序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇心律失常論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

2心律失常的中醫(yī)藥治療

中藥辨證治療：病毒性心肌炎所致心律失常的病變部位主要在心臟，其中醫(yī)癥狀主要為虛實相間，虛實互為轉(zhuǎn)化，因此應(yīng)認(rèn)準(zhǔn)病因病機(jī)，主要從病因病機(jī)著手，并結(jié)合臨床實際進(jìn)行辨證分型治療。不少中醫(yī)大家將心律失常分為不同類型進(jìn)行區(qū)分治療，以期達(dá)到治愈的效果。中醫(yī)基礎(chǔ)方加減治療：中醫(yī)治療是根據(jù)對心律失常病因病機(jī)的認(rèn)識而研究出的基礎(chǔ)方劑的治療，基礎(chǔ)方基本是治療單一類型的癥狀，然后再根據(jù)癥狀對藥方中藥物的用量和種類進(jìn)行加減，最終達(dá)到實則瀉之、虛則補之的治療目的，基礎(chǔ)方劑加減療法也是目前最為常用的中醫(yī)療法。中醫(yī)古方治療：中醫(yī)古方是中醫(yī)的一個重要組成部分，其作用不言而喻，其中有許多治療心律失常的古方劑。如古籍《校注婦人良方》中有參附湯，其對以陽氣爆脫癥、體虛、血瘀為主要表現(xiàn)的心律失常有很好的療效。漢代名醫(yī)張仲景《傷寒論》中有復(fù)脈湯，又名炙甘草湯，此方主要功用有養(yǎng)血定悸、益氣滋陰、通陽復(fù)脈。歸脾湯出自嚴(yán)氏《濟(jì)生方》中，主要功用有健脾養(yǎng)心，補血益氣，主治勞心傷脾，怔忡健忘。諸多古方實例，舉不勝舉。單味藥治療：單味藥治療病毒性心肌炎所致心律失常的理論基礎(chǔ)是利用單味藥物的抗病毒、改善心肌功能、調(diào)節(jié)免疫及增加心肌供血量等方面作用。中醫(yī)藥中單味藥具有此功能的藥物不在少數(shù)，如苦參味苦性寒，具有抗病毒、安定等作用，對于治療病毒性心肌炎引起的心律失常有較好的療效。近期有專家學(xué)者利用女貞子治療各種病因所致的心律失常，療效顯著，結(jié)果顯示此藥對機(jī)體并無明顯的不良反應(yīng)。黃芩苷對于大鼠的L型鈣電流具有明顯的抑制作用，并且黃芩苷的使用濃度越高，對L型鈣電流的抑制作用越強(qiáng)。中成藥治療：中成藥是一種以中藥為基礎(chǔ)而制作出的成品藥物，如顆粒、膠囊、蜜丸、水丸等形式。如黃芪丹參注射液是黃芪和丹參合用，可以改善心肌缺血和修復(fù)心肌損傷的作用。穩(wěn)心顆粒具有改善微循環(huán)，增加心肌血液流量，使心肌供氧量提高等效應(yīng)?；惫麎A注射液治療病毒性心肌炎心律失常，證明槐果堿是一種有效治療病毒性心肌炎心律失常的藥物，其藥理既能抗病毒，也能對心律失常起到良好的治療效果。黃連素加黃芪注射液對心肌細(xì)胞起到保護(hù)和改善心肌供血的作用，且兩藥合用無明顯的不良反應(yīng)，值得大力推廣使用[8-14]。中西醫(yī)結(jié)合治療：中西醫(yī)結(jié)合治療疾病是目前醫(yī)學(xué)治療上的一種比較新型和效果顯著的治療方法，在不少疾病的治療上都有應(yīng)用，在病毒性心肌炎所致心律失常的治療上也有很廣泛的應(yīng)用。左卡尼汀聯(lián)合黃芪注射液的治療。左卡尼汀是心肌細(xì)胞的能量來源，還可以改善心肌細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境，提高心肌細(xì)胞的抗氧化能力。使用抗生素、病毒唑、能量合劑(維生素C、維生素B、肌苷、ATP)及黃芪注射液聯(lián)合應(yīng)用治療病毒性心肌炎，其效果顯著，不僅可以提高患者的機(jī)體免疫能力，還具有抗感染作用[15-16]。

篇（2）

抗心律失常藥物的合理使用

心律失常表現(xiàn)形式多種多樣。從治療學(xué)角度上講,并非一有心律失常就要用藥,而是需要正確評估病情,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,做到安全、合理用藥。

合理使用的必要性:①藥物負(fù)性效應(yīng)的警示作用:抗心律失常藥物的致心律失常作用、負(fù)性肌力作用、臟器毒性作用及其他不良反應(yīng)等提示,臨床醫(yī)師應(yīng)合理應(yīng)用抗心律失常藥物。②衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于價效比的要求。③不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)源性心理疾患。

合理使用的基本原則包括以下幾個方面:

首先應(yīng)掌握循證醫(yī)學(xué)結(jié)論和藥物的藥理特性:①掌握循證醫(yī)學(xué)實踐的結(jié)論:如不同類型、同一類型不同品種的藥物對心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。②掌握常用藥物的藥理特性:包括藥代學(xué)和藥效學(xué),特別是對心肌電生理與機(jī)械功能的影響。

準(zhǔn)確評估患者的病情,減少診治偏差:①消除診治誤區(qū):最為常見的是將青少年的良性室性期前收縮當(dāng)作“心肌炎后遺證”,將不明原因的老年患者房顫或室性期前收縮歸因于冠心病,進(jìn)而濫用抗心律失常藥物,甚至胺碘酮。②糾正相關(guān)背景因素:應(yīng)努力查找并糾正導(dǎo)致心律失常的相關(guān)背景因素,如有無器質(zhì)性心臟病、不適當(dāng)用藥、內(nèi)分泌功能障礙、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂等,避免在糾正背景因素前直接使用抗心律失常藥物。

其次應(yīng)嚴(yán)格掌握臨床用藥適應(yīng)證:①心律失常引起相關(guān)的臨床癥狀,并明顯影響患者生活質(zhì)量和工作能力。②心律失常引起血流動力學(xué)障礙。③心律失常的存在直接或潛在導(dǎo)致或增加猝死的風(fēng)險。

再次需加強(qiáng)用藥后反應(yīng)的監(jiān)測:①療效的監(jiān)測:觀察患者癥狀改善情況及動態(tài)心電圖監(jiān)測療效。特別需要強(qiáng)調(diào)的是,對于無器質(zhì)性心臟病臨床依據(jù)、預(yù)后良好的室性期前收縮,其療效的觀察以癥狀改善為主,不主張頻繁地做動態(tài)心電圖監(jiān)測。②毒性反應(yīng)監(jiān)測:應(yīng)注意監(jiān)測相應(yīng)藥物的毒性反應(yīng)。

最后還需要始終遵循個體化治療原則:應(yīng)始終遵循針對每一個患者的個體化治療原則,包括藥物種類、劑量、用藥方式的選擇和把握等。

心律失常藥物治療中存在的問題

心律失常的病因診斷不準(zhǔn)確:臨床實踐中存在有關(guān)心律失常病因診斷上的誤區(qū)。最常見的是將年輕患者的室性期前收縮或非持續(xù)性室速診斷為心肌炎或心肌炎后遺癥;將老年人室性心律失常或房顫診斷為冠心病所致,并隨便使用抗心律失常藥物。

心律失常藥物使用欠合理:抗心律失常藥物使用上有用藥泛濫和不合理現(xiàn)象。造成前者的主要原因是診斷上的誤區(qū)、對室性心律失常危險程度的判斷有誤或界定不清、對用藥適應(yīng)證把握不嚴(yán)等。導(dǎo)致后者的主要原因是不了解循證醫(yī)學(xué)重要結(jié)論、不了解各種抗心律失常藥物的藥理特性和用藥指征。

新的Ⅲ類抗心律失常藥物前景堪憂:循證醫(yī)學(xué)實踐使抗心律失常的研究熱點由Ⅰ類轉(zhuǎn)移至Ⅲ類藥物。具有多通道阻滯作用的第一代Ⅲ類藥物胺碘酮、索他洛爾“口碑”尚可,但有缺點。特異性阻滯ⅠKr的第二代純Ⅲ類藥物如伊布利特、多非利特,雖對房撲、房顫的轉(zhuǎn)復(fù)顯示出良好的療效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,這些藥物用于心肌梗死或左室功能障礙患者后得到令人尷尬的結(jié)果,使人們對新的Ⅲ類抗心律失常藥物的前景堪憂。具有同時阻滯ⅠK和ⅠKr并兼有阻滯其他通道和受體作用的第三代Ⅲ類藥物(如阿齊利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的療效怎樣?

同時在臨床應(yīng)用過程中,還存在多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況,在聯(lián)合用藥時,應(yīng)注意以下問題:①以達(dá)到療效高、不良反應(yīng)少為目的。②最好不聯(lián)合用同類抗心律失常藥物。③Q-T間期延長,在選用有可能進(jìn)一步延長Q-T間期的藥物時更需慎重。④最好避免與可能增加其不良反應(yīng)的藥物合用。⑤β-受體阻滯劑不可與異搏定合用。⑥應(yīng)能引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物聯(lián)用時,應(yīng)十分慎重,且應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

討論

篇（3）

例2，男，68歲，工人，平素體健，10天來吞咽硬性食物時出現(xiàn)心悸、偶伴頭暈眼前發(fā)黑，停止吞咽時發(fā)作亦隨之消失。體格檢查：胸部X線及食道鋇餐檢查均正常。纖維胃鏡檢查未見異常。心電圖檢查：進(jìn)食面包時可見房性早搏、短陣房性心動過速；吞咽唾液及飲溫開水時心電圖正常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普魯苯辛30mg，3次/d，谷維素20mg，3次/d，安定2.5mg，3次/d，1周后癥狀消失。

例3，男，69歲，干部，近5個月來自感吞咽碳酸飲料時出現(xiàn)發(fā)作性心悸、心慌、胸部不適。心電圖監(jiān)測顯示為室上性心動過速，心室率為168次/min，給予緩慢靜脈推注心律平70mg后，轉(zhuǎn)為竇性心律?；颊咝呐K超聲、胸片、食道鋇餐未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷為吞咽性心律失常-室上性心動過速?？诜端麡房?5mg，2次/d，避免飲用碳酸飲料，未復(fù)發(fā)。

例4，男，74歲，農(nóng)民，近2個月來進(jìn)餐時感覺陣發(fā)性心悸、心慌，每次持續(xù)數(shù)秒不等，至食道內(nèi)無食物通過時即可停止，當(dāng)再次吞咽時再發(fā)，無消化不良癥狀。動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示竇性心律，僅在吞咽時發(fā)生房性早搏、短陣房性心動過速、短暫心房撲動呈間歇性發(fā)作，停止吞咽運動后，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，或先轉(zhuǎn)為房顫，再轉(zhuǎn)為竇性心律。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普羅帕酮150mg，3次/d，癥狀得以控制。

例5，女，62歲，教師，近5天來發(fā)現(xiàn)快速吞咽冷藏液體飲料時出現(xiàn)發(fā)作性心悸、胸悶。動態(tài)心電監(jiān)測證實飲用大量冷藏飲料時立即出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏、房性心動過速，持續(xù)2~3min后緩解，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，臨床診斷：吞咽性心律失常。向患者講述引起此現(xiàn)象的機(jī)制和注意事項，囑其避免冷飲。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。目前未服用任何藥物，避免快速進(jìn)食冷飲后無癥狀復(fù)發(fā)。

例6，女，66歲，工人，近3個月來感進(jìn)餐時胸部不適、心悸、陣發(fā)性心慌，未介意，近1個月來癥狀明顯。心電圖示房性早搏、心肌缺血。動態(tài)心電圖顯示心肌缺血、頻發(fā)房性早搏，進(jìn)餐時出現(xiàn)房性早搏、短陣房性心動過速、偶發(fā)性心房顫動。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他樂克25mg，2次/d，魯南欣康10mg，2次/d，1周癥狀消失。

2討論

2.1發(fā)病情況Meckenzie等于1906年首先報告1例嚴(yán)重心力衰竭患者吞咽時發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。以后Tomcinson等陸續(xù)報道約18例。至今國內(nèi)外文獻(xiàn)報告已超過100余例。一般認(rèn)為此類心律失常以緩慢型（包括房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯及竇性靜止等）較為多見。近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報告的病例中則以快速型心律失常為主，其中短陣房性心動過速為多見。簡治芳綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)所報告的此類心律失常30余例，以短陣房性心動過速最為多見，其余依次為房性早搏、心房顫動、心房撲動、室性早搏與短陣室性心動過速。有時兼有兩種類型或兩種類型以上心律失常。

本文報告6例均屬快速型心律失常，其中3例房性早搏、短陣房性心動過速、短暫心房撲動/陣發(fā)性心房顫動；3例房性早搏、短陣房性心動過速。吞咽誘發(fā)心房顫動系極為罕見，筆者見到3例，可能與檢測手段先進(jìn)、無創(chuàng)、實時和人們對此癥的高度重視有關(guān)。

