序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇抗菌藥物分級管理制度范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

[中圖分類號] R97 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）05（a）-0165-02

當前，抗菌藥物在我國各醫(yī)院的使用率較高，并且存在一定的濫用現(xiàn)象，從而導(dǎo)致細菌耐藥速度過快。為了改變這種現(xiàn)狀，國家和各地方衛(wèi)生主管部門陸續(xù)出臺了關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)準則，并要求各級醫(yī)院嚴格遵守?？咕幬飳χ委熂毦愿腥居泻芎玫寞熜?，抗菌藥物的種類特別多，在臨床應(yīng)用中非常廣泛，也是在住院的費用中占比例較高的藥品之一。臨床中抗菌藥物較高的使用率，使用級別高等現(xiàn)象，使抗菌藥物的耐藥性不斷增加，從而出現(xiàn)抗菌藥物不良反應(yīng)以及藥源性疾病的發(fā)生率不斷增加，這將影響到患者的生命安全。在這種背景下，本院自2012年7月以后實施了抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)職稱對醫(yī)師的處方權(quán)限進行控制，從而使抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象得到顯著的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院2012年出院的患者中，隨機采集出院的患者2800例，男性1560例，女性1240例，患者年齡20～75歲；其中，敗血癥患者500例，細菌性心內(nèi)膜炎患者900例，化膿性腦膜炎患者1400例。其中，干預(yù)前（2012年7月份前）1300例，稱干預(yù)前組；干預(yù)后（2012年7月份后）1500例，稱干預(yù)后組。結(jié)合本院使用的口服類抗菌藥物和注射類抗菌藥物，分析實行分級管理干預(yù)前和干預(yù)后的抗菌藥物使用的情況。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用知道原則》和《新編藥物學(xué)》，對以上各病例設(shè)計表格，并將患者的資料逐個填寫。對各個科室、患者診斷、所使用的抗菌藥物的名稱、用法、用量、療程、有無細菌標本送檢、使用藥物醫(yī)師的級別等進行統(tǒng)計。根據(jù)抗菌藥物的使用率、療程、抗菌藥物使用頻次、給藥途徑百分比、細菌標本送檢率、抗菌藥物的分級管理方法落實情況等。

1.3 管理方法

按照抗菌藥物的特征將它們分成三類，實行分級管理，把患者使用的每一種抗菌藥物作為一個統(tǒng)計單位，計算出使用的頻率，并分為干預(yù)前組和干預(yù)后組，干預(yù)前組使用本院傳統(tǒng)的管理方法，并未使用分級管理方法，干預(yù)后組使用分級管理方法，根據(jù)抗菌藥物使用的情況，對兩組患者進行比較分析。

1.3.1 完善醫(yī)院的管理制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定出本院抗菌藥物使用管理辦法和管理考核質(zhì)控組織。在院級全面質(zhì)量管理委員會的要求下，成立抗菌藥物合理使用管理委員會和抗生素合理使用考察領(lǐng)導(dǎo)小組，由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任組長，臨床科主任為組員。把本院抗菌藥物臨床應(yīng)用指南、管理制度、使用細則一一制定[1]。督查抗菌藥物使用情況，分析匯總，把存在問題及時反饋臨床，督促整改。

1.3.2 分級管理 本院對于抗菌藥物分為三類進行分級管理，分別是非限制使用、限制使用和特殊使用。在分級管理上應(yīng)堅持三個原則，（1）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物，一般情況下，具有抗菌藥物處方權(quán)的初級專業(yè)職稱的醫(yī)師就可以使用；（2）限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面上存在局限性，具備抗菌藥物處方權(quán)的中級以上專業(yè)技術(shù)資格醫(yī)師有權(quán)限使用；（3）特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物，新上市的抗菌藥物，由于其療效或安全性上的臨床資料比較少，因此不優(yōu)于現(xiàn)用藥物，而且價格昂貴，只有具備抗菌藥物處方權(quán)的高級專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師才可以使用，但臨床使用時必須經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，而且患者必須有嚴格的臨床用藥指征[2-4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，兩組之間的比較使用t檢驗，計量資料使用x±s表示，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者按照病情不同選擇合適的藥物、用法用量和療程，都進行細菌標本送檢，細菌標本送檢率為98.32%。在嚴格的監(jiān)管下，抗菌藥物的使用率、療程、抗菌藥物使用頻次、給藥途徑百分比、細菌標本送檢率在抗菌藥物分級管理方法中得到了很好的落實。經(jīng)過對兩組情況比較，干預(yù)前組出院的患者中有936例在臨床中使用的抗菌藥物，使用率為72%，而干預(yù)后組有945例使用了抗菌藥物，人均使用率為63%，抗菌藥物的使用率下降了10%左右，人均抗菌藥物的費用大大降低。通過分級管理干預(yù)后，人均使用頻次從20.3次降到16.5次，使用頻率最高的為頭孢菌素類抗菌藥物，占62.3%，其次為青霉素類藥物為16.3%，喹諾酮類為9.32%。限制性和非限制性藥物的使用情況也都有所下降，特殊抗菌藥物的使用頻次有了明顯的下降，下降的幅度很大，人均的抗菌藥物費用從368.20元降到156.30元，干預(yù)前組與干預(yù)后組的差異非常明顯，而各個科室越級使用抗菌藥物的現(xiàn)象有了明顯的改善，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05﹚。具體見表1。各級藥物分類具體見表2。

3 討論

抗菌藥物為醫(yī)院日常治療中，使用最為頻繁的藥品之一，經(jīng)調(diào)查顯示，許多基層醫(yī)院抗菌藥物處方在門診處方中占40%多，住院患者抗菌藥物使用率達80%多，抗菌藥物使用存在明顯不合理。實踐證明，抗菌藥物的濫用現(xiàn)象，不能僅僅依靠指導(dǎo)性和強制性方案或原則來糾正，對臨床使用抗菌藥物加強監(jiān)管的同時，要加強宣傳教育，積極引導(dǎo)。并且制定可行的獎懲制度，實行抗菌藥物分級管理，建立完善的抗菌藥物合理使用體制[5-6]。質(zhì)控科和抗菌藥物管理小組，要加強抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評工作，對不合理用藥行為進行院內(nèi)通報和干預(yù)。臨床科室要提高微生物標本送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，特別是對使用限制級別和特殊級別抗菌藥物的病例。建立起抗菌藥物合理使用的長效機制，才能使抗菌藥物使用更趨合理，有效抑制抗菌藥物濫用現(xiàn)象[7]。

為了更好的實施抗菌藥物分級管理辦法，醫(yī)院的質(zhì)檢控制科要對可以出院的病歷進行定期或者不定期的檢查。由于在臨床應(yīng)用中，對抗菌藥物的適應(yīng)證有嚴格的要求，因此，選用藥物必須要根據(jù)藥敏試驗、臨床診斷、細菌學(xué)診斷等進行選擇，尤其是限制使用和特殊用藥的需要對病情進行分析，按照相關(guān)的規(guī)定處罰違規(guī)者，還要在院內(nèi)進行通報[8]。抗菌藥物分級管理可以使醫(yī)生、護士、藥品生產(chǎn)上等專業(yè)人士以及廣大群眾，改變用藥錯誤的觀念，從而自覺抵制抗菌藥物濫用。

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篇（2）

一、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

2011年7月，我院院長與上級主管部門-昆明市衛(wèi)生局簽訂了為期2年的抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。2012年，結(jié)合相關(guān)“精神病醫(yī)院嚴格控制抗菌藥物購用品種與使用強度”等要求，醫(yī)院院長又與我院臨床各科室負責(zé)人分別簽訂了抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，進一步明確各科室抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標。

