序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過(guò)程，我們?yōu)槟扑]十篇透析護(hù)理論文范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來(lái)更深刻的閱讀感受。

篇（1）

作者：戎艷鳴 樓建華 徐紅

護(hù)理部更新了責(zé)任護(hù)士的崗位職責(zé)，在原有常規(guī)工作的基礎(chǔ)上，增加了以家庭為中心護(hù)理的工作內(nèi)容，包括：①正確評(píng)估家長(zhǎng)參與患兒照護(hù)的意愿、能力和合作性照護(hù)項(xiàng)目的必要性；②積極鼓勵(lì)家長(zhǎng)參與患兒合作性照護(hù)，讓家長(zhǎng)知曉其重要性；③根據(jù)家長(zhǎng)意愿、能力和合作性照護(hù)項(xiàng)目必要性，有效協(xié)助、支持和指導(dǎo)家長(zhǎng)參與患兒照護(hù)；④及時(shí)評(píng)價(jià)家長(zhǎng)參與合作性照護(hù)項(xiàng)目的效果；⑤及時(shí)告知患兒及家長(zhǎng)病區(qū)的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容；⑥根據(jù)患兒風(fēng)險(xiǎn)，提供風(fēng)險(xiǎn)告知和知情同意；⑦根據(jù)患兒疾病和治療進(jìn)展，向患兒及家長(zhǎng)提供及時(shí)、正確的?？平】抵笇?dǎo)；⑧及時(shí)評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)效果。對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行以家庭為中心護(hù)理的教育和培訓(xùn)項(xiàng)目小組成員制定課程目標(biāo)、設(shè)置課程內(nèi)容、編寫(xiě)培訓(xùn)手冊(cè)、編制考核試題、評(píng)估試題的性能。課程內(nèi)容包括：以家庭為中心護(hù)理的定義、核心概念、醫(yī)院政策、好處以及具體做法。任課老師由在美國(guó)辛辛那提兒童醫(yī)院接受過(guò)以家庭為中心護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)理人員擔(dān)任。所有臨床護(hù)士都必須接受培訓(xùn)，新職工必須接受上崗前培訓(xùn)或在進(jìn)入醫(yī)院后6個(gè)月內(nèi)接受培訓(xùn)。任課老師對(duì)全院18個(gè)科室的334位護(hù)士分3次進(jìn)行了滾動(dòng)式培訓(xùn)。在培訓(xùn)開(kāi)始前進(jìn)行一次前測(cè)，在培訓(xùn)結(jié)束后立即進(jìn)行第一次后測(cè)，評(píng)價(jià)即時(shí)培訓(xùn)效果。結(jié)果顯示，培訓(xùn)前測(cè)平均分為51.11，而培訓(xùn)后測(cè)平均分為68.20，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在分析了培訓(xùn)效果后，項(xiàng)目組把培訓(xùn)手冊(cè)發(fā)到每個(gè)科室，讓護(hù)理人員結(jié)合實(shí)踐學(xué)習(xí)，增強(qiáng)培訓(xùn)效果，在一個(gè)月之后進(jìn)行第二次后測(cè)，平均分上升至77.70。落實(shí)以家庭為中心護(hù)理的具體措施（1）把有關(guān)以家庭為中心護(hù)理的好處及具體實(shí)施方法告訴所有的患兒及家長(zhǎng)。（2）促進(jìn)家長(zhǎng)掌握必要的照顧患兒的知識(shí)與技能，幫助家長(zhǎng)有效地、持續(xù)地參與患兒的護(hù)理。護(hù)理部將所有的護(hù)理操作進(jìn)行了分析，列出家長(zhǎng)可以參與的合作性照護(hù)項(xiàng)目18項(xiàng)，編寫(xiě)各照護(hù)項(xiàng)目的目的、流程和注意事項(xiàng)，并制成健康教育單頁(yè)發(fā)給家長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士鼓勵(lì)、支持、指導(dǎo)家長(zhǎng)參與合作性照顧，并評(píng)估家長(zhǎng)的執(zhí)行力和效果。這18項(xiàng)合作性照護(hù)分屬于5個(gè)方面，分別為安全：跌倒/墜床的預(yù)防、燙傷的預(yù)防、窒息的預(yù)防；衛(wèi)生：洗手、沐浴、擦身、更換尿布、會(huì)陰清潔、肛周清潔、足部清潔；活動(dòng)：維持舒適、上下床、協(xié)助坐輪椅；營(yíng)養(yǎng)：各年齡段營(yíng)養(yǎng)、進(jìn)食（喂食、喂水、喂奶）；治療：口服給藥、測(cè)量體溫、霧化拍背等。（3）為患兒和家長(zhǎng)提供必要的醫(yī)療護(hù)理信息和支持，使他們有效地參與醫(yī)療護(hù)理決策。我院每個(gè)病房配備總責(zé)護(hù)士1名，承擔(dān)醫(yī)生和患兒家庭之間溝通橋梁的角色，參與醫(yī)生查房，了解每個(gè)患兒目前的診療計(jì)劃，并與責(zé)任護(hù)士和患兒家長(zhǎng)溝通，提供及時(shí)的醫(yī)療護(hù)理信息。（4）創(chuàng)造條件和途徑，使患兒和家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作提供建設(shè)性意見(jiàn)。除了傳統(tǒng)的每月2次的工休會(huì)，我們還通過(guò)每月對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行以家庭為中心護(hù)理的滿意度測(cè)評(píng)，了解患兒及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議。我院社工部工作人員還經(jīng)常進(jìn)入病房，了解患兒家長(zhǎng)的意見(jiàn)，并把與護(hù)理相關(guān)的建設(shè)性意見(jiàn)反饋給護(hù)理部，便于我們及時(shí)改進(jìn)。（5）各病房根據(jù)患兒疾病的特征，促進(jìn)不同的出院患兒隨訪、支持系統(tǒng)的建立，并把出院的患兒轉(zhuǎn)給這些系統(tǒng)。血液科已構(gòu)建了成熟的腫瘤患兒標(biāo)準(zhǔn)化隨訪系統(tǒng)，有專職護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)約患兒后續(xù)化療和隨訪的時(shí)間；骨科患兒的出院隨訪系統(tǒng)由總責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)預(yù)約患兒康復(fù)訓(xùn)練、石膏處理等事宜；心胸外科則創(chuàng)建了自己的網(wǎng)站，由醫(yī)生或護(hù)士與出院患兒家長(zhǎng)保持聯(lián)系，預(yù)約后續(xù)的手術(shù)或隨訪，解答出院患兒家長(zhǎng)在居家照顧方面的問(wèn)題，對(duì)于沒(méi)有條件上網(wǎng)的家庭，也由總責(zé)護(hù)士負(fù)責(zé)登記、電話預(yù)約后續(xù)的隨訪、解答問(wèn)題等。其他科室有門(mén)診隨訪需要的患兒，責(zé)任護(hù)士可以為其進(jìn)行網(wǎng)上預(yù)約門(mén)診。

以家庭為中心護(hù)理量表項(xiàng)目小組根據(jù)以家庭為中心護(hù)理的4個(gè)核心概念，針對(duì)責(zé)任護(hù)士提供以家庭為中心護(hù)理的具體措施，參照美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院的工具[10]，研制了“以家庭為中心護(hù)理量表”，共10個(gè)條目，評(píng)價(jià)患兒家長(zhǎng)對(duì)以家庭為中心護(hù)理的滿意度，每月一次對(duì)出院的患兒家長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)評(píng)。研究者做了探索性因子分析評(píng)估量表的結(jié)構(gòu)效度，提取3個(gè)因子，分別為因子1（條目1、3），因子2（條目4、5、6），因子3（條目2、7、8、9、10），3個(gè)因子能解釋56.56%的變異。抽取30個(gè)符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)的家長(zhǎng)做信度測(cè)試，內(nèi)部一致性信度Cronbach’sα系數(shù)為0.71。我院已把“以家庭為中心護(hù)理量表”作為測(cè)量工具，常規(guī)對(duì)出院患兒家長(zhǎng)進(jìn)行測(cè)量，作為評(píng)價(jià)病房護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo)，每月分析、總結(jié)一次。2.1.2意外事件報(bào)告我院常規(guī)收集給藥錯(cuò)誤和跌倒/墜床等意外事件報(bào)告。效果評(píng)價(jià)一般資料2011年1月參加以家庭為中心護(hù)理培訓(xùn)和測(cè)試的臨床護(hù)士334位，平均年齡（28.94±6.64）歲，護(hù)齡（8.05±7.34）年，大專及其以上文化程度的占86.6%，護(hù)師及其以上職稱的占54.4%。在干預(yù)方案實(shí)施6個(gè)月后，于2011年6月底選取我院所有11個(gè)病房，以病房為分層變量，采用方便抽樣的方法在每個(gè)病房抽取30名患兒家長(zhǎng)，共計(jì)330名，對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。受試者中父親占26.7%，母親占60.3%，祖父母占9.4%；在文化程度方面，大專及其以上占30.1%。在330例住院患兒中，年齡為1個(gè)月至16歲，中位年齡2.5歲；男孩178例（53.9%），女孩152例（46.1%）；自費(fèi)患兒101例（30.6%），醫(yī)?；純?53例（46.4%），其他76例（23.0%）；來(lái)自上海的85例（25.8%），外地245例（74.2%）。家長(zhǎng)對(duì)以家庭為中心護(hù)理的滿意度研究顯示，家長(zhǎng)的總體滿意度為93.5%，僅對(duì)第5條“護(hù)士能告訴您，孩子病情發(fā)生變化時(shí)可能有哪些表現(xiàn)”的滿意度最低，為82.4%，。患兒安全指標(biāo)給藥錯(cuò)誤和跌倒/墜床是患兒安全的重要指標(biāo)，研究結(jié)果顯示給藥錯(cuò)誤發(fā)生率從2010年1-8月的平均0.21例/千病人住院日下降至2011年1-8月的0.10例/千病人住院日,實(shí)踐前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。跌倒/墜床發(fā)生率從2010年1-8月的平均0.12例/千病人住院日下降至2011年1-8月的0.11例/千病人住院日，實(shí)踐前后沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

