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時間：2023-08-20 14:59:55
序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇臨床醫(yī)學論述范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。
例如在學習神經肌接頭時討論了重癥肌無力的案例。從形態(tài)上講，神經肌接頭是運動終板，有突觸前膜、后膜、突觸小泡；從功能上講，它以乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）為遞質實現了電信號-化學信號-電信號定向轉換。如果機體出現自身免疫疾病，產生煙堿型乙酰膽堿受體（nicotinicacetylcholinereceptor，AchR）的自身抗體，便會出現重癥肌無力癥狀，眼瞼下垂，朝輕暮重。在病例討論的過程中，學生們會提出很多未曾研究過的問題，也會根據已有知識提出一些治療方案的假設。現階段針對重癥肌無力的治療主要是應用膽堿酯酶抑制劑增加突觸間隙乙酰膽堿的含量，設想是否可以通過抑制自身抗體活性減少對AchR的攻擊，或是調控AchR表達的關鍵步驟使AchR表達上調。使無論這些問題在實驗中能否實現，無論這些方案是否可行，這種善于發(fā)現問題、敢于提出假設的精神是最可貴的，這無疑對學生們的創(chuàng)新能力是一個很大的提高。更為重要的是，將所學理論知識隨即應用于臨床病例的分析，讓學生學會轉化式的思維方式。當代醫(yī)學非常重視轉化醫(yī)學的發(fā)展，只有將基礎研究的結果應用于臨床實踐，才能真正實現研究結果的價值。
在課上的互動和課下的小組討論中，學生們嘗試表達自己的觀點，讓其他人理解自己的想法。這是知識外化的過程，與學習記憶這一知識內化程序相延續(xù)，是轉化的起點。病例討論則充分體現了知識的應用。學生們運用知識合理解釋各種癥狀發(fā)生的機制、解釋各種療法發(fā)揮作用的途徑和靶點；隨后，學生進行發(fā)散思維，提出更多的治療設想，進行更高層次的方法創(chuàng)新。通過病例討論，學生們的思維向轉化式學習轉變，將有助于他們在學習工作中閃現與眾不同的思路，成為未來轉化醫(yī)學的主力軍。
2激發(fā)學生對神經科學的興趣，關注科研新動向
通過課堂上自由活躍的病例討論和老師們提綱挈領的講解，神經科學的神秘面紗被一層層揭開，展現給學生一個個有趣的現象，極大提高了學生的學習興趣，激發(fā)了學生的學術思想，為學生們營造了一個輕松、主動的學習氛圍。在興趣的推動下，學生也更加愿意主動對所學知識進行拓展。學生們在準備討論時，經常會查閱一些相關的最新科研動向；課堂上也經常與大家分享一些國內外神經科學研究的最新進展。經過主動的知識拓展學習，學生不僅對所學的知識的理解更加透徹，眼光也緊隨國內外最新研究動態(tài)，開闊了學生的視野，保持了學生的先進思維。
3合理設定課堂討論頻率，及時引導討論中發(fā)現的新問題
病例的討論需要在課前做大量功課，除仔細學習教材的相關內容外，還要查閱大量拓展資料，以便對病例情景進行透徹的理解。如果病例討論安排過密，課前準備工作不足，可能會導致理解不深入、討論不清晰，導致討論效果不理想。因此，合理設定課堂討論頻率，以每星期1~2次討論為宜，可以讓學生充分理解每一個案例，提高討論的效率。在課堂討論的過程中，學生們還會經常提出一些比較新奇的問題，可能與課內知識點相關性不大，也可能涉及到現在機理尚不明確的內容。針對這些問題，教員可以進行適當的拓展和引導，鼓勵有興趣的學生課下自己查閱資料進行探索，進一步培養(yǎng)學生們的發(fā)散思維，提高學生們發(fā)現問題、解決問題的能力。
4實現更廣闊的聯席
在神經系統(tǒng)跨學科聯席授課的同時，其他系統(tǒng)仍然以傳統(tǒng)模式開展教學：先學體形態(tài)和組織學結構，一個學期以后再學習生理功能；而臨床應用則會陸續(xù)滲透在此后長達幾個學期的課程中。由于傳統(tǒng)教學模式的學習周期較長，相關知識前學后忘，很難搭建出一個完整的知識體系框架，更無法實現形態(tài)與功能的學科間聯系；基礎知識與臨床應用的學習完全割裂開來，知識轉化也變得更加困難，學習效果大大降低。期待著能夠開展更多系統(tǒng)的跨學科聯席授課，能夠在更廣闊的領域實現全方位的學習。在病例討論的過程中，經常會出現一些超出生理學、解剖學、組織學研究范圍的問題，需要用到生物化學、遺傳學、免疫學等更多課程的相關知識，因此，有一些案例相關問題在授課過程中無法完全解決。