二、建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

醫(yī)院成立有由院長任組長，各分管副院長任副組長，同時醫(yī)務(wù)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、臨床微生物室、門診、護理、醫(yī)院感染、醫(yī)院信息化、監(jiān)審、病案統(tǒng)計等部門負責(zé)人為小組成員的抗菌藥物管理工作組，制定相關(guān)制度和職責(zé)，從組織機構(gòu)上保障抗菌藥物在我院有效、合理的使用。根據(jù)本機構(gòu)規(guī)模及臨床具體情況，設(shè)置有臨床微生物室、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員，醫(yī)院感控人員、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員等，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作；為醫(yī)師、藥師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。

三、建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理，嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

按照“精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購……”等規(guī)定，通過醫(yī)院藥事管理委員會研究討論，篩選出我院10種共14個品規(guī)抗菌藥物品種目錄，嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。

明確抗菌藥物分級管理目錄及各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，對不同管理級別的抗菌藥物進行嚴格限定，嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理，保證抗菌藥物分級管理制度的落實。

四、2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況

1、全院年度使用抗菌藥物共10個品種14個品規(guī)，金額合計435319.23元，占年度用藥總金額的1.77%。其中門急診科使用抗菌藥物共8個品種9個品規(guī)，抗菌藥物金額13194.72元，占抗菌藥物總金額的3.03%；住院部使用抗菌藥物共10個品種14個品規(guī)，抗菌藥物金額422124.51元，占抗菌藥物總金額的96.97%。

2、全年出院人次4422人，平均住院日

58.2天，使用抗菌藥物的住院患者（含出院患者）共178人次，感染率4.03%。

五、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標控制

1、住院患者抗菌藥使用率=178/4422=4.03%，符合“精神病醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%”的規(guī)定；

2、本機構(gòu)設(shè)有門診科，未開設(shè)急診科；門診全年調(diào)劑處方43192張，抗菌藥物處方296張，抗菌藥物處方比例為0.69%，符合“精神病醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%”的規(guī)定；

3、抗菌藥物使用強度AUD=3.91，符合“精神病醫(yī)院使用強度控制在每百人天5DDDs以下”的規(guī)定；

4、本機構(gòu)特殊使用級抗菌藥只有美羅培南注射劑（0.5g）1個品種1個品規(guī)，僅限住院部使用，其DDDs為53.5，故住院患者特殊使用級抗菌藥物使用率=53.5/10064.41=0.53%；使用強度即該藥的AUD=0.02；

5、住院患者限制使用級抗菌藥共計5品種6個品規(guī)，DDDs為6790.50，由此

住院患者限制使用級抗菌藥使用率=6796.50/10064.41=67.53%；

使用強度AUD=6790.50*100/4422*58.2=2.65；

6、本機構(gòu)無Ⅰ類切口手術(shù)和介入診療等相關(guān)診療項目。

六、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估

因為醫(yī)院信息化建設(shè)滯后，目前尚無好方法定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測及使用適宜性評估等；對臨床各科室抗菌藥物使用情況、使用趨勢的分析，也做不到及時、準確及前瞻性。

七、臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測

醫(yī)院臨床檢驗科定期進行細菌耐藥監(jiān)測，醫(yī)院2012全年細菌標本送檢率為16.98%；感染控制人員加強監(jiān)查督導(dǎo)工作，藥劑科按月向抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息。

以上即為我院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用自查情況，盡管本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標在這一年內(nèi)得到較好的控制，但是由于醫(yī)院信息化建設(shè)滯后，抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，使用限制級、特殊級抗菌藥物的送檢率等工作均未能很好開展，工作中還存在諸多不足，因此在今后的工作中，我院要進一步提高認識，并積極加快信息化建設(shè)步伐，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕38號）以及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）要求，鞏固成果，持續(xù)改進，進一步加強我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度，有效控

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1.1 一般資料 隨機抽取本院門診2010年和2014年處方各5000張。

1.2 方法 本研究采取回顧性調(diào)查方法,登記抗生素使用的基本情況,如門診處方抗菌藥物應(yīng)用種類、應(yīng)用頻率、用藥總量,實際用藥時間、限定日劑量(DDD)等,比較抗菌藥物整治活動前后門診抗菌藥物基本使用情況(抗菌藥物使用率、抗菌藥物分級管理制度下各級別抗菌藥物的累計DDD及權(quán)重),并結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見稿)、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等進行用藥合理性評價和分析;重點考察門診各品種抗菌藥物使用的DDDs及DUI,DDDs=規(guī)格×用量/DDD,藥物利用指數(shù)(DUI)=DDDs/實際用藥時間,DUI

二、結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用的基本情況 利用2010年及2014年收集的處方對患者性別、年齡情況進行分析,其中男性患者占49.3%,女性為50.7%,就診的男女性別沒有明顯差異;就診患者青少年和老年人比例較高。而2010年和2014年含抗菌藥物的處方分別為1218張和908張,其中抗菌藥物應(yīng)用不合理的處方分別為361張和68張,占29.64%和7.49%。本院門診抗菌藥物以單一用藥為主,2010年和2014年分別占87.00%和91.18%,二聯(lián)用藥為11.63%和8.82%,三聯(lián)僅為1.39%和0。根據(jù)治療目的的不同,分為預(yù)防用藥、治療用藥、無指征用藥,2010年各類別所占比例分別為38.23%、42.93%、18.84%;而2014年各類別比例分別為39.71%、50.00%、10.29%。

2.2 抗菌藥物整治前后門診抗菌藥物的使用情況 表1數(shù)據(jù)顯示:本院抗菌藥物的品種由2010年的55種降為2014的50種,抗菌藥物的使用率從24.36%下降至18.16%。從抗菌藥物分級管理制度角度看[8],門診使用的抗菌藥物主要以限制級為主,非限制級為輔,特殊使用級別的抗菌藥物不足5%,2014年各分級管理抗菌藥物使用累計DDD較2010年均有所下降。

2.3 門診抗菌藥物使用頻度(DDDs)及藥物利用指數(shù)(DUI) 采用統(tǒng)計學(xué)方法計算本院門診抗菌藥物使用頻度(DDDs)及藥物利用指數(shù)(DUI),2010年及2014年門診抗菌藥物消耗按DDDs高低排序前十位見表2。頭孢菌素類藥物在門診抗菌藥物使用中占有重要比例,2010年和2014年排名前5位中頭孢類即有4種(頭孢西丁屬頭霉素類),喹諾酮類藥物左氧氟沙星在2010年和2014年均位于前5名之中;而從分級管理的種類來看,主要是以限制級抗菌藥物為主,氨基糖苷類、硝基咪唑類及大環(huán)內(nèi)酯類使用累計DDDs相對較少。從藥物利用指數(shù)結(jié)果看:2010年有四種抗菌藥物(分別是頭孢呋辛、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢西丁)的藥物劑量存在不合理;整改活動后2014年門診抗菌藥物使用不合理明顯減少,僅頭孢曲松的DUI>1。

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1.1規(guī)范藥品采購管理

嚴格按照藥品采購制度、流程及自治區(qū)衛(wèi)計委藥品招標采購相關(guān)規(guī)定，依據(jù)本院《基本用藥供應(yīng)目錄》制定采購計劃，并上報衛(wèi)計委藥品集中招標采購服務(wù)中心，嚴格執(zhí)行衛(wèi)計委直屬醫(yī)院藥品招標采購中標合同，對臨床急需使用的計劃外藥品，執(zhí)行本院“新藥引進暫行管理辦法”。定期對臨床所用藥物進行安全性及療效的評價，綜合分析藥物使用情況，提出采購目錄的優(yōu)化意見并上報藥事會。

