序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇臨床免疫學綜述范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

主管單位：中國科學技術協(xié)會

主辦單位：中國免疫學會;吉林省醫(yī)學期刊社

出版周期：月刊

出版地址：吉林省長春市

語

種：中文

開

本：大16開

國際刊號：1000-484X

國內刊號：22-1126/R

郵發(fā)代號：12-89

發(fā)行范圍：國內外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時間：1985

期刊收錄：

CA 化學文摘(美)(2009)

CBST 科學技術文獻速報(日)(2009)

中國科學引文數(shù)據(jù)庫(CSCD―2008)

核心期刊：

中文核心期刊(2008)

中文核心期刊(2004)

中文核心期刊(2000)

中文核心期刊(1996)

中文核心期刊(1992)

期刊榮譽：

中科雙效期刊

篇（2）

2積極調動教學環(huán)節(jié)的眾多因素，采用多元化手段

實施教學目標在明確各版塊知識結構的基礎上，結合教學目標，因地制宜，選擇適宜的教學方法和教學形式，充分調動學生的積極性和主動性，節(jié)約教學資源，達到教學效果最大化。如基礎知識版塊的免疫系統(tǒng)部分內容相對獨立，基礎性強，縱向聯(lián)系不深，在教學方法上我們可以采用“啟發(fā)式”、“引導式”教學法，教學形式上可以是老師講授，教學課件多采用圖片、動畫突顯知識特點，加深學習印象，也可以由老師提出問題，學生自主學習。也可根據(jù)知識點整理出針對每一章的自測試題，完成課堂教學內容后，布置學生自測，強化教學效果。也可將自測題上傳至學科教學網(wǎng)站，充分利用網(wǎng)絡資源指導學生，教師可通過自測題的完成情況來了解學生對此模塊教學內容的掌握情況?；A知識版塊免疫應答部分則是將前面的基礎知識連點成線的部分，考查學生歸納整理分析問題的能力。在教學方法上我們主要采用“構建知識結構導圖法”［4］，將由抗原啟動各免疫成分逐級活化、最后清除異物的過程和機理繪制結構導圖，使抽象的知識形象化，加深學生理解。在教學形式上可以由老師講解，也可以由老師提出思路引導學生自主繪制，并舉行繪圖比賽。臨床免疫部分我們主要采用“以病案為中心”的教學方法。借助臨床病案的具體癥狀體征，分析免疫功能異常和病理性免疫應答的致病機制，便于學生在臨床中靈活運用基礎知識。教學手段可以由講授、病案討論以及就某一方向提出選題，由學生利用互聯(lián)網(wǎng)圖書館等資源作出綜述等多種形式組成。疾病的診斷和預防主要在實驗教學中實施教學目標，實踐教學對學生的專業(yè)技能、思維方法和能力培養(yǎng)十分重要，其目的是讓學生既掌握本專業(yè)的基本實驗技能，同時進一步強化理論知識。我們從基礎性、綜合性、設計性三個層次整合及進行實驗內容的設置，旨在培養(yǎng)學生嚴謹?shù)目茖W態(tài)度、對學科基本實驗技能和技術操作的掌握、綜合分析和解決問題的能力及創(chuàng)新性思維。同時，也注重將新理論、新技術引入實驗教學內容中，使學生了解學科發(fā)展的方向，開拓科研視野，培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意新意識，提高學生應用所學知識和技能分析解決問題的能力。并且通過課后實驗室開放，增加學生動手操作的機會，進一步加強學生實踐技能的培養(yǎng)。

篇（3）

【中圖分類號】 R446.6 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）03-0321-01

1 免疫學檢驗質量控制的意義

免疫學檢驗質量也就是業(yè)內人士經(jīng)常提到的免疫學檢驗結果的準確性，在醫(yī)生的臨床診斷工作中發(fā)揮著越來越重要的作用，將會對最終的診斷結果，乃至后續(xù)治療效果產(chǎn)生直接而關鍵的影響[1]。另外，在臨床操作環(huán)節(jié)，檢驗工作由于涉及不同內容及操作步驟，極具復雜性，給其質量控制帶來了諸多不利。所以，重視并做好免疫學檢驗質量控制工作便顯得尤為重要了。

2 檢驗質量的影響因素分析

對影響檢驗質量的諸多因素進行分析，可將其歸結為兩大類，一類是內源性因素，另一類是外源性因素。下文將針對這兩類影響因素展開相應的分析。

2.1 內源性因素

補體、類風濕因子高濃度的非特異性免疫球蛋白、交叉反應物質等均屬于常見的內源性干擾因素。在檢驗過程中，通常先要對標本進行必要稀釋，從而使其涉及的干擾因素的濃度得以有效稀釋，如此一來，便可將檢驗結果相關影響因素所帶來的影響控制在較低水平，這樣便能夠盡量保證檢驗結果的準確性，甚至百分百準確[2]。

2.2 外源性因素

標本溶血、標本儲存時間偏長、標本被細菌感染等屬于常見的外源性干擾因素。當標本含有的血紅蛋白的實際濃度水平相對偏高時，那么在培育階段極有可能發(fā)生過度吸附于固相的問題，進而造成試劑底物出現(xiàn)反應顯色問題，這將會對最終的檢驗結果產(chǎn)生直接而重要的干擾。

3 免疫學檢驗質量控制的方法

3.1 檢驗前控制

在進行正式的免疫學檢驗前，有必要針對其質量展開相應的控制。眾所周知，標本質量將會對檢驗結果產(chǎn)生重要，甚至決定性的影響，如導致檢驗數(shù)據(jù)失真，整體結果不準。在免疫學檢驗工作中，血清及血漿、腦脊液、胸腹水是最普通、最常見的幾種標本類型，如對患者體內激素進行檢測和確認時，可將上述標本類型作為主要的標本類型予以相應的分析，在分析之前，應對標本的具體用藥信息進行準確記錄，與此同時，還應對標本的具體采集時間進行準確記錄。

在正式的免疫學檢驗之前，主要涉及以下關鍵環(huán)節(jié)：患者準備標本的采集標本的運送標本的接收標本的離心標本的識別。應圍繞以上關鍵環(huán)節(jié)展開嚴格的質量控制工作，保證標本本身質量符合檢驗要求，從而將一系列外源性因素所導致的不良影響控制在較低水平，甚至完全消除。

完成標本采集之后便進入到了標本運送環(huán)節(jié)，做好這一環(huán)節(jié)的控制工作非常必要，假若標本運送耗時過長，便會給一系列外源性影響因素帶來“可趁之機”，可能導致光學作用問題，可能導致化學反應問題[3]，還可能導致微生物降解問題等，其直接影響是嚴重降低標本質量，間接影響是嚴重干擾最終的檢驗結果?，F(xiàn)階段，通常采用條形碼的辦法來區(qū)別不同標本，從而確保標本的唯一性，所以，在運送環(huán)節(jié)，一定要做好條形碼的保護工作，要保證條形碼的完整性，要保證條形碼的清晰度，一旦發(fā)現(xiàn)條形碼毀損且無法確認的標本，應立即予以回收處理，避免此類標本流入后續(xù)環(huán)節(jié)。嚴格落實首接負責制以實現(xiàn)對那些尚未做檢驗處理的標本的準確登記以及有效反饋，即一旦發(fā)現(xiàn)問題，應立即予以處理，以便問題的及時發(fā)現(xiàn)和盡快解決。值得一提的是，在檢驗環(huán)節(jié)，標本有可能出現(xiàn)凝固不全等問題，所以，有必要予以重視并加以解決。

3.2 檢驗中控制

在正式的免疫學檢驗環(huán)節(jié)，應盡可能地保證所有檢驗項目均能夠按照要求完成。檢驗時，要做好設備的驗證工作，要做好試劑和質控品的驗證工作，還要做好其他有關耗材的驗證工作，除此之外，還應落實三大工作，一是對質量控制程序進行校準，二是對操作及設備維保程序進行校準，三是對檢驗操作人員進行定期培訓，從而有效防止技術水平不夠所帶來的不良影響。

在正式的免疫學檢驗環(huán)節(jié)，任何一個環(huán)節(jié)都有可能給檢驗的最終結果帶來不良的影響，所以，有必要針對整個檢測系統(tǒng)予以科學的評定，要保證該系統(tǒng)的可靠性，還要保證該系統(tǒng)的完整性，尤其要嚴格落實各個環(huán)節(jié)的有關操作標準，另外，應保證質控品具有足夠的重復性以及穩(wěn)定性，與此同時，還應保證所涉及的操作儀器、檢驗環(huán)境、試劑等具有足夠的安全性與可靠性[4]。

3.3 檢驗后控制

所謂免疫學檢驗后的質量控制指的是，應對免疫學檢驗結果予以及時、客觀、有效的審核以及評定。做好檢驗后的質量控制工作是十分必要的，這是檢驗數(shù)據(jù)有效復查和準確傳送的基礎。在該環(huán)節(jié)，以下環(huán)節(jié)將會對最終檢驗結果造成直接而重要的影響：1）操作人員的職責檢驗；2）數(shù)據(jù)結果的審核及分析；3）危急值的記錄及上報；4）標本的保存；5）檢驗分析結果的傳送等[5]。所以，應圍繞免疫學檢驗工作的整個流程展開全面而深入的控制，將不良因素的影響降至最低，甚至完全消除，如此一來，才能真正實現(xiàn)對免疫學檢驗質量的有效控制。

4 結束語

在現(xiàn)代醫(yī)院中，免疫學檢驗屬于不可或缺的組成部分，如在臨床上，很多情況下需要根據(jù)免疫學檢驗結果以實現(xiàn)對患者的合理診斷和準確診斷，因而做好免疫學檢驗的質量控制便顯得尤為重要了。值得一提的是，檢驗標本從制作到正式分析之前，通常需要經(jīng)過數(shù)個環(huán)節(jié)，且涉及內容較多，任意某個環(huán)節(jié)處理不當或者出現(xiàn)差錯，均會給最終的檢測結果帶來相當不利的影響，所以，如何做好免疫學檢驗的質量控制工作便成了業(yè)內人士廣泛討論的焦點。本文基于全程控制的角度，即檢驗前控制、檢驗中控制、檢驗后控制，針對免疫學檢驗的質量控制問題展開了系統(tǒng)而深入的探討，以期為同行提供一些有益的參考。

參考文獻

[1]金輝，余苗苗，蔣國英. 論免疫檢驗的質量控制分析與研究[J]. 中國保健營養(yǎng)，2012，12：1769-1770.

[2]陸小玲. 免疫學檢驗的質量控制[J]. 中國醫(yī)學工程，2013，08：188-189.

