時間：2022-07-12 22:33:34
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇綜合性學習計劃范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
從系統(tǒng)論的觀點來看，綜合性學習的研究不僅僅是綜合性學習內(nèi)容的研究，同時也是涉及學習理念、學習活動方式、學習管理及評價等在內(nèi)的系統(tǒng)化研究。從本質(zhì)上來說，綜合性學習包括目標、內(nèi)容、策略、活動、管理和評價等方面。筆者認為，綜合性學習的實施能否實現(xiàn)綜合性學習的目標，使學生掌握綜合性學習的內(nèi)容和方法，在很大程度上取決于綜合性學習活動的質(zhì)量。因此，對于綜合性學習活動的研究將成為未來綜合性學習研究的一個主要方面。
同時，隨著信息社會的到來，以多媒體計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為主要標志的信息技術(shù)正在越來越深刻地改變著我們的生產(chǎn)方式、生活方式、工作方式以及學習方式。信息技術(shù)的發(fā)展和普及為綜合性學習活動的開展提供了強有力的條件和支持。
從教學設(shè)計理論的觀點來看，由于受建構(gòu)主義理論的影響，教學設(shè)計的內(nèi)涵由教學活動設(shè)計的理念，轉(zhuǎn)向設(shè)計學生的學習活動。因此，沒有系統(tǒng)的活動設(shè)計，綜合性學習也就無法順利實施，也無法取得好的效果。據(jù)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前我國對綜合性學習活動設(shè)計的研究剛剛起步，筆者在此提出問題，拋磚引玉，期待廣大學者專家們共同對其進行研究。
二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀
(一)國外研究現(xiàn)狀
綜合性學習活動是伴隨著綜合性學習而產(chǎn)生的，20世紀以來綜合性學習逐漸受到各國教育界人士的重視，具有綜合能力人才的培養(yǎng)被提到各國教育議程上來，各國都制訂了相應(yīng)政策、措施和計劃大力倡導(dǎo)綜合性學習。
日本自1971年中央教育審議會咨詢報告提出教學觀念的轉(zhuǎn)變，即從偏重知識教學向突出學生自學、自我思考教育目標的轉(zhuǎn)變。到目前逐漸研究、實驗發(fā)展出一種日本獨特的教育方式——綜合性學習。為了實現(xiàn)“生存力”的培養(yǎng)目標，在教學活動方式上突出了主體性的、探究性的問題解決學習，根據(jù)學生身心發(fā)展階段的規(guī)律，采取不同形式的問題解決學習，是當前日本綜合性學習活動的基本方式。
美國在這方面也有比較突出的研究。其中“探究學習”和“發(fā)現(xiàn)學習”就是針對理科教學提出來的。探究學習是20世紀50年代后期美國掀起的“教育現(xiàn)代化運動”中提出的主張，這個主張與布魯納的“發(fā)現(xiàn)學習”一樣，要求在學校教育中反映現(xiàn)代科學的成果和方法，注重創(chuàng)造力的培養(yǎng)。杜威認為應(yīng)該在活動中設(shè)計問題，讓兒童去探究以前從來沒有接觸到過的問題而使兒童的思維到達一個新的境界，使兒童在解決了這個問題后，不僅獲得了有關(guān)該問題的知識、經(jīng)驗，而且還獲得了思維的策略。他研究了人的思維，并據(jù)此提出了思維五步說，作為活動課程設(shè)計和兒童解決問題的基本步驟。即按照暗示，問題，假設(shè)，推理，經(jīng)驗這五步來設(shè)計活動課和指導(dǎo)兒童，只有這樣，兒童的探究能力才能獲得發(fā)展。
從國外不同國家開展綜合性學習的實際來看，雖然對綜合性學習有不同的理解方式，但對于綜合性學習活動的開展主要集中在：
綜合性學習活動方式、學習形式靈活多樣。綜合性學習的活動方式主要有問題解決學習、設(shè)計學習、體驗的實踐的學習、合作學習、以及信息處理的學習。在學習形式上有小組學習、同年齡段的集體學習和跨年齡段的集體學習。
信息技術(shù)應(yīng)用于綜合性學習已成為共識。信息技術(shù)已作為必備工具，來幫助學生搜集信息、建構(gòu)數(shù)據(jù)和事件模型。運用信息技術(shù)和信息資源在進行如與科學、技術(shù)、社會等相關(guān)的課題學習活動過程中，可以掌握多種實踐技能。
(二)國內(nèi)研究現(xiàn)狀
在我國不論是過去還是現(xiàn)在都存在著與綜合性學習活動相類似的學習活動形式。如在70年代和80年代中出現(xiàn)的“課外活動小組”和“學習與社會實踐相結(jié)合”等活動，以及目前正處于實驗當中的“研究型課程”與各種活動課程。這些活動從不同程度上體現(xiàn)了綜合性學習活動的部分過程，為綜合性學習活動設(shè)計提供了經(jīng)驗，為綜合性學習的開展打下了基礎(chǔ)。
80年代后期，上海市、浙江省、廣東省等地已分別在點和面上進行了綜合性學習的研究和實踐。例如，上海市有人提出跨學科課程計劃模式。這種模式包括兩種組織方式：一是以某一學科為主開展的跨學科活動或教學；二是圍繞一個共同的主題開展的跨學科活動或教學。認為“跨學科課程計劃的潛在特質(zhì)是綜合學習與綜合課程的交互推進”。
90年代初期，活動課程被首次正式納入九年義務(wù)教育課程計劃，我國中小學長期實行的以學科課程為主體的單一課程結(jié)構(gòu)由此得到根本改觀，活動課程建設(shè)取得了突破性進展。活動課程的普遍開設(shè)，為廣大中小學生自由舒展身心提供了前所未有的廣闊空間，因此受到了社會、家庭和學校的廣泛歡迎。活動課程的研究與實驗是90年代中小學課程改革中最活躍、最富有生機與活力的一個領(lǐng)域，對課程改革產(chǎn)生了廣泛而積極的影響。我國在90年代開設(shè)的活動類課程，部分地區(qū)和學校開展的研究性學習、活動教學、自主學習的研究等以及新一輪基礎(chǔ)教育課程改革確立的“綜合實踐活動”。都充分說明綜合性學習活動在我國得到日益廣泛的重視。
三、綜合性學習活動的特征
綜合性學習活動具有如下幾個特征：
1.活動方式的綜合性和多樣性
這里所提的綜合性學習活動的綜合性和多樣性，是指為實現(xiàn)某一(或某些)綜合性學習目標、完成某一綜合性學習主題(或課題)往往采用多種相關(guān)的活動及其方法，這些活動彼此之間并不是孤立的，而是相互聯(lián)系、綜合的。而且，綜合性學習活動打破學科之間學習活動的界限，加強學科間學習活動的橫向聯(lián)系，注重學科學習活動與社會、生活實踐的結(jié)合。
2.活動空間的廣闊性
綜合性學習活動范圍的廣闊性，決定了其學習環(huán)境擴大化的特點。它不可能局限在狹窄、封閉的教室空間范圍內(nèi)開展活動，而是需要在廣闊的、開放性的真實空間范圍內(nèi)進行。
3.活動時間的靈活性
根據(jù)綜合性學習的特點，需要柔軟而彈性的安排學習活動時間。應(yīng)該是由學習內(nèi)容和學習活動來決定教學時間，而不是由教學時間決定學習內(nèi)容和學習活動。應(yīng)考慮由學生們來支配綜合性學習活動時間，讓他們成為真正意義上的學習主人。學校在安排時間時要考慮學生學習活動的特點，并根據(jù)學習內(nèi)容的要求確定不同單元學習時間的長短。
4.活動過程的探究性和創(chuàng)造性
與各門學科學習活動相比較，綜合性學習活動不是以掌握系統(tǒng)化的書本知識為主要目的，而是以發(fā)展學生的綜合性能力為主要目的。在學科課程中，各種學習活動如練習、操作，甚至實踐，都難以真正超越特定的學科固有的知識體系，都在一定程度上是為了學生更好地理解和把握學科知識，形成基本技能。但綜合性學習活動則鼓勵學生進行多向思維，從多角度全面認識同一事物，鼓勵學生在活動過程中進行有價值的創(chuàng)造。此外，綜合性學習活動認為學生掌握知識的多少不是主要的，主要的是學生對科學知識的理解和運用能力，活動的意義在于讓學生體驗探究過程，培養(yǎng)他們的探究精神和創(chuàng)新精神。
5.活動的主題性
綜合性學習活動并不是盲目的、無序的活動。通過實踐研究表明，開展綜合性學習活動需要緊緊圍繞某一主題，或稱為課題。目前開展綜合性學習活動大都采取主題的形式，如以概念為中心、以問題為中心、以方法為中心、以過程為中心等等。主題性的強弱將直接影響綜合性學習活動的效率。主題性越強，綜合性學習活動的目標就越明確，效率就越高，效果也就越好。
6.活動的實踐性和社會性
當前，綜合性學習活動主要采取探究性學習、社會參與性學習、體驗性學習和操作性學習等多種實踐性學習活動，對課堂教學空間和教材加以拓展，改變學生的學習方式和生活方式，把學生的探究發(fā)現(xiàn)、大膽質(zhì)疑、調(diào)查研究、實驗論證、合作交流、社會參與、社區(qū)服務(wù)以及勞動和技術(shù)實踐等作為重要的發(fā)展性教育活動。在這些學習活動中，注重學生的親身經(jīng)歷，要求學生積極參與到各項活動中去，在“做”、“考察”、“實驗”、“探究”等一系列的活動中發(fā)現(xiàn)和解決問題、體驗和感受生活，引導(dǎo)學生自覺地把直接經(jīng)驗學習和間接經(jīng)驗學習相結(jié)合，發(fā)展實踐能力。
7.活動組織的彈性
學生學習活動的組織形式要考慮學生個性發(fā)展的需要，還要考慮學生之間的相互合作。這兩方面反映了新的“個人和共生”的教育模式，它要求通過個人與共生之間關(guān)系的建立，使學生確立具有個性的自我，以及通過個人之間的相互支持、相互學習和相互合作而建立起共生的關(guān)系。以這種模式進行組織學習活動，主要采取的是“個別學習活動”、“小組學習活動”和“全體學習活動”的方式。
此外，各地和各個學?？梢愿鶕?jù)當?shù)貙嶋H情況，自主設(shè)計組織綜合性學習活動的開展。
8.活動指導(dǎo)的協(xié)作性
綜合性學習從體現(xiàn)學生個性、個別發(fā)展的要求出發(fā)，強調(diào)多個教師之間的相互協(xié)作，從而分擔不同的教學指導(dǎo)任務(wù)，為此人們提出了TT(合作教學)的指導(dǎo)體制。這樣，可以滿足學習活動特點需要，適應(yīng)個別差異，擴大協(xié)力指導(dǎo)范圍。
四、信息化環(huán)境下綜合性學習活動的設(shè)計
(一)設(shè)計基礎(chǔ)——活動教學