1.2規(guī)范藥品入庫驗收及儲存管理

嚴把藥品入院的第一關(guān)，逐批進行入庫前的驗收，凡藥品品規(guī)、生產(chǎn)廠家、批號、數(shù)量等信息與送貨單不符或藥品包裝有破損及發(fā)現(xiàn)有其他質(zhì)量問題等異常情況時，及時報科室質(zhì)量管理負責(zé)人，并做退貨處理；對庫存藥品實行合格藥品區(qū)、待驗區(qū)、不合格藥品區(qū)的色標管理。在庫房、藥房配備與藥品陳列、儲存相適應(yīng)的設(shè)施與設(shè)備，按照藥品貯存制度，定期對庫存藥品進行養(yǎng)護和質(zhì)量檢查。在一、二級藥庫設(shè)置冷藏、避光、通風(fēng)及防蟲、防鼠等設(shè)施，每天按時觀測記錄溫濕度，當溫濕度不符合儲存條件時及時采取相應(yīng)措施予以調(diào)整，以確保藥品質(zhì)量。對形似音似等易混淆的藥品做到分開放置，標識清晰。參考內(nèi)地醫(yī)院高危藥品目錄并結(jié)合我院實際情況制定高危藥品目錄，專架存放高濃度電解質(zhì)、抗凝藥、胰島素等高危藥品，并設(shè)置黑色警示牌?！奥?、精”藥品嚴格執(zhí)行三級管理和“五專”管理制度。嚴格按照藥品效期管理制度，做到藥品先進先出、近期先出，定期檢查藥品效期，對近效期藥品嚴格按規(guī)定進行處理。定期對藥品進行盤點，保證賬務(wù)相符率。

2臨床用藥安全管理

2.1制定并嚴格執(zhí)行臨床安全用藥相關(guān)的藥事管理工作制度

制定本院“藥品處方集”，抗菌藥物、特殊管理藥品臨床使用等一系列臨床安全用藥相關(guān)管理辦法。嚴格執(zhí)行藥品遴選制度，優(yōu)先使用國家基本藥物。

2.2規(guī)范調(diào)劑管理

藥品調(diào)劑是藥劑科最基本的工作內(nèi)容之一，其規(guī)范化管理與患者治療安全、有效密切相關(guān)。在調(diào)劑過程中，重點要由藥師及以上人員按照《處方管理辦法》的相關(guān)要求審核處方的合理性，對不規(guī)范處方、用藥不適宜等不合格處方進行有效干預(yù)，及時與處方醫(yī)生溝通，真正將“四查十對”核心制度落到實處。調(diào)劑中必須有第二人核對，急診獨立值班時雙簽字核對，以確保調(diào)劑的準確性。對取藥患者及前來進行用藥咨詢的患者提供良好的藥學(xué)服務(wù)，尤其關(guān)注小兒、老年人、孕婦及哺乳期婦女、肝（腎）功能不全等特殊人群的用藥指導(dǎo)。對臨床退藥申請按照本院臨床退藥相關(guān)規(guī)定及程序認真把關(guān)、處理，確保需二次發(fā)放藥品的質(zhì)量合格；對調(diào)劑差錯事故嚴格執(zhí)行發(fā)藥差錯登記、報告制度，并及時分析原因，提出整改措施。

2.3開展處方點評，促進合理用藥

按照本院處方點評制度，處方點評小組每月點評100張門診處方和30份出院病歷。按確定的處方抽樣方法抽取處方，依據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的相關(guān)規(guī)定進行點評，對抗菌藥物臨床使用進行專項點評，認真填寫“處方點評工作表”，并將點評結(jié)果上報醫(yī)教處，由其定期向臨床科室反饋，公布點評結(jié)果，并將不合格處方納入醫(yī)院質(zhì)量考核目標，以促進合理用藥。

2.4加強抗菌藥物的使用管理

抗菌藥物是臨床使用量最大的一類藥，其臨床合理應(yīng)用管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。衛(wèi)計委自2011以來連續(xù)3年開展了全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，頒布了醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用的一系列文件，如《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）等，其中對抗菌藥物的臨床使用管理做出了若干硬性規(guī)定，制定了臨床合理應(yīng)用相關(guān)指標。藥劑科在加強醫(yī)院抗菌藥物使用管理上要發(fā)揮應(yīng)有的作用，這也是醫(yī)院藥事管理工作的重要內(nèi)容。

2.4.1嚴格遴選抗菌藥物品種

加強抗菌藥物購用管理《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第十八條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種；第十九條規(guī)定：三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種[2]。藥劑科按照上述抗菌藥物遴選原則的相關(guān)規(guī)定并結(jié)合臨床實際需求，起草并向藥管會提交了我院抗菌藥物遴選討論稿，通過召開抗菌藥物遴選專題會議，將我院的抗菌藥物品種由原有的78種遴選至49種；對需使用本院采購目錄以外抗菌藥物的特殊感染患者，執(zhí)行臨時采購程序。

2.4.2嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》第六條明確指出抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。藥劑科根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中明確的抗菌藥物分級原則，協(xié)助藥事會抗菌藥物管理小組完成了抗菌藥物分級管理目錄。按照衛(wèi)計委抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件規(guī)定，制定了我院“特殊使用抗菌藥物申請單”。規(guī)范各調(diào)劑室抗菌藥物的調(diào)劑管理，尤其加強限制使用級和特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理。門診不放置特殊使用級的抗菌藥物，確保分級管理制度的落實。

2.4.3開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

藥劑科充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)負責(zé)對全院臨床科室抗菌藥物使用基本情況進行調(diào)查，包括每月統(tǒng)計使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，門診、急診及住院患者抗菌藥物使用率，計算抗菌藥物使用強度，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用率。我院醫(yī)教處參考藥劑科統(tǒng)計出的近幾年我院臨床各科抗菌藥物使用率綜合數(shù)據(jù)，最終根據(jù)臨床各科室不同專業(yè)、病種特點，設(shè)定了抗菌藥物應(yīng)用控制指標，并將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核目標，努力實現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)指標：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下[3]。竭力促進抗菌藥物臨床合理應(yīng)用和管理水平的持續(xù)改進。

2.5加強藥物安全性監(jiān)測管理

據(jù)文獻報道，我國每年有260萬人因藥品不良反應(yīng)(ADR)住院，其中19.2萬人死亡，醫(yī)院開展ADR報告和監(jiān)測工作對藥物的安全性評價和臨床合理用藥具有重要意義,因此在臨床藥物診療過程中醫(yī)護人員要嚴格執(zhí)行藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告制度。作為全院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告負責(zé)部門的藥劑科要對全院醫(yī)務(wù)人員進行ADR報告及其監(jiān)測相關(guān)知識的培訓(xùn)，并指導(dǎo)臨床科室ADR報告兼職人員真實、規(guī)范填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》，并定期將本院的ADR報表上報至自治區(qū)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心。對ADR監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的涉及臨床不合理用藥的情況必須進行認真分析，查閱相關(guān)藥學(xué)工具書，并及時與臨床處方醫(yī)師溝通，提出合理化用藥建議，從而最大限度降低藥物不良事件。

3藥品質(zhì)量與安全管理組織及監(jiān)控體系

必須建立健全由科室負責(zé)人和接受過藥品質(zhì)量與安全管理相關(guān)知識培訓(xùn)的人員組成的藥品質(zhì)量與安全監(jiān)督組織，由其按照藥品質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度與流程，定期對藥劑科各部門及臨床科室備用藥品的質(zhì)量及安全管理和使用情況進行檢查，對本科室及臨床涉及藥品質(zhì)量與安全監(jiān)督管理的工作從現(xiàn)狀、存在的問題及改進意見等方面進行全面分析，寫出書面總結(jié)，并通過《醫(yī)院藥訊》、醫(yī)院局域網(wǎng)等平臺向全院通報用藥安全監(jiān)測結(jié)果，并將此次發(fā)現(xiàn)的問題作為下次檢查的重點，從而不斷提高醫(yī)、藥及護理人員藥品質(zhì)量管理的安全意識，切實做到藥品質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進。隨著藥事管理法規(guī)的不斷完善及醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，藥事管理已成為醫(yī)療機構(gòu)管理工作的重要內(nèi)容，醫(yī)院藥學(xué)工作者要以醫(yī)院等級評審工作為契機，深刻理解等級醫(yī)院評審的內(nèi)涵，不斷提升藥事管理水平，以實現(xiàn)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)水平的持續(xù)改進。