而其他課程的老師又因對案例涉及的非本學科知識以及案例本身不熟悉，在請教他們時也不能得到完整的答案。希望能夠開展更多學科間的“聯席授課”，將一個知識點從不同學科的角度進行闡述，一次性講清講透。如此一來，既解決了學科間交叉部分覆蓋不全的問題，也避免了同一內容在不同課程中反復講述，大大提高了學習的效率。當然，更多學科交叉設計的聯席教學對授課老師來說是一個更大的挑戰(zhàn)。聯席授課將基礎知識、臨床實踐、科研前沿融合在一起，成為一個有機的整體。這樣的授課模式要求教員不僅對知識了如指掌，更要熟悉它的應用實踐，能將基礎與臨床生動的結合；不僅局限于本學科的鉆研，更要了解其他學科的相關內容，能無死角的覆蓋整個知識體系；知識儲備要廣，能滿足學員對超出當堂課教學內容的要求。為了培養(yǎng)學員的創(chuàng)新能力和轉化學習能力，教員還要在某個知識點上發(fā)揮科研方面的特長，為學員介紹科研前沿動向，引導學員對某些重要知識的深入探索。教學團隊的每一名教師雖然以某一方面為側重，但均要具備涉及形態(tài)、功能、病理、藥理、基礎和臨床等各個方面的綜合知識和分析問題、解決問題的能力。
5進一步踐行轉化式學習，將設想落實
在活躍的案例討論中，學生們經常會進行更高層次的方法創(chuàng)新，提出許多相關的治療設想、機理假設等。然而在現有條件下，這些設想也僅僅停留在口頭階段。真正實現轉化式學習，還需要將創(chuàng)新落實到實踐當中。如果能夠將課堂上思維的火花整理成清晰的實驗思路，設計實驗驗證其可行性、探明其具體機制，為基礎研究和臨床治療提供切實可行的機理、方法，將基礎研究和藥物開發(fā)及醫(yī)學實踐三者有機整合，才算是真正完成了轉化的過程。也希望學校和老師在今后的教學過程中多進行這方面的引導，創(chuàng)造良好的條件，搭建廣闊的研究平臺，并給予適當的鼓勵和支持；及時指出學員在科研實踐過程中出現的各種偏差，傳授有效的科研方法，讓學生少走錯路、走彎路。進一步提高學生的創(chuàng)新能力、實踐能力，幫助學生完成轉化式學習的全過程，努力將學生培養(yǎng)成具有轉化醫(yī)學研究意識、多學科基礎醫(yī)學知識、臨床研究操作技能的臨床研究型醫(yī)生。
我科收治病患中以高齡老年人為主，多需長期輸液治療。2009年4月～2010年11月有輸液港植入手術適應癥的15例患者，男11例，女4例；年齡：79至91歲，平均年齡：85歲；包括：膀胱癌2例，腦梗死5例，COPD3例，帕金森氏綜合征合并反復肺部感染5例。
1.2方法
我院使用的是美國巴德公司(BCR)提供的植入式靜脈輸液港。經患者和家屬簽字同意后，植入手術由專業(yè)心血管醫(yī)師在數字減影血管造影（DSA）下進行。病人術前有三項常規(guī)檢查：胸部透視、出凝血時間以及血常規(guī)。經X線透視引導經皮右側鎖骨下靜脈穿刺,通過導絲或者導管鞘引入導管（BARD公司所制造的BARD2PORT導管,4.0F）。具體操作:①患者采取為仰臥位、肩墊枕并頭低位約15～30°、頭偏向對側;②穿刺點定位于鎖骨中外1/3交界、鎖骨下緣1～1.5cm處;③常規(guī)手術局部麻醉、鋪巾、消毒;④以微創(chuàng)穿刺針對刺右鎖骨下靜脈進行試穿，操作順利完成之后由導絲導引靜脈留置導管;⑤行穿刺點下長約2.5～3.0cm切口,將皮下組織分離，呈囊狀;⑥通過隧道針的使用，將導管尾端經過穿刺點置入囊袋里;⑦借助于X線引導，將導管頭端放置在上腔靜脈和右心房交界處上方1～2cm左右，尾端與藥盒相連;⑧試注肝素生理鹽水，在未發(fā)生滲漏的前提下，把藥盒放到囊袋里，將皮膚切口仔細縫合、留置引流條。
1.3術后常規(guī)處理
術后按常規(guī)接受抗感染治療約3～5d。術后換藥在1-2d之內，10-14d后可拆線。
2結果
本組15例手術植入均十分成功，并行術后放射檢查發(fā)現，導管位置及走行良好。在對患者及其家屬的細心的健康教育以及人性化的管理、維護下，2例轉科，13例仍在本病區(qū)使用中，15例病例中1例發(fā)生皮下出血，1例敗血癥，3例回抽困難，1例夾閉綜合癥，2例病例行靜脈港更換術及取出術，余病例經對癥處置后均恢復正常。
3護理
3.1術前護理
3.1.1心理方面的護理
植入式靜脈輸液港目前是一項比較前沿的靜脈治療技術。患者及其家屬均對其沒有充分的認識，因為需要把機械裝置長時間埋植入體內，所接受治療患者均會有一定的恐懼心理，主要是害怕操作造成的疼痛，護士要做好健康教育及解釋說明工作，通過對埋植使用輸液港的目的、放置部位及手術操作流程的耐心講解，并且提前告知使用過程中可能出現的不良反應及相應預防措施，達到消除病人緊張心理目的，讓其以良好、積極的心態(tài)來配合安裝。
