序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇家庭醫(yī)生責(zé)任團(tuán)隊(duì)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

我中心前身是一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，近年隨著醫(yī)改的不斷深入，2010年8月變身為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，本中心強(qiáng)化制度化，規(guī)范化的服務(wù)，中心的公信力不斷提升，居民的滿(mǎn)意度及信任度也隨之提升。全科團(tuán)隊(duì)下社區(qū)進(jìn)家庭工作的有序開(kāi)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)居民知曉率的增高，門(mén)診人次不斷攀升，中心臨床人員全部通過(guò)規(guī)范化全科醫(yī)生培訓(xùn)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)都配備2～3名全科醫(yī)生，居民的健康管理得到有效的保障。

2主要做法

我中心自成立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以來(lái)，首先明確各家庭醫(yī)生服務(wù)人群和重點(diǎn)人群，其次積極評(píng)估工作中可能遇到的難點(diǎn)，尋找到解決問(wèn)題的切入點(diǎn)，各村明確1名健康信息聯(lián)絡(luò)員，依托村聯(lián)絡(luò)員和服務(wù)站鄉(xiāng)村醫(yī)生，廣泛宣傳家庭醫(yī)生制度，尋求社會(huì)支持，把社區(qū)中熱心人士納入到宣傳隊(duì)伍中來(lái)。每月對(duì)社區(qū)居民和慢病患者開(kāi)展健康教育講座，通過(guò)口口相傳，由他們幫助宣傳服務(wù)內(nèi)容和健康管理的重要性。工作中規(guī)范服務(wù)行為，優(yōu)化服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量，適時(shí)改變服務(wù)模式。

2.1團(tuán)隊(duì)的組成 我鎮(zhèn)總?cè)丝?8748人，中心全體職工81人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員76人。組建了9個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為每一村都配備一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心，全科團(tuán)隊(duì)為支撐，鄉(xiāng)村醫(yī)生為依托，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生2名，公衛(wèi)醫(yī)生1名，護(hù)理人員2名，鄉(xiāng)村醫(yī)生2名組建成。

2.2進(jìn)社區(qū)工作的評(píng)估 團(tuán)隊(duì)成員兼顧著中心的醫(yī)療工作，下基層時(shí)間的不確定性，社區(qū)居民組成比較復(fù)雜，文化層次不同，工作和生活習(xí)慣不同，人員素質(zhì)不同，對(duì)團(tuán)隊(duì)工作需求不同，對(duì)健康認(rèn)識(shí)不同，是團(tuán)隊(duì)工作的難題和困惑，但是我們堅(jiān)信隨著生活水平的不斷改善，居民對(duì)自己和自己家庭成員的健康重視程度不斷提高，加上我們的不懈努力，真誠(chéng)付出，團(tuán)隊(duì)工作將不再是難題。

2.3廣泛宣傳 針對(duì)社區(qū)團(tuán)隊(duì)工作的特殊性，利用健康信息聯(lián)絡(luò)員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，把社區(qū)中熱心人士納入宣傳隊(duì)伍來(lái)，積極爭(zhēng)取鎮(zhèn)政府，村委的大力支持，在社區(qū)設(shè)置宣傳海報(bào)，公示家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作人員人員的姓名、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話(huà)等內(nèi)容，再通過(guò)挨家上門(mén)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，讓每個(gè)居民知曉自己的家庭健康醫(yī)生。召集村民和慢性患者開(kāi)展健康講座，形成一個(gè)強(qiáng)大的宣傳平臺(tái)，讓更多的居民了解健康管理的重要性。讓家庭醫(yī)生能方便有效地為居民提供所需的服務(wù)，同時(shí)讓居民能信任和接受家庭醫(yī)生的服務(wù)，家庭責(zé)任醫(yī)生和社區(qū)居民之間多了一些信任少了一份猜疑，為下一步團(tuán)隊(duì)工作的開(kāi)展打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.4明確服務(wù)人群 羊尖鎮(zhèn)共12112戶(hù)居民，總?cè)丝?8748人，>65歲老年人7413人，高血壓4698例，糖尿病1121例，登記確診重性精神病患者135例，0～6歲兒童3401例。按照全方位覆蓋的原則，每責(zé)任醫(yī)生分管160多戶(hù)居民，明確了各責(zé)任醫(yī)生服務(wù)片區(qū)，落實(shí)服務(wù)內(nèi)容與責(zé)任，首先是把社區(qū)的老年人、慢性病、精神病患者為工作重點(diǎn)管理對(duì)象，優(yōu)先覆蓋、重點(diǎn)管理、全部簽約、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，為廣大居民建立個(gè)人健康檔案盒家庭健康檔案。

2.5規(guī)范服務(wù)內(nèi)容 按照2011版國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，為居民提供健康服務(wù)，家庭責(zé)任醫(yī)生在開(kāi)展上門(mén)服務(wù)時(shí)，以重點(diǎn)人群優(yōu)先，服務(wù)協(xié)議遵循自愿簽約的原則，定期為重點(diǎn)人群進(jìn)行免費(fèi)管理，對(duì)>65歲老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢，對(duì)高血壓、糖尿患者進(jìn)行隨訪(fǎng)管理，指導(dǎo)服藥和生活行為方式的干預(yù)，免費(fèi)測(cè)量血糖4次/年。家庭醫(yī)生和所服務(wù)的居民建立朋友式的關(guān)系，為其提供親人般的關(guān)懷。家庭責(zé)任醫(yī)生在開(kāi)展上門(mén)服務(wù)時(shí)，掛家庭醫(yī)生服務(wù)卡，拎家庭醫(yī)生團(tuán)服務(wù)包，使用文明用語(yǔ)，提倡微笑服務(wù)，耐心服務(wù)，細(xì)心解答同時(shí)注意保護(hù)居民隱私。為居民提供服務(wù)并及時(shí)掌握居民評(píng)價(jià)，根據(jù)居民反映，對(duì)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式不斷改進(jìn)和提高，最終贏得社區(qū)居民的認(rèn)可和贊同。

2.6優(yōu)化服務(wù)方式 每團(tuán)隊(duì)每周下社區(qū)服務(wù)半天，由于白天居民多數(shù)不在家，于是選擇下午16∶00～19∶30的時(shí)間段，在各自服務(wù)區(qū)挨家挨戶(hù)服務(wù)，為居民建立健康檔案，測(cè)量血壓，健康宣教及生活行為方式的指導(dǎo)，健康問(wèn)題的解答等。馬路邊、鍋灶旁、病榻前、樹(shù)蔭下都是我們的工作場(chǎng)所，團(tuán)隊(duì)工作得到順利開(kāi)展。

2.7辛酸與困惑 對(duì)于我們團(tuán)隊(duì)的家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)，白天在服務(wù)中心忙碌著基本醫(yī)療工作，傍晚，踏著夕陽(yáng)走進(jìn)鄉(xiāng)村，開(kāi)始為居民提供各類(lèi)健康服務(wù)：從常規(guī)體檢（測(cè)量血壓、心率、脈搏），到詢(xún)問(wèn)生活方式、家屬史等一樣不落。為村民精心制定健康教育計(jì)劃，實(shí)施健康指導(dǎo)，提供普通疾病的診療咨詢(xún)和藥物使用指導(dǎo)，及時(shí)聯(lián)系各種醫(yī)療服務(wù)；為老弱病殘、行動(dòng)不便的居民提供上門(mén)訪(fǎng)視、上門(mén)醫(yī)療。當(dāng)遇到有的居民不在家，他們還會(huì)2次、3次…直到服務(wù)到為止。每一次下鄉(xiāng)都要忙到晚上19∶00多，每次都是步履匆匆、饑腸轆轆。兩年來(lái)，東家老伯血壓高需要服藥了，西家老太患糖尿病需要監(jiān)測(cè)了…都了如指掌，因?yàn)樗麄冃闹袝r(shí)刻裝著一本百姓的"健康賬"。他們也曾遇到不理解的冷言冷語(yǔ)，甚至遇到精神患者的謾罵和撕扯；他們也曾一度感到無(wú)奈和迷茫，疲憊和失落。但隨著工作理念的轉(zhuǎn)變，服務(wù)意識(shí)的增強(qiáng)，他們卻把健康服務(wù)工作做得更加深入，工作成效也就日益明顯。居民們體會(huì)到了家庭健康醫(yī)生給他們帶來(lái)的"幸福"，態(tài)度終于由陌生變成了熟悉甚至走向了親切比并且主動(dòng)接受服務(wù)。

3取得的成效

3.1通過(guò)宣傳和兩年來(lái)的上門(mén)服務(wù)，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和家庭責(zé)任醫(yī)生的知曉率大大提升，團(tuán)隊(duì)工作亦慢慢走上正軌，居民對(duì)家庭醫(yī)生的信任度逐漸提高，也提高了我中心在社區(qū)居民中的公信力。

3.2通過(guò)不斷優(yōu)化服務(wù)方式，使簽約和健康管理更為順利，居民對(duì)家庭責(zé)任醫(yī)生的滿(mǎn)意度進(jìn)一步提升。

篇（2）

誰(shuí)來(lái)?yè)?dān)任家庭醫(yī)生

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，家庭醫(yī)生是為群眾提供簽約服務(wù)的第一責(zé)任人?，F(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類(lèi)別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級(jí)以上職稱(chēng)的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務(wù)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可通過(guò)簽訂協(xié)議為其提供服務(wù)場(chǎng)所和輔助。鼓勵(lì)符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含個(gè)體診所）提供簽約服務(wù)，并享受同樣的收付費(fèi)政策。隨著全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的發(fā)展，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的簽約服務(wù)隊(duì)伍。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)原則上應(yīng)當(dāng)采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師（含助理公衛(wèi)醫(yī)師）等組成，并有二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師（含中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師）提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。為更好地滿(mǎn)足群眾的中醫(yī)藥服務(wù)需求，將逐步實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)都有能夠提供中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生。有條件的地區(qū)還可以吸收藥師、健康管理師、心理咨詢(xún)師、社（義）工等加入團(tuán)隊(duì)。其中，家庭醫(yī)生將負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員的任務(wù)分配和管理，其他專(zhuān)科醫(yī)師和衛(wèi)技人員也要與團(tuán)隊(duì)緊密配合，共同為簽約居民提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

居民如何自愿簽約

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，居民或家庭自愿選擇1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確簽約服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及其他有關(guān)事項(xiàng)。簽約周期原則上為1年，期滿(mǎn)后居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約。鼓勵(lì)和引導(dǎo)居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。

引導(dǎo)居民或家庭在與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約的同時(shí)，自愿選擇一所二級(jí)醫(yī)院、一所三級(jí)醫(yī)院，建立“1+1+1”的組合簽約服務(wù)模式，在組合之內(nèi)可根據(jù)需求自行選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，并逐步過(guò)渡到基層首診；在組合之外就診應(yīng)當(dāng)通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診。

簽約居民有啥實(shí)惠

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，居民在簽約后，將享受到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務(wù)?；踞t(yī)療服務(wù)涵蓋常見(jiàn)病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治，合理用藥，就醫(yī)路徑指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診預(yù)約等。公共衛(wèi)生服務(wù)涵蓋國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)。健康管理服務(wù)主要是針對(duì)居民健康狀況和需求，制定不同類(lèi)型的個(gè)性化簽約服務(wù)內(nèi)容，可包括健康評(píng)估、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床、家庭護(hù)理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)等，通過(guò)不斷優(yōu)化簽約服務(wù)內(nèi)涵來(lái)滿(mǎn)足居民的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

簽約服務(wù)會(huì)在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、醫(yī)保等方面對(duì)簽約居民實(shí)行差異化的政策，增強(qiáng)簽約服務(wù)的吸引力和居民對(duì)簽約服務(wù)的有效利用。一是就醫(yī)方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將主動(dòng)完善服務(wù)模式，按照協(xié)議為簽約居民提供全程服務(wù)、上門(mén)服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的服務(wù)。二是轉(zhuǎn)診方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)將擁有一定比例的醫(yī)院專(zhuān)家號(hào)、預(yù)約掛號(hào)、預(yù)留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。二級(jí)以上醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科或指定科室會(huì)對(duì)接家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診服務(wù)，為轉(zhuǎn)診患者建立綠色轉(zhuǎn)診通道。三是用藥方面，對(duì)于簽約的慢性病患者，家庭醫(yī)生可以酌情延長(zhǎng)單次配藥量，減少病人往返開(kāi)藥的頻次。對(duì)于下轉(zhuǎn)病人，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑按規(guī)定開(kāi)具藥物。四是醫(yī)保方面，會(huì)對(duì)簽約居民實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，例如符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線(xiàn)等，簽約居民在基層就診會(huì)得到更高比例的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，從而增強(qiáng)居民利用簽約服務(wù)的意愿。

簽約服務(wù)如何收費(fèi)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人指出，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)按年收取簽約服務(wù)費(fèi)，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等方式共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例由各地衛(wèi)生計(jì)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、價(jià)格等部門(mén)根據(jù)簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約居民結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素協(xié)商確定。

可以探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，對(duì)經(jīng)基層向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，由基層或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用，進(jìn)一步增強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)控費(fèi)的動(dòng)力。另外還可以探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費(fèi)控制中的作用，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向簽約居民提供約定的服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費(fèi)用。

篇（3）

[摘要] 推行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式是國(guó)家新醫(yī)改的重要內(nèi)容。目前國(guó)內(nèi)各省市正在不斷完善城市社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)體系,而在此基礎(chǔ)上積極探索和完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)制度,引起了公眾的高度重視,并產(chǎn)生了積極反響。本研究總結(jié)了國(guó)內(nèi)外家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn),找出我國(guó)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式存在的問(wèn)題,在北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行家庭醫(yī)生服務(wù)的情況下,總結(jié)目前家庭醫(yī)生式服務(wù)的好處和弊端,并提供了相關(guān)的建議，為社區(qū)居民提供全面、安全、有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

[

關(guān)鍵詞 ] 社區(qū)醫(yī)院；家庭醫(yī)生式服務(wù);存在問(wèn)題；對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.1　[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A　[文章編號(hào)] 1672-5654（2014）08（c）-0065-03

