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防指南的教育和培訓(xùn)，以及繼續(xù)普及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率，提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷率。但本研究采用回顧性研究，為單中心資料，其代表性存在空間性和時(shí)間性的不足，病情重和死亡病例未參與依從性評(píng)價(jià)，缺少了部分患者的用藥信息；通過(guò)電話隨訪獲得用藥信息，研究結(jié)果受患者信任度和一般醫(yī)學(xué)知識(shí)的影響，可能存在信息偏倚。故有待于進(jìn)一步多中心大樣本研究。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）：146-153.
[2] Bushnell CD，Olson DM，Zhao X，et al.Secondary preventive medication persistence and adherence 1 year after stroke[J].Neurology，2011，77（12）：1182-1190.
[3] 馬銳華，王擁軍，王春雪，等.腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作住院患者二級(jí)預(yù)防依從性研究及90天隨訪[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（37）：2618-2622.
[4] Morisky DE，Green LW，Levine DM，et al.Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence[J].Med Care，1986，24（1）：67-74.
[5] Glader EL，Sj?lander M，Eriksson M，et al.Persistent use of secondary preventive drugs declines rapidly during the first 2 years after stroke[J].Stroke，2010，41（2）：397-401.
[6] Johnson C，Lane H，Barber PA，et al.Medication compliance in ischaemic stroke patients[J].Intern Med J，2012，42（4）：47-52.
[7] Wei JW，Wang JG，Huang Y，et al.China QUEST Investigations.Secondary prevention of ischemic stroke in urban China[J].Stroke，2010，41（5）：967-974.
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[8] 宋波，楊光，高遠(yuǎn)，等.他汀類藥物在缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)狀及其依從性[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45（2）：107-111.
[9] 蔣立新，李希，李靜，等.中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦卒中患者他汀類藥物應(yīng)用現(xiàn)況調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志，2010，31（8）：925-928.
[10] Wettermark B，Persson A，Euler MV，et al.Secondary prevention in large stroke population：a study of patients perchase of recommended drugs[J].Stroke，2008，39（11）：2880-2885.
[11] Pittman DG，F(xiàn)enton C，Chen W，et al.Relation of statin nonadherence and treatment intensification[J].Am J Cardiol，2012，110（10）：1459-1463.
[12] 曹立梅，陳旭，董志強(qiáng)，等.缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防抗栓藥物應(yīng)用分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（9）：823-825.
[13] Rudd AG，Lowe D，Hoffman A，et al.Secondary prevention for stroke in the United Kingdom：results from the national sentinelaudit of Stroke[J].Age and Ageing，2004，33（12）：280-286.
[14] Asberg S，Henriksson KM，F(xiàn)arahmand B，et al.Ischemic stroke and secondary prevention in clinical practice：a cohort study of 14，529 patients in the swedish stroke Register[J].Stroke，2010，41（7）：1338-1342.
[15] Hohmann C，Neumann-Haefelin T，Klotz JM，et al.Adherence to hospital discharge medication in patients with ischemic stroke：a prospective，interventional 2-phase study[J].Stroke，2013，44（13）：522-524.
中圖分類號(hào)：R743.3 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：16721349（2012）02024502
腦卒中被稱為“人類健康的頭號(hào)殺手”，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人類健康的全球性問(wèn)題，根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中已成為我國(guó)第一位死亡原因［1］。腦卒中包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其中70％～80％為腦梗死，大量的臨床研究證明了腦卒中是可防可治的，但循證證據(jù)和臨床實(shí)踐的差距很大，導(dǎo)致了我國(guó)腦卒中的發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高?，F(xiàn)對(duì)2010年8月－2011年2月就診于我院門診的105例發(fā)病在1個(gè)月～6個(gè)月的缺血性腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料 105例患者來(lái)自呂梁市的8個(gè)縣市，男73例，女32例，年齡34歲～82歲。
1.2 方法 對(duì)發(fā)病1個(gè)月～6個(gè)月的缺血性腦卒中患者急性期住院資料進(jìn)行確認(rèn)，有急性期住院后出院的出院資料及頭顱CT或頭顱MRI資料確定診斷，并再次對(duì)患者的既往史、家族史進(jìn)行詢問(wèn)記錄，再次檢查患者的血壓、血糖、血脂，進(jìn)行殘障功能（MRS）評(píng)分，詢問(wèn)和記錄患者用藥情況。