3.1.2術前準備
本組患者具有高齡、體弱、多疾病等特點。因此，在植入術前應當對患者心肺功能進行評估，完善檢查，行ECG、X胸片檢查，檢測肝腎功能、血常規(guī)、出凝血時間，評估患者手術配合程度及右側鎖骨下窩的皮下組織厚度等，對右側上肢偏癱的患者行血管彩超檢查右側鎖骨下靜脈了解血管情況。遵醫(yī)囑行皮試和備皮，對患者生命體征變化進行監(jiān)測。
3.2術中護理
在植入過程中，護士要全程陪同患者并做好安撫工作。指導患者配合手術醫(yī)生穿刺，避免患者突然說話、劇烈咳嗽或者上肢活動，防止對穿刺定位的手術安全造成負面影響。同時密切觀察患者基礎生命體征變化，詢問患者有無心慌、胸悶、疼痛等不適癥狀。植入術完成后，再次行DSA檢查以確認導管確切位置。
3.3植入后對并發(fā)癥的觀察與護理
3.3.1出血
注意觀察患者植入部位是否有滲液、滲血、感染、腫脹以及疼痛等。每1-2日予以換藥，遵醫(yī)囑給予合理的抗感染藥物以預防感染。指導患者保持手術周圍皮膚的干燥與清潔，擦洗時不可用力，避免摩擦，防止局部皮膚的損傷,切不可用力撞擊植入部位,所行手術之上肢避免做劇烈外展活動。術后24h后方可使用輸液港。本組患者1例出現皮下血腫，與病人躁動、皮下脂肪過少、藥盒埋置位置欠妥有關，后經取出藥盒，重新埋置后好轉。
3.3.2感染
某些免疫機能較差和或合并基礎疾病、長時間以激素治療的那些患者，應待病情好轉后在適當的時期手術,術后要對各項感染指標實施定期監(jiān)測[2]。本組1例發(fā)生敗血癥而拔管。血培養(yǎng)及導管培養(yǎng)均示：肺炎克雷伯菌。
3.3.3導管夾閉綜合征（“Pinch-off”現象）
這種現象是因為導管通過第1肋骨與鎖骨間較窄的間隙進入到鎖骨下靜脈的過程中，同時受到第1肋骨與鎖骨的擠壓而導致的狹窄或夾閉，從而在一定程度上對輸液產生了負面影響，甚至可能致導管損傷或斷裂。[3]臨床表現：病人胸肩關節(jié)內收時出現輸液不暢的現象,但外展時卻輸液暢通。本組發(fā)生1例。
3.3.4回抽血困難
穿刺過程中，由于導管末端位置不夠恰當，血管內膜受到很大損傷等，都能使導管末端產生纖維活瓣樣結構，引發(fā)向內打開受到一定阻礙，這樣一來，靜脈可推注或滴注液體，而無法抽出回血。本組發(fā)生3例。
3.4應用與臨床護理
3.4.1靜脈輸液港專用無損傷穿刺針的操作步驟
1消毒:以輸液港為中心，從內朝外以5%PVP碘消毒皮膚直徑10cm以上，2戴無菌手套,左手觸診找到輸液港之注射座，對注射座的邊緣清晰明了，以左手拇指、食指、中指對注射座予以固定,將注射座供起;3從三指中心處，以無損傷穿刺針垂直進針刺入穿刺隔,通過皮膚以及硅膠隔膜，至儲液槽基座底部;4抽出回血（注射給藥前）以找準位置,先注入5ml生理鹽水，再回抽，讓導管可浮在血管中,從而有效減少三向瓣膜緊貼在血管壁的幾率;5穿刺成功后，應將穿刺針固定在恰當的地方,不可隨意擺動,防止穿刺針脫出來。
2.3采集靜脈輸液港血樣應注意事項
1取血量:成功穿刺之后,最少回抽5ml血液棄置（兒童則減半）；2用大于10ml規(guī)格的注射器抽足量血液標本;3采血完成之后的維護:迅速沖洗導管（以20ml肝素生理鹽水按照脈沖方式，即推注-停-推注-停方式進行）；4沖管后要迅速關閉導管鎖,同時連接肝素帽,以透明敷貼膜對穿刺部位妥善固定,并標注沖管日期。
2.4靜脈輸液港輸液與用藥注意事項
1回抽:見回血進而找準位置后,注入10ml生理鹽水（脈沖手法），將導管中的血跡沖洗干凈，將藥物滲出血管外損傷臨近組織及皮膚的可能性將至最低;2注射:連接靜脈輸液管(事先排好氣),打開輸液夾，開始靜脈輸液;3沖管:完成靜脈輸液之后,以肝素生理鹽水（采取脈沖方式）對導管進行徹底沖洗，再保留穿刺針或撤針;4封管:以100ml生理鹽水+肝素12500U的混合溶液20ml正壓封管,夾好延伸管，穿刺處以透明敷貼膜來固定，標出沖管日期。
2.5靜脈輸液港無損傷穿刺針之撤針技巧
順利完成治療，正壓封管后，撤針之時，當以左手拇指和食指將輸液港注射座予以妥善固定。為將導管頭部血液回流或導管堵塞發(fā)生幾率將至最低,在注入0.5ml肝素生理鹽水的同時，應當將無損傷穿刺針慢慢撤出。
2.6使用靜脈輸液港注意事項
2醫(yī)學院校生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學教學現狀和問題