作者:澤碧 單位:自治區(qū)人民醫(yī)院

【參考文獻】

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[中圖分類號]R613

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-8602（2015）04-0279-02

隨著抗菌藥物的臨床應(yīng)用范圍不斷擴大，對該類藥物的不合理使用現(xiàn)象日益顯現(xiàn)，因此造成的耐藥菌株增多、不良反應(yīng)的嚴重化、醫(yī)療資源的浪費現(xiàn)象等問題日益增多，并成為當前世界各個國家共同討論的重點話題。目前，歐美發(fā)達國家對抗菌藥物的使用率顯著下降，且使用時能夠嚴格掌握用藥時間，因而使用抗菌藥物的總體療效較為理想。但在我國，當下濫用抗菌藥物的狀況普遍存在?？梢?，加強抗菌藥物合理使用以成為國內(nèi)各大醫(yī)療機構(gòu)面臨的重大問題。

1.我國抗菌藥物的使用現(xiàn)狀

根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)對國內(nèi)抗菌藥物的使用情況調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，與國外發(fā)達國家比較，近年來我國抗菌藥物的使用率明顯較高，呈現(xiàn)出嚴重濫用抗菌藥物的現(xiàn)象。濫用抗菌藥物，不僅使致病菌易產(chǎn)生耐藥性，同時也會增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致患者再度感染，進一步加大治療難度。另外，抗菌藥物的嚴重濫用現(xiàn)象，會造成嚴重的醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象，更加大了患者的社會和經(jīng)濟負擔(dān)。出現(xiàn)抗菌藥物濫用現(xiàn)象的根本原因，主要與人們對抗菌藥物相關(guān)知識的認識不高等因素有關(guān)。例如多數(shù)人認為感冒應(yīng)給予抗菌藥物治療，且服用劑量越多、藥物越貴，療效就越好等，針對這種現(xiàn)象，必須加強對抗菌藥物合理使用的管理。

2.抗菌藥物合理使用的管理策略

2.1建立和完善抗菌藥物分級管理制度

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，將抗菌藥物分為特殊使用、限制使用和非限制使用三類。基于此，國內(nèi)各個醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以自身的具體情況為出發(fā)點，并以加強抗菌藥物的臨床合理使用為目的，建立和完善抗菌藥物分級管理制度，并結(jié)合細菌耐藥情況明確藥品的具體使用方法。不同醫(yī)療機構(gòu)對三類抗菌藥物可有品種數(shù)量不同的分級，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際納入的不同而對同一品種藥物制定不同的管理方法。注意在制定相關(guān)管理制度時，應(yīng)具體到不同級別醫(yī)師的使用方法不同、特殊藥物品種的應(yīng)急措施或抗菌藥物在特殊情況下的限制性使用情況等。

2.2規(guī)范基本抗菌藥物品種的管理方法

首先，制定基本抗菌藥物品種目錄。在使用抗菌藥物治療時，由于各方面因素的差異性，如不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平不同、服務(wù)能力的差異，不同地區(qū)不同醫(yī)療機構(gòu)的細菌耐藥情況存在差異，患者病情的嚴重程度不同等，導(dǎo)致其抗感染的效果不同；加之抗菌藥物的品種較多，各藥物有不同的耐藥性和藥物收益風(fēng)險，因而應(yīng)用效果各不相同。因此，要求各個醫(yī)療機構(gòu)必須組織藥學(xué)、臨床感染學(xué)、組織病原微生物學(xué)等相關(guān)專家對本醫(yī)療機構(gòu)的基本抗菌藥物品種進行合理選擇，以提高抗菌藥物的合理使用性，促進治療水平的提高。其次，加強新品種引進程序的規(guī)范管理。為保證評估結(jié)果的權(quán)威性與科學(xué)性，評估工作應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會、抗感染治療委員會或類似的機構(gòu)組織進行；評估人員應(yīng)為該領(lǐng)域經(jīng)驗豐富的專家；評估事項包含抗菌藥物的抗菌譜、特點、作用、價格等。通過評估工作，得出新品種引進的收益及風(fēng)險情況及藥物臨床耐藥趨勢潛在的影響，進而明確新品種的引進是否與本醫(yī)療機構(gòu)的臨床需要符合及需要程度，最終根據(jù)評估結(jié)果決定新藥品是否引進。再次，加強對抗菌藥物的采購管理。加強采購管理是藥物臨床合理使用的關(guān)鍵。醫(yī)療機構(gòu)采購部門必須加強對抗菌藥物的采購管理，實時掌握藥品庫存及臨床用藥的具體情況，確保出入藥庫用藥量的平衡性；同時，根據(jù)抗菌藥物的使用情況及時制定合理的采購計劃，確保抗菌藥物各品種的供應(yīng)；另外，還要嚴格禁止醫(yī)療機構(gòu)隨意購進價格過高但不在本醫(yī)療機構(gòu)使用范圍的抗菌藥物品種，并堅決制止購進價格低、質(zhì)量差的藥物品種。

2.3加強合理使用抗菌藥物知識的培訓(xùn)

臨床醫(yī)師對合理使用抗菌藥物的方法、注意事項及其重要性等的認識是抗菌藥物合理使用的有力保障。因此，必須加強合理使用抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括抗菌藥物合理使用基本知識及最新使用進展、合理使用的重要性、不合理或濫用抗菌藥物可能導(dǎo)致的嚴重后果等。培訓(xùn)方式可根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的實際情況進行，如組織醫(yī)療機構(gòu)工作人員對抗菌藥物合理使用知識的培訓(xùn)會、就抗菌藥物臨床使用存在的問題召開專家會議等，以加強醫(yī)生的用藥觀念，提高抗菌藥物的臨床合理使用率。

2.4加大抗菌藥物合理使用的監(jiān)管力度

醫(yī)療機構(gòu)在建立健全抗菌藥物合理使用的各項管理規(guī)章制度后，應(yīng)加大監(jiān)管力度，確?？咕幬锖侠硎褂玫墓芾碇贫鹊玫铰鋵崱Ｊ紫?，臨床病例的監(jiān)督檢查是實現(xiàn)抗菌藥物合理使用的重要方式。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立監(jiān)督小組，小組成員包括醫(yī)療專家、藥學(xué)專家等，定期抽查抗菌藥物使用的處方，并結(jié)合患者的病史、病情、診斷及抗菌藥物的藥效情況綜合分析抗菌藥物使用的合理性；對違規(guī)超量、濫用抗菌藥物等行為嚴格按照管理規(guī)章制度處理，必要時降價、停用或變換購藥渠道等，以避免或減少抗菌藥物的濫用現(xiàn)象，提高其合理使用的整體水平。

2.5準確掌握抗菌藥物合理使用的原則

篇（6）

06年住院費用總收入68585321元，其中藥品費占住院業(yè)務(wù)總收入的38.9%，07年總收入92782748元，藥品費占39.9%，較上一年上升1.0%。08年1~2月住院費用與07年同期比較上升1.4%。（見附表1）總的費用分析，全年藥品收入明顯上升。

送標本做細菌學(xué)檢查較高的科室有心內(nèi)科21.3%，腎病科11.87%，產(chǎn)科11.73%。但是均未達到三級醫(yī)院要求的50%送檢標準。

2分析

對藥品使用比例較高的部分科室的藥品使用情況進行分析，主要分析了抗菌藥物使用及?？朴盟幹胁缓侠淼那闆r。

2.1部分手術(shù)科室抗生素使用綜合分析

目的：分析部分外科圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物是否合理使用；方法：隨機抽取08年1~2月外科住院手術(shù)患者病歷132份，男87例，女45例，平均年齡40.2歲，平均住院時間16.6天；結(jié)果：132份病例預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物132例，占100%。主要藥物為喹諾酮類、頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素，聯(lián)合用藥占85%。術(shù)前預(yù)防用藥平均在48小時以上，大于抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定的24-48小。其中沒有用藥指征的占54.4%，用藥存在盲目性，也有術(shù)前、術(shù)中不用抗菌藥物，而在術(shù)后使用長達7天以上，沒有把握住用藥時機，聯(lián)合用藥無指征或選藥不當，標本送檢和藥敏監(jiān)測未受重視；結(jié)論：科室未嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用規(guī)范。