2 結(jié) 果
2.1 復(fù)發(fā)性腦梗死情況 復(fù)發(fā)性腦梗死11例（10.48％），復(fù)發(fā)時(shí)間距首次發(fā)病3個(gè)月至5年，復(fù)發(fā)前停藥5例，另4例患者均服用中藥治療，只有1例患者服用降壓藥和阿司匹林。
2.2 就診時(shí)抗血小板藥情況 105例患者全部服用阿司匹林，其中20例（19.05%）遵醫(yī)囑服用阿司匹林劑量小于75 mg，沒(méi)有服用抗凝藥物者。
2.3 就診時(shí)高血壓用藥及控制情況 105例患者中有高血壓78例（74.29％），否認(rèn)高血壓病史27例，就診時(shí)服用降壓藥78例（74.29％），不服用降壓藥物者27例（25.71％），其中25例血壓正常，2例高血壓，訴出院時(shí)未告知服用降壓藥，105例患者中有30例（28.57％）堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)血壓，其余患者只在醫(yī)院就診時(shí)測(cè)血壓，就診時(shí)血壓正常者66例（62.86％），其余39例（37.14％）患者血壓仍高于140/90 mmHg。
2.4 降糖藥物 105例患者中80例無(wú)糖尿病，合并糖尿病25例（23.81％），糖尿病的治療率100.00％，復(fù)診時(shí)血糖正常者88例（83.81％），25例有糖尿病者18例（72.00％）血糖控制在正常范圍， 7例(28.00%)控制差（血糖＞7.0 mmol/L），定期監(jiān)測(cè)血糖者11例，未監(jiān)測(cè)血糖的原因?yàn)椴环奖慊驔](méi)有條件。
2.5 就診時(shí)調(diào)脂藥物服用情況 105例患者出院時(shí)給予他汀治療者53例（50.48％），未予他汀治療者52例（49.52％），復(fù)診時(shí)有43例(40.95％)低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）＞2.6 mmol/L，進(jìn)一步分析 LDLC＞2.6 mmol/L的患者未服用他汀類藥物的主要原因是自行停藥、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)或認(rèn)為血脂正常停藥，其次是醫(yī)生未建議服藥。
2.6 吸煙 105例患者既往無(wú)吸煙史44例，61例有吸煙史，發(fā)病后繼續(xù)吸煙者4例。
2.7 定期輸液 105例患者中有62例（59.05％）非急性期輸液2次～5次，最頻繁者每月1次，原因大部分為自己要求，一部分為醫(yī)生建議。
3 討 論
腦卒中在世界范圍內(nèi)，致殘率高居第一，復(fù)發(fā)率很高，有調(diào)查研究顯示，我國(guó)卒中復(fù)發(fā)率11%～29.1%［2］，再次卒中患者預(yù)后更差。卒中的二級(jí)預(yù)防主要是對(duì)已發(fā)生過(guò)卒中的患者采取各種相關(guān)措施預(yù)防其再發(fā)。
2002年抗栓治療協(xié)作組(Antithrombotic Trialists Collaboration,ATC)發(fā)表的薈萃分析是缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防的最有影響力的證據(jù)［3］。證明抗血小板治療對(duì)絕大多數(shù)心腦血管事件有顯著的防治作用。PRESSChina協(xié)作組研究顯示，國(guó)內(nèi)門診患者服用阿司匹林的比例占75.6%［4］。本研究中服用抗血小板藥達(dá)100％，但由于醫(yī)生建議有20例（19.05％）患者服用劑量小于75 mg，與中國(guó)專家共識(shí)建議的阿司匹林二級(jí)預(yù)防長(zhǎng)期用藥劑量為75 mg～150 mg不相符［5］。
藥物控制腦卒中的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)是十分有效的治療措施，高血壓、糖尿病、血脂異常是腦卒中的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。降壓治療可減低腦卒中事件發(fā)生達(dá)25％，主要與血壓降低幅度相關(guān)［6］。本研究中高血壓患者的治療率維持在高水平，但達(dá)標(biāo)率（66.92％）仍低于其他地區(qū)水平［7］，與醫(yī)師對(duì)高血壓的重視及高血壓知識(shí)在患者中普及有關(guān)，但仍有不達(dá)標(biāo)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育。
糖尿病患者腦卒中的發(fā)生是非糖尿病患者的2倍～3倍，本研究中糖尿病的控制率為 72％，與患者和醫(yī)生對(duì)血糖增高造成心腦血管事件的重視程度不夠，以及糖尿病與心腦血管事件的相關(guān)知識(shí)的普及程度不高有關(guān)，應(yīng)重視該知識(shí)的教育。
缺血性腦卒中患者應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)使用他汀類藥物治療，使LDLC水平長(zhǎng)期控制在目標(biāo)值內(nèi)，是中國(guó)《他汀類藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA預(yù)防的專家建議》中的推薦［8］，本研究中他汀類藥物的使用率為 50.48％，達(dá)標(biāo)率僅40.95％，與經(jīng)濟(jì)拮據(jù)或認(rèn)為血脂正常自己停藥及醫(yī)生未建議服藥有關(guān)。
吸煙對(duì)心腦血管疾病的危害的知識(shí)的普及率已很高，但本組患者中仍有4例患者堅(jiān)持吸煙，與患者的認(rèn)識(shí)及戒煙信心不足有關(guān)。定期靜脈輸液預(yù)防腦梗死，是目前普遍存在的誤區(qū)，其藥物并沒(méi)有得到循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，本研究中59.05％的患者認(rèn)定定期靜脈輸液治療可以預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生，還有一部分醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足或經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，不但不能預(yù)防腦卒中的發(fā)生，還浪費(fèi)了醫(yī)療資源。
本研究提示呂梁市腦卒中的二級(jí)預(yù)防形勢(shì)很嚴(yán)峻，抗血小板治療、降壓、降糖、他汀類藥物的應(yīng)用都未達(dá)標(biāo)，吸煙及不當(dāng)輸液率很高。本研究只對(duì)發(fā)病后1個(gè)月～6個(gè)月的患者進(jìn)行調(diào)查研究，可能隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的藥物治療率更低，二級(jí)預(yù)防更差，應(yīng)在本市內(nèi)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生及患者的教育，提高二級(jí)預(yù)防的依從性。
參考文獻(xiàn)：
［1］ Zhu C.The Third Natinnal Survey on the case of death.Ministry of health,people’s Republic of China［M］.Beijing:Peking University Press,2008：1452.