家庭醫(yī)生是指對(duì)服務(wù)對(duì)象實(shí)行全面的、連續(xù)的、有效的、及時(shí)的和個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)的新型醫(yī)生；家庭醫(yī)生是指具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識(shí)，具有較強(qiáng)語(yǔ)言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時(shí)的、有效的服務(wù)，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對(duì)人們極端熱情的新型醫(yī)療顧問(wèn)和健康管理者。擔(dān)任家庭醫(yī)生的核心者是全科大夫，其以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個(gè)性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)，使您足不出戶(hù)就能解決日常健康問(wèn)題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。在新醫(yī)改的政策下，如何能夠更好地將家庭醫(yī)生式團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式更好地應(yīng)用到社區(qū)醫(yī)院，為市民構(gòu)架能提供全天候醫(yī)療健康咨詢(xún)和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系是十分重要的。實(shí)施家庭醫(yī)生責(zé)任制與很多因素有關(guān)，諸如相關(guān)的衛(wèi)生法律政策、社區(qū)居民醫(yī)療衛(wèi)生觀念、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、家庭醫(yī)生服務(wù)能力等，現(xiàn)將家庭醫(yī)生責(zé)任制推行過(guò)程中存在的優(yōu)缺點(diǎn)和困難以及相關(guān)的政策分析如下。

1 發(fā)展優(yōu)勢(shì)

1.1 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)模式構(gòu)建

家庭醫(yī)生服務(wù)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，在健康管理師的指導(dǎo)下，由團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)為轄區(qū)內(nèi)的慢性病患者進(jìn)行簽約，簽約后這些符合條件的慢性病患者家庭與簽約的醫(yī)生將建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，家庭醫(yī)生以及團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任管理服務(wù)。目前，海淀區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式各異，每個(gè)社區(qū)醫(yī)院都在不斷探索適合本轄區(qū)的服務(wù)模式，香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在新醫(yī)改的政策下，也探索出了自己的模式，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由健康管理師統(tǒng)籌規(guī)劃，由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)整體工作，由社區(qū)護(hù)士協(xié)管，預(yù)防保健醫(yī)生參與，按照居民的居住區(qū)域進(jìn)行劃分，每個(gè)區(qū)域配備相應(yīng)的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和預(yù)防保健醫(yī)師，醫(yī)生與居民之間的關(guān)系，由之前的“被動(dòng)坐等”變?yōu)椤爸鲃?dòng)聯(lián)系”。每個(gè)團(tuán)隊(duì)里的醫(yī)生都配備了專(zhuān)門(mén)的“健康通”號(hào)碼，24小時(shí)為轄區(qū)居民服務(wù)。將各個(gè)團(tuán)隊(duì)的服務(wù)人員的聯(lián)系方式做成聯(lián)系卡，為轄區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行發(fā)放。通過(guò)這種服務(wù)模式，引導(dǎo)居民有健康問(wèn)題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)診治或根據(jù)病情實(shí)施轉(zhuǎn)診，可以降低公共資源和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用。

1.2 簽約式服務(wù)

簽約式服務(wù)能讓醫(yī)生的服務(wù)更具針對(duì)性和長(zhǎng)期的依存性，避免了病人每次就診是不同的醫(yī)生的弊病。長(zhǎng)期的由一個(gè)醫(yī)生進(jìn)行診治和服務(wù)，能夠?qū)β圆∪说牟∏槠鸬礁玫目刂谱饔谩Ｍㄟ^(guò)這種服務(wù)模式的改革和實(shí)施，暢通社區(qū)醫(yī)生與居民聯(lián)絡(luò)渠道，建立穩(wěn)定的、信任的服務(wù)關(guān)系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的健康咨詢(xún)服務(wù)是免費(fèi)的，這也奠定了社區(qū)醫(yī)院的公益性質(zhì)。在簽約以后，通過(guò)定期地對(duì)慢性病人進(jìn)行隨訪(fǎng)，能夠及時(shí)地掌握其病情發(fā)展的情況，根據(jù)病情對(duì)病人的用藥及時(shí)地進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)也能密切的觀察病人的并發(fā)癥發(fā)展情況，能夠及時(shí)地給予定向轉(zhuǎn)診建議，避免病人病情的惡化。同時(shí)在簽約后，通過(guò)與病人及家庭建立的長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的聯(lián)系，也便于團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員進(jìn)行健康教育工作，通過(guò)與家庭成員共同討論的方式，了解其生活習(xí)慣，幫助或教育家庭成員及患者改變了不適當(dāng)?shù)纳钚袨楹徒巧?。與病人的家庭成員一起制定防治計(jì)劃，擴(kuò)大家庭內(nèi)部和周?chē)Y源的利用，有效的控制和解決了患者的健康問(wèn)題，同時(shí)提高家庭成員的自我保健意識(shí)，增加健康行為。在本次研究中，就可以初見(jiàn)家庭醫(yī)生責(zé)任制的效果。

北京市海淀區(qū)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)五余年，防、治、保、康、教、計(jì)等“六位”工作都具有一定實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，而且與周邊居民戶(hù)也建立了穩(wěn)固、良好的醫(yī)患關(guān)系。它的的家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)也經(jīng)歷了從摸索到成熟的過(guò)程，首先是通過(guò)團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員不斷的宣傳，讓轄區(qū)居民更深刻地了解到“簽約”的重要性，其次是通過(guò)全科醫(yī)生日常門(mén)診工作服務(wù)的“慢性疾病病人”，對(duì)其進(jìn)行宣教，從知、信、行和生活質(zhì)量等各方面進(jìn)行提高。再次是全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士通過(guò)與小區(qū)居委會(huì)及街道服務(wù)人員的聯(lián)系，組織一些免費(fèi)的義診和咨詢(xún)活動(dòng)，讓小區(qū)的居民能夠更加信任團(tuán)隊(duì)的服務(wù)成員，放心地把自己的健康交到簽約醫(yī)生的手中，讓團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員做好自己健康的“守門(mén)人”。

對(duì)香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓病人進(jìn)行的調(diào)研中顯示，高血壓病人不僅將血壓控制的良好，并發(fā)癥發(fā)生的較少。更為重要的是通過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)人員的健康宣教，改正了一些不良的生活習(xí)慣，使心理質(zhì)量和生活質(zhì)量都得到了極大的提高。在實(shí)施家庭醫(yī)生式服務(wù)模式之后，高血壓患者的自我保健意識(shí)明顯提高，對(duì)醫(yī)生的依存性進(jìn)一步加強(qiáng)，這也從側(cè)面體現(xiàn)了家庭醫(yī)生及家庭其它成員共同參與慢病管理的效果。

1.3 電子家庭醫(yī)生

新加坡作為擁有自己先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)模式的國(guó)家，他們擁有全國(guó)的電子病歷系統(tǒng)。我國(guó)在家庭醫(yī)生式服務(wù)的模式下，通過(guò)簽約和“一戶(hù)一醫(yī)”的健康責(zé)任制，為轄區(qū)居民建立專(zhuān)屬于自己的電子病歷，不僅能夠不斷地延伸入戶(hù)服務(wù)的項(xiàng)目和范圍，例如入戶(hù)診療、家庭預(yù)約式服務(wù)、預(yù)約門(mén)診、無(wú)障礙轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院等，極大地方便了社區(qū)居民群眾。

2 存在困難

2.1 社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)能力不足

2.1.1 家庭醫(yī)生人力資源不足 世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織共同指出：在新世紀(jì)中，平均每2000人口就要配備1名家庭醫(yī)師 ，才能滿(mǎn)足人們對(duì)基層衛(wèi)生保健的需求。目前我國(guó)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3400多個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站12 000 多個(gè)，擁有10萬(wàn)社區(qū)醫(yī)生。但經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生只有幾千人，這些數(shù)字反映出我國(guó)家庭醫(yī)生的嚴(yán)重不足[1]。香山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)有30000多常住人口，而且目前負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生的每個(gè)基層醫(yī)務(wù)工作人員都或多或少地負(fù)責(zé)著門(mén)診及日常的常規(guī)工作，對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)的經(jīng)歷及實(shí)踐投入較少。

2.1.2 家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度不健全，導(dǎo)致人員結(jié)構(gòu)不合理 ，醫(yī)療服務(wù)水平差 全科醫(yī)學(xué)把患者及健康看成一個(gè)整體。它的涉及面十分廣泛，不僅包括內(nèi)外婦兒等專(zhuān)科醫(yī)學(xué)，還涉及到預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)等科學(xué)領(lǐng)域。但是目前社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)人員對(duì)于社會(huì)醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)等學(xué)科的知識(shí)掌握的還不完全，經(jīng)過(guò)正規(guī)家庭醫(yī)生培訓(xùn)或正在接受家庭醫(yī)生培訓(xùn)的醫(yī)師只占 10.0%～22.4%[2]；經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前就職的家庭醫(yī)生在培養(yǎng)上存在著很多問(wèn)題，由于工作量大，對(duì)家庭醫(yī)生的培訓(xùn)時(shí)間較短、專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不全面、重點(diǎn)不突出、培訓(xùn)內(nèi)容缺乏新進(jìn)展等[3]，眾多原因?qū)е录彝メt(yī)生的培養(yǎng)效果不理想；另外由于社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平普遍偏差，患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏信任和認(rèn)同[4]。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)觀念根深蒂固

在我國(guó)目前現(xiàn)有的醫(yī)療大背景下，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)觀念根深蒂固。人們對(duì)于一級(jí)醫(yī)院的改革還僅僅是存留在名稱(chēng)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改變，但是對(duì)于它的功能的轉(zhuǎn)變還沒(méi)有更深刻的認(rèn)識(shí)到。尤其是真正惠及居民的項(xiàng)目利用率明顯低于基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。一級(jí)醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心改革的重點(diǎn)在于內(nèi)涵的建設(shè)，其主要的功能在于公益性的家庭醫(yī)生服務(wù)，它的作用和地位是為社區(qū)居民構(gòu)建一個(gè)健康平臺(tái)。在對(duì)深圳市的某社區(qū)居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[2]，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療項(xiàng)目中，購(gòu)買(mǎi)藥品的最多，主要服務(wù)人群為60歲以上的患有慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、冠心病病人；其次是0~6歲的嬰幼兒童，主要服務(wù)內(nèi)容為免疫預(yù)防接種、兒童保??；其他的服務(wù)人群和服務(wù)項(xiàng)目主要是為孕產(chǎn)婦建立檔案、中醫(yī)診療、康復(fù)門(mén)診診療、口腔門(mén)診診療等。

由于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)備不足，科室設(shè)置較少，當(dāng)出現(xiàn)一些“大病”時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)不能完全滿(mǎn)足病人的需要，更多的病人會(huì)選擇二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診療。再者，由于一級(jí)醫(yī)院的藥物品種并不完備，所以很多病人有在一級(jí)醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)藥品的愿望并不能如愿實(shí)現(xiàn)。目前的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包含的其它服務(wù)，諸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并沒(méi)有更多的創(chuàng)新，經(jīng)典的發(fā)展模式還未形成。

2.3 上級(jí)部門(mén)對(duì)一級(jí)醫(yī)院的投入不夠

從政府及上級(jí)機(jī)構(gòu)的角度來(lái)講，目前對(duì)社區(qū)醫(yī)院的投入不夠大。二三級(jí)醫(yī)院擁有世界頂級(jí)的醫(yī)療設(shè)備、知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)完備的醫(yī)生、優(yōu)質(zhì)高效的藥品，這與政府長(zhǎng)期的投入是分不開(kāi)的。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院卻相對(duì)的缺乏這些設(shè)備、人才及藥品，這在一定程度上也限制了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。沒(méi)有經(jīng)費(fèi)，醫(yī)院買(mǎi)不到好設(shè)備，難以給病人做比較高級(jí)的檢查，增加了誤診的可能性，直接導(dǎo)致了病人對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任。

3 對(duì)策及建議

3.1 上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)增加對(duì)一級(jí)醫(yī)院的投入

政府及上級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院的資金投入，每年固定的給予其一部分的資金或補(bǔ)助，用于購(gòu)買(mǎi)設(shè)備、培養(yǎng)人才、增加公益資金投入，例如健康教育的免費(fèi)宣傳品等。降低社區(qū)醫(yī)院藥物的準(zhǔn)入門(mén)檻，盡量減少對(duì)社區(qū)醫(yī)院藥物的限制，配備高、中、低檔藥物，給予病人更多的選擇。社區(qū)醫(yī)院作為一級(jí)醫(yī)院，它的主體功效是負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必須有資金的支持。資金的不到位，往往會(huì)造成居民及病人對(duì)社區(qū)服務(wù)的不滿(mǎn)意，社區(qū)醫(yī)院的服務(wù)人員對(duì)自身工作價(jià)值不認(rèn)可等。

3.2 加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院的引導(dǎo)作用

目前海淀區(qū)的社區(qū)醫(yī)院已經(jīng)都與相應(yīng)的二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院建立了對(duì)應(yīng)的單向轉(zhuǎn)診制度，這在一定程度上便利了轄區(qū)的居民。作為上級(jí)醫(yī)院，有著門(mén)診量大，經(jīng)驗(yàn)豐富的先天優(yōu)勢(shì)，在日常工作中，能夠定期地到一級(jí)醫(yī)院開(kāi)設(shè)門(mén)診，不僅能夠帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)院的門(mén)診量，還能給予社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一定的專(zhuān)業(yè)上的指導(dǎo)。目前我國(guó)的醫(yī)療資源配置上不盡合理，更好的配置醫(yī)療資源，提高社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生素質(zhì)和就醫(yī)效率是十分重要的。社區(qū)醫(yī)院雖然在醫(yī)療資源配置上的優(yōu)勢(shì)并不明顯，但是由于其具有貼近老百姓的特點(diǎn)，能夠更快更直接的接觸到轄區(qū)居民，那么在這個(gè)基礎(chǔ)上，多給予社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生一些到三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的機(jī)會(huì)，便能夠更好的為轄區(qū)居民服務(wù)[5]。

3.3 通過(guò)第三方監(jiān)管，建立客觀，高效的質(zhì)量控制體系，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

通過(guò)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)管，并進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)，及時(shí)給予可行的改正建議和方案。首先是由上級(jí)機(jī)構(gòu)參與平時(shí)的督導(dǎo)和檢查，主要由各區(qū)縣衛(wèi)生局、疾病預(yù)防控制中心和婦幼保健院協(xié)同監(jiān)管，負(fù)責(zé)自己本專(zhuān)業(yè)工作項(xiàng)目的督導(dǎo)；其次是由服務(wù)對(duì)象進(jìn)行監(jiān)管和督導(dǎo)，通過(guò)第三方測(cè)評(píng)，對(duì)各轄區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)的滿(mǎn)意度、服務(wù)理念、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效果進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，得到具體的評(píng)價(jià)結(jié)果，根據(jù)服務(wù)轄區(qū)居民的建議和意見(jiàn)進(jìn)行整體修整，真正的做到客觀和公正[6]。

3.4 加強(qiáng)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式的宣傳，改變傳統(tǒng)醫(yī)療觀念

傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式已經(jīng)不能更好地滿(mǎn)足居民的需求，伴隨著人們健康理念的不斷改變，新的醫(yī)療服務(wù)模式也亟待我們探索。家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生。但是每個(gè)新觀念的誕生和發(fā)展往往伴隨著一些傳統(tǒng)的阻力，這個(gè)過(guò)程就需要我們做好宣傳工作，讓越來(lái)越多的人了解到家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式，讓家庭醫(yī)生式服務(wù)模式能惠及越來(lái)越多的人群。北京作為流動(dòng)人口極多的城市，要將家庭醫(yī)生式服務(wù)做好還需要更多的努力，不斷地培養(yǎng)全科性的人才，才能更好的滿(mǎn)足快速發(fā)展下人們?nèi)找媾蛎浀慕】敌枨蟆?/p>

4 今后的發(fā)展探索

①?gòu)奈磥?lái)的3~5年來(lái)看，人口老齡化的趨勢(shì)仍然是我們面臨的難題，這就要求我們?cè)诂F(xiàn)有工作基礎(chǔ)上，確定重點(diǎn)服務(wù)人群，即60歲以上老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、精神衛(wèi)生病人等；②拓展家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)容和范圍，提升家庭醫(yī)生服務(wù)人員的資質(zhì)，培養(yǎng)一批優(yōu)秀的健康管理師，做好轄區(qū)的健康教育工作；③建立完備的家庭醫(yī)生工作信息平臺(tái)，與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)、滿(mǎn)足資源共享以及雙向轉(zhuǎn)診，以減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，降低醫(yī)療成本，提高服務(wù)效率；④家庭醫(yī)生的管理和考核。上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)定期對(duì)社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生服務(wù)模式進(jìn)行考核，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也應(yīng)對(duì)施行家庭醫(yī)生服務(wù)人員進(jìn)行定期的培訓(xùn)與考核，根據(jù)其服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)人數(shù)，并結(jié)合其服務(wù)的質(zhì)量，對(duì)其進(jìn)行一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

[

參考文獻(xiàn)]

[1] 馬金姝.我國(guó)社區(qū)首診的研究現(xiàn)狀[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)論壇,2010,12(2):151-154.