篇（4）

醫(yī)學免疫學是研究機體免疫系統(tǒng)結構和功能的科學，它作為一門專業(yè)基礎課和生命科學的前沿學科,具有概念繁多、內容較為抽象、理論性強、知識更新快、與臨床應用較為緊密等特點,是基礎醫(yī)學中非常重要但又較為難教和難學的一門課程。與一般醫(yī)科大學相比，軍醫(yī)大學醫(yī)學免疫學教學具有教學方式比較傳統(tǒng)，學員學風較為嚴謹、紀律性較強，但是獨立思考和主動學習意識較差，考核指標比較單一等特點，目前的教學效果往往不甚理想。因此，進一步深化醫(yī)學免疫學教改工作，提高教學質量具有重要的意義。

1應用PBL教學方法

相對于一些地方高校，軍醫(yī)大學醫(yī)學免疫學教學方式仍以傳統(tǒng)的教員教，學員聽模式為主，導致學員學習興趣不高，課堂氣氛較為沉悶。因此，采用一些較為靈活的教學方式，激發(fā)學員學習積極性，提高學員獨立思考和主動學習能力，對于改善教學效果具有重要意義。PBL(Problem-based learning)即“基于問題式學習”或“以問題為導向的學習”[1],是上世紀60年代美國神經(jīng)病學Barrows教授創(chuàng)立的一種自主學習模式。該教學模式強調“以學生為主體，以問題為中心”，通過引入帶有導向性和啟發(fā)性的問題,由學員通過自行查找資料，進一步分析、討論從而解決問題,不僅由此掌握相應的知識,更由此培養(yǎng)學員獨立思考和主動探索的能力,從而改善學習效果[2]。相對于傳統(tǒng)的教學方法，PBL教學模式能夠激發(fā)學生的學習興趣，促進教員和學員、學生之間的互動交流，挖掘學員的創(chuàng)新潛能，拓展學生的知識面。尤其適用于醫(yī)學免疫學這種知識更新快、理論性較強，比較抽象的課程。

結合本校學員的實際情況，綜合考慮到學員進行PBL教學所必須的相關知識基礎和文獻檢索能力，我們以臨床醫(yī)學五年制學員為對象，選用臨床免疫學相關章節(jié)進行PBL教學。結果表明，與以前常用的傳統(tǒng)方法相比，PBL教學法不僅能夠促進學員的深入學習，更能夠激發(fā)學員的創(chuàng)造性思維，使學員由以前被動的知識接受者變成了主動的知識探索者，對于相關知識點的理解和把握更加深刻，達到了較好的學習效果。課后的問卷調查表明，大部分學員對PBL教學模式表示歡迎和認可，認為PBL教學法能夠有效提高學習興趣和改善學習效果，值得推廣。實踐表明，PBL教學法是提升醫(yī)學免疫學教學質量的一個行之有效的方法。

2靈活應用多媒體教學

基礎醫(yī)學知識普遍比較抽象難懂，一方面難以引起學員的學習興趣，另一方面學員對這些枯燥深奧的概念也難以理解。因而，如何把這些抽象的概念和生理過程形象生動得展示給學員，讓他們學得輕松和樂于接收，是改善課堂授課的關鍵環(huán)節(jié)之一。多媒體教學作為一種現(xiàn)代化教學手段，具有傳統(tǒng)授課方法無法比擬的優(yōu)越性[3]。多媒體教學將文字、圖像、聲音等多種載體結合在一起，使原本枯燥、抽象、平鋪直敘的概念和微觀的細胞分子間互相作用的生物學過程變得生動形象，能夠有效激發(fā)學員的學習興趣，并能幫助學員更直觀深刻、簡潔明了地理解免疫學的相關原理，而且使學員便于記憶。傳統(tǒng)教學中需要通過大量時間和篇幅重點講述和解釋的一些知識難點，往往通過幾張幻燈或者幾個動畫就能闡述清楚。例如主要組織相容性復合體結構、免疫球蛋白結構及抗原抗體反應等，而且，相對于傳統(tǒng)的教學方式，多媒體技術可以承載大量的知識信息，有利于在有限的教學時間中傳遞更多的知識。此外，多媒體課件易于復制和傳播，學員不必花費大量的時間進行筆記，可以把主要精力用于課堂理解和互動，從而有效減輕學員負擔，提高課堂效率。

3積極開展第二課堂活動

第二課堂活動是針對一些對免疫學較有興趣、求知欲強且學有余力的學員所開展的以拓展學員知識面，培養(yǎng)學員創(chuàng)新精神、探索能力和論文寫作能力的一種教學方式，它是大班課教學的一個有益補充。開展第二課堂活動的關鍵在于加強對學員的引導，給他們介紹一些前沿的研究熱點和方向，使學員了解科研工作的思路和方法，啟發(fā)他們結合自己所學內容進行思考和分析，提出相關的科學問題，并有針對性地查閱相關文獻和設計科學實驗加以驗證，有意義的實驗結果則可以整理成文發(fā)表，它能有效地培養(yǎng)學員的科研思維和實驗能力，是一種較好的個性化的教學方式。但是，在實際教學中往往會出現(xiàn)兩個誤區(qū)：一是教師不注意引導學員自己去探索問題，而是簡單地讓學員參加自己課題的研究，從事一些簡單的實驗操作，這樣固然能夠讓學員增加一些對科學實驗的感性認識，但學員缺乏對整個科研課題背景和意義的清晰認識，往往在科研思維和知識面上得不到真正的鍛煉和拓寬，達不到第二課堂活動的預期效果。二是有時候會簡單地以文章發(fā)表作為衡量第二課堂活動的唯一標準，導致教師和學員片面追求論文而設計第二課堂活動的教學活動，從而偏離了培養(yǎng)學員獨立思考探索能力這個根本的方向，使學員沒有真正的收獲。這些問題在實踐中需要加以注意和避免。

4改進實驗教學模式

免疫學是一門以科學實驗為基礎的學科，實驗教學是培養(yǎng)學生理解能力、創(chuàng)新能力的重要環(huán)節(jié)。以往開設的經(jīng)典免疫學實驗多為對現(xiàn)有理論的驗證性實驗，如凝集實驗等，僅僅是對書本知識的重復，缺乏開放性和探索性實驗，這不利于學生科研思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。此外，這些實驗往往落后于迅速發(fā)展的現(xiàn)代免疫學技術和方法，很多在實際科研工作中已很少用到，不利于加強學員對免疫學科發(fā)展的認識和了解。因此，增加實驗教學中創(chuàng)新性實驗設計的比重，使之與科研工作實踐緊密聯(lián)系是改善醫(yī)學免疫學教學效果的一個重要環(huán)節(jié)。

5完善考核方式

考核是教學過程中的重要組成部分和必要環(huán)節(jié)?？己嗽u價可以更好地激勵學生學習，同時可以使教員和學員分別找到教學和學習過程中的不足，是提高教學質量的重要一環(huán)?，F(xiàn)行的醫(yī)學免疫學考核是以筆試體現(xiàn)的理論教學成績和以實驗報告體現(xiàn)的實驗教學成績，這種評價方式比較片面單一。隨著教改工作的發(fā)展，已經(jīng)不能完全客觀地反應教學質量。因此，必須積極尋求多樣化的考核指標以反映教學活動的效果，并積極利用考試之外的各種考核方式彌補單一考試評價的缺陷。例如：豐富考試題型，減少單純記憶性的命題，增加案例分析題等反映學員應用知識能力的題型；增加學生動手能力、實驗操作能力以及平時表現(xiàn)出的嚴謹、仔細等科研素質在總成績中的比例；采用開卷考試，自選方向，提交關于某一問題的綜述報告等更加開放的考試方式，從而全面、綜合地評價學員的成績。

總之，醫(yī)學免疫學教學改革是改善教學質量的必然要求。只有在教學方法及考核方式等方面認真探索，不斷完善，充分發(fā)揮學員作為教學主體的地位，充分調動其學習的主觀能動性，同時教員加強對教學的準備和設計，做好合理的引導，加強對學員創(chuàng)新和思考能力的培養(yǎng)，增強教學雙方的互動和聯(lián)系，才能有效地提高免疫學教學質量。

參考文獻：

篇（5）

1.1　ABO抗原　近年來，ABO抗原已被用于免疫遺傳性疾病的研究上，已知的可能與ABO抗原有關的眼病有原發(fā)性閉角型青光眼、近視性屈光不正、老年性白內障及視網(wǎng)膜色素變性［3］。

有關近視的遺傳方式看法不一，主要觀點有多因子遺傳、隱性遺傳、常染色體隱性遺傳、單因子遺傳、常染色體顯性遺傳等。胡誕寧等［1］對近視眼患者家族的社會調查結果顯示，父母雙方均為高度近視者，子代100%為高度近視。而有的資料卻表明，雙親單純性近視或變性近視，子代不一定都出現(xiàn)近視。孫成甲［4］在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，父母都有近視而其子女患近視的不足半數(shù)。還有人認為中低度近視的發(fā)病有肯定的家族傾向性，與遺傳密切相關［5］。另外，通常人眼各部分遺傳性不同，軸長、角膜曲率及晶狀體后曲率遺傳性大，而晶狀體厚度及前曲率與遺傳無關，Sorsby［4］認為決定近視眼遺傳的主要成分是軸長。

1.2　HLA抗原　HLA是比ABO血型系統(tǒng)更為復雜和重要的強抗原系統(tǒng)。HLA抗原稱人類組織相容性抗原，又稱人類白細胞抗原，是具有極高度遺傳性的多型性膜抗原［6］。HLA抗原根據(jù)其構造、機能，分為Ⅰ類和Ⅱ類抗原。

目前已知有20多種眼病與HLA抗原有關［7］。1983年王蓉芳等人［8］發(fā)現(xiàn)HLA-B8陽性者易患高度近視，而HLA-B15陽性者不易患高度近視。Пучковская［9］發(fā)現(xiàn)，先天性近視與HLA-B7和HLA-B12是有聯(lián)系的，當近視患者同時有HLA-B7和HLA-B8抗原時，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的危險性升高。

至于HLA與疾病相關的機理目前學說較多，有擬態(tài)學說、受體學說、免疫應答基因、抑制基因學說、連鎖不平衡學說等［10］。目前較為關注的假說是疾病易感基因學說。有人發(fā)現(xiàn)，自身免疫病的易感基因不僅與HLA關聯(lián)，而且與一個特定的HLA單位體關聯(lián)［11］。

