序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇康復(fù)考察報(bào)告范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

一,紐約國際口腔研討會暨設(shè)展(GNYDM)規(guī)模宏大

紐約國際口腔研討暨展覽會(GNYDM)是國際上規(guī)模最大最重要的牙科藥品和技術(shù)的貿(mào)易展覽會.每年全世界牙科方面的代表匯聚在美國紐約,展示高水平的產(chǎn)品和技術(shù),并討論這個領(lǐng)域的最新發(fā)展動向.迄今為止,紐約國際口腔研討暨設(shè)備展已成功舉辦了80屆.

2005年紐約國際口腔研討暨設(shè)備展共吸引了來自不同國家的1400名參展商,和來自77個國家的41788名觀眾.即將于2005年11月27日-11月30日舉辦的第81屆紐約國際牙科展,也將是有史以來規(guī)模最大的一次.屆時來自全球的專業(yè)人士將共聚紐約,分享81年來世界牙科領(lǐng)域的成功經(jīng)驗(yàn).

隨著中國口腔醫(yī)學(xué)行業(yè)的巨大發(fā)展,以及代表美國最新技術(shù)的產(chǎn)品在中國所具有的潛在市場,美國駐華使館商務(wù)處鼓勵中國衛(wèi)生行政官員,醫(yī)院負(fù)責(zé)人及企業(yè)的代表參與此次活動并希望能通過此次訪問同美國口腔醫(yī)學(xué)行業(yè)的相關(guān)組織建立有效的聯(lián)系,同時能對美國口腔醫(yī)學(xué)行業(yè)有進(jìn)一步的了解.

二,美國的醫(yī)療保健體系給我們的啟迪

在加州大學(xué)佛雷斯洛分校LylesEenter,參加中美醫(yī)院管理研討會,由加大公共衛(wèi)生學(xué)院教授BerjApkarian講座,題為"美國醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與管理實(shí)踐".

美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)因其具有全世界最先進(jìn)最發(fā)達(dá)的醫(yī)療技術(shù),病人享有選擇醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自由而號稱全世界之"最好";但同時又因其缺乏全國性醫(yī)療保健制度,醫(yī)療衛(wèi)生高投入伴隨低產(chǎn)出而自認(rèn)為全世界之"最糟".無論是衛(wèi)生總費(fèi)用,人均醫(yī)療費(fèi)用或總費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例均為全世界最高.2004年美國衛(wèi)生總費(fèi)用占DGP的15.9%,人均衛(wèi)生費(fèi)用3500美元,而衡量衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)出的居民衛(wèi)生指標(biāo)卻不盡人意.15%的人口因未參加醫(yī)療保險(xiǎn)而無法享受醫(yī)療服務(wù).

美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主要由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險(xiǎn)組織,醫(yī)療保險(xiǎn)參加者組成.人們通過雇主或自行購買醫(yī)療保險(xiǎn),生病后到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī),醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)組織向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支付,該環(huán)節(jié)中,醫(yī)療費(fèi)用支付方式以及對病人使用醫(yī)療服務(wù)的管理極大程度上左右著醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用模式和使用率.

(一)美國的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要由美國醫(yī)院,美國醫(yī)生診所,護(hù)理院,康復(fù)中心等機(jī)構(gòu)所組成,美國醫(yī)院與國內(nèi)醫(yī)院相比,主要體現(xiàn)在以下兩點(diǎn)不同:

(1)醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系.醫(yī)生與醫(yī)院關(guān)系松散,大多數(shù)并不作為雇員與醫(yī)院共存一體.他們在醫(yī)生診所和一所或多所醫(yī)院工作.由于美國醫(yī)療費(fèi)用支付體系明確設(shè)立了醫(yī)生的收費(fèi)項(xiàng)目,醫(yī)生與醫(yī)院的收入各自分開,例如―個住院病人的醫(yī)療費(fèi)用分兩部分,一部分直接支付給醫(yī)生本人,作為其技術(shù)勞動的價(jià)值體現(xiàn),另一部分支付給醫(yī)院,作為醫(yī)院提供醫(yī)療設(shè)施的補(bǔ)償,這些設(shè)施服務(wù)包括醫(yī)院提供的醫(yī)療場地,檢查,檢驗(yàn)設(shè)備,治療設(shè)備,護(hù)士,技術(shù)人員,管理人員等.醫(yī)生既是醫(yī)院的客人,又是醫(yī)院的消費(fèi)者.醫(yī)生通過介紹,轉(zhuǎn)診,治療病人,消費(fèi)了醫(yī)院的醫(yī)療資源,使得醫(yī)院的投資得以回收.

(2)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)組織的關(guān)系.保險(xiǎn)組織象一只無形的巨手,利用市場原理調(diào)節(jié)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),左右醫(yī)療資源的使用模式.醫(yī)療保險(xiǎn)組織對醫(yī)院的制約度很大,它嚴(yán)格規(guī)定了醫(yī)療費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn),建立了整套衡量醫(yī)療資源是否合理使用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn).通過法律強(qiáng)制性設(shè)立了獨(dú)立于保險(xiǎn)組織和醫(yī)院之外的醫(yī)生同行評議組織;要求醫(yī)院設(shè)立監(jiān)控部門.這些機(jī)構(gòu)和部門使用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)病人入院和住院的合理性,如發(fā)現(xiàn)不合理的情況,保險(xiǎn)公司有權(quán)減付或拒付病人的醫(yī)療費(fèi)用.由于住院費(fèi)用昂貴,保險(xiǎn)公司為控制醫(yī)療費(fèi)用,致力于降低病人住院天數(shù),要求病人在急性病期入院,經(jīng)過治療(平均住院5―7天)進(jìn)入恢復(fù)期后,即轉(zhuǎn)到費(fèi)用相對低廉的護(hù)理院或家庭護(hù)理中心,或直接在醫(yī)生診所隨診.醫(yī)院,醫(yī)生診所,護(hù)理院,康復(fù)中心形成了緊密的合作鏈.

美國醫(yī)生診所

近60%的醫(yī)生擁有自己的診所.醫(yī)生診所門診量不僅占總門診量的70%,而且其規(guī)模小,數(shù)量多,分布廣,病人就醫(yī)方便.病人由醫(yī)生診所介紹到醫(yī)院住院治療,出院后仍回到原診所隨訪看病,保證了病人治療的連續(xù)性和醫(yī)療質(zhì)量的提高.醫(yī)生診所通常只提供一些基本醫(yī)療服務(wù).

(二)美國醫(yī)療保險(xiǎn)組織(又稱為醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,醫(yī)療保險(xiǎn)公司,第三方或付費(fèi)方)

美國法律規(guī)定,凡7人以上公司的雇主必須為雇員(甚至包括家屬)購買醫(yī)療保險(xiǎn).美國65%的總?cè)丝谕ㄟ^雇主購買了醫(yī)療保險(xiǎn);80%以上的人口參加了各種各樣的醫(yī)療保險(xiǎn).80%的醫(yī)療總費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)組織支付.毫不夸張地說,醫(yī)療保險(xiǎn)公司在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中的地位舉足輕重.

篇（2）

關(guān)鍵詞 柔道項(xiàng)目 訓(xùn)練理念 訓(xùn)練意識 再認(rèn)識

本人參加柔道訓(xùn)練及從事教學(xué)訓(xùn)練工作30年，在當(dāng)運(yùn)動員時，在全國性比賽中多次獲得冠軍，曾代表中國參加世界性比賽。在從事教學(xué)訓(xùn)練中，經(jīng)我培訓(xùn)的隊(duì)員如：薛福艷、何曉梨、吳姣、于麗娜、馬剛、于珊珊等在全國及世界性的比賽中也取得了較好的成績。

上述競賽成績的取得，自我感覺在訓(xùn)練上是一個稱職的教練。但通過國家體育總局2012年國家級教練員培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)，在聽取了專家和冼東妹等教練的講課之后，特別是在用心閱讀了學(xué)習(xí)資料后，感觸很深。在學(xué)習(xí)領(lǐng)悟每篇文章的內(nèi)涵的同時，與自己現(xiàn)在的專項(xiàng)訓(xùn)練理論知識、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及選用的手段方法，時刻進(jìn)行對比、反思，逐漸理清了思路，發(fā)現(xiàn)了以前的訓(xùn)練工作中的不足，找到了與先進(jìn)訓(xùn)練方法之間的差距，由此不斷地更新了訓(xùn)練理念。對柔道項(xiàng)目的意識、體能、技能、運(yùn)動智能、運(yùn)動心理等內(nèi)在聯(lián)系和相互間的作用、滲透及相互補(bǔ)償有了新的認(rèn)識。

一、對體能訓(xùn)練的再認(rèn)識

（一）體能就是機(jī)體的運(yùn)動能力，是由速度、力量、耐力、柔韌、靈敏、協(xié)調(diào)、心理等因素組成，又稱身體素質(zhì)。通過學(xué)習(xí)后，對體能訓(xùn)練的概念和內(nèi)涵有了重新認(rèn)識，更加重視力量訓(xùn)練。把力量訓(xùn)練從六大素質(zhì)中單獨(dú)提出來，稱力量與體能訓(xùn)練。在力量素質(zhì)中又強(qiáng)調(diào)爆發(fā)力和速度力量訓(xùn)練。值得提出的是，體能的各項(xiàng)素質(zhì)不是孤立存在，它總是通過技戰(zhàn)術(shù)動作直接和間接的表現(xiàn)出來。在提高體能的過程中需要克服種種困難，必須有堅(jiān)強(qiáng)的意志品質(zhì)和較好心理素質(zhì)作為支持。體能的發(fā)展與意志品質(zhì)心理素質(zhì)互相促進(jìn)，互為條件，在訓(xùn)練與比賽中將上述因素有機(jī)的結(jié)合起來，相互補(bǔ)償，相互支持，形成統(tǒng)一的綜合體，將技能協(xié)調(diào)地體現(xiàn)在完整技戰(zhàn)術(shù)中，發(fā)揮自己的能力。

（二）體能是根本，是母系，是提高技能、技戰(zhàn)術(shù)的土壤和依托。只有具備了強(qiáng)大的客觀體能，特別是具備爆發(fā)力和速度力量，才能充分發(fā)揮促進(jìn)技戰(zhàn)術(shù)的合理運(yùn)用。一個體能很薄弱的運(yùn)動員，在高水平的競技中，只靠完善的技戰(zhàn)術(shù)變化贏得對方，那是很困難的。真正完善的技戰(zhàn)術(shù)蘊(yùn)藏在體能之中，是體能激活了技戰(zhàn)術(shù)。

（三）好的身體形態(tài)是重要的物質(zhì)條件，出色的爆發(fā)性速度素質(zhì)則是能否在該項(xiàng)目中達(dá)到高水平的基礎(chǔ)。所以在日常的訓(xùn)練中，體能的訓(xùn)練應(yīng)堅(jiān)持始終。應(yīng)根據(jù)不同時期、階段的任務(wù)，根據(jù)技戰(zhàn)術(shù)動作的組合，或變異組合，把體能各項(xiàng)素質(zhì)體現(xiàn)滲透在技戰(zhàn)術(shù)，或變異的組合中。這樣技戰(zhàn)術(shù)或變異的組合能力得到了發(fā)展，體能素質(zhì)也得到了提高。

（四）訓(xùn)練手段的選擇要克服固定運(yùn)動軌跡的力量體能訓(xùn)練。要全身多關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)的隨機(jī)應(yīng)變的能力訓(xùn)練，同時在訓(xùn)練中的負(fù)荷安排要與比賽的負(fù)荷相吻合。既提高了體能、技能又提高了技戰(zhàn)術(shù)的能力和反應(yīng)力量的訓(xùn)練，智能的訓(xùn)練也在其中。這種舉一反三的訓(xùn)練手段和效果是非常合理科學(xué)的。

二、對柔道運(yùn)動項(xiàng)目技戰(zhàn)術(shù)特點(diǎn)的再認(rèn)識

（一）體能的訓(xùn)練必須緊密結(jié)合專項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)。柔道運(yùn)動項(xiàng)目的基本技術(shù)特點(diǎn)、技術(shù)結(jié)構(gòu)及動作形態(tài)是無固定運(yùn)動軌跡，變化多端的用力形式。是在動態(tài)中完成各項(xiàng)技術(shù)環(huán)節(jié)。是與對方身體接觸，在被控制與反控制，被制約與反制約，進(jìn)攻與反攻中對抗。比體能、比技戰(zhàn)術(shù)、比應(yīng)變、比意志、比利用。在與對方體能、技戰(zhàn)術(shù)水平相當(dāng)?shù)臓顟B(tài)下又突顯出智慧的能力。

（二）柔道的實(shí)戰(zhàn)中，在大腦中樞神經(jīng)的控制指揮下，根據(jù)對方的姿態(tài)、重心、戰(zhàn)術(shù)意識等瞬間發(fā)現(xiàn)對方的破綻。隨機(jī)應(yīng)變有效的控制對方，實(shí)施自己的戰(zhàn)術(shù)策略。柔道運(yùn)動員比較講究手法，俗語說“手是兩扇門，全憑腳迎人”。

（三）根據(jù)當(dāng)前國內(nèi)外柔道技術(shù)發(fā)展趨勢，宋兆年專家總結(jié)雅典奧運(yùn)會和回顧柔道運(yùn)動發(fā)展歷程時概括出了散、快、連、準(zhǔn)、狠、能的六字方針，分析的非常透徹。每個字的內(nèi)涵都很豐富，使我個人受到了很大的啟發(fā)。我認(rèn)為這六個字都不是孤立的存在，也不是簡單的六個字相加，而是要有機(jī)的、協(xié)調(diào)的形成一個統(tǒng)一體。

（四）在教學(xué)訓(xùn)練的實(shí)戰(zhàn)中，不斷地總結(jié)，不斷地創(chuàng)新。從成功中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從失敗中找到教訓(xùn)，從中獲得效益。從實(shí)踐中提升到理論，又從理論指導(dǎo)實(shí)踐，這樣不斷地周而往復(fù)的深化訓(xùn)練思維。提高訓(xùn)練質(zhì)量這個過程中需要基礎(chǔ)理論知識多學(xué)科的參與。如：運(yùn)動訓(xùn)練學(xué)、人體運(yùn)動解剖學(xué)、運(yùn)動生理學(xué)、運(yùn)動生物力學(xué)、運(yùn)動生物化學(xué)、運(yùn)動心理學(xué)、運(yùn)動保健學(xué)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)及社會科學(xué)的介入和支持。從中了解人體生長發(fā)育的規(guī)律，及通過訓(xùn)練，各器官系統(tǒng)的機(jī)能變化情況，深挖人體的潛在能力。作為一名教練員，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，要不斷地更新自己的知識結(jié)構(gòu)和訓(xùn)練能力。了解本項(xiàng)運(yùn)動技術(shù)特點(diǎn)，篩選合理科學(xué)手段，提高訓(xùn)練質(zhì)量是教練員基本的工作內(nèi)容和任務(wù)。

三、對柔道運(yùn)動專項(xiàng)力量訓(xùn)練的再認(rèn)識

（一）柔道運(yùn)動項(xiàng)目是對抗性極強(qiáng)的格斗項(xiàng)目。根據(jù)技術(shù)結(jié)構(gòu)，動作形態(tài)，體能是基礎(chǔ)，但爆發(fā)力量和速度力量是主要的力量核心。爆發(fā)力量是力和速度的乘積，爆發(fā)力量不僅可以克服阻力，同時可以使物體產(chǎn)生巨大移位作用。

（二）爆發(fā)力量訓(xùn)練時，采用中小強(qiáng)度負(fù)荷或克服自身體重的練習(xí)手段時，大腦皮層中樞神經(jīng)能調(diào)動發(fā)放高頻沖動。這種沖動可以帶動部分興奮性較弱慢肌纖維或興奮性較低的某塊肌肉參與工作。對機(jī)體神經(jīng)的靈活性，動作靈敏度有促進(jìn)作用。爆發(fā)力量訓(xùn)練時，采用大強(qiáng)度負(fù)荷練習(xí)手段時，大腦皮層中樞神經(jīng)能調(diào)動發(fā)放強(qiáng)而集中的高頻沖動。使主動肌、協(xié)同肌、對抗肌都能被調(diào)動參與工作。這種手段的練習(xí)，必然引起動作強(qiáng)度的減緩，只采用這種手段會影響發(fā)力和速度，造成慢的動力定型。

