序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇血液透析護士個人總結(jié)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

【關(guān)鍵詞】骨髓瘤 ； 尿毒癥 ； 血液透析

【中圖分類號】R473.73【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）06-0224-01

多發(fā)性骨髓瘤（MM）也稱漿細胞病，是骨髓內(nèi)漿細胞增生的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)有大量異常漿細胞增殖，引起骨骼的破壞，臨床上出現(xiàn)骨骼疼痛、骨質(zhì)破壞、病理性骨折、貧血，腎損害，腎損害最終導(dǎo)致尿毒癥。進入尿毒癥期的老年MM患者，必須依賴透析治療［1］。此病男性多于女性，多見于中老年人，死亡率高。因此需要護士對此類患者采取有效的護理措施，加強護理，提高生存質(zhì)量?，F(xiàn)將其護理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

我科自2009年1月至2011年1月收治MM合并腎損害發(fā)展至尿毒癥患者4例，男性3例，女性1例，年齡6076歲。患者有骨痛、貧血、水腫的癥狀，均放棄化療而行血液透析維持治療。透析時使用永久性中心靜脈留置導(dǎo)管，行規(guī)律透析每周2－3次，行血液濾過每月1次。

2 臨床護理

2.1 心理護理：仔細耐心地向患者及家屬講解關(guān)于血液透析的基礎(chǔ)知識，讓患者了解血液透析的意義及注意事項，透析時護士及時妥善處理機器報警，消除患者緊張恐懼心理，認真解答患者提出的問題，使患者能配合治療。生活上給予患者無微不至的關(guān)心，護士用溫柔的言語和和藹的微笑感染患者，指導(dǎo)患者保持健康、樂觀的心情，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

2.2 飲食指導(dǎo)：支持治療對保證病人足夠營養(yǎng)和改善全身狀況頗為重要。飲食上給予高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、高鈣低磷、易消化的食物，限制鉀及水分的攝入。1蛋白質(zhì)應(yīng)選擇以富含人體必需氨基酸的動物蛋白為主，如牛奶、瘦肉、雞等2禁用含鉀高的食物，如蘑菇、海菜、豆類、卷心菜等；避免食用含磷高的食物，如蛋黃、內(nèi)臟類、奶粉等。3補充維生素應(yīng)以B族維生素為主。4控制進水量，透析期間體重每日增長不超過1，避免進食含水多的食物，如稀飯、湯、牛奶，給患者準備一支帶有刻度的水杯，并分配飲用。

2.3 骨痛護理：1減輕患者心理壓力，護士應(yīng)鼓勵患者表達疼痛時的感受及其對適應(yīng)疼痛所做努力。2主動與病人交談，或聽音樂分散其注意力。3局部按摩：使用大魚際或拇指腹在疼痛周圍進行適當力度的環(huán)形按摩。4藥物鎮(zhèn)痛：注意觀察骨痛的部位、性質(zhì)及疼痛發(fā)作的時間，骨痛劇烈時，可遵醫(yī)囑給予止痛藥。指導(dǎo)患者正確使用止痛藥物，如服藥的最佳時間等。

2.4 貧血的護理：患者輕度貧血時，可適當活動，遵醫(yī)囑皮下注射重組人促紅細胞生成素；貧血嚴重時，應(yīng)囑患者絕對臥床休息 ，可遵醫(yī)囑輸注紅細胞。

2.5 水腫的護理：1水腫時應(yīng)抬高雙下肢，避免雙下肢下垂。2協(xié)助患者穿寬松、柔軟、純棉內(nèi)衣，保持床單位清潔。

2.6 預(yù)防感染：病人抵抗力低下，極易并發(fā)各種感染。護士應(yīng)做到1定時開窗通風，空氣消毒2次d；2加強基礎(chǔ)護理及個人防護，限制陪護人員；3各種操作應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)原則。

2.7 血液透析護理

2.7.1 透析前護理：透析前詢問患者有無皮膚黏膜及胃腸道出血、便血，觀察水腫體重增長情況。置管處皮膚有無紅腫、潰爛、感染，縫線有無脫落，固定是否妥善。

2.7.2 透析中的護理：1選用更安全的抗凝劑，如低分子肝素或氯吡格雷。2嚴密觀察病情變化：護士應(yīng)密切觀察患者BP、P，每小時監(jiān)測生命體征一次，并做好記錄。對于年老體弱的重癥患者應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)，當患者出現(xiàn)不適癥狀時及時通知醫(yī)生，并給予必要的處理。3血管通路的護理，定時檢查患者血管通路情況，觀察有無腫脹、滲血及導(dǎo)管脫出。4血液透析中，應(yīng)保證患者的血流量200ml／min,血流量不足時應(yīng)及時處理，以防管路凝血。5嚴密觀察透析器及管路內(nèi)血液的顏色，血液色澤變深變暗，透析管路的動靜脈壺中血液出現(xiàn)泡沫或小凝塊，透析器動靜脈壺顏色變深，均提示抗凝劑用量不足，應(yīng)及時通知醫(yī)生。6透析中患者進食應(yīng)選擇不油膩、易消化的食物，以免消化系統(tǒng)血液含量增加，有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致患者低血壓的發(fā)生。由于血液透析中并發(fā)癥發(fā)生迅速，可危及患者生命，護士密切觀察病情變化，及時通知醫(yī)生。

2.7.3 回血法：回血時操作者戴無菌手套，為避免管路污染，應(yīng)盡量密閉式返回。一般回血泵速為100mlmin。封管時，嚴格遵守三步封管法。避免重復(fù)用肝素帽，建議使用一次性肝素帽［2］。

2.7.4 透析結(jié)束：囑患者起床速度不宜過快，先休息20分鐘后再起床。準確測量患者透析后的體重，評估透析效果。護士應(yīng)協(xié)助患者離開透析室，將患者攙扶交與家屬。

2.7.5 宣教及注意事項：向患者宣教多發(fā)性骨髓瘤的注意事項及中心靜脈留置導(dǎo)管的自我護理及衛(wèi)生宣教，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注意導(dǎo)管只限于透析專用。向患者及家屬講解規(guī)律透析的重要性及必要性，指導(dǎo)患者避免過度勞累及精神緊張。

3 總結(jié)

多發(fā)性骨髓瘤MM患者進入尿毒癥期，病情較重。根據(jù)患者的病情、體質(zhì)等特點，我們通過心理護理，飲食指導(dǎo)，對癥護理及維持性血液透析的護理，患者的神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量大大提高。

篇（2）

品管圈（QCC-Quality Control Circle）就是由相同、相近或互補工作場所的人自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體，他們通力合作、集思廣益，通過定期的選題會議和活動，運用質(zhì)量管理的理論和方法解決存在的問題[1]。目前廣泛應(yīng)用于國外醫(yī)院管理領(lǐng)域中，并逐漸在國內(nèi)醫(yī)院推廣，其優(yōu)點有利于發(fā)揮每個人的創(chuàng)造性思維。成都市龍泉驛區(qū)第一人民院腎內(nèi)科血透室于2015年3月～8月應(yīng)用品管圈對護士穿刺行為進行干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月～8月在我院透析的患者80例，其中男33例，女47例；年齡28～71歲，平均（50.3±10.5）。納入標準：患者意識清楚，溝通無障礙，有閱讀、聽寫能力，排除標準：有精神病史，意識障礙。選擇2015年3月～5月作為活動前對照組，選擇2015年6月～8月作為活動后觀察組，對活動前后兩組患者滿意率進行比較。

1.2方法

1.2.1成立活動小組 由7名血透?？谱o士自愿組成"生命圈"，其中1名圈長負責統(tǒng)籌工作，1名輔導(dǎo)員負責聯(lián)系相關(guān)工作人員并協(xié)助圈長工作，5名圈員負責資料收集工作。利用頭腦風暴法確定活動主題為"提高自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺滿意率"。制定活動計劃，利用甘特圖規(guī)定每一步驟的時間與負責人。

1.2.2調(diào)查方法 由圈長、輔導(dǎo)員組織活動，由5名圈員在活動前、后收集數(shù)據(jù)，收集內(nèi)容包括物品準備滿意率，溝通協(xié)調(diào)滿意率，關(guān)愛患者滿意率，疼痛程度滿意率，由圈長和輔導(dǎo)員進行數(shù)據(jù)分析，動靜脈內(nèi)瘺穿刺滿意率以百分率表示（%）。

