序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇對醫(yī)療保險的建議范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

隨著醫(yī)保覆蓋面進一步擴大，加上人口老齡化、發(fā)病年輕化等因素，對醫(yī)保住院患者治療費用，尤其是ICU患者發(fā)生高額費用的監(jiān)管納入醫(yī)療保險工作重點，這對降低醫(yī)療費用、合理使用醫(yī)?；稹p輕參保人員就醫(yī)負擔將有著十分重要的意義，現(xiàn)就ICU治療單元的監(jiān)管問題淺議如下：

1 ICU的功能介紹

ICU即重癥監(jiān)護病房。ICU分綜合性和?？菩詢深悺＞C合性ICU（即中心監(jiān)護室）是醫(yī)院內跨科學對各科危重病人進行統(tǒng)一監(jiān)測、治療和護理的場所，而專科性ICU則只針對某一?？莆Ｖ夭∪耍ㄈ鐭齻》浚?。但無論是綜合性ICU還是?？菩訧CU，基本功能都是相同的，研究和治療危重病人。

由于建立ICU消耗巨大，很多醫(yī)院都是設有一個綜合性ICU，兼收治全院各科轉來的危重病人――通常為急性可逆轉性疾病、高危病人及慢性疾病的急性加重期。

2 ICU的適應癥

①各種復雜術后的危重病人（尤其是術前有合并癥如冠心病、呼吸功能不全、電解質紊亂，或術中經過不平穩(wěn)、出血量大者）；②急性呼吸窘迫綜合癥等需要呼吸支持者；③有多器官功能不全綜合癥者；④心肺腦復蘇后的病人，急性心肌梗塞心功能不全合并有嚴重心律紊亂者；⑤嚴重復合傷、多發(fā)傷和各種嚴重休克者；⑥急性藥物、毒物中毒，蟲蛇叮咬者、淹溺、中暑、電擊傷者；⑦嚴重水、電解質、酸堿平衡紊亂者；⑧各種原因所致的急性腎小管壞死病人；⑨器管移植病人；⑩其他短期強化治療可望恢復的急性衰竭病人等。

3 ICU必配的設備

病床有防褥瘡床墊；配備功能設備架；有便攜式監(jiān)護儀，床旁配備呼吸機，簡易呼吸器；2套或2套以上微量注射泵，此外，ICU配有心電圖機、除顫儀、心肺復蘇搶救裝備車、體外起搏器和纖維支氣管鏡等。

4 對ICU醫(yī)療費用較高原因的分析

4.1 因患者病情危重輔助檢查項目較多、檢查次數(shù)較頻。

4.2 診療中一次性醫(yī)療用材料的使用量較大。

4.3 使用高檔藥品較多，尤其高檔抗菌素的使用未遵循階梯用藥原則。

4.4 醫(yī)療新技術、新項目的應用較多。

通過我們對日常監(jiān)管情況分析，ICU醫(yī)療費用較高固然有患者病情危重和近年來新技術使用的客觀情況，但顯然也存在著過度檢查、過度醫(yī)療和高檔用藥等過度服務行為，如：過長時間使用并非必要的心電監(jiān)護、吸氧；并非必要的呼吸機長時間留置；并非必要的大型設備重復檢查等。

5 關于患者在ICU病房的滯留問題

由于醫(yī)療保險費用的償付是按照人次定額，醫(yī)院把控制費用的任務規(guī)范到科室，科室不愿意接收從ICU轉出的病人，導致患者在ICU占床時間過長而加大費用支出。

病人在ICU時間的長短與其醫(yī)療費用成正比，即在ICU時間越長費用越高。

具體措施如下：

5.1 醫(yī)療保險是一個復雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險監(jiān)管立法的進程，讓監(jiān)管在法制的前提下進行，才能從源頭上有法可依，這是加強監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。需要進入ICU的病人由專門的搶救組負責人決定。對ICU的轉入與轉出制度必須有明確的規(guī)定，確保ICU有限的床位的正常周轉和合理使用。

5.2 醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性大，因此，在監(jiān)管過程中應該抓住工作的重點，鑒于醫(yī)療保險的特殊性，有必要建立一個專門的監(jiān)管組織和機構，建立一支政治素質好、事業(yè)心強、責任心強的醫(yī)療保險監(jiān)管隊伍，對專業(yè)技術人員應該有針對性地進行相關管理、綜合分析和處理問題能力的培訓；制訂切實可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標明確，從而扭轉監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。醫(yī)院監(jiān)管部門還要關口前移，對有疑點的醫(yī)療費用和發(fā)生的高額費用，經審核分析后，有針對性地去核實情況，核減不合理收費，細化監(jiān)督工作。

篇（2）

合作醫(yī)療是由體現(xiàn)互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農民獲得基本衛(wèi)生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮重要的作用。新型農村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導和支持，農民自愿參加，個人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫(yī)療業(yè)務的特點，結合自身優(yōu)勢積極參與新型農村合作醫(yī)療建設，發(fā)揮保險公司的社會管理功能。

一、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的作用

(一)有利于保險公司發(fā)揮較為成熟的醫(yī)療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優(yōu)勢，善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法，進行賠償額度的設置。發(fā)揮理賠管控的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫(yī)保業(yè)務管理中心，選聘醫(yī)保專管員派駐各定點醫(yī)療機構，負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現(xiàn)場現(xiàn)金結報支付等工作。利用保險公司的業(yè)務網絡系統(tǒng)和專業(yè)人員的優(yōu)勢，在業(yè)務管理中心和各定點醫(yī)院間建立遠程審核結報網絡平臺。業(yè)務管理中心建立數(shù)據庫．各定點醫(yī)院設立工作站，專管員對結報人的醫(yī)療費用進行初審，然后將數(shù)據傳輸?shù)綐I(yè)務管理中心，業(yè)務管理中心即時核準。農村醫(yī)保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立，縮短了保險公司與醫(yī)療機構的距離。業(yè)務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數(shù)據管理等辦法，規(guī)范業(yè)務流程的各個環(huán)節(jié)。保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設可積累農村保險經驗數(shù)據，便于保險公司設計和開發(fā)有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場，實現(xiàn)保險公司做大做強的戰(zhàn)略目標。

(二)有利于政府發(fā)揮指導和監(jiān)督職能，實現(xiàn)政府職能從辦農醫(yī)保向管農醫(yī)保的轉變。政府設立新型農村合作醫(yī)療保險辦公室，負責監(jiān)督業(yè)務管理中心的基金運作情況和各定點醫(yī)療機構參保病人的醫(yī)療行為。加強對農保基金的監(jiān)督，真正做到農保基金取之于民、用之于民。衛(wèi)生行政部門不參與農?；鸬倪\作和結報補償?shù)热粘Ｐ允聞展ぷ?，只負責監(jiān)督管理和政策的調研與完善，真正實現(xiàn)監(jiān)督管理與具體經辦的分離。