［2］ 吳靜，汪培山，田桂玲，等.腦卒中復(fù)發(fā)影響因素分析及函數(shù)預(yù)測(cè)模型［J］.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2003，11（1）：1618.
［3］ Antithrombotic Trialists Collaboration.Collaborative meta analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death,myocardial infarction,and stroke in high risk patients［J］.BMJ,2002,324:7186.
［4］ PRESSChina協(xié)作組.缺血性腦卒中/TIA患者抗栓藥物的使用及影響因素分析：中國(guó)七城市門診連續(xù)病例的橫斷面調(diào)查［J］.中國(guó)卒中雜志，2007，2：301307.
［5］ 缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)專家組.規(guī)范應(yīng)用阿司匹林治療缺血性腦血管病的專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45:8182.
從高血壓病的全科醫(yī)療上可以看出，其主要的內(nèi)容包括第一部分的健康教育，第二部分的一級(jí)預(yù)防和第三部分的二級(jí)預(yù)防。最后，進(jìn)行的主要工作就是合理治療。只有將這幾部分相互結(jié)合，做好準(zhǔn)備工作和后期的治療工作，才能從根本上治療高血壓病。在這一過(guò)程中，高血壓病人本身對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)程度也在不斷提升。
1、高血壓病的健康教育
為了提升高血壓病醫(yī)療工作進(jìn)行的高效性，研究人員對(duì)之前的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了分析和研究。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，在不同時(shí)間段內(nèi)的調(diào)查結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的推移，高血壓病的患病率在逐漸提升?；疾∪藬?shù)每年都在不同程度地增加，上升趨勢(shì)比較明顯。另外，研究人員發(fā)現(xiàn)，患病人員的患病率和其年齡成正比。尤其是65周歲以上的老年人群眾，患高血壓病的幾率占45%-50%左右。但是，從調(diào)查中還會(huì)發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)于高血壓病的知曉率非常低。也就是說(shuō)，在對(duì)高血壓病進(jìn)行控制和治療幾率也比較低。所以做好社區(qū)健康教育工作具有重要的意義。
2、高血壓病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防
對(duì)于高血壓病來(lái)說(shuō)，影響因素眾多，其中包括遺傳因素和后天的環(huán)境和行為的影響。由于人們所接觸的后天環(huán)境不同，血壓調(diào)節(jié)機(jī)制的作用發(fā)揮程度也就存在著差異。從相關(guān)的調(diào)查研究中可以看出，高血壓病的遺傳因素僅僅占據(jù)20%左右，可見(jiàn)，后天的行為方式是直接的影響因素。比較典型的就是患者對(duì)食鹽的攝入量、精神因素以及飲酒和吸煙的程度等等。從臨床診療中可見(jiàn)，如果對(duì)后天的一些不良因素進(jìn)行克服，就可以從根本上減少高血壓病的發(fā)病率。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行積極地治療，完全可以對(duì)高血壓病進(jìn)行控制，提升人們的生活水平。
2.1一級(jí)預(yù)防
所謂的一級(jí)預(yù)防，就是對(duì)那些存在著發(fā)病因素，但是還沒(méi)有存在高血壓病癥狀的人群進(jìn)行預(yù)防。這種預(yù)防方式可以從以下幾個(gè)方面來(lái)進(jìn)行：第一，工作人員需要通過(guò)社區(qū)居民的檔案情況來(lái)對(duì)這些人群進(jìn)行篩選，這就是預(yù)防工作所面臨的高危人群。主要的預(yù)防措施是對(duì)選定對(duì)象的日常飲食進(jìn)行規(guī)范，主要以清淡和高營(yíng)養(yǎng)為主。同時(shí)還對(duì)食物中的鈣離子和纖維素等含量進(jìn)行控制和規(guī)定。對(duì)于肥胖的人群來(lái)說(shuō)，應(yīng)該盡量減輕體重，保持鍛煉。另外，戒煙戒酒是至關(guān)重要的。保證這部分人群的心理平衡程度是保證健康的重要內(nèi)容之一。在對(duì)這些人飲食和運(yùn)動(dòng)進(jìn)行規(guī)定的同時(shí)，工作人員不能間斷進(jìn)行健康知識(shí)的普及和講解。
2.2二級(jí)預(yù)防
進(jìn)行二級(jí)預(yù)防工作主要是在一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)上，選定疑似患有高血壓病的人群。要及時(shí)地對(duì)這些人進(jìn)行確證，進(jìn)而進(jìn)行治療。從這一方面上看，主要的治療措施為落實(shí)一級(jí)預(yù)防的所有工作內(nèi)容，通過(guò)采用高效、科學(xué)的治療方法來(lái)對(duì)高血壓病進(jìn)行治療。治療人員還需要對(duì)患者的心血管和腦血管等進(jìn)行檢查，對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了解和明確，降低并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。另外，患者需要進(jìn)行定期的血壓值測(cè)定，工作人員要對(duì)患者的用藥時(shí)間和用量進(jìn)行說(shuō)明。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的病情惡化，需要在第一時(shí)間內(nèi)找到主治醫(yī)師進(jìn)行治療。
3、高血壓病的合理治療