以家庭為中心護(hù)理模式能提升患兒及家長(zhǎng)的滿意度我院從1998年建院至今，一直奉行以家庭為中心的護(hù)理理念，探索如何把理念轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動(dòng)，轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的護(hù)理措施。我院在世界健康基金會(huì)（ProjectHOPE）的幫助和支持下，選送護(hù)理人員去美國(guó)知名兒童醫(yī)院進(jìn)修的目標(biāo)中都涵蓋了以家庭為中心護(hù)理的理論和實(shí)踐。何萍萍等[10]在2005年運(yùn)用美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院的以家庭為中心量表測(cè)量我院護(hù)理人員實(shí)施以家庭為中心護(hù)理的情況；馮芳茗等[15]于2010年運(yùn)用美國(guó)測(cè)量83所醫(yī)院實(shí)施以家庭為中心護(hù)理的工具[16]測(cè)量我院實(shí)施以家庭為中心護(hù)理的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)我院在咨詢服務(wù)和家屬參與醫(yī)療護(hù)理決策方面處于初級(jí)階段，而醫(yī)院硬件處于高級(jí)階段，因此，為患兒家長(zhǎng)提供全面、真實(shí)的信息咨詢，幫助他們參與醫(yī)療護(hù)理決策和活動(dòng)是干預(yù)的兩個(gè)重點(diǎn)。以家庭為中心護(hù)理模式的核心概念是尊重、信息分享、參與、合作，這4個(gè)概念之間的邏輯關(guān)系是醫(yī)護(hù)人員只有尊重患兒家長(zhǎng)的價(jià)值觀和權(quán)利，把他們作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作者，才可能為他們提供全面、真實(shí)的信息，鼓勵(lì)他們參與到患兒的醫(yī)療護(hù)理決策和照顧中。在本研究項(xiàng)目中，這種尊重、合作的護(hù)理理念體現(xiàn)在我們配備的護(hù)理人力、制定的政策和崗位職責(zé)、提供的資源等方面。研究結(jié)果顯示，我們的努力得到了絕大部分患兒家長(zhǎng)的認(rèn)同，總體滿意度達(dá)93.5％。有96.1％的家長(zhǎng)認(rèn)為患兒從入院到出院都有固定的責(zé)任護(hù)士為他們提供持續(xù)全程的照顧，94.5％的家長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士幫助他們感到自己在照顧孩子的過(guò)程中非常重要，97.0％的家長(zhǎng)認(rèn)為孩子得到了很好的照顧。本項(xiàng)目干預(yù)措施的重點(diǎn)之一是落實(shí)對(duì)患兒家長(zhǎng)的信息分享，鼓勵(lì)他們參與到醫(yī)療護(hù)理決策中。研究結(jié)果顯示，有99.4％的家長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士向家長(zhǎng)解釋他們所提供的護(hù)理工作；91.8％的家長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士幫助家長(zhǎng)了解孩子目前的情況；93.0％的家長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士讓家長(zhǎng)了解到孩子出院后的注意事項(xiàng)和隨訪方法。但是對(duì)“護(hù)士告知孩子病情發(fā)生變化時(shí)可能有哪些表現(xiàn)”這一條目的滿意度僅為82.4％，這一點(diǎn)是實(shí)施以家庭為中心護(hù)理中的難點(diǎn)。每個(gè)病房在執(zhí)行時(shí)存在差異性，分為以下3種情況：①骨科、外科、胸外科等以手術(shù)為主的科室，患兒診斷、治療方案以及預(yù)后比較明確，且醫(yī)生忙于手術(shù)，總責(zé)護(hù)士和責(zé)任護(hù)士在告知病情和病情變化中起著非常重要的作用；②血液科患兒診斷、治療方案比較明確，住院時(shí)間較長(zhǎng)，家長(zhǎng)有一定的心理預(yù)期和準(zhǔn)備，責(zé)任護(hù)士有較從容的時(shí)間與患兒家庭建立信任關(guān)系，也能比較明確地告知患兒病情變化時(shí)的表現(xiàn)；③在內(nèi)科，很多患兒疾病診斷尚未明確，需要很多檢查，治療方案也隨之改變，而且病情反復(fù)，所以責(zé)任護(hù)士在告知病情變化時(shí)確實(shí)存在困難。本項(xiàng)目干預(yù)措施的重點(diǎn)之二是通過(guò)指導(dǎo)家長(zhǎng)必要的照顧患兒的方法，鼓勵(lì)他們參與到醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中。研究結(jié)果顯示，96.1％家長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士向他們解釋由家長(zhǎng)參與護(hù)理是對(duì)孩子最好的照顧；94.8％的家長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士教會(huì)他們一些必要的照顧孩子的方法；90.3％的家長(zhǎng)認(rèn)為護(hù)士幫助他們參與照顧孩子。以家庭為中心護(hù)理模式能更好地保證住院患兒的安全朱海英等[17]總結(jié)了我院住院患兒跌倒/墜床的原因，發(fā)現(xiàn)家長(zhǎng)疏忽是主要原因之一。本項(xiàng)目中責(zé)任護(hù)士對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行預(yù)防患兒跌倒/墜床的宣教，增加家長(zhǎng)的安全意識(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)掌握預(yù)防患兒跌倒/墜床的措施，所以跌倒/墜床發(fā)生率有所降低。陸秀文等[18]總結(jié)了我院2005-2009年護(hù)士給藥錯(cuò)誤的原因，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員知識(shí)缺乏、人力缺乏、工作繁忙、不了解患兒病情等占10%，而本項(xiàng)目中護(hù)理部增加了護(hù)理人力，每個(gè)患兒都有其固定的責(zé)任護(hù)士，他們對(duì)患兒的治療護(hù)理方案非常熟悉。另一方面，在本項(xiàng)目中，口服給藥是合作性照護(hù)項(xiàng)目，責(zé)任護(hù)士幫助家長(zhǎng)了解孩子目前的情況和治療護(hù)理措施，幫助家長(zhǎng)參與到孩子的照顧中，使家長(zhǎng)有能力對(duì)錯(cuò)誤的給藥產(chǎn)生疑問(wèn)，及時(shí)向護(hù)理人員提出，而護(hù)理人員對(duì)任何患兒家長(zhǎng)提出質(zhì)疑的醫(yī)囑都會(huì)進(jìn)行再次復(fù)核，因此家長(zhǎng)可在給藥的最后一步杜絕錯(cuò)誤的發(fā)生。以上兩方面的原因可以解釋在項(xiàng)目開(kāi)展后給藥錯(cuò)誤發(fā)生率的明顯下降。局限性與不足美國(guó)從提出以家庭為中心的護(hù)理理念到在兒科醫(yī)院全面貫徹執(zhí)行，經(jīng)過(guò)了50年的努力[1-2]。目前，我院在實(shí)施以家庭為中心護(hù)理模式中的最大挑戰(zhàn)是：①在患兒接受有創(chuàng)醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)，允許家長(zhǎng)和孩子在一起；②允許家長(zhǎng)進(jìn)入NICU、PICU、CICU等重癥監(jiān)護(hù)室陪伴并參與危重患兒的照顧。我們將通過(guò)后續(xù)的研究，了解家長(zhǎng)的需求、醫(yī)生的擔(dān)憂、環(huán)境的配合要求，制定切實(shí)可行的方案，讓孩子在危機(jī)時(shí)刻也可以和家長(zhǎng)在一起，減少患兒的恐懼和家長(zhǎng)的擔(dān)憂，使以家庭為中心護(hù)理的核心概念深入到專業(yè)實(shí)踐的方方面面，把支持和促進(jìn)患兒的身體、情感和心理的健康成長(zhǎng)作為護(hù)理人員的責(zé)任和目標(biāo)。

篇（2）

選取2011年6月~2014年6月就診于本院的200例終末期腎衰竭且接受血液透析的患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各100例。觀察組：男76例,女24例；年齡28~67歲,平均年齡(45.28±6.16)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為60、25、15例。對(duì)照組：男75例,女25例；年齡27~69歲,平均年齡(45.93±6.04)歲；慢性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病分別為55、30、15例。兩組在性別、年齡以及病型等一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1風(fēng)險(xiǎn)因素分析

1.2.1.1患者的風(fēng)險(xiǎn)因素

患者的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：①血液透析患者并發(fā)癥的發(fā)生,如消化系統(tǒng)出血等；②血液透析患者的心理狀況,如抑郁、焦慮以及絕望等；③隨著維權(quán)意識(shí)的日益提高,患者給醫(yī)護(hù)工作提出了更為嚴(yán)格的要求。

1.2.1.2醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)因素

醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：①傳染病風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際操作中有被血源性傳播感染的風(fēng)險(xiǎn)；②環(huán)境因素。血透室人流量大,再加上通風(fēng)不良,為病原體的滋生和傳播提供了有力條件；③體外循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。如護(hù)理人員沒(méi)有固定好穿刺針,發(fā)生脫落,從而導(dǎo)致患者失血。

1.2.2護(hù)理管理措施

1.2.2.1加強(qiáng)法律學(xué)習(xí),提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)

定期對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展關(guān)于健康體檢以及安全防護(hù)的培訓(xùn),組織學(xué)習(xí)護(hù)士管理法、輸血法以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等一系列法律法規(guī),從而培養(yǎng)出懂法、守法、專業(yè)素質(zhì)過(guò)硬的現(xiàn)代透析護(hù)理人員。對(duì)于透析護(hù)理人員而言,應(yīng)做好巡視工作,密切監(jiān)測(cè)患者病情變化,不允許擅自離崗,從而最大限度地保障患者生命安全,避免醫(yī)療糾紛。