2.2病因本癥確切病因迄今未明。絕大多數(shù)病例無食管功能性或器質(zhì)性改變。本文報告6例體格檢查及食管鋇餐檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報告一致。部分病例可發(fā)現(xiàn)食管有器質(zhì)性疾患或功能性紊亂。呈緩慢型心律失常者，食管有解剖或功能異常的較多，如食管彌漫性痙攣或不協(xié)調(diào)蠕動、食管內(nèi)憩室、狹窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，則罕見有食管疾患。近年來文獻(xiàn)報道老年人發(fā)病率有上升趨勢，易引起臨床醫(yī)師高度重視。文獻(xiàn)報道中能查出器質(zhì)性心臟病者為數(shù)不多，1984年李澤生等報告1例風(fēng)心病，1985年簡治芳等報告1例隱性冠心病，另有文獻(xiàn)報告急性心肌梗死1例。本組有1例冠心病。鑒于已報告的病例絕大多數(shù)不伴有器質(zhì)性心臟病，故吞咽時誘發(fā)心律失常亦非由器質(zhì)型心臟病所引起。

2.3發(fā)病機(jī)理吞咽誘發(fā)心律失常的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。吞咽時誘發(fā)緩慢型心律失常的發(fā)病機(jī)理，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與來自食管的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。食物通過該處興奮迷走神經(jīng)反射性地抑制了竇房結(jié)的自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)性而出現(xiàn)緩慢性心律失常。還有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，吞咽食品時食管內(nèi)溫度的迅速上升或下降，可直接誘發(fā)心房的自律性增高［2］，同時，由于吞咽的基本神經(jīng)中樞和心血管中樞均位于延髓，食物經(jīng)過食管時引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收縮和膨脹，刺激迷走神經(jīng)，節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿與心臟M受體結(jié)合，加速心肌復(fù)極過程，縮短動作電位時程和不應(yīng)期，心肌傳導(dǎo)速度減慢，可誘發(fā)心房異位起搏點的自律性增高，產(chǎn)生心動過速，直至食管內(nèi)無相關(guān)刺激為止。有人做過一個試驗，即將氣囊放在患者食管下段，氣囊充氣后食管擴(kuò)張，心律失常發(fā)生；如果氣囊擴(kuò)張前應(yīng)用足夠劑量的阿托品1.2mg靜注，便可防止食管擴(kuò)張所產(chǎn)生的心律失常。至于食管無解剖及功能異常者，其吞咽時誘發(fā)心律失常的機(jī)理如何？Suarez等［3］報告他們采用食管氣囊充氣膨脹做激發(fā)實驗，發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)相當(dāng)廣泛的部位均可引起心律失常，用機(jī)械方法刺激食管壁的任何部位亦出現(xiàn)相同現(xiàn)象。因此認(rèn)為正常食管蠕動刺激使迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)可能是本病發(fā)病機(jī)理。

快速型心律失常的發(fā)病機(jī)理說法不一。Engle等認(rèn)為是食管膨脹對鄰近的左心房機(jī)械性刺激所致。部分學(xué)者認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮及其介質(zhì)釋放增多有關(guān)，但是目前較多的報告提出這種反射仍然是通過迷走神經(jīng)所引起。動物試驗表明迷走神經(jīng)興奮時，由于心房肌的不應(yīng)期縮短和復(fù)極的不一致性，可能激發(fā)房性異位活動。Suarez等認(rèn)為心房肌不應(yīng)期縮短與傳導(dǎo)延遲同時存在可導(dǎo)致心房內(nèi)微型折返引起。

2.4臨床表現(xiàn)主要為吞咽食物數(shù)秒鐘后出現(xiàn)心悸，可伴有頭暈、乏力及視物不清，一般無暈厥，吞咽干硬食物時癥狀加重，多數(shù)病例吞咽動作停止時心律失常發(fā)作亦停止。按壓頸動脈竇及瓦氏動作既不能誘發(fā)快速型心律失常，亦不能對心動過速產(chǎn)生影響。臨床表現(xiàn)與心律失常類型密切相關(guān)。吞咽時呈緩慢型者多因心搏過緩或心室停搏致心排血量嚴(yán)重不足而發(fā)生暫時性腦缺血，輕者感眩暈或視力模糊，重者呈昏厥或昏迷。吞咽時呈快速型者則極少發(fā)生昏厥，均以心悸為主，有時伴輕度頭暈。

2.5預(yù)后預(yù)后較佳。文獻(xiàn)中僅1例伴有急性心肌梗死患者因吞咽時反復(fù)發(fā)作阿-斯綜合征，2年后死亡。1988年汪衛(wèi)平報告2例中有1例死亡，提示老年人不論有無器質(zhì)性心臟病均不宜吞較硬的食物。本文報告6例經(jīng)治療均痊愈。

2.6治療以藥物治療為主。緩慢型心律失常者應(yīng)用抗膽堿能藥物可收到一定療效。部分患者療效不滿意且易出現(xiàn)對阿托品不能耐受的副作用。其他擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素及麻黃素等也可防止或減輕反射性心律失常，或當(dāng)極度竇性心動過緩或/及傳導(dǎo)阻滯時，促使逸搏節(jié)律提早出現(xiàn)。部分患者因內(nèi)科治療無效且癥狀嚴(yán)重者可行食管下段環(huán)行肌切除術(shù)和兩側(cè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)，已達(dá)到癥狀消失或部分緩解。

快速型心律失常者奎尼丁、心得安有效。其中奎尼丁可使90%病例癥狀緩解，心得安亦有一定療效，二者和用效果最佳。亦有用利血平治愈的報道［4］。對于洋地黃類強(qiáng)心藥物的應(yīng)用意見不統(tǒng)一，有人認(rèn)為應(yīng)避免使用洋地黃，因可能促進(jìn)反射的發(fā)生。但亦有用洋地黃、地高辛、西地蘭治療使癥狀緩解的報告。對于心律失常導(dǎo)致昏厥反復(fù)發(fā)作者，如內(nèi)科治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

摘要：吞咽運動可誘發(fā)多種心律失常，有文獻(xiàn)［1］報道吞咽可誘發(fā)緩慢性心律失常，但吞咽運動引起陣發(fā)性快速房性心律失常，包括頻發(fā)房性早搏、陣發(fā)性心房撲動及心房顫動等報道較為罕見。本文報告6例老年人吞咽誘發(fā)心律失常，并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)，對本病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等予以探討。

關(guān)鍵詞：老年人吞咽誘發(fā)心律失常

【參考文獻(xiàn)】

1TomlinsonIW,FoxKM.Carcinomaoftheoesophaguswith“swallowsyncope”.BMJ,1975,2(2):315-316.

篇（4）

1病例介紹

例1，男，65歲，干部，5個月來每當(dāng)進(jìn)食及飲水時感心悸。既往無吞咽困難及心臟病史。體格檢查：平靜時心電圖、超聲心動圖、胸部X線及食道鋇餐未見異常。動態(tài)心電圖檢查正是在進(jìn)食時可見房性早搏、陣發(fā)性心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速。臨床診斷：吞咽性陣發(fā)性心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速。服用普魯苯辛15mg，3次/d，心得安20mg，3次/d及谷維素20mg，3次/d，服藥3天后癥狀消失。

例2，男，68歲，工人，平素體健，10天來吞咽硬性食物時出現(xiàn)心悸、偶伴頭暈眼前發(fā)黑，停止吞咽時發(fā)作亦隨之消失。體格檢查：胸部X線及食道鋇餐檢查均正常。纖維胃鏡檢查未見異常。心電圖檢查：進(jìn)食面包時可見房性早搏、短陣房性心動過速；吞咽唾液及飲溫開水時心電圖正常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普魯苯辛30mg，3次/d，谷維素20mg，3次/d，安定2.5mg，3次/d，1周后癥狀消失。

例3，男，69歲，干部，近5個月來自感吞咽碳酸飲料時出現(xiàn)發(fā)作性心悸、心慌、胸部不適。心電圖監(jiān)測顯示為室上性心動過速，心室率為168次/min，給予緩慢靜脈推注心律平70mg后，轉(zhuǎn)為竇性心律?；颊咝呐K超聲、胸片、食道鋇餐未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷為吞咽性心律失常-室上性心動過速?？诜端麡房?5mg，2次/d，避免飲用碳酸飲料，未復(fù)發(fā)。

例4，男，74歲，農(nóng)民，近2個月來進(jìn)餐時感覺陣發(fā)性心悸、心慌，每次持續(xù)數(shù)秒不等，至食道內(nèi)無食物通過時即可停止，當(dāng)再次吞咽時再發(fā)，無消化不良癥狀。動態(tài)心電圖監(jiān)測顯示竇性心律，僅在吞咽時發(fā)生房性早搏、短陣房性心動過速、短暫心房撲動呈間歇性發(fā)作，停止吞咽運動后，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，或先轉(zhuǎn)為房顫，再轉(zhuǎn)為竇性心律。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：吞咽性心律失常。服用普羅帕酮150mg，3次/d，癥狀得以控制。

例5，女，62歲，教師，近5天來發(fā)現(xiàn)快速吞咽冷藏液體飲料時出現(xiàn)發(fā)作性心悸、胸悶。動態(tài)心電監(jiān)測證實飲用大量冷藏飲料時立即出現(xiàn)頻發(fā)房性早搏、房性心動過速，持續(xù)2~3min后緩解，可直接轉(zhuǎn)為竇性心律，臨床診斷：吞咽性心律失常。向患者講述引起此現(xiàn)象的機(jī)制和注意事項，囑其避免冷飲。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。目前未服用任何藥物，避免快速進(jìn)食冷飲后無癥狀復(fù)發(fā)。

例6，女，66歲，工人，近3個月來感進(jìn)餐時胸部不適、心悸、陣發(fā)性心慌，未介意，近1個月來癥狀明顯。心電圖示房性早搏、心肌缺血。動態(tài)心電圖顯示心肌缺血、頻發(fā)房性早搏，進(jìn)餐時出現(xiàn)房性早搏、短陣房性心動過速、偶發(fā)性心房顫動。食道鋇餐時未見異常。纖維胃鏡檢查未見異常。臨床診斷：冠心病、吞咽性心律失常。服用倍他樂克25mg，2次/d，魯南欣康10mg，2次/d，1周癥狀消失。

2討論

2.1發(fā)病情況Meckenzie等于1906年首先報告1例嚴(yán)重心力衰竭患者吞咽時發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。以后Tomcinson等陸續(xù)報道約18例。至今國內(nèi)外文獻(xiàn)報告已超過100余例。一般認(rèn)為此類心律失常以緩慢型（包括房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯及竇性靜止等）較為多見。近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)報告的病例中則以快速型心律失常為主，其中短陣房性心動過速為多見。簡治芳綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)所報告的此類心律失常30余例，以短陣房性心動過速最為多見，其余依次為房性早搏、心房顫動、心房撲動、室性早搏與短陣室性心動過速。有時兼有兩種類型或兩種類型以上心律失常。

本文報告6例均屬快速型心律失常，其中3例房性早搏、短陣房性心動過速、短暫心房撲動/陣發(fā)性心房顫動；3例房性早搏、短陣房性心動過速。吞咽誘發(fā)心房顫動系極為罕見，筆者見到3例，可能與檢測手段先進(jìn)、無創(chuàng)、實時和人們對此癥的高度重視有關(guān)。

2.2病因本癥確切病因迄今未明。絕大多數(shù)病例無食管功能性或器質(zhì)性改變。本文報告6例體格檢查及食管鋇餐檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)，與文獻(xiàn)報告一致。部分病例可發(fā)現(xiàn)食管有器質(zhì)性疾患或功能性紊亂。呈緩慢型心律失常者，食管有解剖或功能異常的較多，如食管彌漫性痙攣或不協(xié)調(diào)蠕動、食管內(nèi)憩室、狹窄及癌瘤等；而呈快速型心律失常者，則罕見有食管疾患。近年來文獻(xiàn)報道老年人發(fā)病率有上升趨勢，易引起臨床醫(yī)師高度重視。文獻(xiàn)報道中能查出器質(zhì)性心臟病者為數(shù)不多，1984年李澤生等報告1例風(fēng)心病，1985年簡治芳等報告1例隱性冠心病，另有文獻(xiàn)報告急性心肌梗死1例。本組有1例冠心病。鑒于已報告的病例絕大多數(shù)不伴有器質(zhì)性心臟病，故吞咽時誘發(fā)心律失常亦非由器質(zhì)型心臟病所引起。