2.1課程體系和教學內容完全照搬臨床醫(yī)學專業(yè)本科教育
課程體系和教學內容是培養(yǎng)目標的直接反映，是培養(yǎng)人才素質、提高教學質量的核心環(huán)節(jié)。生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學課程體系和教學內容，應該緊貼生物技術專業(yè)實際需求，有針對性地進行設置。然而，目前大部分醫(yī)學院校生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學課程體系和教學內容完全照搬臨床醫(yī)學專業(yè)本科教育，將內科、外科、專科教學內容按照病因、臨床表現、病理、診斷、治療、預防等毫無取舍地灌輸給學生，呈現教師教學無特色、無重點、無思路，學生學習無方向、無興趣的狀態(tài)。這與學科設置初衷和社會人才需求脫節(jié)，不能培養(yǎng)學生的自主學習能力及創(chuàng)新能力，沒有達到預期效果。
2.2課程目標不明確，考核要求不嚴格
目前大多數醫(yī)學院校對生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學教學不夠重視，沒有真正意識到臨床醫(yī)學對該專業(yè)學生今后發(fā)展的重要意義。醫(yī)學院校生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學課程目標應該是：使學生具有一定臨床思維，了解臨床醫(yī)學前沿和需要，并能在醫(yī)學發(fā)展和臨床需求中找到生物技術的落腳點、發(fā)力點，運用所掌握的生物技術理論知識和技能，從事相關領域的科學研究、技術開發(fā)，最終為醫(yī)學問題的解決開辟新思路、提供新方法。但是目前醫(yī)學院校對于生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學課程目標認識比較模糊，在教學過程中需要學生掌握哪些內容、掌握到什么程度沒有一個明確的標準。考核過程較為敷衍，甚至沒有考核，使臨床醫(yī)學課程開設存在“雞肋化”的危險。
3醫(yī)學院校生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學教學內容
醫(yī)學院校生物技術專業(yè)人才培養(yǎng)，在強調基本素質共性的基礎上，應該有不同的培養(yǎng)類型和專業(yè)方向。醫(yī)學生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學教學內容必須體現職業(yè)生涯發(fā)展目標，尊重學生多樣性選擇。目前的教學內容和課程體系不能完全符合專業(yè)發(fā)展和人才培養(yǎng)需要，不能完全適應現代醫(yī)學發(fā)展需要，不能完全考慮到多樣化、個性化、專業(yè)化，因此有必要對醫(yī)學院校生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學教學內容進行改革。
3.1緊貼實際，重點突出
臨床醫(yī)學是醫(yī)學生物技術的出發(fā)點和落腳點，在課程設置上除了要整體介紹臨床醫(yī)學概況外，重點是要篩選出能夠體現生物技術學科發(fā)展價值以及與生物技術知識有交集的內容，體現出醫(yī)學生物技術特色和資源優(yōu)勢，如臨床診斷的新方法，基因診斷、基因治療技術在腫瘤及其他疾病中的應用等；而疾病的臨床表現、物理診斷及常規(guī)治療方法等內容應該淡化。這樣才會貼近生物技術專業(yè)實際，更好地激發(fā)學生學習熱情，避免浪費學生有限的精力。
3.2以臨床問題為向導，以臨床難點為突破
醫(yī)學生物技術發(fā)展動力就是臨床問題。醫(yī)學生物技術的發(fā)展已為我們解決了一個又一個醫(yī)學難題，開辟了新思路，提供了新方法，已有很多成熟的、新興的生物技術應用于臨床實踐。因此，應將目前臨床上亟待解決的問題和需要突破的難點貫穿在教學中，引起學生的思考和學習興趣，從而更好地把生物技術和臨床醫(yī)學結合起來。
3.3著眼前沿，廣泛涉獵
