序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

二是豐富內(nèi)涵，完善流程。在確保簽約服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提高簽約服務(wù)覆蓋率，重點(diǎn)對(duì)貧困人口中老、高、糖患者的簽約服務(wù)。健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)整合開展，力爭(zhēng)在一次門診服務(wù)中滿足患者診療需求，精準(zhǔn)提供健康服務(wù)，當(dāng)好簽約居民的健康參謀。

篇（2）

2.開展慢病長(zhǎng)處方宣傳、告知，各家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)自身特點(diǎn)，利用各種方法開展宣傳。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)服務(wù)內(nèi)容及慢病長(zhǎng)處方知曉率交叉調(diào)查。

3.完成二季度考核存在問題“回頭看”督查，針對(duì)二季度比較突出的糖尿病患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)不知曉情況，8月24日中心考核小組再次進(jìn)行電話核查，本次核查？人，知曉？人。

4.召開家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)成員會(huì)議，部署2019年家庭醫(yī)生簽約工作，2019年的家庭醫(yī)生簽約工作即將啟動(dòng)，中心主任在8月15日?qǐng)F(tuán)隊(duì)長(zhǎng)會(huì)議上具體部署了新一年簽約服務(wù)的要求，要求提前篩選重點(diǎn)人群簽約對(duì)象，鞏固簽約率，重抓續(xù)簽率，為2019年簽約服務(wù)打好基礎(chǔ)。

5.繼續(xù)做好做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作

（1）完成家庭病床服務(wù)，目前針對(duì)區(qū)衛(wèi)計(jì)局半年度家庭病服務(wù)質(zhì)量質(zhì)控檢查情況反饋，已陸續(xù)進(jìn)行整改，目前正在提供家庭病床服務(wù)的有2張，服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)服務(wù)對(duì)象提供的需求提供相應(yīng)服務(wù)。

（2）完成慢性病隨訪工作，各服務(wù)團(tuán)隊(duì)繼續(xù)定期到居家養(yǎng)老服務(wù)中心提供集中隨訪，對(duì)個(gè)別行動(dòng)不方便者提供上門隨訪。

（3）完善簽約服務(wù)對(duì)象的個(gè)人檔案，截止8月25日類計(jì)完善個(gè)人健康檔案2997，其中利用健康體檢完善2997，高血壓、糖尿病隨訪完善755份，剩余1899份檔案陸續(xù)正在完善當(dāng)中。

（4）慢性病聯(lián)合門診導(dǎo)師下站點(diǎn)助力家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，8月21日上午中心邀請(qǐng)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任孫麗琴到大桐洲站點(diǎn)未連續(xù)多次控制不滿意的糖尿病患者提供現(xiàn)場(chǎng)診療服務(wù)，指導(dǎo)家庭醫(yī)生規(guī)范糖尿病患者治療方案。進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能力。

篇（3）

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以全面落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化為目標(biāo)，針對(duì)本中心工作任務(wù)重、公共衛(wèi)生服務(wù)水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，建設(shè)村級(jí)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關(guān)口前移，重心下沉”，不斷提高村級(jí)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質(zhì)量。

二、工作目標(biāo)

通過村級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)和村級(jí)健康教育、健康管理、村級(jí)健康調(diào)查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)深入村級(jí)，送到家庭，不斷提高居民對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度。力爭(zhēng)早日實(shí)現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務(wù)”的目標(biāo)。

三、工作內(nèi)容

（一）優(yōu)化組織、分工協(xié)作

根據(jù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員特長(zhǎng)、工作崗位、資質(zhì)等實(shí)際情況不斷對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行優(yōu)化，按每個(gè)團(tuán)隊(duì)覆蓋≤10000人的原則，配置1個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名縣級(jí)專家、1名全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名護(hù)師、1名公共衛(wèi)生人員及村級(jí)工作，以便更好的服務(wù)于廣大居民，更進(jìn)一步提高居民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)工作的信任度、滿意度。

（二）簽約服務(wù)

為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，堅(jiān)持“充分告知、重點(diǎn)突出、自愿簽約、規(guī)范服務(wù)”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務(wù)協(xié)議的方式，建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系，雙方約定服務(wù)內(nèi)容、方式、期限和權(quán)利義務(wù)等款項(xiàng)，家庭醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)的形式，按照約定內(nèi)容向居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個(gè)周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動(dòng)續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對(duì)象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個(gè)月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴(yán)重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計(jì)生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務(wù)需求的健康人群。

（三）提供基本醫(yī)療服務(wù)

1、常見病、多發(fā)病的預(yù)約、診療服務(wù)。

2、門診預(yù)約與轉(zhuǎn)診服務(wù)。為簽約居民優(yōu)先提供上級(jí)級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和預(yù)約服務(wù)，做好轉(zhuǎn)診病人的跟蹤服務(wù)，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平。

（四）基本公共衛(wèi)生服務(wù)簽約

居民可在享受《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2017版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，享受到以健康管理為主要內(nèi)容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務(wù)：

1、建立居民健康檔案服務(wù)。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個(gè)人健康信息，對(duì)首次簽約居民進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，制訂個(gè)性化的健康計(jì)劃，使居民及時(shí)了解自身健康狀況。并及時(shí)更新，保證健康檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。

2、健康教育和健康咨詢服務(wù)。對(duì)簽約重點(diǎn)人群的健康狀況制定針對(duì)性的健康教育計(jì)劃和開展健康教育服務(wù)。

3、老年人健康管理服務(wù)。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)；提供1次中醫(yī)健康管理服務(wù)，包括體質(zhì)辨識(shí)、生活方式和健康狀況評(píng)估、中醫(yī)干預(yù)等。

4、慢性病患者管理服務(wù)。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進(jìn)行治療、行為干預(yù)、監(jiān)測(cè)和健康評(píng)估，提供定期隨訪、用藥指導(dǎo)、健康教育及咨詢等服務(wù)，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)，為2型糖尿病患者，每年進(jìn)行4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)；每年進(jìn)行一次較全面的免費(fèi)健康體檢。

5、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)。對(duì)居家知情同意的嚴(yán)重精神障礙患者提供隨訪、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)，對(duì)患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。

6、特殊人群保健，對(duì)所轄區(qū)域的殘疾人、失獨(dú)家庭、孤寡老人進(jìn)行健康管理服務(wù)。每年不少于一次隨訪和健康教育。

7、傳染病管理。對(duì)居家的傳染病患者進(jìn)行至少1次訪視及治療管理。

8、咨詢服務(wù)。對(duì)在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。

9、上門服務(wù)。為行動(dòng)不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務(wù)。

五、工作措施

1、組織、鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)外出學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)力度，每季度至少開展一次，培訓(xùn)活動(dòng)以團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)根據(jù)村級(jí)簽約居民需求進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)對(duì)服務(wù)理念、服務(wù)能力、服務(wù)技巧及專業(yè)操作等方面進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的綜合服務(wù)能力，提高群眾滿意度。