1.2.3要因分析 見圖1。

1.2.4整改措施

1.2.4.1充分評估自體動靜脈內(nèi)瘺 護士穿刺成功與否與患者的血管條件有著直接關(guān)系，血管細、短、脆性差且走形彎曲會增加穿刺難度，對于這類患者穿刺前應(yīng)該進行有效評估，必要時可以輔助醫(yī)用壓脈帶進行評估，評估時做到先檢查動靜脈內(nèi)瘺口搏動，確定內(nèi)瘺正常后再摸清血管走向、脆性、深淺，最后比量進針長度確定穿刺點，可以概括為"一查二模三定"。評估后確定穿刺人員，選擇合適的穿刺針后進行穿刺。

1.2.4.2加強經(jīng)驗交流，采取多帶一指導(dǎo)方法。近年來，血液透析?？祁I(lǐng)域發(fā)展迅猛，對專科護士的要求越來越高，然而護理人員技術(shù)水平參差不齊，尤其是低年資護士學習熱情較低，操作技術(shù)較差，這就給臨床帶教工作提出了挑戰(zhàn)。我們高年資護士每月進行經(jīng)驗交流，針對特殊患者總結(jié)適合的方法并教會低年資護士，平時工作中每個低年資護士分別由高年資護士一對一指導(dǎo)2個月，這樣低年資護士能學習每個人的方法與技巧，最后總結(jié)經(jīng)驗為自己所用。

1.2.4.3以誠相待，進行有效溝通。溝通貫穿在護理工作的每一個環(huán)節(jié)之中，有報道[2]指出有效溝通在護理工作中的重要性。臨床工作上護士想做到溝通到位、有效，對待患者就應(yīng)該以誠相待。血液透析的患者不同于其他臨床，大多數(shù)都是長期與護士接觸的，會建立起一定的感情。當我們出錯時真心的對患者說句對不起，很多時候患者會理解原諒。

2 結(jié)果

2.1活動前后滿意率比較 見表1。

2.2形成穿刺流程

2.2.1核對患者身份準備用物評估血管通路血管通路正常時選擇合適的穿刺針穿刺。

2.2.2核對患者身份準備用物評估血管通路血管較細、彎曲、管壁薄時由經(jīng)驗豐富人員再次評估選擇合適的穿刺針穿刺。

3 討論

3.1品管圈活動能提高自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺滿意率 近年來，各種慢性腎炎、藥物性腎損害、遺傳性腎病所導(dǎo)致的腎功能衰竭患者呈逐年增加趨勢， 維持性血液透析（MHD）作為終末期腎臟疾病患者的主要治療手段，使成千上萬腎功能衰竭患者得以存活或延長生命。動靜脈內(nèi)瘺為我國維持性血液透析患者首選的透析血管通路"[3]，被譽為血液透析患者的"生命線"，透析患者也能明確動靜脈瑞對其重要性，所以加強血管通路護理及維護的管理至關(guān)重要[4]，從結(jié)果中可以看出活動后患者疼痛程度明顯下降，血管通路得以保護，提高了滿意率。

3.2品管圈活動調(diào)動了護士的工作積極性 從結(jié)果中可以看出活動后護士物品準備滿意率、與患者溝通協(xié)調(diào)率、關(guān)愛患者滿意率都有所提高。小組成員在活動中通過收集數(shù)據(jù)、討論、分析、制定對策全面與患者接觸，增加了與患者溝通機會，進一步了解患者的病情、社會心理變化。品管圈活動將科學和人性管理相結(jié)合[5]，增強了護士的工作熱情，護士更能全心全意為患者服務(wù)，真正把患者當做親人看待，不斷奉獻自己的愛心。

3.3品管圈活動能提高護士的綜合素質(zhì) 隨著科學的發(fā)展，護理學已經(jīng)發(fā)展為一門學科，這就要求護士不僅需要有扎實的理論基礎(chǔ)和嫻熟的操作技術(shù)，隨著責任制護理的普及，要求護士要具備一定的綜合能力。通過品管圈活動，護士能通過多渠道搜集知識，相互交流經(jīng)驗，不斷總結(jié)工作方法，提高自身業(yè)務(wù)水平，并融會貫通于臨床工作中。通過品管圈活動護士能利用科學思維解不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、總結(jié)問題、改進問題。

將品管圈活動應(yīng)用于臨穿護理工作中，通過PDCA循環(huán)分析、解決問題、并制定整改措施，提高了血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺滿意率，促進護理質(zhì)量不斷持續(xù)改進。在護理管理工作中發(fā)揮了重要作用，值得應(yīng)用與推廣。

參考文獻：

[1]張建林.品管圈活動在提高住院患者健康教育滿意率中的應(yīng)用[J].西南國防醫(yī)藥，2007，17（1）：92.

[2]江鈺君.有效溝通在護理工作中的重要性[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（10）：170-172.

篇（3）

【關(guān)鍵詞】 健康教育；血液透析

隨著我國醫(yī)學科學經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展和全民醫(yī)療保險的逐步普及，越來越多的尿毒癥患者已經(jīng)有條件進行維持性血液透析，而透析治療的目標也由原來的單純延長壽命逐漸向提高患者的生活質(zhì)量轉(zhuǎn)變。近年來，護理健康教育已經(jīng)成為當前護理學專業(yè)最受矚目的學科之一。護理人員對維持性血液透析患者的健康教育有了更深入更廣泛的認識，在預(yù)防遠期并發(fā)癥、提高患者的生活質(zhì)量上具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院血液凈化室維持性血液透析患者106例，其中，男59例，女47例。年齡在18~83歲，文化程度大專6例，高中54例，文盲20例，其余在小學到初中之間。

1.2 方法

1.2.1 崗位責任制 將透析患者分成6個病人為一組，分配1名責任護士，透析時發(fā)給每位患者一本《維持性血液透析患者的健康宣傳手冊》。責任護士在床旁一對一進行宣教、講解，有家屬陪伴者，要求家屬參與。家庭是一個自然支持系統(tǒng)，良好的社會、家庭有利于促進患者的身心健康。

1.2.2 電化教育 在血透室內(nèi)設(shè)置壁掛式電視，在透析中可觀看電視節(jié)目、錄像光盤，使健康教育形象化。

1.2.3 定期舉辦座談會、進行小組討論 重視教育溝通的雙向性，請透析時間長、生活質(zhì)量好、自我護理有心得的患者現(xiàn)身說法，從患者自身角度理解疾病、總結(jié)經(jīng)驗，同時鼓勵患者提問，并圍繞有相同問題的患者進行小組討論。責任護士根據(jù)這些問題對他們進行針對性的教育和指導(dǎo)。

2 健康教育內(nèi)容

2.1 入院指導(dǎo) 常規(guī)的接診護士介紹病區(qū)環(huán)境、管理制度、主管醫(yī)生、責任護士、護士長及科主任等，使病人盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感，加強患者對疾病的認識。新入院病人缺乏相關(guān)相應(yīng)的知識，由責任護士根據(jù)患者文化程度采取通俗易懂語言介紹疾病的發(fā)生過程、治療方法、血液透析的目的、透析過程及期間的配合事項等。

2.2 心理護理 患者的心理狀態(tài)取決于其性格特征、社會支持度以及造成的痛苦程度[1]。大多數(shù)血液透析患者有緊張、恐懼、焦慮、醫(yī)療費用昂貴所造成的壓抑、悲觀情緒，采取針對性的心理護理，建立良好的護患關(guān)系取得患者的信任，盡量滿足患者的各種需求，使其盡快地轉(zhuǎn)換角色、盡快熟悉透析過程，積極配合治療。

2.3 飲食指導(dǎo) 合理的飲食是透析治療的重要組成部分。根據(jù)每周的透析次數(shù)決定患者的攝入量，3次/周的血透患者原則上不限制蛋白質(zhì)攝入，蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/(kg*d)，2次/周的血透患者，蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2 g/(kg*d)，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。飲食宜清淡，忌辛辣刺激及油炸性食物，避免進食含鉀、鈉、磷高的食物，采用高熱量透析，總熱量40~45kcal/(kg*d)。

2.4 用藥指導(dǎo) 端正患者的服藥意識，堅持正規(guī)服藥，如有高血壓，透析前應(yīng)停服一次易使血管收縮力降低的降壓藥。應(yīng)用促紅素，同時補充鐵劑、葉酸等以改善腎衰性貧血、心血管功能及精神狀態(tài)。