（三）在實(shí)施爆發(fā)力量練習(xí)時，應(yīng)采用中小強(qiáng)度或克服自身體重的負(fù)荷一組與較大負(fù)荷強(qiáng)度一組交替的進(jìn)行。這樣既保持了動作速度又調(diào)動了更多的肌肉群參與工作，可以達(dá)到最佳的訓(xùn)練效果。

（四）競技體育幾乎所有的項(xiàng)目，無論是同場競技，或隔網(wǎng)對抗都需要快速的爆發(fā)力量。但身體接觸的格斗項(xiàng)目，對快速的爆發(fā)力量要求更加突出，特別是軀干和髖關(guān)節(jié)的力量。因?yàn)樗闹?、髖、頭部都生長在軀干上，有著千絲萬縷的聯(lián)系。軀干和髖關(guān)節(jié)大小肌肉群最豐富發(fā)達(dá)，由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以內(nèi)收外展，內(nèi)外旋360度的不同方位發(fā)力，活動的幅度很大，是發(fā)力的源泉。

（五）軀干和髖關(guān)節(jié)的力量好，可以使四肢配合相互協(xié)調(diào)，平衡能力更加敏捷，活動方向更加靈活隨意，起著承上啟下的核心作用。所以柔道項(xiàng)目的訓(xùn)練對軀干和髖關(guān)節(jié)的力量訓(xùn)練顯得突出重要。

四、體能的訓(xùn)練必須與柔道的技戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練負(fù)荷相適應(yīng)

（一）根據(jù)柔道比賽的規(guī)劃，青少年每場4分鐘，成年每場5分鐘的強(qiáng)度負(fù)荷中進(jìn)行。從比賽對體能的需要在日常訓(xùn)練中，動作的次數(shù)、組數(shù)、間歇時間、機(jī)體承受的負(fù)荷要與比賽時承受的負(fù)荷相適應(yīng)匹配。這樣訓(xùn)練手段和體能才得到了提高，同時技能的質(zhì)量及技戰(zhàn)術(shù)的應(yīng)變能力也得到鍛煉。

（二）體能的提高，是一個長期的過程，是對機(jī)體各器官系統(tǒng)功能的改造和適應(yīng)的過程。這個過程不是一勞永逸就能獲得的，是需要長期的過程給機(jī)體負(fù)荷刺激，機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激的反應(yīng)。經(jīng)過一個時期的訓(xùn)練，機(jī)體適應(yīng)了該負(fù)荷的刺激，能量的消耗與補(bǔ)充達(dá)到了平衡。根據(jù)身體狀態(tài)，鞏固一個階段后，負(fù)荷再稍微大些對機(jī)體進(jìn)行新的刺激，機(jī)體由不適應(yīng)逐漸適應(yīng)。也就是說，加大負(fù)荷經(jīng)過訓(xùn)練適應(yīng)負(fù)荷，再加大，再適應(yīng)……運(yùn)動訓(xùn)練就是一個艱苦的適應(yīng)負(fù)荷過程。

（三）通過崗位培訓(xùn)對訓(xùn)練的內(nèi)涵有了新的理解。對體能、技能、技戰(zhàn)術(shù)的訓(xùn)練，在一體化的訓(xùn)練模式中，不能截然分開，從難從嚴(yán)應(yīng)從實(shí)戰(zhàn)的高強(qiáng)度、技術(shù)質(zhì)量的高標(biāo)準(zhǔn)、戰(zhàn)術(shù)智商的快速反應(yīng)能力。一切從實(shí)踐出發(fā)具有針對性的訓(xùn)練才能獲得好的訓(xùn)練效果。

（四）運(yùn)動負(fù)荷是訓(xùn)練全過程中的一個重要環(huán)節(jié)，作用在運(yùn)動員機(jī)體中的負(fù)荷，自然產(chǎn)生疲勞。要調(diào)整消除疲勞，恢復(fù)提高，要有節(jié)奏。沒有恢復(fù)就沒有提高。在實(shí)戰(zhàn)教學(xué)訓(xùn)練中，根據(jù)每個階段的任務(wù)，和個體狀況，技術(shù)情況，側(cè)重于某一方面針對性的調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容。加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的訓(xùn)練，實(shí)施區(qū)別對待，才能獲得好的效果。

五、對協(xié)調(diào)能力的再認(rèn)識

（一）在個別的專著中并沒有把協(xié)調(diào)能力作為一個專門能力加以論述，甚至把協(xié)調(diào)能力與靈敏素質(zhì)混合起來。協(xié)調(diào)能力是一種獨(dú)立的能力，它與靈敏素質(zhì)某些因素有關(guān)，靈敏素質(zhì)是協(xié)調(diào)能力的基礎(chǔ)。柔道運(yùn)動員協(xié)調(diào)能力如果好的話，比賽失分就小，身體不僵硬，不容易吃動作。反之柔韌性差就容易輸分。所以協(xié)調(diào)能力對柔道運(yùn)動員訓(xùn)練非常關(guān)鍵。

（二）協(xié)調(diào)能力較高的運(yùn)動員在學(xué)習(xí)掌握技能，提高技戰(zhàn)術(shù)能力接受相對較快。協(xié)調(diào)能力是發(fā)展表現(xiàn)其他能力的必要條件，運(yùn)動員協(xié)調(diào)能力好，有利于速度、力量、耐力、柔韌、靈敏、心理等素質(zhì)發(fā)展與表現(xiàn)。協(xié)調(diào)能力是把上述的六大素質(zhì)和諧團(tuán)結(jié)成一個統(tǒng)一的整體，更深刻的發(fā)展與表現(xiàn)出速度力量，爆發(fā)力，反應(yīng)速度，移動速度，難度動作，組合動作和變異組合動作的銜接能力。定向、平衡、分辨、節(jié)奏、應(yīng)變反應(yīng)。

（三）協(xié)調(diào)能力是運(yùn)動員有機(jī)體各器官系統(tǒng)功能，各項(xiàng)素質(zhì)心理品質(zhì)和運(yùn)動員的個性特點(diǎn)以及技能掌握與儲備等具有密切的聯(lián)系，是各種能力的綜合表現(xiàn)。協(xié)調(diào)能力差的運(yùn)動員盡管力量很大，速度也快，但做起動作總是令人感到“別扭”。節(jié)奏感差，不流暢，協(xié)調(diào)能力對其他能力的發(fā)展與表現(xiàn)有很大的影響作用。

（四）要改善運(yùn)動員的協(xié)調(diào)能力，首先要克服不合理的肌肉緊張。任何一個動作的完成，都是在大腦皮層的支配下，肌肉的緊張與放松合理交替運(yùn)動的結(jié)果。在訓(xùn)練時讓運(yùn)動員經(jīng)常體會肌肉的用力感覺，提高運(yùn)動員的空間感，時間感，用力感和節(jié)奏感。在發(fā)展各項(xiàng)素質(zhì)的練習(xí)中，時刻注意強(qiáng)調(diào)動作的節(jié)奏流暢，自然。

（五）在訓(xùn)練時采用多樣的手段，如不習(xí)慣的各種身體練習(xí)，改變已習(xí)慣的動作速度、節(jié)奏或時空范圍、動作的連接組合。經(jīng)常變化組合的練習(xí)是提高訓(xùn)練靈活性和協(xié)調(diào)能力的有效手段。在訓(xùn)練時讓運(yùn)動員掌握更多的技能。如：墊上各種滾翻，手翻，球類中的各種轉(zhuǎn)體，急停，上下肢的配合，田徑中各種跑、跳、跨步練習(xí)。在活動的過程中，都是技能的儲備和豐富過程，為協(xié)調(diào)能力的發(fā)展創(chuàng)造條件。

篇（3）

中圖分類號：G806 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

A Comparative Analysis of Social Support System for the Disabled Youth in USA，UK and Australia

Abstract This paper has a comparative analysis about the social support system for disabled youth about USA， UK and Australia. The discussions involve the accurate attitudes based on the values' historical development， the government's management and protection of policies and laws， the construction of barrier-free facilities in the communities， the free social environment and various unofficial organizations. Hope these are helpful to the disabled youth in China.

Key words special education； sports involvement； social support； the youth

目前，各國的殘障人體育事業(yè)已被納入到國家整個體育事業(yè)和殘障人士事業(yè)之中，并成為衡量一個國家體育發(fā)展?fàn)顩r和社會文明發(fā)達(dá)程度的標(biāo)志之一。本文將聚焦殘障人士中的青少年群體，通過對美、英、澳三國殘障青少年體育參與社會支持系統(tǒng)的比較與分析來探求其可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，以期為我國的殘障青少年體育發(fā)展貢獻(xiàn)微薄之力。

1 觀念發(fā)展后的正確意識與客觀態(tài)度

殘障人士隨著人類的產(chǎn)生而產(chǎn)生，人類對其認(rèn)識和態(tài)度也發(fā)生了很大的變化，大致經(jīng)歷了四個階段：愚昧階段，主要是指歐洲的奴隸社會時期，奴隸主統(tǒng)治階級對殘障人士采取了根本不允許其生存的極其兇殘、野蠻和愚昧的階段；嘲笑階段，主要是指歐洲中世紀(jì)宗教神學(xué)占統(tǒng)治地位時期；第三階段是起始階段，主要是指歐洲文藝復(fù)興時期。這一時期對提高殘障人士的社會地位起了積極作用，一戰(zhàn)后康復(fù)醫(yī)學(xué)的誕生又進(jìn)一步推動了殘障人士體育的發(fā)展。第四階段是發(fā)展階段，主要是指20世紀(jì)60年代以來這一時期。隨著社會文明程度的提高，殘障人士教育開始得到法律保護(hù)，世界各地陸續(xù)建立了各類殘障人士組織。

歷史上的斯巴達(dá)體育給體育史留下了深刻的印記，其代價(jià)即是殘障青少年以生命為代價(jià)的付出。斯巴達(dá)婦女生下的孩子都要抱到長老那兒去進(jìn)行體格檢驗(yàn)。如果長老認(rèn)為嬰兒不健康或有殘疾，過于軟弱，那么做父母的就應(yīng)該把孩子拋棄到山谷里去。斯巴達(dá)母親撫養(yǎng)嬰兒沒有那么多的禁忌，就是擦洗初生的嬰兒，她們也不用水，而喜歡用烈性酒代替水，如果先天有病的嬰兒經(jīng)酒一洗就死去那也不值得憐惜。在長大到20歲正式參軍以前，斯巴達(dá)青少年所經(jīng)受的都是這樣隨時會因殘障兒被淘汰掉生命的體格訓(xùn)練。

在經(jīng)歷了近兩千年的發(fā)展之后，西方社會已經(jīng)基本祛除了其希臘源頭當(dāng)中的印記。其對人道主義、人性關(guān)懷及殘障人士權(quán)利維護(hù)都非常重視，不僅成立專門的組織，還出臺專門的保護(hù)法律、實(shí)施特別的惠殘政策，幫助殘障人士與健全人同樣享受社會的文明進(jìn)步。在西方人的觀念中，在人性面前殘障人士被認(rèn)為是社會中和任何別人一樣平等的一員。在這些國家當(dāng)中，普通人對殘障人士的照顧，并非是完全出于同情，而更是對他們的尊重，這種社會意識與態(tài)度的轉(zhuǎn)變使得殘障青少年有了一個正常安全的生活環(huán)境。

2 政府的積極管理與政策法律的鼓勵保護(hù)

美國1919年誕生了世界第一個為殘障人士提供服務(wù)的組織，美國殘障人士立法始于上世紀(jì)30年代對肢體殘疾兒童健康的關(guān)注。70年代，相繼頒行了《職業(yè)康復(fù)法案》（1973年）和《殘疾兒童教育法案》（1974年），規(guī)定殘障人士和正常人一樣可以獲得同等的工作機(jī)會，殘障人士兒童也能夠進(jìn)入公共學(xué)校學(xué)習(xí)。1990年《美國殘障人士法案》則是同一時期殘障人士人權(quán)保障運(yùn)動的結(jié)晶，該法案確定了殘障人士在就業(yè)、服務(wù)以及環(huán)境無障礙、信息無障礙和交通無障礙等方面的平等權(quán)利，成為美國保障殘障人士權(quán)益最重要的法律文件，在推動殘障人士事業(yè)發(fā)展、促進(jìn)殘障人士事務(wù)管理中具有舉足輕重的地位。

澳大利亞對殘障人士服務(wù)實(shí)行兩級政府制度。一是聯(lián)邦政府。負(fù)責(zé)制定服務(wù)殘障人士的規(guī)定，提供殘障人士就業(yè)資金支持和社會保障。二是州政府。在澳大利亞的每個州，對殘障人士的照顧是不同的，各州都有自己單獨(dú)制定的優(yōu)惠政策，標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容不盡相同。

英國各級政府和相關(guān)部門、慈善事業(yè)及非官方組織、社區(qū)等都通過不同渠道對英國的殘障兒童及家庭提供關(guān)懷、服務(wù)與幫助，使其在很多方面能夠得到特殊照顧和優(yōu)先待遇。在保健、康復(fù)、教育、社會服務(wù)等方面都可以免費(fèi)獲得，而且還有其他的物質(zhì)和經(jīng)濟(jì)資助，例如有夜間請人護(hù)理津貼、父母由于護(hù)理殘疾兒童不能正常工作也可獲得津貼。

綜上所述， 美、英、澳等國政府的積極管理與政策法律的鼓勵保護(hù)都充分的反映了反歧視、平等參與和融合、自主和獨(dú)立等西方觀念中的精神支撐。各國政府在法律制定過程中把殘障人士自主選擇和獨(dú)立生活，確定為重要的原則，政府和社會給予合理的支持、協(xié)助和相關(guān)的服務(wù)，以提高殘障人士獨(dú)立自主生活為目標(biāo)，殘障人士的技能和天分應(yīng)該被視作社會的資源和財(cái)富，有獲得充分展示的機(jī)會。殘障人士首先是一個國家的國民，“殘疾”標(biāo)示的不是能力上的差別，而是某種特殊的需求。

3 社區(qū)主體作用下的無障礙設(shè)施建設(shè)

美國從當(dāng)初的為殘障人士提供福利轉(zhuǎn)變?yōu)榻裉斓膭?chuàng)造機(jī)會，在日常生活及社會經(jīng)濟(jì)等方方面面為殘障人士創(chuàng)造與健全人同等的機(jī)會，不能因其殘疾的身體而有任何生活的障礙存在。1961年，美國出臺《美國公共建筑通道及使用國家標(biāo)準(zhǔn)》，這部法律的出臺表明社會開始接納殘障人士，1968年《建筑無障礙法》的通過以殘障人士為主體進(jìn)行立法，為確保殘障人士進(jìn)入主流社會提供了最基本的立法保障。1990年的《美國殘障人士法案》使殘障人士在就業(yè)、公共服務(wù)設(shè)施等方面獲得了更大的便利，被譽(yù)為美國殘障人士真正進(jìn)入“無障礙時代”的標(biāo)志。

澳大利亞的情況也與之類似，有比較完善的無障礙設(shè)施系統(tǒng)，而且設(shè)施簡潔，操作方便。例如，路口用水泥坡化，方便輪椅和盲人使用；人行橫道的指示燈裝有幫助盲人過街的音響；商業(yè)中心、飯店等公共場所配有獨(dú)立的輪椅式電梯；停車場有專門的殘障人士專用車位；洗手間有殘障人士專用位置；所有殘障人士使用設(shè)施標(biāo)志醒目等。

英國對殘障兒童所強(qiáng)調(diào)和重視的是使其心理、身體、全面康復(fù)從而助其走入正常社會。它注重的是社區(qū)。以倫敦為例，其百余個社區(qū)都有幼兒發(fā)育中心，每個殘障兒童都可以在家中得到語言、理療、保健等方面的相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo)。幼兒發(fā)育中心的康復(fù)工作者大部分工作時間并不在中心，而是走入各殘障兒童的家庭進(jìn)行工作。殘障兒童一般以半年為周期到幼兒發(fā)育中心去接受診斷、評價(jià)、康復(fù)計(jì)劃和方案的制定。英國也有集中式的康復(fù)服務(wù)，例如日間護(hù)理中心等，其設(shè)施先進(jìn)，服務(wù)態(tài)度也非常好，有官方、非官方和私人等多種出資渠道。