1.3　S抗原　S抗原即視網(wǎng)膜可溶性抗原。S抗原具有強烈的抗原性和致色素膜炎活性［12］，它能誘發(fā)產(chǎn)生實驗性葡萄膜炎和實驗性視網(wǎng)膜色素變性已被許多學者所證實，而有關近視與S抗原的關系，目前報道很少。Стукалов［13］在對有并發(fā)癥的高度近視患者進行免疫研究時發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜抗原的白細胞移動抑制試驗的移動指數(shù)降低到0.52±0.1。根據(jù)免疫學理論，如果移動指數(shù)等于1或接近1，說明機體對此抗原無特異性免疫作用；如果移動指數(shù)明顯＜1，表示機體對此抗原有特異性免疫作用。這就初步證明了有并發(fā)癥的高度近視患者的機體對視網(wǎng)膜抗原有過敏作用。近年來的研究發(fā)現(xiàn)［13］，眼底嚴重的變性改變不僅見于有并發(fā)癥的高度近視患者，而且也見于中度甚至輕度近視，眼底的中央及周邊都有變性改變，這些都不排除在屈光指數(shù)穩(wěn)定的前提下，近視患者眼底并發(fā)癥的出現(xiàn)與自身免疫性損傷有關。

1.4　膠原(collagen)　膠原是組織中主要結構蛋白?，F(xiàn)已證實，膠原與組織的增生、分化、粘附與運動以及關節(jié)、電解質平衡等都有密切關系［14］。

膠原是一個非常特別的纖維蛋白群體，它們在結構、功能和組織分布上相互間有差異。在眼組織中，只有Ⅰ～IX型膠原被定位。在所有含有膠原纖維的結締組織中都含有Ⅰ型膠原［15］，Ⅰ型膠原的功能是給組織以抗張強度。

人眼的鞏膜組織由纖維結締組織構成，而每個纖維束又由膠原纖維組成。在生化研究中發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型膠原位于眼球的赤道部和后極部之間［16］。Marshall等［17］對老年人鞏膜的超微結構進行免疫金染色，結果表明，Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ型膠原在鞏膜中是存在的，并且在單個的膠原纖維內聯(lián)結得很緊密。

鞏膜膠原纖維的直徑范圍很寬，大的和小的纖維可能有不同的功能，這些功能決定了鞏膜的生化特性［15］。大纖維在膠原分子間交叉連接的密度大，所能承受的張力大，而小纖維與周圍基質之間的接觸面積大，纖維間相互作用強［18］。

然而，當患近視時，鞏膜膠原結構發(fā)生了顯著的變化，特別是眼球后極部發(fā)生了明顯改變，引起近視程度的加深［19］。Curtin等［20］用電鏡觀察了高度近視患者的鞏膜結構，發(fā)現(xiàn)高度近視患者鞏膜纖維多為板層結構且變薄，交織狀態(tài)變少，纖維直徑明顯變細，纖維橫斷面中異常的鋸齒樣、星狀纖維明顯增多。以上情況造成了膠原纖維更大的可伸展性，并減弱了膠原纖維之間的穩(wěn)定性，使得鞏膜后極部纖維的周期性波動范圍擴展到62～70nm［19］。Лазук等［19］認為鞏膜膠原抗原結構破壞及改變的原因可能是自身免疫反應，為此研究了各種類型進展性近視患者的血清和淚液中的膠原抗體。結果50%～70%的患者在血清中發(fā)現(xiàn)了膠原抗體，對照組未發(fā)現(xiàn)。在評價免疫應答程度時發(fā)現(xiàn)，良性近視患者血清中膠原抗體濃度較高，特別是學齡期后天性且無并發(fā)癥的近視患者指標最高，而在并發(fā)有混合型周邊玻璃體脈絡膜視網(wǎng)膜變性的快速(年改變率＞1.0D)進展性近視患者，包括視網(wǎng)膜漆裂、格子樣變性和視網(wǎng)膜裂孔，在血清中“缺乏”膠原抗體。因此確定，患中、高度近視的兒童和青少年，形成了對膠原系統(tǒng)的免疫應答?？梢猿醪酵茰y，對于中、高度進展性近視患者來說，對膠原產(chǎn)生的自身免疫反應和血液中循環(huán)免疫復合物的堆積，造成了鞏膜的損傷，切斷了鞏膜內分子間與分子內的聯(lián)系，引起膠原免疫遺傳基因的改變，使得近視得以進行性發(fā)展，而當對膠原的自身免疫反應“起動”時，血清中膠原抗體的存在是確定的保護因素，因此可以說，血液中膠原抗體的含量相對少時，特別是在眼底有不同程度的改變時，這種相對低濃度的抗體可以成為鞏膜免疫病理學改變的標志，這種改變也是對惡性近視的預報。

2　近視患者的體液免疫狀況

Пучковская等［9］對56名年輕的近視患者進行了免疫學研究，結果發(fā)現(xiàn)IgG含量升高，IgM含量下降。而Казанец等［2］的研究結果是近視患者眼局部和全身IgM水平升高，以局部IgM的升高更為顯著，而IgG變化很小。Стукалов等［13］發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥的高度近視患者血清中IgG降低，IgM升高，免疫復合物增加到98%±5%.對于不同類型近視患者的體液免疫狀況還有待進一步的研究。

3　近視患者的細胞免疫狀況

Пучковская等［9］的研究結果顯示，進展性近視患者外周血中淋巴細胞含量較正常人低，T淋巴細胞的相對數(shù)和絕對數(shù)明顯降低。Стукалов等［13］對有并發(fā)癥的高度近視患者的免疫學研究結果顯示，T淋巴細胞、輔T細胞和抑制性T細胞以及B淋巴細胞的含量明顯降低?？梢酝茰y，細胞免疫功能缺陷與近視發(fā)病可能有關。Пучковская等［9］的實驗性研究也證明了這一點。他以65只新生家鼠為實驗對象，用X射線照射家鼠的胸腺部位，結果損害了鞏膜組織的正常發(fā)育，導致鞏膜組織中發(fā)生變性改變以及膠原纖維的斷裂，影響了鞏膜的生物力學特性，成為了軸性近視發(fā)展的基礎，而細胞免疫即是在胸腺的控制下形成的。

4　結論

綜上所述，機體免疫狀況的改變在近視的發(fā)病機理中起著一定的作用。近視患者，尤其是有并發(fā)癥的高度近視患者的細胞免疫和體液免疫狀況與自身免疫性疾病患者的免疫反應指標相似。對于不同類型近視患者的細胞、體液免疫狀況，ABO抗原、S抗原，以及不同類型的HLA抗原、不同亞型的膠原抗原與近視發(fā)病的關系，還有待進一步的實驗和臨床研究，這無論對近視病因的理解，還是在臨床中用免疫方法預防、預測和治療近視都將是有益的。

參考文獻

1　楊鈞.現(xiàn)代眼科手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社1993∶563.

2　Казанец　ли，Дюгвская　Л?。厂唰悃洄唰瘰擐讧帧¨蕨支悃洄擐唰鸳唰凇¨悃讧悃洄支蕨擐唰鸳?/p>

гуморалъного　иммунитета　улиц

с　близорукостъю．Вестн　Офталъмол　1988；(5)∶35-36.

3　楊朝忠.眼科免疫學.天津：天津科學技術出版社1989∶6.

4　孫成甲.近視眼與ABO抗原關系的初步研究.眼科新進展1990；10(1)∶9-11.

5　Goldschmidt E，F(xiàn)aurschou S，Work K.The importance of heredity and environment in the etiology of low myopia.Acta Ophthalmol1981;59(5)∶759-762.

6　水木信久，大野重昭.HLA抗原遺傳子の構成と眼疾患との關連.日眼會志1992；96(4)∶417-431.

7　楊朝忠，李昭珍，林振德.老年性白內障與ABO抗原關系的初步研究.眼科新進展1987；7(4)∶7-9.

8　王蓉芳，趙桐茂，步坤矩，等.高度近視患者HLA類型的分布.中華眼科雜志1983；19(4)∶228-230.

9　Пучковская　НА，Шулвгина　НС，Вушуева　НН，и др.Нарушение　имму нологческого　сосояния

организма　у　болвнЪых　близорукостЪю．

ОфталЪмол Журн 1988；(3)∶146-149.

10　付體輝(譯).HLA與疾病相關機理研究的新進展.國外醫(yī)學分子生物學分冊1990；12(1)∶33-34.

11　董桂玲，楊朝忠，張榮端.葡萄膜炎的免疫學研究.眼科新進展1991；11(4)∶52-54.

12　楊培增，李紹珍，潘蘇華，等.視網(wǎng)膜S抗原的提純及其致色素膜炎活性.中華眼科雜志1990；26(5)∶293-297.

13　Стукалов　СЕ，Шелетнева　МА，Куролап　СА.

Клиникоиммунологические　и

зпидемиологические　исслования　при　высокои

осложненнои　миопии.Вестн　Офталвмол　1995；(2)∶16-18.

14　魯建華，鄭效蕙.膠原與角膜傷口愈合.眼外傷職業(yè)眼病雜志　1991；(3)∶216-217.

15　Marshall GE，Konstas AGP，Lee WR.Collagens in ocular tissues.Br J ophthalmol 1993;77(8)∶515-524.

16　Keeley FW，Morin JD，Vesely S.Characterization of collagen from normal human sclera.Exp Eye Res 1984;39∶533-542.

17　Marshall GE，Konstas AGP，Lee WR.Collagens in the aged human macular sclera.Curr Eye Res 1993;12∶143-153.

18　Parry DAD，Craig SA.Growth and development of collagen fibrils in connective tissue.In:Rugger A，Motta PM，eds.Ultrastructure of the connective tissue matrix.Boston:Martinus Nijhoff 1984∶34-64.