2、進(jìn)一步優(yōu)化團(tuán)隊(duì)，完善相關(guān)制度、流程、人員崗位職責(zé)，要求家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)制定本團(tuán)隊(duì)工作計(jì)劃，進(jìn)行人員合理分工，明確目標(biāo)，每月召開家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)議，分享工作中的做法、取得的成績(jī)、不足之處，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，部署下月工作安排，同時(shí)進(jìn)一步加大考核力度，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)對(duì)績(jī)效考核方案進(jìn)行修訂，著重在滿意度、真實(shí)性上下功夫，對(duì)考核結(jié)果及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

3、明確對(duì)象，優(yōu)先簽約，有效服務(wù)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務(wù)應(yīng)優(yōu)先覆蓋重點(diǎn)人群，根據(jù)實(shí)際情況，設(shè)置有償服務(wù)包，提升居民簽約積極性。

4、充分發(fā)揮“村級(jí)家庭醫(yī)生工作站”的作用，真正做到一站式簽約服務(wù)。

5、逐步健全完善簽約激勵(lì)約束機(jī)制，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展有償服務(wù)包簽約。

6、加大宣傳力度。利用村級(jí)宣傳欄、村級(jí)活動(dòng)、健康宣傳日等，積極主動(dòng)與村級(jí)居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作宣傳，逐步提高村級(jí)居民簽約率。

7、各團(tuán)隊(duì)及時(shí)進(jìn)行資料歸檔，對(duì)每次村級(jí)活動(dòng)及時(shí)進(jìn)行資料收集、整理、匯總，對(duì)當(dāng)月工作進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

六、評(píng)價(jià)方法

篇（4）

截止目前，**鎮(zhèn)已累積簽約**戶，簽約率**%左右，其中重點(diǎn)人群簽約了**人次。

二、具體開展情況

（一）結(jié)合實(shí)際，積極研討。**鎮(zhèn)政府、衛(wèi)生院多次召開相關(guān)專題會(huì)議，緊緊圍繞家庭醫(yī)生服務(wù)工作進(jìn)行交流、研討，不斷探索、創(chuàng)新服務(wù)模式。

（二）**支家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)針對(duì)各自管轄區(qū)域的重點(diǎn)人群和居民健康需求，各團(tuán)隊(duì)分別多次進(jìn)村入戶開展健康講座、健康咨詢、健康體檢和健康指導(dǎo)服務(wù)。目前，共開展健康講座**場(chǎng)，咨詢活動(dòng)**場(chǎng)，接受健康指導(dǎo)服務(wù)**余人次，發(fā)放各類健康教育宣傳資料**余份。

（三）不斷反復(fù)的對(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作專項(xiàng)培訓(xùn)。并對(duì)全院所有職工進(jìn)行考試，內(nèi)容主要為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)等兩大類相關(guān)知識(shí)，考試結(jié)果還進(jìn)行全院通報(bào)。

（四）充實(shí)了公衛(wèi)人才隊(duì)伍力量，公衛(wèi)人員從**人增加至了**人。

（五）**村試點(diǎn)和我院門診部均成立了家庭醫(yī)生工作室和健康小屋。按照要求備齊了相關(guān)設(shè)施設(shè)備，整改創(chuàng)新了工作室的環(huán)境布置。**村家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)固定每周星期四到試點(diǎn)工作室坐診服務(wù)，醫(yī)院家庭醫(yī)生工作室實(shí)行醫(yī)生輪班坐診制，每天都有在崗。

（六）針對(duì)重點(diǎn)人群中行動(dòng)不便的殘疾人、孕產(chǎn)婦和兒童結(jié)合上門隨訪進(jìn)行入戶簽約。并對(duì)行動(dòng)不便長(zhǎng)期生病臥床的患者居民進(jìn)行了上門服務(wù)，提供可及醫(yī)療服務(wù)、體檢服務(wù)等。

（七）醫(yī)院每周星期一至星期五為轄區(qū)居民進(jìn)行免費(fèi)健康體檢服務(wù)，尤其對(duì)重點(diǎn)人群開展健康體檢的同時(shí)提供健康指導(dǎo)服務(wù)。

（八）為確保重點(diǎn)人群和學(xué)校、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，近日，我院對(duì)**鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)所有企事業(yè)機(jī)關(guān)單位開展了家庭醫(yī)生簽約，共簽約**余人，其中發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病等慢性病患者**余名。所有人員全部進(jìn)行了體格檢查、建立了電子健康檔案。發(fā)放健康資料**余份。

（九）實(shí)行工作登記制度，建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作記錄本，每個(gè)團(tuán)隊(duì)一本，規(guī)定各項(xiàng)簽約服務(wù)工作都要做好記錄，用以督查各服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)工作的情況和工作量的統(tǒng)計(jì)。

（十）實(shí)行月報(bào)制度，規(guī)定各服務(wù)團(tuán)隊(duì)于每月**日前上報(bào)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)展情況，確保工作有效落實(shí)。

（十一）**鎮(zhèn)政府給轄區(qū)每個(gè)居民寫了一封信，每個(gè)村、社區(qū)都制作了大型的宣傳標(biāo)語，并在各居民樓幢口公示了家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，做到了宣傳全覆蓋。我院利用微信平臺(tái)每天向群眾發(fā)送健康教育宣傳信息。

三、存在問題

（一）基層醫(yī)療信息化建設(shè)嚴(yán)重滯后。村衛(wèi)生室與衛(wèi)生院之間、衛(wèi)生院與區(qū)內(nèi)二級(jí)醫(yī)院之間未建立信息共享機(jī)制，居民個(gè)人健康信息未能實(shí)現(xiàn)共享互通。信息化的設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)等費(fèi)用未得到解決。

（二）**鎮(zhèn)家庭醫(yī)生工作室試點(diǎn)**村衛(wèi)生站由于房屋的原因，目前還沒有與養(yǎng)老及殘疾康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，家庭醫(yī)生工作室和健康小屋未能獨(dú)立布局。

（三）社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)的家庭醫(yī)生工作室目前還未得到解決。

（四）有部分簽約居民感覺身體稍有不適就要求簽約醫(yī)生馬上到他家上門處理，認(rèn)為家庭醫(yī)生就是要提供一對(duì)一的上門服務(wù)，且是免費(fèi)服務(wù)，責(zé)任醫(yī)生給他作相關(guān)指導(dǎo)后仍然不理解、不滿意。為此，我院領(lǐng)導(dǎo)和服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員多次到居民家中進(jìn)行解釋宣傳。

