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時間：2023-03-03 15:45:31
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。
第二條 遵循以下原則：
（一）保險水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；
（三）效率與公平相統(tǒng)一。
（四）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。
市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：
（一）企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；
（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；
（三）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。
第二章 基金管理
第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算安排。
人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進行審計。
第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。
個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。
第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。
第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。
第三章 基金征繳
第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。
第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。
辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當年繳費基數(shù)的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。
第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。
第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費的，退還其多繳費用。
第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理
第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認。
從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。
第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。
第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：
（一）參保單位欠費滿 12 個月；
（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫(yī)療保險費。
第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：
（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。
（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。
（三）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。
第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。
第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。
第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。
第五章 個人帳戶
第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標準劃入職工個人帳戶。
未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標準劃入個人帳戶。
已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。
第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：
（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；
（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
（三）住院醫(yī)療費中起付標準以下及按比例自付費用。
第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。
第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。
第六章 統(tǒng)籌基金支付
第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：
（一）住院醫(yī)療費用；
（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；
（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；
（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。
第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：
（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。
（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。
（三）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標準分別降低100 元。
（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標準，按年度所住定點醫(yī)療機構(gòu)最高級別確定。
（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機構(gòu)，只補計起付標準差額；由高級別定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機構(gòu)，不再另計起付標準。
第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。
第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。
第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：
（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；
（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；
（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；
（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。
第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：
（一）參保人員門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；
（二）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與個人結(jié)算。
第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。
第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。
第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
第七章 監(jiān)管和服務(wù)
第三十四條 全市定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。
第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。
第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費用控制指標、結(jié)算辦法、支付標準及違約責(zé)任等。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。
第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。
第八章 支付范圍
第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。
第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。
第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：
（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（不含艾滋?。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；
（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；
第九章 附 則
第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補助制度。具體辦法另行制定。
第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細則。
第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。
第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。
第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。
本文將對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀以及社會環(huán)境進行分析介紹，并且根據(jù)目前醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀以及存在的問題提出幾點建議與對策，以期有效地保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作的安全性以及科學(xué)性。
一、我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀
隨著社會的發(fā)展，國家逐漸建立城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險制度，隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，城鎮(zhèn)職工疾病醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋到國內(nèi)所有省市，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，覆蓋人數(shù)已達到5.71億人，其參保人數(shù)從2005年的1.37億人到2013年的5.71億人，人數(shù)增長了近4倍，而且上漲幅度一直處于穩(wěn)定的趨勢。
（一）醫(yī)療保險基金籌集情況
自我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度建立及實施以來，醫(yī)療保險基金籌集情況基本保持穩(wěn)定。另外，隨著我國國民經(jīng)濟的快速發(fā)展，以及醫(yī)療費用增長速度提高，國內(nèi)有不少醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌地區(qū)對籌資比例進行了合理的調(diào)整。因此，有很多地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌集基金的繳費比例達到了8%。
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況
根據(jù)相關(guān)資料顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況基本保持穩(wěn)定，并且呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢，另外，根據(jù)目前基金狀態(tài)來看，每年總體呈現(xiàn)盈余的狀態(tài)，并且累計結(jié)余基金金額成逐年增長的趨勢。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作的社會環(huán)境
眾所周知，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是以給廣大職工提供安全的社會醫(yī)療服務(wù)保險為目的的，并且相關(guān)保險制度也是產(chǎn)生于社會經(jīng)濟體制改革背景下。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度會隨著社會因素的變化而變化，與此同時，社會經(jīng)濟的發(fā)展也會對保險制度產(chǎn)生相應(yīng)的影響，例如人口老齡化、國民經(jīng)濟增長等。
（一）關(guān)于人口老齡化分析
1.國內(nèi)人口老齡化現(xiàn)狀
我國人口老齡化主要由生育率下降以及醫(yī)療水平的提高、人均壽命延長而共同影響形成的結(jié)果，隨著老年人口持續(xù)上升，以至于老齡化水平增高，最后會給我國經(jīng)濟以及社會的發(fā)展帶來嚴重的壓力以及難題。
2.國內(nèi)人口老齡化對保險制度的影響
國內(nèi)人口老齡化進程的加快，以至于醫(yī)療保險制度內(nèi)的參保人員漸漸變?yōu)橥诵萑藛T，而新加入的參保人員數(shù)量由于受到計劃生育政策的實施而減少，另外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資模式所承受的職退休比存在最高額度，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是遵循現(xiàn)收現(xiàn)付原則，退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費用，以至于生產(chǎn)性勞動人口不僅承擔(dān)自身的醫(yī)療費用，而且還需要為退休人員承擔(dān)醫(yī)療費用。因此，人口老齡化不僅大大減少了保險基金籌資主體量，而且其還成為了醫(yī)療保險費用的主要支付群體，從而嚴重沖擊著我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。
（二）國民經(jīng)濟增長對醫(yī)保制度的影響
隨著我國國內(nèi)生產(chǎn)總值不斷增長，醫(yī)療費用總額以及醫(yī)療保險基金支出金額也呈現(xiàn)不斷上升趨勢，這不僅反映了人們對生命健康的重視程度加深，而且人口老齡化問題越來越嚴重，給國家財政支出帶來負擔(dān)，不僅不利于人們的生活健康以及社會的發(fā)展，而且對我國社會化大生產(chǎn)運行帶來嚴重的影響，同時，還破壞了醫(yī)療保險基金的收支平衡，從而為以后支付問題帶來嚴峻的風(fēng)險。
三、對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運作的建議
（一）對醫(yī)療保險基金籌集運作的相應(yīng)建議
1.提高對醫(yī)療保險重要性的認識
由于我國整個社會醫(yī)療保險意識淡薄，以至于職工參與醫(yī)療保險的積極性不高，加上社會收入水平較低，最后導(dǎo)致很多人對醫(yī)療保險基金繳納產(chǎn)生厭煩情緒，甚至抵觸。另外，目前很多用人單位考慮到用人成本的問題，而故意拖欠甚至不繳納醫(yī)療保險基金，因此，需要加大宣傳醫(yī)保制度的重要性，以提高人們參加醫(yī)療保險的意識。
2.明確醫(yī)療保險基金籌資責(zé)任以及方法
為了保障廣大城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)療健康水平，需要明確相關(guān)各級政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金籌資中的責(zé)任，并且采取有效方法進行籌集醫(yī)療保險基金，以提高廣大百姓醫(yī)療健康水平。
3.擴大保險基金籌資范圍
為了提高城鎮(zhèn)保險體系抵御風(fēng)險的能力，需要試行彈性職工退休年齡政策，這種政策是指有勞動能力且愿意繼續(xù)從事工作的人可以適當?shù)难娱L退休年齡，另外，由于國內(nèi)很多小企業(yè)面臨著巨大的市場競爭，可以適當降低醫(yī)療保險繳費率，以提高他們參保的積極性。