2.3發(fā)病機(jī)理吞咽誘發(fā)心律失常的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚。吞咽時誘發(fā)緩慢型心律失常的發(fā)病機(jī)理，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與來自食管的刺激經(jīng)迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。食物通過該處興奮迷走神經(jīng)反射性地抑制了竇房結(jié)的自律性及房室結(jié)傳導(dǎo)性而出現(xiàn)緩慢性心律失常。還有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，吞咽食品時食管內(nèi)溫度的迅速上升或下降，可直接誘發(fā)心房的自律性增高［2］，同時，由于吞咽的基本神經(jīng)中樞和心血管中樞均位于延髓，食物經(jīng)過食管時引起食管局部（尤其是位于左心房水平的食管）的收縮和膨脹，刺激迷走神經(jīng)，節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿與心臟M受體結(jié)合，加速心肌復(fù)極過程，縮短動作電位時程和不應(yīng)期，心肌傳導(dǎo)速度減慢，可誘發(fā)心房異位起搏點的自律性增高，產(chǎn)生心動過速，直至食管內(nèi)無相關(guān)刺激為止。有人做過一個試驗，即將氣囊放在患者食管下段，氣囊充氣后食管擴(kuò)張，心律失常發(fā)生；如果氣囊擴(kuò)張前應(yīng)用足夠劑量的阿托品1.2mg靜注，便可防止食管擴(kuò)張所產(chǎn)生的心律失常。至于食管無解剖及功能異常者，其吞咽時誘發(fā)心律失常的機(jī)理如何？Suarez等［3］報告他們采用食管氣囊充氣膨脹做激發(fā)實驗，發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)相當(dāng)廣泛的部位均可引起心律失常，用機(jī)械方法刺激食管壁的任何部位亦出現(xiàn)相同現(xiàn)象。因此認(rèn)為正常食管蠕動刺激使迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)可能是本病發(fā)病機(jī)理。

快速型心律失常的發(fā)病機(jī)理說法不一。Engle等認(rèn)為是食管膨脹對鄰近的左心房機(jī)械性刺激所致。部分學(xué)者認(rèn)為與交感神經(jīng)興奮及其介質(zhì)釋放增多有關(guān)，但是目前較多的報告提出這種反射仍然是通過迷走神經(jīng)所引起。動物試驗表明迷走神經(jīng)興奮時，由于心房肌的不應(yīng)期縮短和復(fù)極的不一致性，可能激發(fā)房性異位活動。Suarez等認(rèn)為心房肌不應(yīng)期縮短與傳導(dǎo)延遲同時存在可導(dǎo)致心房內(nèi)微型折返引起。

2.4臨床表現(xiàn)主要為吞咽食物數(shù)秒鐘后出現(xiàn)心悸，可伴有頭暈、乏力及視物不清，一般無暈厥，吞咽干硬食物時癥狀加重，多數(shù)病例吞咽動作停止時心律失常發(fā)作亦停止。按壓頸動脈竇及瓦氏動作既不能誘發(fā)快速型心律失常，亦不能對心動過速產(chǎn)生影響。臨床表現(xiàn)與心律失常類型密切相關(guān)。吞咽時呈緩慢型者多因心搏過緩或心室停搏致心排血量嚴(yán)重不足而發(fā)生暫時性腦缺血，輕者感眩暈或視力模糊，重者呈昏厥或昏迷。吞咽時呈快速型者則極少發(fā)生昏厥，均以心悸為主，有時伴輕度頭暈。

2.5預(yù)后預(yù)后較佳。文獻(xiàn)中僅1例伴有急性心肌梗死患者因吞咽時反復(fù)發(fā)作阿-斯綜合征，2年后死亡。1988年汪衛(wèi)平報告2例中有1例死亡，提示老年人不論有無器質(zhì)性心臟病均不宜吞較硬的食物。本文報告6例經(jīng)治療均痊愈。

2.6治療以藥物治療為主。緩慢型心律失常者應(yīng)用抗膽堿能藥物可收到一定療效。部分患者療效不滿意且易出現(xiàn)對阿托品不能耐受的副作用。其他擬交感神經(jīng)藥物如腎上腺素、異丙腎上腺素及麻黃素等也可防止或減輕反射性心律失常，或當(dāng)極度竇性心動過緩或/及傳導(dǎo)阻滯時，促使逸搏節(jié)律提早出現(xiàn)。部分患者因內(nèi)科治療無效且癥狀嚴(yán)重者可行食管下段環(huán)行肌切除術(shù)和兩側(cè)迷走神經(jīng)切斷術(shù)，已達(dá)到癥狀消失或部分緩解。

快速型心律失常者奎尼丁、心得安有效。其中奎尼丁可使90%病例癥狀緩解，心得安亦有一定療效，二者和用效果最佳。亦有用利血平治愈的報道［4］。對于洋地黃類強(qiáng)心藥物的應(yīng)用意見不統(tǒng)一，有人認(rèn)為應(yīng)避免使用洋地黃，因可能促進(jìn)反射的發(fā)生。但亦有用洋地黃、地高辛、西地蘭治療使癥狀緩解的報告。對于心律失常導(dǎo)致昏厥反復(fù)發(fā)作者，如內(nèi)科治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

【參考文獻(xiàn)】

1TomlinsonIW,FoxKM.Carcinomaoftheoesophaguswith“swallowsyncope”.BMJ,1975,2(2):315-316.

篇（5）

危及生命。因而要先考慮此心律失常是否需要藥物治療，如需治療，以選用何種藥

物為最佳選擇。要熟知所選藥物的藥代動力學(xué)、藥效學(xué)及其對心臟電生理的影響。

幾乎所有抗心律失常藥物，都不同程度地抑制心臟的自律性、傳導(dǎo)性以及心臟的收

縮功能，也幾乎所有的抗心律失常藥物都有致心律失常的副作用。

到目前為止，這類藥物對心肌病變，對有更嚴(yán)重的心臟病理狀態(tài)的影響還沒有足夠

的臨床資料，當(dāng)心臟功能障礙、心肌缺血、生理生化代謝紊亂時，抗心律失常藥物

對其的影響，要有足夠的重視和認(rèn)識。通過實踐，逐步形成醫(yī)生自己的用藥經(jīng)驗，

不同病例以不同的方案處理，即貫徹用藥的個體化原則。

[抗心律失常藥物的分類]

目前，最廣泛應(yīng)用的抗心律失常藥物分類，是VaughnWilliams分類法。Ⅰ類

藥阻滯細(xì)胞鈉通道，抑制心房、心室及浦肯野纖維快反應(yīng)組織的傳導(dǎo)速度。

Ⅰ類藥進(jìn)一步可分為3類，Ⅰa鈉通道阻滯中等速度，復(fù)極時限延長，如奎尼丁

、普魯卡因胺、雙丙吡胺，Ⅰb鈉通道阻滯快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc鈉通道

阻滯速度緩慢，如氟卡因、普羅帕酮。

Ⅱ類藥是β-受體阻滯劑，

Ⅲ類藥延長心臟復(fù)極過程，在動作電位2、3位相阻滯鉀通道，從而延長心肌組

織的不應(yīng)期，如胺碘酮、索他洛爾，

Ⅳ類藥阻滯鈣通道，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)的慢反應(yīng)組織，如維拉帕米、地爾硫

卓。上述分類有不少不足之處，如并未考慮自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響，未將對心律失常

有影響的地高辛、腺苷等納入在內(nèi)。

而且，一些藥物并非只屬于某一分類，如索他洛爾，既有Ⅱ類β-受體阻滯作

用，又有延長動作電位的Ⅲ類藥作用，而胺碘酮屬Ⅲ類藥，但同樣也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

類藥的作用。此外，單個藥本身作用也不相同，右旋索他洛爾其β-受體阻滯作用

很弱，而左旋藥的Ⅱ、Ⅲ類作用都很明顯。又如Ⅰa類普魯卡因胺，進(jìn)入體內(nèi)通過

肝臟代謝成N乙酰普魯卡因胺（NAPA），具有明顯的Ⅲ類藥作用，而與原藥的電生

理作用顯著不同。近年來提出了新的分類方法，Siciliangambit分類法，使藥物

分類與臨床的病理生理征象結(jié)合起來，但目前尚無資料認(rèn)為此分類法有特殊優(yōu)越性

，尚需在實際應(yīng)用中印證。

[抗心律失常臨床試驗結(jié)果的啟示]

以往對抗心律失常Ⅰ類藥的臨床試驗，其結(jié)果均不理想。如IMPACT、CAST-1、

CAST-2等。IMPACT應(yīng)用美西律觀察心肌梗塞后病人630例，觀察12個月，病死率7.

6%，比安慰劑組的4.8%要高。CAST-1觀察英卡因、氟卡因?qū)?000多例梗塞后病人

≥6個/小時的室早，≤15個無癥狀的室速，左室EF≤40%，觀察16個月后被迫停止

，因為用藥后其心律失常致死或心性停搏的病死率較安慰劑組高出3倍。其他心臟

病的病死率也高。之后CAST-2又對莫雷西嗪進(jìn)行觀察，病例數(shù)1325例，早期病死

率（14天內(nèi)）用藥組病死率17%，安慰劑組3%，長期觀察組也未見能降低病死率。

CAST試驗的結(jié)果給人以很大啟示，用藥組病死率高的原因，可能是藥物在急性缺血

（或其他病理狀態(tài)下）時增加折返而導(dǎo)致心律失常而致死。Ⅰ類藥對以往有梗塞史

的缺血性心臟病者并不適用，而且，單純抑制室性異位搏動也不一定能降低猝死的

發(fā)生率。

自1985年開始至1991年結(jié)束的ESVEM試驗，原先是要比較有創(chuàng)電生理檢查與動

態(tài)心電圖監(jiān)測加運動試驗，后者能更好預(yù)測藥物的療效，預(yù)測病人的預(yù)后，結(jié)果認(rèn)

為兩者都有很大價值，但意外發(fā)現(xiàn)，試驗的七種藥物中電生理檢查認(rèn)為，Ⅰ類藥有

效之后繼續(xù)服用，一年后只有5%的病人沒有復(fù)發(fā)心律失?；蛩劳?，而無創(chuàng)檢查服用

索他洛爾，于一年后有33%能繼續(xù)服用此藥而未發(fā)生心律失常再發(fā)及其他嚴(yán)重事件

。

于是，不少學(xué)者提出應(yīng)放棄應(yīng)用抑制鈉快速通道的藥物，并建議改用延長動作

電位增加不應(yīng)期的鉀通道抑制劑。CAMIAT（加拿大）EMIAT（歐洲）研究雖未證明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分層分析后發(fā)現(xiàn)與心律失常有

關(guān)的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%?？偨Y(jié)13個共6500個病例的臨床試驗

，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及與心律失常有關(guān)的病死率29%。胺碘酮除抑制

鉀通道外，還顯示有抑制鈉通道、鈣拮抗以及降低交感神經(jīng)對心臟的作用。而且，

還有對肺、肝及甲狀腺的副作用，應(yīng)用時不可不慎。

還有常用的Ⅲ類藥旋太可（索他洛爾），市售為左、右旋施太可，兼有β-受

體阻滯作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期鉀電流，其β-受體阻滯作用較弱，

認(rèn)為可應(yīng)用于左室功能不全者，但最近發(fā)表的SWORD試驗，口服d-施太可治療有高

危因素的梗塞后病人，結(jié)果在入選3121例后被迫停止，服用施太可病死率為5.7%

，而安慰劑只有3.6%。

近年來，（JACC1997）報告施太可治療室速及室顫的臨床試驗共396例，觀察

(34±18)個月，起始劑量80mg，每天二次，并逐漸加量達(dá)每天480mg，平均用量

每天(465±90)mg，抑制室速為38.1%，另為19.2%不易誘發(fā)室速，有28例（7.1%）

因副作用而停藥，10例（2.5%）有致心律失常。扭轉(zhuǎn)型室速7例（1.8%）。1年后有

89%不再發(fā)作室速，3年后為77%，1年成活率94%，3年成活率86%，認(rèn)為口服d-施太

可對室性心動過速安全而有效。我國有2組應(yīng)用d-施太可治療室性早搏的報道，認(rèn)

為安全而有效，每日劑量通常為160mg，加量也未超過240mg～320mg。一組全國

性協(xié)作組以d-施太可治療陣發(fā)性房顫212例，用量從每天80mg開始，為常用劑量的

一半，能于1周內(nèi)有效控制其發(fā)作達(dá)42.9%，無效病例加量后可增加其療效，觀察期

3周～14周與心臟有關(guān)的副作用為2.9%，無一例發(fā)生扭轉(zhuǎn)型室速。認(rèn)為減少劑量仍

然有效，且安全性較國外報道顯著提高。

[抗心律失常藥物的選擇]

