序論：好文章的創(chuàng)作是一個(gè)不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇影像診斷醫(yī)師總結(jié)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

[中圖分類號(hào)] R445[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-08-001-02

隨著社會(huì)不斷進(jìn)步發(fā)展，人類對(duì)于健康的要求在不斷提高，患者及其家屬的法律意識(shí)不斷強(qiáng)化。在醫(yī)院放射科檢查診斷過程中，醫(yī)師的任何一點(diǎn)疏忽都可能引起誤診漏診的發(fā)生，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛現(xiàn)象的發(fā)生。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)這樣的高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)來說，醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)日益嚴(yán)峻。影像診斷工作中的誤診是不能絕對(duì)避免的,但是做為影像科大夫應(yīng)盡可能將誤診率降到最低限度,分析各方面原因總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高診斷水平,并且在工作中堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng),不斷提升業(yè)務(wù)水平，更好的為患者服務(wù)。結(jié)合日常工作，對(duì)于普通放射工作中容易發(fā)生的誤診、漏診的差錯(cuò)原因和避免措施進(jìn)行了分析總結(jié)。

1 臨床資料 抽取我校一附院放射科2007年5月-2009年7月普通X 線平片及其相應(yīng)申請(qǐng)單和診斷報(bào)告180份,進(jìn)行分析、總結(jié)并分類研究。目的在于發(fā)現(xiàn)普通放射檢查工作中的誤診、漏診原因及對(duì)其避免誤診的措施。抽取的180份資料中甲級(jí)片率達(dá)91%，誤診率是4%，漏診率是5%。

2 討論 根據(jù)上述資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及工作體會(huì)，討論如下。

2.1 誤診、漏診的原因

2.1.1 首先,部分臨床大夫先缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神 在病史采集過程中不詳細(xì)，體格檢查不細(xì)致,沒有做到向放射科醫(yī)師提供確切的、有價(jià)值的臨床資料，導(dǎo)致放射技術(shù)人員不能準(zhǔn)確地拍攝病變部位的X線片。如：膈下肋骨外傷后，不能分清申請(qǐng)對(duì)膈上助骨還是膈下肋骨的投照。并且處于邊緣射線部位的X 線影像，由于傾斜投照，可歪曲被照體[1]。其次，由于經(jīng)驗(yàn)技能所限，在診查患者時(shí)，往往由于思維聽從于主觀感覺，不能展開思路,結(jié)果沒有給放射科醫(yī)生提供真正要檢的部位而造成漏診。如：腓骨短肌止于第4跖骨粗隆，當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生內(nèi)收型扭傷時(shí)，常因腓骨短肌突然猛烈收而造成骨折[2]，而往往因?yàn)樽⒁饬χ饕性邗撞磕[痛卻忽略跖骨導(dǎo)致漏診。肋骨外傷后，為排除骨折向放射科申請(qǐng)拍攝肋骨正側(cè)位片，而拍攝肋骨正斜位片對(duì)診斷是比較有價(jià)值的。

2.1.2 患者檢查前沒有嚴(yán)格按照放射技師要求進(jìn)行準(zhǔn)備 尤其是胃腸道鋇餐檢查,如：胃、腸道內(nèi)滯留物多則很容易掩蓋病變而造成漏診或誤診。還有患者不能嚴(yán)格遵醫(yī)囑，且對(duì)醫(yī)生隱瞞真實(shí)情況。

2.1.3 膠片投照條件、不適當(dāng) 電壓電流選擇不當(dāng),射線穿透力過大，則會(huì)將密度偏低的病灶顯示不清或不能顯示;而當(dāng)攝影條件過低時(shí),射線對(duì)厚實(shí)部位穿透性差，仍然不能清晰顯示病變；投照位置不合適：患者擺位、投照角度和投照中心線不當(dāng)，都會(huì)影響觀片醫(yī)生的正確診斷。