(三)為群眾提供便捷專業(yè)的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平，解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題，使農民體驗到新型農村合作醫(yī)療的好處，增強農民群眾的參保意識，有利于提高農民的參保率，有利于改善政府和群眾的關系。

二、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的方式

我國建立新型農村醫(yī)療制度的困難在于資金的缺乏，農村在進行稅費改革后，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府重要財政收入來源的農業(yè)稅被取消，財政資金大幅度減少，有限的資金在維護公共衛(wèi)生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言，占據我國人口70％的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場，保險公司向農村市場的養(yǎng)老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現(xiàn)“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設的方式主要有三種。

(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式，向政府收取一定額度的管理費用，按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫(yī)療費用補償服務，不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中，根據是否使用保險公司指定條款，又可包含“基金條款”和“委托協(xié)議”兩種不同做法。這種模式下，保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務，實現(xiàn)新農合“管與辦”的有效分離，有利于基金安全；而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險，有利于規(guī)避政策風險，是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。

(二)“風險管理”模式。完全按照商業(yè)保險規(guī)律運作，根據雙方協(xié)商確定保費和補償標準，保險公司為參保農民提供醫(yī)療費用補償(報銷)服務，承擔新農合基金的運營風險，自負盈虧。這種模式有利于發(fā)揮商業(yè)保險的保障功能，調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性，促使新農合向公平與效率的方向發(fā)展，但鑒于國家有關政策限制，目前僅限在個別地區(qū)進行初期探索。

(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率，增強風險防范意識，在“基金條款”委托管理模式的基礎上，雙方約定按一定比例，分享新農合基金盈余，共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制，結合了前兩種模式的優(yōu)勢，有利于調動雙方共同參與管理的積極性，但難以確定雙方的法律、經濟關系，具體操作相對復雜，保險公司面臨較大風險。

三、保險公司參與新型農村合作醫(yī)療存在的問題

(一)缺少積極的新型農村合作醫(yī)療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫(yī)療保險中農民的應繳費用降低了，減輕農民的義務，但農民做為此項制度的核心地位并沒有發(fā)生任何改變。上世紀90年代由衛(wèi)生醫(yī)療部門主導重建農村合作醫(yī)療時，由于制度設計的問題，導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫(yī)藥費的現(xiàn)象。因此，農民參加新型農村合作醫(yī)療保險制度的積極性不高。

(二)政府和監(jiān)管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規(guī)的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫(yī)療建設的指導意見，也沒有明確的鼓勵性稅收優(yōu)惠制度安排。保險監(jiān)管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發(fā)、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規(guī)和監(jiān)管政策的規(guī)范與支持。

(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先，目前保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設，缺少針對農村地區(qū)整體人群的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據或經驗數(shù)據的積累和儲備。長期以來，農村基層衛(wèi)生服務情況的統(tǒng)計工作一直未能全面建立，沒有詳實的統(tǒng)計數(shù)據儲備，導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數(shù)據支持，無法確定合理的標準費率。其次，新農合建設遵循的不贏利原則，迫使保險公司對于服務“三農”，建設社會主義新農村的戰(zhàn)略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發(fā)的潛在附加效益。再次，對醫(yī)療機構在醫(yī)療費用使用上的管控，保險公司無法真正做到對醫(yī)療機構的有效監(jiān)督，往往只能依托政府的監(jiān)督。最后，保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗，對保險公司來說往往缺乏針對新農合業(yè)務的風險識別評估、服務流程、業(yè)務系統(tǒng)網絡，沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。

四、對保險公司參與新型農村合作醫(yī)療制度建設的建議

(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發(fā)放宣傳資料等，搭建新型農村合作醫(yī)療制度的宣傳平臺。發(fā)揮新聞媒體的作用，選擇參保受益農民的典型事例進行報道，努力提升新型農村合作醫(yī)療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度，使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫(yī)療制度的意義和好處，自覺參加新型農村合作醫(yī)療。

篇（3）

1 中國農村現(xiàn)有的醫(yī)療狀況和基本特點

1.1 醫(yī)療費用高于農民收入增長幅度，農民無力承受

近幾年，醫(yī)藥市場一直處于混沌狀態(tài)，醫(yī)院和患者的矛盾也相當突出，一方面，醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥價格一直高居不下，雖經多次下調，但醫(yī)療費用仍使很多農民患者望而卻步；幾年來醫(yī)療費用的快速上升（高于同期農民人均收入增長的一倍以上），成為農民沉重的經濟負擔。農民得到的醫(yī)療服務水平遠遠低于城鎮(zhèn)居民，但其經濟風險卻相當于城鎮(zhèn)居民的17-30倍。農民住院一次，意味著承擔20倍于未住院就醫(yī)者的經濟壓力。在缺醫(yī)少藥的短缺時代過后，中國農民出現(xiàn)了新的“看病貴、住院貴”問題。70%的農民認為目前醫(yī)療費用增長過快，20%明確表示已看不起病。無錢看病買藥、無錢住院治療的病人增多。越來越多的農民無力承受日益增長醫(yī)療費用，成為當前農村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

1.2 “因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象仍很普遍

當前，“看病難，看病貴”現(xiàn)象已成為全社會普遍關注的問題?！翱瘁t(yī)生”成了一件挺讓人頭疼的事情，首先是去不去看病的問題，由于農民的基本醫(yī)療沒有保障且農村經濟水平較低，農民生病基本上是“小病躺，大病挺，挺到不行再往醫(yī)院抬”，這種現(xiàn)象在貧困地區(qū)尤其普遍。其次是到哪里看的問題，社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院？二甲醫(yī)院還是三甲醫(yī)院，高昂的醫(yī)藥費通常使他們傾其所有，用盡多年來的所有積蓄，這是導致很多農民貧困的一個主要原因。