[2] 尹呈良,于倩倩.社區(qū)首診制推行中存在的問(wèn)題及對(duì)策研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2008,22(3):230-232.

[3] 詹志強(qiáng),方華貴,何振彬,等.深圳寶安區(qū)社區(qū)健康服務(wù)工作存在問(wèn)題及對(duì)策研究[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2003,17(1):26-27.

[4] 何欽成,馬亞楠.社區(qū)首診制發(fā)展中的問(wèn)題及其解決方法[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2006,25(8):47.

篇（4）

衛(wèi)生部門(mén)表示，這種新的服務(wù)模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與群眾建立穩(wěn)定、互信、契約式服務(wù)關(guān)系為原則，完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為群眾提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合、個(gè)性化的服務(wù)，基本滿(mǎn)足群眾的健康管理需求。此外，通過(guò)推行家庭醫(yī)生式服務(wù)，也可以引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新服務(wù)模式，加快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化及鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化。

簽約人群：重點(diǎn)包括老人、兒童、孕產(chǎn)婦

今年上半年，東莞已經(jīng)率先在寮步和大嶺山啟動(dòng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)調(diào)研和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，《方案》提出了東莞今后三年的工作目標(biāo)：2015年，全市開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到40%；2016年，服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到70%；2017年，服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到90%。

從具體目標(biāo)來(lái)說(shuō)，開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的鎮(zhèn)街，啟動(dòng)當(dāng)年與轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人、0―6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病患者等重點(diǎn)人群簽約率均不低于15%。第二年，與重點(diǎn)人群簽約率均不低于30%。第三年，與重點(diǎn)人群簽約率均不低于50%。

此外，開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的鎮(zhèn)街，啟動(dòng)當(dāng)年轄區(qū)居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診比例要達(dá)到20%。2015年，首診比例達(dá)到35%。2016年，首診比例達(dá)到50%。

人員配備：各機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不少于2個(gè)

家庭醫(yī)生是家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約主體。《方案》要求，在東莞以政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為主體，通過(guò)組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和實(shí)施網(wǎng)格化管理開(kāi)展工作。

在試點(diǎn)家庭醫(yī)生式服務(wù)時(shí)，全科醫(yī)生不足是鎮(zhèn)街社衛(wèi)中心面臨的最大難題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前東莞經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的全科醫(yī)生已超過(guò)2300人。到去年年底，全市已實(shí)現(xiàn)每萬(wàn)名居民擁有1.6個(gè)全科醫(yī)生的配比。這一數(shù)據(jù)雖然相對(duì)很多城市已是較高水平，但是按照每萬(wàn)人口配備2―3個(gè)全科醫(yī)生的要求，東莞仍有一定的缺口。

以大嶺山為例，目前有全科醫(yī)師40多人、護(hù)士30多人、公共衛(wèi)生人員10多人，而該鎮(zhèn)常住人口有30多萬(wàn)人。按照國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，每1000名常住人口中要有3名全科醫(yī)師、3名護(hù)士、2名公共衛(wèi)生人員，這樣比較起來(lái)，大嶺山鎮(zhèn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到人員配置的要求。

對(duì)此，《方案》也提出，各鎮(zhèn)街每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供家庭醫(yī)生式服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)不少于2個(gè)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)至少為3人，由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士和公共衛(wèi)生醫(yī)生組成，全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任醫(yī)生。

根據(jù)要求，全科醫(yī)生原則上要求具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)范圍為“全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)”。但在面臨人手不足情況時(shí)，也可以根據(jù)當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生資源，將條件放寬至接受省級(jí)以上全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)或全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)并取得合格證書(shū)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

此外，《方案》鼓勵(lì)各鎮(zhèn)街根據(jù)轄區(qū)居民結(jié)構(gòu)和服務(wù)特色，在家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)中增加?jì)D幼醫(yī)師、中醫(yī)師等專(zhuān)科醫(yī)師。

服務(wù)費(fèi)用：按年收取，基本醫(yī)療費(fèi)可享社保待遇

費(fèi)用方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按服務(wù)合同約定的項(xiàng)目為簽約居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)，通過(guò)簽訂服務(wù)協(xié)議按年收取服務(wù)費(fèi)?，F(xiàn)階段，服務(wù)費(fèi)由從基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)里劃出5%設(shè)立的家庭醫(yī)生式專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于開(kāi)展家庭醫(yī)生服務(wù)過(guò)程中的人員經(jīng)費(fèi)支出和所需必要的耗材等公用經(jīng)費(fèi)支出等。家庭健康管理服務(wù)、家庭用藥指導(dǎo)、就醫(yī)預(yù)約服務(wù)和轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)均屬增值服務(wù)，不另外向居民個(gè)人收取服務(wù)費(fèi)用?；踞t(yī)療服務(wù)部分，在莞參加社保人群，按照有關(guān)現(xiàn)行社保文件執(zhí)行；非參保人群，費(fèi)用自行負(fù)擔(dān)。

綠色通道：大醫(yī)院預(yù)約優(yōu)先向家庭醫(yī)生開(kāi)放

在家庭醫(yī)生式服務(wù)內(nèi)容中，“轉(zhuǎn)診”是一項(xiàng)重要的功能。如果遇到疑難、急重癥需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院診療的患者，家庭醫(yī)生可以及時(shí)為簽約家庭成員開(kāi)具轉(zhuǎn)診書(shū)，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)的預(yù)約或登記等服務(wù)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、合理診治。

為了方便社區(qū)居民轉(zhuǎn)診，《方案》提出，要開(kāi)通雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)和“綠色”轉(zhuǎn)診通道，為家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的簽約患者預(yù)留一定的就診名額。這意味著，大醫(yī)院專(zhuān)家門(mén)診號(hào)和床位預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診通道將優(yōu)先向家庭醫(yī)生開(kāi)放。

具體來(lái)說(shuō)，按照要求，東莞的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將嚴(yán)格執(zhí)行《關(guān)于東莞市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診制度的指導(dǎo)意見(jiàn)（試行）的通知》有關(guān)規(guī)定，有專(zhuān)門(mén)科室負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作，設(shè)立基層轉(zhuǎn)診服務(wù)窗口或轉(zhuǎn)診專(zhuān)屬區(qū)域，為經(jīng)由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先預(yù)約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利，縮短轉(zhuǎn)診患者的待診時(shí)間。

相應(yīng)的，對(duì)從大醫(yī)院回到社區(qū)就診的患者，《方案》也要求，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)能力建設(shè)，完善設(shè)施設(shè)備，為已經(jīng)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的患者提供康復(fù)服務(wù)。

鼓勵(lì)鎮(zhèn)街 試點(diǎn)探索

“家庭醫(yī)生式服務(wù)惠民、利民，希望越來(lái)越多的城鄉(xiāng)居民提高對(duì)這種新的服務(wù)模式的認(rèn)知度和接受度?！毙l(wèi)生部門(mén)鼓勵(lì)相關(guān)的鎮(zhèn)街開(kāi)展服務(wù)。

為全面鋪開(kāi)服務(wù)，各鎮(zhèn)街可以在轄區(qū)范圍內(nèi)選取2―3個(gè)條件較好的機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，試點(diǎn)過(guò)程中要及時(shí)了解，深入研究，探索解決推行家庭醫(yī)生式服務(wù)工作中遇到的問(wèn)題和困難，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)工作穩(wěn)步開(kāi)展。

要加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)服務(wù)理念、服務(wù)能力、專(zhuān)業(yè)技能等方面的培訓(xùn)，提高城鄉(xiāng)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的信任度和滿(mǎn)意度。

為了加大激勵(lì)力度，《方案》提出，要將家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約戶(hù)數(shù)、簽約人員、服務(wù)落實(shí)情況、醫(yī)藥費(fèi)用控制、服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度等工作情況納入各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核范圍，并與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。此外，在績(jī)效工資分配、晉級(jí)晉職以及各類(lèi)評(píng)先活動(dòng)上，要向家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員以及責(zé)任醫(yī)生傾斜，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利實(shí)施創(chuàng)造良好基礎(chǔ)。

來(lái)源：《南方日?qǐng)?bào)》

包括三大內(nèi)容

簽約服務(wù)

城鄉(xiāng)居民自愿與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系。各鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員幫助轄區(qū)居民自主選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、登記注冊(cè)、選擇個(gè)性化的服務(wù)項(xiàng)目并簽訂服務(wù)協(xié)議。

協(xié)議有效期為1―2年，期滿(mǎn)后可續(xù)約或另選簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)戶(hù)數(shù)由各鎮(zhèn)街根據(jù)實(shí)際情況確定，原則上不超過(guò)600戶(hù)或2000人。

預(yù)約服務(wù)

完善家庭醫(yī)生式服務(wù)預(yù)約服務(wù)制度，開(kāi)展電話(huà)、網(wǎng)絡(luò)等多種預(yù)約服務(wù)，為其提供優(yōu)先的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

上門(mén)服務(wù)

對(duì)空巢老人、行動(dòng)不便并有需求的簽約居民提供上門(mén)健康咨詢(xún)、指導(dǎo)和基本醫(yī)療服務(wù)。

提供服務(wù)

1、家庭健康管理服務(wù)：以國(guó)家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)，對(duì)簽約居民健康狀況進(jìn)行評(píng)估，制定有針對(duì)性的健康管理方案，為簽約家庭成員制訂個(gè)性化的健康體檢套餐，優(yōu)先安排其在轄區(qū)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康體檢，并根據(jù)體檢結(jié)果提供針對(duì)性的健康干預(yù)措施。同時(shí)，根據(jù)簽約居民的年度健康管理情況進(jìn)行健康分析，為續(xù)約居民提供連續(xù)性健康管理服務(wù)，并指導(dǎo)簽約對(duì)象開(kāi)展健康自我管理。

2、健康咨詢(xún)及用藥指導(dǎo)：為簽約居民提供健康咨詢(xún)、健康教育材料發(fā)放、家庭護(hù)理、家庭康復(fù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)及家庭藥箱管理等服務(wù)。為行動(dòng)不便的簽約居民提供上門(mén)訪(fǎng)視服務(wù)。

3、就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)：通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或電話(huà)為簽約家庭提供健康咨詢(xún)、預(yù)約、登記等服務(wù)。

4、轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)：規(guī)范轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)，如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的患者，家庭醫(yī)生要及時(shí)為簽約家庭成員開(kāi)具轉(zhuǎn)診書(shū)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診事宜，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診渠道將簽約居民轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并為簽約患者聯(lián)系轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)的預(yù)約或登記等服務(wù)，保證轉(zhuǎn)診患者得到及時(shí)、合理診治。讓簽約家庭享受到更快捷、更方便、更專(zhuān)業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。被轉(zhuǎn)診對(duì)象從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回至相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，患者家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的責(zé)任醫(yī)生應(yīng)通過(guò)轉(zhuǎn)診渠道積極主動(dòng)、認(rèn)真接收并閱讀上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療信息，做好接收、隨訪(fǎng)、家庭康復(fù)指導(dǎo)等承接工作，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。

5、基本公共衛(wèi)生服務(wù)：家庭醫(yī)生及其責(zé)任團(tuán)隊(duì)要根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，免費(fèi)為簽約居民提供相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（含國(guó)家和省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，以及本地增加的服務(wù)項(xiàng)目）。

篇（5）

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率為4%，總?cè)藬?shù)超過(guò)2億。我國(guó)DM平均患病率己達(dá)3.2%，患病人數(shù)約4000萬(wàn)，居世界第2位[2]。作為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，DM的防治刻不容緩，本院通過(guò)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式實(shí)施DM患者健康管理，利用有限資源對(duì)DM患者實(shí)施綜合性干預(yù)，探索新的DM區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

按照自愿原則，2010年3月～2011年12月，選取深圳市寶安區(qū)某社區(qū)健康服務(wù)中心的DM患者180例為研究對(duì)象，男98例，女82例；年齡45～70歲，平均（62±12）歲，病史2～35年，診斷符合WHO DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)癱瘓、嚴(yán)重阿爾茨海默病或其他意識(shí)障礙，無(wú)高血壓、高血脂，肝腎功能正常，將其隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組各90例，兩組患者在性別、年齡、血壓和其他疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組均未進(jìn)行特殊藥物干預(yù)。

1.2 測(cè)量指標(biāo)

所有患者均空腹測(cè)量身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2。

1.3 血糖測(cè)定

儀器：Olympus AU 2700全自動(dòng)生化分析儀，試劑為大干生物公司和長(zhǎng)城保定生產(chǎn)的血糖定標(biāo)物和質(zhì)控物，測(cè)定方法為葡萄糖己糖激酶法；在做試驗(yàn)前，對(duì)實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)用血糖方法進(jìn)行校準(zhǔn)。采集樣本的患者，遵循知情同意的原則，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中靜脈血 2 ml作為靜脈血標(biāo)本，2 h內(nèi)樣本在送至檢驗(yàn)科離心后分離血清并測(cè)血糖。