一、選擇抗心律失常藥物應(yīng)先考慮的三個方面：(1)是否需要用藥，即藥物臨

床應(yīng)用的適應(yīng)癥；(2)選用何種藥物其危險/效益比最??；(3)首選藥物還是非藥物

治療。

藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥：(1)有明顯臨床癥狀的各種心律失常需要藥物治療，

如心悸、活動后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難的心律失常，出現(xiàn)頭

暈、頭痛或暫時性意識喪失，一時性黑朦，伴突然出現(xiàn)栓塞癥象的心律失常等。(

2)有明顯癥狀的心律失常通常見于器質(zhì)性心臟病，但少數(shù)也可見于所謂“正常心臟

”，無器質(zhì)性心臟病的“正常心臟”，其定義不但是現(xiàn)在各項心臟檢查結(jié)果均屬正

常，而且在長期觀察中未見心臟的異?，F(xiàn)象，因而其預(yù)后良好，判斷是否是正常心

臟需經(jīng)嚴(yán)格的各項檢查，例如有：(1)必須進(jìn)行的檢查項目：12導(dǎo)體表心電圖、24

小時動態(tài)心電圖、正側(cè)位胸部X線片檢查、超聲心動圖、運動試驗（最好活動平板

），必要的生化及血液檢查。(2)盡可能做的檢查項目：心臟電生理檢查，左右心

室造影，核磁共振心臟檢查，核素心室造影，冠狀動脈造影，平均信號心電圖，心

率變異性分析，必要的血內(nèi)中毒物質(zhì)測定。(3)要考慮做的檢查項目：心臟活體檢

查（心內(nèi)膜心?。?。

上述檢查有時還需要定期例如半年至一年間的復(fù)查，因為不典型的早期擴(kuò)張型

心肌病，逐漸發(fā)展的伴心律失常的右室發(fā)育不全，以及缺血性心臟病，肥厚型心肌

病，都有早期誤診為“正常心臟”的可能。長QT間期綜合征、Brugada綜合征、束

支阻滯型室速、反復(fù)性發(fā)作性心動過速不在發(fā)作期，均可能漏診而誤為“正常心臟

”，但只要定期復(fù)查嚴(yán)密觀察，都可以在認(rèn)真隨診中發(fā)現(xiàn)而獲確診。

選用何種藥物可以獲得最大效益：目前多數(shù)用藥是根據(jù)醫(yī)生的自我經(jīng)驗以及從

臨床試驗的結(jié)果中所獲的信息中判斷。自從CAST-1及CAST-2的臨床試驗發(fā)表以后，

對Ⅰ藥應(yīng)用于器質(zhì)性心臟病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致認(rèn)識，即其效益

雖可減少室性心律失常的發(fā)生，但其危險是增加了病死率，因而基本上放棄了Ⅰ類

藥中如英卡因、氟卡因?qū)?yán)重心臟病人室性心律失常的應(yīng)用，而對莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普羅帕酮等也都只應(yīng)用于無嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，對器質(zhì)性心臟

病如需應(yīng)用，要特別慎重，盡量采用短期少量用藥，并進(jìn)行嚴(yán)密及時的心臟監(jiān)護(hù)，

注意捕捉例如QT間期的延長，新近出現(xiàn)的心律失常尤其是室性早搏及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

以及注意防止和糾正低鉀血癥，及時處理心肌缺血，控制合并的嚴(yán)重高血壓等，以

避免發(fā)生嚴(yán)重副作用，已知，Ⅰ類藥物增加病死率主要由于致心律失常，如QT間期

≥0.55秒，QRS間期≥原有的150%，是進(jìn)行停藥的指征，如QT間期=0.50，QNJ=120

%，都應(yīng)減量或停用。

首選藥物治療還是非藥物治療：心律失常如伴有明顯癥狀，通?？上扔盟幬镏?/p>

療，但在下列情況下首選非藥物治療，或在應(yīng)用藥物無效時采用非藥物治療。(1)

伴有急性血液動力學(xué)障礙如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室

上性或旁路折返，均應(yīng)首選電擊復(fù)律。(2)伴有快速心室率，藥物控制無效的房顫

、房撲，如無近期動脈栓塞史，血鉀不低，無洋地黃過量者，伴有心力衰竭者即刻

電擊復(fù)律，病情較穩(wěn)定者可擇期進(jìn)行電擊復(fù)律。(3)反復(fù)發(fā)作的惡性室性心律失常

，伴有休克或室顫，電擊復(fù)律后選用ICD起搏器。

[常見心律失常的藥物治療]

一、室性心律失常的藥物治療

(一)室性早搏或非持續(xù)性室速：心肌梗塞后有頻發(fā)室早或短陣室速，可應(yīng)用β

-受體阻滯劑，如伴有心功能低下，EF≤35%，則用胺碘酮，對胺碘酮不能耐受者如

甲狀腺病變，可選用索他洛爾。

無器質(zhì)性心臟病的室早，如有明顯癥狀，可選用美西律、莫雷西嗪、普羅帕酮

等，如室早頑固且頻發(fā)，可考慮選用胺碘酮或索他洛爾。

(二)惡性室性心律失常：首選ICD，如無條件則可選用胺碘酮或索他洛爾。胺

碘酮可用快速負(fù)荷量法，口服0.2mg，每2小時一次，共用5～6次，總量每天1～1

.2mg，如連用三天仍無效應(yīng)停用，但通常于第一天足量應(yīng)用后見效，第二天改用

0.2mg，每天二次，1周后改為每天0.2mg。上述用藥是在病情雖重、但意識清楚

、臨床估計數(shù)小時內(nèi)可口服用藥者使用。如血壓測不清，意識障礙者應(yīng)首選電擊復(fù)

律，之后再選用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改為0.2，每天二次。亦可

選用索他洛爾，宜逐漸加量且每天劑量不宜超過320mg，此藥即使小劑量也可誘致

心律失常，因而不宜用于有明顯血液動力學(xué)變化、需要快速足量用藥的患者。

(三)無器質(zhì)性心臟病的室速：如右束支阻滯型，電軸偏下（來自左室流出道）

，右束支阻滯型，電軸右偏（來自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈雙向或小r波）的

持續(xù)性室速，盡管射頻消融術(shù)有很好療效，但這些病人預(yù)后良好，根據(jù)病人的意愿

，通常也都采用抗心律失常藥物治療，在療效不佳或反復(fù)發(fā)作時才考慮介入性治療

。目前尚無此類病人應(yīng)用Ⅰ類藥物增加病死率的報道，但仍應(yīng)避免使用英卡因、氟

卡因等風(fēng)險較大的藥物，其他Ⅰ類及Ⅲ類藥物都可選用。

(四)持續(xù)性左室型室速（束支型或維拉帕米敏感型）：室速時QRS波相對較窄

(<150ms)，呈右束支阻滯型，電軸左偏多見，而電軸右偏則少見，恢復(fù)竇性心律

后下壁導(dǎo)聯(lián)有復(fù)極異常所出現(xiàn)的ST-T波變化，發(fā)作時靜注維拉帕米有效。

(五)反復(fù)發(fā)作性單相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息時發(fā)作而

不像右室流出道性室速于運動時誘發(fā)，此類室速通常非持續(xù)性，發(fā)作前常有交感神

經(jīng)張力增高征象。其發(fā)病機(jī)制與右室流出道性室速相同，都由環(huán)磷腺苷介導(dǎo)的觸發(fā)

性機(jī)制所誘發(fā)，都見于無器質(zhì)性心臟病，用藥原則同(3)。

二、室上性心律失常的藥物治療

(一)心房顫動：控制心室率：恢復(fù)竇性心律并減少復(fù)發(fā)，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥

是治療心房顫動的三大原則，不同類型的房顫，有不同的處理方法。

1.陣發(fā)性房顫：發(fā)作期可用減慢心室率的藥物如西地蘭靜注，但起效慢，適用

于有器質(zhì)性心臟病及有心力衰竭征象的病人，靜注地爾硫卓起效快，心功能影響較

小；靜注適用于心臟不大的陣發(fā)性房顫，包括孤立性或特發(fā)性房顫，但不適用已有

心臟擴(kuò)大的病人，其抑制心肌收縮力，突然降壓等可造成病情加重。

發(fā)作間歇期，應(yīng)選用減少房顫復(fù)發(fā)的抗心律失常藥物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類藥，目

前認(rèn)為奎尼丁雖可減少房顫的復(fù)發(fā)，但可增加死亡風(fēng)險，臨床上較少使用。

心臟病人的陣發(fā)性房顫如心肌梗塞后的房顫應(yīng)首選胺碘酮或索他洛爾，不使用

Ⅰc類藥物；心力衰竭時也選用胺碘酮。

陣發(fā)性房顫如為特發(fā)性，通常與自主神經(jīng)障礙有關(guān)，與交感神經(jīng)有關(guān)的房顫發(fā)

作常在白天，在精神緊張和興奮時誘發(fā)，發(fā)作間期心率常增快，應(yīng)加用β-受體阻

滯劑。與迷走神經(jīng)張力有關(guān)的房顫常在夜間發(fā)作，發(fā)作間期心率常緩慢，可適當(dāng)加

用茶鹼類及東莨菪鹼等。

2.持續(xù)性房顫：持續(xù)數(shù)天（2天～7天）的房顫，應(yīng)盡量復(fù)律，復(fù)律藥物首選Ⅰ

c及Ⅲ類藥，但復(fù)律率<50%；或電擊復(fù)律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥如普羅帕酮、莫雷

西嗪、索他洛爾，或小劑量胺碘酮。如復(fù)律失敗，要選用藥物減慢心室率和預(yù)防血

栓栓塞并發(fā)癥。

3.永久性房顫：減慢心室率可選用洋地黃類、β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑

（維拉帕米或地爾硫卓）。洋地黃類通過興奮迷走神經(jīng)間接作用使心室率減慢，如

心室率控制不滿意可加用β-受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑。危重快速心室率時可靜

滴地爾硫卓。永久性房顫通常復(fù)律無效，或不易維持竇性心律，有器質(zhì)性心臟病如

風(fēng)濕性心瓣膜病、充血性心力衰竭時用華法令。

(1)預(yù)激綜合征引起的房顫：屬危重癥，禁用洋地黃、鈣通道拮抗劑，應(yīng)及時

電擊復(fù)律后行射頻消融術(shù)，如無條件，可選用延長房室不應(yīng)期的藥物如普魯卡因胺

、普羅帕酮或胺碘酮。

(2)心房撲動：藥物治療基本上同永久性房顫用藥，射頻消融術(shù)特別對Ⅰ型房

撲療效已有成功經(jīng)驗。

(3)室上性心動過速：房室折返性心動過速和房室旁路折返性心動過速，在發(fā)

作期主要采用Ⅰc、Ⅲ類藥，可用快速負(fù)荷量或靜脈給藥，療效不佳時應(yīng)及時電擊

復(fù)律。并及時安排射頻消融術(shù)。此類病人由于射頻消融術(shù)療效達(dá)90%～95%以上，

因而用藥物預(yù)防其復(fù)發(fā)已屬多余。

[抗心律失常藥物療效判定的方法]

常規(guī)體格檢查是判定藥物療效的基本方法，服藥后每分鐘出現(xiàn)心律失常（早搏

）數(shù)的比較是最簡便的方法。通常要觀察5分鐘內(nèi)的變化才有意義。但這種方法不

能反映整體的藥物療效。

一、體表心電圖：12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖是最常用的方法，但其臨床價值只是在判

定QT間期、QRS間期、PR間期、ST段及T波變化時有意義，而在判斷心律失常是否被

控制則有限。各種間期的測定對判斷藥物已足量或過量，是否已引起傳導(dǎo)障礙和復(fù)

極過程的異常極為有用，以便及時進(jìn)行適當(dāng)處理。

二、動態(tài)心電圖：24小時連續(xù)描記2導(dǎo)聯(lián)或3導(dǎo)聯(lián)心電圖，能精確計算發(fā)生心律

失常的性質(zhì)和程度，是判斷藥物療效最重要的方法。個別病人需連續(xù)48小時以上的

心電圖監(jiān)測。現(xiàn)有Holter軟件已能回報室性或室上性異位搏動在24小時內(nèi)的總數(shù)，

每小時的平均異位搏動數(shù)，以及發(fā)作心動過速的持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)等。用藥后2

周～4周復(fù)查Holter，可基本了解并判定此藥是否有效，根據(jù)ESVEM試驗所采用標(biāo)準(zhǔn)

，病人用藥前后自身對照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)為有效。(1)室性過早搏動減少≥70%；(

2)成對室早減少≥80%；(3)短陣室速消失≥90%，15次以上室速及運動時≥5次的室

速完全消失。

如室性早搏增加數(shù)倍以上，或出現(xiàn)新的快速心律失常，或由非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)

性室速可判斷為致心律失常副作用。

三、床邊心電圖監(jiān)測：是ICU、CCU主要的監(jiān)測方法，尤其用于急性心肌梗塞以

及其他急性冠狀動脈疾病。嚴(yán)重室速已恢復(fù)竇性心律，發(fā)生過室顫病人，至少要連

續(xù)監(jiān)測心電圖24小時。

四、心室晚電位：器質(zhì)性心臟病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室

晚電位常陽性。此種晚期除極的電位常在心肌病變的周圍形成，有獨立的預(yù)測發(fā)生

室速及室顫的價值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚電位出現(xiàn)率可達(dá)73%～89%，抗