1.3 農村醫(yī)療服務水平普遍較低

在就醫(yī)機構的選擇上，農民是在得大病或疑難病時不得已才選擇大醫(yī)院，尋求私人診所一般是在大醫(yī)院治療效果不明顯或費用較高的情況下，為找到較便宜的服務和尋求特殊治療效果時的選擇，這種選擇往往具有一定的盲目性，即所謂“有病亂投醫(yī)”。在農村的醫(yī)療服務中，個體醫(yī)生的確為農民的就醫(yī)、保障農民的身體健康及農村的衛(wèi)生服務做出很大的貢獻，他們也是農村重要的衛(wèi)生資源。但是農村的實際情況要求這些個體醫(yī)生是“全能醫(yī)生”，即集各科，如內科、外科于一身，而在農村的大多數(shù)醫(yī)生往往很難做到；另一方面，農村個體醫(yī)生缺乏競爭性，且基本處于失控狀態(tài)，行醫(yī)完全靠醫(yī)生的職業(yè)道德，其中也就難免會出現(xiàn)道德風險；另外，由于農村本身的條件無法和城市相提并論，無法吸引業(yè)務素質較高的醫(yī)生來農村行醫(yī)，同時，農村現(xiàn)有的高素質人才不斷流失，剩下的大多是一些能力較差、業(yè)務素質不高的醫(yī)生，在農村行醫(yī)的醫(yī)生大都是所謂的“赤腳醫(yī)生”，這樣整個農村醫(yī)療水平肯定無法提高。而且醫(yī)療設施便極其有限，如果應付一些常見的小病沒太大問題，而一旦出現(xiàn)大病便難以對付，甚至危及生命。

1.4 醫(yī)療衛(wèi)生費用投入、使用及衛(wèi)生資源配置不合理

我國衛(wèi)生發(fā)展遠遠落后于經濟發(fā)展。中國有13億人口，占世界總人口的22%，但衛(wèi)生總費用僅占世界衛(wèi)生總費用的2%。另外，多年來我們在經濟、社會發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。中國目前高新技術、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本都集中在大城市的大醫(yī)院，農村的醫(yī)療服務人員待遇低，留不住人才，民眾患病在當?shù)蒯t(yī)院就難以有效就診，到外地、到大醫(yī)院看病，不僅加重了大醫(yī)院負擔，也增加了患者經濟負擔。

2 建立中國特色農村醫(yī)療保險體制應遵循的原則

2.1 尊重農民意愿的原則

從農民的意愿出發(fā)，符合農民的切身利益是制定新型農村合作醫(yī)療方案的立足點和歸宿。實施新型農村合作醫(yī)療，是一項重大的民心工程?？陀^地面對過去合作醫(yī)療解體的現(xiàn)實，總結經驗教訓，才能理清工作思路，以真心真情喚起農民的信心和信任，打消疑點。以農民身邊因病致貧、返貧的真人真事，教育農民深刻認識到實施新型農村合作醫(yī)療的迫切性，支持參與農村合作醫(yī)療。因此，在制定新型農村合作醫(yī)療實施方案中要充分體現(xiàn)黨和政府對農民的關懷，把農民的心聲反映出來，把農民的利益落到實處，大造社會輿論聲勢，廣泛宣傳合作醫(yī)療給農民帶來的好處，宣傳政府施行合作醫(yī)療的目的和宗旨是為農民健康服務，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健戰(zhàn)略目標的重要舉措。

2.2 堅持國家支持的原則

及時、足額的籌集資金是保證新型農村合作醫(yī)療正常運行的前提。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會要在資金籌集中擔負起組織資金征繳的重任。

推行新型農村合作醫(yī)療要堅持“政府資金引導，農民繳費共?！钡脑瓌t。農民是社會的弱勢群體，經濟收入相對較低，要本著為民辦實事、辦好事的精神，在財政收入較為緊張的情況下，擠出資金對參保農民進行適當?shù)呢斦度?，讓農民感受到黨和政府帶來的溫暖，確保農民的參保率達到90%以上。

要切實做好參保農民的基金征繳工作。參保農民繳納部分費用，體現(xiàn)了社會醫(yī)療保險權利與義務對等的原則。針對農村人口較多、地域分布較廣、基金征繳工作面廣量大的特點，由醫(yī)療保險部門上門征繳基金是不現(xiàn)實的。因此要建立完善的基金征繳網絡，充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、村民委員會農村工作的優(yōu)勢，代為征繳農民參?；?。也可通過其他渠道，如委托鄉(xiāng)村醫(yī)生成農村信用合作聯(lián)社各營業(yè)網點信貸員代收基金等等。要建立國家與農戶共同投入、風險共擔的機制，可以借鑒城鎮(zhèn)職工醫(yī)療個人賬戶的形式，建立農戶家庭醫(yī)療保障賬戶，促進農戶節(jié)約資金，提高抵抗疾病風險的能力。同時，要強調多元投入的機制，引導社區(qū)經濟、企業(yè)、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，充實農民醫(yī)療保障基金。

2.3 堅持因地制宜的原則

中國農村社區(qū)具有濃厚的鄉(xiāng)土特色，它在生活方式、價值觀念、收入來源、人際交往、尋醫(yī)問藥等方面，有區(qū)別于城市的典型特征。我們必須清醒地認識到農村醫(yī)療保障是建立在這種鄉(xiāng)土特色基礎之上的。由于我國幅員遼闊，各地經濟、社會發(fā)展水平差異很大，應當允許各地區(qū)從自己的實際情況出發(fā)、因地制宜地積極探索適合農村特點的多形式、多層次的醫(yī)療保險制度尤其是合作醫(yī)療保險制度。

2.4 堅持處理好住院保險與大額保險關系的原則

所謂住院保險主要是指參保人員患病住院發(fā)生醫(yī)療費用后，能享受一定的經濟補償，而門診費用不屬于補償范圍；大額保險是參保人員的醫(yī)療費用達到一定數(shù)額后就能按比例得到適當?shù)慕洕a償，這部分費用額是門診與住院費用的相加。住院保險在緩解大病患者經濟負擔的同時，將一些長期患慢性病的參保人員阻擋在費用補償范圍之外；而大額保險在實現(xiàn)參保人員都能享受補償待遇的同時，可能會刺激部分人群的惡意醫(yī)療消費。這就需要在權衡兩種模式利弊的同時，根據社會人群住院治療發(fā)生率及農民醫(yī)療消費的實際，選擇恰當?shù)倪\作模式，即建立以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主與醫(yī)療救助相結合的新型農村合作醫(yī)療保險制度。

3 改進和完善我國農村醫(yī)療保險的思路與對策

3.1 建立科學合理的農村醫(yī)療保險基金籌集機制

當前，我國農村醫(yī)療保險制度中存在著籌資額太少、集體與政府補助嚴重不足的問題，難以解決農民因病“一夜回到解放前”現(xiàn)象的發(fā)生。因此，必須建立科學合理的籌資機制。農村醫(yī)療保險資金的籌集應采取以個人交納為主、集體補助為輔、政府主要支持的辦法。集體補助部分要根據當?shù)丶w經濟發(fā)展狀況而定，一般應占籌集資金總額的20%-30%；各級政府應承擔大部分的財政投入，吸引農民為自身醫(yī)療保障踴躍投資，因地制宜建立不同保障水平的農民醫(yī)療保險，如果國家財政能力暫時還有困難，那么中央和省財政也應想方設法對貧困縣的農民提供貧困醫(yī)療救助基金和合作醫(yī)療扶助基金；對發(fā)達地區(qū)則應提出明確的籌資政策，由縣和鄉(xiāng)等地方財政投入引導資金，建立農民健康保險。當然集體與政府的投入比例都應隨著社會經濟的發(fā)展而相應提高。也可以通過一些慈善機構解決資金不足問題。另外，如果在發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生的公共資金不足而私人資本又愿意投資的情況下，不妨讓私人資本進入從而緩解農村缺醫(yī)少藥的狀況，當然政府可以通過資格認定和技術標準規(guī)范等措施，規(guī)范私人醫(yī)療機構的服務.