1.4 區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)

首先根據(jù)各個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心規(guī)模及其服務(wù)的區(qū)域，把各個(gè)社區(qū)健康服務(wù)中心分為大、中和小3型社區(qū)健康服務(wù)中心；大型健康服務(wù)中心把服務(wù)區(qū)域劃分為5個(gè)區(qū)域并建立5個(gè)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；中型健康服務(wù)中心把服務(wù)區(qū)域劃分為2～3個(gè)區(qū)并建立2～3個(gè)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；小型健康服務(wù)中心把服務(wù)區(qū)域劃分為1個(gè)區(qū)并建立一個(gè)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。每個(gè)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)配備全科醫(yī)生1名兼團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，公共衛(wèi)生醫(yī)生1名兼團(tuán)隊(duì)副隊(duì)長(zhǎng)，婦幼保健醫(yī)生1名，心理咨詢(xún)醫(yī)生兼職1名，中醫(yī)康復(fù)及理療師兼職1名，全科護(hù)士2名，醫(yī)技類(lèi)醫(yī)師兼職1名。構(gòu)建區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)體系隊(duì)員，均是經(jīng)專(zhuān)家的培訓(xùn)和指導(dǎo)，采用現(xiàn)場(chǎng)閉卷考試的方式，選拔優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員組建而成。

1.5 區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式

①家庭醫(yī)生與患者簽約，舉辦健康講座、發(fā)放健康處方，建立健康檔案；②家庭醫(yī)生與患者互留聯(lián)系電話(huà)，家庭醫(yī)生每年面對(duì)面隨訪(fǎng)不少于4次；③進(jìn)行健康體檢，制訂個(gè)體化飲食、運(yùn)動(dòng)處方，監(jiān)督患者按時(shí)服藥；④為患者預(yù)約門(mén)診，優(yōu)先提供必要的輔助檢查，防治并發(fā)癥；⑤對(duì)行動(dòng)不便的患者，家庭醫(yī)生提供上門(mén)服務(wù)；⑥血糖控制不良時(shí)聯(lián)系專(zhuān)家會(huì)診，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道協(xié)助患者到上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行治療，服務(wù)時(shí)間為1年。

1.6 干預(yù)模式

對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，研究組的在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上使用區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式干預(yù)，所有患者均隨訪(fǎng)1年。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料間采用χ2檢驗(yàn)，以P

2 結(jié)果

研究組DM防治知識(shí)率為95.6%（86例），DM自測(cè)率為98.9%（89例），BMI平均值為（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值為（7.2±0.5）mmol/L；對(duì)照組DM防治知識(shí)率為55.6%（50例），DM自測(cè)率為78.9%（71例），BMI平均值為（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值為（9.6±0.8）mmol/L，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

國(guó)內(nèi)的家庭醫(yī)生服務(wù)在北京、上海等大城市開(kāi)展過(guò)試點(diǎn)工作，他們的家庭醫(yī)生圍繞基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生開(kāi)展工作，但與居民的簽約服務(wù)關(guān)系尚不穩(wěn)固；國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比較發(fā)達(dá)的國(guó)家或地區(qū)，都已開(kāi)展了家庭醫(yī)生服務(wù)模式，普遍建立了家庭醫(yī)生與社區(qū)居民固定式、契約式的醫(yī)患關(guān)系，家庭醫(yī)生通過(guò)一系列規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)，依托家庭醫(yī)生診所開(kāi)展基本醫(yī)療服務(wù)，普遍采用預(yù)約形式，由家庭醫(yī)生審核后開(kāi)展轉(zhuǎn)診服務(wù)，家庭醫(yī)生對(duì)簽約居民的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，國(guó)家給予人頭經(jīng)費(fèi)支持，居民對(duì)家庭醫(yī)生充分信任，醫(yī)患關(guān)系融洽[3-5]。

所謂“區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)”，是指首先把社區(qū)衛(wèi)生中心所管轄的范例按規(guī)模大小劃分為區(qū)域，以區(qū)域?yàn)榉秶?，以家庭為單位，以全面健康管理為目?biāo)，通過(guò)契約服務(wù)的形式，組建功能完善家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為家庭及每個(gè)成員提供連續(xù)、安全和效果適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的服務(wù)模式。通過(guò)近2年來(lái)的現(xiàn)場(chǎng)研究，對(duì)DM患者除接受予常規(guī)藥物治療外，還應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式管理，內(nèi)容包括患者登記、定期隨訪(fǎng)、規(guī)范用藥、健康教育和定期血糖自我監(jiān)測(cè)；結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式干預(yù)的社區(qū)DM患者DM防治知識(shí)率、DM自測(cè)率、BMI平均值和空腹血糖平均值均優(yōu)于對(duì)照組，這提示在社區(qū)DM患通過(guò)區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)干預(yù)，能為患者測(cè)血糖濃度，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)、記錄病情，做到能夠針對(duì)患者的個(gè)體特點(diǎn)以采取不同的治療方案，同時(shí)有效改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性[6-8]，并據(jù)此指導(dǎo)其合理用藥及建立良好的生活習(xí)慣，達(dá)到有效控制血糖濃度的目的。

通過(guò)建立區(qū)域性家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為居民提供可持續(xù)的細(xì)心周到的服務(wù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員們對(duì)患者的病情和治療可進(jìn)行全方位的跟蹤，這就為依此而實(shí)施的個(gè)體化健康教育創(chuàng)造了有利條件[9-10]。為患者定期開(kāi)展健康教育系列講座，講解病理知識(shí)、注意事項(xiàng)及用藥原則，普及各種慢性病的防治知識(shí)，鼓勵(lì)患者自測(cè)血糖，提高自我保健意識(shí)[6]，開(kāi)通家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員與患者之間的溝通渠道，能有效控制和改善DM并發(fā)癥的自然病程，提高生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，值得社區(qū)衛(wèi)生推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：78.

[2] 范朋風(fēng)，陸菊明，田慧，等.全程糖尿病教育模式的構(gòu)建、組織與管理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（8）：575.

[3] 杜兆輝.城市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（31）：3541-3543.

[4] 陳華星，輝，陳慧芳，等.上海市白鶴社區(qū)實(shí)施糖尿病信息化管理的研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2012，14（3）：363-364.

[5] 周平南，洪淇，匡培清，等.江陰市社區(qū)糖尿病管理模式效果分析[J].內(nèi)科，2010，5（4）：387-389.

[6] 高秀芹，肖建彪，吳浩，等.社區(qū)團(tuán)隊(duì)模式在社區(qū)糖尿病健康管理中的效果評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（22）：2776-2777.

[7] 張翔.糖尿病患者的社區(qū)管理和早期干預(yù)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009， 47（22）：133-134.

[8] 張亞君.社區(qū)居民對(duì)“家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)”需求的調(diào)查及分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011，13（35）：360-361.

篇（6）

一、全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)實(shí)行公開(kāi)選拔

1、全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)職數(shù)：暫定6名，選拔范圍為全體在職職工，具備初級(jí)及以上醫(yī)學(xué)職稱(chēng)，具備一定的組織協(xié)調(diào)能力、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)精神并具有主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。

2、報(bào)名：采取主動(dòng)自愿報(bào)名原則，填寫(xiě)附件“家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)崗位競(jìng)聘申請(qǐng)表”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請(qǐng)表）。

3、資格審查及人員決定辦法：9月6日下班前申請(qǐng)表電子版統(tǒng)一傳至**處匯總，由中心領(lǐng)導(dǎo)班子會(huì)議研究決定最終人選，視情況增加其他考核等辦法競(jìng)聘。

4、團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)責(zé)任及待遇：家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)在中心班子的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃安排、基本公共衛(wèi)生任務(wù)分配及上傳下達(dá)等工作，享受中心中層干部待遇。

5、公示：9月8日確定人選并公示。

二、全科團(tuán)隊(duì)組建辦法：

1、全科團(tuán)隊(duì)數(shù)暫定6個(gè)，原則上由全科醫(yī)生+社區(qū)護(hù)士+其他人員組成，一般3-5人。

2、報(bào)名：全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)公示無(wú)異議后，遵循雙向自愿原則，自行配對(duì)，其他人員主動(dòng)與團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)對(duì)接，相互溝通并達(dá)成一致后，將團(tuán)隊(duì)組成名單于9月10日下班前填報(bào)電子版“家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊(duì)組建名冊(cè)”報(bào)至**處匯總。請(qǐng)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)務(wù)必注意報(bào)名配對(duì)遵循兩個(gè)原則：每個(gè)團(tuán)隊(duì)必須至少有一名全科醫(yī)生（包括中醫(yī)、中西醫(yī)）、一名社區(qū)護(hù)士；同一科室人員不能報(bào)名同一個(gè)團(tuán)隊(duì)。

3、9月11日中心班子根據(jù)上報(bào)的團(tuán)隊(duì)名冊(cè)進(jìn)行討論，視實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

4、9月12日公示6個(gè)家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊(duì)組建名單。

2019年9月4日

家庭醫(yī)生全科團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)崗位競(jìng)聘申請(qǐng)表

姓名

 

性別

 

年齡

 

學(xué)歷

 

專(zhuān)業(yè)

 

職稱(chēng)

 

 

 

 

個(gè)人工作經(jīng)歷

 

 

 

 

 

 

 

 

 

團(tuán)隊(duì)工作思路

 

 

 

 

 

 

 

 

中心班子意見(jiàn)

 

篇（7）

為進(jìn)一步推進(jìn)我鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，更好地為我鎮(zhèn)人民進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，保障人民的身體健康，我院根據(jù)上級(jí)家庭醫(yī)生簽約工作的要求，全面部署相關(guān)工作，按照工作進(jìn)度要求穩(wěn)步推進(jìn)，基本完成2019年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作要求，具體工作情況總結(jié)如下：

一、高度重視，積極部署

制定了《2019年度衛(wèi)生院轄區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》，同時(shí)成立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，緊密?chē)@家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的基本原則、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對(duì)象、工作持續(xù)性等內(nèi)容進(jìn)行了充分研討，統(tǒng)一了思想，提高了認(rèn)識(shí)。為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的穩(wěn)步推進(jìn)奠定了組織基礎(chǔ)。為保障家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的深入人心，向村民簽訂了家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書(shū)。

二、廣泛宣傳，深入動(dòng)員

為保障家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的深入人心，我院統(tǒng)一印制了以宣傳家庭醫(yī)生服務(wù)理念和服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式為主題的宣傳單，并分發(fā)給本轄區(qū)各村衛(wèi)生室，制作了宣傳橫幅，有效營(yíng)造了家喻戶(hù)曉的宣傳氛圍，為家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的順利推進(jìn)奠定了輿論基礎(chǔ)。

三、調(diào)查需求，個(gè)

簽約服務(wù)的居民中，調(diào)查了居民希望得到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。包括健康教育與健康促進(jìn)、慢性病管理、孕產(chǎn)婦保健管理、嬰幼兒保健及其它服務(wù)，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)、協(xié)助

簽約家庭醫(yī)生，開(kāi)展上門(mén)訪(fǎng)視服務(wù)和健康教育，做好健康體檢、逐級(jí)轉(zhuǎn)診、健康評(píng)估等履約服務(wù)。服務(wù)人群底數(shù)的清晰和需求人員數(shù)量的掌握，為家庭醫(yī)生式服務(wù)的扎實(shí)推進(jìn)奠定了信息基礎(chǔ)。

四、明確對(duì)象，按需管理

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約服務(wù)的提供主體。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)原則上由家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師或全科醫(yī)生及健康管理人員（護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師）鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由衛(wèi)生院主管副院長(zhǎng)擔(dān)任。家庭醫(yī)生由鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室中具備資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生擔(dān)任。衛(wèi)生院是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的直接責(zé)任人，為進(jìn)一步明確轄區(qū)人口分布，保證所有居民均能得到服務(wù)體系覆蓋。公示團(tuán)隊(duì)服務(wù)人員、服務(wù)范圍。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)常住城鄉(xiāng)醫(yī)保居民，優(yōu)先覆蓋65歲以上老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等）、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童以及貧困人口及計(jì)劃生育特殊家庭成員等重點(diǎn)人群。根據(jù)居民所處的類(lèi)別，明確服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)，提供針對(duì)性的簽約服務(wù)并保證服務(wù)的質(zhì)量和可持續(xù)性。

五、優(yōu)先簽約，有效服務(wù)

優(yōu)先與轄區(qū)內(nèi)的慢性病人、65歲以上老年人、0-6歲兒童、婦幼保健對(duì)象等愿意接受家庭醫(yī)生式服務(wù)的重點(diǎn)人群簽訂家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書(shū)，并根據(jù)協(xié)議書(shū)內(nèi)容提供建立健康檔案、電話(huà)咨詢(xún)、入戶(hù)訪(fǎng)視、健康教育等針對(duì)。對(duì)建檔立卡貧困人口、計(jì)劃生育特扶對(duì)象建立完善電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)貧困人口、計(jì)劃生育特扶對(duì)象家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋，對(duì)65周歲以上老年人、高血壓、糖尿病等重點(diǎn)

人群免費(fèi)簽訂協(xié)議包，提供有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理、預(yù)約轉(zhuǎn)診等服務(wù)。

六、順利完成2017年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約及履約工作

2019年家庭醫(yī)生簽約工作我院共簽約44965人，其中貧困人口簽約率100%，重點(diǎn)人群簽約率達(dá)到100%，普通人群簽約率達(dá)到98%，初步完成上級(jí)要求。

七、工作中存在的不足

1、部分村干部對(duì)簽約服務(wù)不知曉或理解不透徹；

2、簽約工作較草率，服務(wù)包內(nèi)容等政策簽約時(shí)未做到告知義務(wù)，導(dǎo)致部分不理解、不配合履約工作；

篇（8）

自愿簽約，自由選擇，隨時(shí)咨詢(xún)，預(yù)約轉(zhuǎn)診

劉錫福老人是北京市海運(yùn)倉(cāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站所服務(wù)的居民。一天，老人感到頭暈不適、肢麻，老人的兒子給社區(qū)衛(wèi)生站主管醫(yī)生馬佳打電話(huà)。馬大夫進(jìn)行檢查后，考慮病人病情可能有新的變化，和對(duì)口支援的北京東直門(mén)中醫(yī)院取得聯(lián)系，病人通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，轉(zhuǎn)到東直門(mén)醫(yī)院，通過(guò)cT等檢查，確診為“腔隙性腦梗塞”。病人住進(jìn)了醫(yī)院，由于診治及時(shí)，未發(fā)生后遺癥。劉錫福老人風(fēng)趣地說(shuō)，他現(xiàn)在成了馬醫(yī)生的重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象，后半生的健康就托付給馬醫(yī)生了。