（二）對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理方面的建議
1.提高統(tǒng)籌層次
為了使得我國各地區(qū)職工醫(yī)療保險政策在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)對接，并且加快統(tǒng)一、開放勞動力市場的形成，則需要提高統(tǒng)籌層次，不僅有效加快了社會勞動力市場的流通，而且還能夠提高社會參與繳納醫(yī)療保險的積極性。
2.保險基金運行方式多樣化
保險基金運行方式可以由以下兩種：第一，關(guān)于資本投資，對保險基金進行多元化投資組合，從而使得其在收益性、流動性以及安全性等達到一個平衡；第二，關(guān)于建立老年活動中心，只需要收取一些老年活動中心基本運行成本基金即可。因此，這不僅可以使得老年人得到身體鍛煉的機會，而且還可以減少醫(yī)療保險基金的支出。
四、結(jié)語
本文將我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀進行了分析介紹，同時對我國目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作現(xiàn)狀進行了陳述，最后，針對目前醫(yī)療保險基金運作，提出幾點相關(guān)有效建議，以期有效降低國家財政支出的風(fēng)險。
（一）臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；
（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；
（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。
二、本辦法采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍。
基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目。
基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費用昂貴的診療項目。
三、基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍
（一）服務(wù)項目類
1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
2、出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護理等特需醫(yī)療服務(wù)。
（二）非疾病治療項目類
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
2、各種減肥、增胖、增高項目。
3、各種健康體檢。
4、各種預(yù)防、保健性的診療項目。
5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
4、物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
（四）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官或組織源。
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。
3、近視眼矯形術(shù)。
4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目。
（五）其他
1、各種不育（孕）癥、障礙及梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、AIDS等性傳播疾病。
2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
3、因犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、違反法律法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的費用。
四、基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍
（一）特殊檢查的范圍及費用結(jié)算
1、特殊檢查的范圍
（1）應(yīng)用X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；（2）生化20項；（3）24小時動態(tài)心電圖；（4）彩色多普勒超聲血管檢查；（5）電子結(jié)腸鏡；（6）24小時動態(tài)血壓；（7）糖尿病綜合測定；（8）乳腺鉬鈀導(dǎo)管造影+攝片。
凡不在上述范圍內(nèi)，單項耗費超過200元的特殊檢查，其發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金均不予支付。
2、參保人員在門診特殊檢查時，檢查結(jié)果為陽性（有病理性變化），個人自付檢查費用的20%，統(tǒng)籌基金支付檢查費用的80%；檢查結(jié)果為陰性（無病理性變化），個人自付檢查費用的50%，統(tǒng)籌基金支付檢查費用50%。住院時特殊檢查的費用納入住院費用總額內(nèi)計算，然后個人再自付特殊檢查費用的10%。
（二）特殊治療的范圍及費用結(jié)算
1、特殊治療的范圍
（1）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；（2）體外射頻消融、抗腫瘤細胞免疫療法；（3）體外震波碎石與高壓氧治療；（4）因病情需要輸全血或成份血。
2、參保人員門診特殊治療費用，統(tǒng)籌基金支付80%，個人支付20%；住院特殊治療的費用納入住院費用總額內(nèi)計算，然后個人再支付特殊治療費用的10%。超過住院封頂線以上的醫(yī)療費用按規(guī)定執(zhí)行。
（三）安裝人工器官的范圍及費用結(jié)算
1、安裝人工器官的范圍：（1）心臟起博器；（2）人工關(guān)節(jié)；（3）人工晶體；（4）人工喉；（5）血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。
為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《上海市貫徹（國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定）的實施方案》，制定本辦法。
第二條（適用范圍）
本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條（管理部門）
上海市醫(yī)療保險局（以下簡稱市醫(yī)保局）是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責(zé)本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱區(qū)、縣醫(yī)保辦）負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。
市衛(wèi)生、勞動保障、財政、審計、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。
本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療保險費的征繳工作。
上海市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)醫(yī)療費用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人醫(yī)療帳戶）的管理工作。
第二章 登記和繳費
第四條（登記手續(xù)）
用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；其中新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時，應(yīng)當根據(jù)市醫(yī)保局的要求進行審核，并按照規(guī)定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。
第五條（職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例）
在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300％的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60％的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60％為繳費基數(shù)。
在職職工個人應(yīng)當按其繳費基數(shù)2％的比例繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
第六條（用人單位繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例）
用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。
用人單位應(yīng)當按其繳費基數(shù)10％的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)2％的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。
第七條（醫(yī)療保險費的列支渠道）
用人單位繳納的醫(yī)療保險費按照財政部門規(guī)定的渠道列支。
第八條（征繳管理）
用人單位和在職職工繳費數(shù)額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章 個人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金
第九條（基本醫(yī)療保險基金）
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。
第十條（個人醫(yī)療帳戶的建立）
市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，應(yīng)當為職工建立個人醫(yī)療帳戶。
第十一條（個人醫(yī)療帳戶的資金計入）
在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)下列比例計入在職職工個人醫(yī)療帳戶：
（一）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0．5％；
（二）35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的1％；
（三）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1．5％。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)下列比例計入退休人員個人醫(yī)療帳戶：
（一）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4％；
（二）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4．5％。
第十二條（個人醫(yī)療帳戶資金的停止計入）
職工應(yīng)當繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費或者中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規(guī)定計入資金。
第十三條（個人醫(yī)療帳戶資金的使用和計息）
個人醫(yī)療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
個人醫(yī)療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結(jié)余資金。
個人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人醫(yī)療帳戶。
第十四條（個人醫(yī)療帳戶資金的查詢）
職工可以查詢本人個人醫(yī)療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應(yīng)當為職工查詢提供便利。
第十五條（附加基金）
用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費，全部納入地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）。
第四章 職工就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)的提供
第十六條（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的定義）
本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)。
本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準取得經(jīng)營資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后準予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。
第十七條（定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務(wù)要求）
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當為職工提供服務(wù)，并根據(jù)基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標準申請醫(yī)療費用結(jié)算。
第十八條（診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準）
本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標準的規(guī)定，由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定。
第十九條（職工的就醫(yī)和配藥）
職工可以到本市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第二十條（醫(yī)療保險憑證）
職工在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，應(yīng)當出示其醫(yī)療保險憑證。
定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當對職工的醫(yī)療保險憑證進行核驗。
任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。
第五章 醫(yī)療費用的支付
第二十一條（職工享受基本醫(yī)療保險待遇的條件）
用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費的，在批準的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇。
應(yīng)當繳納而未繳納醫(yī)療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。
本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。
第二十二條（在職職工門診急診醫(yī)療費用）
在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用）：
（一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70％，其余部分由在職職工自負。
（二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60％，其余部分由在職職工自負。
（三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50％，其余部分由在職職工自負。
（四）2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個人自負。
第二十三條（退休人員門診急診醫(yī)療費用）
退休人員門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付（不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用）：
（一）2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2％，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90％；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85％；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80％；其余部分由退休人員自負。
（二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85％；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80％；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75％；其余部分由退休人員自負。