四、下一步打算

篇（5）

二、重點(diǎn)工作

（一）調(diào)整團(tuán)隊(duì)，優(yōu)化結(jié)構(gòu)，落實(shí)各成員職責(zé)

1.團(tuán)隊(duì)數(shù)量。各衛(wèi)健中心根據(jù)村衛(wèi)生室數(shù)，按照不低于1:2（團(tuán)隊(duì)數(shù):村衛(wèi)生數(shù)）的比例調(diào)整設(shè)置團(tuán)隊(duì)數(shù)量。村衛(wèi)生室超過14個(gè)的原則上團(tuán)隊(duì)組建不低于6個(gè)。各團(tuán)隊(duì)劃分的服務(wù)范圍，需結(jié)合村居常住人口數(shù)和服務(wù)管理重點(diǎn)人群數(shù)，避免服務(wù)范圍不均衡。

2.人員配備。

（1）縣二級(jí)醫(yī)院專家：選取與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有經(jīng)常性業(yè)務(wù)指導(dǎo)的二級(jí)醫(yī)院，專家團(tuán)隊(duì)可由各專業(yè)領(lǐng)域的主治及以上醫(yī)師組成，既便于專家經(jīng)常性的為簽約居民服務(wù)，又豐富了居民可享受的服務(wù)內(nèi)容。

（2）團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)：調(diào)整由各衛(wèi)健中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的骨干人員擔(dān)任，根據(jù)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)人數(shù)平均分配管理團(tuán)隊(duì)，重點(diǎn)負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)工作的推進(jìn)和考核。

（3）簽約醫(yī)生：選用全科或加注全科的臨床醫(yī)師、或其他具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)能力的臨床醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生（部分?？漆t(yī)師除外）。如轄區(qū)醫(yī)院簽約醫(yī)生不足以配齊團(tuán)隊(duì)，一個(gè)簽約醫(yī)生最多可服務(wù)兩個(gè)團(tuán)隊(duì)。其他專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)師作為成員參與團(tuán)隊(duì)服務(wù)，以滿足居民不同的服務(wù)需求。

（4）執(zhí)業(yè)護(hù)士：選用轄區(qū)醫(yī)院具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)，且有臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士。

（5）鄉(xiāng)村醫(yī)生：每個(gè)村衛(wèi)生室除配備1名作為簽約醫(yī)生的鄉(xiāng)村醫(yī)生外，可根據(jù)人員情況為團(tuán)隊(duì)配備1-2名公衛(wèi)人員。

（6）其他人員：各團(tuán)隊(duì)可根據(jù)需要配備后勤保障，吸收志愿者積極參與團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)工作。

（二）調(diào)整網(wǎng)格，加強(qiáng)管理，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格全覆蓋

各衛(wèi)健中心要根據(jù)村衛(wèi)生室和醫(yī)療機(jī)構(gòu)外家庭醫(yī)生工作室分布情況，及時(shí)調(diào)整網(wǎng)格管理覆蓋范圍。網(wǎng)格管理以村衛(wèi)生室或家庭醫(yī)生工作室為哨點(diǎn)，以自然村組為網(wǎng)格點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)格化管理全覆蓋。村衛(wèi)生室室長(zhǎng)或工作室室長(zhǎng)為網(wǎng)格長(zhǎng)，統(tǒng)籌網(wǎng)格點(diǎn)的服務(wù)人員分配和工作安排。

（三）擴(kuò)大范圍，突出重點(diǎn)，提升服務(wù)量與質(zhì)

1.簽約目標(biāo)和進(jìn)度安排。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要以轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群為簽約切入口，增加簽約服務(wù)吸引力，擴(kuò)大簽約服務(wù)人群的受益面，逐步穩(wěn)定提高簽約服務(wù)覆蓋率。

（1）目標(biāo)任務(wù)：2021年，全人群簽約率不低于40%、重點(diǎn)人群不低于75%、困難人群（建檔立卡低收入人口、殘疾人、計(jì)劃生育特殊家庭、低保五保）按照政策要求，穩(wěn)定簽約覆蓋率，應(yīng)簽盡簽。個(gè)性包按照居民知曉、自愿的原則有序開展。

（2）進(jìn)度安排：以目標(biāo)任務(wù)數(shù)為基數(shù)，各季度需完成三大人群的進(jìn)度為一季度15%、二季度60%、三季度100%，四季度進(jìn)行工作總結(jié)和查漏補(bǔ)缺。

2.積極推進(jìn)重點(diǎn)人群基層首診簽約服務(wù)。以門診、隨訪、上門服務(wù)等形式積極引導(dǎo)居民接受基層首診簽約服務(wù)模式，針對(duì)一般常見病、多發(fā)病的診療，轉(zhuǎn)診，隨訪，健康管理等服務(wù)均由簽約醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)提供。轄區(qū)醫(yī)院的簽約醫(yī)生診室門口可懸掛、張貼“家庭醫(yī)生門診”標(biāo)識(shí)，引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。

3.在0-6歲兒童眼保健和近視防控中發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作用。開展0-6歲兒童健康管理服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)兒童家長(zhǎng)眼保健、預(yù)防近視等知識(shí)的宣傳教育。

（四）探索創(chuàng)新，以點(diǎn)代面，提升服務(wù)內(nèi)涵

1.預(yù)約上門與家庭病床服務(wù)。2021年，在全縣范圍內(nèi)推廣預(yù)約上門、家庭病床和居家護(hù)理服務(wù)，各簽約醫(yī)院要按照《縣2020年家庭醫(yī)生預(yù)約上門服務(wù)和家庭病床服務(wù)實(shí)施方案（試行）》積極探索開展。2020年試點(diǎn)單位要在已開展服務(wù)的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，查找不足，持續(xù)加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，做好項(xiàng)目工作的帶頭示范作用。

2.商業(yè)保險(xiǎn)支撐簽約服務(wù)試點(diǎn)。2021年，我縣作為省探索商業(yè)保險(xiǎn)支撐簽約服務(wù)試點(diǎn)單位，縣衛(wèi)健局將選取1-2個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)探索開展。

3.實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)”+簽約服務(wù)。按照省設(shè)計(jì)的“點(diǎn)單式”簽約服務(wù)操作模塊，完善家庭醫(yī)生信息公開、咨詢預(yù)約、簽約點(diǎn)單、履約隨訪、居家評(píng)估等線上服務(wù)。圍繞解決老年人運(yùn)用智能技術(shù)困難方案，探索“家庭醫(yī)生云工作站”，借助智能化、輔手段，幫助簽約老年人解決就醫(yī)取藥和健康指導(dǎo)需求。