2.1.4 影像診斷方面 ①影像診斷室條件不適當(dāng)是造成誤診漏診的原因之一，室內(nèi)光線不合適：室內(nèi)亮度過高，相對(duì)降低了觀片燈的亮度。光線亮度過低，對(duì)觀片醫(yī)生眼睛不良刺激大,容易產(chǎn)生視力疲勞,對(duì)于微小病變難以發(fā)現(xiàn)；由于辦公條件有限，室內(nèi)不安靜，分散醫(yī)生注意力導(dǎo)致診斷不正確。②影像診斷醫(yī)生對(duì)投照條件不合適的平片沒有要求重新拍攝,而勉強(qiáng)進(jìn)行診斷。業(yè)務(wù)水平有限,對(duì)影像變異的認(rèn)識(shí)不充分,將正常變異誤診為病變,將病變誤診為變異。觀片時(shí)注意力不集中，條理性差,沒有充足的邏輯思維分析而評(píng)主觀判斷下結(jié)論。每張膠片只經(jīng)過一位診斷醫(yī)生觀片，結(jié)論就被確定，缺少?gòu)?fù)閱,一旦出現(xiàn)誤診的情況不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2.2 避免誤診、漏診的措施

2.2.1 首先,臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)技能 掌握攝影部位選擇的依據(jù),確實(shí)有效的為臨床診斷提供有價(jià)值的信息,增強(qiáng)工作責(zé)任心，經(jīng)常與放射科醫(yī)生進(jìn)行交流,協(xié)作發(fā)展。其次，申請(qǐng)單填寫應(yīng)該提供必要而有價(jià)值的個(gè)人病史，以便供診斷醫(yī)生綜合分析影像表現(xiàn)得出正確結(jié)論。吳恩惠指出：同一病變可有不同的X線表現(xiàn)，即同病異影，而不同的病變又可以有相同的X線征像，即異病同影[3]。還有，影像檢查申請(qǐng)單應(yīng)將被檢查者或家屬聯(lián)系方式一同填寫，一旦發(fā)現(xiàn)誤診、漏診等情況，能夠及時(shí)和被檢查者家屬取得聯(lián)系，最快時(shí)間糾正錯(cuò)誤。

2.2.2 被檢者應(yīng)仔細(xì)閱讀所做檢項(xiàng)目的注意事項(xiàng) 嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求充分做好造影檢查前的準(zhǔn)備工作。

2.2.3 影像檢查技術(shù)方面 ①影像檢查技師需要熟練掌握照相技能，并且熟悉人體解剖學(xué)生理學(xué)病理學(xué)知識(shí)。必要時(shí)，與診斷醫(yī)師協(xié)商解決投照條件、選擇，從而能夠拍攝出對(duì)診斷有價(jià)值的優(yōu)質(zhì)膠片,以最佳方式顯示病變部位，時(shí)刻以度的責(zé)任心對(duì)待工作。②層層把關(guān)，控制照片質(zhì)量，使照片具有較好的對(duì)比度、較的清晰度、較小的失真度。③引進(jìn)先進(jìn)的治療設(shè)備提高影像質(zhì)量。應(yīng)用CR,DR影像技術(shù)獲得數(shù)字化圖像并結(jié)合后處理技術(shù)為影像診斷服務(wù)。

2.2.4 影像診斷方面 ①影像診斷室環(huán)境條件:通過調(diào)節(jié)觀片室內(nèi)的亮度滿足大夫觀片的光線要求，室內(nèi)保持安靜，杜絕無關(guān)人員入內(nèi)，為診斷醫(yī)生營(yíng)造良好的觀片環(huán)境。②診斷醫(yī)生:應(yīng)對(duì)工作和患者具有高度責(zé)任心,不斷地學(xué)習(xí)，掌握一定的臨床知識(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將影像表現(xiàn)與臨床資料相結(jié)合，提高診斷的準(zhǔn)確率。如:不定期邀請(qǐng)臨床醫(yī)生到放射科作學(xué)術(shù)講座,經(jīng)常參加臨床科室房、會(huì)診、病例討論等。新參加的工作人員，到臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)對(duì)被檢查者的隨訪,不斷總結(jié)工作中的失誤。全面評(píng)價(jià)照片投照技術(shù)條件，判定照片質(zhì)量是否符合診斷要求，在對(duì)照片分析過程中充分考慮到對(duì)所示影像的影響，按一定的順序，全面、系統(tǒng)地進(jìn)行閱片。必要時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行體格檢,熟悉病史,加照需要的投照或透視下轉(zhuǎn)動(dòng)方法檢查患者，切忌主觀盲目下結(jié)論,當(dāng)遇有不明確問題，或異常情況時(shí)，可向臨床醫(yī)生提出恰當(dāng)建議。X線檢查結(jié)果陰性并不能排除疾病存在的可能，因?yàn)楹芏嗉膊≡谠缙诘腦線表現(xiàn)是沒有陽性征象的?？山ㄗh進(jìn)行進(jìn)一步檢查,或必要時(shí)復(fù)查。有些骨折的早期，X線征象不明確，而經(jīng)過一段時(shí)間后，由于斷端骨質(zhì)吸收而顯示出骨折線，這種情況，可建議傷后2周后復(fù)，以明確病變的有無。報(bào)告發(fā)出前必須經(jīng)過兩名以上的診斷醫(yī)師閱片。