2.5 內(nèi)瘺護理的觀察 內(nèi)瘺血管通路是長期血液透析病人的生命線，做好內(nèi)瘺的護理、延長動靜脈內(nèi)瘺的壽命對患者非常重要。內(nèi)瘺初期，指導(dǎo)患者有目的、有計劃地實施自我鍛煉，包括握拳運動及腕部關(guān)節(jié)運動，以促進血液流動，防止血栓形成。教會病人每天檢查內(nèi)瘺血管的震動，觀測有無紅腫、疼痛、硬包塊，如有異常，即刻回醫(yī)院處理。告知患者不可在內(nèi)瘺側(cè)肢體上采血、輸液、測血壓、懸掛重物，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、衣袖過緊。透析結(jié)束，壓迫穿刺點15~30分鐘，力度適中（在壓迫點上方能觸摸到震顫）。穿刺部位24小時內(nèi)避免熱敷，24小時后可反復(fù)用熱毛巾濕敷。熱敷可擴張血管，增加局部血流量；提高血管壁彈性，改善穿刺部位的修復(fù)力。土豆片冷敷，喜療妥每日2~3次，均勻涂于穿刺處、血腫處及瘢痕處，主要以軟化瘢痕和血管，促進滲血吸收[2]。臨時留置導(dǎo)管者，局部要保持清潔干燥，防止感染、脫落及空氣栓塞。

2.6 日常生活指導(dǎo) 維持性血液透析患者免疫力低下[3]，要指導(dǎo)患者在日常生活中注意休息、注意保暖，防止受涼、感冒；注意個人衛(wèi)生，皮膚瘙癢時，用溫水擦洗，忌用肥皂、乙醇擦洗，避免抓癢，保持皮膚清潔。嚴重瘙癢時應(yīng)增加透析次數(shù)或行血液濾過等，教會患者每天測量血壓、記錄尿量，有條件的應(yīng)測量體重，保證透析間期體重每天控制在一公斤。鼓勵患者做力所能及的事情，參加一些社會活動，體現(xiàn)自我價值，增強自信心。

3 結(jié)論

綜上所述，通過透析患者的健康教育，患者得到了更多的健康知識信息，提高了患者自身疾病的認知程度，從而形成有利于自身健康的行為習慣，避免了許多影響透析的不利因素，使患者從癥狀的被動透析變?yōu)闊o癥狀的主動透析，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。通過系統(tǒng)的健康教育，讓患者飲食更科學，生活方式更健康，改善了患者的營養(yǎng)狀況，從而有效地提高了患者的生存質(zhì)量，同時也充分發(fā)揮了護士的個人潛能，融洽了護患關(guān)系。

參考文獻

篇（4）

【中圖分類號】R473【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)02-0182-02

風險管理是對病人、 工作人員、 探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風險進行識別、 評估并采取正確行動的過程。護理風險是指在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件,始終貫穿在操作、 處置和配合搶救的各個環(huán)節(jié)中。血液透析室?？菩院軓? 血液透析機技術(shù)含量高而且血液透析機使用存在不確定的風險。隨著透析人群的不斷增加,相關(guān)操作風險因素也不斷增多,加強護理風險管理是透析患者安全透析的保證,對減少醫(yī)療糾紛、 提高醫(yī)療質(zhì)量有重要意義[1]。

1血液透析存在的風險因素

1.1護理人員方面

1.1.1知情告知不足：與患者溝通不到位，未明確告知透析風險、注意事項、收費標準、并發(fā)癥等。一旦出現(xiàn)診療意外，病人及家屬誤認為是操作過失，把正確治療措施當作誘發(fā)不良后果的原因；在透析前未交代費用，造成因收費所致的糾紛。

1.1.2血源感染的潛在風險：護士是易受感染的高危人群。透析過程中動靜脈內(nèi)瘺的穿刺、注射藥物、留取標本、處置針頭、利器回收等操作，容易發(fā)生針刺傷，其中血源性針刺傷是最常見而又最危險的職業(yè)性暴露，一旦被患有乙肝丙肝的病人使用過的穿刺針將手刺破，則感染血源性傳染病的幾率極高[2]。

1.2透析室管理方面

1.2.1管理缺乏，質(zhì)量控制不嚴：血液透析室專科性較強，在質(zhì)量控制時因其特殊性常被各職能部門忽略。由于監(jiān)督不力出現(xiàn)如下狀況：未嚴格遵守消毒隔離制度與手消毒制度；未做到乙肝、丙型病人專用血液透析機；未嚴格執(zhí)行交接班制度；人力資源配置不合理等。

1.2.2缺乏應(yīng)急培訓(xùn)與應(yīng)急預(yù)案：對重癥或高危病人的評估不充分，對可能發(fā)生的護理安全問題缺乏判斷處理能力，缺乏應(yīng)急經(jīng)驗又沒有應(yīng)急預(yù)案，一旦突發(fā)心跳驟停等緊急情況，處理不好隨時都有風險。停水、停電、透析機運行故障、水處理故障以及地震等自然災(zāi)害突發(fā)而至時，也容易導(dǎo)致應(yīng)對不及時。

2風險預(yù)警防范對策

2. 1對血液透析制度的管理是進行護理風險管理的前提:制定、 完善并落實規(guī)章制度是風險管理的前提, 是防止差錯事故, 提高工作質(zhì)量的保證。工作制度是管理的重要手段, 既可提高工作效率和保證護理質(zhì)量, 有章可循也是保障護理人員的依據(jù)。要求護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,對血液透析室的核心制度如安全防護、 職業(yè)暴露的處理、 核對制度、 感染控制等制度經(jīng)常檢查執(zhí)行情況, 定期總結(jié)、 分析、 學習,對待問題的態(tài)度應(yīng)著眼于改進系統(tǒng)而不是懲罰個人,使之不斷完善。血液透析是以透析機為主體建立的體外循環(huán), 并發(fā)癥及特發(fā)事件發(fā)生急, 血液透析過程中突發(fā)的停水、 停電, 血透機及水處理故障會造成病人的恐慌。因此必須制訂對血液透析過程中突發(fā)的低血壓、 心搏驟停、 內(nèi)瘺穿刺針脫落等及停水、 停電、機器故障的應(yīng)急預(yù)案,處理要及時果斷。制訂職業(yè)暴露后一系列的處理措施及上報程序, 同時要求護理人員執(zhí)行標準預(yù)防措施,做好自身防護。對各種特殊的血液凈化技術(shù)如血漿置換、 血液灌流、 連續(xù)性的血液凈化應(yīng)制訂標準化的操作流程。對各種儀器、 設(shè)備的使用, 維護都應(yīng)有清晰的操作流程和指引,以確保使用的安全性及延長機器的使用壽命。

2. 2對血液透析人員的管理是進行護理風險管理的關(guān)鍵:血液透析室?？菩院軓? 并發(fā)癥發(fā)生急, 要求發(fā)現(xiàn)、 處理及時。而且病人是老病號, 熟知操作流程,稍有不慎,就會引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此, 必須加強醫(yī)護人員的風險意識, 法律、 法規(guī)意識及責任心。應(yīng)對護理人員進行溝通技巧的培訓(xùn), 學會如何化解醫(yī)療糾紛,倡導(dǎo)慎獨精神, 嚴格執(zhí)行操作流程。進行風險管理的教育,明確工作中的潛在風險, 制定涉及法律責任的醫(yī)療管理措施, 增強風險防范能力,杜絕差錯事故的發(fā)生, 確保病人安全。同時, 應(yīng)對護理人員制訂詳細的培訓(xùn)計劃, 進入血液透析室的護理人員實行一對一的帶教方式, 根據(jù)培訓(xùn)計劃先對血液透析的理論知識有所認識, 再循序漸進地進行操作的培訓(xùn), 重點對各類應(yīng)急預(yù)案進行培訓(xùn)。根據(jù)血液透析室的相關(guān)規(guī)定配備護理人員, 以病人為中心根據(jù)血液透析室的具體情況實行彈性排班,做到既充分利用人力又確保病人安全。同時要關(guān)心護士, 體現(xiàn)人文關(guān)懷。由于透析病人大多數(shù)是門診病人, 不是每天在病房接受健康教育。因此, 在加強護理人員的業(yè)務(wù)、 理論學習的同時, 還應(yīng)該提高護理人員的溝通技巧, 加強與病人的溝通交流,根據(jù)病人病情的不同, 為病人進行健康宣教,以解除病人緊張情緒。透析病人由于生理、病理因素的影響會出現(xiàn)“服藥能力下降”的情況,透析病人常用的藥物有抗高血壓及低血壓藥、 抗凝血藥、 鐵劑、 促紅細胞生成素及營養(yǎng)藥物,有些藥物需要口服, 有些需要注射, 這就需要護士的細心護理和觀察, 如口服降壓藥后透析可能出現(xiàn)低血壓,就需要指導(dǎo)病人改變服藥的時間、 途徑、 劑量或種類。