（五）加強(qiáng)家庭醫(yī)生工作室建設(shè)管理

1.現(xiàn)有工作室建設(shè)管理：2019-2020年建設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)外家庭醫(yī)生工作室，按照《省家庭醫(yī)生工作室建設(shè)指南》，對(duì)部分不符合要求、無法正常運(yùn)行的工作室進(jìn)行整改。符合要求的工作室加強(qiáng)日常應(yīng)用和管理，按照網(wǎng)格化管理和工作室職能，做好網(wǎng)格內(nèi)居民簽約服務(wù)工作。

2.星級(jí)工作室建設(shè)：按照《省星級(jí)工作室建設(shè)評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)》選取1-3個(gè)點(diǎn)創(chuàng)建省星級(jí)家庭醫(yī)生工作室，力爭(zhēng)通過省級(jí)評(píng)選。

（六）落實(shí)低收入人口“四不摘”要求，做好簽約和健康體檢工作

各衛(wèi)健中心繼續(xù)按照《縣2020年建檔立卡低收入人口免費(fèi)簽約和健康體檢實(shí)施方案》、《關(guān)于深入推進(jìn)建檔立卡低收入人口免費(fèi)健康體檢工作的通知》（宿衛(wèi)〔2019〕28號(hào)）相關(guān)要求開展低收入人口簽約和健康體檢工作，做到政策全覆蓋、應(yīng)簽盡簽、應(yīng)檢盡檢，于9月底完成全年工作任務(wù)。同時(shí)，做好簽約、體檢信息“兩系統(tǒng)”的更新錄入工作。

（七）加強(qiáng)管理，注重日常，工作有條不紊

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)健中心、簽約醫(yī)院及村衛(wèi)生室要提高日常工作落實(shí)的執(zhí)行力，對(duì)上級(jí)安排的工作加強(qiáng)重視，并能按時(shí)、保質(zhì)、保量的完成?，F(xiàn)將2021年部分報(bào)表上報(bào)工作安排如下：

1.簽約進(jìn)度：按月上報(bào)數(shù)據(jù)，每月3日前將全人群、重點(diǎn)人群簽約數(shù)上報(bào)至工作微信群；按季度上報(bào)報(bào)表，每季度次月5日前上報(bào)國(guó)家報(bào)表（電子表），其中國(guó)家報(bào)表每半年需上報(bào)一次系統(tǒng)（同時(shí)報(bào)送紙質(zhì)表）。

2.建檔立卡低收入人口簽約體檢進(jìn)度：按周上報(bào)數(shù)據(jù)，每周一上午下班前上報(bào)低收入人口簽約、體檢累計(jì)數(shù)據(jù)至工作微信群；按月上報(bào)報(bào)表，每月3日前上報(bào)低收入人口進(jìn)度及明細(xì)報(bào)表（半年上報(bào)一次紙質(zhì)表，其余均報(bào)電子表）。

篇（6）

一、總體思路目標(biāo)

2018年小春生產(chǎn)的總體思路：以綠色發(fā)展為引領(lǐng)，圍繞市場(chǎng)需求深化農(nóng)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，狠抓科技創(chuàng)新和提質(zhì)增效，促進(jìn)小春生產(chǎn)穩(wěn)定發(fā)展和農(nóng)民持續(xù)增收。具體目標(biāo)：“一穩(wěn)一提高”，即穩(wěn)定小春糧油播種面積和總產(chǎn)量，提高小春生產(chǎn)資源利用水平、科技服務(wù)水平、供給質(zhì)量效益。計(jì)劃全市小春糧食面積147萬畝以上，小春糧食總產(chǎn)45萬噸以上；計(jì)劃油菜面積90萬畝以上，油菜籽總產(chǎn)16萬噸以上；計(jì)劃秋冬蔬菜面積90萬畝以上，總產(chǎn)200萬噸以上。力爭(zhēng)小春季種植業(yè)為農(nóng)民人均增加純收入60元以上。

二、突出工作重點(diǎn)

（一）著力提升播種質(zhì)量和穩(wěn)定播栽面積。

各地要根據(jù)氣候、土壤墑情等有利條件，合理確定種子播量，提高適期播種比例，大力推行秸稈還田、精量播種、藥劑拌種和種子包衣等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)一播全苗。要千方百計(jì)穩(wěn)定小春作物播種面積。平壩地區(qū)要穩(wěn)定稻茬小麥面積；丘陵地區(qū)要加大冬閑田土和預(yù)留空行利用，要充分利用旱地改制預(yù)留行間增種春洋芋、豌豆、胡豆等生育期短的糧食作物，充分利用果園和大行桑冬閑行間增種一季豌豆、胡豆等作物，做到用地與養(yǎng)地結(jié)合，抓好田坎的開發(fā)利用，增種豌豆、胡豆、蔬菜等作物。要深入開展農(nóng)機(jī)化示范縣建設(shè)，推進(jìn)農(nóng)機(jī)農(nóng)藝深度融合，擴(kuò)大農(nóng)機(jī)作業(yè)面積，大力推廣農(nóng)機(jī)化先進(jìn)適用技術(shù)，積極引導(dǎo)農(nóng)民應(yīng)用新技術(shù)、新機(jī)具，推進(jìn)機(jī)械耕整地和小麥、油菜機(jī)播機(jī)收。力爭(zhēng)全市小麥機(jī)播面積83萬畝以上,油菜機(jī)播面積15萬畝以上。

（二）著力優(yōu)化區(qū)域布局和調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。

要堅(jiān)持面向市場(chǎng)需求，緊緊圍繞省委、省政府建設(shè)“四區(qū)四基地”決策部署，深入推進(jìn)農(nóng)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，以糧食生產(chǎn)功能區(qū)和重要農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)保護(hù)區(qū)建設(shè)為載體，實(shí)施“藏糧于地”、“藏糧于技”戰(zhàn)略，提高小春生產(chǎn)效益和發(fā)展質(zhì)量，努力確保農(nóng)產(chǎn)品有效供給。積極調(diào)整區(qū)域布局，不斷優(yōu)化糧經(jīng)飼作物比例，集中打造平壩稻麥、稻油、稻菜輪作區(qū)，丘陵稻油、稻薯（秋冬馬鈴薯）輪作區(qū)，旱地麥/玉/豆、麥/玉/苕、麥/玉/菜等套作模式區(qū)，加快建設(shè)一批糧經(jīng)復(fù)合現(xiàn)代農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)基地、推廣一批現(xiàn)代種養(yǎng)循環(huán)模式，促進(jìn)農(nóng)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。調(diào)優(yōu)品種品質(zhì)結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定發(fā)展優(yōu)質(zhì)中筋小麥，適當(dāng)發(fā)展訂單生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)弱筋小麥；大力推廣雙低優(yōu)質(zhì)高產(chǎn)并適于直播機(jī)收的油菜新品種；尊重消費(fèi)者選擇，加大推廣馬鈴薯、蔬菜、水果、食用菌、中藥材優(yōu)良品種力度，發(fā)展品牌農(nóng)業(yè)、特色農(nóng)業(yè)、綠色農(nóng)業(yè)和名特優(yōu)新農(nóng)產(chǎn)品，滿足人們吃得平衡、安全和健康的新要求。