每一個國家都有弱勢群體存在，殘障人士則是弱中之弱，他們的生存狀態(tài)是一個國家文明程度最實(shí)際的反映。到一個國家，先別看建筑有多么高大，場館有多么奢華，就看看殘障人士是不是隨處可見，再看看他們臉上的表情，是安詳還是焦慮，是快樂還是陰郁，基本就能對這個國家的社會狀況判斷出個大概了。美、英、澳等國盡量創(chuàng)造出一個對殘障人士生活無障礙的社會環(huán)境，使其能和任何其他人一樣正常的生活，其背后的理念及現(xiàn)實(shí)的舉措值得我們關(guān)注。

4 相對寬容的社會環(huán)境與多樣化的非官方組織

美國殘障人士的社會保障和福利得益于自上世紀(jì)30年代建立的社會保障體系。聯(lián)邦政府制定總的社會保障政策，各州和縣政府也會相應(yīng)出臺針對低收入殘障人士的救助措施。為了提高殘障人士的職業(yè)能力，促進(jìn)殘障人士就業(yè)，根據(jù)《職業(yè)康復(fù)法案》和《美國殘障人士法案》的要求，各地政府都要直接舉辦殘障人士職業(yè)康復(fù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。政府不能強(qiáng)令雇主接受不適任的殘障人士，但是有權(quán)對就業(yè)歧視行為作出反應(yīng)。美國政府還將殘疾兒童納入國民教育體系，給予特殊關(guān)注。

在英國，殘疾兒童及其家庭還可以得到慈善事業(yè)和非官方組織的特殊幫助。例如，各種不同的基金可為他們提供洗衣機(jī)、冰箱等各種生活用品，還可以得到免費(fèi)的輔助器具或低價(jià)購買，也有很多熱線電話提供咨詢服務(wù)?？傊鴮τ跉埣矁和目祻?fù)服務(wù)形成了包括殘疾兒童及其家庭成員在內(nèi)，全社會共同參與、共同服務(wù)，以社區(qū)為基地，醫(yī)療、教育、社會服務(wù)相互配合，協(xié)調(diào)一致的局面。

澳大利亞作為發(fā)達(dá)國家，其社會保障一直按英國等福利國家的模式建立，政府對公民實(shí)行從搖籃到墳?zāi)沟娜瘫Ｕ?。澳大利亞對殘障人士事業(yè)，無論聯(lián)邦政府還是州政府都給予很多的支持。作為高福利國家，澳大利亞的社會保障網(wǎng)絡(luò)頗為健全，不僅全民免費(fèi)醫(yī)療，殘障人士更有高額的失業(yè)救濟(jì)金，在全職職工人均周工資928.5澳元的背景下，每周158澳元的失業(yè)救濟(jì)金基本可以讓失業(yè)的殘障人士衣食無憂。澳大利亞各類殘障人士服務(wù)的機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)系列化、小型化、社會化，托養(yǎng)服務(wù)中心進(jìn)入社區(qū)，走進(jìn)家庭，殘障人士普遍受到社會的尊重和重視。

更多的殘障人士融入了社會，這種趨勢背后的關(guān)鍵原則是正常化。這就意味著，應(yīng)該消除對青少年殘障人士的歧視以及參與正常生活的各種障礙；設(shè)置健全的社會保障機(jī)制；為青少年殘障人士提供的教育在方式和目的上都應(yīng)該盡可能與為非殘疾學(xué)生提供的教育一樣。雖然不論是美、英、澳等發(fā)達(dá)的資本主義國家，還是其他的不發(fā)達(dá)國家，在整體的社會環(huán)境中都還有不盡如人意的地方，如財(cái)政支持不夠、執(zhí)行力度交差等，但有一個相對寬容的社會環(huán)境與多樣化的非官方組織，定能在很大程度上改善殘障青少年的生活質(zhì)量。

5 結(jié)語

“沒有限制”是1994年殘障人士奧運(yùn)會上的口號，殘障人士運(yùn)動員用他們的優(yōu)異成績證明的確“沒有限制”?！皼]有限制”不僅是針對具有高水平運(yùn)動成績的殘障人士運(yùn)動員，而且是針對每一個殘障人士，尤其是殘障青少年的發(fā)展不應(yīng)搞有任何限制。當(dāng)前，多數(shù)國際、國家的體育組織完全贊同殘障人士體育政策的理論和目標(biāo)，這將有助于殘障人士與健全人的體育組織及聯(lián)合會之間的、政府與非政府體育組織之間的、公眾與志愿者團(tuán)體之間的、傳統(tǒng)與非傳統(tǒng)體育組織之間的合作。這些合作將導(dǎo)致殘障人士康復(fù)手段方法的增加，且有助于提高殘障人士的福利，有助于提高對殘障人士體育政策目標(biāo)的認(rèn)識。

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篇（4）

一、波蘭醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本情況

基本概況 20世紀(jì)30年代，波蘭議會就通過了社會保險(xiǎn)法，后幾經(jīng)修改并不斷完善，目前，實(shí)行的是波蘭議會1998年1月通過的社會保險(xiǎn)法。新的社會保險(xiǎn)制度分為四類：（1）養(yǎng)老保險(xiǎn)；（2）疾病保險(xiǎn)；（3）事故保險(xiǎn)（包括工傷事故和職業(yè)病）；（4）意外保險(xiǎn)（工傷后喪失勞動能力），該制度覆蓋了所有職業(yè)和社會群體。社會保險(xiǎn)基金統(tǒng)一由國家社會保險(xiǎn)公司征收,按照規(guī)定,社保公司將基金通過銀行分別劃給養(yǎng)老保險(xiǎn)基金會、醫(yī)療衛(wèi)生基金會、事故保險(xiǎn)基金會和意外保險(xiǎn)基金會。在社會保險(xiǎn)基金框架下，還分別設(shè)有意外保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)和事故保險(xiǎn)儲備基金。國家為社會保險(xiǎn)賠付提供擔(dān)保。建立各種保險(xiǎn)儲備基金的目的是為了保證今后社會保險(xiǎn)基金有更大的支付能力，最終達(dá)到經(jīng)費(fèi)完全自理的目的。

2003年1月，波蘭議會通過了《成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金及普遍醫(yī)療保險(xiǎn)法》，并于同年4月經(jīng)總統(tǒng)批準(zhǔn)正式生效。根據(jù)新法規(guī)，波蘭將建立新的、全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，改國家預(yù)算方式為建立基金制，其核心是集中管理全國醫(yī)療保險(xiǎn)基金，使全體參保人員能得到平等的醫(yī)療待遇。成立國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會并實(shí)行普遍醫(yī)療保險(xiǎn)制度是構(gòu)成新體制的兩個重要元素。

新的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基本原則有:(1)人人免費(fèi)平等的獲得各種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;(2)自由選擇各類醫(yī)生;(3)在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍內(nèi),所有人享有相同的待遇;(4)從個人收入中強(qiáng)制征收一定費(fèi)用用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);(5)對沒有收入的人員,政府通過預(yù)算的方式負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會 該基金會是一個具有法人資格的國家機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)全國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作。國家設(shè)立管理委員會，負(fù)責(zé)基金會工作，管理委員會由13人組成，任期5年，其主席由國家總理任命，基金會總裁由管理委員會任命。管理委員會主要負(fù)責(zé)制定并監(jiān)督實(shí)施國家醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)劃，確定并監(jiān)督實(shí)施工作章程，審議基金會的工作計(jì)劃和經(jīng)費(fèi)使用報(bào)告?；饡儆诜勤A利性機(jī)構(gòu)，不從事經(jīng)營活動，不開辦醫(yī)院和藥店，不以任何形式擁有醫(yī)療單位的財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。它的主要任務(wù)：一是明確誰是投保人，誰購買了醫(yī)療保險(xiǎn)；二是與醫(yī)療單位簽定合作協(xié)議。基金會每個季度向國務(wù)院提交工作報(bào)告，每年向國會提交報(bào)告。

基金會總部設(shè)在首都華沙，在全國16個省設(shè)立了省級機(jī)構(gòu)（分會），全國工作人員約4000人，其中中央一級機(jī)構(gòu)250人?；饡娜珖t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中提取1%的管理費(fèi)，用于全國各級機(jī)構(gòu)。中央機(jī)構(gòu)不直接參與篩選合作伙伴（醫(yī)療單位），全部由16個省級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。國家基金會有權(quán)任免分會會長。

醫(yī)療保險(xiǎn)范圍 保險(xiǎn)對象是所有波蘭公民以及合法居住在波蘭的外國人，不包括駐波蘭的外交人員和國際組織工作人員。具體為：（1）具有波蘭國籍的公民；（2）定居在波蘭的歐盟（EU）或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)（EEA）公民；（3）停留在波蘭的非歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)公民，但他們有居住簽證；（4）合法居住在歐盟或歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)成員國內(nèi)的非歐盟或非歐洲經(jīng)濟(jì)區(qū)居民，而且已經(jīng)加入了醫(yī)療保險(xiǎn)。

在崗就業(yè)人員按收入的8.5%繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以后每年增加0.5%，直到2007年達(dá)到9%，以后不再增加。個人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)已包括了用人單位應(yīng)繳部分（7.5%），故用人單位不需再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位每月代為扣繳。各項(xiàng)社會保險(xiǎn)費(fèi)均繳到國家社會保險(xiǎn)公司，再由該公司通過銀行轉(zhuǎn)到國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會。1999年，國家規(guī)定對退休人員也進(jìn)行改革，在改革之前，退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)是由國家預(yù)算保障的。改革后，絕大部分人員由醫(yī)療衛(wèi)生基金支付，另一部分繼續(xù)由國家預(yù)算保障。農(nóng)業(yè)人員不繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，而是由國家補(bǔ)貼，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)由農(nóng)業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司專門管理。

波蘭總?cè)丝?800萬人，按規(guī)定參保人員應(yīng)為3738萬人。能夠享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人，一部分是投保人，另一部分是沒有投保的人。其中有一部分人主要是收入很低，沒有能力參保。根據(jù)規(guī)定，他們向所在的鄉(xiāng)政府申請，鄉(xiāng)政府可以視同投保并批準(zhǔn)他們享受醫(yī)療保險(xiǎn)，一般情況下，批準(zhǔn)享受時間一次為30天。這樣做，主要是基層政府較了解情況，可以把關(guān)。對于長期需要依賴酒精、藥物生活的人，國家同樣為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)，他們認(rèn)為這樣要比提供社會救濟(jì)便宜些。

個人購藥，按病種報(bào)銷藥品費(fèi)用，但報(bào)銷比例不同，如糖尿病，個人支付16%，基金支付84%；感冒發(fā)燒，個人和基金各支付50%。

醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍包括各種疾病的預(yù)防、診斷和治療服務(wù)，例如預(yù)防疾病和創(chuàng)傷的發(fā)生、疾病的早期檢測、疾病診斷治療和護(hù)理，阻止殘疾和其生活限制等。以下醫(yī)療服務(wù)不在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)：與治療無關(guān)的健康體檢（如駕駛證體檢等）、無醫(yī)生處方的療養(yǎng)院療養(yǎng)、非基本性的牙科治療、非義務(wù)性的預(yù)防接種、患者自費(fèi)的非常規(guī)性治療、由國家財(cái)政支付的醫(yī)療服務(wù)和在國外進(jìn)行的治療等等。

2004年8月，波蘭公布了國家醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目資助細(xì)則法規(guī)，其附件中詳細(xì)列舉了患者完全自費(fèi)的診治項(xiàng)目。

醫(yī)療單位 醫(yī)療單位分為公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所和私人婦產(chǎn)醫(yī)院。這些醫(yī)療單位都要在省級法院注冊，并接受衛(wèi)生等部門的監(jiān)督。醫(yī)療單位提供的服務(wù)可以分為五類：一是家庭醫(yī)生，既為初級就診，一名醫(yī)生約有2500名患者。二是衛(wèi)生所，通常情況下，衛(wèi)生所醫(yī)生要接到家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單，才能為患者看病。個別病種即不需要轉(zhuǎn)診單，醫(yī)生可以直接看病，如牙科、婦科、眼科、心理疾病等。三是?？坪途C合醫(yī)院，主要服務(wù)于慢性病、需住院的患者。四是康復(fù)治療中心。五是急救中心。

國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會要與醫(yī)療單位、醫(yī)生簽定合作協(xié)議，協(xié)議主要包括：服務(wù)人數(shù)（人次）、服務(wù)項(xiàng)目、疾病病種和基金支付數(shù)額等，并根據(jù)協(xié)議向醫(yī)院、醫(yī)生撥款，超出部分，基金會當(dāng)年內(nèi)不再撥款。醫(yī)院和醫(yī)生每月向基金會報(bào)告一次經(jīng)費(fèi)執(zhí)行情況。部分私立醫(yī)院不愿與國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會簽訂協(xié)議，他們認(rèn)為基金會撥款太少。因此，參保人只能到簽訂協(xié)議的醫(yī)院看病，才能報(bào)銷，急診除外。

參保人可以自行選擇醫(yī)療單位、醫(yī)生。一般情況下，患者都有固定的醫(yī)療單位和固定的醫(yī)生，患者就診都是找同樣的醫(yī)生，直到該醫(yī)生說可以轉(zhuǎn)院治療。原則上，參保人只能到與基金會簽定協(xié)議的醫(yī)院就診。如果轉(zhuǎn)院，患者的醫(yī)療費(fèi)用由原醫(yī)院負(fù)責(zé)向就診醫(yī)院支付，基金會不再支付費(fèi)用。入院接受治療的患者（這些病人可接受直接治療、護(hù)理、診斷或康復(fù)訓(xùn)練），有權(quán)獲得免費(fèi)的疾病治療（患者只支付30%-50%的購藥費(fèi)）。醫(yī)生開出的處方藥品必須比同類藥物便宜。而對于非協(xié)議醫(yī)療單位醫(yī)生開出的處方，藥品費(fèi)用要有患者全部承擔(dān)。

在發(fā)生急診、疾病導(dǎo)致其不能活動或需要進(jìn)一步持續(xù)治療情況下，參保人員有權(quán)往返免費(fèi)使用衛(wèi)生醫(yī)療專屬的運(yùn)輸工具（包括飛機(jī)），從而能在最近的醫(yī)療單位接受診治。除此以外，在其他疾病情況下，衛(wèi)生醫(yī)療專屬運(yùn)輸工具的使用是要收取部分或全部費(fèi)用的。衛(wèi)生部頒布了使用衛(wèi)生運(yùn)輸工具的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。

衛(wèi)生部長有權(quán)利決定國內(nèi)患者是否需要到國外進(jìn)行診斷和治療?；颊咴趪馑ㄙM(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用通過提前公開預(yù)算的方式對其進(jìn)行支付。

全國醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成 2005年全國醫(yī)療費(fèi)用占GDP的6.1%，近幾年此比例逐年下降。2004年全國醫(yī)療費(fèi)用，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金占87.3%；國家預(yù)算占7.1%，這部分資金由衛(wèi)生部管理，主要用于高危職業(yè)、癌癥治療和部分器官移植等，國家預(yù)算在逐年減少；各級政府投入占2.2%，主要用于轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療單位的投資；其他占5.4%。另外，內(nèi)務(wù)部、國防部也掌握部分國家預(yù)算，用于軍隊(duì)、消防、特種職業(yè)等。

2004年，國家醫(yī)療衛(wèi)生基金會支出基金約320億元茲羅提（約合10億美元），不包括私人自費(fèi)購藥或到私立醫(yī)院就診費(fèi)用。

二、瑞典醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本情況

瑞典的社會保障制度本著為每一個公民提供經(jīng)濟(jì)安全網(wǎng)的指導(dǎo)思想，實(shí)行普遍性和統(tǒng)一性的原則，全體公民都有獲得基本社會保障的權(quán)利，基本內(nèi)容有養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、傷殘、生育保險(xiǎn)等。全國平均壽命男性為77.1歲，女性為81.9歲。瑞典中年以上的人口數(shù)量在實(shí)質(zhì)性的增加，尤其是80歲以上的老年人群。瑞典人口中有18％的人年齡超過65歲，被認(rèn)為是世界上最老齡化人口的國家。