2. 3對血液透析環(huán)境及設(shè)備的管理是進行護理風險管理的保障:良好的透析環(huán)境能夠保證高質(zhì)量的治療效果, 因此必須做好透析環(huán)境的有效監(jiān)測, 每月做空氣細菌培養(yǎng), 透析用水化學污染物、 透析液細菌及內(nèi)毒素檢測, 加強血液透析室的感染控制。做好陪護人的管理, 減少污染機會。提高防護意識, 做好防護工作,學會自我保護, 減少職業(yè)損害。嚴格執(zhí)行無菌操作及標準預(yù)防, 防止交叉感染。血液透析室使用一次性透析器和管路, 產(chǎn)生醫(yī)療廢物量多, 做好醫(yī)療廢物的處理, 防止污染環(huán)境及醫(yī)療廢物的流失。另外,還必須定期對機器、 設(shè)備進行檢查、 維護,透析機技術(shù)含量高, 購置成本及維修費用昂貴。必須配備工程師負責透析機的定期檢查, 檢查透析機的技術(shù)參數(shù), 對透析機的安全性和有效性進行評價, 確保透析機的性能和醫(yī)療安全。透析機應(yīng)定人管理,建立透析機的使用情況及維修登記本。

3結(jié)論

護理風險管理明確了護士責任心和職責范圍, 使護理工作規(guī)范化、 合理化,保障了病人的安全, 降低了護理風險,提高了護理服務(wù)質(zhì)量。

篇（5）

【中圖分類號】R197.4【文獻標識碼】C【文章編號】1008-6455（2011）08-0518-01

血透室是醫(yī)院感染發(fā)生的高?？剖抑?，尤其是血源性傳播疾病，是控制醫(yī)院感染的重點科室。隨著血液透析患者的增多，醫(yī)院感染已成為血液透析患者死亡的第二大原因。為了有效地控制血透室感染，為了血液透析患者的安全，筆者與科室負責人一起，按衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》制定措施，制定了嚴格的管理制度和操作規(guī)程，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

我院是一所綜合性的三級甲等醫(yī)院，集臨床與教學于一體。血透室共有19臺透析機，普通透析機18臺，感染患者透析機1臺。血透室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長、感染監(jiān)測醫(yī)生、監(jiān)測護士組成。我科自2001年成立以來未發(fā)生過血源性傳播疾病。

2 血透室醫(yī)院感染的危險因素

2.1 血透室的環(huán)境因素：由于人民生活水平的提高，國家醫(yī)療保險制度的普及，糖尿病患者逐漸增多等綜合因素，進入終末期腎病的人數(shù)也逐年增多。由于我院的地理因素及布局不合理等因素，血透室不能嚴格按照要求分區(qū)。

2.2 血透室護士的缺乏：隨著血液透析患者的增多，血透室護士由于需要專業(yè)培養(yǎng)和訓(xùn)練，且需要高度的責任心，因此造成血透室護士的缺乏。超負荷的工作會造成護士對醫(yī)院感染工作的忽視。

2.3 血透室護士手衛(wèi)生不規(guī)范：由于血透室護士未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在工作中容易將一處的病菌帶到另一處，而血液透析患者抵抗力差，易于發(fā)生感染及感染的傳播。

2.4 血透室人員進出控制不嚴格：血液透析患者家屬不聽工作人員勸導(dǎo)，經(jīng)常找各種原因私自出入血透室，易于造成血透室感染。

3 血透室醫(yī)院感染控制對策

3.1 建立、健全血透室醫(yī)院感染防控管理體系，加強醫(yī)院感染知識培訓(xùn)：在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，在感控科的支持下，血透室成立了醫(yī)院感染管理小組，負責醫(yī)院感染相關(guān)制度和措施的落實。血透室人員要積極參加醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，同時要認真學習血液凈化感染控制標準操作規(guī)程，做到從思想上樹立預(yù)防醫(yī)院感染的觀念，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，達到有效預(yù)防醫(yī)院感染的目的。

3.2 血透室結(jié)構(gòu)和布局的完善：按照《血液凈化管理標準操作規(guī)程》中對血透室結(jié)構(gòu)布局的要求，在醫(yī)院現(xiàn)有條件下，盡可能合理布局，嚴格分區(qū)，避免發(fā)生醫(yī)院交叉感染。

3.3 加強血透室人員的管理：工作人員進入工作區(qū)前應(yīng)在更衣室更換干凈整潔的工作服，進入工作區(qū)，應(yīng)先洗手，按工作要求穿戴個人防護設(shè)備，如手套、口罩工作服等。嚴格控制探視和陪護，盡量減少血透室人員流動量。

3.4 嚴格工作人員手衛(wèi)生規(guī)范：手衛(wèi)生是預(yù)防和降低醫(yī)院感染最簡單、最有效的措施。在透析操作中應(yīng)做到以下幾點：工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快使用手消毒劑擦手；接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時應(yīng)戴手套，離開透析單元時應(yīng)脫下手套；在進行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時應(yīng)戴口罩和手套；在接觸不同患者、進人不同治療單元、清洗不同機器時應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動到清潔部位時；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后，應(yīng)強調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手［1］。

3.5 認真落實消毒隔離和監(jiān)測制度，做好物表和環(huán)境的消毒：透析室要嚴格遵循各項消毒隔離制度，并依靠有效的監(jiān)測制度來保障。每月對透析用水、透析液出口、入口、空氣、物體表面及工作人員的手進行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因，提出改進方法。保持透析室內(nèi)用物的清潔，各室地面采取濕式清掃，并用500mg/L有效氯濕拖每天2次。透析結(jié)束后對透析單元用每升含500mg有效氯擦拭，床上物品一用一更換，隔離間物品固定，人員固定，所有物品有明顯標識，用后進行有效消毒。

3.6 透析消耗品使用消毒處理：嚴格執(zhí)行國家視頻藥品監(jiān)督管理局關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度；透析器管路不能復(fù)用；乙肝病毒、丙肝病毒、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器；一次性物品用于一個患者后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理要求處理。

3.7 工作人員定期體檢：每半年對醫(yī)護人員進行乙肝、丙肝檢測，陰性者建議注射乙肝疫苗。

3.8 加強血透室護士的自身防護，避免損傷：發(fā)現(xiàn)手套破損，應(yīng)立即更換；如遇針刺傷或血跡感染，應(yīng)立即按職業(yè)暴露程序進行處理。

3.9 透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：對于第一次透析的新人患者或由其他中心轉(zhuǎn)人的患者必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查。對長期透析的患者應(yīng)該至少每6個月檢查乙肝、丙肝病毒標志物1次；保留原始記錄并登記。對于血液透析患者存在不能解釋的肝臟轉(zhuǎn)氨酶異常升高時應(yīng)進行HBV-DNA 和HCV-RNA 定量檢查［1］。

3.10 透析后的醫(yī)療廢物嚴格按醫(yī)療廢物管理制度進行處理，嚴格執(zhí)行一次性物品管理制度。

4 討論

篇（6）

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0373-02

近幾年，隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，院內(nèi)感染已成為急慢性腎功能不全血液透析患者的主要死亡原因[1]。血液透析作為有效替代治療慢性腎功能衰竭的主要方法之一，往往受透析患者自身粒細胞和淋巴細胞功能受損、血管通路建立及營養(yǎng)不良等因素的影響，使其極易受到細菌病毒的感染而影響透析質(zhì)量；同時，血液性疾病傳播的高危人群也是血液透析患者[2]。筆者通過分析該院血液透析室目前存在的問題，并提出相應(yīng)的對策，現(xiàn)報告如下：

1 血液透析室目前存在的問題

目前，血液透析室院感管理中普遍存在著：①與血液透析院感管理相關(guān)的各項規(guī)章制度不完善，或制度落實不徹底；②沒有相關(guān)的監(jiān)督制度保障各項制度的切實執(zhí)行；③參加血透?？婆嘤?xùn)的醫(yī)務(wù)人員較少，醫(yī)院對感染知識的相關(guān)培訓(xùn)比較缺乏；④透析病人傳染病的定期復(fù)查不到位；⑤透析導(dǎo)管及透析液、透析粉的使用未按規(guī)定操作或操作過程不夠嚴謹，存在污染的潛在危險因素；⑥透析病人的健康指導(dǎo)不夠；⑦透析病人與護士之間產(chǎn)生交叉感染；⑧無菌技術(shù)不嚴，手衛(wèi)生依存性差，造成透析通路感染；⑨血液透析室室內(nèi)設(shè)置或布局不合理，環(huán)境擁擠，密度高，空氣質(zhì)量差，使患者發(fā)生肺部感染；⑩透析用水管理不嚴格。