（三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70％；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65％；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60％；其余部分由退休人員自負。
（四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5％，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55％；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50％；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。
（五）2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10％，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55％；在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50％；在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45％；其余部分由退休人員自負。
第二十四條（門診大病和家庭病床醫(yī)療費用）
職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療（以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療）所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85％；退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92％。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。
職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80％，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。
第二十五條（在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費用）
在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10％。
在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85％。
在職職工發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負。
第二十六條（退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費用）
退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5％；2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8％；2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10％。
退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付92％。
退休人員發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負。
第二十七條（統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用）
統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80％，其余部分由職工自負。
第二十八條（部分特殊病種的醫(yī)療費用支付）
職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。
職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金起付標準的，超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付50％，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費用根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負擔(dān)。
第二十九條（不予支付的情形）
有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付：
（一）職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（二）職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用；
（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用；
（四）國家和本市規(guī)定的其他情形。
第六章 醫(yī)療費用的結(jié)算
第三十條（醫(yī)療費用的記帳和帳戶劃扣）
職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：
（一）屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當如實記帳；
（二）屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應(yīng)當從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應(yīng)當向職工收取。
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，應(yīng)當向職工收取。
第三十一條（醫(yī)療費用的申報結(jié)算）
定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對從職工個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。職工對根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費用，憑其醫(yī)療保險憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
一、引言
我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立以來，隨著城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)的不斷增加，以及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入的不斷增長，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的收支上出現(xiàn)了不均衡性，造成了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金結(jié)余以及基金累計結(jié)余規(guī)模不斷增加，對于城鎮(zhèn)職工基金醫(yī)療保險基金管理提出了新的更高要求。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余控制在合理的水平，同時有力控制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用支付風(fēng)險，保護城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保職工權(quán)益，已經(jīng)成為當前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理的重要內(nèi)容，這對于促進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作水平也具有重要意義。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行的基本原則
第一，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險要與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險順利運作需要相應(yīng)的財力支撐作為保障，最重要的兩點要求就是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇水平應(yīng)和職工負擔(dān)適度。醫(yī)療保險待遇水平適度，要求必須實現(xiàn)醫(yī)療保險資源的最大化利用，并確保滿足城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的實際需求。在負擔(dān)方面，要求必須綜合考慮城鎮(zhèn)職工以及參保單位的經(jīng)濟承受能力，繳費必須保持適度水平。
第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險必須強制參加，同時遵循屬地管理原則。為了確保能夠為城鎮(zhèn)職工提供基本的醫(yī)療保障，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理上，需要強制參加，而且應(yīng)該實行屬地管理，在統(tǒng)籌范圍內(nèi)對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策必須統(tǒng)一，對于醫(yī)療保險基金也要統(tǒng)一籌集、運作和管理。
第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)賬結(jié)合管理模式。當前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行的統(tǒng)賬結(jié)合模式，城鎮(zhèn)職工個人繳費全部都計入個人賬戶，單位繳納費用部分計入個人賬戶，剩余部分計入統(tǒng)籌賬戶。在用途上，個人賬戶資金主要用于門診醫(yī)療費用支出，而統(tǒng)籌賬戶則是用于城鎮(zhèn)職工的住院費用支出。
三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余產(chǎn)生原因分析
當前，在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運作過程中，出現(xiàn)了兩種現(xiàn)象，一種是城鎮(zhèn)職工普遍反映存在看病難、看病貴的問題；另一種則是大量的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余，造成了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金沉淀，影響了資金使用價值。導(dǎo)致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余產(chǎn)生原因主要有以下幾方面：
第一，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運作模式造成的基金結(jié)余?，F(xiàn)階段在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結(jié)合運作模式下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人賬戶基金主要用于職工個人門診費用，而統(tǒng)籌賬戶則主要用于住院和大病費用。但是由于個人賬戶的適用范圍相對較為狹窄，而個人賬戶在實際的運作過程中，受到使用條件的限制，造成了個人賬戶基金中容易出現(xiàn)沉淀的問題。
第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付管理嚴格造成的基金結(jié)余。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運作過程中，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)患雙方的門診和住院費用控制非常嚴格，特別是在支付程序、支付標準方面要求較為嚴格，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例結(jié)構(gòu)、住院費用起伏線、大病醫(yī)療最高支付方面把關(guān)嚴格，造成了支付費用遠遠小于醫(yī)療費用收入，出現(xiàn)了大量的基金結(jié)余。
第三，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次不高造成的基金結(jié)余。當前，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次仍然相對較低，統(tǒng)籌層次不高導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金在籌集、支付和異地結(jié)算等方面還存在著較多的問題，不僅直接增加了基金管理成本，同時降低了基金使用效率，在一定程度上推動了醫(yī)療保險基金結(jié)余問題。
四、實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余合理化水平的措施
第一，逐步提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次不高，是造成基金結(jié)余的重要原因，而統(tǒng)籌層次不高的原因就在于不同區(qū)域間的經(jīng)濟發(fā)展水平存在較大差距。要解決這一問題，應(yīng)該加快實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在更大范圍內(nèi)的跨區(qū)域銜接，盡可能地實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算，促進醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的提高，通過統(tǒng)籌層次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金過度結(jié)余的問題，并借助于更大范圍內(nèi)的基金調(diào)劑管理，分散基金風(fēng)險，進一步解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)構(gòu)性失衡問題。
第二，實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額控制管理。將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余控制在合理水平范圍，可以探索加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的總額控制管理。實行總額控制管理，首先應(yīng)該確保滿足醫(yī)療保險基金安全運行、個人負擔(dān)合理、定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平有所保障等基礎(chǔ)條件上實施。在具體的措施上，首先，應(yīng)該科學(xué)合理地進行預(yù)算的分配，對于經(jīng)過批準的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，在預(yù)留適當比例的風(fēng)險準備金后，分配給各定點醫(yī)療機構(gòu)。其次，注重加強對職工就醫(yī)行為的管控，特別是加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療保險預(yù)警管理，控制重復(fù)診療、超量用藥現(xiàn)象。最后，應(yīng)該加強基金收支平衡管理，特別是通過預(yù)算、結(jié)算、清算等手段，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理水平。通過實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金總額管理，既可以有效遏制過度醫(yī)療、醫(yī)療費用快速增長的問題，同時也能夠有效提升醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險能力，并通過基金的規(guī)劃管理，控制基金過度結(jié)余問題。
第三，適度擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人賬戶的適用范圍。保持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金合理化水平，也應(yīng)該提高個人賬戶適用范圍，在根源上減少基金結(jié)余問題。首先，應(yīng)該逐步探索城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶基金近親共享，可以探索用于職工本人和直系親屬，參保個人和家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者是醫(yī)院的醫(yī)療費用均可用職工個人賬戶基金來付費，通過這種方式，進一步提高城鎮(zhèn)職工個人賬戶基金使用效率，緩解城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金個人賬戶資金沉淀問題。其次，可以探索不斷擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍，比如，可以探索允許參保人員個人賬戶可用于自主購買商業(yè)健康保險、補償個人就醫(yī)時支付的醫(yī)療費用支出等，提高基金使用效率。