篇（6）

文章編號：1004-7484（2013）-12-7735-02

原發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thromtocytopenic purura，ITP）是一種自身免疫性疾病，因外周血小板溶解與破壞加劇，血小板數(shù)量減少，機體造血組織單系巨核系統(tǒng)產(chǎn)血小板發(fā)生障礙而引起的常見的出血性疾病[1]。作者檢測185例ITP患者血小板總數(shù)并分析血小板分布圖、骨髓巨核細胞計數(shù)及分類和測定血小板相關抗體（EIA法）含量，探討ITP疾病發(fā)生、發(fā)展與檢測結果相互關系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院血液科2009年1月――2011年1月住院診斷為ITP患者185例，男性118例，女性67例。年齡5歲-26歲，平均年齡12.5歲。所有患者抽取靜脈血由專業(yè)檢驗師經(jīng)EIA法檢測血小板相關抗體（PAtIgG，PAtIgM，PAtIgA）和計數(shù)外周血血小板總數(shù)，骨髓涂片經(jīng)染色計數(shù)全片巨核細胞總數(shù)及形態(tài)學分類。臨床診斷符合參考文獻[2]標準。經(jīng)臨床應用糖類皮質類藥物治療均有效者。健康對照組30例，男15例，女5例，年齡5歲-27歲，平均年齡13.6歲。骨髓穿刺對照組來自臨床發(fā)熱病人而排除血液病患者。

1.2 方法

1.2.1 血小板相關抗體（PAtIgG，PAtIgM，PAtIgA）檢測 抽取被觀察者靜脈血3-4ml，加入含有EDTA-Na2的抗凝管內，混勻，分離血小板，按EIA法試劑盒操作方法進行PAtIg檢測。試劑由（上海太陽生物技術公司）提供。酶標儀為意大利產(chǎn)GDV DV PPO BV4公司產(chǎn)品。PAtIg檢測結果超過正常對照組為陽性，計算陽性檢出率。

1.2.2 外周血血小板計數(shù)及血小板分布參數(shù) 抽取患者靜脈血放入含有EDTA-Na2真空抗凝管內，混勻，用美國產(chǎn)ABBOTT CELL―DYN 1600型血球分析儀自動計數(shù)血小板總數(shù)和分布參數(shù)，30min內檢測完畢。

1.2.3 骨髓巨核細胞計數(shù)及分類 骨髓涂片經(jīng)瑞士吉姆薩液染色，染色液由BaSo（貝索）提供，在雙目顯微鏡下（日本產(chǎn)，奧倫巴斯）進行計數(shù)巨核細胞（1.5cm×3.5cm標準片）總數(shù)并分類。

1.2.4 按血小板總數(shù)劃分為三組 Ⅰ組血小板≥50×109/L，Ⅱ組血小板30-49×109/L，Ⅲ組血小板

1.2.5 統(tǒng)計學處理 所有檢測數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件分析，檢測結果以χ±s表示。組間做配對t檢驗，以P

2 結 果

2.1 ITP患者檢測PAT總數(shù)、血小板相關抗原、骨髓巨核細胞總數(shù) 見表1、表2。

3 討 論

由于ITP患者機體遭致敏因子或毒害因子的侵襲因血小板急劇溶解或破壞，同時累及產(chǎn)血小板型巨核細胞減少至外周血血小板總數(shù)降低的一種急性或慢性出血性疾病[3]。目前認為該病與自身免疫有關[4]。多因患者曾感染某種病毒（流感、腮腺炎、巨細胞病毒等）源。體內產(chǎn)生原因不明的血小板表面相關抗體。此類抗體與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GpⅡb/Ⅲa）結合，在網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)（如脾臟）中大量被破壞，血小板數(shù)量減少，促發(fā)骨髓巨核細胞代償性增生，常以幼稚型巨核細胞增多，呈左移性改變，結果見表1。血小板更新速度加快，骨髓釋放比較年輕的大血小板補充循環(huán)血中數(shù)量增多，致P-LCR（大血小板比率）、MPV（血小板平均體積）增大、使血小板體積相對一致性發(fā)生改變，PDW分布增大[5]。表1結果顯示，ITP表面相關抗體檢測結果增高，依次增高順序為PLAtIgG>PLAtIgA>PLAtIgM，與正常人群相比，差異非常顯著（P

參考文獻

[1] 王鴻利，朱明德，王同明，主編.臨床醫(yī)學與檢驗診斷[M].上海.上海科學技術出版社，1991：251-256.

[2] 趙武述，陳仁，卞志強，主編.現(xiàn)代臨床免疫學[M].北京.人民軍醫(yī)出版社，1994：454-457.

[3] 王鳳計著.現(xiàn)代血液細胞診斷學[M].天津，天津科技翻譯出版社，2004：369-370.

[4] 譚齊賢.臨床血液學和血液檢驗[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2003：315-316.

[5] .妊娠相關血小板減少癥和妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜參數(shù)分析[J].臨床檢驗雜志，2008，2（26）145-150.

[6] 王萍萍，盧香蘭，李霞.血小板相關抗體對原發(fā)性血小板減少性紫癜患者巨核細胞數(shù)量及成熟程度的影響[J].中國醫(yī)科大學學報，2003，04：63-64+67.

[7] 徐淑芬，歐英賢，白海，王存邦，劉玲，呂桂玲.血小板相關抗體對原發(fā)性血小板減少性紫癜患者巨核細胞及血小板的影響[J].西北國防醫(yī)學雜志，2004，06：409-411.

篇（7）

【中圖分類號】R156.3【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)12-0383-02

1肺癌概述

肺癌是世界上惡性腫瘤死亡的首要原因，約占全部癌癥死亡人數(shù)的29%，且發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢。從1980～1996年，美國肺癌的發(fā)病率增長了51%，死亡率增長了57%。全球肺癌5年平均生存率為11%，我國為8%[1]。雖然Ⅰ期肺癌患者術后5生存率可達70%[2]，但不幸的是，僅有10%的肺癌患者在早期階段(T1N0/T2N0)被發(fā)現(xiàn)，并有手術治愈的可能。大多數(shù)早期患者是通過非腫瘤相關的檢查而被檢出[3]。盡管經(jīng)過了近20年的診斷與治療技術的發(fā)展，肺癌的治愈率仍無顯著提高。在我國腫瘤死亡的回顧性調查表明，肺癌在男性占常見惡性腫瘤的第四位，在女性中占第五位。本病多在40歲以上發(fā)病，發(fā)病年齡高峰在60-79歲，男女患病率比為2.3：1。種族，家屬史與吸煙對肺癌的發(fā)病均有影響。肺癌按組織學可分為鱗狀上皮細胞癌，小細胞未分化癌，大細胞癌和腺癌。其中鱗狀上皮細胞癌是最常見的類型。占肺癌的40-50%，多見于老年男性，與吸煙關系密切，多為中央型肺癌。本型肺癌生長相對緩慢，手術切除機會相對較多，但放化療不如其它類型的肺癌敏感。腺癌與吸煙關系不大，女性多見，多生長在肺邊緣小支氣管的粘液腺。小細胞未分化癌是肺癌中惡性程度最高的一種。大細胞肺癌可為中央型也可為周圍型，手術機會也較大。目前對肺癌的診斷缺乏特異性，因其癥狀、體征均無特異性，與其它肺部疾病，如肺炎，肺結核等病難以鑒別。大多數(shù)依靠影像學診斷，其次為細胞組織學檢查，如痰脫落細胞學檢查和肺組織活檢等。分子標記物檢測在些國家中也越來越得到廣泛應用。

2肺癌分子標記物及其檢測

隨著腫瘤發(fā)病學分子生物學研究的進展，血清腫瘤標志物的研究與篩選成為肺癌早期診斷的研究熱點?，F(xiàn)階段，癌胚抗原(CEA)、糖類抗原（CA-125和CA-199）、細胞角質蛋白19片段(cyfraz-1)、神經(jīng)烯醇化酶(NSE)等幾類血清標志物已廣泛應用于臨床診斷。癌胚抗原CEA是一種具有人類胚胎抗原決定簇的酸性糖蛋白，它是一種腫瘤相關抗原，存在于多種腫瘤組織中[4]，其在肺腺癌中有較高的診斷價值，特異性在90%以上時，敏感性可達50%-70%。是臨床上應用最為廣泛的一種，其檢測方便、快捷，經(jīng)濟。CA125是用卵巢癌細胞為免疫原制備的單抗OC125的相應抗原，它是一種細胞表面高分子糖蛋白。當初此抗原檢測主要用于卵巢癌的診斷和預后評估，后發(fā)現(xiàn)其呈多部位的分布（胚胎期體腔上皮細胞，成人的胸膜、腹膜、心包膜、輸卵管內皮和子宮內膜等），并逐漸有報道其在胃癌、結腸癌中得以應用，并發(fā)現(xiàn)其還可作為肺癌診斷、預后檢測的腫瘤標志物[5]。CA199是以人結腸癌細胞系SW116為免疫原制備的單抗199所識別的抗原，不只存在于消化系統(tǒng)惡性腫瘤（膽囊癌、胰腺癌、結直腸癌）中，同時在乳腺癌、卵巢癌、子宮癌、前列腺癌及肺癌等其他惡性腫瘤患者血清中水平也會升高。故提示這兩項腫瘤標志抗原具有廣譜性。NSE是糖原酵解酶、烯醇化酶中最有意義的同工酶形式，在各型肺癌中均有較高的敏感性，尤其在小細胞肺癌中最高，陽性率可達69%-78%，且NSE在小細胞肺癌血清中的表達與病變分期有顯著相關[6]。Cyfrazi-1是鱗癌較好的標志物，Nakayama等根據(jù)Youden指數(shù)推算各標志物的診斷能力分析得出，Cyfra21-1是肺癌早期診斷的最佳單一指標。將上述血清標志物聯(lián)合檢測可提高早期診斷的靈敏度與特異度，Miedoage等將Youden指數(shù)與接受工作者曲線（ROC）算術結合分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合檢測分析Cyfra21-1+CA125+CEA效果最佳，可作為臨床早期診斷肺癌的有效指標。有研究提出，目前肺癌標記物還有肌酸激酶同工酶（CK-BB），其敏感度為45%，血漿D-二聚體（D-D），可容性腫瘤壞死因子受體（STNFR），其陽性率為80.7%，血小板α-顆粒膜蛋白（GMP-140），糖鏈抗原（CA），谷光甘肽S轉移酶（GST），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSF），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1），惡性腫瘤特異性生長因子（TSGF），胃泌素前體釋放肽（proGRP(31-98)）和肺癌基因表達等。鈣相關蛋白43(calciumassociatedprotein43，cap43)基因是在研究鎳化合物致癌機理中發(fā)現(xiàn)的新基因，研究發(fā)現(xiàn)其在正常組織表達很低或不表達，而在腫瘤組織表達顯著上調，且為腫瘤發(fā)生、發(fā)展的早期事件之一。而且其在人肺癌細胞株A549中表達上調，差異顯示技術研究發(fā)現(xiàn)人肺癌A549細胞株cap43基因轉錄、表達水平超過正常細胞30倍[8]。Cap43蛋白和mRNA相對較穩(wěn)定，使其在腫瘤標志物診斷中有較大的應用潛力[7]。因為肺癌的發(fā)生、發(fā)展和演變過程中，腫瘤抑制基因的失活、原癌基因突變的激活、雜合性的缺失以及特殊染色體區(qū)域的擴增等遺傳學變化導致DNA水平的變化，后者又進一步引起細胞內RNA及蛋白質水平的改變，這些變化可以產(chǎn)生肺癌相關分子標記物，檢測肺癌患者體內各種分子異常的分子生物學方法主要有以DNA、RNA及蛋白質為基礎的3種檢測方法。這些方法中涉及到分子生物學、免疫化學、蛋白質組學和基因組學等相關學科[9]。包括DNA和RNA的鑒定，蛋白質的分離、提純等。臨床上放免技術、PCR檢測技術在腫瘤標記檢測中得到廣泛開展。

3結語

腫瘤是多種原因導致的復雜疾病，其病因、發(fā)生和發(fā)展之間有著較大的變化，因此從分子水平上降低腫瘤的死亡率主要有三個方面:(1)研究腫瘤的遺傳易感性，即研究腫瘤高發(fā)家族的基因突變情況和體細胞演變?yōu)槟[瘤細胞的基因變化；(2)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷；(3)針對腫瘤細胞和腫瘤發(fā)生、發(fā)展的內、外環(huán)境制定新的分子治療措施，而根治腫瘤的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，能夠早期診斷的腫瘤療效較理想，而確診的中晚期腫瘤則治療效果差，預后不良。分子生物學的發(fā)展使基因診斷腫瘤成為可能。

參考文獻

［1］張忠清，葉召.998年肺癌發(fā)病、死亡及生存現(xiàn)狀［J］.傷殘醫(yī)學雜志，2000，8(2):46-47.