3.1要求病人自覺(jué)干預(yù)自身存在的危險(xiǎn)因素，建立良好的生活方式，自覺(jué)接受醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督，定期給病人測(cè)血壓并作記錄。
3.2必須參考每位病人年齡、病程、危險(xiǎn)因素、靶器官的功能、既往用藥史以及并發(fā)癥等情況制定用藥原則，治療方案應(yīng)盡量簡(jiǎn)便，容易被病人接受，能夠堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，選擇副作用少、價(jià)廉、長(zhǎng)效的藥物。目前常用降壓藥物可歸納為5大類：
第一，利尿劑：降壓作用緩和，適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療，但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高血脂癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。
第二，β-受體阻滯劑：降壓作用緩慢，降壓同時(shí)不引起反射性心動(dòng)過(guò)速，適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛、心肌梗死后的高血壓患者。
第三，鈣拮抗劑：降壓迅速，作用穩(wěn)定，適用于中、重度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓。已證明鈣拮抗劑長(zhǎng)期治療可降低心、腦血管并發(fā)癥及死亡率。其長(zhǎng)效制劑副作用少可用于長(zhǎng)期治療。
第四，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：對(duì)各種程度高血壓均有一定的降壓作用，對(duì)伴有右心力衰竭、左室肥大、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥患者尤為適宜。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是刺激性咳嗽，可發(fā)生于10%～20%患者中，停藥后即可消失。
第五，α-受體阻滯劑：可出現(xiàn)性低血壓，因此較少作為一線藥物。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：降壓作用平穩(wěn)，適應(yīng)癥與ACEI相似，但不引起咳嗽反應(yīng)為其特點(diǎn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用。
3.3為病人制定最佳治療目標(biāo)
研究結(jié)果顯示：收縮壓降至138mmHg，舒張壓降至83mmHg，可使高血壓病人心血管事件發(fā)生率降低30%；平均舒張壓從105mmHg降至83mmHg，每1000病人每年可防止4起嚴(yán)重心血管事件（心肌梗塞、中風(fēng)、和心血管疾病）發(fā)生；在得到良好治療的高血壓病人中，使用小劑量的乙酰水楊酸可使致命性和非致命性心肌梗塞的發(fā)生率降低36%；因此控制血壓是降低高血壓死亡率的基礎(chǔ)。
3.4注意保護(hù)靶器官的功能
血壓持久升高可引起心、腦、腎、血管等靶器官損害，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，因此控制血壓可以降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。
4、總結(jié)
全科醫(yī)療以人為中心，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向個(gè)人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷為特色的基本服務(wù)，非常有利于高血壓病的防治。隨著衛(wèi)生改革的深化、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展，全科醫(yī)療在高血壓等慢性病防治方面將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。
【參考文獻(xiàn)】
所謂一級(jí)預(yù)防，是指針對(duì)致病因素的預(yù)防措施，在這一階段腦卒中并未發(fā)生，但是存在引起腦卒中的危險(xiǎn)因素，如不健康的生活方式、高血壓、糖尿病、高血脂等。一級(jí)預(yù)防就是通過(guò)積極控制這些危險(xiǎn)因素，使得腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)生。
高血壓、糖尿病和高血脂是目前導(dǎo)致腦卒中的最危險(xiǎn)的三大因素。我國(guó)目前有1.6億高血壓患者，這是龐大的腦卒中后備軍；糖尿病患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)也很高，患有卒中的危險(xiǎn)性是非糖尿病者的兩倍以上；高血脂是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，也同樣是腦卒中的致病性危險(xiǎn)因素。
所謂二級(jí)預(yù)防，就是指患者已經(jīng)發(fā)生了腦卒中，這時(shí)需要采取積極的措施，改善癥狀、降低病死、病殘率，同時(shí)防止腦卒中復(fù)發(fā)。
一般來(lái)說(shuō)，首次腦卒中發(fā)生后兩年內(nèi)，25%的患者會(huì)再發(fā)腦卒中或其他血管性事件，腦卒中發(fā)生后5年內(nèi)，42%的男性患者及24%的女性患者會(huì)再次發(fā)生腦卒中。
關(guān)鍵詞 社區(qū) 糖尿病 二級(jí)預(yù)防 血糖監(jiān)測(cè)
Investigation of development of diabetes two grade prevention measures in community
Ma Zhenxiu
Shenlu Community Health Service Center of Machi Town，Jiuyuan District，Baotou City，Inner Mongolia 014010