心律失常藥物發(fā)揮療效后晚電位通常不會消失。但晚電位消失或未出現(xiàn)過晚電位者

室速發(fā)生昏厥或猝死者很少。

五、心臟電生理檢查：包括心臟各部位的心電圖如竇房結(jié)電圖，希氏束電位，

各部位的有效不應(yīng)期和相對不應(yīng)期測定，心房內(nèi)及心室內(nèi)的程控刺激加早搏（1～

3個早搏）以誘發(fā)心動過速，冠狀竇電圖、旁路電位及定位等，均是心臟電生理檢

查的主要范疇，但用于抗心律失常藥物療效的判斷，通常作程控刺激及早搏刺激即

篇（6）

（二）加大市場監(jiān)督管理，規(guī)范旅游運行機(jī)制要始終堅持“政府主導(dǎo)，企業(yè)主體”的市場運營方針，將政府監(jiān)督管理貫徹到旅游產(chǎn)業(yè)的每一個環(huán)節(jié)中去，建立健全旅游運行機(jī)制，規(guī)范旅游市場，加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊非法經(jīng)營行為。堅持監(jiān)督管理與創(chuàng)新機(jī)制的相輔相成，監(jiān)督管理是創(chuàng)新機(jī)制平穩(wěn)運行的必要前提，創(chuàng)新機(jī)制是強(qiáng)化監(jiān)督管理的重要工具，所以，必須保持二者之間的協(xié)調(diào)性。

（三）整合旅游資源，進(jìn)行整合營銷分區(qū)營銷、單一經(jīng)營過于身單力薄，很容易墨守成規(guī)，導(dǎo)致發(fā)展片面。只有整合旅游資源，進(jìn)行整合營銷，才能保證旅游市場均衡發(fā)展。云南與泰國、柬埔寨、孟加拉、印度等國相距不遠(yuǎn)，和四川省隔江相望，與自治區(qū)相連。能夠保證云南在區(qū)域內(nèi)整合的同時，進(jìn)行區(qū)域外整合，國際、國內(nèi)、省內(nèi)全面整合，實現(xiàn)打造云南旅游帝國的愿望。

（四）借助網(wǎng)絡(luò)營銷工具，提升云南旅游產(chǎn)業(yè)知名度隨著經(jīng)濟(jì)、科技的高速發(fā)展，我們已經(jīng)全面進(jìn)入信息時代、科技時代。地球村已經(jīng)不再是夢想，我們被網(wǎng)絡(luò)這張無形的網(wǎng)聯(lián)合成一個大整體。截止到2013年底，中國網(wǎng)民數(shù)量已經(jīng)突破6億，互聯(lián)網(wǎng)普及率達(dá)到45%，超過世界平均水平。所以，云南旅游產(chǎn)業(yè)要抓緊借助網(wǎng)絡(luò)營銷工具，及時了解、掌握大眾的旅游消費需求，搜索、學(xué)習(xí)先進(jìn)的營銷經(jīng)驗；時刻關(guān)注旅游發(fā)達(dá)省市的發(fā)展?fàn)顩r，明確自身不足，加強(qiáng)決策準(zhǔn)確性；完善自身旅游信息網(wǎng)，憑借網(wǎng)絡(luò)旅游促銷高效、快速的優(yōu)勢，拓展?fàn)I銷范圍和銷售渠道。

（五）細(xì)化消費者需求，量身定做旅游方案旅游產(chǎn)業(yè)說白了就是通過旅游資源和旅游設(shè)施向旅游者提供旅行游覽服務(wù)的行業(yè)，其面對、服務(wù)的主體是旅游者。由于旅游者的出生背景、社會階層存在著不同，使得他們的品味觀念、消費需求都有所不同，進(jìn)而導(dǎo)致了消費市場的差異性。旅游市場想要滿足每一個消費者的需求，就必須將大的整體細(xì)化為許多不同的小市場，為每一個不同的小市場制定特有的發(fā)展目標(biāo)。例如，依照區(qū)域、層次、性質(zhì)等規(guī)劃出民俗文化風(fēng)格旅游、自然生態(tài)旅游、探索開發(fā)性旅游，因地制宜，擴(kuò)大市場占有率。

篇（7）

隨著我國改革開放的深入和社會經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們的生活水平有了很大提高，城鄉(xiāng)居民普遍開始關(guān)注和重視自己的生活質(zhì)量，于是度假、休閑等旅游需求急劇增加，國內(nèi)旅游的發(fā)展如火如荼。旅游業(yè)同時受到世界各國的廣泛關(guān)注和大力扶持，成為世界經(jīng)濟(jì)中頗具生機(jī)和活力的強(qiáng)勁產(chǎn)業(yè)。在全球經(jīng)濟(jì)網(wǎng)絡(luò)一體化的趨勢下，旅游業(yè)同樣成為我國第三產(chǎn)業(yè)中最具活力和潛力的新型產(chǎn)業(yè)。但是中國旅游產(chǎn)品市場上的供求關(guān)系也發(fā)生了一系列新變化，旅游者類型日趨多樣化，旅游需求不斷揚升，傳統(tǒng)旅游地已難以滿足新經(jīng)濟(jì)條件下人們對于旅游休閑、旅游度假等個性化旅游產(chǎn)品的需求。那么加大網(wǎng)絡(luò)營銷力度，極力吸引游客，形成了激烈的旅游市場營銷競爭，面臨這種現(xiàn)象，研究旅游市場營銷營銷創(chuàng)新與管理十分必要。

一、網(wǎng)絡(luò)營銷創(chuàng)新的特征

21世紀(jì)人類進(jìn)入了數(shù)字化時代，全球范圍內(nèi)掀起了應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的熱潮，各行各業(yè)都積極利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來變革企業(yè)的經(jīng)營理念和管理方法。網(wǎng)絡(luò)營銷正是適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的，一出現(xiàn)便顯示出巨大的發(fā)展?jié)摿?。網(wǎng)絡(luò)營銷是企業(yè)整體營銷戰(zhàn)略的一個組成部分，是建立在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)之上，借助于互聯(lián)網(wǎng)的特性來實現(xiàn)一定營銷目標(biāo)的一種營銷手段。它以現(xiàn)代營銷理論為基礎(chǔ)，利用因特網(wǎng)的技術(shù)和功能，最大限度地滿足客戶需求，是以達(dá)到開拓市場，增加盈利為目標(biāo)的經(jīng)營過程。網(wǎng)絡(luò)營銷的實質(zhì)是利用互聯(lián)網(wǎng)對產(chǎn)品的銷前、銷中、售后各環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤服務(wù)，它自始至終貫穿在企業(yè)經(jīng)營的全過程?；ヂ?lián)網(wǎng)改變了傳統(tǒng)的營銷風(fēng)貌，它如同一種“萬能膠”把企業(yè)、組織及個人跨時空地聯(lián)結(jié)在一起。在這樣一種新的營銷環(huán)境下，網(wǎng)絡(luò)營銷呈現(xiàn)出其獨有的特點。

1.全球化

網(wǎng)絡(luò)營銷給旅游企業(yè)與市場帶來了無限的商機(jī)，同時也將旅游企業(yè)與市場推向一個更廣闊、更具選擇性的全球市場?；ヂ?lián)網(wǎng)信息量大，時效長，且信息交換不受時空的限制，可以隨時隨地全天24小時提供全球性營銷服務(wù)。

2.互動性

網(wǎng)絡(luò)營銷使得旅游企業(yè)與市場可以通過電子郵件、網(wǎng)上論壇等信息手段，與消費者作雙向互動溝通，實時了解消費者的需求，最大限度地滿足消費者的意愿，建設(shè)一條與消費者溝通的有效渠道。同時信息的快速傳播與獲取，使得旅游企業(yè)與市場可以迅速掌握市場行情，及時調(diào)整營銷策略。

3.經(jīng)濟(jì)性

互聯(lián)網(wǎng)提供了很多免費性的服務(wù)，它的媒體功能，可使旅游企業(yè)與市場全方位地展示自己的產(chǎn)品和服務(wù)，節(jié)省了實際傳統(tǒng)宣傳的資金，降低了成本。同時網(wǎng)絡(luò)營銷為中小或者不知名的旅游地提供了發(fā)展契機(jī)。任何旅游發(fā)源地，不論名氣的大小，都可以不再受當(dāng)?shù)馗鞣矫鏃l件的制約，只需花極小的成本就可以建立自己的網(wǎng)站，向世界各地的游客進(jìn)行展示。網(wǎng)絡(luò)營銷作為一種新穎的營銷方式，適應(yīng)了信息化時代的需要。2l世紀(jì)中國旅游業(yè)的營銷將圍繞網(wǎng)絡(luò)營銷這一焦點展開，旅游業(yè)不能再依賴傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)中固有的營銷模式，而必須轉(zhuǎn)變營銷理念，二、我國旅游市場網(wǎng)絡(luò)營銷策略的創(chuàng)新建議

1.開展網(wǎng)絡(luò)營銷要針對游客的個性化需求

網(wǎng)絡(luò)實時互動的特性使消費者全程參與到營銷管理成為可能，消費者可以隨時按照自己的需求定制產(chǎn)品。網(wǎng)絡(luò)營銷面對的是買方市場，營銷主動權(quán)在消費者手中，我國旅游業(yè)必須貫徹以消費者需求為出發(fā)點的現(xiàn)代營銷思想，及時了解每位客戶個性化的4C需求，即顧客的需求和期望，顧客的費用，顧客購買的方便性，顧客與企業(yè)的溝通。并以此為前提做出使企業(yè)利潤最大化的4P策略。網(wǎng)絡(luò)營銷可以直接面對消費者，更大程度上尊重和滿足消費者的消費意愿和動機(jī)。

2.網(wǎng)絡(luò)營銷與傳統(tǒng)營銷的整合

網(wǎng)絡(luò)營銷比傳統(tǒng)營銷具有多方面的優(yōu)越性，但我國旅游互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)比較薄弱，互聯(lián)網(wǎng)并沒有成為人們生活中的全部，還有相當(dāng)一部分人不具備上網(wǎng)的條件，即使是網(wǎng)民也沒有達(dá)到只接受互聯(lián)網(wǎng)信息而忽略傳統(tǒng)媒體信息的地步。因此，實施網(wǎng)絡(luò)營銷要與傳統(tǒng)營銷相結(jié)合才能發(fā)揮更好效果。旅游業(yè)應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)得天獨厚的優(yōu)勢，在最需要的時候，以最適當(dāng)?shù)耐度耄瑯?gòu)造最適合自己特點的上網(wǎng)計劃和模式，同時要不斷增強(qiáng)技術(shù)實力，完善網(wǎng)站，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)營銷與傳統(tǒng)營銷的整合與發(fā)展。國外電信業(yè)依靠互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢開展商務(wù)活動已經(jīng)取得了可喜的成果，我國旅游市場應(yīng)該借鑒外來經(jīng)驗，結(jié)合自身的特點和內(nèi)部條件，不斷發(fā)掘旅游網(wǎng)絡(luò)傳播的潛力。傳統(tǒng)企業(yè)向互聯(lián)網(wǎng)的轉(zhuǎn)型已是大勢所趨，電信業(yè)如果不及時參與互聯(lián)網(wǎng)的建設(shè)，必然會輸?shù)粑磥淼纳虣C(jī)。而在潛心做信息基礎(chǔ)建設(shè)的同時，又不能忽略傳統(tǒng)營銷渠道的優(yōu)勢。傳統(tǒng)營銷與網(wǎng)絡(luò)營銷兩手都要抓，只有在這個原則下，才會形成高效有序，富有活力的商業(yè)運作機(jī)制，電信業(yè)的管理才會走向成熟。

3.開展網(wǎng)絡(luò)營銷要制定合理的價格策略

合理的價格決定產(chǎn)品是否會給企業(yè)帶來利潤，是否會有廣闊的市場前景。針對旅游行業(yè)的特點，可采取以下幾種方式：

(1)新開發(fā)的旅游地價格較低定位，以物美價廉的形象吸引消費者，擠占市場，降低成本，謀求穩(wěn)定的利潤；

(2)分時段定價。將旅游市場按不同時段形成相對應(yīng)不同級別的價格區(qū)，便于游客按值選擇比較；

(3)設(shè)置價格討論區(qū)，與游客協(xié)商定價。根據(jù)游客自身的旅游愿望制定初步的旅游方案，并參照游客的期望價格調(diào)查結(jié)果，制定合理的方案。