（三）著力強(qiáng)化綠色發(fā)展和防災(zāi)減災(zāi)增效。

牢固樹立綠色發(fā)展理念，大力推進(jìn)農(nóng)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，持續(xù)推進(jìn)“一控兩減三基本”，努力推動(dòng)小春生產(chǎn)節(jié)種、節(jié)肥、節(jié)藥、節(jié)水，實(shí)現(xiàn)節(jié)本增效、提質(zhì)增效和環(huán)境友好。實(shí)施好“農(nóng)藥、化肥零增長(zhǎng)行動(dòng)”，認(rèn)真貫徹新修訂的《農(nóng)藥管理?xiàng)l例》，促進(jìn)農(nóng)業(yè)化學(xué)投入品使用減量化和綠色化。積極推廣測(cè)土配方施肥，增施有機(jī)肥料、有機(jī)無機(jī)復(fù)混肥料、微生物肥料、緩控釋肥料等新型高效肥料；推廣有機(jī)肥替代、深耕深施、高效節(jié)水灌溉、水肥一體化等技術(shù)，擴(kuò)大綠肥種植面積，降低化肥施用總量和提高肥料當(dāng)季利用率。以綠色防控替代化學(xué)防控、以統(tǒng)防統(tǒng)治替代分戶防治、以高效低毒低殘留農(nóng)藥替代高毒高殘留農(nóng)藥、以現(xiàn)代高效植保機(jī)械替代傳統(tǒng)低效藥械，層層建立綠色防控和專業(yè)化統(tǒng)防統(tǒng)治融合示范區(qū)，提高防治效果，減少農(nóng)藥用量。更大范圍、更高層次深入推進(jìn)綠色高產(chǎn)高效創(chuàng)建，整建制建設(shè)一批區(qū)域性的綠色高產(chǎn)高效示范基地，集成推廣一批綠色高產(chǎn)高效技術(shù)模式，夯實(shí)小春生產(chǎn)技術(shù)支撐。抓好小春生產(chǎn)技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)。結(jié)合全省萬名農(nóng)業(yè)科技人員進(jìn)萬村開展技術(shù)扶貧行動(dòng)，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民的科技培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)服務(wù)，提高實(shí)用技術(shù)進(jìn)村入戶到田水平，力爭(zhēng)全市小春糧油主產(chǎn)區(qū)優(yōu)良品種普及率達(dá)96%以上、綠色增產(chǎn)技術(shù)推廣面達(dá)85%以上。加強(qiáng)綠色防災(zāi)減災(zāi)。強(qiáng)化小春作物病蟲草鼠害監(jiān)測(cè)預(yù)警，提高病蟲預(yù)報(bào)準(zhǔn)確率，做到“早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早處置”，突出抓好種子選用處理、稻田開溝排濕和抗?jié)癫ピ浴⑥r(nóng)田雜草安全防除、農(nóng)區(qū)秋季統(tǒng)一滅鼠、小麥秋苗查治等防災(zāi)減災(zāi)措施的落實(shí)。確保小麥藥劑拌種率達(dá)90%以上；油菜根腫病重發(fā)區(qū)種子包衣全覆蓋；鼠密度達(dá)標(biāo)農(nóng)區(qū)統(tǒng)一滅鼠全覆蓋，力爭(zhēng)全市小春作物病蟲危害損失控制在4%以下。同時(shí)，各地要針對(duì)稻田漬害、冬季低溫、冬春干旱等自然災(zāi)害,特別是今年秋季降雨多、稻田濕度大、草害較重等問題，積極落實(shí)開溝排濕、抗?jié)癫ピ院头莱s草等措施。

（四）著力推進(jìn)規(guī)模經(jīng)營(yíng)和產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

篇（7）

一、組織人員及服務(wù)區(qū)域

組長(zhǎng)：佟海霞（第三團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)）

組員：王秀媛（家庭醫(yī)生）   劉成龍（公衛(wèi)人員）

      朱  鶴（責(zé)任護(hù)士）   董  冰（醫(yī)生助理）  

      孫國(guó)艷（醫(yī)生助理）

周德山（蓮花村鄉(xiāng)醫(yī)） 王  會(huì)（裴家村鄉(xiāng)醫(yī)）

郝  志（沙家村鄉(xiāng)醫(yī)） 王  冬（東蓮花村鄉(xiāng)醫(yī)）

第三家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)，萬昌鎮(zhèn)蓮花村、裴家村、沙家村。

二、服務(wù)效果：

1、我團(tuán)隊(duì)在四月份為轄區(qū)內(nèi)的老年人以及貧困人口開展了健康體檢工作，其中老年人體檢為518人，完成了月初制定的工作計(jì)劃，其中貧困口體檢工作完成的不是特別理想，沒有完成月初制定的工作計(jì)劃。體檢完成我團(tuán)隊(duì)工作人員對(duì)化驗(yàn)單反饋的工作開展的較為不錯(cuò)，由老年人管理人員進(jìn)行電話確認(rèn)，其中群眾的反饋還是比較理想的。(敬請(qǐng)期待更好文章：WWW.HAowORD.COM)

2、對(duì)轄區(qū)內(nèi)的糖尿病患者開展了以糖尿病患者的中醫(yī)保健知識(shí)授課取得了相應(yīng)的效果，總計(jì)聽取講座人次數(shù)達(dá)到50人次。群眾大部分都是可以理解授課內(nèi)容的。

3、對(duì)轄區(qū)內(nèi)的精神病患者開展了隨訪工作，我團(tuán)隊(duì)共計(jì)管轄精神病患者42人，對(duì)精神病患者隨訪工作我團(tuán)隊(duì)工作人員不敢大意，每入一戶都會(huì)詳細(xì)詢問其現(xiàn)況以及對(duì)家屬講解一些相關(guān)法律法規(guī)，本月我一例精神病患者肇事肇禍現(xiàn)象發(fā)生。

4、對(duì)貧困人口隨訪工作由我團(tuán)隊(duì)工作人員配合院內(nèi)醫(yī)生完成，我團(tuán)隊(duì)圓滿的完成了對(duì)管轄內(nèi)的154名貧困人口隨訪工作，對(duì)貧困人口健康卡的使用方法都可以說的出來。

三、取得效果

1、根據(jù)各項(xiàng)工作的開展使我轄區(qū)內(nèi)的居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以及公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可以及認(rèn)同可以上一個(gè)層次。