據(jù)了解，簽訂家庭服務(wù)協(xié)議后，居民有健康問(wèn)題可以隨時(shí)撥打社區(qū)醫(yī)生的電話(huà)，反映、咨詢(xún)并得到及時(shí)指導(dǎo)。根據(jù)居民個(gè)人健康信息，簽約的服務(wù)團(tuán)隊(duì)每年對(duì)其進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為其制訂健康規(guī)劃。當(dāng)社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為居民的疾病需要轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)，會(huì)幫助其進(jìn)行預(yù)約轉(zhuǎn)診。

北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)郭積勇表示，家庭醫(yī)生式服務(wù)是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，通過(guò)與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的自愿服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)的健康責(zé)任制管理。按照自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則，將按照1：600的比例，由服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂服務(wù)協(xié)議。目前簽約的對(duì)象重點(diǎn)是老年人、婦女、兒童和慢性病患者。

家庭醫(yī)生缺口1萬(wàn)名

北京需要的是老百姓認(rèn)可的醫(yī)生，將有大醫(yī)院為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支撐

對(duì)于推行社區(qū)家庭醫(yī)生制度，北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來(lái)英深感壓力，最大的壓力就是人才的問(wèn)題。按現(xiàn)有編制標(biāo)準(zhǔn)，還差著一萬(wàn)人。北京需要的是老百姓認(rèn)可的醫(yī)生。

為滿(mǎn)足開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的需求，北京市通過(guò)“四個(gè)一批”，來(lái)加快補(bǔ)充社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員。即進(jìn)來(lái)一批，引進(jìn)適合北京社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作需要的本科以上畢業(yè)生；出來(lái)一批，面向所有農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作、培養(yǎng)10名社區(qū)衛(wèi)生首席專(zhuān)家、100名社區(qū)衛(wèi)生學(xué)科帶頭人、1000名社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)骨干；回來(lái)一批，探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員延遲退休政策；下來(lái)一批，二、三級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員在晉升中級(jí)職稱(chēng)前，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對(duì)口支援，每人每年不少于30天。

東城區(qū)從2006年開(kāi)始實(shí)施“摻金子工程”，和東直門(mén)中醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、安貞醫(yī)院簽訂協(xié)議，引進(jìn)了30名三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作。他們通過(guò)參加團(tuán)隊(duì)工作例會(huì)、疑難問(wèn)題答疑、帶教培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會(huì)診等途徑，為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支撐。

家庭醫(yī)生是一個(gè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)

亦醫(yī)亦友，上門(mén)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)契約式健康管理

在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中，醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的藥物治療、一對(duì)一健康教育以及藥物指導(dǎo)。護(hù)士進(jìn)行非藥物干預(yù)和指導(dǎo)正確的生活方式。家庭保健員是團(tuán)隊(duì)和患者之間的橋梁，協(xié)助患者管理慢病，督促提醒患者服藥、控制鹽的攝入、督促運(yùn)動(dòng)。

據(jù)郭積勇介紹，在服務(wù)方式上，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)改變了過(guò)去“坐堂門(mén)診”的做法，主動(dòng)上門(mén)服務(wù)，通過(guò)簽訂健康管理協(xié)議實(shí)現(xiàn)契約式健康管理，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和社區(qū)居民建立了“亦醫(yī)亦友”的和諧醫(yī)患關(guān)系。

篇（9）

2005年起，以北京、上海、杭州、成都等城市引領(lǐng)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革，抓住了衛(wèi)生體制改革中“公益性問(wèn)題”這一癥結(jié)，并圍繞著社區(qū)衛(wèi)生公益性實(shí)施了一系列體制機(jī)制改革，為國(guó)家新醫(yī)改找到了重要突破口。2006年，國(guó)務(wù)院召開(kāi)社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議，審議通過(guò)了《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體方向、基本原則和執(zhí)行框架。2010年下半年開(kāi)始，上海、北京、武漢等城市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，先后提出“家庭醫(yī)生”服務(wù)的概念。2011年國(guó)發(fā)〔2011〕23號(hào)文《國(guó)務(wù)院關(guān)于全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，從全科醫(yī)生制度頂層設(shè)計(jì)上描繪了全科醫(yī)生制度的藍(lán)圖。2005年底，作為上海市首批實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革試點(diǎn)的長(zhǎng)寧區(qū)，率先創(chuàng)新推廣全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，并推行家庭簽約制服務(wù)，但當(dāng)時(shí)的服務(wù)基礎(chǔ)、人才隊(duì)伍、政策環(huán)境尚不能完全支持簽約制服務(wù)；上海徐匯、閔行、青浦、金山等區(qū)也從2007年起開(kāi)始從不同角度探索“責(zé)任制醫(yī)生”的健康管理模式；2008年，長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先在區(qū)內(nèi)試點(diǎn)居委責(zé)任制醫(yī)生健康管理模式探索；2009年，家庭健康責(zé)任制工作納入?yún)^(qū)衛(wèi)生局重點(diǎn)工作，并制定《長(zhǎng)寧區(qū)家庭健康責(zé)任制工作實(shí)施方案》，在全區(qū)試點(diǎn)探索；2010年8月10日，在“城市與健康國(guó)際論壇”上，上海市副市長(zhǎng)沈曉明首次提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度；2011年，上海配合國(guó)家新醫(yī)改方案，試點(diǎn)推進(jìn)五項(xiàng)重點(diǎn)工作，試點(diǎn)家庭醫(yī)生制就是其中一項(xiàng)，全市有10個(gè)區(qū)縣參與試點(diǎn)工作。

長(zhǎng)寧區(qū)周家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為上海市最早試點(diǎn)家庭醫(yī)生制服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之一，早在2008年下半年，在全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式基礎(chǔ)上，開(kāi)始實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制工作模式試點(diǎn)，并于2009年6月在中心全面試點(diǎn)。目前，中心家庭醫(yī)生18名，分別承擔(dān)19個(gè)居委會(huì)的家庭醫(yī)生制服務(wù)。2011年4月，成立全市首個(gè)家庭醫(yī)生工作室——“陳華工作室”。在上海尤其是長(zhǎng)寧區(qū)，家庭醫(yī)生制服務(wù)模式已經(jīng)成為未來(lái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展內(nèi)涵深化的方向和共識(shí)，國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生制度的設(shè)計(jì)更進(jìn)一步明確了發(fā)展目標(biāo)。正當(dāng)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的探索熱火朝天地進(jìn)行時(shí)，周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先提出了“家庭醫(yī)生工作室”的概念，并迅速得到了政府、輿論的響應(yīng)，業(yè)內(nèi)的關(guān)注以及居民的認(rèn)同。那么，家庭醫(yī)生工作室的成立究竟是一種必然還是一種偶然，是一種可行的操作模式還是一種暫時(shí)性的炒作手段？回答上述問(wèn)題需要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展歷程及家庭醫(yī)生工作室成立的背景上進(jìn)行分析。

二、家庭醫(yī)生制服務(wù)的實(shí)踐需要服務(wù)載體來(lái)適應(yīng)

家庭醫(yī)生工作室是社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展和全科理念深入實(shí)踐的產(chǎn)物。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在國(guó)內(nèi)起步較晚，大體經(jīng)歷了以功能轉(zhuǎn)型為主的框架建設(shè)期、以公益性改革為主的體制機(jī)制改革期、以家庭醫(yī)生制度建設(shè)為主的內(nèi)涵發(fā)展期等三個(gè)時(shí)期，而在三個(gè)不同時(shí)期，衛(wèi)生服務(wù)的載體也隨之發(fā)生變化。在框架建設(shè)期期，地段醫(yī)院、部分二級(jí)醫(yī)院及企業(yè)醫(yī)院等逐步轉(zhuǎn)型成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并逐漸成立了“三科一室”的工作模式，即醫(yī)療康復(fù)科、預(yù)防保健科、后勤保障科及辦公室。然而，這僅僅是功能定位的調(diào)整，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)載體并未發(fā)生變化，仍然是內(nèi)科、外科等專(zhuān)科。

（一）在體制機(jī)制改革期，社區(qū)衛(wèi)生逐漸引入全科理念，提出“六位一體”的服務(wù)理念然而在當(dāng)時(shí)，還沒(méi)有真正意義的全科醫(yī)生，只能通過(guò)組建全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即由若干經(jīng)過(guò)短期全科崗位培訓(xùn)后的專(zhuān)科醫(yī)生和若干名公共衛(wèi)生人員、社區(qū)護(hù)士組成全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)知識(shí)的整合及專(zhuān)業(yè)的互補(bǔ)來(lái)達(dá)到服務(wù)的整合，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原來(lái)的專(zhuān)科醫(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生后，而客觀上卻沒(méi)有真正涵義上的全科醫(yī)生的矛盾。全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、全科診室等載體，為社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的不斷深化，規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生不斷充實(shí)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的隊(duì)伍中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人群的不斷擴(kuò)大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容不斷拓展，社區(qū)居民的健康需求水平不斷提高，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)“醫(yī)”“防”分家、專(zhuān)業(yè)化分工的弊端開(kāi)始逐步顯現(xiàn)，“六位”難以真正“一體”。“防”“治”分工也局限了全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)效率與服務(wù)效果的發(fā)揮，全科醫(yī)生往往除了家庭病床、出診等醫(yī)療服務(wù)外，較少參與預(yù)防保健等公共衛(wèi)生工作，例如，管理慢性病患者的是社區(qū)的預(yù)防保健人員，給慢性病患者診療開(kāi)藥的是社區(qū)全科醫(yī)生，即浪費(fèi)了人力資源，又降低了服務(wù)效率。這也促使了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展逐步進(jìn)入內(nèi)涵發(fā)展期。據(jù)此，周家橋衛(wèi)生中心率先試點(diǎn)實(shí)施全科醫(yī)生居委責(zé)任制管理，明確一個(gè)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1個(gè)居委，2500～3500服務(wù)人口，從而促進(jìn)全科醫(yī)生下沉社區(qū)，探索居委責(zé)任制醫(yī)生（家庭醫(yī)生雛形）工作模式，家庭醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任居委所在的慢性病患者、離休干部、早期歸僑、獨(dú)居老人、殘疾人等重點(diǎn)管理對(duì)象的基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)，并參與居委健康自我管理小組活動(dòng)，落實(shí)防治結(jié)合的一體化管理。隨著居委責(zé)任制醫(yī)生工作的不斷深化和家庭醫(yī)生制服務(wù)概念的提出，居委責(zé)任制的全科醫(yī)生開(kāi)始逐步向職業(yè)化的全科醫(yī)生過(guò)渡。家庭醫(yī)生制服務(wù)的特點(diǎn)是以建立契約式服務(wù)關(guān)系為基礎(chǔ)，以健康為核心，以需求為導(dǎo)向，以就近服務(wù)為原則，為居民提供防治結(jié)合又具個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)。而健康不僅包括生理健康，而且包括心理和社會(huì)適應(yīng)能力的健康；居民的需求導(dǎo)向則是希望家庭醫(yī)生能提供有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)，只有這樣才能保持契約式服務(wù)關(guān)系的延續(xù)；有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)也必然是因人而異、具有個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生制服務(wù)的就近原則也局限了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作用的發(fā)揮。這種新的服務(wù)特點(diǎn)必然催生一種新的服務(wù)載體與其相適應(yīng)。“家庭醫(yī)生工作室”的提出，既具有創(chuàng)新性，又為家庭醫(yī)生制服務(wù)尋找到了人性化、個(gè)性化的服務(wù)載體。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

（二）家庭醫(yī)生服務(wù)的發(fā)展需要標(biāo)桿效應(yīng)來(lái)帶動(dòng)上海各個(gè)試點(diǎn)區(qū)實(shí)施家庭醫(yī)生制的做法固然不一，即使是長(zhǎng)寧區(qū)，雖然較早試點(diǎn)探索家庭醫(yī)生制服務(wù)，但由于沒(méi)有可借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)，也主要通過(guò)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申報(bào)試點(diǎn)、各自探索的方式實(shí)踐家庭醫(yī)生制服務(wù)模式。而傳統(tǒng)服務(wù)模式根深蒂固，且各家中心人力資源配置狀況不一、服務(wù)理念不一、試點(diǎn)探索的側(cè)重點(diǎn)不一。英國(guó)等一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家在全科醫(yī)生制度上的經(jīng)驗(yàn)，是我們學(xué)習(xí)和參照的標(biāo)桿。結(jié)合我國(guó)的實(shí)際，家庭醫(yī)生究竟應(yīng)該是怎樣的服務(wù)模式和服務(wù)方法，始終沒(méi)有一個(gè)標(biāo)桿和統(tǒng)一的規(guī)范。在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，“標(biāo)桿效應(yīng)”是指某個(gè)經(jīng)濟(jì)組織或者公司、集團(tuán)，在當(dāng)?shù)貐^(qū)域中占據(jù)重要的經(jīng)濟(jì)地位，通過(guò)自身的一系列活動(dòng)，樹(shù)立了一個(gè)“標(biāo)桿”的形象，并且相應(yīng)地帶動(dòng)了區(qū)域周?chē)慕?jīng)濟(jì)發(fā)展的一種經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。同樣，家庭醫(yī)生制服務(wù)在發(fā)展到一定階段時(shí)，也需要樹(shù)立一個(gè)“標(biāo)桿”形象，相應(yīng)帶動(dòng)整體家庭醫(yī)生制服務(wù)的發(fā)展。周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為最早試點(diǎn)家庭醫(yī)生制的單位，在家庭醫(yī)生人才隊(duì)伍配置上基本齊備，19個(gè)居委配備了18名家庭醫(yī)生；經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐，也基本實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生慢性病防治一體的服務(wù)模式，且服務(wù)成效顯著，服務(wù)效率明顯提高。但18名家庭醫(yī)生也仍然存在著服務(wù)理念理解不一、服務(wù)能力高低不一、服務(wù)方法各有千秋，亟須建立典型、樹(shù)立標(biāo)桿、統(tǒng)一模式。周家橋衛(wèi)生中心選擇了工作卓有成效、服務(wù)敬業(yè)熱情、居民認(rèn)可滿(mǎn)意的家庭醫(yī)生陳華作為典型，在中心為她提供獨(dú)立的服務(wù)空間，建立服務(wù)支持團(tuán)隊(duì)，通過(guò)陳華醫(yī)生的服務(wù)來(lái)總結(jié)和規(guī)范中心家庭醫(yī)生服務(wù)模式和服務(wù)方法，“陳華工作室”應(yīng)運(yùn)而生。家庭醫(yī)生工作室作為家庭醫(yī)生制服務(wù)探索中一個(gè)嶄新的名詞，巧妙區(qū)別了家庭醫(yī)生服務(wù)與以往服務(wù)模式的不同；而家庭醫(yī)生陳華更是借助工作室，充分詮釋了家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)涵與方法，樹(shù)立了家庭醫(yī)生服務(wù)的標(biāo)桿。