2.2部分非手術(shù)科室抗菌藥物使用綜合分析

方法：隨機抽取我院08年1~2月住院病歷94份，對使用抗菌藥物的品種、療程、聯(lián)合用藥及合理用藥等進行調(diào)查分析；結(jié)果：94份病歷中有81例使用了抗菌藥物，占86.1%，主要是頭孢菌素類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類等。其中一聯(lián)占23.12%，二聯(lián)抗生素占70.3%，三聯(lián)占5.58%，四聯(lián)占1%，療程最長為43天。病原學(xué)檢測和藥敏實驗未達到三級醫(yī)院評審大于或等于50%的標準。

3存在的主要問題

①無感染癥狀或無明顯適應(yīng)癥而使用抗生素；②經(jīng)驗性用藥比例太大，以病原學(xué)檢查和藥敏實驗作為選藥依據(jù)的比率??；③選藥錯誤，一般感染普遍使用第二代、第三代頭孢菌素類藥物，甚至多藥聯(lián)用，不僅易引起細菌耐藥，而且造成衛(wèi)生資源的極大浪費；④未嚴格遵守抗菌藥物分級管理原則，未經(jīng)上級醫(yī)師同意越級使用抗菌藥物；⑤預(yù)防性使用抗生素不符合使用原則，清潔手術(shù)廣泛使用抗菌藥物；⑥處方醫(yī)師選用抗生素沒有根據(jù)抗菌譜選擇合適的窄譜抗菌藥物，而是偏愛廣譜抗生素和新特藥；⑦頻繁更換抗生素種類，憑經(jīng)驗選用藥物還未達到顯效時間（用藥后48-72小時）就急于更換為另類作用機制的藥物；⑧普遍存在的問題是抗生素使用時間過長；⑨無原則使用新藥與價格高的藥物，如奧美拉唑粉針，丹參酮注射液、雷貝拉唑、燈盞花素針、乙酰谷酰胺針、復(fù)方甘草酸酐注射液、紅花注射液等，用藥起點高，大大增加了藥品費用所占比率。

4整改措施

各科室要進一步加強對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，要求臨床醫(yī)師、藥師熟悉和掌握抗菌藥物的藥理作用特點、藥效學(xué)和藥動學(xué)特征、藥物不良反應(yīng)及藥物相互作用等知識。

進一步完善抗菌藥物分級管理制度，嚴格按照非限制使用、限制使用和特殊使用原則，對超范圍使用的進行處理，并納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標管理考核體系。

醫(yī)院成立“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組”，履行以下職責(zé)：①每月定期下病房檢查、調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性，督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的分級管理制度和應(yīng)用原則，對存在的問題及時提出改進措施；②定期統(tǒng)計、分析全院各科室的抗菌藥物應(yīng)用率、用量等，隨時掌握異常應(yīng)用情況；③會同院內(nèi)感染控制科和檢驗科每一季度對全院公布一次常見病菌分布、耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗用藥方案；④不定期組織醫(yī)務(wù)人員進行臨床微生物學(xué)、抗菌藥物合理應(yīng)用、抗菌藥物濫用與醫(yī)院抗感染的相關(guān)知識講座，提高全院抗菌藥物合理應(yīng)用水平；⑤組織評價各類抗菌藥物的不良反應(yīng)，提出淘汰療效較差和不良反應(yīng)嚴重的抗菌藥物的意見。

篇（7）

醫(yī)院成績的取得，很大程度上有賴于科學(xué)的軟件設(shè)計思路。在建設(shè)之初，醫(yī)院立足于現(xiàn)有的硬件和軟件環(huán)境，在不增加任何硬件投入的情況下，以最小的人員、時間和其他成本投入，仁濟醫(yī)院與金仕達衛(wèi)寧公司合作研發(fā)了一套實用的“抗菌藥物管理系統(tǒng)”軟件，軟件分為六部分：

（1）抗菌藥物基礎(chǔ)設(shè)置

建立抗菌藥物目錄，并根據(jù)按“非限制使用”（一線）、“限制使用”（ 二線 ）和“特殊使用”（三線）的分級模式進行分級管理規(guī)則設(shè)置，對抗菌藥物提供分級設(shè)置。

建立醫(yī)生抗菌藥處方權(quán)分級設(shè)置，對有處方權(quán)的醫(yī)師單獨設(shè)置抗菌素權(quán)限；可以對通過抗菌藥物知識培訓(xùn)的醫(yī)師開放抗菌藥物處方權(quán)，逐步普及抗菌藥物知識。

建立圍手術(shù)期預(yù)防用藥規(guī)則，可以對手術(shù)切口等級、手術(shù)部位、藥敏試驗進行設(shè)置，可以深入設(shè)置指定手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物藥品種類以及劑量，滿足手術(shù)中用藥靈活調(diào)整的需求。

（2）抗菌藥物分級管理

充分應(yīng)用成熟的信息化軟件，滿足抗菌藥物解決平臺建設(shè)的要求，結(jié)合抗菌藥物數(shù)據(jù)和臨床醫(yī)療信息，在臨床管理中的各個環(huán)節(jié)布控全方位、多角度的監(jiān)控。通過科學(xué)的管理理念和先進的技術(shù)手段相結(jié)合的方式，對臨床科室的門診處方、門診發(fā)藥、門診輸液室、住院醫(yī)囑、住院發(fā)藥等多個模塊進行智能提醒，真正做到緊扣《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中的要求，確保對不同的醫(yī)囑進行不同的控制，并且具有長期的使用價值，符合未來抗菌藥物管控發(fā)展趨勢。

為了適應(yīng)臨床的一些特殊要求，設(shè)置了越級管理流程。臨床醫(yī)師可以開具非限制使用抗菌藥物，限制使用藥物會傳送給上級醫(yī)師進行審批。緊急情況下醫(yī)師也可以越級使用，但通過系統(tǒng)控制為1天用量。

（3）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物管理

根據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥設(shè)置的規(guī)則，在手術(shù)申請單、住院醫(yī)囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進行監(jiān)控和提醒；電子手術(shù)通知單能與開出的抗菌藥物醫(yī)囑相關(guān)聯(lián)，對抗菌藥物在圍手術(shù)期內(nèi)啟動跟蹤機制，對用藥時間、超量使用持續(xù)跟蹤，提醒醫(yī)師及時停止抗菌藥物，給予正確的用藥指導(dǎo)，智能控制圍手術(shù)期的感染用藥，控制藥物不良反應(yīng)，減少細菌耐藥性，降低患者住院費用。

（4）抗菌藥物申購與管理

嚴格把控在抗菌藥物的醫(yī)院采購流通環(huán)節(jié)，提供抗菌藥物申購與審批流程，控制醫(yī)院內(nèi)部抗菌藥物的種類及來源，并設(shè)有提供違規(guī)使用處理流程。

（5）抗菌藥物文檔與知識庫

建立抗菌藥物管理制度，包括抗菌藥物政策法規(guī)、抗菌藥物種類、各類醫(yī)保政策對抗菌藥物的政策、各類醫(yī)保支付比例等。

建立抗菌藥物知識庫，提供抗菌藥物抗菌譜查詢、同類抗菌藥物查詢、抗菌藥物劑量療程查詢、藥物不良反應(yīng)查詢、抗菌藥物應(yīng)用指南等抗菌藥物的藥理學(xué)知識和臨床應(yīng)用知識，對規(guī)范臨床醫(yī)師的抗菌藥物醫(yī)囑進行指引。