醫(yī)療保險(xiǎn) 1955年實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，1982年通過衛(wèi)生立法，規(guī)定該國公民在生病（生育）時有資格領(lǐng)取由地區(qū)社會保險(xiǎn)局支付的“醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。16歲以下的未成年人隨其父母參加醫(yī)療保險(xiǎn)。1984年，允許實(shí)施私人健康保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般用人單位要按職工工資收入的33％繳納社會保險(xiǎn)稅，職工需負(fù)擔(dān)4.95％的社會保險(xiǎn)稅（其中醫(yī)療保險(xiǎn)稅2.95％、失業(yè)保險(xiǎn)1％和年金稅1％）。自謀職業(yè)者根據(jù)收入情況，要繳納17—30％的社會保險(xiǎn)稅。但高福利、高消費(fèi)導(dǎo)致專門的社會保險(xiǎn)稅已不能滿足社會保險(xiǎn)基金的支出，國家還必須從稅收中撥款給予補(bǔ)充。2004年，全國用于社會保險(xiǎn)、社會福利和社會服務(wù)的總資金相當(dāng)于GDP的36.5％。社會保險(xiǎn)基金由三部分組成：用人單位繳納的社會保險(xiǎn)稅、個人繳納的社會保險(xiǎn)稅和國家部分稅收。

醫(yī)療保險(xiǎn)對象為全體公民、在國外工作不足一年的瑞典人和在瑞典工作的外國人。投保人按規(guī)定繳納社會保險(xiǎn)稅后,本人及其家屬就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,主要待遇有:(1)醫(yī)療保健費(fèi)用。包括醫(yī)生治療費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)、往返醫(yī)院的路費(fèi)等。(2)疾病津貼。投保人生病期間的收入損失，此津貼補(bǔ)償一般無時間限制，但生病3個月以上者，需要進(jìn)行身體健康檢查，以確定是否能夠繼續(xù)干原工作，如果不能，需要接受培訓(xùn)并改行。(3)牙科治療補(bǔ)貼。20歲以下患者，國家承擔(dān)全部費(fèi)用，20歲以上國家承擔(dān)部分費(fèi)用。(4)藥品費(fèi)用?；颊撸ɑ蚣胰耍┛梢猿痔幏降剿幍曩徺I到優(yōu)惠藥品，購買非處方藥需要全部自費(fèi)。在規(guī)定時間內(nèi)，患者購買藥品費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額后，將有資格在這之后的一段時期內(nèi)免費(fèi)領(lǐng)取藥品。(5)產(chǎn)婦津貼。產(chǎn)婦除享受常規(guī)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，還可以領(lǐng)取一定數(shù)額的產(chǎn)婦津貼。

醫(yī)院和基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）門診掛號費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由各省、市政府根據(jù)本地情況自行確定。為限制個人負(fù)擔(dān)，政府規(guī)定了最高收費(fèi)限制，病人累計(jì)支付門診掛號費(fèi)最高限為900克朗，超出部分從第一次門診算起的一年時間內(nèi)，免收以后的掛號費(fèi)。另外，所有的醫(yī)療單位對兒童和20歲以下者一律免費(fèi)就診。同時，規(guī)定患者支付處方藥不得高于900克朗，超過部分享受藥品補(bǔ)貼，這就意味著患者在一個年度內(nèi)就醫(yī)總支出費(fèi)用不會超過1800克朗。

瑞典的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制為三級管理：一是中央政府，包括國會、政府有關(guān)部門（衛(wèi)生和社會事務(wù)部、勞動部等），它的一個重要作用是通過法律和法令規(guī)定衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的基本原則，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)。二是省級管理委員會，國家規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)具體業(yè)務(wù)由省級機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理與實(shí)施，省級政府擁有醫(yī)院。三是市級管理委員會，承擔(dān)審核待遇、基金支付、信息反饋和各項(xiàng)服務(wù)等工作。它們在瑞典醫(yī)療服務(wù)體系中起著非常重要的作用。由選舉產(chǎn)生的這些政治機(jī)構(gòu)有權(quán)利通過征稅和收取費(fèi)用來支持它們的日常管理和服務(wù)大眾。

衛(wèi)生服務(wù) 醫(yī)療保健體系的最主要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是衡量其能夠?yàn)榉?wù)的人群提供面對任何健康問題的處理方法的水平。瑞典衛(wèi)生服務(wù)體系分為:

1、基礎(chǔ)醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)（健康服務(wù)中心）。它的目標(biāo)是改善人們的健康狀況，并向不需住院治療的公民提供醫(yī)療服務(wù)。這個部門擁有一系列廣泛的健康專家——包括各類專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、助產(chǎn)士和理療醫(yī)師等。他們在健康服務(wù)中心組成團(tuán)隊(duì)進(jìn)行工作。公民有權(quán)選擇自己的私人家庭醫(yī)生，一般都是一個全科醫(yī)生。此外，還有社區(qū)護(hù)理診所和婦幼診所的私人醫(yī)生、理療醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)?；A(chǔ)醫(yī)療服務(wù)還包括向企業(yè)和學(xué)校提供健康檢查和咨詢服務(wù)。

健康服務(wù)中心的另一項(xiàng)工作是通過技術(shù)輔助手段向病人提供護(hù)理住房或在病人家中提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，方便了老年人和殘疾人接受全天候24小時的護(hù)理服務(wù)。

2、縣級和地方級醫(yī)院。全國大約有65家，它們?yōu)榛颊咛峁┬枰≡褐委煹尼t(yī)療服務(wù)，包括為需要入院治療的病人提供?？祁I(lǐng)域的住院或門診醫(yī)療診治服務(wù)。另外，縣地級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提供精神病方面的護(hù)理治療，而且正以門診病人護(hù)理的形式逐漸增多。

3、較大的地區(qū)區(qū)域級醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)包含9個地區(qū)級醫(yī)院，相比縣級醫(yī)院，地區(qū)級醫(yī)院有更廣泛的的專家隊(duì)伍和診療系統(tǒng)，除一般的?？漆t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還提供包括精神病治療，以及神經(jīng)外科、胸外科、整形手術(shù)和專業(yè)實(shí)驗(yàn)室等專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)。

由于強(qiáng)調(diào)院外治療的理念，住院治療在人們的觀念中已經(jīng)發(fā)生了許多改變?，F(xiàn)在，日間手術(shù)方式和家庭醫(yī)療診治的引入，越來越多的患者在院外接受診療，越來越多的疾病治療和手術(shù)不再需要病人必須住院才能完成。

目前65歲以下瑞典人口中每320個居民有一個醫(yī)生。

瑞典衛(wèi)生和社會事務(wù)部負(fù)責(zé)全國各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)、社會保險(xiǎn)和社會問題的發(fā)展。該部門就新的立法問題為政府起草參考條例，為議會起草提案，并起草其他政府有關(guān)管理的規(guī)定。國家衛(wèi)生和福利署則是政府在醫(yī)療服務(wù)、健康保護(hù)和社會服務(wù)領(lǐng)域的中心顧問和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是跟蹤和評估各地區(qū)提供的服務(wù)是否符合中央政府有關(guān)規(guī)定。

近幾年來，省、市政府在醫(yī)療保健領(lǐng)域里引入的一個主要改革就是病人有選擇醫(yī)院和醫(yī)生的自由。病人可以選擇他們就醫(yī)的健康服務(wù)中心（或家庭醫(yī)生），選擇他們希望就醫(yī)的醫(yī)院。如果病人希望到本轄區(qū)以外的醫(yī)院就治，醫(yī)院可以出具轉(zhuǎn)診證明。

初級基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)必須在病人與他們聯(lián)系的當(dāng)天提供服務(wù)，而醫(yī)療咨詢則需要在8天內(nèi)提供服務(wù)。

醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi) 2004年瑞典醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)達(dá)到1780億克朗（包括藥品補(bǔ)貼和牙科治療），這個費(fèi)用已經(jīng)占到當(dāng)年國家GNP的8.5%。由省、市政府提供或支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占到這個總費(fèi)用的80%左右。

各省、區(qū)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)占各地運(yùn)作費(fèi)用的89％，各省、市政府有權(quán)利對其轄區(qū)的居民按照收入水平的一定比例征收個人所得稅，征收比率平均在10％。另外費(fèi)用中的19%來自中央政府撥款，患者個人也需支付4%的費(fèi)用。由于加入歐盟，瑞典稅收基數(shù)在逐漸降低，各地政府收入和醫(yī)療服務(wù)基金也相應(yīng)的在減少。

三、幾點(diǎn)體會

通過對兩國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的考察，給我們的啟示是多方面的，其主要有以下幾方面：

1、在堅(jiān)持社會保障水平應(yīng)與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍應(yīng)是發(fā)展趨勢。波蘭、瑞典雖然政治結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)體制和社會環(huán)境等有所不同，但兩國政府都提出了人人健康和公民一律平等享受國家公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，并認(rèn)為向公民提供醫(yī)療服務(wù)和籌措資金支持是政府的責(zé)任，社會保障（特別是醫(yī)療保險(xiǎn)）制度要覆蓋全體公民。盡管我國人口眾多、經(jīng)濟(jì)落后，醫(yī)療保險(xiǎn)制度難以在短時間內(nèi)覆蓋全體公民，從長遠(yuǎn)看，我們在制度設(shè)計(jì)上要充分考慮全體公民都應(yīng)享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，做好不同人群、不同辦法逐步統(tǒng)一的準(zhǔn)備，努力實(shí)現(xiàn)人人平等享受醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

篇（5）

引言

隨著中國人口老齡化時代的到來，老年人的居住問題也逐漸凸顯出來。調(diào)查問卷顯示：絕大多數(shù)的老年人愿意在長期居住的環(huán)境中度過晚年。所以，根據(jù)老年人身體狀況的變化，現(xiàn)有的

大部分功能空間設(shè)施已經(jīng)不能夠適應(yīng)老年人的身體狀況。為了保障老年人居住環(huán)境的安全性和舒適性，從而對其居住環(huán)境進(jìn)行改造具有迫切需求。然而在改造前對居住需求進(jìn)行充分調(diào)研是必

不可少的環(huán)節(jié)。

觀察記錄與場景解讀

為了了解社區(qū)老年人居住環(huán)境的真實(shí)情況，探尋75歲左右老年人的生活規(guī)律、每日的衣食住行和活動需求，在此過程中所觀察到的現(xiàn)狀和發(fā)現(xiàn)的問題予以分析，以考察報(bào)告的形式顯現(xiàn)。

考察對象：南昌市經(jīng)堂巷集合住宅小區(qū)

考察目標(biāo)：75歲左右生活基本自理，生活狀況良好，沒有嚴(yán)重疾病的老年人

考察方式：觀察法，利用照片、手繪草圖及、文字、表格等做現(xiàn)場記錄

考察時間：⒈季節(jié)：夏、秋、初冬季，

2. 時間段：早晨、上午、中午、下午、傍晚、晚上、深夜

考察內(nèi)容: 老年人的衣食住行，老年人的康復(fù)、就醫(yī)，老年人的娛樂

2.1 老人背景

年齡-75歲，性別-女，婚姻狀況-喪偶，文化程度-文盲，職業(yè)-工人，現(xiàn)在狀態(tài)-退休在家，現(xiàn)在的居住狀況-與子女同住

2.2經(jīng)堂巷住宅社區(qū)

房屋建筑平面，案例背景（圖0）

老人衣、食、住、行的比較——夏、秋、初冬

衣（夏）——老人衣服較少，衣著樸實(shí)。這跟老人的經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)，大部分衣物都是兒女日常所購。衣物都是穿了很多年的，現(xiàn)在新衣購置很少。（圖1-2）

（秋）——秋季，早晚涼。老人穿的衣量3、4件。身體已經(jīng)包裹的很嚴(yán)實(shí)了。老人的秋季的衣物都是縫縫補(bǔ)補(bǔ)的。（圖3-4）

（初冬）——老人穿上了厚厚的襖子，人已經(jīng)很笨重了，這對老人的日常生活已經(jīng)有一定的影響了。（圖5-6）

（圖片0）

食（夏）——老人因?yàn)槟挲g的增長，食道和消化系統(tǒng)功能都逐漸衰退，特別是老人患有慢性支氣管炎。一般一日三餐吃稀飯，易消化。老人吃的一些營養(yǎng)品也是兒女或親朋所送。（圖7-8）

（秋）——秋季老人慢性支氣管炎癥狀加重，老人所吃的主食也具有很少的擇性，偏涼性或是太辣的食物都要會少吃。使用的碗筷沒有隨季節(jié)變化。(圖9-10)

（初冬）——冬季是老人疾病發(fā)病期，老人經(jīng)常不舒服，天氣越冷癥狀就越厲害，有的時候吃稀飯都很費(fèi)勁。偏涼性和太硬不易消化的食物不能吃。稀飯要更加稀軟，分量也減少了。到了冬

天，熱食涼的非?？?，老人吃的主食要保持一定溫度，這才不會引起不適。(圖11-12）

?。ㄏ模先司幼≡谝粚?，方便出行，后院也種植了少許花草，環(huán)境相對較好。對于一個老人加一個子女的居住空間也較大，但是實(shí)際上真正能使用的面積卻很小。(圖13-14)

（秋）——天氣的轉(zhuǎn)涼，老人從夏天住的客廳轉(zhuǎn)到臥室。夏天睡的小竹床收起來了，客廳也寬敞很多。老人開始睡在房里（房間床是40、50時年代防明清時期老式床，全實(shí)木，床尺寸1.2*2.0

米），老人已經(jīng)蓋上薄被子。(圖15-16)

（初冬）——床上的被子很厚了，因?yàn)榉块g和陽臺堆砌的用品和廢棄物太多，房間內(nèi)有些不通風(fēng)。所以在冬天的時候，老人的房間相對其他的房間更加暖和。(圖17-18)

行（夏）——一樓的所在位置使老人避免了爬樓的辛苦。但是一樓會相對潮濕，易使老人患上風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎等疾病。老人的支氣管炎久久好不了，多于環(huán)境潮濕有關(guān)。居室地面材料使用

拋光無防滑的地磚。地面的材料有巨大隱患，給老人生活帶來不便。 （圖19-20）

（秋）——老人的慢性疾病加重后，吃藥和看病的時間比夏天頻繁，癥狀厲害時就去社區(qū)診所打吊針。社區(qū)診所位置在老人社區(qū)外約100米，病情輕微時老人一人前往。（圖21-22）

（初冬）——老人發(fā)病次數(shù)頻繁，社區(qū)醫(yī)院已不能滿足治療需求，需前往較大醫(yī)院，由兒女陪同。社區(qū)離醫(yī)院大約3000米。天氣好時兒女陪老人步行前往，天氣差或老人癥狀厲害時打車前往

。（圖23-24）

訪談記錄

老人信佛，每日給菩薩上香，而菩薩擺放的位置老人認(rèn)為不合適。因?yàn)閿[放在客廳，離門口較近，進(jìn)家里來來回回的人看到不好，所以在盛放菩薩的柜子外面蓋了薄布。老人認(rèn)為要把菩

薩供奉在陽臺上比較合適，這樣不易被生人看見，供拜也方便。

廚房水槽位置的設(shè)置太靠里，在使用時不方便。

廚房水槽上面掛桿，放置位置過高，老人基本使用不上。

廚房灶臺使用時太靠近身體，并且抽油煙機(jī)功能性差，不能全部吸收油煙，老人做飯時常被油煙嗆到。

廚房與客餐廳之間無門，做飯的時候大部分的油煙都會漫到客廳。

沒有洗衣機(jī)，老人常常手洗。

三、根據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題

居住環(huán)境沒有任何無障礙設(shè)施設(shè)計(jì)。

在居室中沒有合理的行走路徑。

居室中的家具、設(shè)備及日常用品沒有根據(jù)老年人的身心特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)改動。

4、沒有把居室與周邊環(huán)境相融入。

5、社區(qū)外環(huán)境沒有老年人鍛煉、娛樂、交往的活動空間。

這些問題都應(yīng)該根據(jù)老年人的生活習(xí)慣和模式進(jìn)行改進(jìn)。

四、老人住宅和起居解決方案

基于以上的考察和分析，本文對這一類別老年人社區(qū)住宅環(huán)境提出以下建議：

設(shè)計(jì)者應(yīng)將自己想像成一個老人，試著放慢腳步，透過老人們的眼睛觀察環(huán)境，從老年人的需求尺度和心理角度考慮問題，特別注意老人在住宅環(huán)境中行走、座、臥時的行為需求?？梢?/p>

通過與老人同吃同住親身體驗(yàn)的方法，挖掘老人的生活習(xí)慣與行為。

關(guān)注細(xì)節(jié)，對于觸覺和行為需求要格外關(guān)注，在老年人手和腳所經(jīng)常觸及并容易感知的部位如扶手、踢腳、地面、臺階等處，利用安全、舒適和多樣化的材料，培養(yǎng)老年人對事物的敏感

和適應(yīng)能力。

要考慮兒女、護(hù)工的需求，老年人因?yàn)樯眢w的退化可能需要兒女偶爾或長期的照看，在居室區(qū)應(yīng)設(shè)置供兒女休息的地方。并距離老人休息區(qū)有一定的行走距離，且能使兒女看到老年人的

休息空間，以免有特殊情況發(fā)生。

色彩鮮亮的暖色設(shè)計(jì)更容易使老人辨別，如紅色、橘黃、蛋黃等。這與 老年人日益下降的視覺有關(guān)，鮮亮的暖色能刺激老年人的視覺，就便老人于對物體方位的辨別。

由于老年人的各個方面的感知不斷下降，如視覺、觸覺、聽覺、嗅覺、味覺。所以，應(yīng)在居室設(shè)計(jì)中，盡量包含多種感知的機(jī)會，促進(jìn)老年人對各個方面的感知力，以增加他們的活動能力。

提供設(shè)施和機(jī)會，讓老年人有更多鍛煉身體的機(jī)會，并在這個過程中可以與其他老年人進(jìn)行娛樂、交流。尤其是一些動腦益智的娛樂活動，能讓老年人激發(fā)用腦能力，減少老年人腦部疾病的

可能。

建議在社區(qū)中充分利用和改造街角、路邊空間、設(shè)置開放的活動場地，使之社區(qū)中的老年人能共用?，F(xiàn)在所有南昌小區(qū)中都缺少功能齊全、設(shè)施完善的老年戶外活動區(qū)域。隨著老年人口

的不斷增加在街頭巷尾精心設(shè)計(jì)小型開放空間，能讓老人們在社區(qū)任何角落都能找到可以安全自由地活動場所。在這里，他們可以結(jié)交新的朋友，可以尋求幫助和幫助別人。在居室內(nèi)，在社

區(qū)中，他們能夠更好的生活。

篇（6）

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.408

Abstract Community health is the health center and community groups as objects,to promote and safeguard the community as the goal of population health is the inevitable trend of future development.Pregnant women are special groups in the community is the focus of community health.The current level of development of different communities,we face the situation of maternal,from reality to establish a sound management,set more realistic services.