三、家庭醫(yī)生工作室的界定與制度實(shí)踐

工作室一般是指由幾個(gè)人或一個(gè)人建立的組織，形式多種多樣，大部分具有公司模式的雛形。許多工作室是為了同一個(gè)理想、愿望、利益等而共同努力的集體。工作室的規(guī)模一般不大，成員間的利益平等，大部分無(wú)職位之分，有些工作室有室長(zhǎng)職位統(tǒng)領(lǐng)所有人員，各自負(fù)責(zé)各自應(yīng)做的事。大部分工作室的事務(wù)可由成員一起討論、決定。①結(jié)合實(shí)際，我們初步給家庭醫(yī)生工作室的定義是：在公益性的原則下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心借助物理空間為家庭醫(yī)生搭建的服務(wù)性平臺(tái)，是家庭醫(yī)生為社區(qū)居民提供衛(wèi)生服務(wù)的一種載體，是社區(qū)居民可以尋求家庭醫(yī)生服務(wù)的一種實(shí)體。家庭醫(yī)生是工作室對(duì)社區(qū)居民提供服務(wù)的主體，輔以助手（社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生）和社區(qū)志愿者，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部資源、衛(wèi)生縱向資源和社區(qū)資源的支撐，主要為建立契約式服務(wù)關(guān)系的社區(qū)居民提供個(gè)性化的健康服務(wù)，從而維護(hù)居民健康、促進(jìn)社區(qū)和諧。

（一）對(duì)家庭醫(yī)生工作室的理解

首先，工作室與診室的區(qū)別。傳統(tǒng)的全科診室，全科醫(yī)生主要是提供常見(jiàn)病、多發(fā)病、診斷明確慢性病的診治及雙向轉(zhuǎn)診等基本醫(yī)療服務(wù)；而在工作室，家庭醫(yī)生除了提供基本醫(yī)療服務(wù)外，還要為居民提供健康咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和慢性病門(mén)診預(yù)約等服務(wù)，工作室的性質(zhì)也決定了在一般診療服務(wù)過(guò)程中與居民溝通交流的時(shí)間增多了。陳華工作室正式開(kāi)設(shè)以來(lái)的半年內(nèi)（5～11月），除了基本醫(yī)療服務(wù)外，提供咨詢(xún)指導(dǎo)類(lèi)服務(wù)1450人次，其中熱線(xiàn)電話(huà)咨詢(xún)208人次、現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)1242人次；按照咨詢(xún)指導(dǎo)內(nèi)容細(xì)分，就醫(yī)指導(dǎo)681人次，用藥指導(dǎo)473人次，營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)212人次，心理疏導(dǎo)52人次，其他服務(wù)32人次。從數(shù)據(jù)中可以看出，陳華工作室已完全超出傳統(tǒng)診室的功能。

其次，工作室與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的區(qū)別。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能的延伸，是方便社區(qū)居民就近獲得基本衛(wèi)生服務(wù)及全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作的場(chǎng)所之一。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)一般有全科診室、康復(fù)室、健康教育室、健康咨詢(xún)室等內(nèi)設(shè)區(qū)域，并配備有相應(yīng)的設(shè)施設(shè)備，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一種形式，服務(wù)人員主要由全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員組成，包括全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士等。而家庭醫(yī)生工作室作為進(jìn)一步提供社區(qū)居民就近服務(wù)的一種載體，也需要物理空間的支撐，但相對(duì)服務(wù)站硬件要求沒(méi)有那么高，從硬件的角度僅需要有家庭醫(yī)生獨(dú)立的服務(wù)空間和相應(yīng)的基本服務(wù)設(shè)備即可；工作室是家庭醫(yī)生的主要服務(wù)場(chǎng)所之一，工作室其他服務(wù)人員的組成可以包括社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生及社區(qū)志愿者等，他們的職責(zé)是輔助家庭醫(yī)生工作的開(kāi)展。

最后，工作室與私人診所的區(qū)別。國(guó)外的家庭醫(yī)生是以私人診所或聯(lián)合診所作為一種服務(wù)載體為簽約居民提供服務(wù)，私人診所或聯(lián)合診所是獨(dú)立法人。而家庭醫(yī)生工作室是以政府的公益機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為平臺(tái)設(shè)立的，是為適應(yīng)家庭醫(yī)生制服務(wù)特點(diǎn)、推進(jìn)家庭醫(yī)生制工作成立的，非獨(dú)立法人的，且所提供的衛(wèi)生服務(wù)都是以政府主導(dǎo)、公益為原則。因此，兩者的基本性質(zhì)、政策制度背景都是不同的。

（二）家庭醫(yī)生工作室模式的制度實(shí)踐

作為一種制度模式，家庭醫(yī)生工作室通過(guò)實(shí)名制、實(shí)體形態(tài)以及制度規(guī)范建設(shè)等，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的職業(yè)化和務(wù)實(shí)化程度，從而促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供模式的創(chuàng)新。

1.以實(shí)名工作室推進(jìn)家庭醫(yī)生的職業(yè)化職業(yè)化，目前還沒(méi)有一個(gè)權(quán)威的定義。騰駒達(dá)管理顧問(wèn)有限公司董事長(zhǎng)景素奇先生認(rèn)為，“職業(yè)化就是職業(yè)素養(yǎng)的專(zhuān)業(yè)化，職業(yè)化分三個(gè)部分：職業(yè)技能、職業(yè)道德、職業(yè)意識(shí)，三者中最難做到的就是職業(yè)意識(shí)”。筆者認(rèn)為，家庭醫(yī)生的職業(yè)化，也必須具備職業(yè)技能、職業(yè)道德和職業(yè)意識(shí)這三個(gè)基本要素。在周家橋衛(wèi)生中心陳華醫(yī)生實(shí)名成立了陳華工作室。之所以首先為陳華醫(yī)生成立工作室，是因?yàn)殛惾A醫(yī)生具有較高的職業(yè)素養(yǎng)，在家庭醫(yī)生服務(wù)上職業(yè)技能、職業(yè)道德和職業(yè)意識(shí)達(dá)到了一定的水平。在職業(yè)技能上，陳華醫(yī)生取得了全科副主任醫(yī)師的資質(zhì)，并取得了健康管理師、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)師的崗位資格證書(shū)；在職業(yè)道德上，陳華醫(yī)生敬業(yè)精神及良好的醫(yī)德是得到充分認(rèn)可的；在職業(yè)意識(shí)上，陳華醫(yī)生借助一切可以借助的機(jī)會(huì)和力量，與社區(qū)居民建立服務(wù)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)和想方設(shè)法解決居民的健康問(wèn)題。作為家庭醫(yī)生的職業(yè)目標(biāo)就是，為建立契約式關(guān)系的固定有限人群提供長(zhǎng)期的健康服務(wù)。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2.以實(shí)體工作室實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)的務(wù)實(shí)化家庭醫(yī)生的工作特點(diǎn)決定了家庭醫(yī)生不可能像專(zhuān)科醫(yī)生或過(guò)去全科醫(yī)生那樣僅在門(mén)診坐診，還要在社區(qū)、居委甚至居民家中為社區(qū)居民提供服務(wù)。因此，固定的服務(wù)場(chǎng)所，是社區(qū)居民尋找家庭醫(yī)生、感受家庭醫(yī)生服務(wù)的需要。在周家橋衛(wèi)生中心，陳華工作室有固定的服務(wù)場(chǎng)所。實(shí)體化的工作室平臺(tái)，讓家庭醫(yī)生制服務(wù)成為一個(gè)居民能看得見(jiàn)、尋得到的實(shí)體，為家庭醫(yī)生就近服務(wù)提供了空間載體，能讓居民切身感受到家庭醫(yī)生制服務(wù)與以往服務(wù)的不同。雖然在物理空間上，工作室與診室并無(wú)實(shí)質(zhì)性區(qū)別。但工作室的命名，使它區(qū)別了診室，使得“社會(huì)-心理-生理”醫(yī)學(xué)模式具可操作化。1977年，美國(guó)羅徹斯特大學(xué)精神病和內(nèi)科學(xué)教授恩格爾（Engel）首先提出，應(yīng)該用“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式。他指出：“為了理解疾病的決定因素，以及達(dá)到合理的治療和衛(wèi)生保健模式，醫(yī)學(xué)模式必須考慮到病人、病人生活在其中的環(huán)境以及有社會(huì)設(shè)計(jì)來(lái)對(duì)付疾病的破壞作用的補(bǔ)充系統(tǒng)，即醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度。”然而，傳統(tǒng)的診室模式，尤其是社區(qū)診室中，一些社區(qū)醫(yī)生幾乎成了成了“開(kāi)藥機(jī)器”，更無(wú)從談起考慮患者的心理因素和社會(huì)因素了。陳華醫(yī)生是由原先的外科醫(yī)生通過(guò)全科崗位培訓(xùn)，而后通過(guò)健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢(xún)師崗位培訓(xùn)逐漸轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)生的。過(guò)去在中心門(mén)診，陳華醫(yī)生主要是對(duì)社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病和診斷明確慢性病開(kāi)展診療服務(wù)及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。原先中心在二樓還保留了陳華醫(yī)生的全科診室，但隨著工作室的運(yùn)行，全科診室的功能也逐步轉(zhuǎn)移到工作室內(nèi)，并逐漸取代了原先的全科診室。陳華工作室成立以后，在工作室內(nèi)陳華醫(yī)生除了常規(guī)診療服務(wù)（全科門(mén)診、雙向轉(zhuǎn)診）之外，還為居民提供健康咨詢(xún)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)和慢性病門(mén)診預(yù)約等服務(wù)（見(jiàn)表1數(shù)據(jù)），工作室的性質(zhì)也決定了在一般診療服務(wù)過(guò)程中與居民溝通交流的時(shí)間增多了。家庭醫(yī)生真正從單純的門(mén)診醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁?ldquo;社會(huì)-心理-生理”綜合服務(wù)的全科醫(yī)生。

四、家庭醫(yī)生服務(wù)模式的規(guī)范與提升

通過(guò)陳華工作室的運(yùn)行實(shí)踐，我們總結(jié)了家庭醫(yī)生“13533”工作方法，作為經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)方法在家庭醫(yī)生中進(jìn)行推廣，即堅(jiān)持“1”個(gè)中心，依靠“3”個(gè)協(xié)同，提供“5”類(lèi)服務(wù)，建立“3”種關(guān)系，達(dá)到“3”個(gè)效果。

（一）堅(jiān)持以居民的健康為中心每當(dāng)有社區(qū)居民到陳華工作室尋求服務(wù)時(shí)，陳醫(yī)生都會(huì)借著看病的間隙，詢(xún)問(wèn)病人及家中成員的一些基本情況，遇到第一次服務(wù)的居民還會(huì)順便詢(xún)問(wèn)其住址、聯(lián)系電話(huà)、過(guò)去的疾病史、家中老人身體狀況等，掌握居民及其家庭成員的基本健康狀況，以便為建立服務(wù)關(guān)系的社區(qū)居民建立和完善健康檔案。家庭醫(yī)生工作方法的核心就是以社區(qū)居民的健康為中心，做好社區(qū)居民的“健康守門(mén)人”。

（二）依靠中心資源、區(qū)域衛(wèi)生資源和社區(qū)資源“3”個(gè)協(xié)同第一個(gè)協(xié)同是與全科團(tuán)隊(duì)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)同。家庭醫(yī)生制服務(wù)還處于探索階段，家庭醫(yī)生的工作必須依托全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員、軟硬件支持與協(xié)同。陳華工作室作為家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)項(xiàng)目在運(yùn)行過(guò)程中，中心專(zhuān)門(mén)抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干以項(xiàng)目組成員的形式為陳華工作室提供技術(shù)支撐，為陳華工作室配備了專(zhuān)職護(hù)士，保證陳華醫(yī)生的工作順利開(kāi)展。第二個(gè)協(xié)同是與二、三級(jí)醫(yī)院和公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)防治機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)協(xié)同。無(wú)論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，社區(qū)全科醫(yī)療都必須要與大醫(yī)院專(zhuān)科相對(duì)接，這樣才能形成一套完整的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。因此，家庭醫(yī)生制服務(wù)必須與二、三級(jí)醫(yī)院協(xié)同，才能真正滿(mǎn)足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。周家橋衛(wèi)生中心通過(guò)各種渠道建立了與華東醫(yī)院（三級(jí)綜合醫(yī)院）、仁濟(jì)醫(yī)院（三級(jí)綜合醫(yī)院）、第九人民醫(yī)院（創(chuàng)面遠(yuǎn)程會(huì)診）、兒童醫(yī)院（三級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院）以及同仁醫(yī)院等區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院、公共衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)同服務(wù)關(guān)系，在雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)服務(wù)方面為家庭醫(yī)生提供了支持，贏得了居民的信任，也增強(qiáng)了家庭醫(yī)生的底氣。在中心內(nèi)解決不了的問(wèn)題，陳華醫(yī)生會(huì)借助“321協(xié)同服務(wù)”平臺(tái)，向同仁、華東等二、三級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)家請(qǐng)教，然后將正確的答案反饋給病人，讓病人滿(mǎn)意。在病人服務(wù)上有處理不了的情況，衛(wèi)生縱向資源更是成為陳華醫(yī)生的強(qiáng)大技術(shù)支撐。第三個(gè)協(xié)同是與社區(qū)協(xié)同。家庭醫(yī)生的工作是服務(wù)社區(qū)，同時(shí)也是依托社區(qū)的。因此，家庭醫(yī)生的工作僅僅靠全科團(tuán)隊(duì)、中心和二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量是有限的，必須緊緊依靠社區(qū)，包括街道、居委和社區(qū)志愿者等社區(qū)資源的支持，同時(shí)衛(wèi)生服務(wù)也是社區(qū)服務(wù)的重要組成和社區(qū)居民的基本需求，社區(qū)協(xié)同是家庭醫(yī)生制服務(wù)必須依靠的力量。周家橋衛(wèi)生中心通過(guò)居委會(huì)衛(wèi)生主任例會(huì)制度、社區(qū)志愿者制度為家庭醫(yī)生搭建了社區(qū)協(xié)同平臺(tái)，為家庭醫(yī)生在社區(qū)開(kāi)展工作提供了幫助和支持。作為家庭醫(yī)生，陳華的服務(wù)始終圍繞“社區(qū)居民的健康”這一核心。為了盡快掌握轄區(qū)居民的健康信息，有針對(duì)性地提供服務(wù)。陳華主動(dòng)與居委會(huì)聯(lián)系，參加他們組織的各類(lèi)活動(dòng)，如樓組長(zhǎng)會(huì)議、黨員會(huì)議、端午重陽(yáng)中秋等活動(dòng)等，通過(guò)各種途徑和方式把自己介紹給居民，同時(shí)向他們介紹一些防病保健知識(shí)。每周利用三天固定工作日以及雙休日，深入社區(qū)動(dòng)態(tài)了解居民健康需求；參與社區(qū)活動(dòng)的同時(shí)，進(jìn)行家庭醫(yī)生服務(wù)模式宣傳，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議。同時(shí)，居委會(huì)有處理不了的情況，也會(huì)聯(lián)系陳華醫(yī)生共同解決。