［2］SmithIE.Screeningforlungcancer:timetothinkpositive［J］.Lancet，1999，354(9173):86-87.

［3］ParkBJ，AltorkiNK.Diagnosisandman2agementofearlylungcancer［J］.SurgClinNorthAm，2002，82(3):457-476.

［4］武洪友，王允惠.在肺癌診治中的幾種主要標志物［就［J］.中國實驗臨床免疫學雜志,2007,9(2):64-66.

［5］楊偉宗，蔡云龍，倪語星,等.血清CA125檢測在肺癌中的應用［J］.中國腫瘤臨床,2007,24(2):148-149.

［6］SzlurmowiczM,RoginskaE,RoskzkowskiK,etal.PrognosticValueofneuron-specificenolaseinsmallcelllungcancerpatients［J］.Cancer,2003(8):259.

篇（8）

1.對我國檢驗教學現(xiàn)狀要有清晰的認識

根據(jù)文獻綜述和調查統(tǒng)計，目前，我國檢驗醫(yī)學專業(yè)采取的教學模式主要有以下三種：（1）“獨立一體式”學院式管理方法，即檢驗醫(yī)學的所有課程均統(tǒng)一制定和實施。（2）“專業(yè)+臨床”管理方式，即檢驗教學與相關醫(yī)院為一個機構，統(tǒng)籌安排教學與臨床實習的檢驗工作。（3）前2～4年共同完成教學與臨床醫(yī)學系基礎知識學習，最后一年分別進入不同的實習環(huán)節(jié)。雖然管理模式不盡相同，但在培訓方式和課程目標等方面基本相似。要求學生先掌握基礎醫(yī)學、檢驗醫(yī)學等方面的基本理論知識，核心課程主要包括基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、檢驗技術、計算機基礎與應用等，使用的教材基本是由人民衛(wèi)生出版社出版[1]。

2.認真領會臨床檢驗學的教育特點

臨床檢驗學科是實踐性、專業(yè)性很強的一門課程。它運用微生物學、臨床免疫學、臨床寄生蟲學等多學科知識，通過現(xiàn)代化自動檢測儀器，以感觀、理化等檢驗方法，對病人的血液、體液、分泌物等進行快速而又準確的測驗，從而及時獲得有關疾病的病源、病理變化和機能狀態(tài)的資料，為臨床診斷作出重要的參考依據(jù)，甚至還可以成為某種疾病確診的獨立依據(jù)[2]。

3.如何提高臨床檢驗教學質量

3.1采用案例情景教學，增強臨床實踐能力。

病例教學法采用以病例為引導，以問題為中心，通過對一個具體病例的分析、推理及判斷，有利于培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題與解決問題的能力。設計難度適中、典型且具代表性的病案，組織學生進行臨床病案討論。討論前一周將病案和思考題發(fā)給學生，同時提供一些相關期刊和網(wǎng)站。課堂討論以小組為單位發(fā)言，教師因勢利導，啟發(fā)學生的思維，引發(fā)爭論，既活躍氣氛，又培養(yǎng)學生批判性思維能力。

3.2合理運用啟發(fā)教學法，激發(fā)檢驗學習興趣。

“興趣是最好的老師”。學習興趣對學生的學習具有巨大的推動作用。在臨床檢驗教學中，需要結合教材內容，從不同“突破口”努力找準學生的興趣點，培養(yǎng)他們的創(chuàng)造力和想象力，把學生帶入無比神奇的檢驗世界，培養(yǎng)學生嚴謹治學、不斷探索醫(yī)學世界的精神。

3.3運用多媒體技術手段，提高臨床學習效率。

多媒體教學是一種把文字、圖形和動畫等結合在一起的新型教育模式，并通過計算機進行綜合處理和控制，將多媒體各個要素進行有機組合，然后運用到臨床教學實踐中。多媒體教學的優(yōu)勢在于圖文并茂、生動直觀，遇到難以理解的知識點可以輔助動畫或聲音效果。多媒體的普及，使現(xiàn)代檢驗教學更加豐富多彩，使課堂教學變抽象為具體，變單一為多元，不但吸引學生的注意力，而且渲染氣氛，使學生快速理解枯燥的醫(yī)學知識，教學效果好。

3.4改革實驗教學模式，提高學生臨床理解能力。

醫(yī)學檢驗是實踐性很強的專業(yè)，實驗教學是決定教學質量的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)學檢驗專業(yè)的實驗可分為兩個層次，即基本驗證型、實驗設計型，基本驗證型實驗主要以基本技能、基本操作訓練和一般驗證型實驗為重點，適當增加實用性實驗技術，為提高學生的實驗操作能力和將來圓滿完成臨床檢驗工作打下堅實的基礎；實驗設計型以突出培養(yǎng)學生分析問題和解決問題的能力為重點，以學生為主體，通過學生自主自發(fā)學習，使學生真正做到融會貫通，為成為合格而獨立的檢驗師打下基礎。

教師不僅要幫助學生理解并記憶醫(yī)學專業(yè)知識，更重要的是培養(yǎng)學生的思維方式，適當增加檢驗系學生臨床見習，加深學生對實踐知識的理解。除安排檢驗科實習外，還可以適當增加內外婦兒等臨床科室實習，建立完整的知識體系，從而既提高學生學習興趣，又有利于將來臨床檢驗工作的開展[3]。

以上方法，有些已付諸實施并取得了較好效果，有些還需進一步協(xié)調準備，希望通過這些改進措施，能有效強化教學效果，培養(yǎng)出更多能更好地服務臨床的檢驗人才?？傊?，在臨床檢驗教學中，應貫穿素質培養(yǎng)，培養(yǎng)出適應醫(yī)學檢驗技術崗位的高素質醫(yī)學檢驗技術人才。教師應當從提高自身修養(yǎng)出發(fā)，完善充實自我，應用多種教學方法，啟發(fā)學生，引導學生主動思考和學習，成為具有良好道德品質、以身示范、不斷創(chuàng)新的人類靈魂的工程師。

參考文獻：

篇（9）

doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.006

變應性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）又稱過敏性鼻炎，是一種最常見的變態(tài)反應性疾病，是人體吸入變應原作用于機體導致的IgE介導的鼻粘膜免疫反應，其典型癥狀包括發(fā)作性噴嚏、流清涕、鼻塞和鼻癢，常伴有結膜炎，也可誘發(fā)過敏性哮喘。根據(jù)致敏作用和地理環(huán)境因素，變應性鼻炎癥狀可能是季節(jié)性或常年性的。根據(jù)自動放射免疫測定乙酰膽堿受體誘導性活性蛋白（ARIA）的分級，癥狀按時間劃分為間歇或持續(xù)性，癥狀按嚴重程度分為輕度、中度或重度，重度變應性鼻炎患者癥狀嚴重影響到人們的生活質量。根據(jù)流行病學調查，在我國一些中心城市發(fā)病率約為5%，在西方國家的發(fā)病率則高達40%～50%［1］。隨著環(huán)境污染的日益加劇，變應性鼻炎發(fā)病率有增高趨勢。由于發(fā)病率高，影響面廣，該病已成為全球性健康問題。目前對AR治療的方法主要有：避免接觸變應原、藥物治療、免疫治療。其中變應原特異性免疫治療（Specific Immunotherapy，SIT）是目前公認的唯一可能改變AR 自然進程的治療方法，適用于藥物治療或避免接觸變應原無法取得滿意療效，或者藥物治療出現(xiàn)無法承受的不良反應，以及希望減少用藥劑量的長期治療患者，是治療變應性鼻炎的重要手段之一。下面就該治療方法作一綜述。

1特異性免疫治療歷史

SIT最先由英國醫(yī)學家NOON在1911年報道用于臨床試驗，第一個隨機對照試驗是由FRANKLAND 和 AUGUSTSUS 在1954年在同一家醫(yī)院完成。從此，各國學者開展大量的研究，研究其基本機制和拓展治療方法，尋求新治療路線和制定免疫治療策略。SIT是目前唯一已知的可以改變變應性鼻炎自然病程的治療方法。該方法是通過不同的途徑把小劑量、低濃度的變應原制劑逐漸增加至最大耐受量，與患者反復接觸，從而使患者對該變應原產(chǎn)生了耐受性。為獲得長期且穩(wěn)定的療效，常規(guī)療程至少為3年。

2特異性免疫治療機制

許多研究認為，變應性鼻炎機制發(fā)生是由Th1/Th2免疫反應的失衡導致的，Th1、Th2及其產(chǎn)生的細胞因子在變應性鼻炎中起著關鍵性的調控作用。變應性鼻炎患者的Th1細胞功能減低，Th2細胞功能亢進。SIT可通過糾正上述細胞因子的失衡來逆轉Th1/Th2失衡。