Key Words Community health;Maternal health;Analysis

我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以社區(qū)為范圍、家庭為單位、需求為導(dǎo)向、老幼婦殘為重點(diǎn)對象而提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)六位一體的綜合衛(wèi)生服務(wù)［1］。世界衛(wèi)生組織(WHO)于1978年要求世界各國大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，以達(dá)到2000年人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。其中的一項(xiàng)重要內(nèi)容就是加強(qiáng)孕產(chǎn)婦保健、降低孕產(chǎn)婦死亡率［2］。妊娠和分娩是婦女一生中重大改變，關(guān)系著國家的國泰民安和整體人口質(zhì)量，因此建立完善的社區(qū)孕產(chǎn)婦保健機(jī)制是社區(qū)發(fā)展的必然趨勢。

我國社區(qū)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)模式

管理模式：①實(shí)行區(qū)、鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))三級醫(yī)療保健網(wǎng)的分級管理：孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡的有效運(yùn)作，是目前我國很多城市都在采取的管理模式。我國孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理是以提高圍生期保健質(zhì)量為中心，篩查高危孕產(chǎn)婦為重點(diǎn)。而三級醫(yī)療保健網(wǎng)正是實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)的有效途徑。②醫(yī)院和社區(qū)之間轉(zhuǎn)診制度的建立：初級衛(wèi)生保健服務(wù)的一個重要原則就是，在離病人最可能近的地方，向患者提供能夠滿足要求的最低級別的衛(wèi)生服務(wù)，將各個級別的衛(wèi)生服務(wù)連接起來是初級衛(wèi)生保健服務(wù)的一個重要內(nèi)容［3］。我國轉(zhuǎn)診制度的基本原則是，孕產(chǎn)婦分娩與保健分別主要由醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。這項(xiàng)制度在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能落實(shí)好的地區(qū)如深圳特區(qū)等地有較大的突破。

社區(qū)孕產(chǎn)婦保健服務(wù)提供：①社區(qū)家庭孕產(chǎn)婦保?。涸挟a(chǎn)婦家庭是社區(qū)健康教育的重點(diǎn)對象，對他們應(yīng)提供以預(yù)防保健、護(hù)理為主要內(nèi)容的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。目前較好的是昆明市兒童醫(yī)院于1998年2月成立嬰幼兒社區(qū)護(hù)理服務(wù)部。該服務(wù)部隸屬于醫(yī)院，服務(wù)內(nèi)容包括預(yù)防保健咨詢、健康教育、體檢、生長發(fā)育監(jiān)測，指導(dǎo)家長做好新生兒保健、嬰幼兒護(hù)理等十余項(xiàng)服務(wù)，服務(wù)形式是以深入居民家庭為主［4］。②社區(qū)個案護(hù)理模式：是指對高危孕婦進(jìn)行系統(tǒng)管理，根據(jù)不同的高危病種提供不同的護(hù)理保健、醫(yī)學(xué)指導(dǎo)及干預(yù)措施。佛山市實(shí)行高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理后，高危妊娠的比例明顯下降，高危孕產(chǎn)婦、高危妊娠率、新生兒死亡數(shù)、新生兒死亡率、缺陷兒數(shù)、缺陷率基本呈逐年下降趨勢。規(guī)范孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理，孕前檢查的質(zhì)量提升，高危孕產(chǎn)婦篩查及質(zhì)量管理水平的提高，不利因素發(fā)生率的降低，是降低孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵措施［5］。

社區(qū)孕產(chǎn)婦保健其他方式：①健康教育：實(shí)踐證明健康教育是控制醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)療成本的根本措施。健康教育能使醫(yī)療保險(xiǎn)改革達(dá)到“低水平、廣覆蓋”的要求?，F(xiàn)在主要是利用櫥窗、板報(bào)、展板，進(jìn)行孕產(chǎn)婦知識宣傳；發(fā)放孕期知識資料，普及衛(wèi)生知識；隨診進(jìn)行健康教育，推行健康教育處方；利用電教設(shè)備，為孕婦及其家屬放映孕產(chǎn)婦保健知識宣傳片等。②助產(chǎn)士門診的建立：助產(chǎn)士門診是連接社區(qū)與醫(yī)院的有力紐帶，她既彌補(bǔ)了社區(qū)護(hù)理的?？菩圆粡?qiáng)的缺點(diǎn)，又拓展了醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)的方向。這種“個性化小班健康教育”模式，是在充分了解孕婦知識需求的情況下，運(yùn)用個性化的健康教育模式，采取預(yù)約和電話續(xù)約方式，孕婦及家屬感受到我們給予的重視，均采取積極參與態(tài)度，特別是家屬的介入，使得與醫(yī)方配合程度加大，孕產(chǎn)婦健康教育的有效性得到明顯提高［6］。③孕婦學(xué)校的建立：根據(jù)孕周安排孕婦聽課時間，一般孕早、中、晚各1次。孕婦學(xué)校健康教育可以顯著促進(jìn)圍生期保健，促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功，提高4個月以下嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率；促進(jìn)孕期合理營養(yǎng)，減少巨大兒出生率；了解有關(guān)分娩應(yīng)對技巧、剖宮產(chǎn)的利弊，從而降低剖宮產(chǎn)率［7］；促進(jìn)孕婦按時行產(chǎn)前檢查及疾病篩查，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或胎位異常并及時采取措施，從而降低出生人口缺陷，對提高出生人口素質(zhì)有著重要意義［8］。

我國孕產(chǎn)婦保健面臨的嚴(yán)峻形勢

剖宮產(chǎn)率直線上升：世界衛(wèi)生組織(WHO)在20世紀(jì)80年代即提出了剖產(chǎn)率應(yīng)控制在15%以下的目標(biāo)［9］。我國從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%，目前大多數(shù)醫(yī)院報(bào)道40%～60%，有的醫(yī)院甚至高達(dá)80%［10］。而當(dāng)前發(fā)達(dá)國家的剖宮產(chǎn)率已基本穩(wěn)定在5%～20%，這些國家的孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率居世界最低水平。多數(shù)文獻(xiàn)顯示，剖宮產(chǎn)率控制在20%～25%，高危圍生兒病死率、新生兒窒息率可降低到相對的最低水平；剖宮產(chǎn)率再升高，高危圍生兒病死率和新生兒窒息率則無明顯下降趨勢，只增加產(chǎn)婦的手術(shù)近、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)［11］。社區(qū)作為孕產(chǎn)婦保健最基本和最直接的醫(yī)療場所，應(yīng)對高剖宮產(chǎn)率做出相應(yīng)的措施，做出積極的應(yīng)對。

早產(chǎn)率增高：早產(chǎn)是圍生兒死亡的重要原因。近年來早產(chǎn)率有所增加，在部分醫(yī)院已高達(dá)13%［12］。加強(qiáng)孕期保健，對患合并癥和并發(fā)癥的孕婦做好院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，盡量減少醫(yī)源性早產(chǎn)，并加強(qiáng)與新生兒科的合作與交流。同時，積極合理治療孕期感染減少早產(chǎn)胎膜早破的發(fā)生。對有早產(chǎn)高危因素者進(jìn)行早產(chǎn)的預(yù)測與預(yù)防，以延長早產(chǎn)孕周能夠改善早產(chǎn)兒預(yù)后，降低早產(chǎn)兒死亡率。

高齡孕產(chǎn)婦比例增加：隨著計(jì)劃生育措施的嚴(yán)格執(zhí)行和晚婚晚育的提倡以及人們受教育程度的不斷提高，婦女生育年齡有所延遲，而高齡孕產(chǎn)婦帶來的一系列問題也在增加。有文獻(xiàn)表明，初產(chǎn)婦年齡的增加對早產(chǎn)兒、低體重兒發(fā)生率及圍產(chǎn)兒死亡率并無太大的關(guān)系，但35歲以上的孕婦的出生缺陷發(fā)生率明顯增加，同時一些孕期并發(fā)癥和分娩期并發(fā)癥也在增加［13］。

輔助生殖比例增加：隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，輔助生殖技術(shù)和促排卵技術(shù)的應(yīng)用，致雙胎及多胎妊娠增加早產(chǎn)率也相應(yīng)升高，孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)期并發(fā)癥率也在相應(yīng)增加［14］。

國外社區(qū)孕產(chǎn)婦保健發(fā)展現(xiàn)狀及服務(wù)模式

20世紀(jì)60年代起，許多發(fā)達(dá)國家都十分重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的組織建設(shè)和功能拓展，逐漸形成了較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，在孕產(chǎn)婦保健方面也取得很大成就，可以結(jié)合我國實(shí)際情況借鑒這些成功模式。

英國：1986年英國國家審計(jì)委員會的“使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成為現(xiàn)實(shí)”的報(bào)告，使社區(qū)衛(wèi)生保健范圍進(jìn)一步完善，包括學(xué)校保健、母嬰保健、社區(qū)接生、健康教育、公共環(huán)境衛(wèi)生服務(wù)等。英國針對社區(qū)孕產(chǎn)婦保健有完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)［15］，推行的是一對一圍產(chǎn)期保健服務(wù)模式。

澳大利亞：澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與我國的“六位一體”體制十分相似［16］，主要包括兒童和家庭保健、社區(qū)康復(fù)、家庭護(hù)理和臨終關(guān)懷、急性病后期的社區(qū)保健以及健康教育和健康促進(jìn)等。澳大利亞實(shí)行的是社區(qū)連續(xù)性圍產(chǎn)期保健管理模式［17］，推行的是以助產(chǎn)士為主的連續(xù)的圍產(chǎn)保健服務(wù)模式。

美國：美國有著較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括社區(qū)醫(yī)院、家庭式護(hù)理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等［18］。美國護(hù)理協(xié)會(ANA)在1996年號召應(yīng)該以婦女和嬰兒的需求為基礎(chǔ)，實(shí)行社區(qū)圍產(chǎn)期隨訪組織服務(wù)，通過家庭護(hù)理模式使孕產(chǎn)婦得到良好的服務(wù)。

根據(jù)我國的國情和孕產(chǎn)婦現(xiàn)狀，社區(qū)孕產(chǎn)婦保健發(fā)展將是一個長期摸索的過程，任重而道遠(yuǎn)。隨著政府重視力度的增加和投資力度的加大，以及各個城市社區(qū)發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)積累，在今后的發(fā)展中結(jié)合我國國情借鑒國外成功模式，我國的社區(qū)孕產(chǎn)婦保健模式必將規(guī)范化、合理化。

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篇（7）

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，加之家庭結(jié)構(gòu)的變化、人類疾病譜的變化使得目前老年人養(yǎng)老及長期護(hù)理面臨巨大挑戰(zhàn)，而這給傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老、護(hù)理帶來了前所未有的壓力，僅僅依靠家庭可能即便其親屬即便用盡人力、物力、財(cái)力，也難以讓老人體面養(yǎng)老，保證其晚年的生活質(zhì)量，長期護(hù)理則可以緩解此種壓力，也正為越來越多的老年人口所迫切需要。比較分析國外現(xiàn)有長期護(hù)理制度的發(fā)展?fàn)顩r，研究我國部分地區(qū)已開展的護(hù)理制度，可以為我國建立適合的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度提供借鑒。

1 國外長期護(hù)理制度模式設(shè)計(jì)

1.1 覆蓋范圍及保險(xiǎn)對象

根據(jù)德國法律規(guī)定的“護(hù)理保險(xiǎn)遵從醫(yī)療保險(xiǎn)”原則，法定和私人醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人都必須參加護(hù)理保險(xiǎn)；既沒有參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)的國家官員、軍人等由國家負(fù)責(zé)。此外，月收入在610馬克以下的人不需繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

日本政府采用強(qiáng)制保險(xiǎn)的方式開展長期護(hù)理保險(xiǎn)。將40歲以上的老人全部納入長期護(hù)理范圍，并規(guī)定 65歲及以上的國民為第一號被保險(xiǎn)者，40～64歲的國民為第二號保險(xiǎn)者（見圖1）。前者只要有護(hù)理需求，都可以接受護(hù)理保險(xiǎn)提供的服務(wù)；而后者的護(hù)理需求則被限制在《護(hù)理保險(xiǎn)法》所規(guī)定的護(hù)理需求內(nèi)。

美國實(shí)行商業(yè)保險(xiǎn)與社會保險(xiǎn)相結(jié)合的模式（見圖2）。社會保險(xiǎn)及救助的覆蓋范圍較小，醫(yī)療救助中的長期護(hù)理是面對貧困人群的醫(yī)療保障計(jì)劃。商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)以自愿保險(xiǎn)方式，保險(xiǎn)公司往往將被保險(xiǎn)人投保時的年齡限制在50至70歲之間。

1.2 繳費(fèi)及資金來源

德國法定護(hù)理保險(xiǎn)理論上是雇主雇員各承擔(dān)一半的保費(fèi)，但實(shí)際操作略有不同（見表1）。私人護(hù)理保險(xiǎn)采用的是預(yù)付基金制度，繳費(fèi)率是根據(jù)參保人參加私人護(hù)理保險(xiǎn)時的年齡、個人最高可獲償付金額、風(fēng)險(xiǎn)附加保費(fèi)等因素來確定的。法律規(guī)定私人護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)不能超過法定護(hù)理的最高限額。

日本護(hù)理保險(xiǎn)第一類被保險(xiǎn)人按其收入確定保險(xiǎn)費(fèi)，由市町村征收保險(xiǎn)費(fèi)。第二類被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)費(fèi)首先由國家統(tǒng)一征收。最低生活保障對象免繳費(fèi)用，醫(yī)療救濟(jì)對象、低收入及生活貧困者減免50%。日本護(hù)理保險(xiǎn)給付所需費(fèi)用的50%由公費(fèi)負(fù)擔(dān)， 其余50%由護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。公費(fèi)負(fù)擔(dān)的比例分別為國家25%、都道府縣12.5%、市町村12.5%（見圖1）。

美國醫(yī)療照顧計(jì)劃主要分為A部分和B部分（見圖2）。醫(yī)療救助中的長期護(hù)理是一項(xiàng)貧困人群醫(yī)療保障計(jì)劃，無需繳納保費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)的繳納隨著被保險(xiǎn)人的年齡、給付期限、等待期、投保方式的變化而變化，投保時被保險(xiǎn)人年齡越小，其費(fèi)率越低。