第四，加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警管理。保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余處于合理水平，關(guān)鍵還應(yīng)該在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金運行風(fēng)險和運行效率之間實現(xiàn)平衡。這就要求在基金管理中，應(yīng)該加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支、結(jié)余的分析，特別是建立基金當期結(jié)余絕對數(shù)、當期結(jié)余率、累計結(jié)余絕對數(shù)、累計結(jié)余率等指標評價體系，合理地調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷比例、人均繳費基數(shù)等，并制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金保值增值措施，促進實現(xiàn)基金結(jié)余的合理化。
五、結(jié)語
實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理結(jié)余水平的合理化，應(yīng)該注重加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金風(fēng)險預(yù)警，探索實施醫(yī)療保險基金浮動費率，并逐步擴大醫(yī)療保險個人賬戶適用范圍，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結(jié)余維持在合理水平。
（作者單位為山東省煙臺市長島縣社會保險服務(wù)中心）
參考文獻
建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：
（一）基本醫(yī)療保險水平與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。
（二）基本醫(yī)療保險與用人單位承受能力相適應(yīng)，量力而行，逐步推進。
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。
（四）基不醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳尸目結(jié)合。、
（五）實行屬地管理的原則，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。（六）享受基本醫(yī)療保險的權(quán)利應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)相對立。
二、實施范圍與籌資水平（繳費率）、統(tǒng)籌基金和個人帳戶。
（一）實施范圍：全市城鎮(zhèn)所有企業(yè)（省直、市直、國有及國有控股企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團林、民辦非企業(yè)單位以及退休（職）人員，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)生及從業(yè)人員暫不參加基本醫(yī)療保險，待條件成熟后逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。
在統(tǒng)籌層次上，實行以市為統(tǒng)籌單位，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金屬地使用和管理政策。努力形成醫(yī)療互助共濟制和抵御一般風(fēng)險的能力。駐德的各上管單位執(zhí)行我市的統(tǒng)籌政策和標準，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。
（二）籌資水平（繳費率）
1、基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。
2、全市實行統(tǒng)一比例，統(tǒng)一管理。目前根據(jù)我市實際清況，用人單位繳費按本單位上年度職工月平均工資、額（以國家統(tǒng)計局規(guī)定為準）的4％繳納。職工個人繳合按本人上年月工資收人的2％繳納。隨著我市經(jīng)濟發(fā)展的變化情況，用人單位和職工的繳費率可作相應(yīng)的調(diào)整。用人單位職工月人均繳費工資低于上年度全市職工60%，按60％核定繳費基數(shù)繳納，無法認定工資總額的單位，以本市上年度月書均工資乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。
3、基本醫(yī)療保險費用由用人單位按規(guī)定以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳方式向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報繳納。財政撥款單位繳納部分，由市財政按月劃入基金專戶。醫(yī)、保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)征繳。
（三）統(tǒng)籌基金和個人帳戶
基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌金和個人帳戶構(gòu)成。
1、個人帳戶。職工按本人上年工資收入的2％繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶，單位繳費的20％按不同年齡段計入個人帳戶。具體比例為：以個人繳費工資為基數(shù)，包括個人繳費部分，45周歲以下（含45周歲）職工計入2.2%,46周歲以上職工計入2.23%，退體人員按本人退休金的2.4％計入。
2、統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定計入個人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中調(diào)劑使用。
三、管理機構(gòu)與職責(zé)：
勞動保障部門是實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與監(jiān)督檢查的主管部門。其主要職責(zé)是：
（一）貫徹落實國家、省、市有關(guān)基本醫(yī)療保險的政策，制定醫(yī)療保險的具體操作辦法；
（二）負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審檢查定點醫(yī)療機構(gòu)，定點藥店服務(wù)情況。
（三）負責(zé)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收繳、支付和運營情況進行監(jiān)督檢查。
（四）協(xié)調(diào)醫(yī)療保險工作中各部門關(guān)系，調(diào)解醫(yī)療保險事務(wù)中有關(guān)糾紛。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)是：,
（一）負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；
（二）編制職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，按時上報醫(yī)療保險各類財務(wù)、統(tǒng)計報表；
（三）負責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店簽訂有關(guān)責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)的合同，對其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)和監(jiān)督管理；
（四）受理參保單位、職工有關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)查詢；
（五）做好其他配套服務(wù)工作。
財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門，按各自職責(zé)范圍配合勞動行政部門共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
四、基本醫(yī)療保險基金的支付：
（一）明確劃定統(tǒng)籌基金和個人帳戶各自的支付范圍和用途。分開使用，分別核算，不得相互擠占，嚴格禁止統(tǒng)籌基金透支個人帳戶。個人醫(yī)療帳戶基金主要用于支付本人基本醫(yī)療范疇內(nèi)的門診醫(yī)療費用，也可用于統(tǒng)籌基金支付中的個人負擔(dān)部分和定點藥店自購藥品等未列入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)由個人自付的醫(yī)療費。超支不補，節(jié)余歸己。個人帳戶用完后，職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店所發(fā)生的門診醫(yī)藥費全部自付。
（二）統(tǒng)籌基金主要用于符合用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標準的住院醫(yī)療費用。住院醫(yī)療費實行起付標準和最高限額控制。
統(tǒng)籌基金的起付標準要根據(jù)不同的醫(yī)療機構(gòu)等級確定不同的起付線。原則上應(yīng)控制在全市職工年平均工資的10％左右。住院費用在使用統(tǒng)籌基金支付前，設(shè)置起付線標準：三級醫(yī)院為1000元；二級醫(yī)院為550元；一級醫(yī)院為450元。年度內(nèi)多次住院的起付標準在第一次住院的基礎(chǔ)上逐次遞減10％。，統(tǒng)籌基金的最高支付限額標準，原則上控制在本市上年職工年平均工資的4倍，即2萬元。起付標準以下，最高支付限額以上的醫(yī)藥費，全部從個人帳戶中支付或由個人自付：起付標準以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費，按照國家和省、市的醫(yī)療保險用藥范圍、病種準入目錄、診療項目管理意見、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準執(zhí)行，主要從統(tǒng)籌基金中支付。同時個人按就診醫(yī)院等級負擔(dān)一定比例，具體規(guī)定為：一次性住院醫(yī)藥費按一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)（含?？漆t(yī)院）的等級，從起付標準至5000元的，個人分別承擔(dān)13％、15％、30%;5001元至10000元的，個人分別承擔(dān)12％、14％•30%；10001元至20000元的，個人分別承擔(dān)11％、13%、30%。
退休人員在此基礎(chǔ)上個人負擔(dān)比例減2％。
超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，不得從統(tǒng)籌基金中支付。可通過建立大病醫(yī)療保險、醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)廳保險、單位互助和社會救助等途徑解決。
五、基本醫(yī)療保險基金的管理：
（一）基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。
（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保金預(yù)決算制度，財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，做好基本醫(yī)療保險基金的籌集，管理和支付工作。醫(yī)保經(jīng)辦構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由財政預(yù)算解決。
（三）建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，負責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。監(jiān)督委員會由政府有關(guān)部門、工會、參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、專家和參保職工等方面的代表組成。定期聽取醫(yī)療保險基金收支、運行及管理情況的匯報，并向社會公布。
（四）嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌資部分按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期整存整取儲蓄存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工本人工作調(diào)動時，個人帳戶隨工作關(guān)系一并劃轉(zhuǎn)并繼續(xù)使用。調(diào)往外地（含出境定居）的，個人帳戶可一次性結(jié)清付給現(xiàn)金。
（五）市內(nèi)所有單位都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。不繳費的不享受基本醫(yī)療保險待遇；單位必須如實申報工資總額和職工人數(shù)，不得瞞報、漏報。工資總額按照國家統(tǒng)計部《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》計算：單位和本人必須同時繳費，單位繳費發(fā)生困難暫時不能履行繳費責(zé)任時，本人繳費和個人帳戶停止記載。個人帳戶有節(jié)余的可繼續(xù)用于醫(yī)療，沒有節(jié)余費用自付。參保人員要在選定的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)就醫(yī)。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的費用，不得從基本醫(yī)療保險基金中支付，確須轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。對未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記和繳費的單位，由勞動行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴重或特別嚴重的，按國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定，對直接責(zé)任人和主管領(lǐng)導(dǎo)予以處罰，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。
六、醫(yī)療服務(wù)管理：
基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，勞動保障行政部門負責(zé)定點醫(yī)院和定點藥店的資格審查，審查合格者發(fā)給資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。對定點醫(yī)院和定點藥店實行年審制度，年審合格者，保留其定點資格；審核不合格者，取消其定點資格。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)中西醫(yī)并舉、基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，與確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂合同、明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并嚴格履行合同條款。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時,要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。對于違反有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，要給予警告、處罰直至取消定點資格。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴禁濫開藥、濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，不得放寬出入院標準，分解住院人次。定點藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行藥品零售價格，提供安全有效的優(yōu)質(zhì)藥品，執(zhí)行處方和非處方藥品管理規(guī)定。