（三）提供預(yù)約式、互動(dòng)式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測(cè)式服務(wù)家庭醫(yī)生不同于以往社區(qū)門(mén)診醫(yī)生的關(guān)鍵是通過(guò)提供預(yù)約式、互動(dòng)式、跟蹤式、關(guān)懷式、監(jiān)測(cè)式服務(wù)，根據(jù)社區(qū)居民的健康需求，為他們提供有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)維護(hù)社區(qū)居民的健康。

1.關(guān)懷式服務(wù)關(guān)懷式服務(wù)意味著對(duì)患者盡可能地提供貼心和便利的服務(wù)。陳華醫(yī)生正是通過(guò)關(guān)懷式服務(wù)，建立了與社區(qū)居民的服務(wù)關(guān)系。當(dāng)然，家庭醫(yī)生關(guān)懷式服務(wù)不僅僅關(guān)心的是居民的生理健康，還應(yīng)了解關(guān)心社區(qū)居民的心理因素、病人所處的環(huán)境（自然、社會(huì)和家庭因素）等。有時(shí)候家庭醫(yī)生在心理上的必要疏導(dǎo)和生活上的必要關(guān)懷，會(huì)在為居民的健康服務(wù)中取得事半功倍的效果，通過(guò)關(guān)懷式服務(wù)可以增進(jìn)了醫(yī)患之間的感情，鞏固醫(yī)患之間的關(guān)系。

2.跟蹤式服務(wù)跟蹤式服務(wù)即在與患者建立服務(wù)關(guān)系后，定期上門(mén)隨訪(fǎng)，以便及時(shí)了解患者的健康狀況。健康信息是家庭醫(yī)生實(shí)施健康管理、提供連續(xù)性健康服務(wù)的基礎(chǔ)。跟蹤式服務(wù)讓陳華醫(yī)生能及時(shí)掌握社區(qū)居民的健康狀況變化，切實(shí)做到“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”。如今衛(wèi)生信息化已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了區(qū)域整合，依托區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺(tái)，家庭醫(yī)生還可以通過(guò)醫(yī)生工作站，及時(shí)了解居民健康檔案信息及近期診療信息，實(shí)現(xiàn)對(duì)居民健康狀況的長(zhǎng)期跟蹤。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

3.監(jiān)測(cè)式服務(wù)現(xiàn)階段，慢性病患者一直是家庭醫(yī)生的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象。家庭醫(yī)生通過(guò)門(mén)診、服務(wù)站、上門(mén)或電話(huà)隨訪(fǎng)的方式，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)慢性病患者重要指標(biāo)變化情況，一旦控制不良及時(shí)調(diào)整用藥劑量、種類(lèi)或轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而減少和延緩疾病并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。

4.預(yù)約式服務(wù)陳華在春天花園居委較早地開(kāi)展預(yù)約式服務(wù)，且成效明顯。目前，中心每個(gè)家庭醫(yī)生都對(duì)自己管轄居委的慢性病患者、離休老干部、歸僑、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施預(yù)約式服務(wù)。通過(guò)預(yù)約式服務(wù)，減少了患者就醫(yī)等候時(shí)間，引導(dǎo)了就診的有序性，同時(shí)提高了患者的依從性。目前，陳華醫(yī)生高血壓、糖尿病管理對(duì)象的門(mén)診預(yù)約率分別達(dá)到64%、81%。

5.互動(dòng)式服務(wù)每個(gè)人的性格、愛(ài)好、取向都有不同，只有通過(guò)交流才能了解彼此的想法和愛(ài)好，服務(wù)中的互動(dòng)式交流是加深彼此了解、掌握需求一種方法。家庭醫(yī)生主動(dòng)參與健康自我管理小組活動(dòng)也是互動(dòng)式服務(wù)的一種方式。通過(guò)參與活動(dòng)，家庭醫(yī)生可以獲取居民健康需求，引導(dǎo)居民自我管理、同伴教育和健康促進(jìn)。

（四）建立“3”種關(guān)系所謂“3”種關(guān)系，即與社區(qū)居民長(zhǎng)期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系、與社區(qū)居民健康促進(jìn)的“伙伴”關(guān)系、與重點(diǎn)人群的重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系。社區(qū)衛(wèi)生及全科醫(yī)生的一個(gè)明顯特征就是，醫(yī)患關(guān)系通常是長(zhǎng)期的無(wú)限次的重復(fù)博弈關(guān)系。在這種長(zhǎng)期關(guān)系中，全科醫(yī)生對(duì)于患者的病史、社會(huì)背景、價(jià)值觀以及偏好等有更多的了解。②這就是家庭醫(yī)生制服務(wù)不同于二、三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)患關(guān)系。家庭醫(yī)生制的實(shí)施是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的深化，其重要目的是引導(dǎo)居民社區(qū)首診，引導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配，緩解“看病難、看病貴、看病煩”的問(wèn)題。家庭醫(yī)生就是通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的距離優(yōu)勢(shì)、價(jià)格優(yōu)勢(shì)、全科優(yōu)勢(shì)和服務(wù)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)服務(wù)、服務(wù)再服務(wù)的反復(fù)過(guò)程，與社區(qū)居民建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，從而引導(dǎo)居民下沉，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的健康管理過(guò)程。家庭醫(yī)生制服務(wù)通過(guò)“社會(huì)-心理-生理”醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，關(guān)注、關(guān)心的是一個(gè)人的整體健康，包括心理、生理和社會(huì)適應(yīng)能力，這種服務(wù)模式容易讓彼此建立起一種“伙伴式”的服務(wù)關(guān)系。一旦建立了這種“伙伴式”服務(wù)關(guān)系，社區(qū)居民依從性將大大提高。從健康促進(jìn)“知、信、行”三個(gè)階段來(lái)說(shuō)，家庭醫(yī)生的健康干預(yù)會(huì)比較容易改變社區(qū)居民的健康行為。通過(guò)3年的努力，陳華與社區(qū)居民建立了長(zhǎng)期的健康伙伴關(guān)系。目前，與陳華醫(yī)生建立重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系的居民達(dá)500余人，慢性病管理對(duì)象從3年前的20余人，增加到目前的300余人，居民滿(mǎn)意度也逐年上升至99.7％。家庭醫(yī)生服務(wù)資源的有限性，也決定了家庭醫(yī)生服務(wù)資源分配的不均衡性，其大部分服務(wù)資源主要用于社區(qū)中的重點(diǎn)人群或弱勢(shì)群體，如慢性病患者、老年人、殘疾人、長(zhǎng)期臥床患者等。因此，家庭醫(yī)生需建立與這些重點(diǎn)人群的重點(diǎn)服務(wù)關(guān)系。陳華醫(yī)生雖然有了自己的工作室，但她也有自己管理的責(zé)任居委，她的工作室也主要服務(wù)于她所負(fù)責(zé)的居委為主的周家橋社區(qū)居民。作為春天花園居委的家庭醫(yī)生，陳華必須掌握居委的人口基本信息以及各類(lèi)重點(diǎn)服務(wù)人群基本信息，以便更有效地為社區(qū)居民提供服務(wù)。春天花園居委總戶(hù)數(shù)1120戶(hù)（常住戶(hù)數(shù)820戶(hù)，租客300戶(hù)），總?cè)藬?shù)約3800人；目前，已經(jīng)與陳華醫(yī)生簽約的（或建立服務(wù)關(guān)系的）家庭總數(shù)有421戶(hù)，約占常住總戶(hù)數(shù)的51.3%；而重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象總數(shù)為512人。從表2中可以看出，通過(guò)居委責(zé)任制管理后，重點(diǎn)管理對(duì)象尤其是慢性病管理情況產(chǎn)生的變化，管理對(duì)象數(shù)、管理率及預(yù)約率都有大幅提高。

（五）達(dá)到“3”個(gè)效果首先，體現(xiàn)健康促進(jìn)的效果。通過(guò)家庭醫(yī)生制服務(wù)，促進(jìn)居民改變不健康的生活習(xí)慣，提高健康素養(yǎng)，從而提高人群健康水平。其次，體現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系的效果。通過(guò)家庭醫(yī)生制服務(wù)，為居民提供便捷的、連續(xù)的、有價(jià)值的衛(wèi)生服務(wù)，并與社區(qū)居民建立起“伙伴式”的服務(wù)關(guān)系，逐步構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。最后，體現(xiàn)了政府服務(wù)意識(shí)的效果。我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以政府為主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，家庭醫(yī)生制服務(wù)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的一種形式，最終是要通過(guò)服務(wù)，讓老百姓滿(mǎn)意，從而讓政府滿(mǎn)意。

五、結(jié)論與討論

家庭醫(yī)生工作室的建立是對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)模式的一種探索和補(bǔ)充，為家庭醫(yī)生制服務(wù)提供了一個(gè)載體，陳華工作室在這方面做出了有益的探索。但圍繞家庭醫(yī)生制服務(wù)的開(kāi)展，工作室內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和服務(wù)模式還需進(jìn)一步完善。

（一）實(shí)體化和多元化相結(jié)合的服務(wù)載體實(shí)體化的服務(wù)平臺(tái)更易被老百姓接受，看得見(jiàn)、尋得到，便于社區(qū)居民找到家庭醫(yī)生。因此，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)才會(huì)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為實(shí)體化服務(wù)平臺(tái)，家庭醫(yī)生制服務(wù)才會(huì)建立家庭醫(yī)生工作室。但由于現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的硬件配置還難以為每個(gè)家庭醫(yī)生提供獨(dú)立的工作室場(chǎng)所。因此，實(shí)體化的家庭醫(yī)生工作室也可以借助多種場(chǎng)所、多種形式，可以在中心，也可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站甚至居委會(huì)活動(dòng)場(chǎng)所；可以是1個(gè)家庭醫(yī)生的工作室，也可以是2個(gè)或幾個(gè)家庭醫(yī)生的聯(lián)合工作室，還可以有公共衛(wèi)生醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及社區(qū)志愿者共同參與到家庭醫(yī)生工作室的工作。同時(shí)，家庭醫(yī)生工作室也不限于實(shí)體，還可以通過(guò)設(shè)立熱線(xiàn)電話(huà)、開(kāi)通微博、博客、社區(qū)網(wǎng)站等多種形式建立多元化的載體，作為工作室服務(wù)的補(bǔ)充和外延。

篇（10）

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2012）22-0021-04

The experience of development of family doctors signing the contracts with the community residents

MENG Zhong-ying， DU Zhao-hui

（Weifang Community Health Service Center of Pudong New Area， Shanghai 200122， China）

ABSTRACT The implementation program of the general practitioners household responsibility system” issued by Shanghai Pudong New Area Health Bureau puts forward to realize the goal that all the families have their own family doctors， who guide the patients to avoid “paying attention to medical treatment and underrating prevention “ and establishes the community population health management system. As one of the pilot units of the leading general practitioner signing family contracts in Shanghai， a community health service center of Pudong New Area has performed the responsibility system of family doctors service since the second half of 2010 and has achieved some experience after more than one year implementation while practicing and finding the solution to the problems.

KEY WORDS general practitioners；signing contract；service

完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，即增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[1]是國(guó)務(wù)院的新一輪“醫(yī)改方案”重要內(nèi)容之一。上海市正在持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生制度建設(shè)[2]，以維護(hù)社區(qū)居民健康為中心，以轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、推行全科醫(yī)師簽約服務(wù)責(zé)任制為目標(biāo)，讓全科醫(yī)師逐步承擔(dān)起居民健康“守門(mén)人”的職責(zé)，為社區(qū)居民提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)和一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的初級(jí)診療服務(wù)。

1 一般情況

1.1 領(lǐng)導(dǎo)重視

中心領(lǐng)導(dǎo)十分重視全科醫(yī)生的簽約試點(diǎn)工作，多次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議研究部署，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)統(tǒng)籌調(diào)控組、信息組、質(zhì)控組、公共衛(wèi)生組等，制定了“全科醫(yī)師家庭責(zé)任制方案實(shí)施細(xì)則”。通過(guò)中層干部例會(huì)、中心職工大會(huì)層層發(fā)動(dòng)，動(dòng)員全科醫(yī)生踴躍加盟簽約團(tuán)隊(duì)，及時(shí)出臺(tái)了針對(duì)醫(yī)護(hù)人員簽約初期的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，以提高其工作積極性。同時(shí)印發(fā)簽約服務(wù)專(zhuān)題宣傳資料，在中心內(nèi)部和周邊社區(qū)以?huà)鞕M幅、展出專(zhuān)題黑板報(bào)等形式增強(qiáng)宣傳。同時(shí)利用全科團(tuán)隊(duì)、公衛(wèi)醫(yī)師等深入居委社區(qū)向社區(qū)群眾講解全科醫(yī)師家庭責(zé)任制為老百姓帶來(lái)的實(shí)實(shí)在在的好處，包括服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式、門(mén)診簽約程序、雙向轉(zhuǎn)診、門(mén)診預(yù)約服務(wù)、全程健康管理等優(yōu)勢(shì)，曾一度使得全科醫(yī)生家庭簽約服務(wù)成為掛在濰坊社區(qū)老百姓嘴邊最多最熱門(mén)的話(huà)題之一。

1.2 確定目標(biāo)