篇（8）

1　醫(yī)院方面

1.1　醫(yī)院管理

1.1.1　抗菌藥物分級管理制度制定有缺陷，抗菌藥物分級管理概念不明確，標準不統(tǒng)一，審批手續(xù)繁瑣；

1.1.2　培訓(xùn)不到位，醫(yī)生對抗菌藥物合理應(yīng)用及規(guī)范未完全掌握、不知曉或未參加培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室對圍手術(shù)期抗菌藥物合理選擇和國家標準不能完全掌握；

1.1.3　考核及獎罰制度落實不到位，對于不合理應(yīng)用抗菌藥物的科室和醫(yī)生的考核指標不夠科學(xué)，不能指導(dǎo)和引領(lǐng)其重視此項工作；

1.1.4　個別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不達標，患者陪屬多等

1.2　醫(yī)療技術(shù)

1.2.1　經(jīng)驗應(yīng)用為主，怕出現(xiàn)手術(shù)部位感染，無指征濫用抗菌藥物，不做或少做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗；

1.2.2　選擇抗菌藥物時間、品種無科學(xué)依據(jù)，其合理性未在病歷記錄中顯示或記錄不及時，更換或停用抗菌藥物無依據(jù)、隨意性大；

1.2.3　實習(xí)生、進修生技術(shù)參差不齊。

1.2.4　手術(shù)器械清洗滅菌不合格，空氣細菌學(xué)未達標，未嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。

2　患者方面

2.1　復(fù)雜手術(shù)：心、腦等重要臟器的手術(shù)，患者高齡，有植入物的手術(shù)；

2.2　合并癥較多：使用免疫抑制劑、合并糖尿病等；

采取相應(yīng)干預(yù)措施，應(yīng)用PDCA管理方法不斷持續(xù)改進，以提高管理水平和改進成效

3　干預(yù)措施

3.1　調(diào)查并得出基線數(shù)據(jù)：2009年以來，隨機抽取我院外科系列手術(shù)病歷3000份，得出應(yīng)用抗菌藥物的數(shù)量、時間、強度等；

3.2　分析不合理性及未達國家標準的主要原因；

3.3　點評反饋：每月將全院問題科室進行排序，將其問題反饋給科主任并簽收，匯報給主管院長，在院周會上分析點評，并給予批評與表揚。

3.4　重點干預(yù)：對反復(fù)出現(xiàn)問題和對問題改進不力的科室做重點干預(yù)，加強抗菌藥物管理措施，限制其應(yīng)用范圍和等級，增加反饋頻次，科主任誡勉談話等；

3.5　強化培訓(xùn)：除醫(yī)院全員培訓(xùn)外，分專業(yè)、重點科室、重點崗位、重點部門、重點人員培訓(xùn)，著重加強手術(shù)醫(yī)生合理使用抗菌藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核；

3.6　醫(yī)院管理：醫(yī)院（醫(yī)教處、藥學(xué)部、醫(yī)院感染管理科等）同手術(shù)科室簽訂目標管理責(zé)任書，加大考核力度，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制；

篇（9）

1.1數(shù)據(jù)來源

提取某二級醫(yī)院信息系統(tǒng)2006年1月1日－2015年12月31日住院患者抗菌藥物使用的數(shù)據(jù)，調(diào)查住院患者抗菌藥物使用情況，分析各項抗菌藥物使用指標及采取干預(yù)措施后的各項指標的變化趨勢。

1.2調(diào)查方法

根據(jù)國家標準計算方法統(tǒng)計抗菌藥物使用各項指標，本次調(diào)查的抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑，也不包括滴眼劑、滴耳劑、軟膏劑、陰道片等外用抗菌制劑[2]。

1.3干預(yù)措施

該院于2006年底對抗菌藥物的應(yīng)用開始采取干預(yù)措施，主要是建立安全用藥文化，統(tǒng)一文化價值觀，使不合理用藥會給患者帶來傷害、患者安全第一的理念深入人心，醫(yī)生應(yīng)用抗菌藥物由傳統(tǒng)的經(jīng)驗用藥轉(zhuǎn)變?yōu)檠C應(yīng)用、精確用藥。其次完善組織結(jié)構(gòu)，健全規(guī)章制度，加大合理用藥的知識培訓(xùn)力度，并進行考核；職能科室跟進，檢查督導(dǎo)臨床應(yīng)用情況；利用信息化技術(shù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，進行分析，進一步促進臨床合理用藥。2006年該院制定并實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，對抗菌藥物使用進行分級管理；2010年依據(jù)國家新頒布的法律法規(guī)修訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》，調(diào)整了抗菌藥物分級管理目錄；2011年全國開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動和醫(yī)院等級評審，該院又進一步加強抗生素應(yīng)用管理，完善管理制度，強化制度執(zhí)行力，2011年10月1日起對所有藥品實行“零差率”銷售。不僅使抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測指標進一步下降，促進了該院抗菌藥物臨床應(yīng)用進一步規(guī)范，而且極大地減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，真正達到了讓患者獲益最大化。

2結(jié)果

2.12006年—2015年抗菌藥物使用率變化趨勢

2006年—2015年住院患者抗菌藥物使用率分別為54.00%，40.99%，43.09%，44.79%，42.83%，29.52%，28.89%，27.63%，28.91%和33.60%。該院住院患者近10年抗菌藥物使用率整體呈下降趨勢，由2006年的54.00%降至2015年的33.60%，降幅明顯；而且從2011年起，該院抗菌藥物使用率均未超過40%，完全達到了國家衛(wèi)生計生委的要求[3]（綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%）。見圖1。

2.22006年—2015年抗菌藥物使用強度

2006年—2015年住院患者抗菌藥物使用強度分別為90.08，58.22，54.96，62.30，56.48，35.19，30.52，30.72，35.50和25.33（單位：DDD/100人/d）。該院住院患者近10年抗菌藥物使用強度整體呈下降趨勢，由2006年的90.08DDD/100人/d，降至2015年的25.33DDD/100人/d，降幅明顯；而且從2011年起，該院抗菌藥物使用強度均未超過40DDD/100人/d，完全達到了國家衛(wèi)生計生委的要求[3]（綜合醫(yī)院抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下）。

2.32006年—2015年接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率

2006年—2015年接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率分別為6.60%，13.07%，13.02%，9.52%，14.63%，62.82%，71.15%，67.13%，66.56%和66.74%。該院住院患者近10年接受抗菌藥物治療微生物檢驗樣本送檢率整體呈上升趨勢，由2006年的6.60%上升至2015年的66.74%，增加明顯；而且從2011年起，該院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率一直在60%以上，完全達到了國家衛(wèi)生計生委的要求[4]（接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%）。見圖3。