根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的不同類別、級別和所承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)量，預(yù)定各自的定額控制指標。在基本醫(yī)療探險初期，可將機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)單位的基本醫(yī)療保險基金單獨設(shè)帳，分別管理，各自平衡，不得互相擠占，待條件成熟后再統(tǒng)籌管理。
七、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
（一）離休人員、老不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。
（二）二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。
（三）國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另行規(guī)定。
（四）退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對計入個人帳戶的金額和個人負擔(dān)的醫(yī)療費比例給予適當制度。
（五）工（公）傷職工治療工傷部位和女職工生育的醫(yī)藥費不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由用人單位按原管理辦法解決。
八、實施步驟：
v根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《吉林省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》的要求，積極穩(wěn)妥地推進我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。
首先在機關(guān)事業(yè)單位原享受公費醫(yī)療的單位和有繳費能力、能夠達到籌資水平的企業(yè)中運行，然后，再逐步擴大覆蓋面。認真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善配套政策。
近幾年來，我國的社會經(jīng)濟取得了巨大的發(fā)展和進步，社會主義市場經(jīng)濟體制正式建立，并不斷完善。在這種時代背景下，為了響應(yīng)國家號召，提高城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療條件，全面貫徹落實民生工程，構(gòu)建社會主義和諧社會，我國政府進一步加大了對社會保障體系的建設(shè)力度，醫(yī)療衛(wèi)生改革持續(xù)推進，相繼推出了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并取得了巨大的成效。但是從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險運行的實際情況來看，還存在很多問題和不足。為此，本文從醫(yī)療保險的內(nèi)涵、特點和作用出發(fā)，總結(jié)了現(xiàn)階段該制度存在的問題，并提出了針對性的解決措施，旨在提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平，促進其健康發(fā)展，具體論述如下：
一、醫(yī)療保險概述
（一）內(nèi)涵闡述
所謂醫(yī)療保險，就是指人們在患病后接受醫(yī)療服務(wù)的過程中，由國家和社會共同對治療費用進行全部或者部分報銷的社會保障方式。它不僅可以為人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，還可以對他們予以一定的經(jīng)濟補償。由此可知，醫(yī)療保險制度的內(nèi)涵表現(xiàn)為：由國家向人們提供醫(yī)療和經(jīng)濟補償服務(wù)而開展的保險金籌集和分配制度。通常，醫(yī)療保險可以分為兩個部分，即私人保險、社會醫(yī)療保險，前者主要是私人承擔(dān)保險費用，后者則是由政府主辦的，其保險資金主要來源于政府、單位和個人。
（二）基本特點
和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新r合比較，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險自身具有獨特的特點，主要表現(xiàn)在如下幾方面：第一，具有強制性特點。因為它是政府主辦的，保險金的費用由國家、單位和個人三方共同承擔(dān)的。第二，支付比例和其他保險形式也存在較大的差別。在一級的醫(yī)療機構(gòu)中，它的支付比例為75%；在二級醫(yī)療機構(gòu)中，其支付比例為60%：在三級醫(yī)療機構(gòu)中的支付比例可以達到50%。
（三）重要作用
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立和完善具有非常重要的作用。當城鎮(zhèn)職工遭遇病患時，可以減少他們的負擔(dān)以及經(jīng)濟損失額，不會因為醫(yī)療費用較高而看不起病，以致貽誤治療，有助于提高勞動力的健康水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立可以減輕家庭、企業(yè)和社會的醫(yī)療負擔(dān)，消除職工在就醫(yī)時的后顧之憂，擁有健康的身體來做好本職工作，實現(xiàn)個人在企業(yè)發(fā)展中的最大價值。
二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險存在的問題
（一）覆蓋率較低
目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險存在的主要問題就是保險的覆蓋率較低，只限于正式職工，非正規(guī)就業(yè)的職工并不在其范圍內(nèi)。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在總就業(yè)人數(shù)中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋率不足50%，局限于事業(yè)單位、國企以及黨政機關(guān)，廣大的民營企業(yè)、私人企業(yè)、合資企業(yè)以及個體工商戶等并沒有參與其中。
（二）公平性不高
近幾年來，我國社會成員的收入差距逐漸增加，富裕者的醫(yī)療需求基本能夠得到滿足，但是占據(jù)大多數(shù)的不富裕者的醫(yī)療需求則很難滿足。同時，退休人員的醫(yī)療保險報銷的比例都是相同的，而年齡越大的退休人員患病的比例越高，所需的醫(yī)療費用越大，自我支付能力越低，明顯缺失公平性。
（三）缺乏先進的醫(yī)療衛(wèi)生體制
現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險制度改革不匹配，醫(yī)療衛(wèi)生體制主要包括醫(yī)療機構(gòu)的補償體制和藥品生產(chǎn)和流通方面的問題。在社會主義市場經(jīng)濟的體制下，醫(yī)院的經(jīng)營也要追求利潤，因此在藥品的生產(chǎn)和流通方面中還存在許多問題。醫(yī)療衛(wèi)生體制的不健全嚴重影響我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的實施。
三、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主要對策
（一）提高醫(yī)療保障體系的科學(xué)性
要完善我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，最根本的措施就是立足于我國的國情，建立符合實際情況的醫(yī)療保障體系，提高其科學(xué)性。隨著我國城市化的迅速發(fā)展，城鎮(zhèn)人口不斷增加，城鎮(zhèn)職工的數(shù)量也越來越多，為城市經(jīng)濟的發(fā)展做出了巨大貢獻，所以應(yīng)進一步擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋范圍，在堅持公平、公正的基礎(chǔ)上，逐步建立起科學(xué)完全的醫(yī)療保障體系，使所有的社會成員都在其覆蓋的范圍內(nèi)。首先，對于不同群體以及不同風(fēng)險的疾病，可以采取差異化措施來區(qū)別對待，進一步完善多種疾病風(fēng)險的防范機制。其次，對補充醫(yī)療保險加以完善，這也是提高醫(yī)療保障體系科學(xué)性的重要措施，具體來說，就是國家和政府應(yīng)該積極鼓勵有條件的企業(yè)建立補充醫(yī)療保險，并對它們給以一定的政策傾斜，擴大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的覆蓋面。再次，大力發(fā)展商業(yè)保險，和國家承擔(dān)的保險相比，商業(yè)保險最大的優(yōu)勢就是賠付率較高，患病的城鎮(zhèn)職工可以獲得更多的經(jīng)濟補償。最后，不斷完善公共衛(wèi)生服務(wù)、社會醫(yī)療救助以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等社會醫(yī)療保障體系的輔助組成部分，從整體上提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平。同時，隨著我國醫(yī)療保險的改革，還可以發(fā)展多元化的經(jīng)營主體，除了政府之外，可以積極吸納社會力量。另外，我國還要完善市場準入制度，對保險金的繳納和賠付流程等進行嚴格的監(jiān)督和管理，促進醫(yī)療保險制度的合理發(fā)展。
（二）建立完善的資金籌集制度
根據(jù)當前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的現(xiàn)狀來看，國家、企業(yè)和個人都需要為醫(yī)療保險承擔(dān)一定的資金，但是個人承擔(dān)的費用比例應(yīng)該控制在一定的范圍內(nèi)。政府要進一步拓寬醫(yī)療保險金的繳納層面，對于不愿意繳納的職工采取一定的強制措施，并積極利用商業(yè)來完善補充醫(yī)療保險。一方面，政府相關(guān)部門要深入到基層，加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的宣傳力度，讓城鎮(zhèn)職工充分認識到繳納醫(yī)療保險的重要作用，在社會中形成一種良好的氛圍。另一方面，政府還可以建立醫(yī)療保險的專項資金，用來補充貧困職工和退休職工的醫(yī)療保險資金缺口，用作社會救濟資金的補助。另外，政府還可以利用福利彩票、發(fā)展公益事業(yè)以及對破產(chǎn)的企業(yè)進行拍賣等方式來籌集醫(yī)療保險的資金。
（三）加快醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革步伐
二、參保人員購買藥品和門診醫(yī)療費用（包括一般門診、門診特殊病種、門診特殊檢查和特殊治療、急診和異地就診所發(fā)生的費用），應(yīng)按實與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)付；參保人員因住院發(fā)生的醫(yī)療費用只按規(guī)定支付個人自付部分，其余由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。參保人員應(yīng)及時將醫(yī)療費用票據(jù)及有關(guān)附件交至用人單位，由單位將有效票據(jù)及有關(guān)附件匯總后，于次月10日前報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。具體程序如下：
（一）各單位應(yīng)按照會計憑證裝訂要求，將本單位參保人員的醫(yī)藥費報銷憑證裝訂成冊。
（二）各用人單位按參保人員報銷的憑證匯總填報費用報銷單，將參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按報表項目分類匯總統(tǒng)計。報銷單只填申報數(shù)，一式四份，一份與憑證裝訂，兩份送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份單位留存。
（三）參保單位將裝訂成冊的憑證及匯總的個人醫(yī)藥費報銷單按規(guī)定時間送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。經(jīng)辦機構(gòu)一般應(yīng)在5個工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。
（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不直接受理參保人員個人報銷醫(yī)藥費票據(jù)。
三、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用堅持"以收定支、收支平衡、略有節(jié)余"和"保障職工基本醫(yī)療"的原則。統(tǒng)籌基金在試運行階段實行"總量控制、按月支付、按季結(jié)算、病種定額、抽查考核"的辦法。
（一）"總量控制"是指市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按當年預(yù)計收繳金額扣除劃入個人帳戶的金額后，其中的95％為結(jié)算住院醫(yī)療費用的預(yù)算總額（包括急診住院、門診特殊病種和異地就診等費用），5％為風(fēng)險儲備基金。
（二）"按月支付"是指各定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前將上月參保人員住院費用支付匯總表報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)在接到報表之日起5個工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。
各單位定點醫(yī)務(wù)所（室）定期將本單位參保人員在本醫(yī)務(wù)所（室）所發(fā)生的醫(yī)藥費匯總表報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)在接到報表之日起5個工作日內(nèi)辦理結(jié)付手續(xù)。如有疑問，最遲不得超過15個工作日。
各定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)所（室）當月的醫(yī)療費用應(yīng)符合基本醫(yī)療藥品目錄、診療項目目錄、支付范圍目錄的規(guī)定，并應(yīng)注明參保人員自付的起付段標準費用、起付段標準以上個人按比例負擔(dān)的費用和統(tǒng)籌基金應(yīng)支付給定點醫(yī)療機構(gòu)的費用等。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)當月結(jié)付統(tǒng)籌基金費用包括支付給各定點醫(yī)療機構(gòu)、企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）的費用和各用人單位報銷的費用。各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用按實際發(fā)生額的70%結(jié)算（不含個人承擔(dān)的費用）。
（三）"按季結(jié)算"是指市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將統(tǒng)籌基金全年結(jié)算住院醫(yī)療費用的預(yù)算總額按季分解，在每季度末對本季度統(tǒng)籌基金支付的費用進行分析處理。每季度前二個月的費用按70%結(jié)付，第三個月在支付現(xiàn)金報銷的費用后，將本季度可結(jié)付預(yù)算總額的余額與應(yīng)支付給各定點醫(yī)療機構(gòu)和企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）的本季度醫(yī)療費用相對比，結(jié)合病種定額，如可結(jié)付余額較多，按實結(jié)算，余額部分轉(zhuǎn)入風(fēng)險儲備金；如可結(jié)付余額較少，按比例結(jié)算給各定點醫(yī)療機構(gòu)，差額部分由各定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。
（四）"病種定額"是指對一些常見病種規(guī)定一個費用定額。根據(jù)臨床實際情況，參照各醫(yī)院前二年的住院費用，結(jié)合醫(yī)療收費標準調(diào)整和與醫(yī)藥有關(guān)的物價變動等因素，由衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同制定一套常見病種定額表，并依據(jù)實際情況進行調(diào)整。按季結(jié)算時，超額不補，結(jié)余歸己。對臨床罕見病例，應(yīng)視具體情況區(qū)別對待，合理費用應(yīng)按實結(jié)付。
（五）"抽查考核"是指在按季結(jié)算的同時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專門人員對定點醫(yī)療機構(gòu)送達的全部住院費用資料進行抽查審核，抽查比例不得少于30%，對于不符合考核標準的情況，應(yīng)按比例予以核減。
各定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)認可的門診分部季度醫(yī)療費用情況納入其總部考核范圍。
四、各定點零售藥店每月初將上月參保人員實際購買的處方藥和非處方藥登記表送交醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