2 相關(guān)對策

2.1 建立健全相關(guān)管理制度。血液透析室應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、要求，結(jié)合自身實際情況，建立健全各項透析室院感管理制度，并對各項制度細化，責任落實到各級工作人員并與績效掛鉤。成立由科室主任帶頭，護士長協(xié)助的監(jiān)督機制，對各項操作的執(zhí)行情況進行監(jiān)督，及時糾正存在的問題，每月總結(jié)一次，切實保證各項制度的有效落實。

2.2 定期進行醫(yī)護人員培訓(xùn)。對于新上崗人員的相關(guān)專業(yè)崗前培訓(xùn)是必不可少的，且不得少于3個月的培訓(xùn)時間[3]，經(jīng)考核合格后方可上崗。為提高全科醫(yī)護人員的院感警惕性，選擇在每周的早會時間進行強化提問，每月進行一次學習；每季培訓(xùn)并測試；每年組織一次感染知識的培訓(xùn)或請專家來院授課。培訓(xùn)的主要內(nèi)容是：院感管理的各項制度及預(yù)防、血源性疾病的傳播途徑及隔離技術(shù)等。

2.3 加強透析患者相關(guān)管理及健康指導(dǎo)。對患者采用實名制管理，初次透析的患者在透析前必須進行各項傳染病的常規(guī)檢查。透析患者存在免疫功能低下、低蛋白血癥及機體營養(yǎng)不良等狀況，及時定期（半年）進行一次HBV、HIV、HCV及梅毒等系列傳染病的相關(guān)檢查[4]。為減少透析通路的感染，每天使用2000mg/L的碘伏消毒患者的穿刺皮膚且以穿刺點為中心，面積不小于5cm半徑，縮短穿刺導(dǎo)管的留置時間。使用合格的透析液，透析粉的配制應(yīng)嚴格按照規(guī)定操作。酒精、碘酒及碘伏等消毒劑密閉保存，3d更換一次；每天更換一次容器；每日每人次更換氧氣濕化瓶及其管道等，使用后用500mg/L含氯消毒液浸泡30min。同時，對透析患者加強健康指導(dǎo)，指導(dǎo)其妥善保護內(nèi)瘺及透析導(dǎo)管，建議患者注意飲食，提高自身抵抗力，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

2.4 工作人員衛(wèi)生管理。工作人員進入血液透析室必須穿工作服、戴工作帽、換鞋并配戴口罩。注重手衛(wèi)生，為病人進行各項操作前、操作后以及離開透析室，要嚴格按照六步洗手法洗手。嚴格執(zhí)行各項無菌操作。戴手套進行上機、下機、穿刺等操作。為防止交叉感染應(yīng)遵循一位病人一副手套的原則，減少患者感染的發(fā)生。工作人員也要加強自身防護[5]，每年定期進行乙肝、丙肝病毒檢測，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即調(diào)離崗位，防止患者與工作人員之間的感染機會。

2.5 加強患者家屬的管理。對于透析患者的家屬也要采取人性化管理，家屬的隨意出人會使透析室內(nèi)空氣中的細菌數(shù)量超標，造成室內(nèi)空氣質(zhì)量低下，使患者肺部感染率增加。醫(yī)護人員應(yīng)耐心做好患者家屬的宣教工作，向患者及家屬詳細說明遵守透析室各項規(guī)章制度的重要性。對肢體活動障礙、身體虛弱、病情危重等不能配合的患者合理制定合理的家屬陪探制度，拒絕患有傳染性疾病的家屬探視。

2.6 透析室消毒隔離管理。透析室應(yīng)結(jié)合本科室實際情況及流程設(shè)置合理的布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及相對污染區(qū)劃分嚴格，明確區(qū)分患者及家屬的等候區(qū)。環(huán)境整潔，物品、地面每天用250-500mg/L含氯消毒劑擦拭1次，進行日常消毒，如被血跡污染應(yīng)用1000-2000mg/L含氯消毒劑擦拭。每日定期開窗通風。物體表面、空氣、消毒液及滅菌后的物品應(yīng)符合消毒滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測要求。細菌菌落總數(shù)達到：物體表面

2.7 嚴格規(guī)范透析水管理。透析室對透析用水的要求較高，血透室水處理系統(tǒng)要定期進行水質(zhì)檢測：二氧化碳的濃度及軟化水的硬度，檢測值完全達標的透析用水才可使用。透析用水每月進行細菌培養(yǎng)并做好記錄，細菌總數(shù)

綜上所述，醫(yī)院血液透析室應(yīng)結(jié)合自身實際情況制定各項規(guī)章制度，并輔以相應(yīng)的監(jiān)督機制確保制度的執(zhí)行，在不斷的總結(jié)中完善并改進制度，責任落實到個人，杜絕血透室感染與交叉感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量和透析患者的生存率。

參考文獻

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[2] 關(guān)炳梅.院感干預(yù)在血液透析室中的應(yīng)用[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，42（5）：395

篇（7）

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.180

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2012）01-0199-02

自體動-靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者目前最為理想、最為常用的血液透析方式，永久性血管通路被稱為是血液透析患者的“生命線”。如何保護和使用動-靜脈內(nèi)瘺，減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，延長其使用壽命，保證透析時的充分性，提高其生活質(zhì)量，是目前需要探討的問題。且維持性血液透析患者多為門診性質(zhì)，因此內(nèi)瘺的日常護理主要分為護士對內(nèi)瘺進行操作的臨床護理和患者對內(nèi)瘺的自我維護兩部分，需要醫(yī)患雙方共同保護。筆者總結(jié)了本院使用動-靜脈內(nèi)瘺進行血液透析患者的臨床護理和自我維護的體會，報告如下。

1 臨床資料

在我院血液凈化中心進行維持性透析患者60例，均為動-靜脈內(nèi)瘺已成熟的患者，其中男34例，女26例，年齡21-83歲。透析時間為0.5―8年，血液透析每周2-3次，時間8-12小時，透析次數(shù)72-1002次。

2 動-靜脈內(nèi)瘺的臨床護理

2.1 內(nèi)瘺成熟后的使用。動-靜脈內(nèi)瘺成熟至少需要4-8周，8-12周后更為理想[1]。內(nèi)瘺每次穿刺時，首先要觀察內(nèi)瘺血管走向、有無感染，以觸摸來感受所穿刺血管壁的厚薄、彈性、深淺及瘺管是否通暢、震顫是否良好，如發(fā)現(xiàn)問題及早報告醫(yī)生，以便及時處理。

2.2 無菌操作。嚴格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。

2.3 穿刺部位。動脈端穿刺距離內(nèi)瘺吻合口至少5cm以上，靜脈穿刺點應(yīng)選擇另一條血管，同一條血管穿刺要相距10cm以上。

2.4 穿刺方法。動-靜脈端均采用向心性穿刺（既順穿），可提高血流量、避免動脈瘤的形成和血管下沉，延長內(nèi)瘺的使用壽命[2]。

2.5 內(nèi)瘺的使用。內(nèi)瘺的使用要有計劃，一般從內(nèi)瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺或定點穿刺[3]。

2.6 穿刺前準備。穿刺不易者，可先做熱敷使血管充盈。必要時可短時使用止血帶，爭取一次穿刺成功。

2.7 穿刺針的選擇。在內(nèi)瘺使用的最初階段，使用小號（17G）穿刺針，并采用較低的血流量（180-200ml/min），以降低對內(nèi)瘺的刺激與損傷。使用3-5次后，再選用較粗的穿刺針（16G），在患者耐受的情況下盡量提高血流量（250-350ml/min）。

2.8 止血。透析結(jié)束后，用紗布卷壓迫針孔10-20min，然后用彈力繃帶壓迫包扎，力度要適中，既要達到止血的目的又能觸及震顫為宜。

2.9 內(nèi)瘺側(cè)肢體禁忌。內(nèi)瘺側(cè)肢體禁忌測血壓、抽血、輸液、靜脈注射等一切透析以外的治療。

3 患者對內(nèi)瘺的自我維護

護理人員向患者宣教內(nèi)瘺的護理知識，并教會他們自己如何維護內(nèi)瘺，且嚴格按要求去做：

3.1 配合護理。患者首先要配合護理人員完成上述的內(nèi)瘺臨床護理內(nèi)容。

3.2 健瘺操。內(nèi)瘺形成后，靜脈擴張不理想時，仍要堅持做健瘺操[4]，以促進靜脈擴張。

3.3 內(nèi)瘺的聽診和出現(xiàn)異常時的處理?；颊邞?yīng)自備聽診器，學會如何聽內(nèi)瘺有無雜音，觸摸有無震顫，每天至少4次。發(fā)現(xiàn)震顫消失或疼痛，應(yīng)立即報告醫(yī)生，配合醫(yī)護人員及時處理。