3.2 選擇多元化的農村醫(yī)療保險制度模式

社會保險的科學機理是大數(shù)法則即大多數(shù)人群分攤少數(shù)人群的風險，覆蓋面越大，每個保障對象在遭遇風險時得到的補償越充分，利益越能得到保障，這就要求農村社會保障具有普遍性。但是，我國農村幅員廣大，區(qū)域經濟發(fā)展又不平衡，不可能在農村實施統(tǒng)一的社會保障，這就要求農村社會保障的主體、項目、資金籌集、管理方式、待遇標準等方面要因地制宜，量力而行，在不同地區(qū)、不同時期有所側重和區(qū)別。同時，農民對社會保障的要求也不一樣，因而必須從農村實際出發(fā)，不可搞“一刀切”。為此，在我國應按發(fā)達地區(qū)、較發(fā)達地區(qū)、欠發(fā)達地區(qū)分階段地因地制宜實施不同的醫(yī)療保險制度。

3.3 降低醫(yī)療費用，平抑藥價，提高農民醫(yī)藥購買力

降低醫(yī)療費用，尤其是藥品和耗材的虛高定價。藥費遲遲降不下來，可能涉及到政府多層面的問題?，F(xiàn)在，藥品耗材政府層面越招越高，不改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，老百姓確實承受不起。降低藥品耗材的費用是解決當前醫(yī)療費用過高最根本的問題。針對我國近幾年醫(yī)藥市場的混亂局面，政府應加強對藥品的銷售環(huán)節(jié)及醫(yī)療機構加以嚴格監(jiān)管，減少藥品銷售環(huán)節(jié)，暢通銷售渠道，盡量避免藥品因銷售環(huán)節(jié)過多、層層加價而導致藥價過高的現(xiàn)象；同時對大宗醫(yī)療機械的購買加強臨督，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用的不合理的上升，提高患病農民的醫(yī)藥購買力，減輕農民的負擔。我國對農村衛(wèi)生費用的投入較少，而增加農民的醫(yī)藥購買力，提高成本效率，使有限的醫(yī)藥資源發(fā)揮其最大的效益將顯得更加重要。

篇（4）

中圖分類號：C913.7 文獻標識碼：A 文章編號：1674-3520（2013）-12-0006-01

引言：

當今社會，要想更好地健全社保制度，我們必須要加快對醫(yī)療保障制度的改革，只有保證了城鎮(zhèn)職工的最基本醫(yī)療需求，才能夠促進整個城鎮(zhèn)的發(fā)展，進而存進整個社會的發(fā)展。我國在1994年開始在兩江實行醫(yī)療保障制度的改革試點工作，到了1998年就開始在全國的范圍內正式啟動城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險制度，并且在同年頒布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，到現(xiàn)在為止，經過了十幾年的發(fā)展和努力，我國的醫(yī)療保障制度也在不斷地趨于完善。然而最近幾年，我國基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)在不斷地增加，這使醫(yī)療保障基金管理部門的壓力重大。因此，在保障所有參保人員利益的前提下，避免各種違規(guī)行為出現(xiàn)將是一個重要的問題。

1.醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理當中存在的問題

1.1偽造虛假信息的誠實信譽問題

在這里主要提及的有冒名住院、掛床住院、偽造病歷和醫(yī)囑等情況。所謂冒名住院就是說一些非參保人員以參保人員的名義住院的，并且違反規(guī)則享受參保人員的待遇，從而達到套取統(tǒng)籌基金的目的[2]。而有些醫(yī)院為了爭奪病源增加收益，即使發(fā)現(xiàn)了非參保人員冒充參保人員就醫(yī)的，也會視而不見；所謂掛床住院就是說患者本人辦理了住院手續(xù)，但是患者本人卻不會一直呆在醫(yī)院，等到治療結束以后，患者再直接回家或繼續(xù)上班。這一類患者多半都是病情較輕的患者，而病癥也完全可以在門診部門進行治療；所謂偽造病例和醫(yī)囑，就是說參保人員和定點醫(yī)療機構的相關人員聯(lián)合在一起，利用醫(yī)?？ㄞk理虛假的住院信息，并且編造出虛假病例，以達到詐取醫(yī)療保險基金的目的，這是一個性質比較嚴重的問題。

1.2通過“以藥易藥”的方式變通記賬

當前，有很多家定點醫(yī)療機構不遵守醫(yī)療保險政策，將不屬于醫(yī)療保險范圍之內的藥品當做是醫(yī)療保險范圍內的藥品應用，以此來套取醫(yī)療保險的統(tǒng)籌基金，這既是我們所說的“以藥易藥”。有很多參保人員都有這樣的心理，既想使用昂貴的藥物和高新的醫(yī)療項目，又想少花錢，而一些醫(yī)院為了吸收這一類的參?；颊撸瑥亩哟笞陨淼氖找?，就會做出一些滿足他們不合理要求的決定，因此就出現(xiàn)了以藥易藥的現(xiàn)象[2]。

1.3過度的醫(yī)療服務

目前有很多家定點醫(yī)療機構為醫(yī)保住院患者提供過度的醫(yī)療服務，以此來為醫(yī)?；颊哂浬细嗟馁~目。分析來看，我國當前有很多家醫(yī)院都把自家醫(yī)院醫(yī)生的收入和其所作的業(yè)務相掛鉤，這就為很多工作人員記假賬提供了便利。然而醫(yī)生和患者之間的信息不能相互協(xié)調，很多患者對于自身的病情都并不了解，只是知道住院費用將通過醫(yī)保基金來支付，因此就會產生一種不用花自己的錢的負面心理。而那些對參?；颊咛峁┻^度醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構則“大展身手”，只要患者一入院，無論是否相關，各種檢測和治療便應用到了患者的身上，以此來增加醫(yī)院的經濟效益。

2.醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構監(jiān)管的對策

2.1將醫(yī)保定點服務搬進社區(qū)