3討論

抗菌藥物是當今臨床上使用最廣泛的藥物之一，其對控制、預(yù)防和治療各種感染性疾病及圍術(shù)期感染起到重要作用[2]。但不合理應(yīng)用抗菌藥物，不僅達不到治療目的，造成資源浪費；甚至可能會引發(fā)細菌耐藥性增強，給個體帶來損害[3]。加強管理醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的臨床應(yīng)用，促進抗菌藥物合理應(yīng)用，是有效控制細菌耐藥、加強醫(yī)療安全和提高醫(yī)療工作質(zhì)量的重要保證，在醫(yī)療機構(gòu)中實施抗菌藥物管理成為控制細菌耐藥性的重要策略之一[4]。因此，自2011年開始，衛(wèi)生部先后下發(fā)一系列文件，進一步加強管理醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用，連續(xù)3年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，指出醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理是一項系統(tǒng)工程，從多個方面對抗菌藥物管理提出了比較嚴格的要求；并對抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度、使用抗菌藥物品種數(shù)、微生物檢驗樣本送檢率及門診患者抗菌藥物處方比例等指標做出明確規(guī)定。該院自2001年開始統(tǒng)計抗菌藥物使用情況，探索管理的思路和模式，2006年底對抗菌藥物的應(yīng)用開始采取干預(yù)措施。主要是建立安全用藥文化，統(tǒng)一醫(yī)療文化價值觀。首先尊重生命，循證醫(yī)學(xué)，合理用藥，精確用藥，給患者提供最佳的醫(yī)療方案；其次完善組織結(jié)構(gòu)，健全規(guī)章制度，加大培訓(xùn)力度，職能科室跟進檢查督導(dǎo)；利用信息化技術(shù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，進行分析，科學(xué)指導(dǎo)臨床。根據(jù)國家及省衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，2006年制定并實施該院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，開始對該院使用的抗菌藥物進行分級管理；2010年根據(jù)國家新的法律法規(guī)修訂了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，調(diào)整了抗菌藥物分級管理目錄；2011年該院根據(jù)國家新出臺的政策又進一步加強抗菌藥物應(yīng)用管理，2011年10月1日起對所有藥品實行“零差率”銷售。2012年至2015年，該院充分利用好醫(yī)院等級評審和標準化建設(shè)這個契機，進一步加強藥品管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，在對全體醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)強化合理用藥理念的同時，強調(diào)醫(yī)學(xué)發(fā)展已經(jīng)由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)進入循證醫(yī)學(xué)時代，強調(diào)先診斷后治療、根據(jù)臨床指南用藥的理念，同時充分發(fā)揮職能科室作用，質(zhì)控科和醫(yī)務(wù)部負責(zé)臨床指南應(yīng)用監(jiān)管，藥學(xué)部對科室用藥合理性進行點評，將結(jié)果定期上報院領(lǐng)導(dǎo)并全院公布。每周的院周會上，合理用藥管理及用藥理念的教育為必不可少的內(nèi)容，不定期就各科室常見病診治指南及推薦用藥情況對科主任進行提問。近15年來，該院共進行了兩次大的持續(xù)質(zhì)量改進，使得藥品管理尤其是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作取得了很大的成效。

本調(diào)查顯示，該院抗菌藥物使用率、使用強度和微生物檢驗樣本送檢率等指標均達到了國家衛(wèi)計委的要求，在采取抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施前后有了明顯的變化，各項指標趨于下降，在采取強化管理措施后下降尤為明顯，并且一直保持在較好的水平。表明該院采取的一系列干預(yù)措施取得了明顯的效果，并且具有可持續(xù)性，值得借鑒。

作者:劉潔 王超花 單位:東阿縣人民醫(yī)院

參考文獻

[1]尚旭明，劉蕓，王盛華.加強抗菌藥物合理應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（1）：147.

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1 主要問題

1. 1 醫(yī)務(wù)人員憑經(jīng)驗或臆斷性用藥太多，臨床上用藥前送相關(guān)標本做微生物學(xué)檢查病例少(采標本做細菌培養(yǎng)的不到十分之一)[2]，根據(jù)病原菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗菌藥物病例較少。

1. 2 不嚴格按藥物適應(yīng)癥用藥(如誤將抗菌素和激素用做退熱藥，任意放寬適應(yīng)范圍)臨床上適應(yīng)癥不明確的所謂預(yù)防性用藥病例增多。

1. 3 隨意選用廣譜抗菌藥物偏多，用藥依據(jù)不充分。對于耐藥率已高的抗菌藥物未及時停止使用或限制使用。

1. 4 用藥方法不當，多種藥物不合理聯(lián)用，特別是抗菌藥物、激素等藥物不合理聯(lián)用更為明顯，更換頻繁，用藥劑量偏小或偏大，任意延長或縮短療程。

1. 5 盲目使用所謂高檔藥和貴重藥品，認為越貴的藥物特別是抗生素，療效越佳。

1. 6 用藥過程中忽視抗菌藥物耐藥性，藥物毒性反應(yīng)，細菌二重感染，抗菌藥物的變態(tài)反應(yīng)，藥物副作用等因素，導(dǎo)致臨床濫用藥物現(xiàn)象屢禁不止，因此而引起的醫(yī)患糾紛時有發(fā)生。

1. 7 過渡用藥，過渡治療，開大處方，不合理用藥，特別是抗生素不合理使用率增高，使用周期長，預(yù)防用藥時間延長，用藥檔次高，致醫(yī)藥費收入逐年上升。近年，藥費比例占醫(yī)院總收入比例超標45%以上，個別科室則高達60%～70%。

2 原因分析

2. 1 醫(yī)務(wù)人員的藥物知識更新滯后，有的臨床醫(yī)生受市場經(jīng)濟和社會環(huán)境影響，學(xué)習(xí)積極性差，學(xué)術(shù)意識淡化，新的醫(yī)藥知識缺乏，導(dǎo)致藥物誤用、盲目濫用。

2. 2 醫(yī)院內(nèi)部臨床合理用藥監(jiān)督管理組織機構(gòu)不完善，監(jiān)督乏力，特別是院科兩級合理用藥管理和監(jiān)測小組的人員缺乏，尤其是高素質(zhì)臨床藥師缺乏。

2. 3 新藥品種繁多，藥品不斷翻新，藥商無序競爭，藥價虛高定價，利潤空間大，促進了藥品市場不良競爭。藥品促銷不法行為的產(chǎn)生，嚴重擾亂了臨床藥物合理使用，使濫用藥現(xiàn)象比較嚴重。在藥品不法促銷活動中，部份醫(yī)務(wù)人員受經(jīng)濟等各種利益誘惑，用藥過程中病情需要考慮少，患者經(jīng)濟現(xiàn)狀考慮少，藥物副作用不良后果考慮少，導(dǎo)致臨床大處方，濫用藥現(xiàn)象屢禁不止[3]。

2. 4 醫(yī)療機構(gòu)正常運行費用財政投入不足，近年來，醫(yī)療成本不斷上漲，但是，醫(yī)療服務(wù)收費標準卻原地不動。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，不得不部分依賴藥品收入補充醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費不足。醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象短時間難以完全消除，故醫(yī)院加強合理用藥管理主動性不夠，管理很難到位。

2. 5 醫(yī)務(wù)人員收入不合理，醫(yī)務(wù)人員屬于高技術(shù)行業(yè)工作者，按我國以按勞分配為主，按生產(chǎn)要素分配方式為補充的原則，目前醫(yī)務(wù)人員的工資標準顯然過低，特別在基層醫(yī)院更為明顯。因此，各種回扣，特別是藥品回扣似乎有了存在的合理的空間，在一定條件下也左右了醫(yī)師的用藥標準[4]。

以上幾點僅簡單分析了不合理用藥形成的主要原因，當然國家在藥品批準文號，藥品廣告審批，打擊藥品流通域不法行為方面，仍然存在諸多問題。針對以上問題和原因，我院采取了以下措施。

3 管理措施

3. 1 加強學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì) 近年來，我院以衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年活動”的開展為契機，加強了對全院職工《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和反復(fù)多次考試、考核，增強了醫(yī)務(wù)人員法律意識，真正做到了依法行醫(yī)、依法施治。

醫(yī)院在加強職工培訓(xùn)方面還利用不同形式對醫(yī)務(wù)人員，特別是各科室的藥事管理小組成員，強化了合理用藥相關(guān)知識培訓(xùn)，定期舉辦抗菌藥物合理使用專題講座。醫(yī)院藥劑科、院感科定期出版醫(yī)院《臨床藥訊》、《院內(nèi)感染監(jiān)控信息反饋簡報》，舉辦各科臨床醫(yī)師與藥學(xué)人員交流溝通會，探討合理用藥問題，更新醫(yī)務(wù)人員用藥知識;鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極撰寫臨床合理用藥和不合理用藥現(xiàn)狀以及處方質(zhì)量分析的論文，參加各種學(xué)術(shù)交流會或在各級雜志上發(fā)表，不斷提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，全面推動和提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥知識水平，以達到確保人民群眾安全合理用藥目的。