2、開展隨訪工作可以讓我轄區(qū)群眾身心健康可以得到一個(gè)良好的保證。

3、可以對(duì)老年人的健康狀況可以有一個(gè)更好確認(rèn)，對(duì)存在的一些隱疾可以及時(shí)掌握。

四、下一步工作計(jì)劃

1、及時(shí)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的居民開展各類活動(dòng)。

2、在5.19世界家庭醫(yī)生日做好宣傳，讓群眾更好的了解家庭醫(yī)生。

篇（8）

全面貫徹落實(shí)《關(guān)于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（川衛(wèi)發(fā)〔2018〕34號(hào)）精神，進(jìn)一步做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，更好維護(hù)人民群眾健康需求，調(diào)研掌握近年來各基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的情況，督導(dǎo)各機(jī)構(gòu)深入貫徹落實(shí)省市和區(qū)委家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作決策部署，總結(jié)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)做法，分析存在問題及原因，研究進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的對(duì)策措施。

二、 調(diào)研內(nèi)容

（一）開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作基本情況及成效；

（二）特色亮點(diǎn)工作；

（三）存在的主要問題及原因；

（四）進(jìn)一步做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的考慮和意見建議。

三、調(diào)研方式

（一）各基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查。各機(jī)構(gòu)根據(jù)本實(shí)施方案督查內(nèi)容及有關(guān)要求，結(jié)合實(shí)際展開自查，于10月20日前形成自查報(bào)告（附電子版）報(bào)送xxx衛(wèi)生健康局醫(yī)政股。

（二）開展實(shí)地調(diào)研。10月20日至10月30日，xxxx衛(wèi)生健康局家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)研組通過實(shí)地調(diào)研、訪談交流、查閱資料等方式進(jìn)行實(shí)地調(diào)研督導(dǎo)。

（三）形成調(diào)研報(bào)告。11月5日前，xxx衛(wèi)生健康局家庭醫(yī)生簽約服務(wù)調(diào)研組形成調(diào)研報(bào)告，并適時(shí)通報(bào)有關(guān)情況。

四、實(shí)地調(diào)研地點(diǎn)

xxxxxxxxxx所屬村

xxxxxxxxxxx所屬村

五、調(diào)研組成員名單

組長(zhǎng)：xxx      xxx衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)

成員：xxx      xxx衛(wèi)生健康局計(jì)財(cái)股股長(zhǎng)

xxx      xxx衛(wèi)生健康局醫(yī)政股工作人員

篇（9）

糖尿病是臨床上較為常見的以血糖升高為主的慢性代謝紊亂性疾病。近年來隨著人民生活水平的提高，全球糖尿病的發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，已成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的嚴(yán)重危害人民健康的慢性非傳染性疾病。目前，我國(guó)是糖尿病病人人數(shù)最多的國(guó)家[1]，其中2型糖尿病人占90%以上，并有并發(fā)癥多、致殘率和病死率高的特點(diǎn)，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重傷害，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。但就目前的醫(yī)學(xué)水平而言，要全面有效控制糖尿病，單靠藥物是不可以的，健康教育是糖尿病重要的治療措施之一[2]，百家湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心我們社區(qū)地處農(nóng)村，尤其需要通過適合農(nóng)村患者的健康教育，使患者提高疾病的認(rèn)知水平，主動(dòng)配合治療，以提高生活質(zhì)量，本文研究通過對(duì)患者實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，探討護(hù)理隨訪指導(dǎo)等健康教育的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年12月-2014年12月連續(xù)兩年在本社區(qū)衛(wèi)生中心治療的糖尿病患者308例，男88例，女220例；年齡最小33歲，最大80歲，平均年齡（61.5±5.4）歲。文化程度小學(xué)及以下228例，初中52例，高中20例，大專及以上8例。糖尿病史0-8年，其中并發(fā)癥主要有：有腎病4例，眼病25例、糖尿病足19例、心腦血管8例，高血壓123例。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組154人，兩組患者在性別、年齡、學(xué)歷、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。經(jīng)心電圖、尿常規(guī)、血壓等檢查，肝腎功能均正常，均無嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)禁忌癥。醫(yī)療費(fèi)用支付方式以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主，278例， 占90.26%。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)藥物治療（經(jīng)社區(qū)登記后予以免費(fèi)領(lǐng)取常規(guī)藥物）和糖尿病相關(guān)知識(shí)的健康教育，并進(jìn)行信息跟蹤與收集。

1.2.2觀察組 在采取對(duì)照組治療措施的基礎(chǔ)上，實(shí)施社區(qū)健康干預(yù)，主要包括：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)開展家庭醫(yī)生服務(wù)簽約，設(shè)立糖尿病人檔案，持續(xù)對(duì)患者連續(xù)開展飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)等內(nèi)容的健康教育與護(hù)理隨訪指導(dǎo)，免費(fèi)體檢和提供治療用藥。

1.2.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方法

1.2.3.1 專業(yè)人員培訓(xùn)：對(duì)社區(qū)專業(yè)人員（醫(yī)生及護(hù)士）進(jìn)行糖尿病理論及實(shí)踐知識(shí)的培訓(xùn)，使之具備基本的專業(yè)知識(shí)和心理輔導(dǎo)、護(hù)理的能力，能讓糖尿病患者接受更專業(yè)更全面的健康教育。

1.2.3.2 服務(wù)的形式：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心委派專業(yè)人員，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，根據(jù)患者的具體情況，采用不同的教育形式。主要有知識(shí)普及、個(gè)體指導(dǎo)、病友交流、電話隨訪等多形式、針對(duì)性強(qiáng)的教育方式，并定期進(jìn)行效果追蹤，以了解其病情與用藥情況，后進(jìn)行電話隨訪；根據(jù)患者的用藥和血糖控制情況，對(duì)其給予健康指導(dǎo)，針對(duì)患者地處農(nóng)村，文化程度相對(duì)不高，有針對(duì)性制定科普防治宣傳資料，開展心理輔導(dǎo)，并根據(jù)患者的具體情況，制定合適的飲食與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，由社區(qū)護(hù)士檢查督促其按計(jì)劃實(shí)施；針對(duì)農(nóng)村家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供免費(fèi)用藥和定期體檢。

1.2.4簽約服務(wù)內(nèi)容

1.2.4.1 疾病基本知識(shí)普及：讓患者及家人知曉何為糖尿病，糖尿病的病因、分型、癥狀，急、慢性并發(fā)癥及誘發(fā)因素，主要使患者能配合治療。

1.2.4.2飲食指導(dǎo)：合理控制熱能，達(dá)到和保持標(biāo)準(zhǔn)體重，平衡膳食，保證營(yíng)養(yǎng)需要，合理安排膳食結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)患者清淡、低脂飲食，定時(shí)定量，少食多餐，不宜過飽，多進(jìn)瘦肉、蛋、乳品、綠葉蔬菜、豆類、粟谷類、水果。同時(shí)，戒煙戒酒，禁食糖類。每日鹽的攝入量