4.加強(qiáng)管理監(jiān)督

旅游業(yè)是一個綜合性行業(yè)，政策上要求政府各部門之間互相支持和協(xié)調(diào)，與開發(fā)商合作，形成旅游業(yè)發(fā)展的合力；法制上要盡快制定相應(yīng)的旅游法規(guī)，規(guī)范旅游環(huán)境，實行經(jīng)濟(jì)運作法制化，以降低投資風(fēng)險、保障投資者合法權(quán)益；服務(wù)上加強(qiáng)全民主人翁意識的教育，樹立游客即是上帝的觀念，積極創(chuàng)建更多優(yōu)秀旅游城市，凈化旅游服務(wù)環(huán)境。如果監(jiān)督不力，政府政策失靈，就會產(chǎn)生各種問題。比如很多開發(fā)商認(rèn)為，投資旅游的首要目的就是為了獲得經(jīng)濟(jì)效益，再來考慮社會效益。在這種理念指導(dǎo)之下，一旦某旅游開發(fā)商好不容易拿到某旅游地旅游項目的開發(fā)權(quán)，就勢必竭盡全力去開發(fā)，造成旅游資源的破壞，或造成在短期內(nèi)旅游地的壓力過大，人為的導(dǎo)致資源的過早老化、破損、衰竭，導(dǎo)致旅游地的環(huán)境污染。鑒于以上問題的出現(xiàn)，旅游管理部門應(yīng)加強(qiáng)對旅游開發(fā)商、旅游地經(jīng)銷商的管理監(jiān)督工作，防止其利用旅游地進(jìn)行尋租。政府一方面要加強(qiáng)旅游地的規(guī)劃，另一方面，規(guī)范旅游開發(fā)商、旅游地經(jīng)銷商的經(jīng)營行為，嚴(yán)格杜絕以犧牲環(huán)境資源及其他社會利益為代價的旅游實施行為

，樹立起保護(hù)資源比獲得短期的經(jīng)濟(jì)利益更為重要的理念。

總之，旅游業(yè)是一項綜合性的服務(wù)產(chǎn)業(yè)，又是一個經(jīng)濟(jì)文化產(chǎn)業(yè)，屬于第三產(chǎn)業(yè)的范疇。與此同時，營銷管理是新興起的管理學(xué)門類的一個學(xué)科分支。中國加入WTO使中國的旅游市場融人世界旅游市場競爭當(dāng)中，這就要求我們更要積極研究旅游市場營銷管理，把現(xiàn)代先進(jìn)的旅游市場營銷理念引進(jìn)中國旅游事業(yè)，這就要求我們大力發(fā)展旅游營銷，同時要加強(qiáng)營銷管理，促使中國的旅游市場渴望盡快走向成熟，為我國實現(xiàn)2020年旅游發(fā)展目標(biāo)，全面建設(shè)小康社會起到推動作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐國飛:中國自助旅游的發(fā)展現(xiàn)狀及前景預(yù)測[J].北方經(jīng)貿(mào)，2006，(5)：103-104

[2]黃向:徒步旅游國內(nèi)外發(fā)展特點比較研究[J].世界地理，2005，(14)：72-79

[3]馬曉京:民族生態(tài)旅游：保護(hù)性開發(fā)民族旅游的有效模式[J]．人文地理，2003，6：56-59

[4]吳殿廷:西部旅游開發(fā)戰(zhàn)略模式的探討[J].旅游學(xué)刊，2003，1：9-13

篇（8）

事實上，早在2005年，云南旅游散客集散中心有限公司就掛牌成立了，當(dāng)時中心由云南旅游集團(tuán)下屬的省旅游汽車公司與民營企業(yè)通海大眾工貿(mào)有限公司共同投資組建的，屬于混合所有制的企業(yè)。由于選址、定位以及經(jīng)營管理等原因，中心并未充分發(fā)揮對入滇散客進(jìn)行旅游集散的基本功能，因此空有其名，乃至有的學(xué)者在統(tǒng)計全國旅游集散中心數(shù)目時，并不把它納入其中。直到2014年6月7日，由云南世博旅游控股集團(tuán)有限公司旗下的云南旅游汽車有限公司、云南報業(yè)傳媒集團(tuán)旗下的云南春晚傳媒有限公司以及昆明錦愛旅游集團(tuán)旗下的昆明錦愛國際旅行社有限公司共同增資擴(kuò)股，才重新籌建了新的云南旅游散客集散中心。

1.2云南旅游散客集散中心的運作模式

云南旅游散客集散中心(以下簡稱“中心”)由云南世博旅游控股集團(tuán)聯(lián)合云南報業(yè)傳媒集團(tuán)、昆明錦愛旅游集團(tuán)共同組建，企業(yè)性質(zhì)為股份有限公司，控股方為云南世博旅游控股集團(tuán)。

1.3中心的宗旨及使命

中心以“拒絕零負(fù)團(tuán)費、傳遞旅游正能量”為經(jīng)營宗旨，力圖打造成為云南省推廣旅游標(biāo)準(zhǔn)化的基地和城市旅游的新型綜合平臺。

1.4中心的經(jīng)營理念及經(jīng)營范圍

中心以“永不閉幕的旅交會，您身邊的年貨街”為其經(jīng)營理念，業(yè)務(wù)范圍涵蓋旅游交通服務(wù)、游客咨詢服務(wù)“、最云南”伴手禮特色商品賣場、景區(qū)及旅游目的地營銷、旅游地產(chǎn)品項目展示平臺等不同類別。

1.5中心的區(qū)位

中心總部位于昆明市主要交通樞紐關(guān)南立交一側(cè)(原南部客運站內(nèi))，東臨官南大道，南臨錦苑花園小區(qū)，西臨盤龍江，北臨二環(huán)南路。距昆明火車站約1公里，距昆明長水機(jī)場22公里。

2云南旅游散客集散中心在當(dāng)前營銷中存在的問題

通過筆者在2014年8月的實地走訪調(diào)查，結(jié)合目前國內(nèi)其他城市旅游集散中心的營銷管理經(jīng)驗，新近成立的云南旅游散客集散中心，主要存在以下的不足和困難。

2.1營銷宣傳不到位，知名度較低

中心從2014年2月試營業(yè)至今，已近半年，就其目前的運作來看，顯然沒能在廣大的入滇散客和昆明市民中間產(chǎn)生較大的影響。筆者隨機(jī)采訪了中心附近小廣場(距離中心100米)納涼休閑的市民和路過的游客，鮮有人知道附近還有這樣的一個地方。再問及旅游集散中心為何物時，更無法回答。出現(xiàn)這樣的狀況，與中心的營銷宣傳工作不到位有著直接的聯(lián)系。首先，作為散客旅游信息來源的重要渠道——網(wǎng)絡(luò)搜索，中心所能傳遞的信息少得可憐。如通過公眾最常用的百度搜索引擎，以“云南旅游散客集散中心”為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，在前兩頁結(jié)果中，僅能獲得有關(guān)中心成立運營的三篇報道。而通過百度地圖，以“云南散客旅游集散中心”為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，得到的唯一一條信息還是錯誤的(顯示中心位于昆明市關(guān)上民航路663號，中心現(xiàn)在的地址是昆明市官南大道122號)。其次，中心的官方網(wǎng)站尚未上線運營；微信平臺尚未開通；官方的微博平臺剛剛啟動，關(guān)注人數(shù)不足百人。因此，中心很難通過網(wǎng)絡(luò)、微博、微信這些平臺，與游客互動，建立雙向的信息溝通和反饋機(jī)制，擴(kuò)大中心的知名度和影響力。最后，在其他傳媒，如報紙、電視、廣播、雜志以及戶外廣告等媒介上，對中心的宣傳報道也較少。如從昆明市最大的旅行社散拼區(qū)(南窯火車站片區(qū))到中心，雖然其直線距離不到1公里，但沿路就沒看見一個標(biāo)識牌能引導(dǎo)游客找到云南旅游散客集散中心。這導(dǎo)致了目前直接通過中心完成散客自助旅游的游客數(shù)量稀少，乃至部分從中心出發(fā)進(jìn)行旅游的散客，還是從其他旅行社拼團(tuán)過來的。

2.2旅游線路少，線路設(shè)計有待改善

目前，中心以“門票+車票”的旅游服務(wù)形式，開通了石林、九鄉(xiāng)、恐龍谷、元陽梯田、陽宗海華僑城、阿廬古洞、武定獅子山、普者黑等八條旅游直通車線路。在這僅有的八條線路中，只有石林、九鄉(xiāng)及恐龍谷三條線路能做到每天發(fā)車，且每天早上僅一個固定班次；其余線路，則只能做到周末發(fā)車。以上投入運營的這些線路，都屬于較為成熟的線路，幾乎所有的旅行社都在經(jīng)營，無法突出中心特色。再加上班次固定，需要提前一天預(yù)訂，無法隨到隨走等不足，顯然無法贏得入滇散客和本地市民的認(rèn)同。

2.3服務(wù)項目少，服務(wù)形式單一

由于中心處于項目運營的初期，目前推出的服務(wù)項目十分有限，游客僅能獲得旅游直通車服務(wù)、旅游咨詢服務(wù)以及通過置于大廳左側(cè)的火車票自動售票機(jī)購買火車票的服務(wù)。像廣大游客普遍需要的票務(wù)(機(jī)票、火車票、高快票)業(yè)務(wù)以及證照(港澳通行證、赴臺證、簽證辦理)業(yè)務(wù)，尚未開展。而在全國旅游集散中心中知名度較高的上海旅游集散中心，以“班次頻、線路廣、景點多、購票便、車況好、服務(wù)優(yōu)、價格惠”和無須預(yù)約，隨到隨走的自助旅游形式為特點，成為上海市民及在上海的國內(nèi)外游客短途出游的首選，成為發(fā)展都市旅游和完善城市旅游服務(wù)功能的重要組成部分，成為推動長三角旅游合作的重要平臺。顯然，中心目前提供的服務(wù)無法滿足散客的多樣化需求，作為云南省的旅游標(biāo)準(zhǔn)化示范基地和城市旅游的新型綜合平臺，其功能還未能得到很好的發(fā)揮。

2.4配套設(shè)施不足，建設(shè)滯后

雖然中心自試營業(yè)至今，已近半年，但相關(guān)配套設(shè)施的建設(shè)明顯滯后。如一樓散客接待大廳，僅配備了三名前臺工作人員、兩個報刊架、一臺火車票自動售票機(jī)及一排沙發(fā)，而像對集散中心最重要的觸摸屏旅游信息查詢系統(tǒng)、可上網(wǎng)的電腦等設(shè)備等，尚未配備。其次，為了滿足散客的購物需要，原擬定在中心二樓建成的“最云南”伴手禮特色商品賣場，目前仍在招商階段。在一樓接待大廳左側(cè)的商品賣場，開始營業(yè)的商戶不到半數(shù)，且經(jīng)營的品種較少、缺乏特色。另外，為了實現(xiàn)中心的宣傳功能，原定在二樓打造的云南16個州市旅游特色項目展示區(qū)，目前也仍處于合作洽談階段，無法與游客見面。上述種種，直接阻礙了中心的快速發(fā)展，使中心失去了趁熱打鐵的良好時機(jī)。

3云南旅游散客集散中心的營銷對策

3.1加大營銷宣傳力度，提高知名度

對于尚處運營初期的云南旅游散客集散中心來說，目前的當(dāng)務(wù)之急是推進(jìn)營銷宣傳工作，提升中心的知名度和影響力，以擴(kuò)大其客流量。具體而言可嘗試在以下方面加以改進(jìn)和完善。首先，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)營銷工作。例如，中心應(yīng)盡快讓官方網(wǎng)站上線，使公眾通過這個窗口能全面、詳細(xì)地了解中心及其相關(guān)的產(chǎn)品、服務(wù)，增加公眾對中心的認(rèn)知度。同時，借助中心的官方微博、微信平臺以及網(wǎng)站的在線客服、論壇、企業(yè)郵箱等，建立與游客的雙向溝通渠道和信息反饋機(jī)制，以便從顧客需求的角度來進(jìn)行旅游線路、旅游產(chǎn)品的開發(fā)設(shè)計。此外，應(yīng)設(shè)法改善中心在百度搜索等重要搜索引擎中的排名狀況；盡快糾正中心在百度地圖上顯示的錯誤信息。其次，中心可定期在昆明本地的報紙、電視、廣播、雜志等媒介上，進(jìn)行品牌推廣活動，利用游客對這幾種媒體關(guān)注度高的特點來提高知名度。再次，中心作為云南省推行旅游標(biāo)準(zhǔn)化改革的試點項目，可利用此契機(jī)，爭取得到云南省委宣傳部等部門的支持。如利用其官方短信平臺，向入滇游客及本地市民推送有關(guān)云南旅游散客集散中心的宣傳提示性信息，進(jìn)行營銷定位工作。例如，用“老客運南站，新集散中心”的口號突出其位置；利用“乘坐旅游直通車，拒絕零負(fù)團(tuán)費”的口號突出其產(chǎn)品的功能特點。最后，在機(jī)場、車站、酒店、景區(qū)等游客密集區(qū)域，中心可加強(qiáng)與上述單位的合作，設(shè)置廣告牌并發(fā)放相關(guān)資料，投放旅游集散中心的信息。同時，中心應(yīng)加快在這些區(qū)域的引導(dǎo)標(biāo)識設(shè)置，完善旅游引導(dǎo)系統(tǒng)，方便游客能快速到達(dá)中心。