生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學教學內容需要不斷更新和發(fā)展。臨床醫(yī)學的最前沿往往與生物技術的發(fā)展密不可分，因此要把臨床醫(yī)學中最新的焦點和熱點引入教學中，讓學生體會醫(yī)學生物技術對現代醫(yī)學發(fā)展的重要性，增強榮譽感和使命感。同時，臨床醫(yī)學不斷進展的案例也是很好的教學事例，讓學生了解前輩們是如何發(fā)現問題、分析問題、解決問題，并推動醫(yī)學科學向前發(fā)展的。但也要照顧到醫(yī)學發(fā)展的冷門分支，給學生拾遺補缺的機會，在大家忽視的老問題上做出新文章。
4醫(yī)學院校生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學教學模式
生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學教學模式應該有別于臨床醫(yī)學專業(yè)，要更加突出多樣性、靈活性和自主性，最大限度調動學生積極性，將課程的作用發(fā)揮到最大化。
4.1課堂教學與課外教學相結合，選修和必修相結合
壓縮課堂教學時數，將教學主戰(zhàn)場放在課外，把更多的時間交給學生進行自主學習。增加選修課數量，鼓勵學生選擇自己感興趣的方向進行探索。生物技術專業(yè)將來不從事臨床醫(yī)療工作，對臨床醫(yī)學知識的學習應該是有重點和有取舍的，這個選擇權不應掌握在教師手中，而應留給學生。讓學生在課外通過文獻查閱、學術會議、網絡交流等多種形式，學習對未來職業(yè)發(fā)展有幫助的醫(yī)學知識。
4.2大師進講堂，將導師范圍擴展至臨床學科
師資隊伍建設是實踐教學體系改革的關鍵。目前生物技術專業(yè)臨床醫(yī)學師資結構中，中級職稱教師比例偏高，真正的大師偏少。應該把臨床醫(yī)學的“大腕”請進講堂，因為生物技術專業(yè)的導師往往更重視具體的新技術、新方法，而對臨床醫(yī)學前沿需求知之甚少，缺少宏觀思路和頂層設計。這些可由臨床導師很好地補充，他們扎根臨床數十年，對疾病的發(fā)生發(fā)展、治療的難點要點有更全面、深入的認識。要鼓勵學生參與到臨床導師的科研課題及科技創(chuàng)新活動中，使其不僅對原有理論知識和技術有更清晰的認識，還鍛煉了臨床科研思維能力；使學生能更準確地把握現代醫(yī)學發(fā)展的脈搏，找到自己感興趣、能鉆研、有出路的研究方向，對未來職業(yè)發(fā)展進行合理的規(guī)劃。
4.3啟發(fā)為主，傳授為輔
生物技術專業(yè)學生將來主要從事科研工作，應該是臨床醫(yī)生的益友良師。其臨床醫(yī)學教學不應以傳授方式為主，而應采取引導、啟發(fā)的方式，加入討論及案例教學，讓學生自己思考問題，用專業(yè)特長來分析問題、解決問題。強化學生創(chuàng)新思維和綜合能力培養(yǎng)，在教學環(huán)節(jié)中啟發(fā)學生自主學習和自由學習。在教學方法和教學手段改革中，堅持理論聯系實際、基礎聯系臨床的教學理念，強調教學過程的“四結合”：密切結合科研，密切結合臨床，密切結合實踐，密切結合新進展。
1、學校檢驗專業(yè)對輸血知識教學少。由于很多學校對于輸血學科的知識不重視，大部分學校沒有把輸血當作一門專門的課程來進行教學，教科書上一般只有一節(jié)血型鑒定知識的學習，而這有限的知識對于大型醫(yī)院的輸血科來講簡直就是九牛一毛。這就導致了學生到輸血科實習時，感到一切都是那么陌生，很多專業(yè)知識、設備的使用以及相關流程、與其它科室的聯系等知識都要從頭學起。所以，輸血科實習工作其實是新的學習過程，其工作的好壞直接影響到學生的學業(yè)水平。
2、工作看似簡單，責任重大。輸血科的工作如標本取樣、配血球、準備試劑、準備生理鹽水、離心、標本排序上架、復查ABO血型、Rh血型等，這些看起來容易上手，但責任極其重大，容易出現誤差如標本混淆、感染等。這要求輸血科人員在標本采集、核對、血型鑒定、交叉配血和發(fā)血時，應做到謹慎、細致、準確，日常在配合臨床搶救、手術緊急用血過程中，要求速度快，爭分奪秒地完成上述工作，杜絕任何微小的疏忽，以確保患者的生命質量和安全。所以，學生雖然掌握了一些設備的使用、基本的技術以及基本的流程，但是如果對于這些流程中的嚴謹性缺乏深刻的體悟與把握，仍然無法適應未來工作的需要。
3、工作程序性強，實踐要求高。輸血科的工作政策性很強，國家對于血液的采集與使用都有非常嚴格的規(guī)定，要求輸血科工作人員要嚴格執(zhí)行國家的有關法律、法規(guī)，依法行醫(yī)。同時，輸血科的工作關聯性強，它要負責臨床用血的技術實施和技術指導，積極發(fā)揮本專業(yè)優(yōu)勢為臨床提供關鍵的參謀、保障作用，它檢驗處理的數據直接關系到醫(yī)院其它科室的診斷，另外，輸血科的工作程序性與操作性都很強，學生要在實習中準確把握各種操作規(guī)范并形成習慣，這需要準確把握與反復訓練。