五、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費"的原則，進一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為；制定相關(guān)制度，明確分管領(lǐng)導(dǎo)，確定專（兼）職人員，加強內(nèi)部管理，杜絕違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè) （國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、外地駐長單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。
第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
用人單位及其職工必須依法參加基本醫(yī)療保險，共同繳納基本醫(yī)療保險費。在履行法定義務(wù)的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇的權(quán)利受法律保護。
第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫(yī)療保險的規(guī)定，對違反基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的行為，有權(quán)檢舉和控告。
第二章 組織機構(gòu)與職責(zé)
第五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作，由市、區(qū)、縣（市）勞動保障行政部門管理。市、區(qū)、縣（市）勞動保障行政部門所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營。
市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)市屬以上用人單位 （含地處縣域內(nèi)的市屬以上用人單位）和市以上有關(guān)部門登記注冊的用人單位的基本醫(yī)療保險工作。
區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)區(qū)屬用人單位（含區(qū)有關(guān)部門登記注冊的用人單位）的基本醫(yī)療保險工作。
縣（市）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)縣（市）屬用人單位（含縣有關(guān)部門登記注冊的用人單位）的基本醫(yī)療保險工作。
第六條 勞動保障行政部門管理基本醫(yī)療保險工作的主要職責(zé)：
（一）編制城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃；
（二）貫徹城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定有關(guān)配套辦法；
（三）會同有關(guān)部門審核基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，對基本醫(yī)療保險基金的收支、管理和運營等情況進行監(jiān)督；
（四）對執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進行監(jiān)督、檢查；
（五）根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格審定辦法，對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行定點資格審查和年審；
（六）會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門監(jiān)督、檢查和考核定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的收費標準及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。
第七條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)：
（一）負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、支付和管理；
（二）編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，上報基本醫(yī)療保險的各類財務(wù)、統(tǒng)計報表；
（三）負責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；
（四）配合有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的收費標準及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查；
（五）負責(zé)有關(guān)基本醫(yī)療保險的咨詢、查詢等服務(wù)工作；
（六）審查用人單位參加基本醫(yī)療保險情況。
第八條 市、區(qū)、縣（市）設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對基本醫(yī)療保險基金實行社會監(jiān)督。
第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其人員編制由同級機構(gòu)編制部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定審批核定。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)所需的人員經(jīng)費、辦公經(jīng)費等由同級財政在預(yù)算中全額安排。
第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)受勞動保障行政部門委托有權(quán)檢查用人單位參保人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料；有權(quán)檢查定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況。
第十一條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、審計、物價等部門應(yīng)當配合做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。
第三章 基本醫(yī)療保險費繳納
第十二條 用人單位按上年度本單位職工工資總額的6％繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人接上年度本人工資收入的2％繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
隨著經(jīng)濟的發(fā)展和基本醫(yī)療費用的需要，用人單位和職工個人繳費率經(jīng)上一級人民政府批準，可作相應(yīng)調(diào)整。
第十三條 職工個人上年度工資收入超過上年度全市職工平均工資300％以上部分不作繳費基數(shù)；低于60％的，按60％為基數(shù)繳納。
進入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費（也括單位繳納和個人繳納部分），由再就業(yè)服務(wù)中心按上年度全市職工平均工資的60％為基數(shù)代為繳納。
新成立的用人單位及其職工當年按上年度全市職工平均工資為基數(shù)繳納。
第十四條 基本醫(yī)療保險費按月繳納，用人單位應(yīng)當在每月10日前向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申報和繳費手續(xù)。
第十五條 用人單位和職工個人應(yīng)當以貨幣形式全額繳納基本醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現(xiàn)金形式的繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
基本醫(yī)療保險費不得減免。
第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關(guān)系或用人單位發(fā)生分立、兼（合）并、歇業(yè)、破產(chǎn)、注銷的，應(yīng)當在上述情況發(fā)生后30日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報辦理有關(guān)手續(xù)。
第十七條 用人單位破產(chǎn)、注銷時，應(yīng)當依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。
第十八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下渠道列支：
（一）國家機關(guān)、財政補助的社會團體和事業(yè)單位納入財政預(yù)算，在單位綜合財政預(yù)算中列支；
（二）非財政補助的事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位在單位自有資金中列支；
（三）企業(yè)在職工福利費中列支。
第十九條 用人單位應(yīng)當每年向本單位參保人員公布本單位全年基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受參保人員監(jiān)督。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期向社會公布基本醫(yī)療保險費征收和使用情況，接受社會監(jiān)督。
第二十條 ，提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險基金，支持發(fā)展基本醫(yī)療保險事業(yè)。
第四章 醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第二十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，統(tǒng)籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相互擠占。
第二十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶，并實行IC卡管理。個人帳戶由以下三部分組成：
（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下（含本數(shù)，下同）的按本人繳費工資基數(shù)的0？7％劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費工資基數(shù)的1？2％劃入；退休人員按用人單位上年度職工平均工資的3？4％劃入，但本人養(yǎng)老金高于用人單位上年度職工平均工資的，按本人上年度養(yǎng)老金的3？4％劃入；
（三）個人帳戶儲存額的利息收入。
個人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費率變化而調(diào)整。
第二十三條 個人帳戶用于支付門診基本醫(yī)療費用和住院基本醫(yī)療費用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金。
第二十四條 職工工作異動時，在本級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的，個人帳戶儲存額不轉(zhuǎn)移；在本級統(tǒng)籌范圍以外的，個人帳戶儲存額隨同轉(zhuǎn)移。
第二十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，扣除劃入個人帳戶的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫(yī)療費用。
第二十六條 基本醫(yī)療保險基金當年籌集的部分，按城鄉(xiāng)居民活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按城鄉(xiāng)居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入基本醫(yī)療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉(xiāng)居民三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第二十七條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。
基本醫(yī)療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫(yī)療保險費不計征個人所得稅。
第二十八條 基本醫(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)立即向政府報告，必要時適當調(diào)整政策。
第五章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十九條 基本醫(yī)療保險設(shè)定每年4月1日至次年3月31日為一個結(jié)算年度。
第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫(yī)療保險費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇，當月未繳納基本醫(yī)療保險費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從下月起暫停參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇；重新繳費時，應(yīng)先補足欠繳的基本醫(yī)療保險費，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復(fù)參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
第三十一條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的門診（不含特殊病種門診）基本醫(yī)療費用從個人帳戶中支付，超支自負。
第三十二條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金設(shè)置起付標準和最高支付限額。起付標準為上年度全市職工平均工資的10％，最高支付限額為上年度全市職工平均工資的4倍。具體數(shù)額由勞動保障行政部門每年公布。 第三十三條 參保人員發(fā)生的住院基本醫(yī)療費用按以下辦法支付：
（一）起付標準以下的由個人帳戶支付或個人自負；
（二）起付標準以上，最高支付限額以下的由統(tǒng)籌基金和個人共同負擔(dān)。其中個人負擔(dān)額按下設(shè)分段與自負比例累加計算：3000元以下的個人負擔(dān)20％；3000元以上，10000元以下的個人負擔(dān)15％；10000元以上，最高支付限額以下的個人負擔(dān)6％；退休人員按以上自負比例的65％負擔(dān)。
（三）住部、省級醫(yī)院的按 （一）、（二）項個人自付額的130％計算；住街道 （鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)院的按（一）、（二）項個人自付額的80％計算。
第三十四條 超過最高支付限額的醫(yī)療費用。通過大病醫(yī)療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規(guī)定另行制定。
第三十五條 參保人員下列情形就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；
（二）交通、醫(yī)療事故；
（三）工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復(fù)；
（四）出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間；
（五）未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)、非定點零售藥店和本地區(qū)外的醫(yī)療機構(gòu)、藥店就醫(yī)購藥的；
（六）超出規(guī)定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的；
（七）其它違法行為導(dǎo)致病、傷、殘的。
第三十六條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十七條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法按國家及省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十八條 在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，有條件的企業(yè)可建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十九條 衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門，要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立和完善。