活動教學思想的形成是一個長期發(fā)展的過程。最初提出的活動教學，是反對摧殘兒童身心發(fā)展的強制性教學，反對純書本學習，提出尊重兒童的個性，主張讓兒童通過觀察、考察、游戲和勞動等活動來理解事物、獲取經(jīng)驗。其后盧梭、裴斯塔羅齊、福祿貝爾、杜威、皮亞杰推動了活動教學思想的發(fā)展。我國二十世紀二三十年代陶行知先生開展的“生活教育”和陳鶴琴先生的“活動教育”實驗為活動育人積累了有益的經(jīng)驗。發(fā)展到現(xiàn)在，新型的活動教學是對包括杜威“做中學”在內(nèi)的各種活動教學的揚棄和發(fā)展，它是指“以在教學過程中建構(gòu)具有教育性、創(chuàng)造性、實踐性的學生主體活動為主要形式，以鼓勵學生主動參與、主動探索、主動思考、主動實踐為基本特征，以實現(xiàn)學生多方面能力的發(fā)展為核心的一種新型教學觀和教學形式”?！耙曰顒哟侔l(fā)展”是活動教學的靈魂，重視活動的價值和活動在人的發(fā)展中的作用。
(二)綜合性學習活動設(shè)計流程
關(guān)鍵詞
自主式學習；綜合分析化學實驗；工業(yè)碳酸鈉；質(zhì)量鑒定
高等教育的目標之一就是培養(yǎng)學生獨立思考、自主學習的能力［1－2］。具體到實驗教學中，就要求加強綜合性、設(shè)計性實驗的開發(fā)與建設(shè)，引入自主式、探究式的實驗教學方法，建立以學生為主體、教師指導(dǎo)為輔的教學模式，提高學生的專業(yè)綜合能力與自我創(chuàng)新意識［3－7］。我們在分析化學實驗教學實踐中，一方面保證基礎(chǔ)性實驗的開設(shè)，確?！叭ɑ局R、理論、技能）”融入到實驗教學，注重培養(yǎng)學生扎實的專業(yè)基礎(chǔ)素質(zhì)。另一方面也加大了綜合性、設(shè)計性實驗項目的開設(shè)，注重培養(yǎng)學生的獨立工作能力、綜合創(chuàng)新能力。基礎(chǔ)實驗內(nèi)容主要偏重驗證性，有很多成熟的實驗項目可選擇。而綜合設(shè)計性實驗要求涉及本課程的綜合知識或者與本課程相關(guān)的課程知識，必須具備綜合性、探究性、實用性、普遍性與先進性的特點［8－9］。目前許多已有的綜合性實驗僅僅是基礎(chǔ)實驗的粗略改造，真正具備綜合設(shè)計性特點的實驗項目很少。因此教師需要整合現(xiàn)有的實驗資源，積極進行以學生為主體的綜合設(shè)計性實驗的設(shè)計與開發(fā)。在國家標準“工業(yè)碳酸鈉及試驗方法”（GB210．1－2004）里，工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量技術(shù)指標項目包括總堿量、氯化鈉、鐵、硫酸鹽、水不溶物和堆積密度［10］。其中前4個指標分析涉及到了酸堿滴定、沉淀滴定、重量分析和光度分析等分析化學實驗內(nèi)容。我們以此國家標準為基礎(chǔ)，結(jié)合分析化學實驗的基本要求，精心設(shè)計了“工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量鑒定”這一緊密聯(lián)系生產(chǎn)實際、充分調(diào)動學生主觀能動性的綜合性實驗項目。
1自主設(shè)計
教師采用“任務(wù)式”教學方法，首先下發(fā)“工業(yè)碳酸鈉質(zhì)量鑒定”實驗方案的設(shè)計任務(wù)書。任務(wù)書中明確了設(shè)計實驗方案的要求。（1）要求學生進行文獻信息調(diào)研。如查閱工業(yè)碳酸鈉生產(chǎn)的工藝流程；了解物料的物理化學性質(zhì)；利用多種渠道進行國家標準的檢索；解讀工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量標準。（2）根據(jù)國家標準確定檢驗項目，編寫工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量分析方案。要求詳細列出：實驗?zāi)康摹嶒炘?、試劑與儀器、實驗步驟、數(shù)據(jù)記錄與處理。鼓勵學生根據(jù)所學專業(yè)基礎(chǔ)知識和查閱的文獻資料獨立設(shè)計出新的實驗方法。該“任務(wù)式”教學活動為學生提供了自主查閱文獻資料、獨立設(shè)計實驗方案的體驗實踐，充分調(diào)動了學生自主學習、獨立思考和解決實際問題的能力。
2師生討論
教師提前一周組織學生對設(shè)計的實驗方案進行“分組討論”與“個別討論”，增加師生互動的機會。教學實踐表明，學生提交的分析方案主要來自對教材基礎(chǔ)實驗的修改，國家標準的分析方法及專業(yè)文獻的新方法。其中，也不乏個別學生自主設(shè)計的新方案。教師對學生設(shè)計的實驗方案進行具體的分析評定，對學生設(shè)計的新方法的合理性、可行性進行討論。這中間會涉及到許多實際應(yīng)用的基礎(chǔ)知識點：實際樣品的取樣；樣品的前處理（如樣品溶液的酸度調(diào)節(jié)）；標準溶液的選擇、配置與標定；混合指示劑與基礎(chǔ)實驗常用指示劑的不同；不同分析方法（如比濁法、重量分析法和光度法測定硫酸鹽）的比較等等。通過對分析方案分組討論，師生一對一討論這一教學環(huán)節(jié)，加深了學生對分析化學專業(yè)知識的綜合化與系統(tǒng)化理解。
3自主實踐
為了方便實驗室藥品采購與管理，在方案討論結(jié)束后對實驗方案進行了統(tǒng)一，并在實驗室條件允許下鼓勵學生對自己設(shè)計的新方案進行自主實踐。表1列出了“工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量鑒定”的實驗方案中所選用的測定方法。學生在這一綜合性實驗方案的實踐過程中，進一步鞏固了基礎(chǔ)性實驗的內(nèi)容，拓寬了分析化學實驗的應(yīng)用面，提高了理論知識與實驗技能。例如，在酸堿滴定法測定總堿量的實驗中切身體會了溴甲酚綠－甲基紅混合指示劑與甲基橙指示劑變色的不同；沉淀滴定法測定氯化物時學習了如何在大量沉淀存在下判斷滴定的終點；光度法測定鐵時樣品溶液酸度的調(diào)節(jié)方法；個別同學還自主實踐，比較了采用目視比濁法與光度法進行硫酸鹽限量分析的實際區(qū)別。面對實際工業(yè)生產(chǎn)的樣品分析，在整個實驗方案實踐過程中，學生表現(xiàn)出極高的實驗興致，能夠獨立思考、勇于嘗試，專業(yè)知識綜合應(yīng)用的能力得到了充分施展和顯著提高。特別是，在實驗方案的實施過程中，改變常規(guī)的由實驗員教師準備試劑藥品的做法，要求學生列出所使用試劑儀器的詳細清單，親自配制實驗所需的試液、標準溶液、指示劑等。這一具體的實踐環(huán)節(jié)鍛煉了學生實驗的基本技能，提高了學生的實際動手能力。
4教學評價
數(shù)據(jù)的記錄與處理部分要求學生科學地、規(guī)范地記錄原始數(shù)據(jù)，計算實驗結(jié)果和相對平均偏差。要求學生在保證精密度前提下提高樣品測定結(jié)果的準確度。根據(jù)國家標準里各項指標的要求，評價工業(yè)碳酸鈉的質(zhì)量等級，編制工業(yè)碳酸鈉質(zhì)量等級認定報告。最后，要求學生總結(jié)實驗的心得體會，進行“自我評價”。學生普遍反映該實驗項目更貼近工業(yè)生產(chǎn)實踐，給了學生查閱資料、設(shè)計方案、自己處理問題的機會，提高了分析化學實驗的興趣。科學、合理的教學評價可以激發(fā)學生學習的主觀能動性。我們把該實驗項目的開設(shè)學時數(shù)定為8學時，相當于2個基礎(chǔ)性實驗項目。對學生的評價與考核包含了2個部分，首先是對設(shè)計方案的評價，從中可以了解課后學生查閱的文獻量，對設(shè)計方案的可實施性和規(guī)范性進行評價。其次是方案實施過程中的規(guī)范與實驗結(jié)果的準確度，從中可以掌握學生處理實際問題的能力及科學嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度與作風。
5結(jié)束語
3個學期的教學實踐結(jié)果說明，該綜合性實驗項目充分確立了學生在教學過程中的主導(dǎo)地位，調(diào)動了學生自主學習的能動性，提高了學生對分析化學實驗的興趣。學生在項目實施過程中進一步拓寬了專業(yè)知識面，實踐了所學的理論知識，提高了分析問題、解決問題的綜合能力。另外，在教學實施過程中，教師需要逐一評價學生的設(shè)計方案，處理學生實踐過程中遇到的各種問題。這需要教師投入比常規(guī)基礎(chǔ)性實驗更多的時間與精力。但教師也因此能更深入地了解學生掌握專業(yè)基礎(chǔ)知識的實際程度，發(fā)現(xiàn)實驗教學中的不足，從而不斷優(yōu)化后繼的教學過程。教學雙方做到了互相促進，共同進步！
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中圖分類號：G622 文獻標識碼：A 文章編號：1674-2117（2014）16-0-01
初中語文教師要靈活應(yīng)用信息技術(shù)，將其無縫地融合到語文綜合性學習教學的每一個環(huán)節(jié)當中，能優(yōu)化語文綜合性學習，創(chuàng)設(shè)以學生為核心的人文互動課堂，促進應(yīng)用信息技術(shù)協(xié)作學習，高效獲得豐富性、多樣性的語文學習資源。充分發(fā)揮信息技術(shù)在學生自主學習、主動探究、合作交流等方面的優(yōu)勢，能有效促進語文綜合性學習課堂更優(yōu)質(zhì)，更高效。
1 開發(fā)語文綜合性課程資源，豐富綜合性學習內(nèi)容
語文教師要創(chuàng)造性地理解、使用綜合性學習課程教材和案例，就應(yīng)積極應(yīng)用信息技術(shù)開發(fā)、拓展綜合性學習的課程資源，豐富綜合性學習內(nèi)容，為學生拓寬學習空間，創(chuàng)設(shè)語文學習實踐的環(huán)境。初中語文教師可通過與信息技術(shù)的深度整合，創(chuàng)造性地進行教學資源開發(fā)，將自然、社會、人文等各種資源都整合成一個整體，改變傳統(tǒng)的單一學習方式，為學生構(gòu)建開放的學習環(huán)境，提供多渠道、多層面的學習機會，能培養(yǎng)學生的語文綜合素養(yǎng)。例如，《探索月球奧秘》這個綜合性學習內(nèi)容，離學生生活現(xiàn)實比較遠，不可能通過自身生活體驗來獲取、內(nèi)化知識，這樣就要通過信息技術(shù)彌補教材中的不足。通過網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)搜集、整理有關(guān)月球知識的各種資料，再通過圖形圖像、音視頻處理軟件進行加工、處理、匯總，制作成精美的幻燈片，為學生呈現(xiàn)出一堂豐富多彩的語文綜合性實踐課。學生通過信息技術(shù)更深刻體驗到“明月千里寄相思”這一主題思想，更加深刻感受到嫦娥傳說故事的藝術(shù)之美，培養(yǎng)了學生的科學精神和探索未知世界的興趣，從而有效突破了教學重難點，升華了教學主題。