1.2.2.2規(guī)范操作,明確規(guī)章制度和崗位職責(zé)

建立健全相關(guān)工作制度(包括透析護(hù)理告知制度等)以及操作流程,并落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)中去,通過(guò)各司其職以及團(tuán)結(jié)協(xié)作為血透患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；建立健全透析護(hù)理人員的考核制度,為通過(guò)考核的透析護(hù)理人員頒發(fā)合格證,同時(shí)禁止無(wú)證上崗的發(fā)生；除此之外,要求護(hù)士長(zhǎng)重視和加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控,如結(jié)合實(shí)際制訂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防及處理預(yù)案。

1.2.2.3做好護(hù)患溝通工作,營(yíng)造和諧護(hù)患關(guān)系

血透患者普遍缺乏血液透析的相關(guān)知識(shí),因而容易滋生各種心理問(wèn)題。所以,護(hù)理人員應(yīng)做好護(hù)患溝通工作,營(yíng)造和諧護(hù)患關(guān)系,從而盡可能地改善患者不良心理狀態(tài),如緊張、焦慮以及抑郁等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)抑郁患者,對(duì)其病情以及心理進(jìn)行全面且準(zhǔn)確的評(píng)估,通過(guò)溫馨的語(yǔ)言和友好的肢體動(dòng)作來(lái)關(guān)心和安慰患者,改善患者的負(fù)面心態(tài),從而幫助患者擺脫抑郁的困擾。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3%優(yōu)于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率34%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.25,P<0.05)。

2.2兩組患者滿意度比較

觀察組患者滿意度95%優(yōu)于對(duì)照組患者滿意度82%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.69,P<0.05)。

篇（3）

 

隨著血液透析患者存活時(shí)間明顯延長(zhǎng),血管通路問(wèn)題日漸突出,成為影響患者透析質(zhì)量的重要因素。對(duì)于內(nèi)瘺容易堵塞、自體表淺靜脈血管條件差,難以建立直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,不得不選擇人造血管來(lái)建立透析生命線?，F(xiàn)對(duì)我科5例應(yīng)用了人造血管內(nèi)瘺患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1、臨床資料 1.1 一般資料 患者5例,男1例，女4例，年齡48~70歲，平均年齡61.6歲，血透齡均>5年，使用人造血管平均 > 2年,每周透析時(shí)間為2~3次,每次4小時(shí)，血流量為200~280ml/min. 1.2 方法 1.2.1 人造血管內(nèi)瘺手術(shù)方法 采用人造材料聚四氰乙烯血管于患者左或右前臂與肘正中靜脈或貴要靜脈、肱靜脈U型端吻合術(shù)。 1.2.2 人造血管穿刺方法 ?嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺時(shí)不使用止血帶。?穿刺點(diǎn)的選擇 ：穿刺點(diǎn)應(yīng)輪流替換，切記定點(diǎn)穿刺。沿著人造血管的平行軸每?jī)蓚€(gè)穿刺點(diǎn)距離0.5~1cm，動(dòng)靜脈間的距離應(yīng)在4cm以上，距吻合口3cm內(nèi)的位置不能穿刺。?穿刺方法：穿刺前仔細(xì)摸清血管走向，動(dòng)脈穿刺的方向可以順血流也可以逆血流，靜脈穿刺方向始終順血流方向，即向心方向，使重復(fù)循環(huán)降至最少。由于人造血管的修復(fù)較差護(hù)理論文，也可動(dòng)脈穿刺人造血管，靜脈穿刺周圍血管，這樣既減少了再循環(huán)又延長(zhǎng)了人造血管壽命。采用16G*1英寸金屬內(nèi)瘺穿刺針,針尖斜面向上,呈40°~45°角刺入人造血管,進(jìn)入血管后，有明顯的落空感,見(jiàn)回血后放低針尖角度,將針頭全部送入,安全固定。

1.2.3止血方法：讓患者自己指壓，此方法對(duì)人造血管創(chuàng)傷最小，并且止血效果最好。指壓方法是在拔針的同時(shí)在皮膚穿刺點(diǎn)上0.2~0.3cm處進(jìn)行指壓，壓迫的力量為既能保持穿刺點(diǎn)兩端有搏動(dòng)，又能控制出血。壓力過(guò)輕會(huì)引起皮下出血或血管穿刺處假性動(dòng)脈瘤的形成。應(yīng)做到起針和壓迫動(dòng)作協(xié)調(diào)，以減少血管的損傷。壓迫時(shí)間一般為10~15min.2、結(jié)果

5例患者,人造血管內(nèi)瘺均通暢，血流量200~280ml/min,2例因血栓形成閉塞再通后血流量通暢，雜音響亮。使用有效率達(dá)100%。 3、 護(hù)理

3.1 血透析前的護(hù)理

3.1.1檢查人造血管功能狀態(tài)，如有無(wú)震顫，搏動(dòng)及血管雜音等，若發(fā)現(xiàn)減弱或者消失，應(yīng)立即通知醫(yī)生，進(jìn)一步確認(rèn)人造血管是否閉塞。

3.1.2穿刺過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外螺旋式消毒直至5cm~8cm直徑的范圍，穿刺時(shí)戴無(wú)菌手套操作，以免用未消毒的手或器械等接觸穿刺部位。

3.1.3 人造血管若穿刺失敗，立即拔針，動(dòng)脈去遠(yuǎn)心端，靜脈取近心端，在人造血管上另行穿刺，適度按壓穿刺點(diǎn)，觀察血管有無(wú)出血，紅腫熱痛等現(xiàn)象，并及時(shí)處理。若局部形成血腫，24小時(shí)內(nèi)用25%硫酸鎂濕敷，24小時(shí)后熱敷血管周圍血腫部位，用喜療妥軟膏按摩。人造血管禁止冷敷和熱敷。

3.2血液透析中的護(hù)理

密切觀察穿刺穿刺部位有無(wú)出血、腫脹、疼痛等情況護(hù)理論文，及時(shí)處理。人造血管側(cè)肢體禁止測(cè)血壓、抽血、輸液等治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，避免發(fā)生低血壓，確保人造血管流量通暢。人造血管側(cè)肢體制動(dòng)。

3.3 血液透析后的護(hù)理

3.3.1治療結(jié)束后小心的拔出針，在拔出針后的瞬間立即加壓，以免穿刺針刮傷血管。輕壓棉球針刺血管的位置，指壓10~15分鐘，壓迫時(shí)間不能過(guò)長(zhǎng)，壓迫力度的大小應(yīng)根據(jù)既能止血又不影響人造血管的波動(dòng)和震顫為宜。

3.3.2健康宣教 囑患者術(shù)肢體不能負(fù)重，不能用力，不穿緊身的衣服，避免外力碰撞。注意睡覺(jué)時(shí)勿將術(shù)肢枕于頭下，避免壓迫人造血管肢體血液循環(huán)不良導(dǎo)致閉塞。教會(huì)患者每日摸、聽(tīng)血管震顫和彈性。囑患者術(shù)肢疼痛、瘙癢、腫脹等異常時(shí)，立即到醫(yī)院就診。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持肢體清潔，透析當(dāng)天穿刺點(diǎn)避免弄濕，以免感染。

4 、體會(huì) 人造血管

摘要。

參考文獻(xiàn)

［1］梅長(zhǎng)林、葉朝陽(yáng)、趙學(xué)智.實(shí)用透析手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社,2003

篇（4）

1內(nèi)瘺手術(shù)的術(shù)后護(hù)理

內(nèi)瘺術(shù)后，最關(guān)鍵的護(hù)理是觀察術(shù)肢切口部有無(wú)血管雜音，如無(wú)應(yīng)考慮血栓形成，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取措施;同時(shí)，傷口敷料包扎不可過(guò)松或過(guò)緊，過(guò)松則可能導(dǎo)致傷口滲血多，過(guò)緊則會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺封閉，筆者的體會(huì)是包扎后繃帶可勉強(qiáng)插入一個(gè)小指頭為度，且可聞及血管雜音;經(jīng)過(guò)精心護(hù)理后，一般10天左右可拆線，拆線后應(yīng)鼓勵(lì)患者多做術(shù)肢的活動(dòng)，增加血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。6～8周后，內(nèi)瘺靜脈擴(kuò)張，管壁增厚，即可正常使用。

2內(nèi)瘺的穿刺護(hù)理

2.1嚴(yán)格無(wú)菌操作，提高穿刺技術(shù)，確保一次成功進(jìn)行穿刺時(shí)，操作護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，避免內(nèi)瘺感染，因一旦感染，輕則進(jìn)行抗感染治療而暫停使用內(nèi)瘺，導(dǎo)致病人痛苦增加，重則內(nèi)瘺閉塞甚至導(dǎo)致病人的菌血癥或敗血癥，危及患者生命，增加醫(yī)患糾紛;同時(shí)，操作護(hù)士要在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高穿刺技術(shù)，我們的經(jīng)驗(yàn)是，持針手握緊穿刺針翼片，另一手固定內(nèi)瘺血管，快速刺入內(nèi)瘺后放平針頭再調(diào)整進(jìn)針深度，這樣病人痛苦較少，不緊張，反應(yīng)很好;新進(jìn)護(hù)理人員我們一般要求其先觀摩2個(gè)月以上，再通過(guò)模擬穿刺考試合格方可在內(nèi)瘺條件好的病友進(jìn)行首次穿刺，如一次不能成功則更換資深人員。