根據《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》當中的第五條原則，加強醫(yī)療服務管理，筆者認為，為了進一步強化醫(yī)療管理服務，可以將醫(yī)保定點服務搬進社區(qū)。因為在我國社區(qū)衛(wèi)生服務相對來說比較落后，很多醫(yī)務人員的醫(yī)務水平有限，因此不能夠更好地服務患者，也不能更好地實現(xiàn)雙向轉診[3]。因此，醫(yī)療保險監(jiān)管部門需要從以人為本的角度出發(fā)，不要將目光僅僅局限在基金的管理和醫(yī)療行為的監(jiān)管上，而是要更多地考慮社區(qū)門診和社區(qū)服務站的建設。同時再通過行政政策的有效干預等相關途徑，提高社區(qū)服務站醫(yī)務工作者的水平，這樣就能夠吸引參保人員到社區(qū)衛(wèi)生院就醫(yī)，也就可以緩解參保人員就醫(yī)貴的情況，還能夠將病人進行合理分流，一舉多得。

2.2完善費用的結算辦法，控制費用的支出

對于醫(yī)療保險管理而言，醫(yī)療費用的結算辦法是重要的管理手段。合理有效的結算辦法能夠將醫(yī)療機構的工作積極性調動起來，這樣才能夠讓醫(yī)保基金發(fā)揮出其最大的效益?！秶鴦赵宏P于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的第四條原則規(guī)定，要健全基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制。因此，筆者認為需要對當前的費用結算辦法進行完善，以此來控制費用的支出情況。比如，醫(yī)院可以規(guī)定，按照病種付費，或者按照住院的人次定額付費，也可以重復住院減免付費?？傊偨Y出合理的辦法來對待醫(yī)、保、患者三者之間的關系，才是最重要的。

2.3對社保誠信體系的建立

《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》的第七條原則規(guī)定：要加強組織領導工作。筆者認為建立起社保誠信體系需要各個監(jiān)管部門的共同努力，是加強組織領導工作的具體表現(xiàn)?；踞t(yī)療保險制度是一種互助共濟的人道主義，更是我國傳遞社會主義精神文明的一扇窗口，對于社會保險誠信體系的建立具有重要意義，因此決不能允許欺詐行為的踐踏。誠信體系的建立可以有效預防欺詐行為的發(fā)生，對于醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的完善具有重要意義。

3.結語

本研究主要針對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構監(jiān)管中的問題和對策方面的相關問題做出了簡要的分析和探討，并且，筆者在文中也適當?shù)靥峒傲艘恍┳约旱闹饔^看法。筆者認為在定點醫(yī)療機構當中，監(jiān)管工作是非常重要的，因此建立一套完善的監(jiān)管體制，不斷完善監(jiān)管條理對于整個定點醫(yī)療機構具有十分重要的意義，而這些則還需要更多的工作人員付出更多的努力才能實現(xiàn)。

參考文獻：

[1]邢麗君.淺談定點醫(yī)療機構的醫(yī)保監(jiān)管[J].新疆農墾經濟，2011，12（08）：3214-3615.

篇（5）

1 醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管存在的主要問題

1.1 監(jiān)管體制不完善，監(jiān)督組織不健全

醫(yī)療保險面對的問題較為復雜，尚未形成一套健全的監(jiān)管體制，監(jiān)督組織不健全。大多數(shù)監(jiān)督人員均由醫(yī)療機構管理人員、醫(yī)保經辦機構業(yè)務人員和各參保單位的醫(yī)保經辦員兼任，這些人員分散在各單位，沒有集中的辦公地點，缺乏相應的管理經費，沒有行之有效的可操作規(guī)程，而且因為是兼職工作，他們的精力仍主要放在自己的本部門業(yè)務中，在監(jiān)管過程中，缺乏有機的統(tǒng)一和快速的反應，使監(jiān)督效果受到影響。

1.2 監(jiān)管信息采集缺乏科學性

在我們日常的監(jiān)督過程中，信息的收集主要依賴醫(yī)保經辦機構統(tǒng)計信息、定點醫(yī)療機構定期提供的結算資料和不定期的資料，缺乏來自醫(yī)務人員診療和參保人員就醫(yī)時的第一手資料，對診療的實質內容掌握不夠，尤其對特殊人群中內在的隱含的違規(guī)情況無法深入了解，只能通過大量的人員參與調查，大量核查病歷、處方才能有所發(fā)現(xiàn)，缺乏一套科學的符合邏輯的監(jiān)督指標體系，不能適應參保人群面廣量大的社會化監(jiān)督管理需要，監(jiān)督資料的客觀性、監(jiān)督工作主動性受到限制。

1.3 監(jiān)管辦法缺乏針對性

正常的監(jiān)督措施主要是在日常工作中兼管，或不定期從各部門抽調人員在醫(yī)療機構門診部、住院部巡視，監(jiān)督過程缺乏針對性，對違規(guī)情況主要靠舉報核查進行監(jiān)督，往往選擇大量地抽查處方和病歷，或三番五次尋找當事人核實，對舉報不實的情況無從排除，不能做到有的放矢，甚至有時調查工作被舉報者誤導，白廢時間和勞力，起不到效果。

1.4 監(jiān)管隊伍素質有待提高。

正如前面所述，監(jiān)管人員大多是從單位抽調的專業(yè)人員，由于既往工作的局限，對整個醫(yī)院工作的運行、醫(yī)保政策的系統(tǒng)內容和實施措施等缺乏全面的了解，在監(jiān)管過程中往往被一些表面現(xiàn)象迷惑，抓不住問題的實質，有的缺乏系統(tǒng)分析和綜合處理問題的能力，由于自身素質方面的因素，造成監(jiān)管工作水平不高，效率較低。

2 對策思考

醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管工作面廣、量大，涉及到的因素可變性很大，因此，在監(jiān)管過程中應該抓住工作的重點，抓好關鍵問題的落實，這樣才能取得良好的效果，達到預期的目的。

2.1 醫(yī)療保險監(jiān)管立法

醫(yī)療保險是一個復雜的系統(tǒng)工程，只有加快醫(yī)療保險監(jiān)管立法的進程，讓監(jiān)管在法制的前提下進行，才能從源頭上有法可依，包括法規(guī)監(jiān)管組織和監(jiān)管體系的建立等，這是加強監(jiān)管力度和提高監(jiān)管效率的根本保證。依法行政，用法律手段糾違治亂，規(guī)范醫(yī)療行為。

2.2 建立健全機構、組織和制度

鑒于醫(yī)療保險的特殊性，有必要建立一個專門的監(jiān)管組織和機構，建立一支政治素質好、事業(yè)心強、業(yè)務精、責任心強的醫(yī)療保險醫(yī)療行為監(jiān)管隊伍，認真組織培訓，使這支隊伍既有一定的數(shù)量又有較好的素質。建立長效的監(jiān)管機制，制訂切實可行的監(jiān)管制度，使監(jiān)管工作有章可循，目標明確，從而扭轉監(jiān)督不力、水平不高、效率較低的局面。