2 開放語文學習空間，擴大語文綜合性學習活動
初中語文教師要樹立“大語文”教學觀念，巧妙應(yīng)用信息技術(shù)開放語文綜合性學習空間，加強語文與社會生活的聯(lián)系，體現(xiàn)生活處處皆語文的新課程理念，充分體現(xiàn)語文學習內(nèi)容的豐富性、學習途徑的多樣性、學習過程的實踐性、學習目標的綜合性等特點。最大化擴展語文綜合性學習活動，全面提升學生語文綜合素養(yǎng)。例如，在進行語文綜合性學習《說不盡的橋》的學習時，教師對學生進行合作探究，分組為“橋的知識橋之最”、“ 中外名橋”、“ 家鄉(xiāng)的橋”、“ 有關(guān)橋的故事和傳說”、“欣賞畫家筆下的橋”等。教師引導(dǎo)學生對網(wǎng)絡(luò)資源進行查找、篩選、分析、討論，然后上傳到網(wǎng)頁平臺，學生通過網(wǎng)頁平臺的開放性學習空間獲取、收集、整理、分析橋的相關(guān)信息，做成宣傳文檔或幻燈片等電子作品，并在課堂上展示。通過信息技術(shù)的有效融合，擴大了語文綜合性學習活動，既讓學生領(lǐng)略了中國豐富的橋文化，又增強了學生分析、整理、整合資料的信息技術(shù)能力，提高了學生的言語表達能力和寫作能力，全面提升了綜合性學習的有效性。
3 內(nèi)化語文素養(yǎng)，創(chuàng)新語文綜合性學習成果
信息技術(shù)只是一種輔助手段，語文綜合性學習的最終目標是確立學生主體地位，培養(yǎng)學生創(chuàng)新精神和實踐能力，促進學生的語文知識內(nèi)化，形成深厚的語文文化素養(yǎng)。因此，初中語文教師要有效提高信息技術(shù)整合效率，創(chuàng)新語文綜合性學習成果，帶領(lǐng)學生深入學習和探索，共享各種信息資源、學習資源，拓展無限的“大語文”學習世界，讓學生學會分享、合作、溝通，從而實現(xiàn)良好的語文綜合素養(yǎng)的學習目標。例如，在進行綜合性學習《話說千古風流人物》的學習時，學生通過反映古代生活的文言文的學習，先領(lǐng)略了孔子、秦始皇、孔明等幾位歷史巨人風采。然后，通過信息技術(shù)還原偉人的千古風采，學習了偉人的豐功偉績和偉大精神，培養(yǎng)了學生堅韌不拔的性格和拼搏進取的精神。另外，通過本次家鄉(xiāng)歷史名人的語文實踐活動，讓學生對自己的家鄉(xiāng)有了更深刻的了解，培養(yǎng)了學生對家鄉(xiāng)、對祖國的感情，從而創(chuàng)新了語文綜合性學習成果，為學生終身學習打下了堅實基礎(chǔ)。
4 合理應(yīng)用信息技術(shù)，為語文綜合性學習畫龍點睛
初中語文教師要合理應(yīng)用信息技術(shù)，為語文綜合性學習畫龍點睛，切莫陷入信息技術(shù)整合誤區(qū)，畫蛇添足。首先，教師要提高信息技術(shù)整合水平，提高信息技術(shù)操作能力，要能有效引導(dǎo)，創(chuàng)設(shè)開放性的人文綜合性學習課堂；其次，還要多渠道引導(dǎo)學生，提高其收集、整理、分析、加工、合成信息的意識；培養(yǎng)學生終身學習的能力；再次，教師要積極反思，探索信息技術(shù)整合下的語文綜合性學習新模式、新方法、新思路，為全面提升學生語文綜合素養(yǎng)服務(wù)。
綜上所述，初中語文教師巧妙地將信息技術(shù)與語文綜合性學習深度整合，可有效地擴展教學模式和學習方式，促進學生合作探究學習，培養(yǎng)其創(chuàng)新精神、團隊協(xié)作精神和實踐能力，真正體現(xiàn)“大語文教學觀”。
（四平市伊通滿族自治縣第四中學校，吉林 四平 130700）
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.16.055
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是臨床上一種治療難度較大的病癥， 是一種容易反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥和高碳酸血癥， 常見為呼吸障礙[1]。研究表明， 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征更容易造成冠狀動脈疾病、糖尿病、腦梗死等病癥的發(fā)生， 而這些病癥是老年人的常見病癥[2-4]。本次研究中通過對患者進行24 h血壓、血糖的檢測以及頸動脈以及下肢股動脈超聲檢測的方式， 檢測阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與相關(guān)癥狀的關(guān)系， 取得了一定的效果， 現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇本院2014年10月～2016年3月中收治的112例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征老年患者， 患者中包含輕度睡眠呼吸暫停綜合征患者28例；中度睡眠呼吸暫停綜合征患者38例；重度睡眠呼吸暫停綜合征患者46例。按照此標準將患者分為A、B、C三組。A組中男15例， 女13例， 年齡59～75歲；B組中男20例， 女18例， 年齡61～74歲；C組中男26例， 女20例， 年齡64～76歲。所有患者經(jīng)過阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征檢測發(fā)現(xiàn)均存在低通氣或呼吸暫?，F(xiàn)象， 發(fā)作次數(shù)>30次或低通氣現(xiàn)象>5 h。所有患者經(jīng)過全身檢查均無腦梗死、腦出血、惡性腫瘤以及其他器質(zhì)性疾病等情況。所有患者均有正常認知功能， 對本次研究內(nèi)容完全知情并簽署知情同意書。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 ①采集所有患者的病史， 確定患者無各類對試驗結(jié)果造成影響的疾病。并測量患者的各項生命體征， 包括患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）數(shù)值以及患者的站位血壓和坐位血壓。對患者行知腹部超聲檢查， 并對各項數(shù)值進行記錄。②患者進行睡眠呼吸檢查， 讓患者首先完成睡眠檢查。通過多導(dǎo)生理記錄儀對記錄患者的呼吸狀況以及血液氧氣飽和度， 在患者清晨醒來后對患者進行血壓測量。檢查前48 h應(yīng)當叮囑患者禁止飲酒， 禁止服用帶有咖啡因、鎮(zhèn)靜劑的藥物并禁止患者服用安眠藥。③對患者進行頸動脈超聲檢查。檢查儀器采用Acuson-128型彩色多普勒超聲儀， 對患者兩側(cè)的頸總動脈內(nèi)膜中層厚度進行測量， 檢測是否存在硬化、斑紋現(xiàn)象。如果患者存在硬斑的情況， 超聲表現(xiàn)為具有局部的回聲增強狀態(tài)， 并且患者表面較為光滑， 但是在超聲后方存在較為明顯的聲衰減現(xiàn)象。④對患者血壓檢測， 每隔30 min進行一次測量， 測量患者的平均壓以及收縮壓。
1. 3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±俗疾睿 x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗。P
2 結(jié)果
C組患者的24 h平均收縮壓（140.4±9.4）mm Hg、夜間收縮壓（139.6±13.5）mm Hg、糖化血紅蛋白為（8.38±0.34）%、頸動脈不穩(wěn)定斑塊38例（82.61%）；B組患者的24 h平均收縮壓（139.4±12.9）mm Hg、夜間收縮壓（129.3±12.4）mm Hg、
糖化血紅蛋白為（6.86±0.14）%、頸動脈不穩(wěn)定斑塊19例（50.00%）；C組患者的24 h平均收縮壓（130.7±8.8）mm Hg、夜間收縮壓（123.4±10.7）mm Hg、糖化血紅蛋白為（5.14±0.28）%、頸動脈不穩(wěn)定斑塊7例（25.00%）；三組以上指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是一種多發(fā)于老年人群的睡眠呼吸暫停綜合征， 其臨床發(fā)病率一般為5%～15%， 并且一般來說阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征多發(fā)于男性， 女性患者較少[5-7]。
檢測過程中顯示， C組患者的24 h平均收縮壓（140.4± 9.4）mm Hg、夜間收縮壓（139.6±13.5）mm Hg、糖化血紅蛋白為（8.38±0.34）%、頸動脈不穩(wěn)定斑塊38例（82.61%）；B組患者的24 h平均收縮壓（139.4±12.9）mm Hg、夜間收縮壓（129.3±12.4）mm Hg、糖化血紅蛋白為（6.86±0.14）%、頸動脈不穩(wěn)定斑塊19例（50.00%）；C組患者的24 h平均收縮壓（130.7±8.8）mm Hg、夜間收縮壓（123.4±10.7）mm Hg、糖化血紅蛋白為（5.14±0.28）%、頸動脈不穩(wěn)定斑塊7例（25.00%）；三組以上指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P
對患者進行檢測采用躲到睡眠檢測， 這種檢測方式的夜間血氧飽和度檢測敏感性較高， 對患者的檢測更加準確[8-10]。大多睡眠呼吸暫停綜合征患者在尋求治療前均可能已經(jīng)患有這種疾病多年， 所以老年人群應(yīng)當對自身的身體狀況提高警惕， 避免出現(xiàn)動脈硬化、高血壓等癥狀， 威脅生命健康[11-15]。