Abstract Objective：To explore the significance of development of diabetes two grade prevention measures in community.Methods：60 diabetic patients were selected from February 2013 to February 2014.They were randomly divided into the observation group and the control group with 30 cases in each.The control group were given the supervision of standard drug therapy，while the observation group were given two grade prevention measures.Results：Lipoprotein，glycerin three fat total cholesterol，serum albumin，urinary albumin，diastolic blood pressure，systolic blood pressure，body mass index glycosylated hemoglobin，2 hour postprandial blood glucose，fasting blood glucose after treatment of the two groups were obviously improved，and there was significant difference before and after treatment（P
Key words Community；Diabetes mellitus；Two level prevention；Blood glucose monitoring
糖尿病是一種內(nèi)分泌代謝疾病[1]，目前，其發(fā)病率有所上升[2]。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療救護(hù)的基層單位，社區(qū)開展糖尿病二級(jí)預(yù)防措施意義重大?，F(xiàn)就本社區(qū)2013年2月-2014年2月二級(jí)預(yù)防的60例糖尿病患者進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法
2013年2月-2014年2月收治二級(jí)預(yù)防的糖尿病患者60例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各30例，觀察組男18例，女12例，年齡56～78歲，平均62.2歲，血糖水平：8.6～12.6mmol/L，平均9.5mmol/L；對(duì)照組男17例，女13例，年齡54～81歲，平均61.8歲，血糖水平：8.4～12.1mmol/L，平均9.4mmol/L。
方法：對(duì)照組僅督促規(guī)范藥物治療；觀察組給予健康教育、督促規(guī)范藥物治療、查看血糖變化、飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)（有氧運(yùn)動(dòng)>3次/周，>30分鐘/次；鼓勵(lì)患者參加如慢跑、快走、騎自行車、游泳等活動(dòng)、血壓和體重的測(cè)量）等，強(qiáng)化控制達(dá)標(biāo)。建立不少于3個(gè)月1次的規(guī)范隨訪制度。
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）形式表示，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P
結(jié) 果
兩組預(yù)防效果比較：兩組治療前后脂蛋白、甘油三酯、總膽固醇、血清清蛋白、尿微量清蛋白、舒張壓、收縮壓、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白、餐后2小時(shí)血糖、空腹血糖均有明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
討 論
隨著社會(huì)的老齡化和生活的現(xiàn)代化，糖尿病的發(fā)生率正逐年增加，成為目前和今后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)尚無(wú)法根治、累及全身并需終身治療的慢性疾病，其治療的情況直接影響到多種慢性并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后。當(dāng)務(wù)之急，需要尋找行之有效的防治措施，降低其致殘率、死亡率[3]。本干預(yù)研究的基本模式是以社區(qū)為基礎(chǔ)、以社區(qū)醫(yī)院為中心，由社區(qū)全科醫(yī)師承擔(dān)對(duì)糖尿病患者的干預(yù)工作。經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)師，既可以針對(duì)患者的病情進(jìn)行藥物調(diào)整，又可以對(duì)患者進(jìn)行各種有關(guān)糖尿病健康知識(shí)的宣傳，并具體指導(dǎo)其行為、運(yùn)動(dòng)和飲食，同時(shí)，患者對(duì)全科醫(yī)師較為信賴，依從性較高。對(duì)糖尿病患者來(lái)說(shuō)，血糖水平的控制無(wú)疑是抑制病情發(fā)展、防治并發(fā)癥的關(guān)鍵，也是考核糖尿病干預(yù)療效的必要指標(biāo)。
糖尿病的二級(jí)預(yù)防，即對(duì)已診斷的糖尿病患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥[4]。防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓，糾正血脂紊亂和肥胖，戒煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。
本組資料結(jié)果顯示：兩組治療前后脂蛋白、甘油三酯、總膽固醇、血清清蛋白、尿微量清蛋白、舒張壓、收縮壓、體重指數(shù)、糖化血紅蛋白、餐后2小時(shí)血糖、空腹血糖均有明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)
1 任福秀，趙連成，王濤，等.社區(qū)居民高血壓與糖尿病及高膽固醇血癥的現(xiàn)況調(diào)查[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，11（4）：336-337.