2.3 建立一套科學的監(jiān)管信息管理系統(tǒng)

充分利用現(xiàn)代信息技術，建立醫(yī)療保險信息管理監(jiān)控系統(tǒng)，這個平臺應面向醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經辦機構、醫(yī)療單位、參保單位和參保人員，利用系統(tǒng)實現(xiàn)多層次、全方位、連續(xù)性、針對性、實時性的跟蹤監(jiān)督，達到資源共享、節(jié)約成本、提高效率。監(jiān)控系統(tǒng)指標體系應包括以下主要內容：

2.3.1 參保人員綜合信息和健康檔案信息

包括參保人員所在單位、姓名、性別、年齡、職業(yè)、既往疾病史；配偶健康狀態(tài)、父母健康狀態(tài)等。

2.3.2 參保人員就診、就醫(yī)信息

（1）門診就診信息，包括就診時間、診斷、藥品名稱、藥品規(guī)格、單價、藥品費用、檢查治療項目及費用等。（2）住院診療信息，包括病人住院科室、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、診斷、住院費用、經治醫(yī)師等；定點醫(yī)療機構和醫(yī)師、醫(yī)技人員檔案信息，包括定點醫(yī)療機構的名稱、定點?？?、醫(yī)務人員姓名、性別、年齡、職稱等。

2.4 建立完善規(guī)范的監(jiān)督操作程序

（1）信息采集。包括定時的電腦監(jiān)控系統(tǒng)搜尋、現(xiàn)場巡回檢查和資料收集。（2）確定重點監(jiān)督對象和監(jiān)督內容。利用ICD-10疾病碼系統(tǒng)設立預警系統(tǒng)。醫(yī)療單位首先對異常情況作出說明，根據說明的理由可信度篩選出重點監(jiān)督對象和監(jiān)督內容。（3）受理調查取證。包括由醫(yī)保行政部門專業(yè)人員和司法部門介入，對違規(guī)情況人員所在單位、就診醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構、居委會、街道等部門的調查。（4）抽樣稽核退報費用。由專業(yè)技術人員對住院門診費用發(fā)生信息進行抽樣核查，對不合理費用，按住院門診實際比例扣除。（5）調查終結報告。對整個核查內容作出全面的書面總結，提出處理意見。（6）核定處理意見，作出經濟處罰。對責任人作出醫(yī)保行政處分，必要時由司法部門實施法律制裁。

2.5 加強業(yè)務人員培訓，提高隊伍整體素質

篇（6）

一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i

    據統(tǒng)計，截至2006年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時，新型農村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農村人口8億中的4.1億?？梢?，當前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農村合作醫(yī)療完全按照地域標準展開，在試點地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險則在地域的基礎上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學生和嬰幼兒、大學生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動的前提下，還應當包括未就業(yè)的進城務工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風險較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經濟負擔，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?，已經成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個突出問題，成為實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i。

近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的完善和新型農村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。

在這一精神的指導下，國家選擇了若干城市進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議”在其第一次會議上出臺了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)?！吨笇б庖姟芬?guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所針對的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌?！吨笇б庖姟芬蟪浞挚紤]地方差異性，發(fā)揮地方主動性，根據當?shù)氐慕洕l(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰?，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據《指導意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫(yī)療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)?！钡哪繕诉~進，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農民工獨立醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度共同構成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農民工群體。當同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設計，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實現(xiàn)平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權益的充分實現(xiàn)，更對我國城鄉(xiāng)社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。

    二、突破身份限制:實現(xiàn):“全民醫(yī)保”的基礎條件

    多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領域的一個十分重要的原則，即“合并原則”?！昂喜⒃瓌t”是產生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當前的多元社會保障與歐盟內部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療?！昂喜⒃瓌t”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農民工獨立醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療將共同為農民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:

    第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領域的對接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農村合作醫(yī)療的保障方式應該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實際上與當前試點推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫(yī)療保險制度，因此應并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再獨立發(fā)展。而對于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當前的情況則相對要復雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當一個主體面對多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢與弊端;同時在城鎮(zhèn)化進程中，小城鎮(zhèn)居民與農村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分?；谶@些原因，我們認為，應該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間進行選擇的權利，以實現(xiàn)其社會保障利益的最大化。

    第二，兩種制度在“農民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領域的對接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動中出現(xiàn)了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農民工這個群體更加復雜化。因此，對農民工群體應進行擴大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時也包括與就業(yè)農民工一同進城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否應將后一種人員包括在內，是個值得探討的問題。在農村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農民工獨立醫(yī)療保險分工承擔。

篇（7）

省委、省政府十分關心保健對象的健康。為體現(xiàn)黨和政府對保健對象的關心和愛護，保證保健對象醫(yī)療照顧政策的連續(xù)性，根據中央和省委有關干部保健規(guī)定，現(xiàn)就我省參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保健對象享受有關醫(yī)療照顧的要求通知如下：

一、保健對象在黨和國家的各項事業(yè)中發(fā)揮著重要的作用。做好保健對象的醫(yī)療保健工作，既是體現(xiàn)組織關愛的需要，也是保持經濟和社會發(fā)展的重要前提。各設區(qū)市應從全面樹立和落實科學發(fā)展觀、構建社會主義和諧社會的要求出發(fā)，高度重視保健對象的醫(yī)療保健工作。對于已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保健對象既要體現(xiàn)醫(yī)保政策，又要兼顧到保健對象的特殊性，保證保健對象原有的醫(yī)療待遇水平不降低。

二、各設區(qū)市對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的保健對象實行醫(yī)療照顧和補助，要與當?shù)亟洕l(fā)展水平相適應，要綜合考慮財政和企業(yè)的實際承受能力和醫(yī)療保險的管理能力，要制定切實可行、便于管理、易于操作的管理辦法。醫(yī)療照顧標準和醫(yī)療補助標準還應動態(tài)調整，要隨著經濟的不斷發(fā)展而逐步提高。

篇（8）

風險分析：一個家庭的支柱人物，往往承受工作、事業(yè)、家庭、生活等多重壓力，承擔養(yǎng)老育幼的責任，提供家庭的主要經濟來源。家庭支柱一旦身體狀況突變，或者發(fā)生意外，整個家庭就會方寸大亂，陷入經濟危機。因此，及時考慮購買幾份適合自己年齡、身體特點的健康險是一家之主的當務之急。