3.4 控制體重。2次透析期間要控制體重，體重增加不超過5%或2kg，要避免因脫水過多造成血壓下降，而導(dǎo)致瘺管內(nèi)血栓形成。

3.5 松卷和取卷時間。每次透析結(jié)束止血時的松卷和取卷時間，要根據(jù)患者自身的凝血時間決定，以剛好止血即取卷為宜。

3.6 血腫的處理。如發(fā)生血腫，24h內(nèi)用毛巾包裹盛有冰水的袋子冷敷20-30min，注意避免凍傷；24h后用37-39的溫水浸泡20-30min后，將馬鈴薯片貼于血腫處，減少滲出，消腫散瘀，促進損傷組織細胞修復(fù)。

3.7 血管瘤的保護。有血管瘤的患者，應(yīng)用護腕或護肘加以保護，避免磕破，引致大出血。

3.8 抗凝處理。高凝狀態(tài)的患者，應(yīng)按醫(yī)囑口服雙嘧達英（商品名：潘生?。⑺酒チ值瓤鼓幬镏委?。

3.9 血壓監(jiān)測?；颊咴诜媒祲核幬飼r，要注意血壓是否高，若不高或低時就要停服一次。透析時易出現(xiàn)低血壓的患者，當日透析前停服降壓藥一次。

3.10 防止內(nèi)瘺受壓。①勿穿小袖口的衣服；②勿在造瘺側(cè)的肢體上戴手表、首飾等；③睡眠時不要壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體或手墊于頭下；④勿在內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓。

3.11 內(nèi)瘺的保暖。注意內(nèi)瘺的保暖，不管在透析時還是在家中睡眠時，最好用薄被和薄毛巾覆蓋。

3.12 注意個人衛(wèi)生。①保持瘺側(cè)手臂的清潔，難以清洗的膠布印記，可以用嬰兒油或橄欖油去除，防止感染。透析前洗凈穿刺部位的油膏，以免影響透析針頭的固定；②透析后24小時內(nèi)應(yīng)避免穿刺部位接觸水，以防感染，沐浴、游泳在透析24小時后進行，并在穿刺部位帖防水膠布。穿刺部位皮膚發(fā)癢時，不能用手抓，可擦拭油性防菌膏，如類肝素（商品名：喜療妥）等；③勤換內(nèi)衣，勤剪指甲，避免皮膚破損；④注意飲食衛(wèi)生，以防腹瀉導(dǎo)致內(nèi)瘺因脫水而閉塞。

3.13 過敏反應(yīng)。對碘酒、膠布過敏者要主動向護理人員提出。

4 討論

終末期腎病在未做腎移植治療時須維持性血液透析，而動靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者重要的血管通路，內(nèi)瘺良好的通暢性是血液透析患者透析治療的關(guān)鍵。維持良好的內(nèi)瘺通暢需要醫(yī)護人員注意內(nèi)瘺的保護與護理，同時要需要患者的配合進行自我維護，避免并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，內(nèi)瘺需要醫(yī)患雙方共同的用心呵護，才能有效延長內(nèi)瘺的使用壽命及維持性血液透析患者的生命，使其內(nèi)瘺成為血液透析患者名副其實的“生命線”。

參考文獻

[1] 任墨櫻，王銘月，曾彥艷，等.30例糖尿病腎病患者動、靜脈內(nèi)瘺的保護及護理[J].貴陽中醫(yī)學院學報，2011，33（6）：102-103

篇（8）

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0519-01

1 存在的問題

1.1護士自身方面

①現(xiàn)在的護士大多是90后獨生子女，從小嬌生慣養(yǎng)，思想上已養(yǎng)成惰性，工作上缺乏主動勤奮、吃苦耐勞的精神，且自我意識較強，團隊協(xié)作能力較差，加之工作的繁忙與嚴苛也使其原有的熱情冷卻。②有些護士的法律意識薄弱，認為出了差錯事故有帶教老師及上級護師頂著，與自己無關(guān)，對自己所處的角色及應(yīng)負的法律責任不明確。③新護士來自于臨床，她們對血透?？浦R知之甚少，來到血透室看到一排排的機器、難懂的英文操作界面、復(fù)雜的血路管和體外循環(huán)的血液，感到迷茫、生怯、無所適從，不能很好地適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變，心理承受能力較差，對血透的學習產(chǎn)生畏懼與逃避。④新護士自主學習能力不足，缺乏獨立思考解決問題的能力和評判性思維，遇到問題時總對帶教老師存在一定依賴，并不能及時有效地找到解決問題的方法。

1.2帶教老師方面

一方面帶教老師素質(zhì)參差不齊，其業(yè)務(wù)水平、語言表達、人際交往、護理理念、知識面、帶教方式意識等因素會潛移默化地影響新護士學習的效果。另一方面由于透析室工作環(huán)境，服務(wù)對象的特殊性，有些帶教老師為了避免矛盾，寧愿凡事親自動手，久而久之就會打擊新護士學習的興趣及熱情，降低護士學習的主動性。

2 體會

2.1精選帶教老師，專人專教，因材施教。

實習一對一專人帶教，老師負責制。帶教老師要扮演血透護理人員與教師兩種角色，不僅應(yīng)具備出色的專業(yè)能力，技術(shù)過硬，還應(yīng)具備充分的教學能力，責任心及溝通能力強，綜合素質(zhì)好，能對護士做客觀有效的評價[1]。在帶教過程中，帶教護師要做到“三勤”：勤講、勤查、勤問[2]。勤講安全措施，護理措施技術(shù)操作；勤查護士的工作完成情況和質(zhì)量；勤問護士對血透知識的掌握情況。每個新護士的知識水平及工作能力不同，老師要針對每個人的知識水平、工作能力制定相應(yīng)的帶教計劃，因材施教。帶教老師在中工作要言傳身教，嚴格要求，做到放手不放眼，隨時指正操作中的不足，用理論指導(dǎo)操作，堅持按需帶教。

2.2加強綜合能力和團結(jié)協(xié)作的培養(yǎng)

血透室是一個專業(yè)性強，風險性大，技術(shù)難度較高，涉及知識面廣的科室，在患者整個透析治療過程中，70%以上是由護理人員完成的[3]。血透室的工作特點和工作性質(zhì)，決定了護士工作的獨立性與協(xié)作性，這兩方面能力的培養(yǎng)對血透室的護士非常重要。護士的工作是多重性的，一個人上班時常常會遇到病人在透析過程中病情突然發(fā)生變化、漏血破膜、停電、停水、透析機出現(xiàn)故障等，這些都需要護士獨立、迅速做出判斷，解決問題。兩批病人上下機交替是透析室工作最忙碌的時候，護士之間須團結(jié)協(xié)作，相互配合。在帶教中，遇到實際問題處理時，應(yīng)讓護士自己先做出思考判斷，再自己動手解決，至少先做初步處理，再由老師進行分析，找出不足需要改進的地方進行講解。這不僅鍛煉了新護士，又提高了新護士解決問題的能力與主動性。

2.3強調(diào)慎獨精神，加強責任意識與敬業(yè)精神的培養(yǎng)

血透室是高風險、勞動強度大的科室，工作上的任何一個小小的疏忽都會危及患者生命。因此，血透室的護士要有慎獨精神與非常強的責任心。要求新護士必須保持高度的責任感，不能因任何事情而分散精力，遇事要沉著、冷靜，體現(xiàn)認真負責的態(tài)度。在帶教過程中，帶教老師應(yīng)對當天的工作進行回顧和總結(jié)，對不懂的問題或錯誤的地方，對護士進行有針對性地講解，當天問題當天解決，并剖析自己在工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)并總結(jié)，使護生能從中獲得更直接的理解和感受。老師在帶教中對可能發(fā)生的問題要有預(yù)見性，避免新護士在工作中出現(xiàn)類似的差錯事故，使她們能更好更快地勝任血透室工作。

總之，血液透析是一種專業(yè)性較強的專業(yè)技術(shù)，血透室護士的綜合素質(zhì)直接關(guān)系到透析質(zhì)量，對血液透析治療的順利進行起著關(guān)鍵作用。促進護理專業(yè)化發(fā)展，重要的是護理人才，培養(yǎng)和使用專科護士是重要舉措之一[4]。帶教老師是新護士進入血透室的第一任老師，其一言一行所表現(xiàn)出的知識水平、專業(yè)素質(zhì)直接影響到新護士身心發(fā)展和教學效果[5]。因此，帶教老師傳授給新護士的不僅僅是知識 ，還有正確的工作態(tài)度，并鼓勵她們用全新的思維方式、多種角度去思考并解決問題，在工作中要有創(chuàng)新精神，善于觀察，用新知識充實自己，不斷提高自身的綜合能力和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，使其逐步成為一名合格的、優(yōu)秀的透析室專科護士。

參考文獻：

[1] 康鳳英.臨床護理教師有效教學行為的調(diào)查研究.中國實用護理雜志，2006，22（3）.