以上對(duì)放射科工作過程中的誤診現(xiàn)象進(jìn)行了總結(jié)，供同仁指正，以便更好地工作。如果在工作中減少誤診、漏診的發(fā)生，不僅標(biāo)志著醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的提高，而且,減少了許多麻煩和糾紛,從而增加了患者的信任度,提高了醫(yī)院的聲譽(yù)，更重要的是使患者得到及時(shí)的醫(yī)治，減少病痛，提高了患者的生活質(zhì)量，也減少了國(guó)家醫(yī)療資源的投入和消耗等。

通過臨床醫(yī)師放射技師和影像診斷醫(yī)師的共同努力,誤診、漏診可以盡可能降到最低。醫(yī)務(wù)工作者一起用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和崇高的職業(yè)道德，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)而努力。

參考文獻(xiàn)

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衛(wèi)生署計(jì)劃建立“醫(yī)療影像判讀中心”，提供醫(yī)療影像診斷服務(wù)，以支持醫(yī)療資源較缺乏以及影像診斷醫(yī)師人力短缺的地區(qū)，例如偏遠(yuǎn)地區(qū)及山地離島，縮短診療決策時(shí)間，提高醫(yī)療質(zhì)量。希望能解決影像診斷醫(yī)師人力短缺的困境，提升偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療水平，縮短城鄉(xiāng)落差。

“醫(yī)療影像判讀中心”架構(gòu)

在最初的設(shè)計(jì)中，“醫(yī)療影像判讀中心”需具備如下功能：

1. 判讀中心系統(tǒng)，可提供多人同時(shí)上線進(jìn)行遠(yuǎn)程報(bào)告閱覽、影像瀏覽，登入時(shí)須配合電子簽章制度。

2. 以報(bào)告醫(yī)師身份登入時(shí)，會(huì)自動(dòng)顯示待處理列表。而用身份證登入，就可以進(jìn)行跨院影像查詢。

3. 打印的報(bào)告，須立即回傳寫入原醫(yī)院。

4. 共享影像瀏覽器，需提供報(bào)告醫(yī)師所需的所有診斷工具，如標(biāo)尺、量角器、放大縮小及Window/Level調(diào)整等，且必須支持所有醫(yī)院的影像。

5. 提供對(duì)所有不同使用目的的使用者，進(jìn)行管理統(tǒng)計(jì)。可依照醫(yī)院、科別、儀器、檢查項(xiàng)目、疾病、診斷醫(yī)師等，進(jìn)行深度的醫(yī)療分析統(tǒng)計(jì)及管理功能。

6. 人力資源管理系統(tǒng)，針對(duì)報(bào)告醫(yī)師的基本數(shù)據(jù)、專長(zhǎng)及診斷績(jī)效等建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)。

7. 帳務(wù)處理系統(tǒng)，需能管理報(bào)告輸入后的相關(guān)拆帳問題。

8. 報(bào)告醫(yī)師打印報(bào)告時(shí)能及時(shí)查詢病歷數(shù)據(jù)。

因第6和第7項(xiàng)效益不高，并未持續(xù)使用，其他項(xiàng)目都正常運(yùn)作中。

IRC系統(tǒng)特色

IRC系統(tǒng)除了提供報(bào)告委托診斷服務(wù)外，EBM還設(shè)計(jì)了“影像報(bào)告追蹤系統(tǒng)暨衛(wèi)生所PACS自檢查詢系統(tǒng)” (IRC Image Tracking System），提供委托診斷的醫(yī)療院所，掌握委判的影像與報(bào)告的進(jìn)度查詢、網(wǎng)絡(luò)情況自檢以及緊急通報(bào)功能。