投保建議：一家之主是國家公務員或者在企業(yè)單位上班，并且已經參加了社會醫(yī)療基本保險，就應該考慮將商業(yè)醫(yī)療保險作為一種補充手段，以分擔需要自己負擔的那部分醫(yī)療費用或因病所造成的收入損失。有基本醫(yī)療保險的家庭應該選擇給予定額補償?shù)闹卮蠹膊”ｋU、津貼型住院醫(yī)療保險。參加了社會保險之后，住院發(fā)生的大部分醫(yī)療費用，可以通過社保機構報銷。而津貼型住院醫(yī)療保險是根據被保險人的住院天數(shù)及手術項目定額給付的，與社會保險互不相干，賠付時也不需要被保險人出示任何費用單據，這樣保險理賠時就不會受社會醫(yī)療保險的影響，商業(yè)保險公司該賠多少就賠多少。報銷型住院醫(yī)療保險就不必要了，購買的話，保險公司也只會在社保機構未報銷的差額部分進行賠付，這樣會造成消費者保險費用的浪費。

如果是自己開公司、當老板的私營業(yè)主，沒有社會醫(yī)療保險，就應該購買足夠的商業(yè)保險，包括重大疾病保險、報銷型住院醫(yī)療保險和津貼型住院醫(yī)療保險等。

保障功能評估：上述推薦的險種對家庭支柱是十分必要的，應該及時購買。一旦有了上述保險，發(fā)生意外時，不僅大筆的醫(yī)療費用有了著落，也可以減輕經濟上對整個家庭的打擊。如果想提高住院期間的補貼額度，也可以多買幾份津貼型住院醫(yī)療保險，將補貼額度調整到自己希望接受的范圍，從而獲得更全面、更多的保險。

準媽媽

風險分析：懷孕是每一位女性人生中最重要的、最特殊的經歷。懷孕婦女行動不便，出現(xiàn)意外傷害的可能性比平時明顯增大。孕婦身體比較脆弱，容易生病，分娩時的風險也不能完全排除。因此，新生命的孕育雖然意味著幸福與滿足，但也往往意味著辛苦甚至危險的到來。一旦分娩不順，小則手術開刀，大則住院治療，甚至還會危及母嬰生命安全。早作準備、提前安排，在懷孕之前及時選購幾款適合于準媽媽的健康保險，就可以降低因懷孕、分娩產生的母嬰健康風險而帶來的經濟損失。

投保建議：如果比較重視分娩住院期間的病房和護理條件，在經濟允許的情況下，準媽媽可以購買津貼型住院醫(yī)療保險，這樣就能夠獲得津貼給付。如果身體狀況不是很好，報銷型住院醫(yī)療保險也應納入考慮之列，住院期間醫(yī)療費用就可以得到補償。準媽媽還可以在準備生育的前期階段就著手購買女性重大疾病保險，并附加女性生育健康保險。

保障功能評估：持有上述保單以后，標志著孕期婦女已經進入保險公司的風險保障圈。特別是投保女性重大疾病保險附加生育健康保險后，主險是針對女性疾病設計的保險品種，附加險不僅可為準媽媽孕期疾病提供保障，還可為新生兒的重大疾病和特定手術提供保障。

退休一族

風險分析：這類人群經過幾十年的勞累奔波，進入了老年時代，面臨的是退休后經濟收入減少，身體狀況走下坡路的境況。盡管有的退休人員有社會基本醫(yī)療保險，但其保險范圍有限，許多藥物和檢查費用不能報銷，一場大病或一次意外住院，自己補貼少則上千，多則上萬。

篇（9）

我縣應參加基本醫(yī)療保險的單位有248個（其中：縣直機關50個，事業(yè)單位116個，企業(yè)82個），應參保人數(shù)共15077人（其中在職人員10496人，離退休4581人）。截至20__年6月31日止，實際參加基本醫(yī)療保險的單位198個，參保人數(shù)14241人，其中：縣直機關事業(yè)單位136個，參保人數(shù)6974人，省屬企事企單位33個，參保人數(shù)5670人，縣屬企業(yè)單位有29個，參保人數(shù)1597人。20__年1—6月共征繳醫(yī)療保險費773萬，歷年節(jié)余2300多萬元，支出552萬元，其中：劃轉個人帳戶286萬元，統(tǒng)籌帳戶支付參保人員住院醫(yī)療費266萬元。我縣基本醫(yī)療保險住院費用支付的新做法（即個人負擔部分，由個人直接交付醫(yī)院，應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶支付部分，由社會保障局支付給醫(yī)院），不僅減輕了個人醫(yī)療費用的支付壓力，而且改變了過去那種小病大治和報銷醫(yī)療費排隊審批的現(xiàn)象。

二、存在問題

（一）我縣基本醫(yī)療保險接管的省屬企業(yè)比較多，且多屬老企業(yè)，退休人員比在職人員多，如農墾石碌水泥廠在職人員164人，退休人員312人，水泥廠和鋼鐵廠的情況也是如此。這些企業(yè)繳費少、享受基本醫(yī)療保險資源較多，加重了我縣的基本醫(yī)療保險負擔。

（二）每年全縣參保人員有30%的病源轉到縣外定點的省醫(yī)療機構就醫(yī)，從基本統(tǒng)籌帳戶支付的住院費占全縣醫(yī)療保險資源的55%，而在本縣定點醫(yī)療機構就醫(yī)的參保人員雖然占70%，但支付住院費卻只占基本醫(yī)療保險資源的45%，比例嚴重失調。如20__年我縣統(tǒng)籌資金536萬元，其中，支付省人民醫(yī)院約200萬元、醫(yī)院約100萬元，占全縣基本醫(yī)療統(tǒng)籌資金60%。

（三）設立的定點購藥點過密不合理，且沒有配備藥劑師。我縣在縣城設立的定點購藥點共有10家，按人口比例，設點過密。按規(guī)定，每個定點藥店至少要配備1名藥劑師，以保證參保人員用藥安全，但這10家定點藥店均沒有有職資的藥劑師。

（四）定點藥店有違反個人帳戶資金限定使用藥品范圍費用開支的行為。有的定點藥店購進各種生活用品和食品等非藥品，出售給基本醫(yī)療保險個人帳戶ic卡的持有者，并使用醫(yī)療保險個人帳戶資金支付所需費用。

（五）每個季度參保人員都必須到銀行進行個人帳戶資金升級，如不進行升級就不能使用個人帳戶資金。這種做法給參保人員帶來許多不便。不少參保人員質問：為什么銀行不按月把個人醫(yī)療費打進個人帳戶？

（六）退休異地安置人員，無法使用個人帳戶的資金，因為個人帳戶只限定在本縣內的定點醫(yī)療機構和定點藥店才能使用。

三、幾點建議

（一）縣政府要按照有關規(guī)定，選派專業(yè)人員到縣社保局負責專項保險工作，以保證有限的基本醫(yī)療保險資源得到有效的使用。并給社保部門拔出一定的專項工作經費，用于監(jiān)督、審核定點醫(yī)療機構對參保人員住院的醫(yī)療是否有采取大處方、過份治療等行為，或是否存在假冒住院套取基本醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象。