篇（5）

隨著人民生活水平的提高、醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及和法制觀念的增強(qiáng)，患者自我保護(hù)意識(shí)也不斷提高，對(duì)醫(yī)務(wù)人員期望值也不斷攀升，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。門(mén)診輸液室作為醫(yī)院的最前線，是醫(yī)療投訴的易發(fā)地，護(hù)理人員稍有疏忽就有可能導(dǎo)致護(hù)理投訴的發(fā)生。因此，正確分析輸液室護(hù)理工作中的隱患，制定對(duì)策提高輸液室護(hù)理工作質(zhì)量和服務(wù)水平，減少醫(yī)療投訴的發(fā)生具有重要意義。

1臨床資料

從我院1998～2006年間全部護(hù)理投訴中擇出涉及門(mén)診輸液室投訴共計(jì)43起，通過(guò)對(duì)醫(yī)患雙方提供的陳述材料、相應(yīng)依據(jù)及醫(yī)學(xué)原始資料進(jìn)行整理分類和統(tǒng)計(jì)分析，歸納出引起護(hù)患投訴的原因。

2結(jié)果

2.1患者一般情況投訴患者年齡0～72歲，其中嬰幼兒19例，20～40歲14例，40～60歲5例，60歲以上5例。文化程度：大專及以上學(xué)歷者20例，高中9例，初小10例，文盲4例。

2.2投訴原因靜脈穿刺未一針見(jiàn)血12例占27.91%，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度致配錯(cuò)藥、換錯(cuò)靜滴藥3例占6.98%，服務(wù)態(tài)度生硬解釋欠詳盡20例占46.51%，觀察不仔細(xì)致液體外滲未及時(shí)發(fā)現(xiàn)3例占6.98%，醫(yī)療收費(fèi)不滿2例占4.65%，其他原因如搶救藥品準(zhǔn)備不全、貴重物品丟失、等候時(shí)間過(guò)長(zhǎng)3例占6.98%。

3分析討論

3.1從資料分析結(jié)果上看，因服務(wù)態(tài)度問(wèn)題導(dǎo)致的投訴占了46.51%，居第一位，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)有待進(jìn)一步提高。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和病人維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)要求日益提高，而醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)觀念、服務(wù)行為沒(méi)有因?yàn)楫?dāng)前社會(huì)對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量期望的提升而改變，換位思考和服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)。另一方面，注射室承擔(dān)全院門(mén)診注射工作，任務(wù)較繁重而護(hù)理人力資源相對(duì)不足，無(wú)充足時(shí)間與患者解釋、溝通，這些都可引起患者不滿，導(dǎo)致投訴。

3.2業(yè)務(wù)技術(shù)不過(guò)硬，注射未能一次成功。尤其是嬰幼兒，增加了患者的痛苦又未及時(shí)道歉或措辭不周導(dǎo)致投訴也比較多。

3.3工作責(zé)任心不強(qiáng)，不按操作規(guī)程要求工作。如三查七對(duì)不嚴(yán)格，配錯(cuò)藥、換錯(cuò)瓶；巡視不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外情況等說(shuō)明護(hù)理人員的個(gè)人素質(zhì)有待提高。

3.4護(hù)士缺乏法律意識(shí)，忽視病人的權(quán)益。對(duì)一些容易引起的護(hù)患糾紛認(rèn)識(shí)不足；對(duì)違規(guī)行為引起的嚴(yán)重法律后果缺乏充分的認(rèn)識(shí)；另外忽視病人的知情同意及隱私等權(quán)利引發(fā)的護(hù)患糾紛也日趨上升。

3.5病人對(duì)醫(yī)療收費(fèi)存在不解。近年來(lái)由于醫(yī)療體制的改革及醫(yī)療收費(fèi)的不斷增長(zhǎng)，當(dāng)醫(yī)療收費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重，尤其病情未能緩解時(shí)，病人或家屬則有埋怨情緒，而輸液室作為就診的最后一步，護(hù)士首當(dāng)其沖成為病人發(fā)泄遷怒的對(duì)象；再加上病人或家屬詢問(wèn)時(shí)個(gè)別護(hù)理人員態(tài)度冷淡、不耐煩，便導(dǎo)致投訴。

3.6從投訴者一般情況中看，文化程度高者投訴比例較高，說(shuō)明越有文化的人對(duì)醫(yī)療護(hù)理水平的要求也越高；在年齡分布上，因嬰幼兒輸液引起的不滿所占的比較也較高，說(shuō)明家長(zhǎng)們對(duì)兒女的重視勝過(guò)自己和小兒靜脈穿刺的不容易性。

4對(duì)策

4.1增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療主體在重視醫(yī)療質(zhì)量的提高、醫(yī)療環(huán)境改善的同時(shí)，更要順應(yīng)病人的心理需求，大力推行人性化服務(wù)。護(hù)理人員應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念、優(yōu)化護(hù)患關(guān)系；應(yīng)樹(shù)立“以人為本”、“顧客至上”的服務(wù)觀念，提高主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，為患者提供賓館式人性化服務(wù)。多與患者的家屬進(jìn)行溝通解釋，并注意語(yǔ)言藝術(shù)，要善于傾聽(tīng)，化解矛盾和分歧[1]，體現(xiàn)理解和關(guān)愛(ài)；重視患者需求，多進(jìn)行換位思考，最大限度地滿足患者的合理要求。

4.2加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和操作技術(shù)培訓(xùn)及考核。對(duì)新進(jìn)人員組織崗前培訓(xùn)和專人幫教；對(duì)在職人員定期組織分層次的在崗培訓(xùn)和考核，不斷提高專業(yè)理論和操作水平。在學(xué)習(xí)相關(guān)的各科專業(yè)知識(shí)和操作規(guī)程的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步提高精明穿刺成功率，力求一針見(jiàn)血。若在諸多因素下穿刺不成功，要及時(shí)向患者和家屬表示歉意，作出必要的解釋、安撫以取得諒解與支持，而決不能責(zé)怪患者；再次穿刺失敗及時(shí)換人進(jìn)行。

4.3加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度如三查七對(duì)制度、巡視制度等都是保證患者醫(yī)療護(hù)理安全有效的制度；護(hù)理常規(guī)及規(guī)范更是重要的措施。在護(hù)理工作中，必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和護(hù)理操作規(guī)程[2]。在操作前、中、后都要認(rèn)真做好“三查七對(duì)”，在注射時(shí)要向病人仔細(xì)交代，要講清藥名和劑量，并做好記錄，并隨時(shí)查看病人注射部位有無(wú)腫脹、出血，并詢問(wèn)病人有無(wú)不適，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

4.4加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的自我保護(hù)意識(shí)。應(yīng)組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范的培訓(xùn)和教育，進(jìn)一步提高認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)地運(yùn)用法律手段維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益，真正做到知法、守法、懂法、護(hù)法，尊重患者的權(quán)利，及時(shí)履行告知義務(wù)，取得患者的主動(dòng)配合和理解，避免侵犯患者的合法權(quán)益而引發(fā)投訴。

4.5加強(qiáng)管理職能，提高安全意識(shí)。有效的管理可能提高護(hù)理質(zhì)量，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境[3]。管理者在日常工作中要有前瞻性，要及時(shí)評(píng)估和識(shí)別可能發(fā)生糾紛的不安全因素，及時(shí)采取措施加以控制。還要善于總結(jié)分析，組織討論，吸取教訓(xùn)，杜絕類似現(xiàn)象再發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

篇（6）

1）結(jié)合車間設(shè)備實(shí)際，建立健全管理機(jī)構(gòu)。制定針對(duì)性管理規(guī)章制度、規(guī)程和各級(jí)人員的崗位責(zé)任制。針對(duì)各設(shè)備的工作條件及其性質(zhì)的不同，選擇適當(dāng)?shù)膭┖驼_的方式和方法，將劑按要求規(guī)定的量分配到各部位內(nèi)，制定出相應(yīng)設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合業(yè)務(wù)工作的實(shí)際，定期修改補(bǔ)充。

2）加強(qiáng)設(shè)備管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高設(shè)備工作重要性的認(rèn)識(shí)，提高設(shè)備管理技術(shù)水平。在思想上要充分認(rèn)識(shí)設(shè)備管理的重要性，只有正確地做好工作，合理使用油脂，才能保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)，才能夠延長(zhǎng)設(shè)備的使用壽命，真正提高設(shè)備的生產(chǎn)效率。隨著設(shè)備大型化、自動(dòng)化、現(xiàn)代化的發(fā)展，設(shè)備工作的專業(yè)性越來(lái)越強(qiáng)，因此，除了要求技術(shù)人員具備較深的專業(yè)知識(shí)和豐富的現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)外，還要求維修人員必須經(jīng)過(guò)設(shè)備專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，只有這樣，才能保證設(shè)備安全可靠、穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)。

3）做好設(shè)備的漏油預(yù)防與維護(hù)。要認(rèn)真執(zhí)行設(shè)備“五定”（定點(diǎn)、定時(shí)、定質(zhì)、定量、定人）和“三過(guò)濾”（入庫(kù)、發(fā)放、加油）的管理規(guī)定，切實(shí)做好設(shè)備管理工作。

在治漏中要抓好“查、治、防”三個(gè)環(huán)節(jié)。即邊查、邊治、邊防。把設(shè)備漏油的預(yù)防與治理，列入車間現(xiàn)場(chǎng)文明生產(chǎn)和安全生產(chǎn)的重要考核內(nèi)容，把抓落實(shí)列為一項(xiàng)長(zhǎng)期措施。同時(shí)要加強(qiáng)治漏技術(shù)攻關(guān)，最大限度的避免能源浪費(fèi)和對(duì)環(huán)境的污染。以確保安全、文明生產(chǎn)的良好環(huán)境。

設(shè)備的維修管理

設(shè)備維修是一項(xiàng)極具有技術(shù)含量,而又臟又累的辛苦工作。由于工作的特殊性,除配合完成正常的生產(chǎn)任務(wù)外,經(jīng)常需要在星期日和節(jié)假日甚至通宵的加班。就技術(shù)能力要求而言，沒(méi)有十幾年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累是很難應(yīng)對(duì)具體工作的，因?yàn)樗粌H是一項(xiàng)單一的鉗工技術(shù)，同時(shí)還是一項(xiàng)多工種綜合性技術(shù)要求很高的工作。