查詢系統(tǒng)為Web方式登入，醫(yī)師除了可在固定工作站上使用，還可在行動(dòng)裝置上登入，隨時(shí)隨地查詢與閱讀報(bào)告，不受時(shí)間地域的限制。

登入后呈現(xiàn)總結(jié)畫面：以數(shù)量化、正常/異常狀態(tài)總覽顯示，一目了然。

總結(jié)內(nèi)容會(huì)顯示7日前至查詢?nèi)盏目倲?shù)量：報(bào)告總數(shù)量、待診斷數(shù)量、已診斷數(shù)量、當(dāng)日/昨日的緊急通報(bào)數(shù)量、一周內(nèi)總緊急通報(bào)數(shù)量。每半小時(shí)可自動(dòng)刷新總結(jié)內(nèi)容（或制作刷新按鈕，由用戶自行刷新）。

IRC影像報(bào)告追蹤功能：實(shí)時(shí)顯示IRC報(bào)告狀態(tài)（綠燈：已診斷；紅燈：待診斷），用戶可搜尋委判影像與報(bào)告。

系統(tǒng)默認(rèn)自動(dòng)帶出7天前至登入當(dāng)天的影像報(bào)告追蹤內(nèi)容，或可通過選擇檢查日期（亦可指定檢查區(qū)間）顯示該日期（或區(qū)間）之內(nèi)容。

衛(wèi)生所PACS自檢功能：確保IRC系統(tǒng)運(yùn)作正常，自檢系統(tǒng)顯示每小時(shí)PACS 服務(wù)器接收儀器影像、衛(wèi)生所至IRC網(wǎng)絡(luò)狀況；可提供衛(wèi)生所查詢是否有任何異常狀況。

系統(tǒng)默認(rèn)自動(dòng)帶出7天前至登入當(dāng)天的衛(wèi)生所PACS自檢內(nèi)容，或可通過選擇檢查日期（亦可指定檢查區(qū)間）顯示該日期（或區(qū)間）之內(nèi)容。

緊急通報(bào)功能：可查詢IRC緊急通報(bào)案件，以便衛(wèi)生所醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間關(guān)切IRC通報(bào)的緊急患者。

系統(tǒng)默認(rèn)自動(dòng)帶出7天前至當(dāng)天的緊急通報(bào)內(nèi)容，或可通過選擇檢查日期（亦可指定檢查區(qū)間）顯示該日期（或區(qū)間）之內(nèi)容。

IRC使用情況

IRC于2009年12月建置完成后，2010年展開測(cè)試及試運(yùn)營(yíng)。

大同鄉(xiāng)衛(wèi)生所上傳一患者X光影像，委托IRC診斷，IRC?？漆t(yī)師診斷疑似肺結(jié)核，并通過系統(tǒng)緊急通報(bào)機(jī)制，請(qǐng)衛(wèi)生所醫(yī)師速閱報(bào)告、追蹤患者。

委托診斷的醫(yī)療院所于2010年初數(shù)月的試運(yùn)營(yíng)期間，實(shí)際體驗(yàn)了IRC的運(yùn)作和效益后，開始大幅利用IRC，診斷報(bào)告數(shù)量呈大幅增長(zhǎng)。由試運(yùn)營(yíng)期的每月數(shù)百份報(bào)告，增加到每月平均千份、高峰達(dá)每月5000份報(bào)告。

使用IRC的醫(yī)療院所，包含署立偏遠(yuǎn)、離島醫(yī)院及山地離島衛(wèi)生所。至2012年7月，委托診斷之單位遍及全臺(tái)；共有18家偏遠(yuǎn)的山地離島衛(wèi)生所、4家療養(yǎng)院、9家偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)小型醫(yī)院及診療處、1家胸腔專科醫(yī)院。平均維持在每月3000份報(bào)告左右的使用量。由此可見，IRC是一個(gè)使用率相當(dāng)高的系統(tǒng)。