第四十條 基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實行定點管理。勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門制定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的資格審定辦法，頒發(fā)由省統(tǒng)一印制的資格證書，建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格年審制度。
第四十一條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等部門根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相應(yīng)的管理辦法。
第四十二條 勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、財政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。
第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探親期間患病在外地就醫(yī)；因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第七章 法律責(zé)任
第四十四條 用人單位未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記、注銷登記，或者未按照規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十五條 用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定或基本醫(yī)療保險費遲延繳納的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定處罰。
第四十六條 參保人員轉(zhuǎn)借、冒用基本醫(yī)療保險證卡或偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的基本醫(yī)療保險金，并可處1000元以下的罰款。
第四十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正、追回損失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接 責(zé)任人員處以500元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，取消定點資格。
（一）將非參保對象的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的；
（二）將應(yīng)由個人自付的醫(yī)療費列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；
（三）不執(zhí)行基本醫(yī)療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的；
（四）不按處方司藥的；
（五）采用掛名住院、制作假病歷或違規(guī)將參保人員住進超標病房的。
第四十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴重的，對主管人員和直接責(zé)任人員給予行政處分。
第四十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險費流失的，由勞動保障行政部門責(zé)令追回流失的基本醫(yī)療保險費；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第五十條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門責(zé)令追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分。
第五十一條 當事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。逾期不申請復(fù)議，不起訴又不執(zhí)行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機關(guān)可以申請人民法院強制執(zhí)行。
第八章 附 則
第二條 本規(guī)定適用于廈門市轄區(qū)內(nèi)的下列用人單位及其職工。
（一）國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工；
（二）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工；
（三）社會團體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工；
（四）境外企業(yè)駐廈代表機構(gòu)及其中方職工；
（五）依據(jù)本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的用人單位中符合國家規(guī)定的退休人員。
辦理了《暫住證》和《廈門市外來人員就業(yè)證》的外來從業(yè)人員，其社會醫(yī)療保險辦法另行制定。
離休人員、老的醫(yī)療保障按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保障辦法另行制定。
第三條 城鎮(zhèn)個體勞動者可自愿參加基本醫(yī)療保險，具體辦法按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四條 職工基本醫(yī)療保險堅持基本醫(yī)療保險的水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅持城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理的原則；堅持基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)的原則；堅持基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則。
第五條 市勞動保障行政部門負責(zé)本規(guī)定的組織實施。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付。
第二章 基本醫(yī)療保險費的征繳
第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。
用人單位以在職職工上年度工資總額作為基數(shù)，按8％的比例繳納；在職職工以本人上年度工資總額作為基數(shù)，按2％的比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳。
基本醫(yī)療保險費不得減免。
第七條 職工個人工資總額超過上年度全市職工平均工資300％以上的，以300％作為繳費基數(shù)，低于60％的，以60％作為繳費基數(shù)。
本年度參加工作或調(diào)入本市工作的職工，按本人實領(lǐng)月工資推算得出繳費基數(shù)；工資總額不明確的，以上年度全市職工平均工資作為繳費基數(shù)。
第八條 1998年7月1日以前退休的人員參加基本醫(yī)療保險，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。
1998年7月1日以后退休的參保職工，退休時繳納基本醫(yī)療保險費的年限男滿30年、女滿25年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費；不足年限的，須由用人單位和職工分別按照用人單位和職工個人的繳費比例一次性繳足基本醫(yī)療保險費，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
1998年7月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費年限。
第九條 國有企業(yè)下崗職工在領(lǐng)取基本生活保障費期間，由再就業(yè)服務(wù)中心以上年度全市職工平均工資的60％作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費。
第十條 企事業(yè)單位因破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的，須為其終止時在冊的在職職工，以上年度全市職工平均工資作為基數(shù)，按用人單位與職工個人的繳費比例之和一次性清繳兩年的基本醫(yī)療保險費。
依照上款規(guī)定清繳基本醫(yī)療保險費的企事業(yè)單位，其退休人員納入全市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理，在職職工享受兩年的基本醫(yī)療保險待遇。
第十一條 失業(yè)人員可繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托社會化管理機構(gòu)統(tǒng)一辦理。在領(lǐng)取失業(yè)救濟金期間，由個人以上年度全市職工平均工資的60％作為繳費基數(shù)，按用人單位與職工個人繳費比例之和繳納基本醫(yī)療保險費；領(lǐng)取失業(yè)救濟金期滿后尚未就業(yè)的，以上年度全市職工平均工資作為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。
第十二條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費依現(xiàn)行財政體制和現(xiàn)有資金渠道按下列規(guī)定列支∶（一）機關(guān)、事業(yè)單位，在單位的“社會保障費”中列支；
（二）企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費按一定比例在“職工福利費”和“勞動保險費”中列支。
第十三條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費確有困難的，應(yīng)提前1個月向市勞動保障行政部門提出申請，經(jīng)批準可以緩繳，緩繳期最長為3個月，緩繳期內(nèi)免收滯納金，期滿后補繳基本醫(yī)療保險費，并按城鄉(xiāng)居民活期存款利率繳納利息。
第十四條 用人單位取得營業(yè)執(zhí)照或獲準設(shè)立之日起30日內(nèi)，必須辦理基本醫(yī)療保險登記；用人單位錄用人員之日起30日內(nèi)必須辦理基本醫(yī)療保險。
第十五條 用人單位名稱、住所、單位類型、法定代表人或負責(zé)人、開戶銀行帳號等登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷登記手續(xù)。
用人單位發(fā)生人員辭退、退休、死亡等變動的，應(yīng)自變動之日起30日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險費的應(yīng)繳數(shù)額。
第十六條 用人單位應(yīng)按照社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)一安排申報上年度繳費工資、養(yǎng)老金或退休金總額，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定后，于每年7月1日執(zhí)行。
第十七條 開元區(qū)、思明區(qū)、湖里區(qū)、鼓浪嶼區(qū)范圍內(nèi)的用人單位向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)；杏林區(qū)（含海滄）、集美區(qū)和同安區(qū)范圍內(nèi)的用人單位向所在轄區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。
第十八條 基本醫(yī)療保險費的收繳由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行代辦，用人單位須于每月15日前將本月單位應(yīng)繳納部分和職工個人應(yīng)繳納部分一并繳納。
第十九條 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)從次月起暫停該單位參保人員享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費用的待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔(dān)。
第三章 社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶
第二十條 用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費形成基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金劃為社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶。
第二十一條 個人醫(yī)療帳戶按下列規(guī)定于每年7月1日由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性劃入全年額度：
（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人醫(yī)療帳戶；
（二）用人單位為職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，按年齡段劃入個人醫(yī)療帳戶：35歲以下的按單位為個人全年繳費的20％劃入；36歲至49歲的，按30％劃入；50歲以上的，按40％劃入；
退休人員按本人上年度養(yǎng)老金或退休金總額的8％劃入個人醫(yī)療帳戶。
第二十二條 用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費按第二十一條規(guī)定的比例劃入個人醫(yī)療帳戶后，其余的部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
按本規(guī)定收取的滯納金以及其它收入納入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第二十三條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為每一參保人員建立個人醫(yī)療帳戶，設(shè)立醫(yī)療保險號碼，制發(fā)醫(yī)療保險IC卡。醫(yī)療保險IC卡是參保人員就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。
第二十四條 個人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸參保人員所有，專用于本人的醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用、轉(zhuǎn)移和繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。
第二十五條 參保人員調(diào)離本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理個人醫(yī)療帳戶轉(zhuǎn)移和醫(yī)療保險IC卡注銷手續(xù)，其個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，可一次性支付給本人。
從外地調(diào)入本市的人員，應(yīng)辦理醫(yī)療保險手續(xù)并轉(zhuǎn)入其個人醫(yī)療帳戶資金。
第二十六條 參保人員死亡時，其個人醫(yī)療帳戶和醫(yī)療保險IC卡注銷，個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金劃入合法繼承人的個人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金可一次性支付給繼承人；沒有合法繼承人的，個人醫(yī)療帳戶結(jié)余資金劃入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十七條 依照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險的人員，享受本規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇。
第二十八條 每年7月1日至次年6月30日為職工基本醫(yī)療費用計算年度。在年度內(nèi)參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，先從個人醫(yī)療帳戶支付。個人醫(yī)療帳戶金額3000元以下的，用完為止；超過3000元的，用到3000元為止，然后由個人現(xiàn)金自付。按年度計算，自付金額在職職工為上年度全市職工平均工資的8％，退休人員為3％。個人醫(yī)療帳戶金額超過3000元以上的部分，可用于抵付個人現(xiàn)金自付部分的醫(yī)療費用。個人現(xiàn)金自付后的醫(yī)療費用，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個人仍要負擔(dān)一定的比例：
（一）醫(yī)療費用在5000元以下的部分，在職職工個人負擔(dān)15％，退休人員個人負擔(dān)7.5％；
（二）醫(yī)療費用在5000元以上10000元以下的部分，在職職工個人負擔(dān)8％，退休人員個人負擔(dān)4％；
（三）醫(yī)療費用在10000元以上的部分，在職職工個人負擔(dān)5％，退休人員個人負擔(dān)2.5％。