1.3 服務(wù)分類及支付方式比較

德國的護(hù)理分為住宅和住院護(hù)理兩大類。按需要強(qiáng)度又可分成三類：第一類護(hù)理主要是指在個人飲食、衛(wèi)生、日常行動方面；第二類護(hù)理主要是指1天至少需要3個不同時間的3次服務(wù)；第三類護(hù)理需日夜服務(wù)（見表2）。

日本長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目分為兩種護(hù)理類型 ：一是居家護(hù)理，二是專門機(jī)構(gòu)護(hù)理。兩種護(hù)理類型又分為6個等級7個層次，每一護(hù)理等級都有具體的護(hù)理費(fèi)用規(guī)定，即：要支援1：每月4970單位；要支援2：每月10400單位；要護(hù)理1：每月16580單位；要護(hù)理2：每月19480單位；要護(hù)理3：每月26750單位；要護(hù)理4：每月30600單位；要護(hù)理5：每月35830單位。

美國長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)有護(hù)理院、輔助護(hù)理設(shè)施和家庭健康護(hù)理。護(hù)理院提供的服務(wù)僅限健康護(hù)理和康復(fù)治療，且須在醫(yī)療照顧定點(diǎn)護(hù)理院接受護(hù)理。家庭健康護(hù)理針對無能力出門而只能在家接受護(hù)理的護(hù)理對象；家庭健康護(hù)理A部分的最高給付次數(shù)為100次，在護(hù)理過程中租用醫(yī)療器械需要承擔(dān)20%的費(fèi)用。

2 我國部分地區(qū)的實(shí)踐――青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度

青島市在我國率先建立并實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，尚屬首例。1987年，青島市先于全國十二年、山東省七年步入老齡化社會，是全國較早進(jìn)入老齡化社會，且老齡化發(fā)展進(jìn)程較快的城市之一。

青島市于2006年開展了依托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年醫(yī)療護(hù)理試點(diǎn)，于2011年在部分二級及三級醫(yī)院中開展了醫(yī)療專戶試點(diǎn)工作，青島市總結(jié)多年試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，于2012年7月下發(fā)了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見（試行）》，其覆蓋范圍為參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人。2014年12月30日青島市下發(fā)了《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)管理辦法》中規(guī)定，從2015年1月1日起，青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍擴(kuò)大至農(nóng)村地區(qū)。

2.1 主要內(nèi)容

“用人單位及個人無需另行繳費(fèi)，每月月低，將當(dāng)月職工醫(yī)保個人賬戶記入比例劃轉(zhuǎn)0.2%的資金量的2倍為比例，從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，列入陳真職工護(hù)理保險(xiǎn)基金；每年年底，以上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.2個百分點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)，從職工居民（不含少年兒童和學(xué)生）醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)，列入城鎮(zhèn)居民護(hù)理保險(xiǎn)基金。”同時青島市從福彩公益基金中劃轉(zhuǎn)2000萬元至城鎮(zhèn)居民護(hù)理保險(xiǎn)基金中。

青島長期護(hù)理保險(xiǎn)在給付水平方面，費(fèi)用報(bào)銷不設(shè)起付線，且規(guī)定了高于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，服務(wù)形式分為：專護(hù)、老護(hù)及家護(hù)，其中專護(hù)是指病情較重，需要住院治療并接受較高醫(yī)療條件護(hù)理，其護(hù)理保險(xiǎn)基金報(bào)銷其護(hù)理費(fèi)用的90%；老護(hù)則是由于患有重性慢性病，生活無法自理，需由有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為其提供長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；家護(hù)則是根據(jù)其自身意愿和家庭實(shí)際情況，需在家中居住并接受由定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的上門護(hù)理服務(wù)，老護(hù)和家護(hù)的報(bào)銷比例均為96%。費(fèi)用結(jié)算專戶與二、三級醫(yī)院的參保人其結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為每床170元/日、200元/日，而老護(hù)、家護(hù)則以60元為標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

同時，此長期護(hù)理保險(xiǎn)制度采取了總額預(yù)付制，實(shí)行共付保險(xiǎn)，以避免醫(yī)療護(hù)理過渡消費(fèi)，此外，還引入了市場競爭機(jī)制，不斷放開醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供給，鼓勵社會各界積極參與其中，通過市場競爭機(jī)制來降低服務(wù)成本，并不斷促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提升。

3 啟示及展望

3.1 中國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度選擇

中國應(yīng)當(dāng)采用社會保險(xiǎn)為主體，商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的模式?？v觀國際，美國商業(yè)長期商業(yè)保險(xiǎn)目前實(shí)施已有較長時間，其商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展已經(jīng)非常完善，但其覆蓋面及市場份額仍相對較小，且可能其面臨逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，長期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)于我國只能作為補(bǔ)充。德國和日本等多國所采取的是企業(yè)、個人和政府共同付費(fèi)的長期護(hù)理社會保險(xiǎn)模式，得到的成效，不僅化解了老年人的護(hù)理費(fèi)用危機(jī)，減輕了政府和個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也保證了老年人晚年的生活質(zhì)量，讓其可以體面養(yǎng)老。

3.2 完善籌資機(jī)制

通過研究分析青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，我們可以發(fā)現(xiàn)其并沒有獨(dú)立的資金來源，而是依附于醫(yī)療保險(xiǎn)。這可能缺乏會可持續(xù)性，但如果增加企業(yè)繳費(fèi)，那會有悖于十八屆三中全會提出的精神：適時適當(dāng)降低企業(yè)社會保險(xiǎn)費(fèi)率。因此，應(yīng)慎重考慮企業(yè)繳費(fèi)部分。而我國的人口老齡化程度如此之嚴(yán)重，這與我國20世紀(jì)70年代以來實(shí)施計(jì)劃生育政策有直接關(guān)聯(lián)，計(jì)劃生育政策為我國的發(fā)展帶來了人口紅利等有利條件，而其社會成本今天看來，大多轉(zhuǎn)化到了獨(dú)身子女父母身上，國家應(yīng)當(dāng)對采取措施，保證其晚年的生活質(zhì)量，因此，國家和政府應(yīng)當(dāng)對長期護(hù)理保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理員專業(yè)培訓(xùn)與管理，建設(shè)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。

青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)體系中，專業(yè)護(hù)理人員仍有缺乏，而日本等國家有較為完善的護(hù)理人員專業(yè)培養(yǎng)系統(tǒng)，這也是其制度能夠發(fā)揮較好效應(yīng)的重要原因之一。在我國還未開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度前，應(yīng)當(dāng)未雨綢繆，先將人力、物力等基礎(chǔ)條件準(zhǔn)備好，以保證我國長期護(hù)理服務(wù)制度地順利開展。

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篇（8）

我國自1999年10月步入老齡化國家的行列[1]。目前,我國老年人口正以每年3%的速度遞增[2],老年人口的特殊地位，使得筆者對其應(yīng)該予以更多的重視。由于老年人生理機(jī)能衰退,健康水平下降，各種疾病的發(fā)生率增高，導(dǎo)致老年人口對醫(yī)療服務(wù)需要遠(yuǎn)高于非老年人群。在醫(yī)療服務(wù)利用方面主要表現(xiàn)為高需要、低需求的矛盾狀態(tài)[3]。在老年人口快速增加的情況下，特別是老年人口的健康需求和資金支持及其與醫(yī)療保障制度的關(guān)系、人口老齡化對社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響等方面問題，也將成為研究的又一焦點(diǎn)?；谶@種認(rèn)識，筆者進(jìn)行了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用方面的研究，期望通過對調(diào)查結(jié)果的分析能對我國醫(yī)療保險(xiǎn)中針對老年人這一特殊群體改革提出有益的建議。

1 資料與方法

1．1 調(diào)查對象 在當(dāng)?shù)鼐幼“肽暌陨?，年齡在60歲及以上的老年人。

1．2 調(diào)查方法 采用整群抽樣，以行政村(街道居委會)為抽樣單位，每抽樣單位調(diào)查60歲以上老年人40名。對江西省各地區(qū)、市(縣)、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及行政村(街道居委會)進(jìn)行了調(diào)查。

1．3 調(diào)查內(nèi)容 包括老年人一般情況、健康情況、就診情況、前一年住院情況等。

1．4 質(zhì)量控制 制訂統(tǒng)一的調(diào)查表，每人一表,每一調(diào)查項(xiàng)目均有嚴(yán)格的定義，采用面對面詢問方式獲得資料。調(diào)查員由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的人員擔(dān)任，獲得調(diào)查問卷1 800份，有效問卷1 782份，有效率為99．0%。

1．5 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS11．0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1．6 資料來源 資料來自江西省10個地區(qū)(南昌、景德鎮(zhèn)、萍鄉(xiāng)、九江、新余、贛州、吉安、宜春、撫州、上饒)的38個縣(市)。

2 結(jié)果

2．1 一般情況 本次調(diào)查的1 782名老年人中男894名(50．17%)，女888名(49．83%)，性別比為100．7∶100。城市人口為255名(14．31%)，農(nóng)村人口為1 527名(85．69%)。60~69歲組有916名(51．40%)，70~79歲組有657名(36．87%)，≥80歲組的209名(11．73%)。調(diào)查人群中，以自費(fèi)為主，占總?cè)藬?shù)的74．07%，其次為公費(fèi)(10．38%)和勞保及半勞保(6．67%)，統(tǒng)籌與合作醫(yī)療(3．25%)，醫(yī)療保險(xiǎn)(2．92%)，其他(2．69%)。

2．2．1 2周就診率、年人均就診次數(shù)、年住院率情況 調(diào)查的老年人中，城市老年人的年人均就診次數(shù)為0．92人次，而農(nóng)村為2．45人次，門診就診率為7．01%；城市老年人年人均住院次數(shù)為0．24人次，而農(nóng)村為0．08人次，住院率為6．00%。(2周門診就診人次按年折算：調(diào)查人群兩周就診次數(shù)*26/調(diào)查人數(shù))。

2．2．2 就診地點(diǎn)選擇情況調(diào)查 從就診地點(diǎn)的選擇看，城市老年人選擇省級醫(yī)院占20．39%，縣區(qū)級醫(yī)院占30．20%和私人診所的20．39%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站僅占1．57%；農(nóng)村老年人中，選擇私人診所為主，占總?cè)藬?shù)中的51．29%，縣區(qū)級醫(yī)院為13．64%，村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院分別為10．16%和11．73%。城市與農(nóng)村比較(χ2=105．443，P

2．2．3 不同的醫(yī)療保障制度下，老年人醫(yī)療服務(wù)利用情況 在不同級別的醫(yī)院就診所消費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用不同，不同的程度影響了老年人對門診就診地點(diǎn)的選擇傾向(表1)。提示在不同的醫(yī)療保障制度下，老年人對不同的等級醫(yī)療部門的門診服務(wù)利用率是不同的。不同的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)形式下對就診醫(yī)院的選擇進(jìn)行比較(χ2=619．831，P

2．4 老年人的醫(yī)療費(fèi)用情況

2．4．1 老年人年人均收入情況 調(diào)查的老年人中，老年人人均收入為1 765．50元，其中城市老年人人均收入為(2 098．37±105．84)元，農(nóng)村為(1 709．91±49．34)元。城市與農(nóng)村進(jìn)行比較(Z=2．169，P

2．4．2 按就診單位和五大系統(tǒng)疾病進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用分析 調(diào)查對象中，兩周門診就診費(fèi)用和住院費(fèi)用都主要集中在縣級醫(yī)院和省級醫(yī)院，各占總費(fèi)用的81．01%和68．29%。按五大系統(tǒng)疾病分，花費(fèi)在五大系統(tǒng)疾病上的兩周門診費(fèi)用所占的比例為28．24%，住院費(fèi)用為47．88%。

2．4．3 應(yīng)住院而未住院原因調(diào)查 調(diào)查的老年人中，應(yīng)住院而未住院人數(shù)為105人，應(yīng)住院而未住院率為5．89%。應(yīng)住院而未住院原因中，主要是原因是經(jīng)濟(jì)困難，占75．2%，其次是認(rèn)為沒必要，占的比例為13．3%。

3 討論

3．1 老年人的醫(yī)療服務(wù)需求與利用情況 我國的衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，老年人醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于一般人群[4]。老年人隨著年齡增加而患病率增加，醫(yī)療時間少，門診和住院要求高。在本次調(diào)查中，江西省老年人的兩周患病率低于2003年國家第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果(城鄉(xiāng)合計(jì)65歲以上的10．38%)[5]，而慢性病的患病率高于國家第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果(按城鄉(xiāng)合計(jì)65歲以上的34．51%)[5]。分析老年人的患病種類和患病率，發(fā)現(xiàn)江西省老年人的疾病譜已發(fā)生變化，影響老年人健康狀況的前五位的疾病是高血壓、慢性支氣管炎、胃腸炎、心臟病和腦血管疾病。兩周內(nèi)，除了上呼吸道感染外，主要還是慢性病和退行性疾病。調(diào)查的老年人群中兩周就診率(7．01%)和住院率(6．00%)均低于1998年第二國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果(城鄉(xiāng)合計(jì)65歲以上的29．93%和7．96%)[5]。說明我省老年人醫(yī)療保健服務(wù)還存在很大問題，老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況與國家水平還有差距。在影響老年人醫(yī)療保健服務(wù)利用的因素中，醫(yī)療費(fèi)用過高、經(jīng)濟(jì)困難成為主要影響因素。調(diào)查發(fā)現(xiàn)：兩周患病情況下未就診原因中，經(jīng)濟(jì)困難的占48．33%，居各因素之首。在進(jìn)行應(yīng)住院而未住院的原因調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)75．2%的老年人因經(jīng)濟(jì)困難放棄住院治療。醫(yī)療費(fèi)用既受患者患病種類和程度、支付能力的影響，也受醫(yī)療保健提供行為的影響。此外我省老年人對醫(yī)療服務(wù)利用較低。個人自付于看病、住院和買藥的醫(yī)療費(fèi)用支出只占人均收入的6．08%。然而老年人患的疾病大多是非傳染性慢性疾病，不時地可能要住院。住院費(fèi)用高，加上經(jīng)濟(jì)收入低，就不同程度地制約老年人的住院意愿，也影響著老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用。

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在不同的醫(yī)療保障制度下，老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用影響較大，但當(dāng)前醫(yī)療保障制度不完善。在日益龐大的老年人群中，自費(fèi)醫(yī)療的不是少數(shù)，且老年人中相對貧困的人口不斷增加，受經(jīng)濟(jì)條件的制約，部分老年人往往無能力到有條件的醫(yī)院就診，有病得不到及時有效治療。本次調(diào)查結(jié)果中，在不同級別的醫(yī)院就診消費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用不同，不同程度上影響了老年人對門診就診地點(diǎn)的選擇傾向。有公費(fèi)醫(yī)療的老年人到省市區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診占的比例為65．40%，有勞保半勞保的到省市區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診占的比例為78．98%，有醫(yī)療保險(xiǎn)的占65．38%，統(tǒng)籌合作醫(yī)療占20．68%，自費(fèi)占12．12%。同時在自費(fèi)的老年人中私人診所就診占的比例為62．42%。提示在不同的醫(yī)療保障制度下，老年人對不同的等級醫(yī)療部門的門診服務(wù)利用率是不同的。

3．2 從老齡化看醫(yī)療保險(xiǎn)改革 我國已進(jìn)入老齡化社會，2004年底中國60歲及以上老年人口已達(dá)到1．43億，是世界上老年人口最多的國家。當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度如何改革，或者說醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)如何改革，以適應(yīng)老齡化趨勢，保障老年人健康，成為急待解決的問題。由于老年人疾病，尤以慢病多見，其患病率高、種類繁雜、患病時間長，老年醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療費(fèi)用的支出必然日益增大，給國家、社會及家庭造成沉重壓力。為保障老年人的基本醫(yī)療服務(wù)，改善醫(yī)療保險(xiǎn)制度勢在必行。

為此，筆者結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀，提出如下建議:

3．2．1 完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，從根本上保障老年人基本醫(yī)療需求 現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)不健全是個很突出的問題，將近80%的人口不在醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍之內(nèi)，加快醫(yī)療保險(xiǎn)方面的深化改革成為非常急迫的任務(wù)：①擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，讓城鄉(xiāng)更多的人參加醫(yī)保。盡一切力量，迅速將基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大到大多數(shù)城鎮(zhèn)居民，這不僅是實(shí)現(xiàn)社會公平的基本要求，也是完成醫(yī)療與醫(yī)藥體制改革的基礎(chǔ)。同時，要完善相應(yīng)制度，制定具體標(biāo)準(zhǔn)，把醫(yī)保堅(jiān)決控制在基本醫(yī)療保障的水平上；②充分發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)即保方要作為消費(fèi)者利益集中代表及第三方監(jiān)督角色出現(xiàn)；對醫(yī)院，保方要通過費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督檢查對醫(yī)院的不合理醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行調(diào)控，保證消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求得到滿足。就醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向而言，未來患者更多的是與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用關(guān)系，醫(yī)院只是向患者提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院和患者面對共同的第三方-保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。保險(xiǎn)公司不單對醫(yī)院的費(fèi)用關(guān)注，也對患者的診療情況進(jìn)行了解、監(jiān)督；③改革醫(yī)保和公費(fèi)報(bào)銷制度，規(guī)范確立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店。按照醫(yī)保規(guī)定，只有拿到蓋有醫(yī)院外購章的醫(yī)保處方到定點(diǎn)藥店買藥，才能到社保中心報(bào)銷。顯然，患者能否到定點(diǎn)藥店購藥取決于醫(yī)院，而實(shí)際上醫(yī)院基于自身利益的考慮，一般不會給患者蓋外購章。確立醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也成為少數(shù)人的特權(quán)和公共壟斷部門的利益所系，使公民的選擇機(jī)會減少，市場缺乏競爭力。為此，要規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的確立，政府主管部門要制定規(guī)則(包括確立醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)等)并監(jiān)督執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的行業(yè)和醫(yī)?；鸸芾?；④利用政府、社會、醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方籌集救助基金，為其提供最基本醫(yī)療保障，使老年人和殘疾人等弱勢群體也看得起病，防止因病致貧、引發(fā)社會不安定因素。自負(fù)比例的高低直影響接著參保積極性，而現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不允許隨意降低自負(fù)比例，因此，制訂其他補(bǔ)充政策就顯得尤為重要。同時，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用中，還應(yīng)注意與醫(yī)療服務(wù)方式的協(xié)調(diào)，政府可通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)募顧C(jī)制，如在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例明顯高于大醫(yī)院等，將居民、特別是老年人基本醫(yī)療服務(wù)需求轉(zhuǎn)向社區(qū)，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出，使寶貴的醫(yī)療保險(xiǎn)基金得到有效利用；⑤進(jìn)一步開放醫(yī)保市場。鼓勵在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入民間組織的會員性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(如大型企業(yè)集團(tuán)自辦保險(xiǎn))，讓社會各群體自由選擇競爭性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織。

3．2．2 發(fā)展老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體系 在新時期衛(wèi)生方針指引下，我國各地在建立和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的同時，把擴(kuò)大老年人醫(yī)療保健功能作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)。據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以診治80%以上的常見病和多發(fā)病。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布在居民的居住地，就診方便，它的這些功能特別適用于老年人的就醫(yī)需要，主要包括：①建立社區(qū)老年人健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查。對社區(qū)內(nèi)60歲以上的老年人建立健康檔案，定期進(jìn)行身體檢查。對患高血壓、糖尿病、心腦血管等疾病的老年患者建立隨診制度，定期上門巡診，并據(jù)病情提出用藥、飲食、運(yùn)動等方面的保健和治療措施，使老年患者不出家門就能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。上門服務(wù)不僅解決了老年人看病難的問題，還可密切醫(yī)患關(guān)系，溝通醫(yī)患感情，有利于老年患者的早日康復(fù)；②開展健康教育，宣傳醫(yī)學(xué)保健知識。隨著生活水平不斷提高，老年人自我保健意識普遍增強(qiáng)，由于缺乏系統(tǒng)而正規(guī)的自我保健知識，因此，需通過開展健康教育，宣傳醫(yī)療保健知識，有效地提高老年人的健康水平；③組織和指導(dǎo)老年人參加各種適宜的健身活動，加強(qiáng)對社區(qū)老年人日?；顒有l(wèi)生管理等。

3．2．3 建立和推廣“預(yù)防為主”的新醫(yī)療保健觀念 慢性病己成為我國重要公共衛(wèi)生問題之一。世界銀行的考察報(bào)告《中國衛(wèi)生模式轉(zhuǎn)變中的長遠(yuǎn)問題與對策》一文曾指出:如果中國不注意慢性病的預(yù)防，則到2030 年所需衛(wèi)生費(fèi)用占國民生產(chǎn)總值(GNP)的比重將高達(dá)25%。這個比例是任何國家都難以承受的，而如果注意預(yù)防和提高效率，則可將衛(wèi)生費(fèi)用控制在10%~13%。當(dāng)前慢性非傳染性疾病如癌癥、心腦血管疾病等成為主要的健康“殺手”。而這類疾病的主要致病原因是心理、社會、生活方式和環(huán)境因素。人們已認(rèn)識到身體健康是可以通過良好的心理狀態(tài)、和諧的社會關(guān)系以及科學(xué)的生活方式來保持的。因此，健康教育和疾病預(yù)防就成為當(dāng)代醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。向老年人普及健康知識，引導(dǎo)其建立科學(xué)的生活方式，如不吸煙、少飲酒、合理膳食、適量運(yùn)動、情緒穩(wěn)定、定期體檢等可使老年人避免某些疾病的發(fā)生或使癥狀緩解。防患于未然，不僅可大大節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支，更重要的是減輕老年人的病痛，使其成為健康壽星，安度晚年[6]。

參考文獻(xiàn)

［1］ 毛瑛,李嬌鳳.人口老齡化呼喚城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè).中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2005，22(11):697-699.

［2］ 申一帆,李曼春,張宏星.1000名老年人衛(wèi)生服務(wù)需求及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意向研究.中華醫(yī)院管理雜志,1999，15(12):713-715.

［3］ 湯哲,方向華,項(xiàng)曼君,等.北京市老年人衛(wèi)生服務(wù)需求研究.中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(8):464-469.

篇（9）

2.編制全市循環(huán)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃。積極探索“資源―產(chǎn)品―再生資源―再生產(chǎn)品”的循環(huán)經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式，并將其納入生態(tài)市建設(shè)總體規(guī)劃，認(rèn)真組織實(shí)施。制定鼓勵發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟(jì)的政策措施，逐步建立和完善促進(jìn)循環(huán)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的機(jī)制和體制。開展循環(huán)經(jīng)濟(jì)試點(diǎn)工作，“”期間全市各縣區(qū)都要建立1-2個循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范基地，并取得明顯的經(jīng)濟(jì)、環(huán)境效益。由市經(jīng)貿(mào)委、市環(huán)保局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

3.將重大環(huán)境綜合整治和生態(tài)建設(shè)項(xiàng)目優(yōu)先納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展計(jì)劃中去，建立市、縣（區(qū)）污染防治基金和監(jiān)督管理能力專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。由市發(fā)展計(jì)劃委、市財(cái)政局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

4.認(rèn)真實(shí)施《省地表水（環(huán)境）功能區(qū)劃》，實(shí)行污染物總量控制管理，各項(xiàng)污染物控制在省下達(dá)的總量目標(biāo)之內(nèi)。由市環(huán)保局、市水務(wù)局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

二、生態(tài)保護(hù)與建設(shè)

5.全國生態(tài)示范區(qū)建設(shè)工程。以年3月21日市人大常委會第二次會議審議批準(zhǔn)的《省市生態(tài)示范區(qū)建設(shè)總體規(guī)劃》為指導(dǎo)，組織實(shí)施食品環(huán)境安全工程、水環(huán)境安全工程、藍(lán)天工程等生態(tài)工程建設(shè)，全力打造生態(tài)品牌，力促生態(tài)農(nóng)業(yè)和生態(tài)產(chǎn)業(yè)初具規(guī)模；、、沭陽三縣認(rèn)真組織實(shí)施全國生態(tài)示范區(qū)建設(shè)規(guī)劃，縣繼續(xù)鞏固建設(shè)成果，確保年全市及各縣基本達(dá)到全國生態(tài)示范區(qū)考核驗(yàn)收指標(biāo)，并于年以市、縣為單位通過國家考核驗(yàn)收。由市環(huán)保局、市各有關(guān)部門和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

6.國家級自然保護(hù)區(qū)創(chuàng)建工程。啟動國家級自然保護(hù)區(qū)建設(shè)計(jì)劃，編制濕地國家級自然保護(hù)區(qū)綜合考察報(bào)告和總體規(guī)劃，健全機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配備，完成土地權(quán)屬，完善辦公、保護(hù)、科研、宣教等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，在年實(shí)現(xiàn)濕地自然保護(hù)區(qū)升級目標(biāo)。由縣政府、市環(huán)保局負(fù)責(zé)。

7.生態(tài)功能區(qū)創(chuàng)建工程。配合國家南水北調(diào)東線工程的實(shí)施，編制南水北調(diào)東線調(diào)水通道及調(diào)蓄水庫生態(tài)功能保護(hù)區(qū)建設(shè)總體規(guī)劃，年建成市級生態(tài)功能保護(hù)區(qū)，年前建成省級生態(tài)功能保護(hù)區(qū)，全市受保護(hù)國土面積達(dá)到10%以上。由市環(huán)保局、市水務(wù)局、市農(nóng)業(yè)局、市水產(chǎn)局、市林業(yè)局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

8.市現(xiàn)代生態(tài)農(nóng)業(yè)示范區(qū)建設(shè)工程。按照“一年見成效、三年上臺階”的總體要求，發(fā)揮3443畝核心區(qū)的帶動作用，加快示范區(qū)內(nèi)道路、供排水、電力、通訊、綠化等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。編制和實(shí)施示范區(qū)有機(jī)食品示范基地發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)生態(tài)農(nóng)業(yè)項(xiàng)目的引進(jìn)，改變園區(qū)現(xiàn)有的種植和栽培模式，逐步向有機(jī)農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)變，實(shí)行作物秸稈全量還田、畜禽糞便通過沼氣肥田的沃土計(jì)劃，把示范區(qū)建成“上無黑煙、下無污水、資源循環(huán)利用”的生態(tài)園。由示范區(qū)管委會和、城區(qū)政府負(fù)責(zé)。

9.園林城市創(chuàng)建工程。加強(qiáng)城市綠化工作，年城市建成區(qū)綠化覆蓋率達(dá)35％以上，人均公共綠地面積達(dá)6平方米以上，全面達(dá)到《省園林城市評選標(biāo)準(zhǔn)》，并申報(bào)省級園林城市。由市建設(shè)局和、城區(qū)政府負(fù)責(zé)。

10.國家級、省級生態(tài)農(nóng)業(yè)示范縣、綠色社區(qū)、環(huán)境優(yōu)美鄉(xiāng)鎮(zhèn)、生態(tài)村創(chuàng)建工程。“”末，建設(shè)市級生態(tài)農(nóng)業(yè)示范村5個，生態(tài)農(nóng)業(yè)示范縣1個，國家級生態(tài)農(nóng)業(yè)示范區(qū)1個。全市建成省級或市級綠色社區(qū)20個、環(huán)境優(yōu)美鄉(xiāng)鎮(zhèn)4個、生態(tài)村10個。由市農(nóng)業(yè)局、市環(huán)保局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

11.秸稈綜合利用及資源化工程。強(qiáng)化秸稈禁燒的管理，杜絕夏收、秋收留高茬收割作業(yè)，積極發(fā)展食用菌生產(chǎn)，推廣秸稈青貯、氨化養(yǎng)畜技術(shù)，實(shí)施秸稈過腹還田。制定鼓勵和扶持政策，發(fā)展利用秸稈生產(chǎn)新型墻體材料、手工藝品等產(chǎn)業(yè)，促進(jìn)秸稈資源化?！啊逼陂g各縣推廣秸稈養(yǎng)畜示范點(diǎn)不少于3個，年全市秸稈綜合利用率達(dá)到80%以上。由市農(nóng)業(yè)局、市農(nóng)機(jī)局、市經(jīng)貿(mào)委和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

12.農(nóng)藥、化肥減量化，畜禽糞尿資源化工程。全面禁止生產(chǎn)、銷售和使用六六六、滴滴涕等17種高毒高殘留農(nóng)藥，蔬菜、果樹、茶葉、中草藥等品種不得使用或限制使用甲胺磷、久效磷等28種農(nóng)藥；積極推廣優(yōu)質(zhì)栽培技術(shù)，改革種植制度，通過合理輪作，減輕病蟲危害；建立健全病蟲測報(bào)預(yù)報(bào)網(wǎng)絡(luò)，制定主要病蟲在不同作物上的安全防治指標(biāo)，減少用藥次數(shù)和用藥量，提高防治效率；大力推廣生物防治技術(shù)，積極開發(fā)新型生物農(nóng)藥；建設(shè)畜禽沼氣池1000個，進(jìn)一步提高畜禽糞便處理和綜合利用率?！啊蹦┤修r(nóng)林病蟲害綜合防治率達(dá)50%以上，農(nóng)藥、化肥施用強(qiáng)度分別低于3.0、280公斤/公頃，畜禽糞便處理率和綜合利用率達(dá)90%和50%以上。由市農(nóng)業(yè)局、市林業(yè)局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

13.節(jié)水工程。發(fā)展節(jié)水型農(nóng)業(yè)、工業(yè)和服務(wù)業(yè)，建設(shè)節(jié)水型社會。在農(nóng)業(yè)上把提高水的利用效率作為節(jié)水高效農(nóng)業(yè)的核心，重點(diǎn)發(fā)展防滲渠道，擴(kuò)大節(jié)水工程控制面積，推廣各種節(jié)水灌溉技術(shù)，加快推進(jìn)2個國家級和4個省級節(jié)水灌溉示范園建設(shè)，進(jìn)一步降低農(nóng)業(yè)用水比重；工業(yè)上結(jié)合產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整，大力開發(fā)和推廣節(jié)水器具、節(jié)水工業(yè)生產(chǎn)技術(shù)以及中水回用技術(shù)，不斷提高工業(yè)重復(fù)和循環(huán)用水量，創(chuàng)建節(jié)水型工業(yè)；推廣生活污水處理后回用技術(shù)，開展城市中水回用試點(diǎn)工作，進(jìn)一步發(fā)揮水價(jià)調(diào)節(jié)作用，用市場機(jī)制促進(jìn)和實(shí)施節(jié)水工作，創(chuàng)建節(jié)水型城市。至年全市單位GDP耗水控制在400立方米/萬元以下。由市水務(wù)局、市農(nóng)業(yè)局、市物價(jià)局、市建設(shè)局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

14.省級嶂山森林公園建設(shè)工程。重點(diǎn)保護(hù)馬陵山丘陵地區(qū)森林資源，適當(dāng)發(fā)展經(jīng)濟(jì)林和花卉苗木，同時利用生態(tài)優(yōu)勢，發(fā)展森林旅游、觀光和康復(fù)療養(yǎng)，建成花木生產(chǎn)區(qū)、觀賞果園區(qū)、生態(tài)林景區(qū)、田園景觀區(qū)、休閑健身區(qū)、中心娛樂區(qū)以及微型高爾夫景點(diǎn)、婚慶景點(diǎn)、花卉廣場、盆景園等，年森林公園面積發(fā)展至11平方公里。由現(xiàn)代農(nóng)業(yè)示范區(qū)、市林業(yè)局和政府負(fù)責(zé)。

15.生物多樣性保護(hù)工程。嚴(yán)格管理獵捕工具，嚴(yán)禁獵捕野生鳥類、蛙類，使鳥類種數(shù)有所增加，種群不斷擴(kuò)大；對“兩湖”有計(jì)劃地進(jìn)行人工放流，確保魚類種群不斷增殖；嚴(yán)格執(zhí)行禁漁期、禁漁區(qū)等措施，圍網(wǎng)養(yǎng)殖面積不得超過“兩湖”水面的10%。由市水產(chǎn)局、市林業(yè)局、市公安局、漁業(yè)管理委員會和、縣、縣政府負(fù)責(zé)。