1.2.4.3用藥指導(dǎo)：糖尿病患者需終身服藥，患者及家屬需掌握將每種藥物的作用、副作用、劑量、用法、用藥時(shí)間及胰島素的作用、注射時(shí)間、方法、部位的選擇及儲(chǔ)存方法，低血糖表現(xiàn)及急救措施等。并定期監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況由社區(qū)醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物劑量，同時(shí)告誡患者不可亂用土方、秘方以免影響治療。

1.2.4.4 心理指導(dǎo)：目前糖尿病還是一種終身疾病，不能根治。治療需長(zhǎng)期不間斷進(jìn)行，且其慢性并發(fā)癥可遍及全身各重要器官，特別是我們社區(qū)地處農(nóng)村經(jīng)濟(jì)狀況不是很好，患者易出現(xiàn)悲觀、恐懼、失望甚至放棄的心理。因此，社區(qū)專業(yè)人員需加強(qiáng)與患者溝通交流，使患者保持心態(tài)平衡，幫助患者樹立信心，配合以社區(qū)提供免費(fèi)體檢和發(fā)藥治療，讓患者及家屬了解到糖尿病可防可控，并消除其因費(fèi)用引起的后顧之憂。合理的生活起居，良好的心理準(zhǔn)備，配合飲食，適當(dāng)鍛煉及藥物等綜合治療，可預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，使患者仍可享受正常人同樣的生活樂趣。

1.2.4.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，可根據(jù)不同年齡、性別、體力狀況、病情輕重及有無并發(fā)癥選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量，如散步、慢跑、跳舞、體操、太極拳及游泳等。同時(shí)，要注意合理作息，可在餐后1小時(shí)開始，結(jié)合自身的實(shí)際情況選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為20-30分鐘，避免過度疲勞。鼓勵(lì)患者不可間斷，要持之以恒。

1.2.4.6自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：自我監(jiān)測(cè)主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括糖化血紅蛋白、血糖和尿糖。社區(qū)專業(yè)人員需利用患者問診或登門回訪的機(jī)會(huì)，讓患者掌握便攜式血糖儀的正確使用方法，血糖控制不佳時(shí)，每日可監(jiān)測(cè)4―7次，血糖控制較穩(wěn)定時(shí)，每周監(jiān)測(cè)2―3次，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)就診。同時(shí)建議患者做好血脂、血壓、體重等的監(jiān)測(cè)。

1.2.4.7預(yù)防并發(fā)癥的指導(dǎo)：讓患者及家屬了解糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)；患者定期（1次/年，免費(fèi)）進(jìn)行全身體檢，特別是眼底、血壓、血脂、肝腎功能等，積極控制高血壓和治療高血脂；鞋襪要合腳、衛(wèi)生、透氣，防止周圍神經(jīng)和血管病變致腳損傷，不用熱水燙腳及使用電熱毯、熱水袋等，以免燙傷；老年患者肺部、泌尿系統(tǒng)感染率高，指導(dǎo)患者講究衛(wèi)生，預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)：定期（1次/年）分析兩組患者的血糖、糖化血紅蛋白、血壓、眼底等的檢查，以及比較在觀察期內(nèi)兩組患者因糖尿病再入院及其他并發(fā)癥等情況發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用spss17.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn)，均以P0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的FBG、 2hPBG 、HbAlc均低于對(duì)照組，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 兩組患者血糖控制情況比較

*與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P？0.05）。

3 討論

近年來糖尿病已成為威脅人類健康的重大慢性疾病之一，研究表明，目前50%以上的人群對(duì)糖尿病一無所知，即使是糖尿病患者仍有60%人對(duì)糖尿病的治療認(rèn)識(shí)不足，對(duì)預(yù)防血糖等控制較差[3] ，從而影響患者的身心健康和社會(huì)適應(yīng)能力，可見開展健康教育十分必要[4]。尤其筆者所在社區(qū)地處農(nóng)村，患者普遍文化程度不高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重， 心理壓力大，造成出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)晚，治療療程不完整、不規(guī)范，并發(fā)癥出現(xiàn)早等特點(diǎn)，基于上述情況，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門及所在地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及時(shí)提出開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，建立個(gè)人檔案，實(shí)施連續(xù)性社區(qū)健康教育，免費(fèi)提供治療用藥和定期體檢，對(duì)控制血糖，提高病人生存質(zhì)量，具有積極的意義。同樣，通過醫(yī)患及時(shí)溝通聯(lián)系，一定程度上也提高了患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的滿意度。

目前國(guó)內(nèi)外研究者一致認(rèn)為全面、連續(xù)地健康教育是糖尿病防治工作的保證與核心[5，6，7]，本研究顯示，通過有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性地開展健康教育，對(duì)照組低、高血糖發(fā)生率及再住院次數(shù)明顯低于觀察組。因此，開展糖尿病人的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)施連續(xù)性健康教育以及定期隨訪，可幫助患者掌握糖尿病相關(guān)知識(shí)，有效控制血糖，降低低、高血糖發(fā)生率及再住院率，同時(shí)也能幫助糖尿病患者建立自我管理及控制能力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝糖尿病的信心。在本研究中發(fā)現(xiàn)，有患者擔(dān)心實(shí)行社區(qū)首診影響自由就醫(yī)；對(duì)社區(qū)不信任擔(dān)心延誤治療等簽約顧慮。同樣，可考慮采用新的教育方式如利用互聯(lián)網(wǎng)、開展多媒體教育等與傳統(tǒng)的文字教育效果相比，新形式、多內(nèi)容效果要優(yōu)于單一內(nèi)容和形式，因此，提倡根據(jù)實(shí)際情況開展個(gè)性化服務(wù)。通過推行“貼心服務(wù)我上門，慢病用藥可優(yōu)惠”的家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，使患者充分體會(huì)到“健康狀況早了解，健康信息早知道”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，從而切實(shí)有效提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任程度，正確引導(dǎo)居民到社區(qū)就診，促進(jìn)分級(jí)就診，有序就醫(yī)良好格局形成。

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[2] 石領(lǐng)娣， 等. 糖尿病飲食與運(yùn)動(dòng)健康教育[J].中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志， 2005，2（7）：635

[3] 蔡曉雯， 吳曉璇， 鄒先梅， 等. 社區(qū)糖尿病健康教育結(jié)合隨訪對(duì)控制血糖和并發(fā)癥的效果觀察[J]. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2013，2（2）：200-201

[4] 朱春芳，張秀紅，馮偉，等.健康教育在社區(qū)糖尿病患者中的應(yīng)用[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志， 2013，11（7）：57-58