20年前，機(jī)加企業(yè)中把它列為一個(gè)獨(dú)立的八級(jí)制工種“機(jī)修工”，可見(jiàn)其技術(shù)含量要求之高。隨著世界科技、經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，高科技產(chǎn)品不斷升級(jí)，對(duì)設(shè)備的大型化、自動(dòng)化要求越來(lái)越高。因此，企業(yè)必須盡快建立一支能夠適應(yīng)高技術(shù)含量設(shè)備的，并有專業(yè)高學(xué)歷的人才隊(duì)伍，只有這樣才能確保企業(yè)設(shè)備維修成本的正?；?，合理化，穩(wěn)定化，才可能實(shí)現(xiàn)設(shè)備管理的標(biāo)準(zhǔn)要求。從而，優(yōu)質(zhì)高效地服務(wù)于生產(chǎn)，并實(shí)現(xiàn)設(shè)備維修、保養(yǎng)成本的科學(xué)合理。以確保企業(yè)“十二五”生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。我廠在設(shè)備的維修管理方面，還有下述的一些具體要求。

1對(duì)維修人員的要求

1）他們必須是喜歡、熱愛(ài)這項(xiàng)工作。

2）要有一定的車、鉗、銑設(shè)備操作經(jīng)歷，而且，其中需要一項(xiàng)工種技能要達(dá)到至少高級(jí)工水平。

3）要有能吃苦耐勞、團(tuán)結(jié)同事，思想覺(jué)悟高的敬業(yè)精神。

4）熟悉本單位生產(chǎn)產(chǎn)品性質(zhì)，有一定的裝配工藝知識(shí)。

2強(qiáng)化專業(yè)技能培訓(xùn)

1）根據(jù)各車間生產(chǎn)設(shè)備的性質(zhì)、規(guī)模要求，選擇一定數(shù)量，年齡結(jié)構(gòu)合理的人員配制，建立適合本企業(yè)生產(chǎn)設(shè)備維護(hù)所需的培訓(xùn)機(jī)制，聘請(qǐng)專業(yè)技術(shù)人員和具有多年設(shè)備維修經(jīng)驗(yàn)的專家授課。

2）建立穩(wěn)定的培訓(xùn)機(jī)制，實(shí)行嚴(yán)格的管理，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖谡n教學(xué)程序，完善的考評(píng)制度。

篇（7）

作者：邵衛(wèi)華 單位：山東省濟(jì)寧市汶上縣中醫(yī)院

在入院護(hù)理中一定要有耐心,解答患者的疑問(wèn)，晨晚間護(hù)理晨晚間護(hù)理是我們平時(shí)護(hù)理程序中的重要組成部分。首要的就是要保持病人和病房的整潔干凈,必要時(shí)幫助病人更換床單、被罩或病人服等。其次對(duì)某些特殊病人(術(shù)后行動(dòng)不便者),進(jìn)行口腔護(hù)理或者喂食等。最后檢查病人的各個(gè)引流管情況,觀察引流液的濃度、顏色、氣味等。在晨晚間護(hù)理的過(guò)程中,很重要的一項(xiàng)就是同病人進(jìn)行交談,詢問(wèn)病人的感覺(jué),了解病人的生理和心理情況等。晚間護(hù)理中藥注意病人的入睡情況,適時(shí)熄燈(但是要保留病室內(nèi)有一定的亮度,以便觀察病人和比避免病人夜起時(shí)滑倒),適當(dāng)關(guān)小門(mén)窗等。所以有時(shí)候我們將晨晚間護(hù)理也叫做“巡病房”。生活護(hù)理主要的生活護(hù)理內(nèi)容包括飲食護(hù)理、排泄護(hù)理、臥位護(hù)理和舒適護(hù)理等。一般的飲食護(hù)理是知道病人用餐,包括告知病人那些食物是禁忌,那些食物對(duì)疾病有好處等;對(duì)某些特殊病人如手骨折的病人,因特殊體味而無(wú)法進(jìn)食者予以喂食。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng),如有不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。排泄護(hù)理主要是針對(duì)生活不能自理者而言,注意患者的大小便情況,保持患者衣物和床單位的整潔,及時(shí)更換污染衣物;臥位護(hù)理是根據(jù)病情指導(dǎo)患者采取的床上活動(dòng)和肢體的功能鍛煉,長(zhǎng)期臥床的患者注意排痰、防止壓瘡。舒適護(hù)理,主要是幫助患者剪指甲、換衣物、保持病室處于一定的溫度和濕度范圍內(nèi),保持病室安靜,以免影響病人睡眠情況。術(shù)前和術(shù)后護(hù)理骨科病人經(jīng)常要做手術(shù),所以術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理內(nèi)容是必不可少的一部分。術(shù)前護(hù)理,主要是告知患者術(shù)前禁食、禁水,做術(shù)前準(zhǔn)備工作如備皮、告知患者注意事項(xiàng)等,給予充分的術(shù)前指導(dǎo),幫助患者減輕不良情緒。指導(dǎo)患者做術(shù)中的訓(xùn)練,有效咳嗽、床上大小等術(shù)后會(huì)用到的動(dòng)作。術(shù)后護(hù)理,首要的就是準(zhǔn)備一個(gè)麻醉床迎接手術(shù)中麻醉的病人,擺好,做好心電監(jiān)護(hù)和吸氧護(hù)理。其次,注意觀察病人從手術(shù)室內(nèi)帶出的各種管道的引流情況,觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)等,如有異常情況立即報(bào)告醫(yī)生。出院護(hù)理出院護(hù)理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的最后一步,也關(guān)系著患者對(duì)醫(yī)院的整體印象所以馬虎不得。首先給病人介紹各種注意事項(xiàng)(用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉和定期回訪等),使得病人在回家以后還可以自己照顧自己。其次,指導(dǎo)病人辦好出院手續(xù),并詢問(wèn)病人對(duì)醫(yī)院的意見(jiàn)和建議,虛心受教。最后,整理出院病人的床單位,換洗床單被罩,曬被子、褥子,對(duì)病人用過(guò)的各種物品進(jìn)行高壓消毒以及對(duì)病室進(jìn)行消毒等工作。

中醫(yī)情志理論的應(yīng)用我國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,人有七情六欲,七情包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚;六欲指色、聲、音、味、觸、法。當(dāng)人的情緒過(guò)激,或者某種欲望得不到滿足時(shí),就會(huì)造成人體氣機(jī)紊亂、臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào),導(dǎo)致疾病發(fā)生或者加重病人病情。中醫(yī)講究“心病還需心藥醫(yī)”,《皇帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)情志護(hù)理做了很多介紹,如“移情、疏導(dǎo)、暗示”等。而這些中醫(yī)的情志護(hù)理卻也正是我們今天所講的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中的一部分,它主要是從心里上幫助病人減輕焦慮,使得病人在住院期間能夠保持心情舒暢,進(jìn)而促進(jìn)病人早日康復(fù)。將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)體現(xiàn)在日常生活的細(xì)節(jié)中優(yōu)質(zhì)護(hù)理本就是從生活細(xì)節(jié)著手,提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量,增加病人舒適度。優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念要深入每個(gè)護(hù)士的內(nèi)心,讓她們自覺(jué)的實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),幫助病人。在中醫(yī)骨科病房中,大部分的病人都是行動(dòng)不便或者生活不便的人,而此時(shí)就體現(xiàn)出我們優(yōu)質(zhì)護(hù)理的具體實(shí)施情況了。最基本的要求就是在病房的走廊、病室和衛(wèi)生間等處安裝扶手,防止病人滑倒;另外鑒于病房?jī)?nèi)多行動(dòng)不便的病人,所以病房的路面不應(yīng)太滑;在病室內(nèi)見(jiàn)到獨(dú)自的行動(dòng)不便的患者,護(hù)士有義務(wù)上前給予幫助等等。

我國(guó)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)近些年才展開(kāi),研究還不是很透徹,現(xiàn)在只是一味的提倡,但是還沒(méi)有具體的操作細(xì)則和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。但是有一點(diǎn)是毋庸置疑的—為患者著想的心。只要我們真心為患者服務(wù),我們所做的一切都能讓患者感到真情實(shí)意,那么優(yōu)質(zhì)護(hù)理就不在只是一句口號(hào)了?，F(xiàn)今的醫(yī)患矛盾這么多,其主要原因也是醫(yī)護(hù)人員的冷漠,在我們將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)做到實(shí)處時(shí),病人感覺(jué)舒服了,醫(yī)患矛盾勢(shì)必會(huì)減少很多。

篇（8）

資產(chǎn)證券化是集合一系列用途、質(zhì)量、償還期限相同或相近，并可以產(chǎn)生大規(guī)模穩(wěn)定的現(xiàn)金流的資產(chǎn)（或貸款），對(duì)其進(jìn)行組合包裝后，以其為標(biāo)的資產(chǎn)發(fā)行證券進(jìn)行融資的過(guò)程。它的基本運(yùn)行程序是：商業(yè)銀行將其持有的資產(chǎn)賣給SPV，從SPV那里回收資金；SPV以這些資產(chǎn)為支撐發(fā)行證券，由證券承銷商將證券銷售給投資者，回收資金。資產(chǎn)證券的本息，以及證券化的其它費(fèi)用由借款人償付的貸款本息來(lái)支付。

簡(jiǎn)言之，資產(chǎn)證券化就是將缺乏流動(dòng)性、但預(yù)期能產(chǎn)生大規(guī)模穩(wěn)定現(xiàn)金流的資產(chǎn)包裝成證券出售給投資者，包裝的目的是為了吸引投資者，包裝的原因是由于多數(shù)情況下發(fā)起人自身的資產(chǎn)狀況并不理想、難以涉足資本市場(chǎng)來(lái)融資。證券市場(chǎng)籌資功能的實(shí)現(xiàn)依靠投資者的參與，因此，資產(chǎn)證券化不僅限于吸引投資者，還必須加強(qiáng)對(duì)投資者權(quán)利的保護(hù)。