SIT可抑制Th2細胞功能，減少IL-4等產(chǎn)生。CIPRANDI等發(fā)現(xiàn)IL-4可作為觀察舌下含服免疫治療療效的早期指標，他在治療后第6個月即觀察到了IL-4下降［2］。 近期Treg細胞和Th17細胞對Th1、Th2平衡學說進行了補充、完善。IL-10是Treg細胞分泌的主要細胞因子，在進行SIT治療過程中誘導產(chǎn)生并持續(xù)分泌可調節(jié)變應性鼻炎、哮喘等變應性疾病的效應細胞，具有抑制Th2細胞因子的產(chǎn)生，抑制肥大細胞、嗜酸粒細胞的功能，同時介導機體對變應原產(chǎn)生免疫耐受，并可抑制血清總IgE及變應原特異性IgE量，促使IgG4的產(chǎn)生，從而調節(jié)IgG4與IgE的比例［3］。CEZMI等發(fā)現(xiàn)使用蜂毒液予患者脫敏治療初期，抗原特異性T細胞自分泌的IL-10增加，治療一段時間后，B細胞和單核細胞也產(chǎn)生IL-10。增加的IL-10不僅可使抗原特異性T細胞失能，且可抑制SIgE，并促進SIgG4合成［4］。Th17細胞產(chǎn)生的重要細胞因子IL-17具有促炎、趨化等生物學活性。其參與了Th2介導的嗜酸粒細胞免疫反應，并對Th17相關的細胞因子有協(xié)同作用，可增強氣道的嗜酸粒細胞炎癥作用［5］。CIPRANDI等對經(jīng)過舌下特異性免疫治療的AR患者的血清IL-17水平進行觀察，發(fā)現(xiàn)其變化與臨床癥狀關系密切，提出血清IL-17可作為變應反應嚴重程度的標志［6］。

隨著免疫學和分子生物學發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)變應性鼻炎等過敏性疾病的患者與自然發(fā)生的T（CD4+CD25+）調節(jié)細胞產(chǎn)生異常和（或）功能障礙有關。CD4+CD25+T調節(jié)細胞可以抑制正常T淋巴細胞的激活，對B淋巴細胞、巨噬細胞及樹突樣細胞的功能也有調節(jié)作用［7-8］。在過敏性鼻炎的發(fā)病機制中起著重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，在正常人和小鼠的外周血與脾臟組織的Th細胞中，約有5%～10%的細胞特異性持續(xù)高表達CD25分子，這類CD4+CD25+T細胞具有獨特的免疫抑制功能，可通過細胞之間的直接接觸或通過分泌抑制性細胞因子白細胞介素10對局部免疫反應發(fā)生調節(jié)抑制作用［7］。過敏性鼻炎患者的CD4+CD25+T 調節(jié)細胞的比例普遍低于健康對照組，差異具有統(tǒng)計學意義［8］。KIM等利用動物體外試驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過免疫治療處理后的變應性鼻炎小鼠模型鼻黏膜組中CD4+CD25+T 調節(jié)細胞較未作處理的變應性鼻炎小鼠的百分比有所增加［9］。GENC 等發(fā)現(xiàn)，患者體內CD4+CD25+T 調節(jié)細胞處于低表達狀態(tài)，可能由此導致CD4+CD25+T 調節(jié)細胞免疫功能失衡，因此不能有效抑制Th1、Th2 細胞應答，造成CD4+CD25+T 調節(jié)細胞與Thl、Th2 間平衡失衡，從而導致變應性鼻炎發(fā)作［10］。

3常用給藥途徑及方法

免疫治療的經(jīng)典途徑是在手臂進行皮下注射（sciT）。皮下免疫治療是通過皮下注射變應原的方式來達到免疫治療的目的。變應原提取物是一種生物制品，它通常包含物理改性過敏原提取物。在歐州，最常用的載體是氫氧化鋁，它可以使過敏原在注射部位達到長效釋放的效果。SCIT治療有兩個階段，劑量累加階段，常規(guī)免疫治療即一般每次治療注射1針，每周1次，總共3～6個月；集群免疫治療即通過減少患者來診次數(shù)及縮短劑量累加階段，加速免疫治療的方法，每周1次，每次注射2～3針；沖擊免疫治療一般每1～3 h注射1針，甚至允許每15～60 min注射1針［11］。劑量維持階段，當最佳治療劑量已經(jīng)達到，每4～8周注射1針，持續(xù)3～4年。當然，生產(chǎn)疫苗的廠家不同，疫苗的濃度有一定差別，因此注射疫苗時的劑量、周期會有小許偏差。每次注射完畢，病人需停留在醫(yī)生的辦公室至少30 min，以應對患者可能出現(xiàn)的全身性過敏反應，防止意外發(fā)生。

舌下特異性免疫治療（SLIT）近幾年里受到了很多學者的關注。它是將變應原疫苗（滴劑或片劑）含于舌下1～2 min后，將其吞咽?；颊呖梢愿鶕?jù)指導每日在家自主調控劑量，因此SLIT具有無創(chuàng)、高效、安全等優(yōu)點［12］。無論是劑量累加階段亦或是劑量維持階段。無論是采用SCIT治療，或是SLIT治療，一般推薦的治療時間都是3～5年。

4特異性免疫治療療效

在SIT開始前（基線）且療程滿2年時，分別對患者的鼻部癥狀包括（噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢）進行評分［13］。采用記分法，0分：無癥狀；1分：輕度；2分：中度；3分：重度。將每項癥狀評分相加值即為鼻部癥狀總評分。同時。應用視覺模擬量表（Visual Analoguecale，VAS）［14］對上述4個鼻部癥狀分別進行評分。要求患者（或患兒監(jiān)護人）在0～10 cm標尺上標出各種癥狀的嚴重程度，對應刻度值即為分值，0分、10分，分別表示無困擾、能想到的最嚴重的困擾。鼻部癥狀整體嚴重程度的評價，即總評分也由患者在VAS標尺上直接標出。

4.1SCIT療效

大量隨機雙盲安慰劑對照的臨床試驗證明SCIT對由不同過敏原引起的兒童或是成人過敏性鼻炎或是哮喘有效。結果顯示免疫治療的療效明顯優(yōu)于安慰劑［15］。SCIT對中重度季節(jié)性過敏性鼻炎，及對抗組胺藥物療效欠佳的患者有效。經(jīng)過一個季度的治療，患者癥狀減輕較空白對照組，下降了29%~32%。對花草過敏的患者，經(jīng)過SCIT治療3～4年，臨床療效和免疫反應可延續(xù)到治療停止后3年以上［16］。ENG等研究報道，14例兒童在連續(xù)3年接受花粉變應原免疫治療后，即使停止治療6年，當花粉季節(jié)來臨時，患兒仍表現(xiàn)良好的臨床療效［17］。其他研究也表明，長期SCIT臨床治療的患者，在停止給藥后，10年內癥狀評分指數(shù)都可維持在一個較低的水平［18］。一般來說，臨床癥狀需要每年重新評估，如有不足的臨床反應，患者應重新評估有關的癥狀，這與他們過敏原暴露IgE致敏有關。

SCIT除了可以緩解臨床癥狀，還能阻止變應性鼻炎向變應性哮喘的演變。預防過敏治療的研究表明，SCIT可以使6～14歲患過敏性鼻炎兒童發(fā)展為哮喘病率下降20%~30%。經(jīng)過3年SCIT治療，僅有26%患者發(fā)展到哮喘病，而對照組有45%［19］。在對比了75例接受螨變應原免疫治療3年間歇性哮喘患兒與63例經(jīng)藥物治療哮喘患兒后，PAJNO等研究學者得出，6年后，有75％的免疫治療患兒未出現(xiàn)新的變應原，而藥物治療患兒未出現(xiàn)新變應原只有33％［20］。研究學者表示，經(jīng)過最初的3年治療，至少在10年內，患者癥狀減輕并保持在一個穩(wěn)定的狀態(tài)。盡管證據(jù)并不是完全可靠，但SIT治療可以阻止過敏性疾病的進一步發(fā)展［21］。

4.2SLIT療效

舌下特異性免疫治療在20世紀80年代被SCADDING等學者提出，此后世界各國學者報道了大量關于SLIT的臨床試驗。許多實驗證明SLIT治療變應性鼻炎是非常有效的。SLIT在許多歐美國家已經(jīng)作為常規(guī)療法被使用［22］。WILSON等學者通過臨床雙盲、安慰劑對照試驗分析，包括979例變應性鼻炎患者，分析表明SLIT可顯著減輕患者的鼻炎癥狀，同時可減少鼻炎藥物的使用［23］。SLIT可影響變應性疾病的自然進程，對哮喘的發(fā)展可起到預防的作用。NOVEMBRE等對113例對花粉過敏兒童分組治療并連續(xù)觀察3年，結果發(fā)現(xiàn)僅使用藥物對癥治療的對照組，其發(fā)展為哮喘的人數(shù)所占比例是SLIT組的3.8倍［24］。

5特異性免疫治療的安全性

5.1SCIT

SCIT是對IgE致敏的患者注射過敏原，即使發(fā)生全身性過敏反應的風險很低，但是仍可能引起全身性過敏反應。其發(fā)生率取決于患者對變應原的敏感程度、疫苗的注射劑量、注射的時機和方式、患者的病情狀況、及疫苗是否應用了延遲吸收載體等［25］。全身性過敏反應的可能發(fā)生，強調了早期識別過敏癥狀的重要性及免疫治療的規(guī)范性。患者治療的地點，必須配備有急救設備，患者注射藥物后必須至少觀察30 min才能離開。SCIT全身性過敏反應發(fā)生率從1%~35%不等［26］。通常情況下，對過敏性鼻炎患者進行SCIT治療前，需擬定好詳細的治療方案，在意大利，一項回顧性研究表明，對4 000名患者注射435 854次，有115例全身性過敏反應的發(fā)生。大量研究結果表示，SCIT治療的安全性在20年有所改善［27］。一項具有前瞻性的研究表明，注射17 526次有53例發(fā)生全身過敏性反應，423個病人中有18例發(fā)生反應［28］。

據(jù)美國變應性哮喘及免疫學會觀察，致命性全身過敏反應發(fā)生率是每百萬分之5.4［29］。近一半發(fā)生反應的患者強調，過敏性反應發(fā)生在花粉季節(jié)更常見。四分之一則認為這是免疫治療給藥的錯誤引起。哮喘的發(fā)作是引起致命性全身過敏反應的主要因素。幾乎致命的最常見反應是呼吸衰竭和這些患者有57％的預測值低于70％基線FEV1。在花粉季節(jié)進行治療，以及發(fā)生全身性過敏反應前的癥狀，也是致發(fā)生全身性過敏反應的高危因素。因此患者治療前必須擬定好治療計劃，對患者健康做好評估。識別危險因素可減低全身性過敏反應的發(fā)生，同時做好應對全身性過敏反應的措施［11］。