3.2豐富旅游線路設(shè)計，開發(fā)特色旅游產(chǎn)品

中心可借鑒目前國內(nèi)運作較好的旅游集散中心的開發(fā)經(jīng)驗，改變目前旅游線路少、班次固定、產(chǎn)品缺乏特色的局面。如上海旅游集散中心，旅游產(chǎn)品形式多樣，可提供自助游、團(tuán)隊游、社區(qū)游、專題游、旅游直通車等類型的產(chǎn)品；170余條旅游線路，主題鮮明，分為都市游、古鎮(zhèn)游、園林游、山水游、公園游等；從日程上，涵蓋一日游、二日游及多日游。云南旅游散客集散中心，應(yīng)充分挖掘云南豐富的民族文化旅游資源，推出以短程一日游為主的旅游線路。在產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計時，還應(yīng)結(jié)合季節(jié)變化，推出應(yīng)時應(yīng)節(jié)的產(chǎn)品。如在傣族潑水節(jié)、彝族火把節(jié)、白族三月街等重要的少數(shù)民族節(jié)日推出區(qū)別于傳統(tǒng)團(tuán)隊旅游線路的散客旅游線路(傳統(tǒng)線路一般會將目的地分別設(shè)于西雙版納、石林、大理三地，而散客線路在設(shè)計時，可避開以上熱門景區(qū)景點，在云南省另外的地方找尋替代的旅游目的地)；在暑期推出一些近水的旅游項目(如云南華僑城溫泉水公園一日游、澄江消夏游、安寧養(yǎng)生溫泉游)；在中秋推出西山滇池(或金殿等地)賞月游；在瓜果成熟的季節(jié)推出對應(yīng)的采摘游(如富民櫻桃采摘游、安寧團(tuán)結(jié)鄉(xiāng)蘋果采摘游、呈貢寶珠梨采摘游)等一些特色產(chǎn)品。這樣的產(chǎn)品，既富于特色，又貼近民生，不和一般的團(tuán)隊旅游線路重復(fù)，避免了競爭，迎合了散客旅游自主性、靈活性和多樣性的特征。

3.3豐富服務(wù)項目，完善服務(wù)形式

中心目前推出的服務(wù)，項目少，形式單一，無法滿足散客“一站式”服務(wù)的要求，也無法起到云南省旅游標(biāo)準(zhǔn)化示范平臺的作用。后期，建議在以下三方面加以完善。第一，盡快開展票務(wù)(機(jī)票、火車票、高快票)業(yè)務(wù)以及證照(港澳通行證、赴臺證、簽證辦理)業(yè)務(wù)，中心可考慮自營或引入資質(zhì)、信譽較高的商戶。從服務(wù)形式來看，除了現(xiàn)在的電話預(yù)訂，可考慮利用中心的網(wǎng)站、微信平臺，開發(fā)網(wǎng)絡(luò)訂票、售票功能。另外，中心可在機(jī)場、火車站、汽車站設(shè)置柜臺或與之合作，建立票務(wù)銷售網(wǎng)絡(luò)，為入滇散客提供便利。第二，完善現(xiàn)有的旅游交通服務(wù)，增加發(fā)車的線路、數(shù)量、班次，并可嘗試開展車輛出租服務(wù)。第三，對于向游客提供的咨詢服務(wù)，目前的一部熱線電話顯然不夠。可考慮通過其他方式來彌補，如在中心的網(wǎng)站設(shè)立在線客服，開辟論壇；開通微博和微信平臺與游客互動。

3.4加大資金投入，完善配套設(shè)施

中心作為一個服務(wù)型企業(yè)，基礎(chǔ)設(shè)施是高水平的服務(wù)質(zhì)量、高顧客滿意度的保障和基礎(chǔ)。因此，建議中心應(yīng)加大資金的投入，完善相關(guān)的配套設(shè)施。近期，首先，應(yīng)盡快在一樓散客接待大廳配備觸摸屏旅游信息查詢系統(tǒng)、可上網(wǎng)的電腦等設(shè)備，在整個中心開放免費的WI-FI，以利于游客方便地獲取中心提供的旅游信息，同時還能滿足游客上網(wǎng)娛樂的需求。其次，盡快開放在中心二樓的“最云南”伴手禮特色商品賣場，以滿足游客購物的需求。另外，分布于中心一樓的云南世博旅游控股集團(tuán)下屬四大景區(qū)展示區(qū)(昆明轎子山、陸豐恐龍谷、紅河哈尼梯田、麗江老君山)、二樓的云南省16個州市旅游特色項目展示區(qū)，也應(yīng)盡快完善相關(guān)的配套設(shè)施，配備講解人員或展示屏，爭取早日與游客見面。遠(yuǎn)期，中心應(yīng)從為游客提供“一站式服務(wù)”的需求角度入手，從“食、住、行、游、購、娛”等方面進(jìn)行中心的配套設(shè)施建設(shè)，為旅游者出行提供必需的條件。

篇（9）

21世紀(jì)人類進(jìn)入了數(shù)字化時代，全球范圍內(nèi)掀起了應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的熱潮，各行各業(yè)都積極利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)來變革企業(yè)的經(jīng)營理念和管理方法。網(wǎng)絡(luò)營銷正是適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展而產(chǎn)生的，一出現(xiàn)便顯示出巨大的發(fā)展?jié)摿Α＞W(wǎng)絡(luò)營銷是企業(yè)整體營銷戰(zhàn)略的一個組成部分，是建立在互聯(lián)網(wǎng)基礎(chǔ)之上，借助于互聯(lián)網(wǎng)的特性來實現(xiàn)一定營銷目標(biāo)的一種營銷手段。它以現(xiàn)代營銷理論為基礎(chǔ)，利用因特網(wǎng)的技術(shù)和功能，最大限度地滿足客戶需求，是以達(dá)到開拓市場，增加盈利為目標(biāo)的經(jīng)營過程。網(wǎng)絡(luò)營銷的實質(zhì)是利用互聯(lián)網(wǎng)對產(chǎn)品的銷前、銷中、售后各環(huán)節(jié)進(jìn)行跟蹤服務(wù)，它自始至終貫穿在企業(yè)經(jīng)營的全過程?；ヂ?lián)網(wǎng)改變了傳統(tǒng)的營銷風(fēng)貌，它如同一種“萬能膠”把企業(yè)、組織及個人跨時空地聯(lián)結(jié)在一起。在這樣一種新的營銷環(huán)境下，網(wǎng)絡(luò)營銷呈現(xiàn)出其獨有的特點。

1.全球化

網(wǎng)絡(luò)營銷給旅游企業(yè)與市場帶來了無限的商機(jī)，同時也將旅游企業(yè)與市場推向一個更廣闊、更具選擇性的全球市場。互聯(lián)網(wǎng)信息量大，時效長，且信息交換不受時空的限制，可以隨時隨地全天24小時提供全球性營銷服務(wù)。

2.互動性

網(wǎng)絡(luò)營銷使得旅游企業(yè)與市場可以通過電子郵件、網(wǎng)上論壇等信息手段，與消費者作雙向互動溝通，實時了解消費者的需求，最大限度地滿足消費者的意愿，建設(shè)一條與消費者溝通的有效渠道。同時信息的快速傳播與獲取，使得旅游企業(yè)與市場可以迅速掌握市場行情，及時調(diào)整營銷策略。

3.經(jīng)濟(jì)性

互聯(lián)網(wǎng)提供了很多免費性的服務(wù)，它的媒體功能，可使旅游企業(yè)與市場全方位地展示自己的產(chǎn)品和服務(wù)，節(jié)省了實際傳統(tǒng)宣傳的資金，降低了成本。同時網(wǎng)絡(luò)營銷為中小或者不知名的旅游地提供了發(fā)展契機(jī)。任何旅游發(fā)源地，不論名氣的大小，都可以不再受當(dāng)?shù)馗鞣矫鏃l件的制約，只需花極小的成本就可以建立自己的網(wǎng)站，向世界各地的游客進(jìn)行展示。網(wǎng)絡(luò)營銷作為一種新穎的營銷方式，適應(yīng)了信息化時代的需要。2l世紀(jì)中國旅游業(yè)的營銷將圍繞網(wǎng)絡(luò)營銷這一焦點展開，旅游業(yè)不能再依賴傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)中固有的營銷模式，而必須轉(zhuǎn)變營銷理念，

二、我國旅游市場網(wǎng)絡(luò)營銷策略的創(chuàng)新建議

1.開展網(wǎng)絡(luò)營銷要針對游客的個性化需求

網(wǎng)絡(luò)實時互動的特性使消費者全程參與到營銷管理成為可能，消費者可以隨時按照自己的需求定制產(chǎn)品。網(wǎng)絡(luò)營銷面對的是買方市場，營銷主動權(quán)在消費者手中，我國旅游業(yè)必須貫徹以消費者需求為出發(fā)點的現(xiàn)代營銷思想，及時了解每位客戶個性化的4C需求，即顧客的需求和期望，顧客的費用，顧客購買的方便性，顧客與企業(yè)的溝通。并以此為前提做出使企業(yè)利潤最大化的4P策略。網(wǎng)絡(luò)營銷可以直接面對消費者，更大程度上尊重和滿足消費者的消費意愿和動機(jī)。

2.網(wǎng)絡(luò)營銷與傳統(tǒng)營銷的整合

網(wǎng)絡(luò)營銷比傳統(tǒng)營銷具有多方面的優(yōu)越性，但我國旅游互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)比較薄弱，互聯(lián)網(wǎng)并沒有成為人們生活中的全部，還有相當(dāng)一部分人不具備上網(wǎng)的條件，即使是網(wǎng)民也沒有達(dá)到只接受互聯(lián)網(wǎng)信息而忽略傳統(tǒng)媒體信息的地步。因此，實施網(wǎng)絡(luò)營銷要與傳統(tǒng)營銷相結(jié)合才能發(fā)揮更好效果。旅游業(yè)應(yīng)充分利用網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)得天獨厚的優(yōu)勢，在最需要的時候，以最適當(dāng)?shù)耐度?，?gòu)造最適合自己特點的上網(wǎng)計劃和模式，同時要不斷增強(qiáng)技術(shù)實力，完善網(wǎng)站，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)營銷與傳統(tǒng)營銷的整合與發(fā)展。國外電信業(yè)依靠互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢開展商務(wù)活動已經(jīng)取得了可喜的成果，我國旅游市場應(yīng)該借鑒外來經(jīng)驗，結(jié)合自身的特點和內(nèi)部條件，不斷發(fā)掘旅游網(wǎng)絡(luò)傳播的潛力。傳統(tǒng)企業(yè)向互聯(lián)網(wǎng)的轉(zhuǎn)型已是大勢所趨，電信業(yè)如果不及時參與互聯(lián)網(wǎng)的建設(shè)，必然會輸?shù)粑磥淼纳虣C(jī)。而在潛心做信息基礎(chǔ)建設(shè)的同時，又不能忽略傳統(tǒng)營銷渠道的優(yōu)勢。傳統(tǒng)營銷與網(wǎng)絡(luò)營銷兩手都要抓，只有在這個原則下，才會形成高效有序，富有活力的商業(yè)運作機(jī)制，電信業(yè)的管理才會走向成熟。

3.開展網(wǎng)絡(luò)營銷要制定合理的價格策略

合理的價格決定產(chǎn)品是否會給企業(yè)帶來利潤，是否會有廣闊的市場前景。針對旅游行業(yè)的特點，可采取以下幾種方式：

(1)新開發(fā)的旅游地價格較低定位，以物美價廉的形象吸引消費者，擠占市場，降低成本，謀求穩(wěn)定的利潤；

(2)分時段定價。將旅游市場按不同時段形成相對應(yīng)不同級別的價格區(qū)，便于游客按值選擇比較；

(3)設(shè)置價格討論區(qū)，與游客協(xié)商定價。根據(jù)游客自身的旅游愿望制定初步的旅游方案，并參照游客的期望價格調(diào)查結(jié)果，制定合理的方案。

篇（10）

注冊會計師的法律責(zé)任問題一直是西方法律界和會計界的熱門議題。而我國涉及注冊會計師的訴訟才剛剛開始，相應(yīng)對該問題的研究也處于起步階段。從我國目前對違規(guī)事務(wù)所的處理看，主要是行政處罰。除了驗資訴訟涉及到民事賠償外，證券市場中各違規(guī)事務(wù)所，尚很少涉及民事責(zé)任和刑事責(zé)任。而對于投資公眾來說，最為重要的其實就是如何保護(hù)其經(jīng)濟(jì)利益。如果不追究民事責(zé)任，不管對事務(wù)所的懲罰多嚴(yán)重，都不會挽回其遭受的經(jīng)濟(jì)損失，也很難增強(qiáng)其投資信心。其實，從各國近幾年的發(fā)展來看，加強(qiáng)注冊會計師的民事責(zé)任已是一種主流。

二、虛假審計報告認(rèn)定的法律標(biāo)準(zhǔn)

虛假報告的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是明確注冊會計師法律責(zé)任過程中非常重要的問題，也是會計界與法律界的訴訟爭議中存在分歧與困惑的焦點所在。因為各自職業(yè)特點的限制及相互的不了解，對以哪種標(biāo)準(zhǔn)來衡量審計報告的可否信賴，注冊會計師和法律專家難以達(dá)成共識。