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近年來，重疊綜合征日益受到重視，所謂重疊綜合征指：OSAHS合并COPD。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指在睡眠狀態(tài)下，多種因素導(dǎo)致反復(fù)出現(xiàn)的低通氣和呼吸暫停和，因此引起的通氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留、睡眠中斷，使機體發(fā)生一系列相應(yīng)的病理及生理改變的臨床綜合征；隨著病情進展，除導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生外，還可出現(xiàn)高血壓、肺動脈高壓、心肌梗死、腦血管意外等嚴重并發(fā)癥。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopneasyndrome，OSAHS）占SAHS的大多數(shù)，研究表明OSAHS的發(fā)病率可達到2%～4%左右[1]。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一組以氣流受限為特征的肺部病變，研究指出其氣流受限呈不完全可逆性進行性發(fā)展，患病率可達8.2%[2]。我們對50例OSAS患者于分別進行肺功能檢查、血氣分析及整夜多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測，探討肺功能改變與夜間低氧血癥的關(guān)系。
1 資料與方法
1.1一般資料 觀察對象共50例：一組，為OS患者組，經(jīng)PSG確診為OSAS，并經(jīng)臨床診斷和肺功能檢測符合COPD，COPD診斷按中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診治規(guī)范》[3]。二組，為OSAS患者組，此患者有睡眠打鼾、或呼吸暫停等癥狀，PSG監(jiān)測符合OSAS，診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》的診斷標準。
1.2觀察指標及檢測方法 ①肺功能：采用肺功能儀每日上午進行肺功能測定，包括用力肺活量（FVC%）、第1s用力呼氣容積（FEV1）、第1s用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）等常用呼吸生理參數(shù)的數(shù)據(jù)，重復(fù)測定5次，取最高值；②睡眠監(jiān)測：所有受試者均經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖儀連續(xù)進行7h以上的同步監(jiān)測包括口鼻氣流、胸腹運動及經(jīng)皮血氧飽和度（Saoz），分析記錄睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHl）及睡眠中平均血氧飽和度（MsaO2（%））。記錄患者最低脈氧飽和度（The lowest SaO2，LSaO2）、最長呼吸暫停時間（The longest apnea time，LAT）和呼吸紊亂指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）；③動脈血氣分析：檢查清晨抽取動脈血，用全自動血氣分析儀完成動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SO2）等血氣指標測定。
1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS統(tǒng)計軟件分析，兩組間比較采用方差分析，q檢驗，并應(yīng)用相關(guān)分析及回歸分析。
2 結(jié)果
2.1重疊綜合征與OSAHS的睡眠監(jiān)測指標比較見表1。
2.2 OS與OSAHS的呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和肺功能指標、夜間睡眠最低血氧飽和度（LSaO2）的變化和關(guān)系，見表2。
3 討論
我們從表1中觀察到，OS比OSAS的患者AHI、Lat（s）高，而LSaO2（%）低，考慮睡眠呼吸紊亂的發(fā)生頻率與Lat（s）2成正相關(guān)，與LSaO2（%）成負相關(guān)。從表2觀察OS比OSAS患者的AHI與FEV1、FVC、MVV、MMEF均呈負相關(guān)，表明睡眠呼吸紊亂的發(fā)生頻率和嚴重程度與肺通氣功能有關(guān)，特別是與氣道功能障礙有關(guān)。綜上認為睡眠呼吸紊亂的發(fā)生頻率和嚴重程度不僅與上氣道阻塞有關(guān)，還與小氣道阻塞有關(guān)。Zerah-Lancner發(fā)現(xiàn)OSAS的發(fā)生與上氣道及小氣道的阻塞高度相關(guān)。Stauffer[4]指出小氣道阻塞與上氣道阻力增加有一定關(guān)系。因此，重疊綜合征患者由于肺功能逐漸下降，通氣功能逐漸減低，以及氣道阻塞，易引起上氣道阻力逐漸增高而致睡眠呼吸紊亂逐漸加重。Stauffer發(fā)現(xiàn)OSAS患者肺功能與睡眠呼吸紊亂的嚴重程度有關(guān)，睡眠呼吸紊亂的發(fā)作頻率與患者的MVV、肺總量（TLC）、FVC呈明顯負相關(guān)。OS的其發(fā)病機制錯綜復(fù)雜，從呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)、病理生理變化到中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)、體液細胞因子等多種因素的綜合干擾下，下氣道阻力進一步升高，并伴隨肋間呼機肌張力的進一步減退、胸廓運動的幅度的減小，引起患者潮氣量和肺泡通氣的減低，通氣/血流比例失調(diào)，出現(xiàn)低氧血癥加重，而產(chǎn)生胸悶，白天嗜睡，記憶力下降，晝夜顛倒，性格大變化及異常的運動行為等一系列臨床癥狀。本研究中，兩組患者的比較，睡眠監(jiān)測指標中OS組的SaO2%低于OSAS組，Lat、AHI高于單純OSAHS組，表明OS患者夜間低氧血癥更明顯，與文獻報道一致[5]。血氣分析顯示OS組PaCO2高于單純OASHS組，而PaO2及SO2低于OSAS組，表明OS患者日間的低氧血癥較嚴重。OS患者具有OSAHS及COPD的雙重特點，同時存在上、下氣道阻塞，整個氣道阻力增加明顯，OS患者比單純OSAHS患者夜間呼吸中樞對低氧和高二氧化碳刺激的敏感性下降，更易出現(xiàn)睡眠呼吸紊亂，導(dǎo)致更為嚴重的缺氧，形成惡性循環(huán)，使OS患者的肺功能損害更為嚴重，甚至可引起患者肺動脈高壓、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生[6]。肺功能指標中，兩組患者用力肺活量（FVC）、1s用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）、FEV1/FVC%有統(tǒng)計學差異（P
因此，OS患者較單純OSAHS患者肺功能損害更嚴重，夜間低氧更明顯。
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中圖分類號：R541.4
文獻標識 碼：A
文章編號：1009-816X(2007)02-0299-03
The Clinical Significance of Changes of the Activity of Peripheral Bl ood Mononuclear Cell NF-κB in Acute Coronary Syndrome. TANG Xiao-fan g, WANG Qiang, WANG Yin. Zhejiang Hospital, Zhejiang 310013, China
［Abstract］ Objective To investigate the clinical significance of changes of the activity of peripheral blood mononuclear cell NF-κB in acute coronary syndrome (ACS). Methods Enzyme-linked immunosorbent ass ay was used to measure the plasma soluble intercellular adhesion molecule-1 (sIC AM-1) and immunohistochemical method was used to measure activity of NF-κB in p e ripheral blood mononuclear cell in 58 patients with ACS, 48 stable coronary hear t disease (SCHD) and 30 normal control subjects. At the same time linear correl ation analysis was used to analyze the correlation between the level of sICAM-1 and the level of activity of NF-κB. Results The level of activi ty of NF-κB in peripheral blood mononuclear cells and the plasma sICAM-1 cocent ration were significantly higher in patients with ACS than in the controls and i n patients with SCHD. The level of plasma sICAM-1 was positively correlated with activity of NF-κB in peripheral blood mononuclear cells. There was no signific ant difference in levels of activity of NF-κB in peripheral blood mononuclear c ell and the plasma sICAM-1 concentration between the controls and the patients w ith SCHD. Conclusions The activity of NF-κB in peripheral blood mononuclear cells is significantly elevated in ACS. It is a potential marker of plaque unstability and may induce ACS via up-regulating sICAM-1 expression.