阿司匹林很大的優(yōu)勢(shì)在于：除了它的臨床作用，還有它的低廉價(jià)格。每天只花幾毛錢，就能大大降低心腦血管疾病的發(fā)生率，減少醫(yī)療費(fèi)用。
王先生今年65歲，患有高血壓、冠心病。在服用降壓藥、擴(kuò)血管藥的同時(shí)，醫(yī)生還囑咐他長(zhǎng)期服用阿司匹林。類似王先生這樣的病人很多。
在心腦血管疾病的藥物預(yù)防措施中，阿司匹林在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中均顯示出卓越的作用，可以降低心肌梗死、腦卒中的死亡風(fēng)險(xiǎn)，是防治心腦血管疾病的基石。阿司匹林是迄今為止循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的藥物之一，目前有超過(guò)200個(gè)大規(guī)模隨機(jī)臨床對(duì)照研究，參與人數(shù)超過(guò)20萬(wàn)人，并經(jīng)過(guò)了110年臨床應(yīng)用驗(yàn)證。因此我們建議高危人群應(yīng)用阿司匹林每天75～100mg進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，即那些尚未發(fā)生心腦血管疾病但存在危險(xiǎn)因素的人群，包括糖尿病、高血壓、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、高齡、有家族史、高血脂、吸煙等，以防止首次事件的發(fā)生。如2型糖尿病、40歲以上且同時(shí)具有心血管危險(xiǎn)因素者（有早發(fā)冠心病家族史、吸煙、高血壓、超重與肥胖、白蛋白尿、血脂異常等）。二級(jí)預(yù)防一般是指對(duì)已經(jīng)發(fā)生了心腦血管疾病的患者采取防治措施，目的是降低病死病殘率，同時(shí)防止心肌梗死、卒中等事件的復(fù)發(fā)。
長(zhǎng)期服用阿司匹林除了臨床效果明顯外，還有較好的經(jīng)濟(jì)效益。阿司匹林是最便宜的抗血小板藥，在各種心腦血管病防治藥物中也幾乎是最便宜的藥物，每天僅需要幾角錢。
國(guó)外早在2003年的一項(xiàng)研究就發(fā)現(xiàn)，對(duì)比各種藥物預(yù)防心腦血管事件的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，對(duì)于5年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于等于10％的人群，每預(yù)防1例心腦血管事件的花費(fèi)分別為：阿司匹林3500英鎊，基本降壓治療（氟利尿＋阿替洛爾）12500英鎊，強(qiáng)化降壓治療（芐氟噻嗪＋阿替洛爾＋依那普利）18300英鎊，他汀類（辛伐他?。?1400英鎊和氯吡格雷60000英鎊。在中國(guó)，2005年針對(duì)中國(guó)人群進(jìn)行的一項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防經(jīng)濟(jì)效益學(xué)分析研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于每年冠心病風(fēng)險(xiǎn)大于1.5%的健康人群，如果每天服用10毫克阿司匹林進(jìn)行心腦血管事件的一級(jí)預(yù)防，其10年總醫(yī)療費(fèi)用較不服用阿司匹林的人少花掉929元人民幣，合每人每年節(jié)約92.9元醫(yī)療費(fèi)用。別小看這個(gè)數(shù)字，如果以5000萬(wàn)人計(jì)算（中國(guó)僅高血壓人群就高達(dá)1.6億），則每年可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用46億元人民幣。
關(guān)鍵詞1:6小時(shí)
“我們發(fā)現(xiàn)大部分患者到醫(yī)院的平均時(shí)間是20個(gè)小時(shí)?！敝腥A神經(jīng)科分會(huì)腦血管病學(xué)組委員黃一寧說(shuō),“83%患者發(fā)病時(shí)大都是在家里,當(dāng)時(shí)沒(méi)有其他家人發(fā)現(xiàn),他以為手麻沒(méi)勁而已,也不知道是卒中,所以到醫(yī)院時(shí)就為時(shí)已晚了?！?/p>
搶救腦中風(fēng)的關(guān)鍵在于時(shí)間。缺血性腦卒中治療的時(shí)間窗非常窄,搶救治療用藥有兩種:一種是溶栓,一種是抗血小板。溶栓要在3小時(shí)或者4.5小時(shí)之內(nèi),故一定要讓患者盡量在6小時(shí)之內(nèi)到達(dá)醫(yī)院?！澳軌蚣皶r(shí)到達(dá)醫(yī)院的患者非常少,大概90%~95%的患者沒(méi)有得到溶栓治療?！眲ⅧQ說(shuō)。延誤時(shí)間的主要原因是院外以及院內(nèi)的耽誤。
家中老人若突發(fā)腦中風(fēng),家人該如何搶時(shí)間呢?專家建議,除緊急打120送其就醫(yī)外,應(yīng)當(dāng)采取如下一些措施:
讓患者保持安靜,完全平臥。在急性期內(nèi)盡量不要搬動(dòng)患者,不要進(jìn)行非急需的檢查。因?yàn)榇藭r(shí)患者的改變可能促使腦內(nèi)繼續(xù)出血。
另外,要保持呼吸道通暢。應(yīng)先松開患者上衣的紐扣和腰帶,有假牙者也應(yīng)摘出假牙,并將患者頭側(cè)向一邊,這樣可以保持呼吸道通暢,嘔吐物不易吸入到氣管里,頭位可稍低,不宜給患者灌藥。
關(guān)鍵2:CT
“另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是要將患者及時(shí)送到有條件的醫(yī)院,正確的醫(yī)院?！眲ⅧQ強(qiáng)調(diào)。什么叫有條件、正確的醫(yī)院?她表示,有條件的醫(yī)院就是有急診CT的醫(yī)院,有神經(jīng)專業(yè)人員的醫(yī)院。