4、工作具備綜合性的特點。輸血科是一個涉及多學科、多技術的綜合科室，以免疫學、遺傳學、分子生物學、血細胞生化生理學、細胞組織學以及血液動力學與流變學等多個學科為基礎，應用現代科學技術研究血液各種成分離體后的生化學、組織學與生理學的變化和對策。加強輸血科的實習工作對于學生的理論知識運用是有幫助的，但是需要以時間作為保證。
二．提高輸血科實習工作實效的措施
1、讓學生盡快地進入角色。輸血科的實習是實習的第一步，時間一般較短，一般在1-2周時間，所以學校與實習指導教師以及學生要盡快實現學生角色的轉變。為了保證學生快速入位，可以在實習的第一天由科室負責人對學生進行培訓，對科室的情況、技術、規(guī)定、要求進行講解。同時，讓學生對科室相關基礎設備的使用進行學習與操作，對學生實習期間的紀律制度進行明確，讓學生明確自己的崗位以及在科室中的權利與義務，盡快實現從學生到醫(yī)生的心理轉換。俗話說：嚴師出高徒，嚴格的實習管理對于學生在有限的時間取得好的實習成果非常重要。
2、做好指導老師的培訓與管理工作。要提高輸血科實習代教教學質量，代教老師是關鍵。合格的老師能以良好的人格魅力影響學生，使得教學過程不僅成為知識、技能的傳遞過程，也是學生人生世界觀、價值觀、道德品質、心理素質的形成過程。所以醫(yī)院要通過輸血科的主要領導對指導教師的教學流程與工作態(tài)度提出要求，細化每一個實習項目的具體教學流程，明確每一個流程的代教內容，制定好《代教學生考核表》，列出每一項的實習項目，由學生手持考核表到代教老師處學習并由代教老師進行評價，確保教學全面到位。并將實習生的工作與指導教師的個人業(yè)務水平的評價相結合。實習結束以后，對學生與代教的老師進行綜合評價。實習結束后，讓每一個實習生寫出實習小結與感受并公布在科室內部，通過這種方式對代教老師的工作進行隱形評價，促進指導教師工作的積極性。
3、做好師生結對工作。過去的一些實習工作，實習生進入科室以后由科室主任進行簡單培訓就進入相應崗位進行實習，有時候學生沒有事情做，學生處在無人管理，只能打雜的尷尬處境，實習成為見習。所以，要對代教老師與實習的學生之間建立一對一的結對，這樣使得每一個學生在輸血科中都有一個自己的代教老師，做到有專人管理專人教學，避免出現“管又不管”的局面。同時使得學生能夠手把手地進行學習，實習工作更加扎實，而且學生普遍受到了更高度的重視，學習的積極性與主動性增強，也增強了師生之間的感情。
2.臨床外科的其他的相關護理過程
在手術中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現低血壓問題。術后的護理需要合理的觀察血壓變化問題，改善整體的記錄過程，防止出現血壓的降低，快速地輸液控制速度，實現有效化的血壓下降，造成低血壓的20%降低，采用合理的鎮(zhèn)痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問題的臨床醫(yī)學護理過程控制，是采用術后的鎮(zhèn)痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問題控制，以防止出現一系列的問題?；颊咴谥饔^上會出現一系列的相關心理影響，會出現煩躁、恐懼等問題的心理控制，距離的嘔吐會增加腹部壓力，防止引起上口的初學問題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲。患者一旦出現強烈的嘔吐現象，應該及時告訴匯報醫(yī)生，完善整體的協助護理，加強患者的綜合性呼吸狀態(tài)控制。尿潴留需要合理的對鎮(zhèn)痛藥進行中樞的神經系統(tǒng)控制，防止出現一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個體差異管理，防止出現一系列的心理因素的影響，防止出現PCA患者的整體尿滯留問題。在術前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導尿控制。拔管錢需要合理的綜合性•功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進行排尿，做好護理過程控制，改善綜合性的負擔問題，實現合理的綜合性術后排尿時間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時間，實現有效化的綜合體優(yōu)化控制。