［Key words］ Acute coronary syndrome; Activity of NF-κB; Plasm a soluble intercellular adhesion molecule-1
近來，隨著對急性冠狀動脈綜合征(ACS)研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)炎癥在ACS的發(fā)病機制中起著 重要作用，而核因子-κB(nuclear factor-kappa B, NF-κB NF-κB)作為一種炎癥反應(yīng)調(diào) 節(jié)因子，一直被認為是一種主要的冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的因子［1］。本研究 分別采用夾心酶聯(lián)免疫吸附法和免疫組織化學染色法測定54例ACS，42例穩(wěn)定性冠心病(SCHD )患者及36例對照組的外周血單核細胞NF-κB活性及血漿可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1) 水平。旨在探討ACS患者單核細胞NF-κB活性的變化及其臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇2005年5月至2006年9月在本院心內(nèi)科門診或住院的冠心病(CHD)患者9 6例，其中男57例，女39例，年齡39～78歲，平均年齡54.5±9.1歲。CHD患者分為二個亞 組，即ACS組54例，包括急性心肌梗死(AMI)患者25例，不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)患者29例；SCH D組42例。對照組為同期來本院參加體檢者：無CHD病史，心電圖檢查無缺血性改變。其中男 21例，女15例，年齡41～76歲，平均年齡57.8±9.3歲。
另外，所有研究對象必須排除合并未控制的高血壓、合并感染性疾病，甲狀腺疾病，風濕性 疾病、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴重肝腎功能不全、糖尿病、高熱及應(yīng)用炎癥抑制藥物如非 固醇類消炎鎮(zhèn)痛藥、類固醇和鴉片類藥等，均予剔除。兩組間年齡、性別、吸煙史、血壓 、體重指數(shù)比較，無顯著性差異(P＞0.05)。
1.2 方法：
1.2.1 所有研究對象均于門診當日或入院次日采集空腹肝素抗凝靜脈血10ml，分成2ml和 8ml兩部分，2ml抗凝血搖勻，3500r/min離心5min，取上清液保存于-70℃冰箱待測。采用夾 心酶聯(lián)免疫吸附測定法測定sICAM-1，其試劑盒為奧地利Bender公司產(chǎn)品，嚴格按說明書 操作。另8ml抗凝血留測NF-κB活性。血脂等生化指標由本院檢驗科檢測。
1.2.2 T淋巴細胞的分離 另8ml抗凝血緩加于等體積的淋巴分離液上，以2500r/min離 心25min，吸出試管中間的一層乳白色的液體，加入等體積的磷酸緩沖液稀釋液洗滌，2500r /min離心10min，棄上清液，加入4%甲醛固定。
1.2.3 NF-κB的免疫組織化學染色 取T淋巴細胞用石蠟包埋并切片，一抗選用兔抗NF- κB p65亞單位的多克隆抗體(美國NeoMarkers公司產(chǎn)品)，用SABC法試劑盒，DAB顯色試劑( 深圳晶美生物工程公司)進行操作，操作步驟按試劑盒說明書進行。每張石蠟切片隨機選取5 個高倍視野，共計數(shù)500個細胞，計算胞核陽性的細胞數(shù)占細胞總數(shù)的百分比。
1.3 統(tǒng)計學處理：采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組均數(shù)間 的比較用Bonferroni方法，相關(guān)指標間的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析法，P＜0.05為有顯 著性差異。
2 結(jié)果
2.1 各組外周血單核細胞NF-κB胞核染色陽性細胞百分比(%)和血漿sICAM-1濃度的變化： (表1)ACS組NF-κB活性和sICAM-1濃度顯著高于對照組(P＜0.01)，同時也高于SCHD組 (P＜0.05)，而SCHD組NF-κB活性和sICAM-1濃度略高于對照組，但無統(tǒng)計學意義(均 P＞0.05)。
2.2 外周血單核細胞NF-κB活性與血漿sICAM-1水平的相關(guān)性：對NF-κB活性與sICAM-1水 平進行線性相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NF-κB活性與sICAM-1水平呈顯著性相關(guān)(P＜0.01)。
3 討論
近年的研究表明，急性冠狀動脈綜合征(ACS)的主要發(fā)病機制，可能與炎性反應(yīng)激活所致的 冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂及伴隨附壁血栓密切相關(guān)［2］，而炎癥是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn) 定的主要因素。因此通過尋找能反應(yīng)不穩(wěn)定性斑塊特點的敏感特異性標志尤其是血清學指標 ，可以達到早期預(yù)測ACS事件的發(fā)生已成為當今的研究的熱點。
核因子-κB可能參與了動脈粥樣硬化(AS)的發(fā)生和發(fā)展［3］。NF-κB是一種廣泛存 在的核轉(zhuǎn)錄因子，活化狀態(tài)的NF-κB能與其靶基因的特異性κB位點結(jié)合，誘導(dǎo)許多參與炎癥及免疫的細胞因子、粘附分子、趨化因子及組織因子等的轉(zhuǎn)錄，從而影響機體局部或全身性的炎癥反應(yīng)。現(xiàn)已證實［4］NF-κB存在于AS斑塊的主要組成細胞即單核細胞、血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌細胞中，其活性水平與AS炎性發(fā)生、發(fā)展的始動過程有關(guān)，NF-κB的激活有可能是冠狀動脈斑塊破裂的啟動過程。NF-κB與抑制蛋白ⅠκB結(jié)合在胞漿中呈非活化狀態(tài)。在刺激因子作用下，與ⅠκB解離而活化，并迅速核移位，與特異性κB結(jié)合而啟動靶基因轉(zhuǎn)錄，分泌白細胞介素、腫瘤壞死因子、細胞黏附分子、干擾素等炎癥介質(zhì)，產(chǎn)生急性炎癥反應(yīng)。而各種細胞因子能促進單核／巨核細胞、活性T淋巴細胞及SMC表達基質(zhì)金屬蛋白酶［4］。后者在生理狀態(tài)下可特異性降解細胞外基質(zhì)，而由細胞外基質(zhì)組成的斑塊纖維帽對維持斑塊穩(wěn)定起著決定性作用，因而這一作用對斑塊的破裂至關(guān)重要［5］。在實驗中發(fā)現(xiàn)外周血白細胞NF-κB的活性明顯升高，可能是循環(huán)的白細胞接觸激活的斑塊而被活化，也有可能局部NF-κB的激活促使從斑快中釋放，如TNF-a等炎癥介質(zhì)，而使外周白細胞NF-κB的激活。本文發(fā)現(xiàn)，與對照組及SCHD組比較，ACS組外周血單核細胞NF-κB活性顯著升高，與Ritchie等［4］報道相一致。提示外周血單核細胞NF-κB活性，可能參與了ACS的發(fā)生，并在一定程度上反映斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)的程度，是AS斑塊不穩(wěn)定的標志。
綜上所述，本文發(fā)現(xiàn)ACS組血清sICAM-1水平顯著高于SCHD組和正常對照組，相關(guān)分析提示外周血單核細胞NF-κB活性與sICAM-1水平顯著相關(guān)。表明NF-κB主要生物學效應(yīng)之一是促進炎癥介質(zhì)-血管粘附分子的表達，可能通過上調(diào)slCAM-1表達而促發(fā)ACS。總之，核因子-κB在ACS的中作用機制及抑制核因子-κB的激活調(diào) 控機制有待于進一步分析。由于作者水平和觀察的病例有限，尚待作進一步研究。
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[摘要]目的 整合分析在治療MDS和AML中采用聯(lián)合化療的方法，根據(jù)總有效率探討其在臨床中的應(yīng)用成效。方法 將隨機選擇的來該院治療的74例病患者按照1∶1比例分為對照組和治療組，每組37例，對照組使用單一5-雜氮-2’-脫氧胞苷治療，治療組采取聯(lián)合化療方案治療，分析計量資料后對比兩組的醫(yī)治結(jié)果。結(jié)果 對照組的總有效率為29.7%，低于治療組51.3%的總有效率21%，顯示聯(lián)合化療法醫(yī)療成效顯著（P<0.05）。結(jié)論 聯(lián)合化療法在治療MDS和AML中可以分明改善病人病情，該試驗所用方法可以成為該病臨床治療的精良參照。
關(guān)鍵詞 聯(lián)合化療方案；骨髓增生異常；療效
[中圖分類號]R4[文獻標識碼]A [文章編號]1674-0742（2015）4（a）-0059-02
[作者簡介]李凌君（1973.8-），女，江西省人，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：血液病基礎(chǔ)與臨床治療。
高危組MDS和AML是一種造血干細胞特異化的克隆性疾病，臨床表證為髓系細胞一系或多系不正常發(fā)育和分化，血象中白細胞減少，造血功能衰竭而出現(xiàn)嚴重貧血、出血現(xiàn)象，且因遺傳不穩(wěn)定極易向AML轉(zhuǎn)化[1]。由于該病病因不明，病程較長，高危組預(yù)后較差，轉(zhuǎn)化率極高，發(fā)病率逐年提升等特點，正嚴重威脅患者生命健康。目前對于該病的研究方法較多，但均有療效緩解率低、預(yù)后差等缺點，所以，療效確切，提高預(yù)后，預(yù)防轉(zhuǎn)化也是目前急需解決的問題。近年來，該院在應(yīng)用聯(lián)合化療法治療MDS和AML的臨床應(yīng)用上取得了一些成效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
整群選取該院自2012年11月—2014年3月期間前來治療的74例經(jīng)WHO診斷標準診斷為MDS和AML的病人，無差別平均分為兩組，每組均37例，命名為對照組和治療組，并給予不同方案治療以對比療效。兩組的病人的其他條件均無差異，即P＞0.05。其中，對照組中女11例，男26例，年齡23~62歲，平均年齡55歲，其中RAEB-2型15例，RCMD型10例，RCMD-RS型5例，post MDS-AML7例；治療組女21例，男16例，年齡41～59歲，平均年齡49歲，其中RAEB-2型20例，RCMD型3例，RCMD-RS型9例，post MDS-AML5例。
1.2 診斷標準和分型
參照最新修訂的WHO標準對病者診斷分型，臨床表證為有血象中血細胞明顯減少，骨髓增生不正常，造血細胞發(fā)生特異變化；當髓系細胞發(fā)育異常且原始細胞高于20%者診斷為急性髓系細胞白血??；參照WHO修訂的IPSS積分系統(tǒng)診斷，積分均≥2.5，表示均為高危組。
1.3 治療方法
1.3.1 對照組 患者采用單一化療治療，選擇5-雜氮-2’-脫氧胞苷治療，每8h靜脈給藥1次，每次劑量45 mg/m2，可根據(jù)病人適當加減，每次注射時間為4 h，治療時長為持續(xù)3 d，1個月為1個療程。
1.3.2 治療組 采用聯(lián)合化療法治療，即選用TA（阿糖胞苷+拓撲替康），每12個小時皮下注射1次阿糖胞苷，每次劑量為100 mg/m2，連續(xù)注射兩個星期[2]，將拓撲替康溶于100 mL生理鹽水中，于1次/d靜脈給藥30 min，每次劑量為1.2mg/m2，連續(xù)5 d，半個月為1個療程[3]。治療期間如血小板<15×109/L，則應(yīng)輸注血小板懸液以進行支持治療，如果外周血中性粒細胞減少過多則療程結(jié)束后皮下注射粒細胞集落刺激生物因子，如有出血量大、貧血情況嚴重的病人則輸送全血或濃縮血小板，合并感染者及時用抗生素治療。兩組患者治療1個療程結(jié)束后檢查血象、髓象，如顯示有效果誘則繼續(xù)進行治療，如若無效，則只進行第2療程治療，依然無效者停止該方案而選擇別的治療方法，但不再評定療效。兩組患者化療前均需對患者進行講解和心理疏導(dǎo)，消除或減輕患者的心理恐懼[4]。
1.4 療效評定標準
兩組治療結(jié)束半年后，根據(jù)《血液病診斷及療效標準》比較治療結(jié)果。緩解（CR）：臨床表證消除或基本消除，血象正常，髓象情況正常或基本正常，持續(xù)半年以上原始細胞小于5%；部分緩解（PR）：臨床表證較治療前消除大半，血象恢復(fù)大半，持續(xù)3個月以上原始細胞減少大于50%；未緩解（NR）：治療前后病情無變化或加重[5-7]。
1.5 統(tǒng)計方法
用統(tǒng)計學軟件spss19.0對該次試驗所有數(shù)據(jù)資料進行整合，用均數(shù)±標準差（x-±s）形式表示一般資料，組間比較選擇獨立c2進行檢驗，組內(nèi)比較選擇配對c2進行檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 治療效果
治療組的總有效率為51.3%，對照組為29.7%，兩組相比較，c2=6.823，P=0.025，*P<0.05，兩組差異有統(tǒng)計學意義。見表1。
3 討論