《指南》明確推薦,所有的卒中患者都應(yīng)該進(jìn)行CT,如果不能做CT就不能確定患者是腦出血還是梗死,患者就不能溶栓,不能溶栓將會(huì)錯(cuò)過(guò)一個(gè)非常及時(shí)有效的療法。
關(guān)鍵3:二級(jí)預(yù)防
在全世界范圍內(nèi)，慢性病是除最貧窮發(fā)展中國(guó)家外其他國(guó)家的主要疾病負(fù)擔(dān)，是死亡和致殘的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)約有1.3億高血壓患者（去醫(yī)院檢查而知道的）；心血管患者1995年 約為1500萬(wàn)人；腦血管患者900多萬(wàn)人；糖尿患者 1995年約1500萬(wàn)，1997年3500萬(wàn)；惡性腫瘤每年新發(fā)160萬(wàn)人，當(dāng)年死亡20萬(wàn)。病毒1.3億乙肝病毒攜帶者；心身壓力綜合癥（亞健康）等慢性疾病普遍。
1資料與方法
1.1一般資料淮安市缽池山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)為水渡口街道，總?cè)丝?1708例，60歲以上2664例，2013年我院安排為60歲以上老人共700例進(jìn)行了體檢。體檢項(xiàng)目：身高、體重、腰圍，體格檢查。腹部B超肝膽脾腎，心電圖、胸透、血液檢查包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖。
1.2方法對(duì)社區(qū)700例老年人進(jìn)行身高、體重、腰圍，體格檢查，并免費(fèi)為他們測(cè)量血糖、血脂、血壓，以及血常規(guī)、肝功能的檢驗(yàn)。
2結(jié)果
根據(jù)體檢結(jié)果總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在這700例60歲以上的老年人中，患有慢性高血壓并的老人有316例，患有糖尿病的患者85例，體檢前不知道自己有異常的老年人有299例，測(cè)量血壓收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmHg者有99例?；加泄谛牟〉幕颊?2例，患有高血壓伴有糖尿病的患者18例，患有高血壓并伴有冠心病的患者6例。說(shuō)明當(dāng)前社區(qū)老年人患有慢性病的情況十分普遍。
3社區(qū)老年慢性病預(yù)防措施
3.1社會(huì)的關(guān)注和宏觀調(diào)控
3.1.1當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門要根據(jù)當(dāng)?shù)乩夏耆嘶疾〉奶攸c(diǎn)與普遍的危險(xiǎn)因素制定慢性病的衛(wèi)生策略，對(duì)整個(gè)慢性病的患病區(qū)域進(jìn)行衛(wèi)生規(guī)劃，合理的分配有關(guān)慢性病的衛(wèi)生資源人才，積極推進(jìn)全人群與高危人群尤其是老年人的慢性病的防治工作，建立健全有關(guān)慢性病的衛(wèi)生和監(jiān)督政策。
3.1.2衛(wèi)生主管部門必須加強(qiáng)老年人慢性病信息管理。加強(qiáng)對(duì)老年人慢性病的信息的收集，加工、儲(chǔ)存及維護(hù)，隨時(shí)使老年人慢性病的信息保持最新狀態(tài)，隨時(shí)供有關(guān)部門使用，以支持衛(wèi)生部門及時(shí)取針對(duì)性的管理活動(dòng)和制定相應(yīng)的政策。
3.1.3衛(wèi)生主管部門應(yīng)該加強(qiáng)老年人慢性病專項(xiàng)資金投入及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。當(dāng)前很多社區(qū)衛(wèi)生主管部門的專項(xiàng)資金投入太少，無(wú)法緩解老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成老年人因病致貧和因病返貧的惡性循環(huán)，其投入專項(xiàng)資金應(yīng)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相結(jié)合，同時(shí)拓寬慢性病的籌資方式，積極發(fā)動(dòng)非政府組織、企業(yè)和各方面的社會(huì)力量，并且加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)主要是建設(shè)有助于減徑和防治老年人慢性病的一些基礎(chǔ)的娛樂(lè)設(shè)施，體育鍛煉設(shè)施和活動(dòng)場(chǎng)所。
3.2社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員自我管理與完善
3.2.1社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員要通過(guò)自身的學(xué)習(xí)，積極參加醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，使醫(yī)護(hù)人員在依法取得各種醫(yī)師資格的同時(shí)按照專業(yè)對(duì)口的原則積極參加成人教育和自學(xué)考試，增強(qiáng)自己的醫(yī)療專業(yè)的素質(zhì)，特別是加強(qiáng)老年人慢性病方面知識(shí)的學(xué)習(xí)。