的排氣時間控制采用合理的綜合性胃蠕動抑制控制過程，改善PCA鎮(zhèn)痛的整體效果，實現合理的病人術后活動管理，加深綜合性的護理過程情況分析，實現有效化的術后1過度，加強患者的整體創(chuàng)下活動能力，改善患者的整體地位變化，保護胃腸患者的綜合性恢復能力控制，防止出現一些列的腹部控制問題。改善患者的皮膚狀況，防止出現瘙癢問題，逐步采用的組織釋放完善綜合性的護理過程控制，實現合理的皮膚清潔護理。采用抗組胺藥物進行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴重的問題需要合理的降低或停止PCA。對于PCEA的綜合性護理主要是對于防止托管問題的護理過程控制，采用合理的鎮(zhèn)痛控制，改善患者的綜合性護理過程控制，護理人員需要和醫(yī)生進行合理的溝通，保證三通的效果，實現合理的綜合性治療過程控制，實現合理的藥業(yè)滲透靜脈炎控制。
2結果
對兩組患者的宮頸良好的松弛度、較短的手術時間、較少的出血量（P＜0.05）由表可見治療組比對照組的宮頸松弛度好、出血量小、手術時間短。
3討論
鑒定意見認為:V醫(yī)院在大劑量使用阿司匹林的同時使用東陵克栓酶,違反該藥的臨床用藥原則。V醫(yī)院認為東菱克栓酶的藥物說明書中雖明確寫明不能與阿司匹林同時使用,但在臨床實踐中確系兩種藥物同時使用并取得療效的情況,向法庭提供如下醫(yī)療文獻:《巴曲酶(即東菱克酸酶)、阿司匹林和脈絡寧聯合治療急性腦梗塞40例》,專家網絡會議簡報等。
法院判決
患者死于腦出血、腦疝可能性大,不排除V醫(yī)院的醫(yī)療過失行為與患者死亡之間的因果關系。本例構成一級甲等醫(yī)療事故,V醫(yī)院承擔次要責任。
被告醫(yī)院所提供的科研文獻不能經國家藥物管理部門批準的藥物說明書,及依據該說明書得出的鑒定結論。V醫(yī)院賠償患者家屬各項費用共計24萬余元。
案例點評
徐璐璐:學術論文的證明效力有限
本案例的爭議點主要集中在醫(yī)療機構超范圍用藥后,醫(yī)方提供的醫(yī)療文件(國際上權威雜志的研究論文)是否具有法律效力,能否證明醫(yī)療機構的超范圍用藥是安全的。
V醫(yī)院提供的研究論文是醫(yī)療文件的一種,在醫(yī)療糾紛中具有一定的證明效力,但這種證明效力是非常有限的,只能起到輔助證明的作用。醫(yī)療文件不能單獨作為判斷醫(yī)療行為正確與否的依據。是否存在醫(yī)療過錯,不能單憑書本或任何一個醫(yī)學文件就能判斷,這也是為什么醫(yī)療糾紛要依據鑒定得出結論的原因。而且單憑醫(yī)學文書,并不能醫(yī)療鑒定結論。
我們常說醫(yī)療要有個體性和針對性,同樣的疾病,但患者情況不同就可能導致治療存在較大差異。鑒定是針對某一個病例進行分析,而醫(yī)療文獻一般是針對某一類問題進行分析,即使是針對個別病例的分析,二者之間也會因患者的身體差異而存在差別,所以不能簡單地以一個病例分析作為另一病例分析的依據。所以,學術論文的證明效力有限。
結合本案例,也許這種超范圍用藥已經在臨床上實行多年,但因個體差異及學術論文的證明效力有限,并不能醫(yī)療事故鑒定結論,V醫(yī)院仍要擔責。
張寶偉:學術論文不能對抗藥品說明書
藥品說明書里已經規(guī)定了藥物的安全范圍和合理的給藥劑量,醫(yī)療機構超范圍用藥導致醫(yī)療糾紛,不可以用臨床的學者研究和發(fā)表在權威雜志的論文來對抗藥品的使用說明書。目前為止,這種前沿性的研究和臨床實踐是不能對抗藥物說明書的效力的。
選取我院2002年1月～2010年12月收治的1767例異位妊娠患者，其中有53例患者為輸卵管間質部妊娠，占3.0%?；颊吣挲g20～48歲。該53例患者均不屬于初次妊娠，其中有45例患者有人工流產史，占84.9%(其中有32例患者人工流產史≥2次，占60.3%；6例患者有藥物流產史，占13.3%)。有分娩史的患者有32例，占60.3%(其中剖宮產的有26例，占49.1%，有1例有輸卵管妊娠手術史；5例為順產，占9.4%)。采取避孕措施：放置宮內節(jié)育器的患者有21例，占39.6%；工具避孕的患者有12例，占22.7%；未采取避孕措施的有20例，占37.7%。曾有急性盆腔炎輸液治療病史的患者有24例，占45.3%。
1.2治療方法
53例輸卵管間質部妊娠患者中有23例患者為輸卵管間質部妊娠破裂出血，入院后立即對該23例患者行腹子宮角部切除及患側輸卵管切除，其中有12例患者在其角部注射甲氨蝶呤(MTX)50mg，11例患者不做任何處理；另25例患者均在腹腔鏡下行子宮角部套扎后行子宮角電切，其中有13例患者在其角部注射MTX50mg，12例患者不做任何處理。