對于高危組MDS和AML的治療，目前沒有標準方案，所以對于其臨床療效的研究、探索發(fā)現(xiàn)新的高效率治療方案顯得尤為重要。結(jié)合試驗數(shù)據(jù)，該試驗單獨化療選擇具有代表性療效確切的地西他濱治療，其治療PR達到29.7%，與其他文獻報道基本一致，而化療方案合用PR可達51.3%，病情改善明顯，經(jīng)查相關(guān)資料，改方法治療高危組MDS和AML的PR高于國內(nèi)其他報道，已經(jīng)與國外水平相一致或更好，顯示應(yīng)用此兩種藥物進行聯(lián)合化療，可以達到先進水平[8-11]。
對于MDS和AML的治療上，由于其具有病情嚴重、極易向AML轉(zhuǎn)化、耐藥率高的特點，效果顯著的只有化療和異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）[8-10]，但allo-HSCT的治療時機尤為關(guān)鍵，不好控制，所以一般都采取化療方法治療，所以本研究主要以化療治療[7]。臨床上阿糖胞苷和拓撲替康都是常見化療藥，治療該病單獨應(yīng)用阿糖胞苷的研究報道也很多，但是對于拓撲替康的研究則主要在于對其他癌癥的治療，該國報道中少見單獨用于該病的研究，作者經(jīng)過查閱外文文獻，有單獨應(yīng)用于本病可達PR30%左右的研究報道，故作者把該兩種化療方法聯(lián)合進行治療，優(yōu)點是能夠互補兩種化療藥物的不足，提高殺死病變細胞的能力，達到治療目的。
對于該病治療，找到一種不良反應(yīng)較小，療效確切的方案仍是重點，此外該次試驗中也首次在治療期間也加強了對患者的心理護理，雖然不能明確表明心理狀況對該病治愈率的影響，但從心理學角度來看，加強心理疏導(dǎo)對疾病的好轉(zhuǎn)起到積極作用，因此建議以后的治療中多加強心理護理等輔助病情治療。綜上所述，該方案療效確切，可以作為一種新的參考應(yīng)用于臨床該病的治療。
參考文獻
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【中國分類號】R741.36【文獻標識碼】A【文章編號】1004-5511（2012）06-0145-01
急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）合并急性腎損傷合并多器官功能障礙綜合癥（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）,病死率可達50%-70%，傳統(tǒng)血液透析方法對病死率并無明顯改善且多有禁忌。近年來隨著連續(xù)性腎臟替代治療（continous renal replacement therapy,CRRT）,現(xiàn)多稱為連續(xù)性血液凈化（continous blood purification,CBP）治療技術(shù)的應(yīng)用，使AKI伴MODS病人的預(yù)后明顯改善。本文對我院2009年6月-2011年7月收治的153例AKI伴MODS經(jīng) CBP治療的病人預(yù)后進行分析，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 153例中男81例，女72例；年齡13-82（48.1± 16.7）歲，CBP前尿素氮（30.8±27.1）mmol/L，血清肌酐（Scr）(580. 3 ±435.7)umol/L。腎實質(zhì)性疾病71例，藥物中毒15例，外傷10例，肺心病8例，腫瘤2例，感染18例，毒蛛咬傷8例，急性出血壞死胰腺炎13例，肝硬化2例，產(chǎn)后DIC7例，急性心衰11例。153例病人中89例（58.2%）在發(fā)病3個月前健康狀況良好，其他病人都存在一種或多種不同嚴重程度的疾病。
1.2 MODS病情評價方法及分組 按照Knaus法收集每一患者第1個24h所需的17項急性生理參數(shù)的最差值、年齡和慢性健康狀況，三者的分值相加，計算每一患者APACHEIII的分值，根據(jù)分值分三組。A組：APACHEIII的分值10；B組：APACHEIII的分值10-20；C組：APACHEIII的分值20。
1.3 CBP指征 153例患者均符合Bellomo2001年提出的ICU患者CBP治療指征：（1）少尿（12h尿量＜200ml）。（2）無尿（12h尿量＜50ml）。（3）由于代謝性酸中毒導(dǎo)致的嚴重酸血癥（PH＜7.11）。（4）氮質(zhì)血癥（尿素氮＞30mmol/L）。（5）高鉀血癥（血K＋＞6.5mmol/L或血K＋快速上升）。（6）懷疑有與尿毒癥相關(guān)的疾?。ㄐ陌?、腦病、神經(jīng)病、肌病）。（7）嚴重的鈉離子紊亂（血Na＋＞160mmol/L或＜115mmol/L）。（8）高熱（體溫＞39.5℃）。（9）臨床上明顯的器官水腫（尤其是肺）。（10）可透析毒物導(dǎo)致的中毒或藥物過量。（11）有肺水腫或急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）危險性，需大量輸入血液制品又有凝血機制障礙者。達到其中1項標準的基線時可以開始CBP治療，達到2項標準時必須進行CBP治療，未達到標準但出現(xiàn)精神錯亂也須行CBP治療。
1.4 血管通路 所有患者均使用頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈、股靜脈單針雙腔導(dǎo)管建立臨時血管通路，留置時間7-30（18.5±11.5）天。
1.5 CBP裝置(1) 機器 采用日本ACH-10持續(xù)緩式血液凈化裝置。(2)血濾器 使用日產(chǎn)APS-650濾器，OP-08W膜型血漿分離器，均為一次性使用。愛爾Aier一次性使用炭腎。(3)置換液 采用改進Port等的配方，每一循環(huán)包括兩組液體：第1組生理鹽水3000ml＋滅菌注射用水750ml＋5%葡萄糖溶液200ml＋25%MgSO43.2ml＋15%KCI8ml＋10%葡萄糖酸鈣40ml；第2組5%NaHCO3250ml。離子濃度分別為：Na＋143.6mmol/L，Cl–112.4mmol/L，HCO3–35.0mmol/L，Ca2＋2.09mmol/L，Mg2＋1.57mmol/L,葡萄糖13.6mmol/L，每一循環(huán)根據(jù)患者血電解質(zhì)情況可酌情調(diào)整離子濃度。
1.6 CBP方法(1)CBP治療時間和方法 根據(jù)患者病情，每天床邊連續(xù)替代治療12-48h，血流量180-200ml/min。置換液流量2000-4000ml/h。(2) CBP抗凝劑的應(yīng)用 濾器和管路使用前先以50mg/L的肝素生理鹽水預(yù)充。126例有出血傾向者用低分子肝素抗凝，首量2000-5000U，追加量400-800u/h，27例嚴重出血傾向或手術(shù)后的患者未使用抗凝劑。
1.7 統(tǒng)計學方法 兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩樣本率的比較采用U檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者臨床資料比較。153例病人95例存活（62.1%），存活組患者年齡明顯較死亡組低且差異有顯著性（P＜ 0.01）。APACHEIII評分死亡組較存活組分數(shù)明顯高，且差異有顯著性（P＜0.01）。死亡組需要機械通氣和使用升壓藥的患者比例明顯高于存活組。
2.2 各組APACHEIII評分、腎功能、病死率比較治療前BUN、Scr A組較B組較低，B組較C組低，差異均有顯著性；病死率A組較B組低，B組較C組低。
3 討論
隨著急救醫(yī)學和腎臟替代治療技術(shù)的發(fā)展，近30年來單純ARF的存活率已有顯著提高，但AKI合并MODS患者的病死率仍高達50%-70%。傳統(tǒng)血液凈化療法未能明顯降低AKI的病死率。近年來國內(nèi)外采用CBP顯示出較傳統(tǒng)血液凈化不可比擬的優(yōu)勢［1］。
MODS合并AKI采用CBP比間歇性血液透析更能改善肺通氣功能、血液動力學、氮質(zhì)血癥、液體過剩和營養(yǎng)支持。血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，高分解代謝和超容量負荷的重癥AKI患者應(yīng)當首選CBP。CBP時，溶質(zhì)和液體的清除持續(xù)緩慢進行，滲透壓變化小，血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定，溶質(zhì)清除滿意。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過1-2L/h，尿素的清除率可達17-33L/min，患者不需要嚴格限制蛋白攝入量，重癥者可輔助腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)，以利于臟器功能的恢復(fù)。CBP使用生物膜濾器，生物相容性好，血-膜反應(yīng)小，而且通透性好，可持續(xù)清除各種中、大分子的炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細胞介素-1、心肌抑制因子、前列腺素、血栓素等，使血流動力學狀態(tài)更為穩(wěn)定，而MODS時啟動體內(nèi)炎性反應(yīng)，使機體細胞因子、炎性物質(zhì)增多，目前認為CBP能重建機體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)，且CBP的療效與患者接受治療時機體免疫系統(tǒng)所處的狀態(tài)有關(guān)，早期治療效果遠比晚期顯著，這一研究不再鎖定血液凈化的清除作用，而是從免疫學機制的角度進行更深層的內(nèi)涵 探討［2］。本研究對我院行CBP的病人生存率和病死率進行了系統(tǒng)的分析，發(fā)現(xiàn)病死率為37.9%，較資料報道略低。APACHEIII評分系統(tǒng)是目前國際上廣泛用于危重患者病情分類評定及預(yù)測預(yù)后的一種評分方法，由年齡、急性生理學評分和患病前的慢性健康狀況評價3部分組成，MODS患者采用APACHEⅢ評分系統(tǒng)能較準確地反應(yīng)預(yù)后。BRIVET等報道，MODS患者的年齡、既往健康狀況等因素與預(yù)后相關(guān)。SCHAEFER等發(fā)現(xiàn)低血壓和需要機械通氣是預(yù)示患者死亡的危險因素。本研究以APACHEIII評分估計患者病情發(fā)現(xiàn)死亡組年齡明顯增大，需要升壓藥維持及機械通氣者更多。在進行CBP治療時，腎功能受損較輕組比腎功能受損較重組存活率明顯增高。對MODS患者APACHEIII評分值＜10分，醫(yī)院死亡的可能性小；分值10-20分，病死率約50%；分值＞20分，病死率約80%-100%。從本研究看APACHE值越低，存活率越高，存活率與資料報道基本一致。同時我們發(fā)現(xiàn)APACHE評分低的組腎功能受損明顯較輕。曾有人認為危重患者的存活率與多臟器功能障礙的發(fā)生與進展密切相關(guān)，而不僅僅取決于是否出現(xiàn)腎功能損傷，即AKI的出現(xiàn)僅是作為多臟器功能障礙的癥狀之一，而不是造成患者死亡的原因。但新近臨床研究認為及早地應(yīng)用腎臟替代治療能夠最大限度地改善預(yù)后，本研究認為腎功能受損越輕，CBP治療越早存活率越高。
綜上所述，CBP是治療AKI伴MODS病人的首選方案，對于APACHEIII分值低、年齡較輕、腎功能受損不重的病人的預(yù)后有明顯改善，值得廣泛用于臨床。
Abstract： objective to explore the continuous blood purification in the ICU in elderly patients with multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure treatment application. Methods select our June 2012 to June 2013 were 60 cases of elderly multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure patients as the research object. Implement continuous blood purification therapy for all patients. The results before and after treatment the patient body hemodynamic index improved significantly， and APACHE II score and kidney， liver function after treatment parameters also declined obviously， BE abnormal， HCO， PH， restore the acid-base balance， and the data comparison before and after the treatment differences statistically significant （P < 0.01. Conclusion continuous blood purification treatment ICU elderly multiple organ dysfunction syndrome complicating acute renal failure patients curative effect， worth clinical application.