3.2.2在平時(shí)的生活中主動(dòng)向社區(qū)的老年人進(jìn)行健康宣教，尤其是患病老年人宣傳喝酒吸煙等不良的生活行為方式對(duì)身體的影響，平時(shí)加強(qiáng)與老百姓的互動(dòng)，在不知不覺(jué)中增加老年人的慢性病的意識(shí)和認(rèn)知。
3.2.3加強(qiáng)對(duì)患病老年人的心理護(hù)理和心理干預(yù)，幫助他們消除焦慮，與他們進(jìn)行良好的心理溝通，做好慢性病的健康教育，幫助患者樹立戰(zhàn)勝慢性病的信心，在治病和護(hù)理的過(guò)程中為他們創(chuàng)造良好的住院環(huán)境，合理安排病房，診斷、開藥。
3.3社區(qū)老年人慢性病的自我管理
3.3.1當(dāng)?shù)鼗疾±夏耆艘J(rèn)識(shí)慢性病的普遍的危險(xiǎn)因素，針對(duì)這些普遍的危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康行為的培養(yǎng)，對(duì)不良生活行為方式(吸煙、喝酒、飲食、睡眠等)進(jìn)行糾正。同時(shí)自己主動(dòng)進(jìn)行對(duì)慢性病知識(shí)的了解，主動(dòng)去獲得慢性病的認(rèn)識(shí)，積極的去進(jìn)行與醫(yī)生進(jìn)行交流，正確認(rèn)識(shí)自己患的慢性病，要時(shí)常進(jìn)行慢性病的全面體檢。對(duì)自己患有的慢性病要早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，要主動(dòng)去治療疾病，不要拖延。同時(shí)消除自己的負(fù)面情緒，讓自己保護(hù)樂(lè)觀積極的心態(tài)，去輕松開心的過(guò)完每一天。
3.3.2加強(qiáng)體育鍛煉，消除體力勞動(dòng)就等于體育鍛煉的錯(cuò)誤思想，老年人可以通過(guò)給自己制定一個(gè)體育鍛煉的計(jì)劃表，保持每天自己的鍛煉的強(qiáng)度，從而讓自己的身體和精神達(dá)到一個(gè)健康的狀態(tài)。
3.3.3患病的老年人要與老伴、子女、鄰居、醫(yī)生等保持積極的溝通，.讓別人知道你的慢性病的情況，從而得到家庭和社區(qū)的支持與幫助，同時(shí)減輕自己和家人的心理負(fù)擔(dān)。
3.3.4由于患病的老年人需要長(zhǎng)期的服藥，因此老年人每天必須按時(shí)服藥，遵循醫(yī)生的醫(yī)囑服藥，同時(shí)不要亂用藥物，避免藥物過(guò)敏癥和藥物副作用的出現(xiàn)。
3.4建立老年人慢性病的三級(jí)預(yù)防體系
3.4.1一級(jí)預(yù)防又稱病因預(yù)防，是在慢性病尚未發(fā)生時(shí)針對(duì)普遍危險(xiǎn)因素采取措施，在上述研究中本人已經(jīng)分析了當(dāng)?shù)鼗疾±夏耆似毡榇嬖诘奈ｋU(xiǎn)因素，因此慢性病的一級(jí)預(yù)防的目的就是消除當(dāng)?shù)剡@些慢性病的普遍危險(xiǎn)因素，預(yù)防慢性病的發(fā)生和促進(jìn)老年人的健康，其具體內(nèi)容為：①針對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康行為的培養(yǎng)，對(duì)不良生活行為(吸煙、酗酒等)進(jìn)行糾正，普及科學(xué)營(yíng)養(yǎng)膳食，進(jìn)行適度的體育鍛煉，積極改善睡眠質(zhì)量。②認(rèn)識(shí)和收集慢性病的危險(xiǎn)因素和慢性病的知識(shí)，認(rèn)識(shí)到積極進(jìn)行慢性病預(yù)防與治療的重要性。
3.4.2二級(jí)預(yù)防亦稱發(fā)病前期的預(yù)防，二級(jí)預(yù)防的核心是早期診斷，而早期診斷的基礎(chǔ)是早期發(fā)現(xiàn)。而做好老年人的二級(jí)預(yù)防需要：①向群眾宣傳慢性病的防治知識(shí)和有病早治療的好處；②提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)老年人慢性病"三早"的業(yè)務(wù)水平；③開發(fā)適宜老年人慢性病篩查的檢測(cè)技術(shù)。④老你人在平時(shí)也要進(jìn)行必要的慢性病的體檢，積極就醫(yī)。
3.4.3三級(jí)預(yù)防是疾病的臨床期階段，為了減少慢性病的危害而采取的措施，其目的的防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。慢性病三級(jí)預(yù)防一般由住院治療和家庭康復(fù)兩個(gè)階段組成，住院治療的目的在于積極治療慢性病、促進(jìn)康復(fù)，防治病情惡化，減少合并癥，防治傷殘，爭(zhēng)取患病者不殘。
參考文獻(xiàn)：
我國(guó)對(duì)慢性病快速發(fā)展的勢(shì)頭向來(lái)缺乏重視，亟待各級(jí)政府從宏觀層面加強(qiáng)引導(dǎo)，將各類慢性病及其病種的預(yù)測(cè)與治理納入各地政府工作規(guī)劃，形成衛(wèi)生工作常態(tài)。通過(guò)定期、前瞻、量化預(yù)測(cè)，把握影響規(guī)律，找準(zhǔn)針對(duì)病種的主要干預(yù)措施，針對(duì)性落實(shí)三級(jí)預(yù)防措施，積極應(yīng)對(duì)慢性病的挑戰(zhàn)。
要切實(shí)加強(qiáng)慢性病防治措施，首要條件是人力、財(cái)力、物力的基本保障。以慢性病高血壓防治為例，中心對(duì)全國(guó)10個(gè)省的168所省、市、縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓防治工作質(zhì)量達(dá)標(biāo)率僅為49.2%，工作數(shù)量總體完成率僅為43.8%。人、財(cái)、物基本保障無(wú)法到位，成為制約各地高血壓防治工作的主要瓶頸。