[2] 饒鳳君.基層醫(yī)院血液透析科的帶教.中外醫(yī)學研究，2010，8（2）：117.

篇（9）

一、2018年各項指標分析

2018年全年年維持性透析病人共57人，由于透析機處于飽和狀態(tài)，全年無新入病人，其中腎移植1人，死亡1人(腦出血),轉(zhuǎn)出5人（有2人為沁源患者轉(zhuǎn)出，有3人因身體原因、新醫(yī)院交通不便，路程太遠轉(zhuǎn)出），有1人因“股骨頭置換術(shù)并發(fā)癥”在市醫(yī)院住院治療，絕大部分患者還是克服困難留在了新醫(yī)院。目前維持性血液透析病人共50人，較去年減少7人，全年1-12月份共透析次數(shù)HD6512人次;2017年1-12月份透析人次6643人次,較去年同期減少131人次;其中HDF270人次;高通1248人次；血液灌流31人次;門診715人次；

2018年透析病人急診加透3人次，高鉀6人次,其中1人出現(xiàn)2次心律失常,1人出現(xiàn)意識障礙,均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn),共住院20人次，住院病種包括肛瘺手術(shù)1人，肺部感染及心衰3人次，內(nèi)瘺修補術(shù)3人次，甲狀旁腺手術(shù)4人次,骨折2人次及其他疾病7人。

目前我科開展的技術(shù)項目有普通血液透析、高通量血液透析、血液透析濾過、血液灌流、序貫透析，基本滿足了透析患者的需要。

二、科室管理方面

保障崗位設(shè)置，加強人員培訓(xùn)。2018年科室人員進行了調(diào)整，我科目前醫(yī)護人員共10人，醫(yī)生3人，護士7人,有血液凈化上崗證7人。

§ 醫(yī)院自5月份出現(xiàn)各科停業(yè),醫(yī)護分流,僅我科工作正常運行,制定應(yīng)急預(yù)案,上報領(lǐng)導(dǎo),對出現(xiàn)的問題及隱患及時發(fā)現(xiàn),保證醫(yī)療安全.

§ 在其他科停業(yè)情況下，科室人員思想不穩(wěn)定，牢騷多，嚴重影響科室的安全，發(fā)現(xiàn)問題積極上報領(lǐng)導(dǎo)，爭取科室人員的利益得到保證，穩(wěn)定思想，保證醫(yī)療安全。

§ 建立了患者病情交接本,每日上機前對病人進行查房、檢查，處理各種并發(fā)癥，對重點人群進行隨訪，每月進行月小結(jié)，隨時調(diào)整治療方案，保證透析質(zhì)量。

§ 為進一步加強全科人員專科知識培訓(xùn)，參加了省市舉辦的腎臟疾病培訓(xùn)班，血液透析相關(guān)知識等培訓(xùn)。

§ 每月底召開質(zhì)控會議對工作中存在的問題進行分析、匯總，提出改進措施。

§ 建立數(shù)據(jù)庫，了解每個人的動態(tài)，三個月進行大化驗一次，對所有患者進行分析處理，重整醫(yī)囑，調(diào)整治療方案。

§ 組織科室應(yīng)急演練4次。

三、設(shè)備管理質(zhì)量 

1、透析液、透析用水的質(zhì)量管理

透析用水的質(zhì)量管理關(guān)乎著整個透析患者的生命安全，我們對透析液、透析用水按照要求進行嚴格的監(jiān)測，新醫(yī)院搬遷前安裝水處理機后先進行透析用水的細菌培養(yǎng)、內(nèi)毒素監(jiān)測,回報合格,透析用水化學污染物監(jiān)測回報合格,然后在透析機工程師的幫助下順利搬遷，搬遷后對所有的透析機透析液進行內(nèi)毒素、細菌培養(yǎng)的監(jiān)測，監(jiān)測合格，保證了患者的安全。

搬入新醫(yī)院后透析液均更換為為A液B液成品液。

2、水處理機、透析機維護管理

水處理機已運行8年，老化，電導(dǎo)度偏高，存在安全隱患，搬入新建透析室后更換為30床的新水處理機。

透析機運行8年多，故障不斷，特別是自5月份醫(yī)院停業(yè)后，故障增多，機器頻繁出現(xiàn)問題，導(dǎo)致醫(yī)護人員加班加點，影響患者的透析。上報領(lǐng)導(dǎo)，給予10臺透析機上維保，對存在隱患的機器進行更換，保證了機器正常運行。

四、透析病人質(zhì)量管理

1、病人來源：維持性透析患者目前49人，均為郊區(qū)合醫(yī)患者。

2、今年我科維持性透析病人中經(jīng)過健康宣教部分病人透析次數(shù)增加， 6人3次/周， 30人5次/2周，14人2次/周，無一周一次的患者，一周2次透析人次也明顯減少。

3、建立病人電話聯(lián)系本和患者透析微信群，反復(fù)加強宣傳教育，糾正不良生活、飲食習慣，控制高磷、高鉀食物，透析間期體重不超過5%；

4、根據(jù)每個病人情況制定個體化透析方案，有一人進行了甲狀旁腺手術(shù)，術(shù)后使用1.75mmol/L的高鈣透析，后根據(jù)血鈣調(diào)整，正常后停用高鈣透析液針對三高患者使用西那卡塞治療，根據(jù)情況調(diào)整治療方案；

5、搬入新醫(yī)院后護士進行了分區(qū)，分為A、B區(qū)，護士進行了相對固定。

6、定期對病人進行各項檢查，半年行乙肝五項、丙肝、梅毒、艾滋病傳染病系列檢查，因醫(yī)院停業(yè)影響，6月份外送項目不能化驗，后經(jīng)過協(xié)調(diào)，9月份PTH、鐵蛋白進行了化驗，根據(jù)結(jié)果進行了用藥調(diào)整，對高磷高鈣的患者建議辦理慢病特藥審批，即非含鈣磷結(jié)合劑思維拉姆治療；

7、11月份對所有患者進行了BCM監(jiān)測，對每個人的水負荷和營養(yǎng)狀況進行了評估。

8、今年危急值共5人（無12月份），去年危急值18人，較前明顯減少，其中主要是高鉀血癥。可能與醫(yī)院科室停止運行，未及時報告有關(guān)。

9、搶救危重病人5例，為高鉀導(dǎo)致心律失常和昏迷患者，充分體現(xiàn)了我科的搶救水平及參加搶救時的協(xié)調(diào)能力，更好地為我區(qū)透析患者提供更高的醫(yī)療保障。

五、加強醫(yī)院感染控制，保證醫(yī)療安全 

1、加強院感知識培訓(xùn)，每月一次。

2、對所有病人進行相對固定透析機、床位，中午進行清場，通風，防止了交叉感染。

3、對所有病人使用了護理包，下機及兩班之間使用了一次性消毒紙巾，為上機后、下機后，保證了醫(yī)療安全。

4、透析患者導(dǎo)管相關(guān)感染應(yīng)急演練一次，并進行了學習；

5、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標準，特別是上機、下機時的無菌操作，不同病人之間的手消毒，兩班之間的消毒；每月進行一次手衛(wèi)生依從性調(diào)查，因醫(yī)院停業(yè)，手衛(wèi)生調(diào)查也未按時進行，僅進行口頭強調(diào)。

6、中心靜脈導(dǎo)管共1例，余均為動靜脈內(nèi)瘺，未發(fā)生感染。

7、每個月開展環(huán)境微生物檢測，透析室空氣培養(yǎng)均正常，物表培養(yǎng)正常。

8、根據(jù)透析區(qū)消毒要求，配備了6臺新循環(huán)風機器，進行了培訓(xùn)。

9、根據(jù)要求進行透析液透析用水監(jiān)測，均回報正常。

10、科室感染質(zhì)控小組，將每月檢查問題總結(jié)一次，在科務(wù)會上分析原因，提出改進措施。

六、加強科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平建設(shè)，不斷提高科室技術(shù)水平。