Keywords： blood purification Multiple organ dysfunction syndrome Acute renal failure
多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在進行大型手術(shù)、感染、重大創(chuàng)傷等急性疾病過程中，多個器官或系統(tǒng)陸續(xù)發(fā)生急衰竭或障礙。其發(fā)病特點具有進行性、繼發(fā)性、并發(fā)性。若病患不及時進行有效治療最終將會走向死亡。當急性腎功能損傷（ARF）并多器官功能障礙綜合征合時，其發(fā)病死亡率明顯升高。ARF是一組綜合征，其會導(dǎo)致腎小球濾過功能明顯減弱，進而導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，如若不及時進行治療，會對病患的生命造成嚴重的威脅[1]。連續(xù)性血液凈化（CBP）可將病患血液中的有害物質(zhì)清除，改善病患的ARF癥狀。本研究中選取我院收治的60例MODS并ARF病人作為研究對象，采用CVVH治療，取得理想的療效，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 在我院2012年6月至2013年6月就診并接受住院治療老年多器官功能障礙綜合征合并急性腎衰竭病患60例，男45例，女15例;年齡在62-85歲，平均年齡為（68.3±6.8）歲;其中藥物中毒5例，大手術(shù)后7例，重癥胰腺炎8例，腦出血8例，重度創(chuàng)傷12例，感染性休克20例;所有病患在治療疾病，積極維持電解質(zhì)酸堿平衡，并控制感染。在采用CBP治療前應(yīng)強化基礎(chǔ)營養(yǎng)治療。血液凈化治療前進行生理和慢性健康評估，并記錄評估相關(guān)分數(shù)。
1.2方法 在實施常規(guī)治療后進行連續(xù)性靜脈血液凈化（CVVH）治療， 采用Seldinger方法經(jīng)中心靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立體外循環(huán)，其中股靜脈39 例，頸內(nèi)靜脈置管21 例，使用選用百特血液濾過管路和中空纖維血液濾過器（無丙三醇膜），規(guī)格HF1200 機，面積1.3平方米 ，每24小時，更換1次。置換液自配，A液：800mL的注射用水2800mL+0.9%氯化鈉溶液+3mL的25%硫酸鎂溶液15mL的+50%葡萄糖溶液+200mL的5%碳酸氫鈉溶液;B液：10%氯化鈣10mL。采用稀釋法輸入A液，從濾器后靜脈壺輸入B液，同時依據(jù)病患血鈉、鈣、鉀離子濃度加入適量的氯化鉀溶液，生理鹽水及氯化鈣溶液用量也根據(jù)病患情況進行適當增減。血流量（180～250）mL/min，置換液量（30～45）ML/（kg?h）。超濾脫水量依據(jù)病患的治療補液、水鈉負荷和血壓設(shè)定。利用低分子肝素抗凝， 使用枸櫞酸鈉和小劑量無肝素或低分子肝素對有出血傾向病患進行抗凝。
1.3 觀察指標 對患者進行持續(xù)心電有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，CVVH 前、治療后每12h查血糖、血氣分析、電解質(zhì)，每24h查肝腎功能，記APACHE-Ⅱ積分。
1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，均數(shù)±標準差（X+S）表示，并進行t檢驗，P<0.05，為差異具有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 治療前后MODS病患血流動力學分析 治療后患者的心率、動脈壓、中心靜脈壓、心排血量指數(shù)均有所改善，與治療前比較差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.01。詳見表1。
表1 治療前后患者體內(nèi)血流動力學指數(shù)變化（X+S ，n=60）
2.2 治療前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)的變化情況 治療后患者各項參數(shù)指標均明顯下降，前后比較差異具有統(tǒng)計學意義P<0.01。詳見表2。
表 2 治療前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)變化（X+S ，n=60）
2.3 治療前后酸堿平衡變化情況 MODS病患居多是代謝性酸中毒，CBP可快速糾正，BE（堿剩余）、HCO、PH異常，恢復(fù)酸堿平衡，治療前后比較差異顯著P<0.01。詳見表3。
表3 CBP前后酸堿平衡變化情況（X+S ，n=60）
3討論
當前多種危重病和ARF的救治也逐步采用連續(xù)性動一靜脈血液過濾技術(shù)[2]，尤其在對MODS的治療當中起著決定性作用?，F(xiàn)在人們逐漸認識到MODS及SIRS的發(fā)生及發(fā)展過程中會出現(xiàn)抗炎及促炎遞質(zhì)，且居多含有水溶性，同時相對分子量不相等，其中多為中大分子物質(zhì)，CBP可清除其多數(shù)物質(zhì)，當機體內(nèi)部抗炎和促炎兩側(cè)作用得以平衡時，病患的病情將免于進一步的惡化，進而降低死亡率[3]。
老年MODS合并ARF病患病情危重，血流動力學極不穩(wěn)定，病死率較高，無法承受普通血液透析。CBP較傳統(tǒng)的血液透析優(yōu)勢在于其治療的連續(xù)性，可等滲、緩慢的清除水和溶質(zhì)，超濾率低，容量波動較小，且無膠體滲透壓變化。輸液限制較少，液體平衡可隨時調(diào)整，對病患心血管功能改善效果更佳，有效維持電解質(zhì)、水平衡及營養(yǎng)狀況，更好的控制腦灌注壓，且對血流動力學影響較小，符合正常人體生理情況，尤其是外傷、手術(shù)不能搬動者。對于心血管功能不穩(wěn)、低血壓病患，CBP對氮質(zhì)和水的清除及對酸堿、電解質(zhì)紊亂的糾正效果優(yōu)于傳統(tǒng)間歇式血液透析。
隨著年齡的增長，老年人的多數(shù)臟器功能普遍下降，各臟器代償能力和儲備功能都會明顯下降，且常伴有慢性疾病，若出現(xiàn)腎功能衰竭，病死率極高。對于預(yù)防性或早期CBP可較好控制水、酸堿和電解質(zhì)平衡，為治療原發(fā)病創(chuàng)造條件，利于腎功能恢復(fù)[4]。因此，對這類病患實施CBP治療時機是取決病患臨床病情，而不是取決生理指標是否已達到尿毒癥水平，水負荷比氮質(zhì)血癥更為重要，否則，若病患發(fā)展到MODS階段，則過了最佳治療時間，致代價大，病死率高。
本研究結(jié)果顯示：CBP前后多臟器功能衰竭綜合征病患體內(nèi)血流動力學指數(shù)顯著改善，并且CBP 前后APACHE-II 積分和腎、肝功能參數(shù)也明顯下降，BE、HCO、pH異常，恢復(fù)酸堿平衡。由此可見，連續(xù)性血液凈化治療ICU老年多器官功能障礙綜合征合并急性腎衰竭病患療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。
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[中圖分類號] R733.71；R551.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0124-03
骨髓增生常綜合征（MDS）是一組后天性異質(zhì)性克隆性惡性血液疾病?；静∽兲攸c是由于造血干、祖細胞克隆性發(fā)育異常，而導(dǎo)致骨髓無效造血及惡性轉(zhuǎn)化危險性增高。尤其演變?yōu)榧毙运柘蛋籽。ˋML）的風險更高，主要發(fā)生于老年人群，超過80%的MDS患者年齡超過60歲，具有骨髓脆弱、化療耐受性差、并發(fā)癥多等特點，是臨床治療的難點。若其一旦轉(zhuǎn)化為AML，預(yù)后更差，目前缺乏有效的治療手段，病死率極高。地西他濱作為一種新型的去甲基化藥物，2009年國內(nèi)批準上市后，對于本病的治療顯示出良好的療效。我們嘗試給予本病例多種給藥方案多個療程地西他濱的臨床應(yīng)用，有效改善了患者的預(yù)后，延長生存期，不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥均可控制，是1例較成功的病例，現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