第二十九條 在一個職工基本醫(yī)療費用計算年度內(nèi)，每一參保人員由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用最高限額為上年度全市職工平均工資的4倍左右，具體數(shù)額每年由市人民政府公布。超過最高限額的醫(yī)療費用，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 異地工作人員、長期居住外地的退休人員應(yīng)在所在地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
出差人員在出差期間患急性病時應(yīng)就近就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用持有效憑證到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
第三十一條 參保人員患有國家認定的特殊病種、實施計劃生育手術(shù)及經(jīng)鑒定為手術(shù)后遺癥、見義勇為負傷所需的醫(yī)療費，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金全額支付。
第三十二條 參保人員確因病情需要轉(zhuǎn)移到市外就醫(yī)的，須由定點醫(yī)療機構(gòu)中的三級醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院簽署轉(zhuǎn)院建議書，經(jīng)本人申請，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后，方可轉(zhuǎn)診。因病情危急，來不及辦理手續(xù)的，須于就醫(yī)之日起7日內(nèi)補辦。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，于治療終結(jié)后，持有效憑證到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算，其醫(yī)療費用先由個人負擔(dān)10％后，再按第二十八條的規(guī)定支付。
第三十三條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照本市職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍、基本醫(yī)療保險用藥目錄、基本醫(yī)療保險服務(wù)項目的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第五章 基本醫(yī)療保險服務(wù)與管理
第三十四條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理。參保人員憑本人醫(yī)療保險IC卡自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點藥店購藥。
第三十五條 本市轄區(qū)內(nèi)依法開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)和藥店，均可向市勞動保障行政部門申請承辦基本醫(yī)療保險服務(wù)業(yè)務(wù)，經(jīng)審查批準，頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店資格證書。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店資格實行年檢制度。
第三十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店應(yīng)簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店應(yīng)加強醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，制定和完善必要的制度，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，并將所開藥品及所作的各類檢查、治療在規(guī)定的憑證上記錄，接受市勞動保障行政部門和有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。
第三十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)執(zhí)行國家、省、市衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范。定點醫(yī)療機構(gòu)必須執(zhí)行國家、省、市物價等行政部門制定的醫(yī)療服務(wù)項目的收費標準。
第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店必須配置醫(yī)療保險電腦管理系統(tǒng)終端，同社會保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)運行。
第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為：
（一）將非定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用、非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用列入基本醫(yī)療保險基金支付和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用；
（二）不核驗醫(yī)療保險IC卡，將非參保對象的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險基金支付；
（三）拒絕收治本醫(yī)療機構(gòu)收治范圍內(nèi)的病人，或拒絕使用醫(yī)療保險IC卡結(jié)算醫(yī)療費用；
（四）不堅持因病施治，故意限制門診處方金額以及住院費用；
（五）采取分解門診人次或住院人次，套取基本醫(yī)療保險基金；
（六）不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關(guān)規(guī)定收費造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第四十一條 定點藥店及其工作人員在提供基本醫(yī)療服務(wù)過程中，不得有下列行為：
（一）不按處方劑量配藥；
（二）將處方用藥換成本市職工基本醫(yī)療保險用藥目錄以外的藥品或其他物品；
（三）不執(zhí)行規(guī)定的藥品價格以及違反藥品價格管理有關(guān)規(guī)定收費造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第四十二條 參保人員在就醫(yī)、購藥和結(jié)算醫(yī)療費用過程中，不得有下列行為∶（一）將本人的醫(yī)療保險IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購藥；
（二）冒用他人的醫(yī)療保險IC卡就醫(yī)和購藥；
（三）偽造、涂改處方、醫(yī)療費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費。
第六章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第四十三條 基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付?；踞t(yī)療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個人醫(yī)療帳戶分開核算、各自平衡。
第四十四條 基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理、?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。市財政部門、勞動保障行政部門負責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督。審計部門負責(zé)對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計。
第四十五條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)療費用平均定額結(jié)算為主、其他結(jié)算方式作為補充的結(jié)算辦法，井按月結(jié)算醫(yī)療費用。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生部門制訂。
第四十六條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月向定點藥店結(jié)算藥品費用。定點藥店應(yīng)于每月5日前將上月發(fā)生的基本醫(yī)療保險藥品銷售結(jié)算清單提交社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。
第四十七條 基本醫(yī)療保險基金不計征稅費。
第四十八條 設(shè)立由人大代表、政協(xié)委員、市政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、職工代表和有關(guān)專家組成的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，定期檢查基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況。
第四十九條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算審批制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)向市財政部門和市勞動保障行政部門報送基本醫(yī)療保險基金財務(wù)報表。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費由同級財政全額撥付。
第五十條 用人單位和職工有權(quán)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢職工基本醫(yī)療保險費的繳交及個人醫(yī)療帳戶資金收支情況。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在每一職工基本醫(yī)療費用計算年度開始后，應(yīng)向參保單位發(fā)送載有每一參保人員繳費和個人醫(yī)療帳戶情況的清冊。
第五十一條 勞動保障行政部門有權(quán)稽核用人單位的有關(guān)帳目、報表，核實參保人員、繳費工資基數(shù)和養(yǎng)老金或退休金。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)受勞動保障行政部門的委托，可進行與職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)有關(guān)事項的檢查、調(diào)查工作。
第五十二條 用人單位應(yīng)主動配合社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險的管理工作，指定專、兼職人員做好本單位的基本醫(yī)療保險管理業(yè)務(wù)，并定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險費的繳交情況，接受職工的監(jiān)督。
用人單位對患病職工應(yīng)給予關(guān)心照顧，對低收入家庭和生活困難的職工因醫(yī)療費用負擔(dān)過多影響基本生活時，應(yīng)給予適當補助。
第五十三條 用人單位在辦理基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)過程中，不得有下列行為：
（一）將不屬于基本醫(yī)療保險的人員列入基本醫(yī)療保險范圍；
（二）少報工資總額、多報養(yǎng)老金或退休金；
（三）將患有疾病、不符合招工條件的人員臨時招聘到單位工作，為其辦理基本醫(yī)療保險；
（四）向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險基金損失。
第五十四條 市勞動保障行政部門可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及職工基本醫(yī)療保險基金的收支情況，對基本醫(yī)療保險費的征繳比例、個人醫(yī)療帳戶劃入比例、基本醫(yī)療保險待遇標準等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準后實施。
第七章 罰 則
第五十五條 用人單位未按本規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，責(zé)令限期改正，按照《社會保險費征繳暫行條例》處罰。
第五十六條 拒繳、拖欠或少繳等遲延繳納基本醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門向用人單位發(fā)出繳費通知書，用人單位在通知書送達之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險費；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金，并對直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員按照《社會保險費征繳暫行條例》處罰。
第五十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有本規(guī)定第四十條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失；情節(jié)嚴重的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格。
定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有本規(guī)定第四十條第一項至第五項情形之一，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十八條 定點藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失；情節(jié)嚴重的，取消定點藥店資格。
定點藥店及其工作人員有本規(guī)定第四十一條第二項情形的，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第五十九條 參保人員有本規(guī)定第四十二條規(guī)定情形之一，暫停其基本醫(yī)療保險待遇2個月以上6個月以下；造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，并可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十條 用人單位有本規(guī)定第五十三條規(guī)定情形之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失。
用人單位有本規(guī)定第五十三條第一、三、四項情形之一，對單位可處以5000元以上20000元以下的罰款，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十一條 在基本醫(yī)療服務(wù)過程中，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店工作人員與參保人員相互串通，利用醫(yī)療保險IC卡套取本市職工基本醫(yī)療保險用藥目錄以外的藥品或其它物品，以及利用醫(yī)療保險IC卡獲取本市基本醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務(wù)項目的，追回經(jīng)濟損失，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店工作人員及參保人員可分別處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十二條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在征繳基本醫(yī)療保險費及審核醫(yī)療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或利用職權(quán)和工作之便索賄受賄，謀取私利，以及工作失職造成基本醫(yī)療保險基金損失的，追回經(jīng)濟損失，對直接負責(zé)的主管人員及其它直接責(zé)任人給予行政處分，并可處以500元以上1000元以下的罰款。
第六十三條 違反本規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第六十四條 本規(guī)定的行政處罰，由市勞動保障行政部門作出。
第六十五條 有本規(guī)定第四十條第六項、第四十一條第一項、第三項、第五十三條第二項情形的，由有關(guān)部門按有關(guān)規(guī)定處罰。
第六十六條 當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不執(zhí)行處罰決定的，市勞動保障行政部門向人民法院申請強制執(zhí)行。
第八章 附 則
第六十七條 用人單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)之間發(fā)生有關(guān)基本醫(yī)療保險爭議時，由爭議方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請市勞動保障行政部門裁決。