從會計界的觀點來看，判定虛假審計報告主要依據(jù)于《中華人民共和國注冊會計師法》(以下簡稱《注冊會計師法》)。按照《注冊會計師法》第22條的規(guī)定，判斷審計報告是否虛假的關(guān)鍵是看其是否嚴(yán)格遵循了執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則、恪盡職守。從該條可以推導(dǎo)出：如果存在嚴(yán)格遵照執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則也不能發(fā)現(xiàn)的錯弊，則注冊會計師依照本法規(guī)定已經(jīng)盡到了應(yīng)有的專家注意義務(wù)，不再承擔(dān)法律責(zé)任，換言之，審計報告就不是虛假的。按照《獨立審計基本準(zhǔn)則》第8條和第9條、《獨立審計具體準(zhǔn)則第七號——審計報告》以及《獨立審計具體準(zhǔn)則第八號——錯誤與舞弊》的規(guī)定，會計界對審計報告的真實與否的界定主要是從審計程序角度來認(rèn)定的。認(rèn)為由于審計測試及被審計單位內(nèi)部控制制度固有的限制，注冊會計師依照獨立審計準(zhǔn)則進(jìn)行審計，并不能保證發(fā)現(xiàn)所有的錯誤與舞弊。由于審計技術(shù)本身的一些特點，如抽樣審計、重要性判斷的運用，以及通過對被審計單位內(nèi)部控制制度的評價而確定的對其依賴程度等，使得注冊會計師即使恪守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則，也不能保證發(fā)現(xiàn)公司所編制財務(wù)報告中全部的虛假或隱瞞之處，也就是說經(jīng)過審計的財務(wù)報告并不意味著已經(jīng)完全沒有錯弊，但只要仍在審計重要性標(biāo)準(zhǔn)控制之下，不會影響報告使用者進(jìn)行決策，就不影響審計意見的客觀公正性。即使因第三方經(jīng)濟(jì)利益受損而發(fā)生訴訟，也只能由被審計單位承擔(dān)會計責(zé)任。也即判定審計報告虛假的關(guān)鍵是：①執(zhí)業(yè)過程沒有恪守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則；②不符合審計重要性要求。

不過，公眾常常認(rèn)為，虛假報告就是內(nèi)容與事實不符，沒有那么多前提條件。法律界也有許多專家對此不理解，認(rèn)為法律著重的是結(jié)果而不是過程，只要結(jié)果存在與事實的不符，就應(yīng)該認(rèn)定為虛假報告。因此對注冊會計師一再以行業(yè)準(zhǔn)則來解釋不能接受，認(rèn)為注冊會計師所強(qiáng)調(diào)的執(zhí)業(yè)過程真實合法在法律上不能構(gòu)成抗辯理由。

在各國法律界的研究及司法實踐中，對“虛假報告”的內(nèi)涵，有這樣一個比較一致的觀點，即構(gòu)成法律客觀要件的虛假陳述應(yīng)同時具備兩個要件：一是內(nèi)容上存在虛假陳述，二是虛假陳述具有重大性。我國在《禁止證券欺詐行為暫行辦法》中首次確定性地使用了“虛假陳述”一詞，其含義涵蓋證券公開文件披露的各種不當(dāng)行為，包括不實陳述、遺漏和誤導(dǎo)三種。不實陳述指在信息公開文件中作了“明知不實”或?qū)κ聦嵶鞒鲥e誤評價的陳述；遺漏指完全或部分地不公開法定公開事項，或者沒有合理根據(jù)而不公開法定事項以外的事項；誤導(dǎo)性陳述則指公開的事項雖為事實，但由于陳述存在缺陷而使公眾產(chǎn)生多種理解，可能形成與事實完全不同的理解。關(guān)于重大性問題，目前在法律界依然是一個探討中的問題，定量性的標(biāo)準(zhǔn)很難找到。但從定性上來講，大家一般比較認(rèn)可美國證券法的觀點，即能夠影響理性投資者進(jìn)行投資決策，且該信息已經(jīng)決定性地改變了投資者所獲得信息的組合。將該問題延伸至審計報告的認(rèn)定上，即認(rèn)為虛假報告的判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有兩個標(biāo)準(zhǔn)：一是審計報告及所附財務(wù)報告資料存在虛假陳述內(nèi)容(存在虛假陳述)，二是該虛假陳述足以影響報告使用者據(jù)以進(jìn)行營運決策(虛假陳述具有重大性)。筆者認(rèn)為，將“存在虛假陳述內(nèi)容且該內(nèi)容可能導(dǎo)致報告使用者錯誤決策”列為認(rèn)定報告是否虛假報告的法律要件，是符合法理的。

那么審計重要性與法律判定標(biāo)準(zhǔn)“重大性標(biāo)準(zhǔn)”之間有什么異同呢?根據(jù)《獨立審計具體準(zhǔn)則第10號—審計重要性》的規(guī)定，審計重要性指被審計單位會計報表中錯報或漏報的嚴(yán)重程度，這一程度在特定環(huán)境下可能影響會計報表使用者的判斷或決策。對特定的被審計單位，判定的審計重要性越低，需要收集的審計證據(jù)越多，而相應(yīng)的審計風(fēng)險就越高。對審計重要性的運用，主要取決于注冊會計師在審計計劃階段根據(jù)對客戶的初步評價進(jìn)行的職業(yè)判斷和在審計實施過程中根據(jù)收集到的客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行的適當(dāng)調(diào)整。審計重要性的運用合理與否一部分取決于注冊會計師的職業(yè)能力，另一部分取決于是否盡到了合理的專家注意義務(wù)。如果這兩者均能恪守，則不可能出現(xiàn)導(dǎo)致報告使用者作出錯誤決策的虛假信息，除非被審計單位提供的財務(wù)資料中存在掩飾很好的虛假，而后者則不是注冊會計師所能控制的。

從審計重要性和法律重大性的涵義來分析，我們可以發(fā)現(xiàn)二者的異曲同工之處。二者從概念上是一致的，均認(rèn)為可能影響報告使用者進(jìn)行決策的信息是重要(或重大)的，也是判斷報告是否可認(rèn)定為虛假報告的要件之一。不同的是，審計重要性是貫穿于審計始終的，是在財務(wù)報告到達(dá)公眾之前，由注冊會計師運用職業(yè)判斷對客戶財務(wù)報告的公允性進(jìn)行鑒證，對審計重要性判斷得準(zhǔn)確與否很大程度上取決于注冊會計師的專業(yè)能力；而法律重大性標(biāo)準(zhǔn)則相對確定一些，它是在財務(wù)報告已經(jīng)到達(dá)使用者且已經(jīng)發(fā)生爭議時需要考慮的一個指標(biāo)。此時發(fā)生虛假陳述的信息是什么已很清晰，報告使用者據(jù)以進(jìn)行的決策也已經(jīng)明確，判斷該信息的重要性是否足以影響報告使用者的決策相對要客觀與簡單一些，法律重大性標(biāo)準(zhǔn)更注重的是結(jié)果。但法律重要性標(biāo)準(zhǔn)依然是一個主觀判斷，其中依然蘊涵財會技術(shù)要求，對這種判斷的作出還需要參考審計重要性。從這一意義來說，如果法律重大性與審計重要性一致，則審計報告依然是客觀公允的，不構(gòu)成虛假報告；如果法律重大性與審計重要性不一致，說明注冊會計師或是職業(yè)能力不夠、或是未能恪盡職守，報告構(gòu)成虛假報告。由此，我們對虛假報告的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的討論可以下一個結(jié)論，即虛假報告的認(rèn)定有兩個法定要件：其一，報告涉及內(nèi)容存在虛假性陳述；其二，虛假陳述存在重大性。

三、注冊會計師出具虛假報告的法律責(zé)任性質(zhì)分析

法律責(zé)任的性質(zhì)取決于當(dāng)事人之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系。在注冊會計師與客戶之間，是明確的委托合同關(guān)系。如果虛假報告損害的是客戶的經(jīng)濟(jì)利益，則注冊會計師應(yīng)負(fù)違約責(zé)任，在這一點上，爭議不大。在注冊會計師與第三方利益關(guān)系人(即財務(wù)報告使用者)之間的法律責(zé)任的性質(zhì)問題上，各國學(xué)者的觀點是不一致的。在大陸法系國家，如德國所采用的主流法律構(gòu)成是“將確認(rèn)為純粹財產(chǎn)損失的違約責(zé)任的保護(hù)擴(kuò)及第三人”，同時也利用良俗違反的侵權(quán)責(zé)任作為補充。在英美法系國家，一般認(rèn)為專家出具虛假報告對第三方是一種侵權(quán)行為，專家對第三方負(fù)有信賴義務(wù)，該義務(wù)基于第三方對專家的信賴而產(chǎn)生。我國《證券法》規(guī)定，專家對其所出具的報告內(nèi)容的真實性、準(zhǔn)確性和完整性進(jìn)行核查和驗證，并就其負(fù)有責(zé)任的部分承擔(dān)連帶責(zé)任。雖然未對法律責(zé)任性質(zhì)作出明確規(guī)定，但從其宗旨分析，我國也認(rèn)為專家對第三方所應(yīng)承擔(dān)的是侵權(quán)責(zé)任。

在證券市場中，注冊會計師只是受托制作專家報告者，他與利益第三方之間不構(gòu)成任何合同關(guān)系。如果依照合同違約來追究，會受到合同責(zé)任相對性原理的制約，操作性差且不合法理。如果直接據(jù)以追究專家的侵權(quán)責(zé)任，則不僅可以因直接追究賠償責(zé)任而充分保護(hù)投資者利益，還通過明確注冊會計師承擔(dān)的是一種法定的強(qiáng)制性義務(wù)來迫使其更加謹(jǐn)慎地完成工作，充分發(fā)揮其社會鑒證職能，保證其超然獨立性。

審計報告是由作為專家的注冊會計師在充分調(diào)查取證、嚴(yán)格審查的基礎(chǔ)上出具的?；趯＜覍I(yè)技能、職業(yè)道德、社會聲譽及其執(zhí)業(yè)行為準(zhǔn)則的社會普遍接受性等因素考慮，報告使用者不可能不充分信賴專家出具報告的真實性和合法性。報告使用者對發(fā)行公司真實財務(wù)狀況有知情權(quán)，知情權(quán)能否實現(xiàn)很大程度上取決于發(fā)行公司與注冊會計師。由于報告使用者不能直接接觸發(fā)行公司財務(wù)資料，其本身在實現(xiàn)知情權(quán)的過程中處于弱勢地位。法律為了保護(hù)處于弱勢地位的第三方的利益，同時為了防止受信人即專家濫用其權(quán)力，就要求受信人對第三方負(fù)有信賴義務(wù)?；谶@一法理，專家出具虛假報告構(gòu)成對第三方的侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)承擔(dān)因此而導(dǎo)致的損害賠償責(zé)任。

四、注冊會計師對第三方的法律責(zé)任所適用的歸責(zé)原則及舉證責(zé)任

歸責(zé)原則是確定行為人民事責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則，它直接決定著侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件、舉證責(zé)任、責(zé)任方式和賠償范圍等諸多因素。根據(jù)我國民法的規(guī)定，虛假報告可以歸類于一般侵權(quán)行為，相應(yīng)適用的是過錯原則，即以行為人的過錯為承擔(dān)民事責(zé)任的要件，無過錯即無責(zé)任。不過，由于注冊會計師職業(yè)的專業(yè)技術(shù)性太強(qiáng)，對其行為的過錯認(rèn)定比較困難，且依照一般過錯原則設(shè)置的舉證責(zé)任給原告帶來了難以完成的證明責(zé)任，原告幾乎不可能以確鑿的證據(jù)證明注冊會計師有過錯。因此筆者認(rèn)為，此處更適用的是一般過錯責(zé)任原則引申出來的過錯推定原則。過錯推定原則其實是適用過錯原則的一種方法，是根據(jù)損害事實的發(fā)生推定行為人有過錯，只有行為人證明自己確實無過錯時，才能免除責(zé)任。過錯責(zé)任的特殊性就在于它轉(zhuǎn)移了舉證責(zé)任，一方面免除了原告的舉證責(zé)任，另一方面認(rèn)可了行為人舉證反駁的法律效力，有利于其進(jìn)行有效抗辯。

按照過錯推定原則，注冊會計師承擔(dān)對利益第三方的侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件為：報告被認(rèn)定為虛假審計報告、注冊會計師在執(zhí)業(yè)中未盡應(yīng)有的謹(jǐn)慎(亦即存在故意或過失的違法行為，該行為可能是未能恪盡職守違反了《注冊會計師法》及相關(guān)規(guī)定)、報告使用者(在此限于原告)發(fā)生了經(jīng)濟(jì)損失、該損失與注冊會計師所出具報告中的虛假陳述內(nèi)容存在因果關(guān)系。從法律角度來說，以上四個要件，任何一個不成立就不能構(gòu)成侵權(quán)，因此，在訴訟過程中，訴辯雙方必須證明自己的主張。