患者，男性，73歲。11年前因左下肢深靜脈血栓栓塞常規(guī)化驗時發(fā)現(xiàn)白細胞減少3.2×109/L，后監(jiān)測白細胞波動于（2～3）×109/L，未診治。6年前出現(xiàn)血小板減少，波動于（50～70）×109/L，患者逐漸出現(xiàn)乏力、氣短癥狀。2012年5月就診于我院化驗血常規(guī)：WBC：1.8×109/L，HB：125 g/L，PLT：41×109/L。骨穿：增生減低，粒系比例減低，原粒易見，紅系可見淚滴樣紅細胞，建議胸骨穿刺。胸骨穿刺：三系增生減低伴原始粒細胞比例增高。骨髓活檢：增生極度低下，脂肪細胞增生，少量偏成熟的粒紅系細胞散在分布，淋巴細胞散在分布，未見巨核細胞。網(wǎng)狀纖維染色（+）。流式：髓系原始細胞比例增高，粒紅二系比例均減低，粒系以成熟粒細胞為主。融合基因：JAK2/617F陰性。PNH克隆及大顆粒淋巴細胞檢查未見異常。染色體核型正常。診斷：骨髓增生異常綜合征MDS-RAEB-Ⅰ。兩年期間未行化療及特殊治療，口服中藥，乏力、氣短癥狀逐漸加重，間斷輸血支持。2014年4月就診我院化驗：血常規(guī)：WBC：1.06×109/L，HB：70 g/L，PLT：10×109/L。骨穿（髂骨）：增生活躍，原始粒細胞37%，考慮急性髓系白血病AML-M2a。免疫分型：異常細胞占有核細胞8.96%，強表達CD13，表達CD34、CD117、CD38、CD33、HLA-DR。染色體核型：46，XY（16）。于2014年4月給予化療方案地西他濱（達珂，西安楊森公司）41.2 mg（20 mg/m2），d1-10靜點?；熀蟪霈F(xiàn)近1個月的Ⅳ°骨髓抑制，合并感染，給予抗感染、輸血等支持治療。于化療后第43天復(fù)查胸骨穿刺提示完全緩解。血常規(guī)恢復(fù)正常。之后給予地西他濱（達珂，西安楊森公司）41.2 mg（20 mg/m2），d1-5靜點方案4個周期及CAG 3個周期交替化療。期間多次復(fù)查骨穿均為緩解狀態(tài)。骨髓活檢提示：造血組織增生減退，脂肪細胞明顯增多，巨核細胞未見。因考慮患者造血能力漸衰竭，于2015年10月更改為地西他濱（昕美，江蘇豪森公司）10 mg，d1-10，皮下注射，10次分3周，第1周1-4，第2周1-3，第3周1-3。2016年1月全面復(fù)查：血常規(guī)：WBC：3.89×109/L，HB：162 g/L，PLT：105×109/L。骨穿：增生活躍，原粒占0.5%。流式：髓系原始細胞占有核細胞0.41%。染色體：未見克隆性異常?？紤]病情穩(wěn)定，于2016年2月進一步減量化療方案為地西他濱（昕美，江蘇豪森公司）10 mg，d1-5，皮下注射。之后3個月血小板逐漸呈下降趨勢，波動于30×109/L。于2016年5月復(fù)查胸骨穿刺提示：增生減低，原始粒細胞比例增高，達2.5%。流式：異常髓系原始細胞占有核細胞2.11%。給予CAG方案化療后復(fù)查胸骨穿刺提示：增生減低，急性髓系白血病M2a伴MDS相關(guān)改變治療后三系增生減低骨髓象。流式：異常髓系原始細胞占有核細胞0.73%。繼續(xù)給予單藥地西他濱（達珂，西安楊森公司）41.2 mg（20 mg/m2）每周1次靜點化療，每3周為1個療程。由于骨髓抑制明顯，只應(yīng)用了2周，第3周停用?；颊吣壳安∏殚g斷出現(xiàn)口腔、呼吸道及肛周感染，自覺乏力、氣短、耳鳴伴發(fā)熱。血常規(guī)：WBC：0.8×109/L，HB：80 g/L，PLT：16×109/L。拒絕骨穿。給予抗感染，間斷輸壓積紅、血小板支持治療。
2討論
地西他濱作為一種新型的去甲基化藥物，于1964年首次合成。經(jīng)研究證實地西他濱在高濃度時具有細胞毒殺傷作用，而低濃度時具有去甲基化調(diào)控作用。正是這種劑量相關(guān)的雙重抗腫瘤活性機制，為血液腫瘤的治療提供了新的思路。最早于1993年首先發(fā)現(xiàn)小劑量地西他濱治療骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）有效，而之后的大量研究進一步肯定了地西他濱治療MDS的臨床療效[1]。在各種血液腫瘤疾病中由于DNA的過度甲基化影響一些基因，從而調(diào)控細胞的生長、分化和凋亡。一些抑癌基因如P15、P16、P53的過度甲基化可能成為骨髓增生異常綜合征（MDS）發(fā)病的重要原因，而其中DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶則具有關(guān)鍵作用。地西他濱作為一種新型的甲基化抑制劑，為MDS的治療提供了新的思路，它的作用靶點在于可以通過抑制DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶的活性起到去甲基化的作用[2，3]。多個多中心試驗結(jié)果均證實地西他濱治療MDS安全有效，患者的生存期延長，轉(zhuǎn)白率下降，生存質(zhì)量得到明顯改善[4]。除單藥應(yīng)用地西他濱，國內(nèi)外許多研究中心還嘗試應(yīng)用地西他濱聯(lián)合CAG預(yù)激方案治療中高危MDS及復(fù)發(fā)難治的急性白血病，同樣取得了良好的臨床療效[5]。隨著對MDS臨床研究的逐漸深入，人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)抑癌基因啟動子區(qū)的G島異常高甲基化是骨髓增生異常綜合征及白血病的重要發(fā)病機制[6]，因而對此疾病的治療靶點也已逐步轉(zhuǎn)移到促使相關(guān)抑癌基因甲基化狀態(tài)恢復(fù)正常為臨床重點。地西他濱為MDS的治療提供了新的思路和方向[7]。
盡管地西他濱的規(guī)律應(yīng)用大大改觀了MDS患者的預(yù)后，但目前仍有許多問題懸而未決，包括地西他濱治療MDS的最佳劑量、療程安排及給藥方式，仍需大量的臨床研究證實[8]。本例患者使用多種地西他濱給藥方法：（1）地西他濱20 mg/m2，靜點，10 d。（2）地西他濱20 mg/m2，靜點，5 d。（3）地西他濱10 mg，10 d，分3周，皮下注射。（4）地西他濱10 mg，5 d，連續(xù)，皮下注射。（5）地西他濱20 mg/m2，靜點，每周1次。已有臨床實驗證明：對于MDS患者地西他濱20 mg/m2，靜點，5 d方案――血漿濃度最高，患者甲基化降低更明顯，相對于其他給藥方案治療反應(yīng)更高。對于急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML），現(xiàn)有臨床試驗結(jié)果表明，地西他濱20 mg/m2，靜點，連用10 d較連用5 d療效要好。本例患者應(yīng)用上述方案后獲得完全緩解，療效顯著。文獻報道[9]地西他濱去甲基化治療反應(yīng)極少發(fā)生在1個療程內(nèi)，療效是逐漸顯現(xiàn)的。至少4～6個療程，實現(xiàn)首次緩解。首次緩解后仍需后續(xù)治療，獲得最佳緩解，持續(xù)治療，才能長期獲益。
由于骨髓衰竭是較高危MDS患者固有的病理生理特征，即骨髓殘存的正常造血干細胞數(shù)量減少，造血功能低下。對于老年AML 患者骨髓衰竭的問題更應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。這類人群在白血病發(fā)病前有前驅(qū)血液病史者很常見，主要為MDS病史，同時老年AML患者由于骨髓生理性衰竭導(dǎo)致正常造血干細胞數(shù)量進一步減少，從而導(dǎo)致化療后骨髓抑制期長，感染、出血等并發(fā)癥多，骨髓再生恢復(fù)能力減弱[10]。由于老年患者年齡大，合并基礎(chǔ)疾病多，肝腎、心肺功能均減退，治療風險極高。目前，絕大多數(shù)臨床研究中老年白血病的年齡界限劃分為≥60歲，這類人群包含有下列特殊的生物學共性：如多個細胞系受累及，起源于更早期更原始的造血干、祖細胞，有前驅(qū)骨髓增生異常綜合征（MDS）病史。通常老年AML患者常伴發(fā)不良核型的表達、FLT3 陽性比例較高，而這些都是獨立的不良預(yù)后因素[11-13]。對于有前驅(qū)MDS病史的AML患者來說，面臨著療效差、預(yù)后差、化療風險高等更嚴峻的考驗，缺乏有效的治療藥物，一直是臨床治療上的難點[14]。本例老年患者MDS病史4年余，AML-M2a病史2年余。地西他濱方案應(yīng)用8個療程，CAG類似方案4個療程，骨髓造血能力逐漸衰竭，化療出現(xiàn)不耐受。臨床觀察到皮下注射小劑量地西他濱的方案患者耐受性好，骨髓抑制輕，感染發(fā)生率低，輸血次數(shù)少。標準劑量地西他濱應(yīng)用時，化療2周左右患者血細胞降至最低點，血小板下降明顯，需注意感染和出血的預(yù)防[15]。對于老年患者在化療的同時，也需考慮保護骨髓殘存的造血能力，可適當應(yīng)用藥物改善骨髓造血微環(huán)境，以便能耐受進一步的治療。
綜上所述，臨床規(guī)范合理地應(yīng)用地西他濱，能給MDS、AML患者帶來新生的希望。
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