篇（10）

1.調(diào)查對(duì)象與研究過程

1.1調(diào)查對(duì)象的確定

目前沈陽(yáng)市共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心103個(gè),我們根據(jù)沈陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在和平區(qū)、沈河區(qū)的分布，隨機(jī)抽取12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（占和平區(qū)、沈河區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總數(shù)的50%）作為訪談對(duì)象。

在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行實(shí)地調(diào)查的過程中，為了充分利用衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師資源，及時(shí)取得所需資料，采用偶遇法，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生進(jìn)行訪談。同時(shí)，為了方便衛(wèi)生局工作負(fù)責(zé)人接受訪談，對(duì)沈陽(yáng)市衛(wèi)生局、和平區(qū)衛(wèi)生局以及沈河區(qū)衛(wèi)生局進(jìn)行電話訪談兼實(shí)地訪談。

1.2研究過程

①訪談提綱的設(shè)計(jì)

自行設(shè)計(jì)訪談提綱，我們根據(jù)北京、上海、深圳等地實(shí)施的家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式的主要內(nèi)容，以及《沈陽(yáng)市2012年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》，最終確定了訪談提綱。并依據(jù)政策分析理論，將訪談內(nèi)容分為：“家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式”的政策執(zhí)行主體、客體、環(huán)境以及政策內(nèi)容四部分。

其中政策執(zhí)行主體涉及全科醫(yī)生的人力資源情況、培養(yǎng)機(jī)制；政策執(zhí)行客體涉及社區(qū)居民；政策執(zhí)行環(huán)境涉及法律環(huán)境、人口狀況以及社會(huì)信任度；政策內(nèi)容主要涉及服務(wù)內(nèi)容、政策補(bǔ)償機(jī)制以及績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，還包括社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)療事故防范等內(nèi)容。

②訪談過程

我們首先對(duì)沈陽(yáng)市衛(wèi)生局、和平區(qū)衛(wèi)生局以及沈河區(qū)衛(wèi)生局進(jìn)行訪談，了解了沈陽(yáng)市推行“家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式”的政策設(shè)定，以及沈陽(yáng)市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況。然后，對(duì)抽取的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及全科醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查訪問，了解沈陽(yáng)市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，以及未來推行“家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式”面臨的主要問題。

2.沈陽(yáng)市推行“家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式”的困難

2.1政策執(zhí)行主體面臨的困難

①全科醫(yī)生人員數(shù)量不足

人員不足是當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的首要問題。以和平區(qū)為例，和平區(qū)現(xiàn)有人口70多萬人，如果按照世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織的標(biāo)準(zhǔn)，“在新世紀(jì)中，平均每 2 000 人口就要配備1 名家庭醫(yī)師”,[1]和平區(qū)需要全科醫(yī)生約350人，而目前僅有210人左右，全科醫(yī)生的人才缺口達(dá)100多人。2011年的數(shù)據(jù)顯示，遼寧省共有12902名基層醫(yī)生參加了全科醫(yī)師的崗位培訓(xùn)，獲得全科醫(yī)師崗位合格證書的有7050人。[2]按照國(guó)務(wù)院提出的建立全科醫(yī)生制度的總體目標(biāo)，“城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生”，目前，遼寧省還有四千人的全科醫(yī)生缺口。如果按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，遼寧省的全科醫(yī)生缺口將達(dá)萬人以上?？傊?，人員不足將是未來推行“家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式”的首要瓶頸。

②全科醫(yī)生醫(yī)療水平不夠

通過對(duì)沈陽(yáng)市和平區(qū)、沈河區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)方式的調(diào)查，我們了解到，目前沈陽(yáng)市的全科醫(yī)生培養(yǎng)還存在諸多問題。第一，真正通過規(guī)范的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)出身的全科醫(yī)生幾乎沒有，在和平區(qū)210人的全科醫(yī)生隊(duì)伍中，目前還沒有真正的規(guī)范全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)出身的全科醫(yī)生。2011年，遼寧省首批接受“5+3”模式規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生才剛剛畢業(yè)，但人數(shù)僅僅是11人，各地級(jí)市平均還不到1人。第二，在崗培訓(xùn)效果難以保證。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療人員極其緊缺，培訓(xùn)醫(yī)生難以抽出足夠的時(shí)間進(jìn)行在崗培訓(xùn)，而且，培訓(xùn)的內(nèi)容、形式也存在諸多缺陷，培訓(xùn)效果難以保證。中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)在沈陽(yáng)的調(diào)查也顯示，回答轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)對(duì)今后工作非常有幫助者僅占23 %。[3]因此，需要通過更加規(guī)范的培訓(xùn)來提高基層全科醫(yī)生的實(shí)際醫(yī)療水平。

2.2政策執(zhí)行客體存在的問題

①居民期望與社區(qū)醫(yī)生服務(wù)水平的落差

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，居民享受醫(yī)療服務(wù)越來越方便。2011年，沈河區(qū)開始推行“包戶服務(wù)”，對(duì)于一些年級(jí)比較大、病癥比較輕或是長(zhǎng)期臥床不起的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以建立家庭病床并提供上門服務(wù)，但由于社區(qū)醫(yī)生人員不足，工作任務(wù)量重，結(jié)果難以滿足居民的醫(yī)療需求。在我們的訪談中，社區(qū)醫(yī)生表示，對(duì)上門服務(wù)的過度期望，以為社區(qū)醫(yī)生變成了私人醫(yī)生，不僅加大了社區(qū)醫(yī)生的工作量，也造成了一些醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

②傳統(tǒng)的健康及就醫(yī)觀念的影響

傳統(tǒng)的健康觀念是“無病即健康”，但居民健康的預(yù)防、保健是家庭醫(yī)生式服務(wù)的重要內(nèi)容。沈陽(yáng)市和平區(qū)、沈河區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都積極開展了健康講座、定期走訪等活動(dòng)，但這些“事前預(yù)防性”服務(wù)在實(shí)施中卻難以調(diào)動(dòng)社區(qū)居民的積極性。落后的健康觀念不僅不利于健康水平的提高，最終還會(huì)加大社會(huì)的醫(yī)療成本。

傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念也影響著家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式的推行。目前大部分居民只相信大醫(yī)院的醫(yī)療水平，對(duì)小醫(yī)院，尤其是社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院則缺乏基本的信任，信任缺失又影響了社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診等政策的推行。

2.3政策執(zhí)行環(huán)境

任何一項(xiàng)政策的執(zhí)行都要受到所處社會(huì)環(huán)境的影響和制約，“家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式”的推行，面臨著諸多社會(huì)因素的影響，在這里我們主要分析法律環(huán)境和人口狀況以及社會(huì)信任度的影響。