三、環(huán)境綜合整治

16.流域暨南水北調(diào)東線城鎮(zhèn)污水處理廠建設(shè)工程。年前，完成市區(qū)污水處理廠尾水截污導(dǎo)流工程、市區(qū)城南污水處理廠續(xù)建工程（5萬噸/日）、污水處理廠續(xù)建工程（2.5萬噸/日）、污水處理廠一期工程（3萬噸/日）、縣污水處理廠一期工程（2.5萬噸/日）、洋河鎮(zhèn)污水處理廠一期工程（2萬噸/日）、沭陽縣污水處理廠一期工程（3.0萬噸/日）,市區(qū)污水處理率達(dá)60%、各縣城污水處理率達(dá)40%以上。由市水務(wù)局和各縣政府負(fù)責(zé)。

17.及、環(huán)境綜合整治工程。開展市區(qū)段綜合整治，實(shí)施、市區(qū)段兩岸截污工程，取締沿河兩岸排污口，將、建設(shè)成為優(yōu)美的景觀。強(qiáng)化船舶管理，強(qiáng)制安裝油水分離器，對所有船只排放的含油廢水和生活污水進(jìn)行統(tǒng)一收集處置，逐步改善水質(zhì)。繼續(xù)鞏固、西整治成果，并向兩端延伸，重點(diǎn)實(shí)施河道疏浚、水土保持、生態(tài)林建設(shè)等工程。由市水務(wù)局、市林業(yè)局、市交通局和、城區(qū)政府負(fù)責(zé)。

18.實(shí)施河道的清淤整治工程。用5年時間，將全市縣級河道和鄉(xiāng)級骨干河道全面疏浚一遍，完成土方5921萬方，不斷改善水環(huán)境質(zhì)量，進(jìn)一步提高河道引排能力，使城鄉(xiāng)水環(huán)境質(zhì)量與實(shí)現(xiàn)全面小康相適應(yīng)。由市水務(wù)局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

19.工業(yè)園區(qū)建設(shè)工程。按照“一區(qū)多園、三級聯(lián)動”的總體思路，加快培育新的經(jīng)濟(jì)增長極，編制和實(shí)施園區(qū)環(huán)境保護(hù)規(guī)劃，整體推進(jìn)市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、縣（區(qū)）工業(yè)園區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)工業(yè)小區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，不斷改善投資環(huán)境，提高園區(qū)的可持續(xù)發(fā)展能力。由市經(jīng)貿(mào)委、市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

20.藍(lán)天工程。繼續(xù)擴(kuò)大市熱電廠、市熱電總公司的供熱管網(wǎng)覆蓋面，在供熱范圍內(nèi)，強(qiáng)制淘汰中小型燃煤鍋爐，加強(qiáng)執(zhí)法管理，堅(jiān)決取締存在安全隱患、污染嚴(yán)重、群眾反映強(qiáng)烈的小型燃煤鍋爐，抓好煙塵控制區(qū)建設(shè)，確保全市煙塵控制區(qū)覆蓋率始終保持在100%。加強(qiáng)建筑施工現(xiàn)場管理，文明施工，渣土密閉運(yùn)輸，減輕揚(yáng)塵對環(huán)境空氣的污染；全面實(shí)施機(jī)動車尾氣年檢、抽檢和路檢制度，加強(qiáng)摩托車總量控制，對尾氣不能達(dá)標(biāo)的機(jī)動車禁止上路行駛；進(jìn)一步推進(jìn)清潔能源使用，“”末中心城市氣化率達(dá)90%、縣城鎮(zhèn)達(dá)到85%。由市發(fā)展計(jì)劃委、市經(jīng)貿(mào)委、市公安局、市供電總公司、市建設(shè)局、市城管局、市環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

21.寧靜城市工程。市區(qū)建成區(qū)全面實(shí)施機(jī)動車禁鳴管理，加強(qiáng)對工業(yè)、建筑施工、文化娛樂噪聲的管理，建設(shè)環(huán)境噪聲達(dá)標(biāo)區(qū)，“”末，全市環(huán)境噪聲達(dá)標(biāo)區(qū)覆蓋率達(dá)80%以上。由市環(huán)保局、市公安局、市建設(shè)局、市文化局、市城管局、工商局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

22.城市垃圾資源化及無害化處理和危險(xiǎn)廢物安全處置工程。完善曹集小嶺生活垃圾衛(wèi)生填埋場及其配套設(shè)施建設(shè)?！啊蹦?，全市生活垃圾無害化處理率達(dá)80%以上；按照城市垃圾減量化、資源化處理的要求，對生活垃圾進(jìn)行機(jī)械化分揀，配套建設(shè)生物有機(jī)堆肥項(xiàng)目；在市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)北區(qū)建設(shè)市域危險(xiǎn)廢物處置中心，對全市工業(yè)及醫(yī)療等危險(xiǎn)廢物實(shí)行集中安全處理。由市城管局、市建設(shè)局、市環(huán)保局、市衛(wèi)生局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

23.禁磷工程。在全市范圍內(nèi)禁止銷售、使用含磷洗滌用品，推廣使用無磷洗滌用品。由市環(huán)保局、市經(jīng)貿(mào)委、工商局、質(zhì)監(jiān)局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

24.農(nóng)村改水、改廁工程。用三年時間實(shí)施新一輪農(nóng)村改水、改廁工程，讓目前還沒有吃上安全衛(wèi)生飲用水的144萬農(nóng)民群眾吃上自來水，農(nóng)村衛(wèi)生廁所普及率達(dá)50%以上。由市衛(wèi)生局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

25.清潔生產(chǎn)推廣工程。認(rèn)真貫徹《清潔生產(chǎn)促進(jìn)法》，依靠科技進(jìn)步改造傳統(tǒng)產(chǎn)業(yè)，加快淘汰落后生產(chǎn)工藝和設(shè)備，實(shí)現(xiàn)資源、能源的高效利用。制定全市清潔生產(chǎn)促進(jìn)辦法，在排污費(fèi)中安排不低于10%的資金用于資源綜合利用率高、污染物產(chǎn)生量少的清潔生產(chǎn)技術(shù)、工藝的推廣應(yīng)用，推動清潔生產(chǎn)全面開展，切實(shí)加強(qiáng)清潔生產(chǎn)和節(jié)能審核監(jiān)測能力建設(shè)，將清潔生產(chǎn)審核列入政府考核目標(biāo)?！啊逼陂g，全面完成重點(diǎn)工業(yè)污染企業(yè)的清潔生產(chǎn)審核工作，開展第一、第三產(chǎn)業(yè)清潔生產(chǎn)審核。由市經(jīng)貿(mào)委、市環(huán)保局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

26.環(huán)境保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工程。嚴(yán)格執(zhí)行國家環(huán)境保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，配合全省建立和完善各類地方環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)化體系，形成與生態(tài)環(huán)境保護(hù)和建設(shè)相適應(yīng)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和產(chǎn)業(yè)技術(shù)體系，加快推廣實(shí)施；積極引導(dǎo)企業(yè)、開發(fā)區(qū)開展ISO14000環(huán)境管理體系標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境標(biāo)志產(chǎn)品和其它綠色認(rèn)證，增強(qiáng)企業(yè)的市場競爭力?！啊逼陂g，省級開發(fā)區(qū)、風(fēng)景名勝區(qū)要全部通過ISO14000認(rèn)證，重點(diǎn)出口生產(chǎn)企業(yè)全面開展ISO14000認(rèn)證。由質(zhì)監(jiān)局、市環(huán)保局、市開發(fā)區(qū)管委會和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

四、生態(tài)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

27.工業(yè)化推進(jìn)工程。全面實(shí)施“工業(yè)突破”發(fā)展戰(zhàn)略，進(jìn)一步調(diào)整結(jié)構(gòu)，搶占市場，加速擴(kuò)張，全市規(guī)模以上工業(yè)增加值保持在15%以上；強(qiáng)力推進(jìn)招商引資，注重引進(jìn)項(xiàng)目的開工建設(shè)和投產(chǎn)達(dá)效，以資本總量的大提升促進(jìn)區(qū)域發(fā)展的大跨越；積極開展具有濃郁地方特色的系列招商活動，定期組織“名酒節(jié)”、“螃蟹節(jié)”和“花卉苗木節(jié)”，把豐富物產(chǎn)、深厚的歷史文化底蘊(yùn)和優(yōu)良的環(huán)境推介出去，吸引生產(chǎn)要素的流入。由市經(jīng)貿(mào)委、市外經(jīng)貿(mào)局、市農(nóng)業(yè)局、市林業(yè)局、市委組織部、市各招商引資責(zé)任部門和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

28.楊樹產(chǎn)業(yè)工程。以“空中看、森林蓋大地”的城鄉(xiāng)綠化為目標(biāo)，積極開展楊樹產(chǎn)業(yè)年活動，圍繞“沿路、沿河、林網(wǎng)、四旁、荒地、湖區(qū)”六大重點(diǎn)抓好植樹造林，在擴(kuò)張楊樹資源總量的同時，加快全市由林業(yè)資源大市向楊樹產(chǎn)業(yè)大市的轉(zhuǎn)變，力爭3年內(nèi)，培植3-5個年產(chǎn)值5000萬元以上的大型龍頭外向型加工企業(yè)。培育和發(fā)展林業(yè)市場，建成規(guī)模較大，有較強(qiáng)輻射力和影響力的木材、板材、家俱集散地。由市林業(yè)局、市經(jīng)貿(mào)委、市發(fā)展計(jì)劃委、市外經(jīng)貿(mào)局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

29.花卉苗木產(chǎn)業(yè)工程。積極擴(kuò)大盆景、盆花數(shù)量，壯大常綠苗木、草坪生產(chǎn)規(guī)模，盡快提高花卉苗木的品質(zhì)檔次，大力發(fā)展名、特、優(yōu)、新、精、珍花卉苗木品種，到年全市花卉總種植面積達(dá)30萬畝。由市農(nóng)業(yè)局、市林業(yè)局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

30.無公害、綠色和有機(jī)農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)化工程?！啊逼谀薪ǔ蔁o公害農(nóng)產(chǎn)品基地360萬畝，創(chuàng)建綠色食品品牌10個，有機(jī)食品基地5萬畝。培育綠色食品加工龍頭企業(yè)，通過龍頭企業(yè)和農(nóng)民合作經(jīng)濟(jì)組織的企業(yè)化運(yùn)作實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一品牌銷售，形成多種形式的基地與市場之間產(chǎn)銷銜接的紐帶。由市農(nóng)業(yè)局、市水產(chǎn)局、市環(huán)保局、市經(jīng)貿(mào)委和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

31.水產(chǎn)業(yè)工程。抓好漁業(yè)戰(zhàn)略性調(diào)整，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級。大力發(fā)展稻田生態(tài)養(yǎng)殖，增加特種水產(chǎn)品產(chǎn)量，不斷提高名特優(yōu)新產(chǎn)品以及二、三產(chǎn)業(yè)和外向型漁業(yè)的比重。到年全市水產(chǎn)養(yǎng)殖面積達(dá)70萬畝，其種水產(chǎn)養(yǎng)殖60萬畝；稻田生態(tài)養(yǎng)殖面積達(dá)70萬畝，水產(chǎn)品總量達(dá)20萬噸，漁業(yè)增加值達(dá)15億元。由市水產(chǎn)局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

32.生態(tài)旅游產(chǎn)業(yè)工程。生態(tài)旅游資源要以“古、水、酒、濕地”為開發(fā)利用的重點(diǎn)。在突出“古”方面，搞好游覽區(qū)和風(fēng)景區(qū)的旅游景點(diǎn)建設(shè)，做好歷史文化資源的搶救性發(fā)掘和文物的保護(hù)，規(guī)劃并著手修建市古墓公園，建設(shè)市級博物館；在突出“水”方面，根據(jù)不同水體的主次功能，統(tǒng)籌兼顧，在保障其主功能的同時，開發(fā)利用其旅游功能，要圍繞、、、風(fēng)景區(qū)，開發(fā)建設(shè)生態(tài)旅游資源；在突出“酒”方面，融游覽、參觀與購物為一體，推出獨(dú)具特色的酒文化旅游項(xiàng)目；在突出“濕地”方面，開發(fā)濕地自然保護(hù)區(qū)的生態(tài)旅游。由市旅游局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

五、機(jī)制創(chuàng)新

33.環(huán)境與發(fā)展綜合決策制度。各級黨政領(lǐng)導(dǎo)班子定期研究生態(tài)環(huán)境保護(hù)和建設(shè)工作，集中力量每年為群眾辦幾件有影響的實(shí)事；制定生態(tài)建設(shè)工作任務(wù)，把生態(tài)環(huán)境保護(hù)和建設(shè)工作納入重大事項(xiàng)的督查范圍，制定黨政領(lǐng)導(dǎo)干部生態(tài)環(huán)境保護(hù)和建設(shè)政績考核制度。由市委辦、市政府辦和市委組織部負(fù)責(zé)。

34.政府對本行政區(qū)環(huán)境質(zhì)量負(fù)責(zé)制度。制定和簽訂第四輪市、縣（區(qū)）長環(huán)保目標(biāo)責(zé)任狀，層層抓好落實(shí)，逐年對照考核，通報(bào)考核結(jié)果。由市政府辦公室、市環(huán)保局負(fù)責(zé)。

35.督促各縣（區(qū)）在進(jìn)行城市規(guī)劃、土地規(guī)劃、區(qū)域資源開發(fā)、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整等重大決策時，必須進(jìn)行環(huán)境影響評價(jià)，由市建設(shè)局、市土管局、市發(fā)展計(jì)劃委、市環(huán)保局負(fù)責(zé)。

36.推行工業(yè)項(xiàng)目進(jìn)園管理制度。認(rèn)真做好各園區(qū)區(qū)域環(huán)境影響評價(jià)，實(shí)行產(chǎn)業(yè)分類管理，實(shí)施污染集中控制。市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)和、縣、縣、城區(qū)新引進(jìn)的化工類項(xiàng)目要全部進(jìn)入市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)北區(qū)建設(shè)。由市環(huán)保局、市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

37.積極推進(jìn)城市污水、垃圾處理和生態(tài)保護(hù)產(chǎn)業(yè)化進(jìn)程。盡快調(diào)整城市污水、垃圾處理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)行危險(xiǎn)廢物安全處理處置收費(fèi)制度。按“保本贏利，逐步到位”原則，在年城鎮(zhèn)污水處理費(fèi)平均調(diào)至0.80元/噸的基礎(chǔ)上，于年逐步平均調(diào)整到1.10元/噸，為污水處理市場化運(yùn)作奠定基礎(chǔ)。積極引導(dǎo)和鼓勵民間資本、工商資本、外來資本投資污水處理廠等環(huán)?；A(chǔ)設(shè)施，建立多元化污染防治籌資渠道，實(shí)現(xiàn)污染治理社會化融資、市場化運(yùn)作、企業(yè)化管理。由市發(fā)展計(jì)劃委、市物價(jià)局、市水務(wù)局、市城管局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

38.嚴(yán)格黨政領(lǐng)導(dǎo)干部生態(tài)環(huán)境保護(hù)和建設(shè)政績考核制度，環(huán)保政績考核結(jié)果作為干部選拔任用的重要依據(jù)之一。由市委組織部負(fù)責(zé)。

39.把生態(tài)環(huán)境保護(hù)和建設(shè)工作納入重大事項(xiàng)的督查范圍。對各地、各有關(guān)部門、單位落實(shí)發(fā)〔〕7號文件的情況進(jìn)行督查督辦。由市委辦公室、市政府辦公室、市環(huán)保局負(fù)責(zé)。

40.建立健全激勵機(jī)制，強(qiáng)化上級政府對下級政府、政府對所屬部門的環(huán)保工作行政監(jiān)督，落實(shí)責(zé)任追究制度。由市紀(jì)委、市監(jiān)察局、市政府法制辦負(fù)責(zé)。

41.全面推進(jìn)環(huán)境保護(hù)宣傳教育工作進(jìn)程。宣傳部門和新聞單位要將環(huán)保宣傳列入工作計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施；結(jié)合公民道德建設(shè)和“四五”普法活動，開展環(huán)境警示教育；各級黨校要將環(huán)境保護(hù)列為黨政干部教育培訓(xùn)必修課程。由市委宣傳部、市廣電局、市司法局、市委黨校、市環(huán)保局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。

42.建立和完善公眾參與制度。定期環(huán)境質(zhì)量狀況和企業(yè)環(huán)境行為信息情況，繼續(xù)實(shí)行有獎舉報(bào)制度，鼓勵和支持公眾參與新建項(xiàng)目的環(huán)境影響評價(jià)工作。由市環(huán)保局和各縣（區(qū)）政府負(fù)責(zé)。