（二）為了充分利用好本縣的基本醫(yī)療保險資源，建議由衛(wèi)生局牽頭，從人民醫(yī)院和中醫(yī)院抽調醫(yī)療專家組成基本醫(yī)療保險醫(yī)療專家小組，對參保人員需要到縣外住院治療的病情進行會診，做出是否需要轉院的決定，減輕患者的負擔，盡量減少醫(yī)療保險資源比例嚴重失調現(xiàn)象。

（三）縣社保局要嚴格履行與定點藥店簽定的《從業(yè)人員醫(yī)療保險定點藥店服務協(xié)議書》，對違反協(xié)議沒有按要求配備藥劑師或引導用個人帳戶ic卡支付非國家基本醫(yī)療保險藥品行為的，要進行處罰。對屢教不改者，要取消其定點藥店資格。

篇（10）

【正文】

醫(yī)療保障局關于人大代表建議辦理情況工作總結

一、基本情況

市十五屆人大三次會議以來，我局共收到人大代表建議5件，其中主辦2件，協(xié)辦3件，內容涉及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診報銷、城鄉(xiāng)居民參保繳費、季節(jié)性疾病防治等方面。

二、主要做法

（一）高度重視，增強建議辦理責任感

人大代表的建議是為醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展送來的“金點子”，也是對醫(yī)療保障工作的監(jiān)督、鞭策和關心。收到承辦建議后，我局立即把辦理工作排上重要議事日程，把辦好建議作為轉變政風行風、提升干部服務能力建設、提高醫(yī)療保障服務水平的重要舉措。專門召開局長辦公會部署人大建議辦理工作，進一步加強組織領導，強化責任擔當，增強使命意識，層層傳導壓力，以對代表和人民高度負責的態(tài)度，用情用心用力辦理好每一件建議，推動解決一批群眾最關心、最直接、最現(xiàn)實的問題。

（二）強化措施，嚴格落實建議辦理要求

制定建議辦理制度和工作臺賬，明確辦理流程和任務分工，將分辦、催辦、審查、答復、總結、歸檔程序等制度化,明確建議辦理時間表、責任科室、牽頭領導、責任人、辦理完成時限等要素，并由專人跟蹤辦理進度。嚴格履行建議辦理程序，科學分類辦理建議，不斷提升精細化管理水平，對收到的人大建議及時梳理，明確責任部門，經分管領導和主要領導批示后，交由相關科室擬定辦理方案，提出初步答復意見。由分管領導和主要領導審核后，形成正式答復意見。確保正式答復意見格式規(guī)范、內容真實、表達準確，與人大代表溝通后，錄入人大建議辦理平臺。

（三）強化督辦，提高建議辦理質量

及時加強和市人大、市政府督查室，主辦、協(xié)辦單位的溝通聯(lián)系，溝通辦理進度。通過電話溝通、見面拜訪等多種形式與人大代表進行聯(lián)系，充分聽取代表提出建議的出發(fā)點和訴求，研究、吸納代表的真知灼見，對新老問題找準癥結，尋“良方”、出“實招”，跟蹤落實，及時解決，不斷完善和醫(yī)療保障領域相關的各項工作。對建議辦理進行全程督辦，及時督促承辦科室、責任人認真辦理，嚴格按照辦理步驟和時限，擬出針對性強、質量高的答復意見。增強辦理工作的主動性，加強協(xié)作辦件。

三、建議辦理情況

我局收到的5件人大建議，現(xiàn)已全部擬出答復意見。

1.關于城鎮(zhèn)居民繳納醫(yī)保實現(xiàn)手機繳費（編號：019，代表：劉一嘉）

2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與原新型農村合作醫(yī)療制度進行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

2019年3月29日，按照國家、自治區(qū)居民醫(yī)療保險征繳工作的相關政策要求，市稅務部門和醫(yī)療保障部門聯(lián)合印發(fā)《國家稅務總局呼和浩特市稅務局、呼和浩特市醫(yī)療保障局關于做好征管職責劃轉后城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費征繳工作的通知》（呼稅發(fā)〔2019〕59號）文件，明確了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的征繳職責，從2019年4月1日起各旗縣區(qū)稅務機關承擔參保人員的征繳工作。

2.關于規(guī)范管理在呼和浩特市第一醫(yī)院定點治療的全公費傷殘人員的建議（編號：028，代表：嘎勒登瑪）

經了解，我市全公費傷殘人員（二等乙級以上傷殘軍人、人民警察）的醫(yī)療待遇多年來一直由呼和浩特市第一醫(yī)院負責，市財政負責撥款。今后需我局保障其醫(yī)療待遇，我局將根據相關政策規(guī)定予以積極配合。

3.[重點建議]關于適當設立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診報銷的建議（編號：036，代表：樊三桃）

2017年，按照市人民政府的總體安排，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與原新型農村合作醫(yī)療制度進行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

根據《人民政府關于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（內政發(fā)〔2016〕122號）和《呼和浩特市人民政府關于印發(fā)<呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（呼政發(fā)〔2017〕21號）精神，結合我市實際，制定《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌實施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號），本辦法自2019年7月1日起實施。辦法出臺后，擴大了甲類慢性病病種范圍，取消乙類慢性病的申報審批納入門診統(tǒng)籌管理。年度支付限額由原來的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員）。一級、二級定點醫(yī)療機構的支付比例由原來的50%分別提高到65%和60%。實現(xiàn)居民參?；颊唛T診就醫(yī)直接結算，在自治區(qū)范圍內尚屬首家。

4.關于季節(jié)性鼻炎的防治建議（編號：059，代表：烏瓊）

我市已經出臺《呼和浩特城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌結算管理辦法》（呼政發(fā)〔2013〕181號），《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施辦法》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號），參保人員發(fā)生的門診費用實行即時結算。門診醫(yī)療費結算管理辦法實施后，乙類慢性病門診不再申報辦理。凡符合規(guī)定的過敏性鼻炎用藥均可以在門診即時結算。

5.關于適當延長醫(yī)療保險住院天數(shù)的建議（編號：073，代表：趙銀麗）

為防止過度醫(yī)療，保障基金安全，提高基金使用效率，醫(yī)療保障部門對醫(yī)療機構進行平均住院費用評價，采取總額控制形式管理。醫(yī)療保障局部門未對參保患者的費用和住院天數(shù)進行限制。患者的住院時間由醫(yī)療機構根據患者病情及醫(yī)院管理規(guī)定確定。