山地離島PACS與IRC整合

為提升山地離島地區(qū)衛(wèi)生所醫(yī)療信息化，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 讓“行動(dòng)門診”的服務(wù)深入到偏遠(yuǎn)部落，2006～2009年，臺(tái)灣衛(wèi)生署陸續(xù)完成15家離島及山地衛(wèi)生所的醫(yī)療影像傳輸（PACS）系統(tǒng)建設(shè)，與署立醫(yī)院聯(lián)機(jī)，并完成衛(wèi)生所之間的調(diào)閱。EBM 協(xié)助衛(wèi)生署于2011年建設(shè)偏遠(yuǎn)及離島區(qū)3縣4鄉(xiāng)的6家衛(wèi)生所PACS系統(tǒng)，并將系統(tǒng)與IRC整合。

通過山地離島PACS與IRC的整合，解決了現(xiàn)有衛(wèi)生所醫(yī)事人力及醫(yī)療儀器資源不足的現(xiàn)狀，提高了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療照護(hù)質(zhì)量。憑借醫(yī)療數(shù)字化的建設(shè)，為未來疾病的統(tǒng)計(jì)、健康數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)提供了便利。

IRC擬整合數(shù)字心電圖

心臟疾病為山地（原住民）十大死因的第二位，但因時(shí)間和地域的限制，當(dāng)?shù)鼐用窬驮\不易，故難以早期發(fā)現(xiàn)慢性心臟疾病。

篇（3）

中圖分類號(hào)：G642.0;R4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）41-0206-03

隨著影像規(guī)培制度的實(shí)施，有效的影像科醫(yī)師的培訓(xùn)對(duì)于培養(yǎng)合格的影像學(xué)技術(shù)人才是至關(guān)重要的。通過5年的學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生掌握了一定的基礎(chǔ)知識(shí)，但如何將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床是規(guī)培階段必需解決的問題。PBL教學(xué)法（Problem-based Learning）是以學(xué)生為中心、問題為基礎(chǔ)的一種教學(xué)方法，提倡培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)，重視學(xué)生學(xué)習(xí)方法，注重提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，使學(xué)生增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。基于這一理念，在學(xué)生掌握了一定基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，在日常帶教中，結(jié)合臨床工作，對(duì)臨床病例進(jìn)行討論的過程中，積極融入PBL的理念，寓教于臨床，將基本理論、基本知識(shí)和基本技能反復(fù)貫穿于臨床工作中。我們通過分析387例實(shí)施改良后PBL討論病例模式，評(píng)估討論過程及結(jié)果，探討PBL在臨床工作和教學(xué)中實(shí)施情況。

材料和方法

387例影像學(xué)病例包括普通X線檢查、CT、MR及DSA。參與討論的醫(yī)師共包括13名影像專業(yè)醫(yī)師（高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱3人），影像醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)培醫(yī)師8人，全科規(guī)培醫(yī)師14人;臨床相關(guān)專業(yè)醫(yī)師16人。平均每個(gè)病例參與討論的人數(shù)為8.6人±2.3人;每個(gè)病例平均讀片討論時(shí)間為18.6min±7.5min，討論時(shí)間安排在每個(gè)工作日8：00am-9：00am。前一日由主讀醫(yī)師選取有討論價(jià)值的病例，并通過PACS和RIS通知相關(guān)人員進(jìn)行討論前準(zhǔn)備，包括病史的了解和采集，相關(guān)檢查和實(shí)驗(yàn)室資料等。當(dāng)班醫(yī)師（住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師）首先描述所見征象，然后結(jié)合臨床資料做出診斷，提出鑒別診斷。參與醫(yī)師各抒己見，同時(shí)提出各自的診斷意見。讀片主持醫(yī)師進(jìn)行歸納、總結(jié)，做出診斷。整個(gè)讀片討論過程由教學(xué)秘書進(jìn)行歸納、總結(jié)，待材料完善后（如病理或臨床診斷明確后），再由主持讀片醫(yī)師進(jìn)行回顧性分析，即“反芻”消化，系統(tǒng)講解和討論相關(guān)的臨床、影像知識(shí)。特別是對(duì)前瞻性讀片中的不足及差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)，以避免重復(fù)的差錯(cuò)出現(xiàn)。主要考評(píng)和測(cè)評(píng)方法包括：由3名高年資醫(yī)師對(duì)參與討論的規(guī)培醫(yī)師的基本知識(shí)和基本理論掌握情況、征象、語言表達(dá)能力、邏輯思維能力、診斷可靠性等多方面進(jìn)行測(cè)評(píng)、記錄。評(píng)估整個(gè)討論過程中采用量表評(píng)估討論醫(yī)師的參與性、交流能力、研討精神等。科室對(duì)規(guī)培生的入科根據(jù)教學(xué)大綱的預(yù)測(cè)評(píng)和出科測(cè)評(píng)，采用選擇題模式進(jìn)行測(cè)評(píng)。