資產(chǎn)證券化過(guò)程中，威脅投資者利益的主要是破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是發(fā)起人的破產(chǎn)和SPV自己的破產(chǎn)。風(fēng)險(xiǎn)隔離機(jī)制就是為隔離上述風(fēng)險(xiǎn)所設(shè)的“防火墻”，主要涉及SPV的組織形式和資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的形式。增級(jí)措施使證券本息的支付不再單純依賴貸款產(chǎn)生的現(xiàn)金流。因此，資產(chǎn)證券化要著眼于風(fēng)險(xiǎn)隔離機(jī)制的構(gòu)造和增級(jí)評(píng)級(jí)這兩個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)對(duì)投資者權(quán)利的保護(hù)。

SPV的設(shè)計(jì)

SPV（SpecialPurposeVehicle）就是一個(gè)特殊目的法律實(shí)體，完全是為了融資而設(shè)立的臨時(shí)機(jī)構(gòu)，但又必須能獲得國(guó)際上權(quán)威資信機(jī)構(gòu)授予的較高信用等級(jí)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)·普爾公司的定義，SPV是一個(gè)不可能因其自己的行為而導(dǎo)致破產(chǎn)，并且與任何有關(guān)當(dāng)事人的破產(chǎn)充分隔離的實(shí)體。

（一）SPV的特征

SPV一般是獨(dú)立于其它金融機(jī)構(gòu)的非銀行金融機(jī)構(gòu)，可能由第三方設(shè)立，也可能是發(fā)起人的全資子公司。它主要有以下特征：

1.SPV是一個(gè)特殊的法律實(shí)體。SPV是發(fā)起人在實(shí)現(xiàn)其預(yù)期財(cái)務(wù)目標(biāo)過(guò)程中，為了迎合法律的要求而特設(shè)的一個(gè)法律概念上的實(shí)體，近乎一個(gè)“空殼公司”，只擁有名義上資產(chǎn)和權(quán)益，實(shí)際管理和控制均委托他人進(jìn)行，自身并不擁有職員和設(shè)施。但它必須在法律上是一個(gè)獨(dú)立于發(fā)起人的法人實(shí)體。

2.SPV是一個(gè)臨時(shí)機(jī)構(gòu)。SPV系因證券化業(yè)務(wù)而設(shè)，也將因其預(yù)期目的的達(dá)到而解散。因此，它的業(yè)務(wù)僅限于證券化。

3.SPV是一個(gè)“空殼公司”。其基礎(chǔ)資產(chǎn)由發(fā)起人提供，資產(chǎn)的現(xiàn)金流管理委托給信托機(jī)構(gòu)，證券發(fā)行由證券承銷商包辦。

4.SPV是一個(gè)“不破產(chǎn)實(shí)體”。證券化前必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格測(cè)算，以確保資產(chǎn)所產(chǎn)生的現(xiàn)金流足以支付證券本息和證券化的其它費(fèi)用，故SPV在正常運(yùn)作情況下一般不會(huì)破產(chǎn)。通過(guò)“真實(shí)銷售”，證券化資產(chǎn)法律上的所有人是SPV，有效隔離了銀行的破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

5.成本最小化原則。資產(chǎn)證券化是一種收益空間較小的證券業(yè)務(wù)，因而在其各個(gè)環(huán)節(jié)中必須追求成本的最小化?；谏鲜隹紤]，SPV的凈資產(chǎn)不能太大，不能擁有自己的人員和設(shè)施，在組建地的選擇上也首先要考慮稅收因素。

總之，SPV的實(shí)質(zhì)意義不過(guò)是在“破產(chǎn)隔離”的設(shè)計(jì)上，在表面形式上卻只能是一個(gè)小規(guī)模的公司。它可能連自己的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所都不需要，甚至只需一個(gè)法律上的名稱即可。

（二）SPV設(shè)計(jì)中需注意的問(wèn)題

1.SPV的組織形式。選擇一個(gè)既能擔(dān)當(dāng)起SPV職責(zé)、稅負(fù)又小或沒(méi)有納稅義務(wù)的組織形式是非常重要的。在實(shí)踐中，SPV一般是有限合伙、信托或有限公司，在英美法系國(guó)家主要為信托的形式，而在大陸法系則主要為公司的形式。從我國(guó)的情況來(lái)看，SPV極有可能采用公司形式。為保護(hù)投資者權(quán)利，應(yīng)保證發(fā)起人的破產(chǎn)不會(huì)累及SPV。如果SPV是銀行的全資子公司，當(dāng)二者存在過(guò)度控制或不利影響、關(guān)系曖昧或極度復(fù)雜時(shí)，在發(fā)起人破產(chǎn)時(shí)法院可能將SPV的資產(chǎn)與發(fā)起人合并。因此，SPV不僅要在形式上獨(dú)立，還需采取一些其它措施，如獨(dú)立從事業(yè)務(wù)、有獨(dú)立的辦公場(chǎng)所、管理人員和財(cái)務(wù)制度、獨(dú)立支付成本和費(fèi)用、避免關(guān)聯(lián)交易等。

2.SPV組建地的選擇。SPV既可在發(fā)起人所在地組建，也可在其他地區(qū)注冊(cè)。一般情況下，選擇注冊(cè)地除要考慮稅收、法律監(jiān)管的因素，還要考慮破產(chǎn)法的規(guī)定，以及該地區(qū)政策的穩(wěn)定性。

3.SPV設(shè)計(jì)中的風(fēng)險(xiǎn)隔離問(wèn)題。SPV作為銀行與投資者之間的中介和證券的發(fā)行人，是資產(chǎn)證券化交易結(jié)構(gòu)的中心。銀行之所以能夠成功地將其資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓給投資者，是因?yàn)樵O(shè)計(jì)了一個(gè)不破產(chǎn)的SPV，阻斷了銀行破產(chǎn)給投資者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，給了投資者以極大的安全保障。要做到遠(yuǎn)離破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，構(gòu)造SPV時(shí)須做到這幾點(diǎn)：

SPV經(jīng)營(yíng)范圍的限制。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格測(cè)算的證券化業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不大。為防范風(fēng)險(xiǎn)，SPV的章程、協(xié)議應(yīng)嚴(yán)格禁止其從事與證券化無(wú)關(guān)的任何其它經(jīng)營(yíng)和投融資活動(dòng)，避免發(fā)生與證券化無(wú)關(guān)的負(fù)債。

債務(wù)范圍的限制。為防范風(fēng)險(xiǎn)，SPV除履行資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓這一債務(wù)及相關(guān)擔(dān)保義務(wù)債務(wù)外，一般不應(yīng)發(fā)生任何其他與證券化無(wú)關(guān)的債務(wù)和提供其他擔(dān)保。

SPV破產(chǎn)的限制。自愿性破產(chǎn)常是債務(wù)人逃廢債務(wù)的慣用伎倆，獨(dú)立董事制度是限制自愿性破產(chǎn)的一個(gè)重要措施。SPV的董事會(huì)中應(yīng)至少有一名獨(dú)立董事，必須有獨(dú)立董事的同意票才能申請(qǐng)破產(chǎn)。使SPV獲得破產(chǎn)隔離效果的另一技術(shù)性措施是SPV的結(jié)構(gòu)由兩類股票組成，規(guī)定必須在這兩類股票的持有人都同意時(shí)才能提出自愿破產(chǎn)申請(qǐng)，而其中一類股票被抵押給SPV證券的持有人或者由他們控制。破產(chǎn)程序啟動(dòng)前一定時(shí)間內(nèi)證券本息的支付可能因破產(chǎn)程序的啟動(dòng)而被法院撤銷或宣告無(wú)效，因此，SPV一般與其債權(quán)人約定，在證券本息全部清償完畢之后1年（或更久）內(nèi)不得對(duì)SPV提出破產(chǎn)申請(qǐng)，以此來(lái)限制SPV的非自愿性破產(chǎn)。

當(dāng)然，除上述措施外，還有對(duì)SPV的其它相關(guān)限制，如不得用發(fā)起人的資產(chǎn)設(shè)立抵押等，來(lái)確保SPV的獨(dú)立性和不破產(chǎn)地位。

資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓

隔離發(fā)起人破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的另一個(gè)措施便是確保被轉(zhuǎn)讓資產(chǎn)的真實(shí)出售，但發(fā)起人因出售所得可能要涉及所得稅問(wèn)題，使證券化的成本提高。因此，資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的目的是既要實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隔離，又要富有成本和效率優(yōu)勢(shì)。

資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的方式一般有債務(wù)更新、從屬參與和真實(shí)銷售三種。所謂債務(wù)更新是指先終止發(fā)起人（商業(yè)銀行）與債務(wù)人（貸款人）之間的債務(wù)合約，再由SPV與債務(wù)人之間按原合約主要條款訂立一份新合約來(lái)替換原來(lái)的債務(wù)合約。從法律角度來(lái)看，債務(wù)更新的實(shí)質(zhì)是合同的轉(zhuǎn)讓，可以滿足“真實(shí)銷售”的要求，但手續(xù)較煩瑣，成本較高，適于僅涉及少數(shù)債務(wù)人的情況，不適于債務(wù)人眾多的資產(chǎn)的證券化。