2結果
術后患者一直復查血人絨毛膜促性腺激素(HCG)，注射MTX的患者無論是開腹還是腹腔鏡手術均在手術2周后患者血HCG降至正常，未注射MTX的進行腹腔鏡手術和開腹手術患者中各有1例2周血HCG未至正常且下降后又上升，腹腔鏡手術的1例患者經MTX藥物治療HCG大于2000U/L并再次手術后血HCG降至正常，開腹手術的1例患者經MTX藥物治療HCG逐漸降至正常。
我院從2007年3月至2010年8月收治的42例直腸癌患者，有30例男患者，12例女患者；其年齡在31～75歲，平均年齡為55±10.2歲?；颊咴谑┬惺中g之前其排尿功能和均未出現任何異常；在行直腸癌根治術保留盆腔自主神經手術之前均對患者進行直腸指診、CT檢查、電子結腸鏡以及B超檢查等。病理證實DukesA期的有16例，B期的有14例，C期的有12例；在本組的42例患者中有34例患者為高分化腺癌，有6例患者為中分化腺癌?；颊叩哪[瘤一般距齒狀線為1～10cm，其中有35例患者的腫瘤距離5cm之內，均施行根治術保留盆腔自主神經術式、乙狀結腸直腸吻合術；有7例患者的腫瘤距離5cm之外，均施行根治術保留盆腔自主神經術式、腹膜外乙狀結腸造口術。
1.2治療方法
本組中35例患者的腫瘤距離5cm之內，均采取保留盆腔自主神經之腸系膜前切除手術、乙狀結腸直腸吻合術（吻合器單雙均可）；7例患者的腫瘤距離5cm之外，均采取保留盆腔自主神經直腸系膜全切除、腹膜外乙狀結腸造口術。其中16例A期患者的自主神經完全保留；26例B、C期患者的自主神經有的雙側保留、有的單側保留，或者是有的選擇性的保留盆腔內臟神經叢以及盆叢。本組的患者均在暴露良好的狀態(tài)下進行手術操作，在手術的過程中經腹主動脈前將腹膜打開，首先從左側游離乙狀結腸，將腸系膜下動靜脈剖解出，接著在適當的位置進行結扎并將其切斷最終完成對淋巴結的清掃。在直視的情況下沿著盆腔臟層間使用電刀完全游離左右腹下神經內側的臟層筋膜、直腸周圍的系膜以及惡性腫瘤，一直到肛提肌平面，從而保留其臟層筋膜的完整性，在操作的過程中要盡可能的避免使用鉗夾對其進行結扎。在手術的過程中尤其是要注意對盆腔自主神經叢的保護。
2結果
本組的42例患者在手術之前均未出現和排尿功能上的異?，F象，在手術之后的10d內有8例患者在排尿功能出現了障礙，總發(fā)生率19.0%，有5例患者在手術之后一個月內出現了障礙，總發(fā)生率11.9%，有6例患者的功能出現了障礙，總發(fā)生率14.3%?；颊叱鲈褐蠼涍^1～3年的隨訪，只有2例患者出現了局部復發(fā)，其他患者均恢復健康。
3討論
2結果
本組54例患者，進行6～24個月的隨訪，平均12個月，骨折全部愈合，時間為2～4個月，平均時間為3個月，其中術后9～14個月取出髓內釘的有46例，將恢復情況按Klemm分級：46例優(yōu)，6例良，陳舊性骨折骨不連全部愈合的有2例，時間為3～8個月，其中1例髓內釘在術后1年拔除，功能恢復情況較滿意。
3討論
3.1股骨干骨折內固定術后不愈合原因分析
如果醫(yī)生對于內固定的基本原則沒有嚴格遵循，不當操作，則可造成骨折部愈合的發(fā)生。沒有徹底將開放性骨折傷口清創(chuàng)，在傷口內或骨折端遺留著被挫滅的組織及污染物，導致骨折局部炎性反應性水腫長期存在，金屬固定物在炎性滲出物中長期浸泡而致使電解反應發(fā)生，造成骨折端的破壞吸收而出現間隙。沒有正確復位或遺棄粉碎性骨折的碎塊，使骨折端出現缺損或間隙，從而致使成骨細胞難以成骨橋接。鋼板長度應當是骨折部骨干直徑的4～6倍，置于骨干的張力側，螺釘將骨折線兩側固定平衡，在側骨皮質穿出1～2個螺紋。若沒有嚴格操作則不能有效的加壓和控制斷端剪力，將造成螺釘在患者進行功能鍛煉時松動或者退出，由此引發(fā)骨折不愈合或骨折端成角畸形。醫(yī)生應當具備內固定的基礎理論知識以及技術，并要嚴格操作。
3.2股骨干骨折術后不愈合的治療
雖然股骨干骨折術后出現不愈合的原因有折端輕度成角及螺釘、鋼板等內固定物松動退出等，但大部分通過處理成功復位或保持折端的功能復位。這句話不恰當，我改一下供參考；股骨干骨折術后不愈合可導致內固定物松動、折斷，再次出現錯位、成角畸形，但通過恰當的手術處理絕大部分還是能夠重新復位、固定進而達到愈合恢復功能的目的。我首先對骨折端進行徹底清理，而后選用合適的髓內針固定，而后使用微型磨鉆對折端進行修整并植骨，由此治療效果更理想。遠端鎖釘定位裝置需要注意的是：