大部分全身性過敏反應是在進行SCIT后30 min內出現(xiàn)。文獻回顧顯示，在70％的反應出現(xiàn)在注射后的30 min內。在歐洲，變態(tài)反應學及臨床免疫學研究院強烈建議患者在注射疫苗后，觀察30 min才離開［30］。一旦發(fā)生全身性過敏反應，肌注腎上腺素是首選的治療，并且使用抗組胺藥物，皮質激素是次要的藥物。β-腎上腺素阻滯劑是禁止使用的，因為他們阻滯了腎上腺素的治療效果。免疫治療的局部反應是很常見的，其發(fā)生率范圍從26％～86％不等，一般耐受性良好的患者不要求特殊處理。現(xiàn)在主要的問題是，是否局部反應預示全身性反應的發(fā)生。一項回顧性研究指出，患者發(fā)生局部反應后調整了給藥劑量與沒有調整劑量導致全身性反應是相差不大的。另外，如果局部反應的范圍迅速擴大至25 mm以上，這預示著患者有非常大的幾率發(fā)生全身性過敏反應［31］。

5.2SLIT

舌下特異性免疫治療（SLIT）比皮下特異性免疫治療（SCIT）有更好的耐受性，提供更高的安全性，這是它的主要優(yōu)勢，因為它允許患者的自我管理無醫(yī)療監(jiān)控。SLIT較常見的局部不良反應主要包括口唇、舌下發(fā)癢或腫脹，一般情況下，這些反應出現(xiàn)在變應原劑量遞增的過程中，癥狀較輕微，并且大多數(shù)患者的癥狀在持續(xù)治療的過程中可自行緩解，一般情況下無需對癥藥物治療或者進行劑量調整。SLIT引起的全身性不良反應，如皮疹、哮喘等通常屬于較低級別，且有自限性，可通過使用對癥藥物治療、減少藥物劑量或暫停SLIT而緩解［31］。大量雙盲、開放性臨床研究表示，SLIT引起的全身性不良反應發(fā)生率很低。DI RIENZO等對268例兒童（年齡2～15歲）SLIT治療后研究，其不良反應發(fā)生率為3％。7例全身性不良反應主要表現(xiàn)為腹痛、結膜癢和鼻炎輕度發(fā)作，無須做特殊處理；1例為皮疹，經(jīng)口服用抗組胺藥物后緩解；無其他嚴重不良反應［32］。4 378名患者共服用用藥物1 181 000次，75%的患者會發(fā)生口腔黏膜的反應在開始治療的階段，經(jīng)過這個階段后，患者可以很好的耐受。全身性的反應在服用藥物314 959次中僅出現(xiàn)了169次［22］。大多數(shù)的這些反應涉及到腸道或是皮膚的反應。需指出的是，目前沒有一個統(tǒng)一的系統(tǒng)來分級SLIT治療后局部反應，這對于標準化SLIT治療是十分迫切的。例如，胃腸道癥狀應該歸類為局部還是全身反應？并且需要排除胃腸道癥狀是否其他疾病引起的［33］。

5.3SLIT與SCIT安全性比較

目前關于SCIT與SLIT較細節(jié)的比較研究并不是很多，我們可通過全面觀察SCIT與空白組的對照，SLIT與空白組的對照，得出一些結論。在為期3年的隨機安慰劑對照雙盲雙模擬研究，通過對兩個給藥途徑進行比較，在功效方面和安全，評估71例成人樺樹花粉過敏癥患者。以治療者每連續(xù)2年為基準年。從癥狀和用藥分數(shù)兩方面發(fā)現(xiàn)，SCIT和SLIT兩者間無統(tǒng)計學顯著差異，而這項研究是不充分的［34］。

目前的立場是，SCIT與SLIT相對療效不確定的，在更多的充分對比兩者試驗之前，建議可以進行常規(guī)實踐。同時，SCIT和SLIT在安慰劑對照試驗和主要決定因素免疫療法中是有效的。因此在治療上因以病人優(yōu)先制定治療方案。

6未來展望

特異性免疫治療在治療變應性鼻炎方面取得了很大的進展，但SIT發(fā)揮療效的免疫機制并未完全闡述清楚，有待于進一步探索和實踐。了解SIT免疫機制不僅有助于擬定合理的治療策略，以獲得最理想的效果，還可以對SIT療效有一個客觀的評估?，F(xiàn)代分子生物學已經(jīng)啟用了高效克隆技術，克隆常見的過敏原，從大規(guī)模生產(chǎn)重組變應原，診斷和治療過敏性疾?。?5］。除傳統(tǒng)SIT外的基因重組的人源化克隆抗IgE抗體等涉及生物技術領域的脫敏治療方法也在研究、探索中，如 Omalizumamb重組抗-IgE單克隆抗體，已用于常年性中毒過敏性哮喘患者，其療效得到證實，但Omalizumamb治療的高昂費用和治療的時間仍是面臨的主要問題，需解決［36］。

參考文獻

［1］NELSON HS.Multiallergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthma［J］.Allergy Clin Immunol，2009，123（4）：763-769.

［2］CIPRANDI G，DE AMICI M，MURDACA G，et al.Serum IL-4 as a marker of immunological response to sublingual immunotherpy［J］.Biol Regul Homeost Agents，2008，22（2）：117-123.

［3］HAWRYLOWICZ CM，O’GARRA A.Potential role of interleukin-10-secreting regulatory T cells in allery and asthma［J］.Nat Rev Immunol，2005，5（4）：271-283.

［4］AKDIS CA，BLASER.IL-10-induced anergy in peripheral T cell and reactivation by microenvironmental cytokines：two key steps in specific immunotherapy［J］.FASEB J，1999，13（6）：603-609.

［5］CHEUNG PF，WONG CK，LAM CW.Molecular mechanisms of cytokine and chemokine release from eosinophils activated by IL-17A，IL-17F，and IL-23：implication for Th17 lymphocytes-mediated allergic inflammation［J］.J Immunol，2008，180（8）：5625-5635.

［6］CIPRANDI G，DE AMICI M，NEGRINI S，et al.TGF-beta and IL-17 serum levels and specific immunotherapy［J］.Int Immunopharmacol，2009，9（10）：1247-1249.

［7］LANGIER S， SADE K， KIVITY S． Regulatory T cells in allergic asthma ［J］． Isr Med Assoc J， 2012， 14 （3）：180－183．

［8］李爍，洪海裕，李小敏，等.特異性免疫治療對變應性鼻炎外周血CD4＋ CD25＋T 調節(jié)細胞的影響及遠期療效的觀察［J］.中山大學學報：醫(yī)學科學版，2013，34（4）：607-612.

［9］KIM BY，PARK HR，SHIN JH.Human placental extract reduces allergic inflammation in a murine allergic rhinitis model［J］.Laryngoscope，2014，12（10）：1002-1010.

［10］GENC S， EROGLU H， KUCUKSEZER UC， et al． The decreased CD4＋CD25＋FoxP3＋T cells in nonstimulated allergic rhinitis patients sensitized to house dust mites［J］．Asthma，2012，49（6）：569－574．

［11］COX L，NELSON H，LOCKEY R，et al．Allergen immunotherapy：a practice parameter third updalte［J］．Allergy Clin Immunol，2011，127（1）：1-55．

［12］程雷，李華斌．世界變態(tài)反應組織舌下免疫治療意見書（2009）解讀［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，201l （1）：80-83．

［13］CHANG H，HAR DH，MO JH，et al．Early compliance and efficacy of sublingnal immunotherapy in patients with allergic rhinitis for house dust mites［J］．Clin Exp Otorhinolaryngol，2009，2（3）：136-140．

［14］BONSQUET PJ，COMBESCURE C，NEUKIRECH F，et a1．Visual analog scales can assess the severity of rhinitis graded according to ARIA guidelines［J］．Allergy，2007，62（4）：367-372．

［15］CALDERON MA，ALVES B，JACOBSON M，et al.Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，1（1）：312-320.

［16］FREW AJ，POWELL RM，CORRIGAN CJ.Durham SR：Efficacy and safety of specific immunotherapy with SQ allergen extract in treatment-resistant seasonal allergic rhinoconjunctivitis ［J］.Allergy Clin Immunol，2006，117：319-325.

［17］ENG PA，REINHOLD M，GNEHM HP.Lond-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children ［J］.Allergy，2002，57（4）：306-312.

［18］ENG PA，BORER-REINHOLD M，HEIJNEN IA，et a1.Twelve-year follow-up after discontinuation of preseasonal grass pollen immunotherapy in childhood［J］.Allergy，2006，61：198-201.

［19］NIGGEMANN B，JACOBSEN L，DREBORG S，et al.Five-year follow-up on the PAT study：specific immunotherapy and long-term prevention of asthma in children［J］.Allergy，2006，61（7）：855-859.

［20］PAJNO GB，BARBERIO G，DE LUCA F，et al.Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy.A six -year follow-up study ［J］.Clin Exp Allergy，2001，31（9）：1392-1397.

［21］JACOBSEN L，NIGGEMANN B，DREBORG S，et al.Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma：10-year follow-up on the PAT study［J］.Allergy，2007，62（8）：943-948.

［22］COX LS，LARENAS LINNEMANN D，NOLTE H，et al．Sublingual immunotherapy：a comprehensive review［J］．Allergy Clin Immunol，2006，117（5）：1021-1035．

［23］WILSON DR，LIMA MT，DURHAM SR．Sublingual immunotherapy for alIergic rhinitis：systematic review and meta-analysis［J］．Allergy，2005，60（1）：4-12．

［24］DI RIENZO V，MARCUCCI F，PUCCINELLI P，et al． Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to house dust mite：a 10-year prospective study［J］．Clin Exp Allergy，2003，33（2）：206-210．

［25］NELSON HS.Allergen immunotherapy：where is it now?［J］.Allergy Clin Immunol，2007，119（4）：769-779.

［26］LOCKEY RF，NICOARA-KASTI GL，THEODOROPOULOS DS，et al.Systemic reactions and fatalities associated with allergen immunotherapy［J］.Ann Allergy AsthmaImmunol，2001，87（1）：47-55.

［27］RAGUSA VF，MASSOLO A.Non-fatal systemic reactions to subcutaneous immunotherapy：a 20-year experience comparison of two 10-year periods［J］.Eur Ann Allergy Clin Immunol，2004，36（2）：52-55.

［28］MORENO C，CUESTA-HERRANZ J，F(xiàn)ERMANDEZ-TAVORA L，et al.Immunotherapy safety：a prospective multi-centric monitoring study of biologically standardized therapeutic vaccines for allergic diseases［J］.Clin Exp Allergy，2004，34（4）：527-531.

［29］AMIN HS，LISS GM，BERNSTEIN DI.Evaluation of near-fatal reactions to allergen immunotherapy injections ［J］.Allergy Clin Immunol，2006，117（1）：169-175.

［30］CRETICOS PS，MALONEY J，BERNSTEIN DI，et al.Randomized controlled trial of a ragweed allergy immunotherapy tablet in North American and European adults［J］.Allergy Clin Immunol，2013，131（5）：1342-1349.