從屬參與是發(fā)起人以附追索權(quán)的方式向SPV融資，基礎(chǔ)資產(chǎn)不發(fā)生轉(zhuǎn)讓，發(fā)起人與債務(wù)人的合約一直有效，SPV與債務(wù)人之間無(wú)合同關(guān)系。SPV發(fā)行證券融資，發(fā)起人以其所持有的資產(chǎn)為擔(dān)保向SPV融資，在原始債務(wù)人履行債務(wù)后，發(fā)起人再向SPV償還借款，SPV再以此支付證券本息。從屬參與實(shí)際上就是擔(dān)保融資，在大陸法系，這其實(shí)是以債權(quán)出質(zhì)的權(quán)利質(zhì)押。在這種模式下，SPV資產(chǎn)的取得過(guò)分依賴原始債務(wù)人償付，必須防范原始債務(wù)人故意使財(cái)產(chǎn)減少、毀壞、欺詐貸款或提前還款等風(fēng)險(xiǎn)。盡管各國(guó)破產(chǎn)法都承認(rèn)別除權(quán)，但別除權(quán)的行使非常麻煩，且在超額擔(dān)保情況下，超額擔(dān)保部分還是會(huì)被列入發(fā)起人的破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)。因此，從屬參與并不能完全隔離發(fā)起人的破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，所發(fā)證券也將難以吸引投資者。

相比之下，真實(shí)銷售是較為理想的選擇。真實(shí)銷售采取的是表外處理，不僅有助于改善發(fā)起人的資產(chǎn)負(fù)債表，而且在破產(chǎn)隔離的實(shí)現(xiàn)上也更為徹底。從法律角度來(lái)看，真實(shí)銷售屬于債權(quán)的轉(zhuǎn)讓。但至于什么樣情況下構(gòu)成一個(gè)真實(shí)銷售，需要法院通過(guò)個(gè)案分析予以確定。

理想的資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓是一個(gè)外觀上是真實(shí)出售，而實(shí)際是擔(dān)保融資的交易；一個(gè)在破產(chǎn)法和會(huì)計(jì)制度上被認(rèn)為是真實(shí)出售，而在稅法上被認(rèn)為是擔(dān)保融資的交易。因此，為保護(hù)投資者的權(quán)利，監(jiān)管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)資產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的監(jiān)管。

信用增級(jí)和信用評(píng)級(jí)

真實(shí)銷售有利于隔離發(fā)起人的破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，但由此可能使SPV喪失對(duì)發(fā)起人財(cái)產(chǎn)的追索權(quán)，證券本息的償付只能孤立地依靠資產(chǎn)產(chǎn)生的現(xiàn)金流，這就必然蘊(yùn)含另一種風(fēng)險(xiǎn)：如果原始債務(wù)人違約怎么辦？如果原始債務(wù)人提前還款造成現(xiàn)金流不穩(wěn)怎么辦？因此，SPV常采用外部增級(jí)和內(nèi)部增級(jí)這兩種信用加強(qiáng)措施來(lái)提高證券的信用等級(jí)。否則，SPV這一空殼公司所發(fā)的證券定將難以吸引投資者。

外部增級(jí)是指由發(fā)起人以外的第三方提供信用增級(jí)工具，其常見(jiàn)形式有：由銀行提供信用證、保險(xiǎn)公司提供保證函或者擔(dān)保公司提供擔(dān)保等，甚至還可以由第三方提供享有次級(jí)請(qǐng)求權(quán)的貸款。

內(nèi)部增級(jí)主要通過(guò)對(duì)SPV資本結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)來(lái)實(shí)現(xiàn)。其常見(jiàn)形式有：一是將SPV發(fā)行的證券劃分為優(yōu)先級(jí)和次級(jí)證券，次級(jí)證券必須在優(yōu)先級(jí)證券完全得到清償之后才能獲償。次級(jí)證券由追求高收益并愿意承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)的投資者、發(fā)起人和為SPV提供信用的人所持有。次級(jí)證券的存在加強(qiáng)了優(yōu)先證券的信用等級(jí)。二是由發(fā)起人向SPV提供擔(dān)保。實(shí)際上，證券化多由發(fā)起人提供信用擔(dān)保。在證券的本息不能支付時(shí)，由發(fā)起人補(bǔ)償，投資者還可以就其向發(fā)起人追索。但這種提供追索權(quán)的資產(chǎn)轉(zhuǎn)移很容易被認(rèn)定為融資擔(dān)保，采取這種手段必須極其謹(jǐn)慎。三是由發(fā)起人為所轉(zhuǎn)讓的資產(chǎn)提供超額擔(dān)?；蛘叽蛘鄢鍪邸４藭r(shí)，證券化資產(chǎn)所產(chǎn)生的現(xiàn)金流量大于證券本息支付所需的現(xiàn)金量，這樣，SPV就可以利用轉(zhuǎn)移來(lái)的多余財(cái)產(chǎn)為證券支付提供保證。

由于債務(wù)人存在違約的可能，資產(chǎn)產(chǎn)生的現(xiàn)金流是不穩(wěn)定的，甚至可能會(huì)“斷流”。因此，當(dāng)SPV無(wú)法按時(shí)支付證券本息時(shí)，就需有人為其墊支，即為SPV提供流動(dòng)性便利，以保證支付的及時(shí)性。

采取了信用增強(qiáng)和流動(dòng)性便利措施后，就可以對(duì)證券進(jìn)行評(píng)級(jí)了。評(píng)級(jí)時(shí)首先要遵循對(duì)普通證券信用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基本準(zhǔn)則，其次要就SPV的違約可能性、SPV承擔(dān)責(zé)任的條件和能力、關(guān)聯(lián)方破產(chǎn)對(duì)SPV的影響這三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。由于采取了一系列信用增強(qiáng)措施，證券的信用等級(jí)多能達(dá)到投資者所認(rèn)可的級(jí)別，尤其是住房抵押貸款證券，多能達(dá)到AAA級(jí)，成為僅次于政府債券的“銀邊債券”。

初次評(píng)級(jí)后，評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)還需要對(duì)證券在整個(gè)存續(xù)期內(nèi)的業(yè)績(jī)進(jìn)行“跟蹤”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險(xiǎn)因素，并做出是否需要升級(jí)、維持原狀或降級(jí)的決定，以維護(hù)投資者的利益。

相比于普通證券，資產(chǎn)證券的風(fēng)險(xiǎn)性更高。設(shè)計(jì)不好，易造成證券化操作的失敗。監(jiān)管不利，易損害投資者權(quán)利。保護(hù)投資者意即保護(hù)市場(chǎng)，因此，應(yīng)切實(shí)保護(hù)好投資者權(quán)利。

參考文獻(xiàn)：

1.何德旭.中國(guó)金融創(chuàng)新與發(fā)展研究[M].北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2001

篇（9）

尿毒癥病人由于腎臟動(dòng)能嚴(yán)重受損，使腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足或相對(duì)不足，導(dǎo)致腎性貧血。紅細(xì)胞生成素用量不足。是導(dǎo)致腎性貧血難以糾正的首要因素，但對(duì)于有些患者促紅細(xì)胞生成素療效欠佳，且隨著劑量的增大可導(dǎo)致頑固性高血壓等不良反應(yīng)。為此我科試用左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血，取得較好療效，現(xiàn)將治療效果報(bào)告如下。1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2008--2010年在本院血液透析室行血液透析的尿毒癥性貧血患者38例，其中慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病5例，原發(fā)性高血壓腎損害2例，其他繼發(fā)性腎損害5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)間均在3個(gè)月以上，紅細(xì)胞壓積<25% ，除外失血、溶血、感染等因素。將上述患者隨機(jī)分為兩組護(hù)理論文，治療組19例，男15例，女l4例，治療組年齡(50±15.6)歲，對(duì)照組19例，男14例，女15例，年齡(49.5±16.1)歲，兩組患者每周透析均為2～3次，每次透析時(shí)間3～4 h。兩組患者在原發(fā)病、年齡、性別、透析時(shí)間、透析方式、透析劑量及血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血肌酐(SCr)等方面無(wú)顯著差異。1.2 透析方法 使用瑞典Ganbro,AK90、AK95透析機(jī)、日本尼普洛三醋酸膜透析器，碳酸氫鹽透析，血流量在200—250 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析時(shí)間4—4.5 h，每周3次，透析器重復(fù)使用。普通肝素鈉抗凝，天津生化制藥有限公司生產(chǎn)論文范文。

1.3治療方法兩組均同時(shí)給予促紅細(xì)胞生成素30～75U/(kg·次)，每周2次，皮下注射。治療組于每次透析結(jié)束后將左卡尼丁2 g溶于0．9%生理鹽水靜脈注射；對(duì)照組不用左卡尼丁，療程共l2周。治療前和治療后每2周取血查Hb、Hct，待Hct、Hb分別≥30% 、≥100 g/L后減量，使得Hct、Hb分別維持在>30% 、≥100 g/L。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x±s)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用t和檢驗(yàn)，以P<0.05為顯著差異。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 治療前向病人及家屬詳細(xì)講解血液透析過(guò)程中使用左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療目的護(hù)理論文，治療過(guò)程以及可能出現(xiàn)情況。使患者樹(shù)立信心，配合治療。

2.2 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。治療中密切觀察心率,血壓，病人有無(wú)發(fā)熱，頭暈，胸悶，惡心嘔吐，出冷汗，面色蒼白，低血壓等表現(xiàn)。尤其是低血壓，如發(fā)現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，暫時(shí)停止超濾，減慢血流，迅速補(bǔ)液等。促紅細(xì)胞生成素注射后注意觀察局部皮膚有無(wú)異常，有無(wú)過(guò)敏，血壓升高，頭痛，流感樣癥狀，血栓形成尤其是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處血栓形成等副作用。并教會(huì)觀察門(mén)診病人自我觀察。

2.3通過(guò)觀察 治療組和對(duì)照組分別進(jìn)行治療前后Hb、HCT比較，P值均<0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療12周后兩組間Hb、H ct比較，P值均<0．01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組Hb和HCT糾正水平明顯高于對(duì)照組。