3. 2 完善合理用藥制度 藥事管理有章可循 根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，針對藥品使用和管理中存在的問題，我院先后制定了《臨床藥事管理制度》、《合理用藥管理制度》、《合理用藥監(jiān)督考核制度》、《藥品不良反應(yīng)報告制度》、《貴重藥品審批使用制度》、《抗菌藥物分級管理制度》、《處方質(zhì)量點評制度》等，裝訂成冊下發(fā)各科學(xué)習(xí)執(zhí)行。全面貫徹實施《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》，制定并完善了醫(yī)院《藥事委員會處方質(zhì)量及合理用藥考核方案》、《關(guān)于進一步加強合理用藥考核規(guī)定》、《防范藥事突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)定，并以文件形式下發(fā)各科執(zhí)行，使全體醫(yī)務(wù)人員在思想上重視合理用藥，在管理上做到有章可循。

3. 3 規(guī)范藥事管理流程，健全監(jiān)督管理組織 根據(jù)醫(yī)院管理相關(guān)規(guī)定和“二甲”醫(yī)院要求，醫(yī)院成立藥事管理委員會，由分管副院長任藥事委員會主任委員，醫(yī)院每季度或半年召開一次會議，會議的決定、決議必須經(jīng)參會半數(shù)以上委員通過方才有效。藥事委員會全面審定醫(yī)院基本用藥目錄;討論每年用藥品種和擬購新藥的品種、規(guī)格、劑型的申請;通報分析本院藥物使用情況;根據(jù)醫(yī)院用藥療效和安全性，決定淘汰藥品目錄。組織檢查本院毒、麻、精神及放射性藥品的規(guī)范使用和管理情況，并提出整改意見。藥事委員會的有效工作，進一步規(guī)范了醫(yī)院藥品采購、使用、保管等管理工作。同時，醫(yī)院建立了院科二級用藥監(jiān)督管理組織，以便進一步加強合理用藥的監(jiān)督管理。各臨床科室藥事管理小組成員由科室主任、高年資醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任。負責(zé)臨床用藥監(jiān)護、藥品不良反應(yīng)報告、對科室用藥是否合理進行自查把關(guān)，并將基本情況匯總上報。藥劑科下設(shè)藥事管理辦公室，并建立合理用藥督查小組，負責(zé)藥物監(jiān)測和合理用藥指導(dǎo)，結(jié)合臨床搞好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，保障臨床用藥安全，有針對性解決科室反映問題，每季度編輯出一期醫(yī)院《臨床藥訊》，介紹新藥知識，規(guī)范用藥，指導(dǎo)臨床合理用藥。醫(yī)院成立藥事委員會領(lǐng)導(dǎo)下的“臨床合理用藥專委會”由分管業(yè)務(wù)院長，各業(yè)務(wù)職能科主任，臨床科室主任、業(yè)務(wù)骨干組成，負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院合理用藥監(jiān)督檢查管理工作，每月隨醫(yī)護質(zhì)量檢查定期或不定期對全院藥品使用管理制度的落實情況進行檢查、評價、復(fù)審有爭議的或嚴重不合理用藥情況，對查出的不合理用藥情況按醫(yī)院《關(guān)于進一步加強合理用藥考核規(guī)定》進行處理，并將檢查、評價、獎懲情況形成簡報下發(fā)全院。醫(yī)院已將抗菌藥物使用、監(jiān)督、檢查納入了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、綜合目標考核和精神文明行風(fēng)建設(shè)考核體系。實行單項管理，單項考核，并與醫(yī)務(wù)人員工資晉級、職稱晉升和續(xù)聘合同簽定掛鉤。

3. 4 嚴格執(zhí)行藥品使用動態(tài)監(jiān)測與超常預(yù)警制度 醫(yī)院重視并加強了藥品使用環(huán)節(jié)管理工作，藥劑科每月對使用中藥品按數(shù)量和金額進行排位，對使用前20位的藥品、使用金額前10位的抗菌藥物和門診用藥金額前20位品種進行排名;并根據(jù)每月使用金額或數(shù)量前10位藥品和開具處方金額前10位醫(yī)生進行排名。對各藥品使用前三位臨床醫(yī)師的處方和病歷作重點抽查、分析、考評;每季度對全院抗菌藥物使用情況進行調(diào)查，寫出藥品使用情況綜合比較和分析，形成書面報告。用于對臨床科室醫(yī)生的監(jiān)管，如有異常使用藥品情況，啟動預(yù)警機制，并向各科室發(fā)出書面預(yù)警，同時告知相關(guān)藥品經(jīng)銷公司，并作好密切監(jiān)測，情況嚴重的按醫(yī)院的相關(guān)制度作出嚴肅處理，并把該項制度列入行風(fēng)考核內(nèi)容之一，每月進行考核。

3. 5 嚴格執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物分級管理和高檔藥品管理制度 醫(yī)院根據(jù)國家《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《四川省基本醫(yī)療保險和工傷用藥目錄》等相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定，制定了醫(yī)院《高檔、自費藥品使用管理辦法》、《抗菌藥物分級管理規(guī)定》，明確了抗菌藥物三級醫(yī)師處方權(quán)限和使用藥品目錄。凡醫(yī)生使用權(quán)限外抗菌藥物和自費、高檔藥品，使用前必須請示上一級醫(yī)師或科主任，并征得住院病人在“使用自費藥品同意書”上簽字同意，方可使用。未經(jīng)科室負責(zé)人或病人同意或醫(yī)保局相關(guān)審核認為不合理用藥違規(guī)扣款和因此發(fā)生的費用糾紛，一經(jīng)院方查實，所產(chǎn)生費用50%從處方醫(yī)師獎金或工資中扣除。醫(yī)務(wù)科、藥劑科、微機中心每月進行高檔藥品使用調(diào)查，并通報使用情況，對短期銷量突然上升明顯的某些藥品，責(zé)令臨床停止使用，并對違規(guī)科室、個人分別給予扣款處理。對藥品經(jīng)銷商，如查實存在不法促銷行為，則按藥品商家與醫(yī)院簽訂的《關(guān)于加強藥品購銷管理嚴禁臨床促銷協(xié)議》第2條內(nèi)容：“禁止乙方在藥品購銷中暗中給予使用藥品的甲方醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師等相關(guān)人員以財物或其它利益，一經(jīng)查實按《中華人民共和國藥品管理法》第90條規(guī)定處理，并解除購銷合同”。

3. 6 控制科室藥品費用比例 遏制藥品不合理消耗 醫(yī)院藥事委員會根據(jù)相關(guān)藥品購銷管理規(guī)定和《四川省醫(yī)院復(fù)查及管理評價標準》中對二級醫(yī)院藥品費用比例

我院為加強合理用藥管理，采取了一系列控制措施，取得了初步成效，抗菌藥物使用率下降，藥品費用比例降低(控制在45%之內(nèi))，醫(yī)院合理用藥水平整體提高，醫(yī)藥費用增長得到遏制，促進了醫(yī)療質(zhì)量提高和服務(wù)質(zhì)量改善，得到了社會各界群眾，特別是衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保局好評，門診和住院病人增加，醫(yī)院兩個效益得到了同步提高。

總之，我們在加強合理用藥管理的工作中，深深體會到合理用藥管理工作是一項難度較大、涉及面廣、復(fù)雜的系統(tǒng)工程。必須在國家進一步完善政策，規(guī)范藥品生產(chǎn)購銷環(huán)節(jié)，全社會重視用藥安全，全體醫(yī)務(wù)工作者提高合理用藥意識和業(yè)務(wù)素質(zhì)，醫(yī)院用強有力的制度和行風(fēng)紀律做保障，嚴密的藥事監(jiān)督管理組織和嚴格的考核管理機制做基礎(chǔ)，才能使醫(yī)院合理用藥管理工作持續(xù)改進，并始終運行在一個良性軌道之中。

參考文獻

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