在中心內(nèi)和社區(qū)動(dòng)員取得的成效基礎(chǔ)上，領(lǐng)導(dǎo)小組及時(shí)制定了簽約服務(wù)實(shí)施目標(biāo)。其中近期目標(biāo)：全科醫(yī)生與患者建立良好的醫(yī)患和協(xié)議式服務(wù)關(guān)系，到2011年4月份完成約5 000戶(hù)的居民簽約，并通過(guò)完善的服務(wù)取得了簽約患者家庭的信任，為下一步突出健康管理概念、避免重醫(yī)輕防、建立社區(qū)人群健康綜合管理體系工作的順利開(kāi)展打下了良好基礎(chǔ)；階段目標(biāo)：在與患者建立良好醫(yī)患和協(xié)議式服務(wù)關(guān)系的基礎(chǔ)上，3年內(nèi)逐步完成全社區(qū)95%以上家庭的簽約工作，完善社區(qū)人群健康綜合管理體系的部分工作，包括家庭健康檔案的完善、家庭人員合理用藥的指導(dǎo)、形式多樣的健康教育、家庭內(nèi)孕婦、兒童、精神疾患的服務(wù)轉(zhuǎn)托等；遠(yuǎn)期目標(biāo)：實(shí)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)所有家庭都有自己的家庭醫(yī)生、指導(dǎo)患者避免重醫(yī)輕防、完善社區(qū)人群的健康綜合管理體系。

同時(shí)以目前中心的4個(gè)全科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，結(jié)合中心門(mén)診組及病房組篩選的12名醫(yī)生作為第一批試點(diǎn)簽約醫(yī)生，與全科團(tuán)隊(duì)社區(qū)護(hù)士（包括公衛(wèi)）組成4個(gè)全科簽約團(tuán)隊(duì)，簽約具體指標(biāo)落實(shí)到各簽約團(tuán)隊(duì)及每一位簽約醫(yī)生，做到目標(biāo)明確，措施到位。

1.3 初見(jiàn)成效

1.3.1 溝通良好

已與聯(lián)合體單位公利醫(yī)院簽訂合作條約，并召開(kāi)了兩次簽約醫(yī)生與公利醫(yī)院轉(zhuǎn)診接待專(zhuān)家組的見(jiàn)面會(huì)，商討人員培訓(xùn)、轉(zhuǎn)診指征、轉(zhuǎn)診流程等注意事項(xiàng)，最大限度的保障簽約后轉(zhuǎn)診、會(huì)診等工作的開(kāi)展。

1.3.2 預(yù)約較好

目前信息化簽約系統(tǒng)、門(mén)診預(yù)約系統(tǒng)已全部到位并投入運(yùn)作。培訓(xùn)工作也已結(jié)束，站點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)工程正在調(diào)試中，以便通過(guò)與信息公司的及時(shí)聯(lián)絡(luò)溝通，將醫(yī)生針對(duì)信息化系統(tǒng)的使用意見(jiàn)進(jìn)行反饋匯總，完善信息化系統(tǒng)構(gòu)建，最大限度的提高簽約效率及服務(wù)水平，至2011年底完成門(mén)診預(yù)約2 730人次。

1.3.3 培訓(xùn)到位

聯(lián)系居委會(huì)聯(lián)合宣傳家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的理念，開(kāi)展社區(qū)培訓(xùn)3次，內(nèi)容分別為“開(kāi)展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的重要意義”、“家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)簽約內(nèi)容解析”、“家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)流程”等，全科團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人分別就家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的具體內(nèi)容、預(yù)約須知、優(yōu)惠措施、轉(zhuǎn)診流程等，作了詳細(xì)講解及互動(dòng)，培訓(xùn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決了簽約工作可能會(huì)遇到的一些困難與阻力。

1.3.4 宣傳強(qiáng)化

簽約書(shū)及雙向轉(zhuǎn)診單發(fā)放到相關(guān)團(tuán)隊(duì)簽約醫(yī)生手中，旨在加強(qiáng)家庭醫(yī)生理念宣傳的批量宣傳折紙宣傳單等印刷品也已到位。

1.3.5 流程通暢

初期自評(píng)、測(cè)評(píng)計(jì)劃流程已完成。

1.3.6 檔案維護(hù)

12名全科醫(yī)生已完成兩批共2 216戶(hù)居民的簽約服務(wù)，社區(qū)護(hù)士每天下午通過(guò)電話(huà)、上門(mén)等方式進(jìn)行補(bǔ)充、對(duì)健康檔案進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)[3]，完善了簽約對(duì)象的健康檔案。

1.3.7 獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)

中心兌現(xiàn)了初期的獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制等政策，包括全科醫(yī)生每簽約一位服務(wù)對(duì)象獎(jiǎng)勵(lì)3元，護(hù)士每完成一位服務(wù)對(duì)象的健康檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)維護(hù)，獎(jiǎng)勵(lì)2元。至2011年底共發(fā)放專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)3.56萬(wàn)元，中后期的激勵(lì)機(jī)制目前正在制定中。

1.3.8 整合順利

2012年上半年將篩選并針對(duì)早期預(yù)簽約的大約5 000戶(hù)居民進(jìn)行重新梳理工作，原簽約醫(yī)生與患者通過(guò)信息化支持，系統(tǒng)重新進(jìn)行匹配，兩個(gè)月內(nèi)將把所有信息無(wú)誤患者的健康檔案移入現(xiàn)有的簽約系統(tǒng)，完成補(bǔ)充簽約，參照家庭醫(yī)生責(zé)任制實(shí)施細(xì)則，重新制定、完善健康教育等服務(wù)。

2 問(wèn)題和困難

2.1 簽約量不足

近期完成正式簽約8 000戶(hù)居民的目標(biāo)有較大難度，分析原因主要是以下幾個(gè)方面。

2.1.1 群眾不理解

社區(qū)群眾對(duì)于新的服務(wù)模式尚未完全理解，對(duì)于簽約態(tài)度不積極。

2.1.2 簽約醫(yī)生流動(dòng)性大

簽約醫(yī)生流動(dòng)性比較大，醫(yī)生的站點(diǎn)值班、中心門(mén)診、外出學(xué)習(xí)等任務(wù)繁重，服務(wù)場(chǎng)所難以固定，相對(duì)接觸患者的機(jī)會(huì)也較少，患者對(duì)醫(yī)生不熟悉，導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)生的依從性和信賴(lài)程度下降。

2.2 雙向轉(zhuǎn)診未達(dá)預(yù)期效果

原因可能為以下幾方面：

2.2.1 區(qū)域限制

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向轉(zhuǎn)診局限于區(qū)域聯(lián)合體的二級(jí)醫(yī)院，患者對(duì)于固定轉(zhuǎn)診的二級(jí)醫(yī)院認(rèn)知程度較低。如本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診單位為公利醫(yī)院，由于該醫(yī)院的交通便利程度不及仁濟(jì)醫(yī)院、東方醫(yī)院，而且不是三級(jí)醫(yī)院，患者轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院就診，就無(wú)法享受轉(zhuǎn)診的便利與優(yōu)惠，影響了患者簽約的積極性。

2.2.2 藥品差別

轉(zhuǎn)診后患者在上級(jí)醫(yī)院開(kāi)具的藥品社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有配備，不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備的藥品也各不相同，患者不理解家庭醫(yī)生對(duì)于同類(lèi)藥品的更換原因，甚至?xí)a(chǎn)生不必要的誤解。

2.3 完善簽約患者家庭健康檔案時(shí)阻力較大

有部分患者尤其是老年患者的信息核對(duì)采集量很大，工作進(jìn)度開(kāi)展很慢，效果也不理想。

3 建議與對(duì)策

3.1 加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)理念的宣傳

雖然中心在健康教育方面做了大量工作，取得了一定效果，但目前新聞媒體和街道居委的宣傳有限，所以居民知曉率仍有提升空間。建議上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)利用新聞媒體特別是電視、電臺(tái)廣播等加強(qiáng)全科簽約服務(wù)的宣傳報(bào)導(dǎo)。

另外，社區(qū)居委會(huì)的宣傳平臺(tái)沒(méi)有完全發(fā)揮作用，建議通過(guò)街道要求居委會(huì)加大宣傳有關(guān)全科團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)的內(nèi)容，迅速提高社區(qū)居民對(duì)家庭簽約服務(wù)的知曉率，從而提升簽約率。

3.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通提高管理的依從性[4]

針對(duì)患者對(duì)于健康管理依從性下降問(wèn)題，Haynes等[5]于1979年將“依從性”定義為“患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度”。研究表明，健康教育可幫助患者樹(shù)立正確的健康觀念，提高患者的治療依從性[6]。建議全科醫(yī)生門(mén)診盡量固定應(yīng)診時(shí)間與地點(diǎn)，加強(qiáng)與患者的交流與溝通，開(kāi)展個(gè)性化的健康教育。但此問(wèn)題目前尚難解決，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人力資源有限等原因，醫(yī)生與患者的交流與溝通時(shí)間無(wú)法進(jìn)一步增加。且全科醫(yī)生流動(dòng)性高，較固定的醫(yī)生又多為退休返聘人員，對(duì)家庭簽約服務(wù)模式一時(shí)也難以適應(yīng)。中心應(yīng)加強(qiáng)對(duì)退休返聘人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括學(xué)習(xí)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)實(shí)施方案，熟悉全科醫(yī)生預(yù)約須知、簽約對(duì)象應(yīng)享受的優(yōu)惠措施、轉(zhuǎn)診流程等，以提高其服務(wù)水平。

3.3 完善機(jī)制，提高雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)效性

3.3.1 加強(qiáng)轉(zhuǎn)診的宣傳

政府在新聞媒體、醫(yī)院在社區(qū)居委會(huì)的宣傳中應(yīng)加入轉(zhuǎn)診醫(yī)院的宣傳，盡量減少患者對(duì)全科醫(yī)生的誤解，否則會(huì)導(dǎo)致患者依從性及信賴(lài)度的下降。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要加強(qiáng)宣傳，聯(lián)合體的二級(jí)醫(yī)院也必須加大自身的宣傳，經(jīng)常派專(zhuān)家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行指導(dǎo)、坐診等工作。

3.3.2 加強(qiáng)與聯(lián)合體醫(yī)院的溝通

是否可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同步配備基本醫(yī)療所需的藥品，但主要需加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互相溝通和理解，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)患者時(shí)最好能夠告知患者，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有哪些同類(lèi)藥品可對(duì)他們的疾病有替代治療作用，避免患者對(duì)于社區(qū)醫(yī)生產(chǎn)生用藥方面的誤解。

3.4 通過(guò)服務(wù)實(shí)現(xiàn)健康檔案的動(dòng)態(tài)管理

針對(duì)完善簽約患者家庭健康檔案時(shí)阻力較大的問(wèn)題，建議每一位全科醫(yī)生簽約時(shí)都要認(rèn)真做好宣傳解釋工作。要注重發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在簽約服務(wù)中的作用，比如電話(huà)隨訪(fǎng)、健康檔案信息的核對(duì)、補(bǔ)充、維護(hù)等，建立與全科醫(yī)療相適應(yīng)的社區(qū)護(hù)理服務(wù)模式[7]。另外，鑒于部分居民比較注重保護(hù)自己的私人信息，例如有些居民不愿意隨意透露身份證號(hào)碼，且是否采集同居人的身份證號(hào)碼并不影響家庭健康檔案的建檔，因此可以考慮暫緩采集同居人的身份證號(hào)碼。

3.5 引進(jìn)經(jīng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師

有計(jì)劃的引進(jìn)經(jīng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)師[8]，保證簽約服務(wù)的質(zhì)量。

4 體會(huì)

4.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是關(guān)鍵

街道及中心領(lǐng)導(dǎo)將全科醫(yī)師簽約服務(wù)提上議事日程，重點(diǎn)部署；社區(qū)宣傳力度大，氛圍濃，醫(yī)護(hù)人員積極性高，社區(qū)居民有一定的知曉率，是保證全科醫(yī)師簽約服務(wù)順利開(kāi)展的關(guān)鍵。

4.2 真抓實(shí)干明目標(biāo)

中心制定切實(shí)可行的實(shí)施方案，操作程序有條不紊，每位簽約醫(yī)生和維護(hù)護(hù)士對(duì)自已的目標(biāo)任務(wù)都能做到心中有數(shù)。

4.3 激勵(lì)措施是保障

中心為推進(jìn)全科醫(yī)師簽約服務(wù)的順利開(kāi)展而特別制定了獎(jiǎng)罰制度，具體到每周簽約醫(yī)生提供簽約周報(bào)表，報(bào)表具體到每一位簽約醫(yī)生的簽約情況。醫(yī)生簽約成功一位獎(jiǎng)勵(lì)多少，未完成或信息不真實(shí)罰多少；護(hù)士隨后維護(hù)一份健康檔案獎(jiǎng)勵(lì)多少，弄虛作假重罰等，體現(xiàn)獎(jiǎng)勤罰懶原則，極大地提高了醫(yī)生、護(hù)士參與簽約服務(wù)的積極性。

4.4 信息化顯優(yōu)勢(shì)

中心業(yè)已運(yùn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化如HIS、CIS、LIS、RIS、CHSS等條線(xiàn)模塊在簽約服務(wù)過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，如采用預(yù)約門(mén)診的方式能夠保證完成信息化的預(yù)約服務(wù)、轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)暢通、簽約對(duì)象醫(yī)療、健康管理家園體檢、公共衛(wèi)生服務(wù)等信息自動(dòng)錄入健康檔案，信息化盡顯優(yōu)勢(shì)。

4.5 健康教育作用大

中心根據(jù)時(shí)令特點(diǎn)和簽約家庭的需要，編印了10余種針對(duì)不同季節(jié)不同病種的簽約患者健康教育處方，發(fā)放途徑有面對(duì)面、宣傳欄取閱、郵寄等，深受簽約居民的歡迎，提高了簽約對(duì)象的信心。健康教育在全科醫(yī)生簽約服務(wù)中發(fā)揮了極大的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 李肖肖， 杜雪平， 劉偉竹， 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理發(fā)展現(xiàn)狀及未來(lái)展望 [J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2012， 11（1）： 28-29.

[2] 鮑勇， 杜學(xué)禮， 張安， 等. 基于社區(qū)健康管理的上海市家庭醫(yī)生制度發(fā)展戰(zhàn)略與策略 [J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2012， 10（6）： 997-998.

[3] 田艷霞， 陳德昌， 殷明， 等. 某干休所離休干部不良生活方式健康干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健， 2012， 26（1）： 48-49.

[4] 劉瑜婕. 老年高血壓患者用藥依從性干預(yù)研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2012， 15（17）： 1904-1906.

[5] Haynes RB， Sackett DL， Taylor W. Compliance in healthcare[M]. Baltimore： John Hopkins Press， 1998： 1-18.

[6] 沈愛(ài)宗， 陳飛虎， 陳禮明. 患者治療依從性的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2005， 24（8）： 712-714.