篇（10）

[關(guān)鍵詞]血液透析；護理安全隱患；管理對策

護理安全是指實施護理的全過程中，患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。血液透析療法已作為一種治療急、慢性腎衰竭的重要手段，應(yīng)用于臨床。由于血透室的特殊工作性質(zhì)，在進行血液透析過程中存在著很多安全隱患，如處理不當，可直接影響患者的透析效果。血液透析治療時每一個環(huán)節(jié)都存在著護理安全隱患問題，如管理不到位可直接影響患者的透析效果，甚至生命危險。及時采取有力措施加以防范，可以杜絕護理安全問題的發(fā)生。

1.護理安全隱患

1.1人員因素及應(yīng)急處理能力

血透室人員要求是必須具備豐富的臨床經(jīng)驗和應(yīng)急處理能力，由于人員緊張，上班時間長，容易出現(xiàn)疲憊現(xiàn)象，特別是遇到突發(fā)事件。護理隊伍年輕化易出現(xiàn)安全隱患，年輕護士對患者的病情觀察缺乏預(yù)見性，對可能出現(xiàn)的問題不能及時采取措施，缺乏應(yīng)變能力使患者的安全受到威脅。因此血透室的人員結(jié)構(gòu)和人員配備及合理的調(diào)配直接關(guān)系到護理的安全性。

1.2護士的?？撇僮骷寄?/p>

血透室的護理工作是專業(yè)性較強的工作，護士要掌握各類血透機的操作，當機器出現(xiàn)故障時要及時作出判斷，根據(jù)情況迅速處理。因此護士不僅要學簡單的機器故障處理，還要掌握水處理機的操作和保養(yǎng)，確保水質(zhì)安全。血液透析治療需建立血液通路，根據(jù)患者的實際情況選擇合適的建立通路的方法，血透護理操作中不管直接動、靜脈穿刺、中心靜脈置管、內(nèi)瘺穿刺都是一項損傷性操作，如頸內(nèi)靜脈置管、動靜脈內(nèi)瘺、動靜脈直接穿刺，而穿刺技術(shù)要求很高、難度很大，在實際操作中易給患者帶來痛苦，如血腫、動脈瘤、出血及感染等。整個過程加強巡視，嚴防出血、凝血、管道脫落、空氣栓塞等。

1.3患者因素

由于患者個體體質(zhì)存在差異，患者在透析過程中有出現(xiàn)低血壓、首次使用綜合征、失衡綜合征等并發(fā)癥的危險。長期行透析的患者，由于腎功能衰竭、鈣磷代謝異常，易發(fā)生骨性營養(yǎng)不良。透析超濾脫水、患者虛弱、低血壓均是造成患者跌倒的原因。跌倒易導(dǎo)致骨折，嚴重危及患者生命安全，甚至影響患者生活質(zhì)量。

1.4環(huán)境因素

1.4.1設(shè)施與布局

血透室物品配備、設(shè)施與布局不當也存在潛在不安全因素，如地面過滑致跌傷，床旁無護欄造成墜床等。

1.4.2環(huán)境污染

環(huán)境污染所致的不安全因素常見于消毒隔離不嚴導(dǎo)致的院內(nèi)感染。血透室屬醫(yī)院感染的高危區(qū)，接受透析治療的患者自身免疫功能較低下，均為醫(yī)院感染的易感者，且每次治療均需要侵入性操作（動、靜脈穿刺和置管），而醫(yī)務(wù)人員的手是引起血透患者醫(yī)院感染的重要傳播媒介。

1.5護士服務(wù)意識、法律意識欠缺

血液透析治療過程中會遇到很多法律問題，護士的綜合素質(zhì)、護士的法律意識、護士執(zhí)行法律法規(guī)的能力及落實規(guī)章制度的能力都與護理安全問題有關(guān)。護士法律意識和自我保護意識不足，忽視工作中潛在的法律問題，缺乏有效的溝通技巧，向患者解釋告知不到位、不夠耐心，言語或行為不當，造成護理糾紛。如透析器的復(fù)用就必須將復(fù)用的優(yōu)缺點及可能引發(fā)的問題如實告知患者，并在患者及家屬簽署復(fù)用知情同意書后方可復(fù)用，否則一旦在復(fù)用過程中發(fā)生差錯引起患者及家屬投訴或糾紛，護理人員舉證困難。

2.護理安全管理對策

2.1加強護理管理，確保護理安全

成立護理安全管理小組，全體護士人人參與，護理人員的安全監(jiān)控體系，層層把關(guān)，各司其職，對護理不安全因素加強監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)危險因素或不良事件，積極主動上報，護士長組織進行全面分析、討論，及時采取相應(yīng)措施防范和改進不良環(huán)節(jié)，把護理不安全事件的消極處理變?yōu)榘l(fā)生前的積極預(yù)防，是保證安全管理的重要策略。

2.2完善各項護理規(guī)章制度，建立護理安全質(zhì)量管理小組

根據(jù)血透室的護理工作特點，完善血透室護理安全管理制度、血透室不良事件上報制度等各項護理規(guī)章制度，制定各項護理工作質(zhì)量考核標準以及住院血透患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出等相關(guān)工作流程，使各項工作有章可循。按照《護理工作質(zhì)量考評標準》每月對護理工作質(zhì)量及護理安全進行定期和不定期的檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋到個人，每月召開護理質(zhì)量與護理安全分析會議，總結(jié)、反饋檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷和不安全因素，分析原因，制定改進措施，并納入下一循環(huán)中，以達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的。

2.3護理人員的培訓(xùn)與管理

2.3.1學習法律法規(guī)，增強法律意識

組織護士學習《護士條例》《醫(yī)療事故處理條例》和消毒隔離等核心制度。進行護士責任心及安全教育，增強護士法律和安全意識。使其在工作中自覺規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，從被動接受安全管理檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X維護護理安全。

2.3.2加強?？浦R和操作技能培訓(xùn)

組織護士學習業(yè)務(wù)知識，訓(xùn)練提高專業(yè)技能，做到技術(shù)精湛，精益求精。實行護士分層級培訓(xùn)，根據(jù)各層級護士所需達到工作要求，每月進行業(yè)務(wù)學習和技能培訓(xùn)和考核。要求護士在執(zhí)行任何護理操作過程中嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，嚴格無菌技術(shù)操作規(guī)范；對患者的血管條件進行評估，盡量做到穿刺一針見血，避免反復(fù)穿刺，防止血腫、出血；針對專業(yè)發(fā)展，學習新技術(shù)，學習新的護理方法及護理理念，熟練掌握各種儀器設(shè)備的使用方法，及時處理機器故障。掌握常見突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案與處理流程，如管路滑脫、血液透析器破膜、異常脫水、內(nèi)外科并發(fā)癥等。

2.3.3轉(zhuǎn)變觀念，增強服務(wù)意識

強化“以患者為中心”的服務(wù)理念，提供各種人性化服務(wù)措施，以誠信的態(tài)度和規(guī)范的語言與患者、家屬進行有效的溝通。良好的溝通可密切護患關(guān)系，取得患者的理解、信任、支持和配合，并疏導(dǎo)患者情緒上的波動。

2.4患者的管理

嚴格執(zhí)行透析室的各項規(guī)章制度，落實院感控制措施。追蹤患者的血壓情況、透析充分性、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)等。掌握患者的病情變化，預(yù)測危險因素，及時報告，并采取相應(yīng)的安全防護措施。

2.5境安全的管理

2.5.1嚴格執(zhí)行普通透析區(qū)和隔離透析區(qū)，嚴格控制參觀人員及家屬的出入，患者入室更換專用鞋，并做好專用鞋的定期清潔與消毒。工作人員進入工作間必須戴帽子、口罩，更衣、換鞋，為防止交叉感染，每操作一位患者均應(yīng)正確洗手，更換無菌手套。透析室地面保持清潔干燥，配備防滑拖鞋，設(shè)有防滑標志，改進透析床，方便患者上下轉(zhuǎn)運。對危重、低齡、老年、躁動等患者，由醫(yī)務(wù)人員用輪椅或平車護送，加床欄和約束帶，防止墜床。

2.5.2加強院感質(zhì)控管理

每月定期對透析室和治療室空氣，反滲水進口處、出口處等重點部位進行細菌學監(jiān)測，嚴防感染發(fā)生。

2.6透析過程中的安全管理