2．4 促紅細(xì)胞生成素用量的變化治療組于治療后第4．8、l2周促紅細(xì)胞生成素用量分別減少了10% 、16．7%、33．3% ，而對(duì)照組用量無(wú)明顯減少。

2．5 高血壓發(fā)生率 以治療后患者舒張壓升高≥1．33 KPa (10 mm Hg)為血壓升高標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理論文，治療組為5.3% ，對(duì)照組為31.6% ，治療組高血壓發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

貧血是尿毒癥透析患者的主要并發(fā)癥之一，引起腎性貧血的主要原因是腎臟促紅細(xì)胞生成素(EPO)產(chǎn)生不足所致。臨床上已成功使用促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療腎性貧血。但對(duì)于有些患者促紅細(xì)胞生成素療效欠佳，有研究報(bào)道，EPO治療腎性貧血效果不佳與血漿左卡尼丁缺乏有關(guān)。左卡尼丁缺乏可引起嚴(yán)重的代謝紊亂及正常的紅細(xì)胞脆性增加，使紅細(xì)胞壽命縮短。左-卡尼汀又名左旋肉堿，是一種廣泛存在于機(jī)體組織內(nèi)的特殊氨基酸，為脂肪酸代謝所需。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，左卡尼丁可改善蛋白質(zhì)的代謝，促進(jìn)白蛋白的合成，提高紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，增加血細(xì)胞比容[1]論文范文。維持性血液透析患者由于合成不足，透析過(guò)程中顯著的丟失以及EPO在促紅細(xì)胞生成時(shí)可能消耗了大量的左卡尼丁，從而造成了左卡尼丁的缺乏。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，左卡尼丁與EPO聯(lián)合使用能顯著提高Hb和Hct，明顯改善維持性透析患者的貧血癥狀，并能減少EPO的用量及其不良反應(yīng)[2]。本文研究結(jié)果顯示，EPO聯(lián)用左卡尼丁治療組，Hb和Hct的增高明顯優(yōu)于單用EPO對(duì)照組，并且EPO用量明顯減少。這可能是由于左卡尼丁減少了紅細(xì)胞長(zhǎng)鏈酰基肉堿的積聚，改變了紅細(xì)胞膜的脂質(zhì)成分，增加紅細(xì)胞對(duì)不同類型應(yīng)激的抵抗，降低了紅細(xì)胞的脆性，最終延長(zhǎng)了紅細(xì)胞壽命[3]。同時(shí)左卡尼丁通過(guò)對(duì)骨髓紅系祖細(xì)胞的作用，提高了EPO的療效[4] 。研究還證實(shí)護(hù)理論文，左卡尼汀能提高Na+/K+—ATP酶的活性，穩(wěn)定紅細(xì)胞膜，提高紅細(xì)胞壓積。左卡尼汀還能糾正血液透析患者對(duì)促紅細(xì)胞生成素(EPO)的抵抗性，減少促紅細(xì)胞生成素的用量。

本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合治療組高血壓的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。臨床上腎性貧血患者使用EPO治療，血壓升高系EPO的主要不良反應(yīng)，其發(fā)生率與EPO劑量有關(guān)，發(fā)生機(jī)制可能為EPO引起紅細(xì)胞壓積上升、血液粘滯度增加、血管內(nèi)皮ET-1釋放及對(duì)外周血管的直接加壓作用有關(guān)。EPO與左卡尼丁合用減少了EPO的用量，提示治療組高血壓的發(fā)生率降低可能與EPO用量減少有關(guān)。

通過(guò)本文研究表明，EPO與左卡尼丁聯(lián)用能顯著提高尿毒癥透析患者貧血的療效，減少EPO的用量及其不良反應(yīng)，減少輸血，降低治療成本，值得臨床推廣。

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篇（10）

腎性貧血是慢性腎衰竭的重要并發(fā)癥，隨著病情進(jìn)展及加重，很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，促紅素的廣泛使用，明顯改善了患者的貧血，但是，鐵的缺乏是患者對(duì)促紅素治療效果不良的常見(jiàn)原因，某些患者胃腸道對(duì)鐵吸收較差，口服鐵劑不能滿足生血素治療時(shí)的鐵需求，而靜脈補(bǔ)鐵對(duì)缺鐵的改善則更為有效［1］護(hù)理論文?，F(xiàn)將筆者在慢性腎衰竭患者貧血中的治療，靜脈補(bǔ)鐵的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取51例長(zhǎng)期在我室充分透析的慢性腎衰竭患者，透析時(shí)間5～108個(gè)月，透析頻率為每周2～3次，每次4～5h。將患者隨機(jī)分為兩組：靜脈補(bǔ)鐵組24例，平均年齡（56±9.6）歲；口服補(bǔ)鐵組27例，平均年齡（52.64±11）歲，兩組患者臨床資料無(wú)明顯異常。

1.2用藥方法靜脈組：科莫非（右旋糖酐鐵），珠海許瓦茲制藥有限公司提供，每支100mg，予100mg稀釋后透析中靜滴，2次/周，共10次，觀測(cè)時(shí)間8周；口服組：速力菲（琥珀酸亞鐵），南京第三制藥廠生產(chǎn)，每片100mg，予600mg/d，觀察時(shí)間同靜脈補(bǔ)鐵組，兩組患者均使用促紅素治療，劑量為：100～150u/（kg·周）。

1.3結(jié)果筆者發(fā)現(xiàn)，盡管一些血透患者可以通過(guò)口服鐵劑改善缺鐵癥狀，但許多慢性腎衰患者胃腸道對(duì)鐵的吸收實(shí)際上存在障礙，且口服鐵劑有明顯的毒副作用，表現(xiàn)為惡心、納差、嘔吐、口腔異味等，患者多不能耐受。原有胃腸疾患者更不宜使用，故臨床上限制了它的應(yīng)用。臨床觀察表明，兩組患者同時(shí)應(yīng)用促紅素，靜脈補(bǔ)鐵組貧血癥狀改善明顯優(yōu)于口服補(bǔ)鐵組［2］，見(jiàn)表1。治療后大部分的患者食欲增加，睡眠改善，記憶力、視力及聽(tīng)力改善，乏力、頭暈、胸悶、心慌等癥狀減輕或消失。

表1補(bǔ)充鐵劑治療前后血液指標(biāo)的比較（略）

2護(hù)理體會(huì)

2.1心理護(hù)理心理護(hù)理極其重要，患者對(duì)新的用藥不甚了解，用藥前對(duì)治療往往持懷疑態(tài)度。耐心細(xì)致地給患者講述了用藥的方法、優(yōu)點(diǎn)并給予有效指導(dǎo)后，患者均以良好的心理狀態(tài)積極配合治療。

2.2使用及護(hù)理遵醫(yī)囑，在患者每次透析中給予右旋糖酐鐵100mg（2ml）,將藥品稀釋于生理鹽水100ml中，可于透析開(kāi)始1h后至透析結(jié)束前1h的任何時(shí)段，通過(guò)透析器的靜脈端輸入人體，時(shí)間至少維持30min以上，滴速60～70滴/min，同時(shí)，注意觀察患者有無(wú)不適癥狀。此外，治療過(guò)程中，還要注意觀察透析器及管道情況，因?yàn)樨氀纳坪螅吼こ矶壬仙蛘哐“迳仙?，外周阻力隨之增加，筆者要注意透析當(dāng)中的凝血現(xiàn)象，采用生理鹽水沖洗或增加肝素量的方法從而預(yù)防并減少凝血的發(fā)生。

2.3毒副作用的觀察及護(hù)理

2.3.1過(guò)敏反應(yīng)是靜脈補(bǔ)鐵的毒副作用之一因此，用藥前須充分詢問(wèn)患者是否有藥物過(guò)敏史，在應(yīng)用之前應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，即先用25mg的小劑量右旋糖酐鐵溶于100ml生理鹽水，5～10min滴完，然后觀察1h。觀察是否出現(xiàn)面色蒼白、心率改變、呼吸困難、面色潮紅、胸痛癥狀，對(duì)有藥物過(guò)敏史者最好慎用。為了便于搶救，治療盤(pán)中常規(guī)放置腎上腺素。如果無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，再將剩余劑量靜脈滴注［3］，本組24例靜脈補(bǔ)鐵中未有過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。

2.3.2消化道及其他反應(yīng)靜脈補(bǔ)鐵時(shí)，應(yīng)注意觀察患者是否有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，皮膚瘙癢亦偶爾發(fā)生。本組治療中，有2例出現(xiàn)消化道反應(yīng)，僅1例有輕度皮膚瘙癢，但尿毒癥患者大多有皮膚瘙癢，是否為本藥引起的反應(yīng)尚不作定論。

2.4飲食護(hù)理加強(qiáng)對(duì)患者的飲食護(hù)理，治療過(guò)程中囑患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)及含鐵、維生素B12、葉酸等豐富的食物，如雞蛋、瘦肉、牛奶、魚(yú)、菠菜、紫菜等，少食含鉀高的食物、水果、飲料等。

3討論

通過(guò)筆者的治療及護(hù)理發(fā)現(xiàn)，在使用促紅素的同時(shí)，靜脈補(bǔ)鐵能有效的改善慢性腎衰竭患者的貧血狀態(tài)，從而解除對(duì)輸血的依賴。靜脈補(bǔ)鐵雖較安全，但并非全無(wú)毒副作用，所以，在補(bǔ)鐵過(guò)程中，用量及護(hù)理方法是保證有效治療的關(guān)鍵。在使用中必須密切監(jiān)測(cè)體內(nèi)鐵儲(chǔ)存量及Hb的變化，并及時(shí)調(diào)整用藥劑量及護(hù)理方法。筆者認(rèn)為，靜脈鐵劑的臨床應(yīng)用是一種療效較好，操作簡(jiǎn)單，相對(duì)安全的治療腎性貧血的輔助方法。

【參考文獻(xiàn)】