［31］ALVAREZ-CUESTA E，BOUSQUET J，CANONICA GW，et al.Standards for practical allergen-specific immunotherapy［J］.Allergy，2006，61（82）：1-3.

［32］DI RIENZO V，PAGANI A，PARMIANI S，et al．Post-marketing surveillance study on the safety of sublingual immunotherapy in pediatric patients［J］．Allergy，1999，54（10）：1110-1113．

［33］DUNSKY EH，GOLDSTEIN MF，DVORIN DJ，et al.Anaphylaxis to sublingual immunotherapy［J］.Allergy，2006，61（10）：1235.

篇（10）

[摘要] 目的 探討臨床血液學檢驗質量控制所面臨的問題及解決途徑。 方法 筆者通過在CNKI上檢索相關信息、查閱國內外最新文獻、對全國血液學檢驗項目室間質量評價實驗室反饋信息、近3年通過ISO15189認可實驗室的不符合項分布情況、2009年對福建市大中型醫(yī)院的調查數(shù)據(jù)進行匯總與統(tǒng)計，依據(jù)《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》和ISO15189《醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則》的要求進行分析。 結果 血液學檢驗質量控制的現(xiàn)狀有了較大改善，但仍尚存不足，具體問題詳見下文。 結論 加強血液學檢驗過程的質量控制是實現(xiàn)質量控制目標的重要前提，避免因檢驗人員的個人因素或盲目追求經(jīng)濟利益而忽視配套儀器、校準品、質控品等配套實施的重要性，只有這樣，才可能提高我國臨床血液學檢驗的質量。

關鍵詞 血液學檢驗；質量控制；問題；解決措施

[中圖分類號] R446.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）02（c）－0194-02

[作者簡介] 傅吉春(1978.9-)，男，福建長濱人，本科，檢驗師，研究方向： 臨床血液學檢驗。

臨床血液學檢驗的質量控制工作應體現(xiàn)在相關儀器的整個使用周期，貫穿于每個標本每位病人的檢驗環(huán)節(jié)中。臨床實驗室血液檢驗的質量控制目標是保障檢測結果的快捷、準確、精密、經(jīng)濟。隨著臨床血液學檢驗技術的發(fā)展及檢驗項目、指標的日臻完善，實驗室檢驗對于臨床醫(yī)學診斷與療效觀察等方面的作用也日益凸顯。檢驗結果質量的高低直接對臨床醫(yī)師診療方案的制定造成影響。所以，該文就血液學檢驗質量控制存在的問題進行了剖析并制定了相應的解決措施。

1 臨床血液學檢驗的質量控制面臨的問題

目前，血液學檢驗質量控制的發(fā)生了日新月異的變化，主要表現(xiàn)為檢測儀器的自動化與智能化程度的提升，篩查功能的完善，檢測結果精準度的提高，檢測人員質量管理意識的增強，質量控制措施的逐步完善，以上變化均推動了血液檢驗標準化工作的開展，助力于血液檢驗質量的提升。但是，臨床血液學檢驗的質量控制工作仍需面臨以下亟待解決的問題：臨床血液學檢驗缺乏行之有效的質控方法；相關血液學檢驗項目的校準品存有使用時限短、價格偏高等不利因素造成臨床血液學檢驗質量控制與臨床免疫學或化學檢驗相比差異較大；實驗室檢測人員過度依賴檢測儀器，而形態(tài)學檢驗的技術層面能力有待提升；血細胞形態(tài)學檢驗復檢標準與驗證方法仍有待探究與驗證。

2 臨床血液學檢驗質量控制中存在問題的解決途徑

按照實驗室質量管理的基本理論，構成質量管理的基本環(huán)節(jié)包括文件、執(zhí)行、記錄、程序、改進。這就要求臨床實驗室檢測嚴格按照相關標準與要求實行實驗室的全面質量管理，首先要制定相應的質量管理文件，其中以SOP最為重要，所有檢測人員按程序進行操作，執(zhí)行后按規(guī)定進行記錄，記錄資料為質量保證、控制的客觀資料。檢測過程中通過實驗室內質量控制、試驗室間質量評估、臨床醫(yī)生或病人的信息反饋、比對試驗來發(fā)現(xiàn)問題并制定改進措施，使血液檢測的工作始終處于動態(tài)的管理之中，該綜述就臨床血液檢驗中存在的問題所總結出的解決對策。

2.1 確立全面的質控體系

要想確立全面的質控體系就必須從實驗室環(huán)境、檢測儀器、配套試劑、質控品、操作程序、室內質控、室間質評、記錄等方面予以全方位實施，具體質量控制措施包括以下幾點：（1）實驗室環(huán)境要求：室溫控制在18~25 ℃，保持一定的通風與防塵；安裝UPS，防止電磁干擾，儀器周圍留置一定的空間，利于儀器散熱；保證實驗室環(huán)境的清潔，做好防潮措施；保證儀器實驗臺的穩(wěn)固；實驗室環(huán)境的質量監(jiān)測必須形成制度，堅決執(zhí)行，不流于形式。應將實驗室環(huán)境檢測的要求記入儀器所用的SOP文件。（2）試劑的要求：試劑必須配套使用，用于血液分析儀的試劑有稀釋液、溶血劑、校準品、清洗液、質控物，五分類儀器的稀釋液與熒光染液又有不同的要求，凝血儀也有與其相配套的試劑，如校準品、質控品。一般而言，建議使用與檢測分析儀器相配套的原裝試劑，尤其是在儀器的初始階段或評價方面要使用原裝試劑，如若使用經(jīng)驗積累到一定程度，可嘗試使用國產(chǎn)或自制的試劑，但前提是經(jīng)多次驗證后保證檢測結果的一致性；（3）室內質量控制：室內質量控制的目的是對一個檢測進行監(jiān)測，其中包括檢測方法、儀器、試劑、操作過程等各種因素綜合作用下檢測結果的穩(wěn)定性，若使用定值質控品還可反映檢測系統(tǒng)的準確性。質控品分為定值與不定值兩類，最常用的質控方法有定值質控品質控法、非定值質控品質控法、患者數(shù)據(jù)質控法。分別如下①非定值質控品質控法是較為普遍的方法，又可分為West gard多規(guī)則質控方法與Levey Jennings質控圖規(guī)則[1]，不定值質控品的重復測定僅可確定重復性誤差，不能用于判定測試結果的準確性。一旦室內質控發(fā)生失控的現(xiàn)象，可從儀器性能、試劑、樣品合格性、稀釋效果等方面尋找原因，全自動血球分析儀可選用半醛化的紅細胞、假白細胞作為質控品；半自動血球分析儀可選用假白細胞、溶血劑、醛化血小板為質控品。必須保證質控品的質量；瓶間濃度必須保證血紅蛋白CV＜1％，細胞計數(shù)CV ＜3％[2]。②要想保證檢測結果的準確性，還必須使用定值質控品質控法，該方法以測定日期為橫坐標，測定結果為縱坐標，縱軸居中部位可定為靶值（T）。靶值應為定值質控品的數(shù)量。③患者數(shù)據(jù)質控法：由于質控品存有價格昂貴，使用期限受限，性能不穩(wěn)定，易變質等不利因素，某些質控品與實際檢測標本還是存有一定的差異，并不能完整呈現(xiàn)標本的特征，僅能監(jiān)測分析時的質量，而對標本采集、保存、運輸?shù)拳h(huán)節(jié)起不到質量監(jiān)控的作用。所以，應適當采用以患者檢測數(shù)據(jù)為據(jù)的質控方法、補充，具體方法包括患者結果多參數(shù)核查、差值檢查法等。（4）室間質量評價或比對：室間質量評價根據(jù)驗室質量體系ISO/IEC導則43確定為通過實驗室間的比對實驗判定實驗室校準能力的活動。其已經(jīng)成為提高實驗室質量控制質量的工具。血細胞室間質量評價統(tǒng)計評價方法：先計算出各組的均值、SD；剔除均值±3SD以外的回報數(shù)據(jù)，重新計算各組的均值、SD，直到所有數(shù)據(jù)都在此范圍內，超出此范圍的均值為加權均值，SD為加權SD；將各組的加權均值作為靶值來計算偏差，公式為偏差％＝（你室結果－本組靶值）/本組靶值×100％[3]。（5）參加衛(wèi)生部指定的實驗室質量考評，建立和實施相關程序。以日常檢測相同的方式對質量考評的樣品進行檢測和判定。全面分析質量考評結果與實驗室所存在的差距，并制定和實施改進計劃。

2.2 定期對實驗室檢測人員開展基本功提升培訓

血液學檢驗人員必須具備扎實豐富的醫(yī)學知識，在掌握嫻熟的檢測技能的同時還應具備高度的責任感。重視檢驗方法的規(guī)范化。應熟悉并規(guī)避檢測全過程中可能影響檢測結果精準度的不利因素，以便于開展全面的質量控制[4]。具有高、中、初級專業(yè)技術職務任職資格的檢驗技術人員比例要與血液檢測業(yè)務相適應。具備檢驗技術人員資格者方可從事血液檢測的技術工作。血液檢測人員應經(jīng)過專業(yè)技術培訓和崗位考核，經(jīng)血站法定代表人核準后方可上崗，另外，還應給予相應的職業(yè)道德規(guī)范的培訓，保證血液檢測結果和結論的真實性、可靠性和保密性。培訓應有記錄，記錄應包括滿足崗位需求的培訓計劃、評估標準、培訓實施記錄、培訓評估結果和結論，以及未達到培訓的預期要求時所采取的措施[5]。

3 結語

隨著實驗室檢驗自動化進程的加快，加強檢驗過程的質量控制對于檢驗結果而言具有重要的意義，同時也影響著臨床的診治。所以，為了加強臨床血液學檢驗的質量控制，保證臨床血液學檢驗的質量，我們必須建立全面的質量控制體系，制訂項目操作的SOP；技術人員技能培訓；做好儀器的日常養(yǎng)護；使用質量高的質控品；堅持室內質控體系；使用合格的試劑；標準的實驗室環(huán)境；堅持正確的標本采收；聽取醫(yī)生、病人的反饋意見；實施室間質評并不斷改進。

參考文獻

[1] 徐紅.實驗分析前質量管理要點探討[J].中國誤診學雜志，2011，22(6):45-48.

[2] 白玉，王治國，王薇，等.全國常規(guī)化學檢驗項目室內質控變異系數(shù)的分析[J].上海檢驗醫(yī)學，2011，26(3):207-209.

[3] 劉麗丹，于算.淺談生化檢驗質量控制存在的問題與對策[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，14(11):89.