結(jié)果

分析387例影像病例討論后的總結(jié)資料，提供相應(yīng)的影像學(xué)資料，當(dāng)班醫(yī)師（住院醫(yī)師或2年以上的規(guī)培醫(yī)師）介紹主訴、病史及相關(guān)臨床資料;分析影像學(xué)資料的征象及異常表現(xiàn)，做出影像學(xué)診斷，由參與討論的醫(yī)師對(duì)當(dāng)班醫(yī)師的診斷和征象的描述進(jìn)行評(píng)判和分析，提出不同意見，病例討論前初步診斷，298例定位正確，275例定性正確，討論后364例定位正確，347例定性正確。討論前后有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）。討論前后比較，通過討論，征象的發(fā)現(xiàn)率提高了24.7%，糾正不正確的征象71個(gè)。整個(gè)討論過程，參與性最強(qiáng)的是臨床醫(yī)師（平均18.5分）;影像?？漆t(yī)師有較強(qiáng)的研討精神和交流能力（分別為17.8分和17.3分）;規(guī)培醫(yī)師最欠缺的是研討精神（11.2分）。通過學(xué)習(xí)，每個(gè)規(guī)培醫(yī)師的參與性、研討精神及交流能力均有較顯著的提高，對(duì)三基的掌握成績(jī)平均提高了17.8分（P<0.05）。

討論

PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）的簡(jiǎn)稱，是基于現(xiàn)實(shí)世界以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法[1]。此類教學(xué)法在一些世界著名院校得到了發(fā)揚(yáng)[2]。特別是在醫(yī)學(xué)院校的應(yīng)用，通過加強(qiáng)師生間的有效互動(dòng)，提高學(xué)生的溝通能力，培養(yǎng)學(xué)生積極的學(xué)習(xí)態(tài)度，增強(qiáng)學(xué)生間的協(xié)作將使得學(xué)習(xí)更為有效[3]。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中以教師講授為主;PBL將學(xué)習(xí)與任務(wù)或問題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問題中;它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，運(yùn)用在臨床醫(yī)學(xué)中是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，以培養(yǎng)學(xué)生的能力為教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性[4]。

自2000年以來國(guó)內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院校試行PBL教學(xué)法均取得了一定的成績(jī)，這種新型教學(xué)方法正被國(guó)內(nèi)外廣大臨床教育工作者所重視[5-6]。當(dāng)今社會(huì)醫(yī)療體系的改革，信息傳遞的高效以及知識(shí)更新的快速程度，使原有的醫(yī)學(xué)教育體系處于低效率水平，因此，有必要要求醫(yī)學(xué)教育采取一種高效率的教學(xué)方法，以充分挖掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛能、自學(xué)能力及創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力等。PBL是“基于問題的教學(xué)”，是一種“以學(xué)生為中心”的教學(xué)方法，可以培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力。而且PBL教學(xué)法使臨床實(shí)習(xí)生的臨床操作能力、綜合分析能力、自學(xué)能力、探索創(chuàng)新能力、查閱資料能力及溝通表達(dá)能力得到提高[7]。

但經(jīng)典的PBL教學(xué)耗時(shí)太多，特別是師資力量要求太高，只能在師資力量較強(qiáng)的教學(xué)機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)施。作為一個(gè)基層醫(yī)院，臨床一線工作繁忙，師資力量不足，難以有效開展。如何在不影響臨床工作的同時(shí)又兼顧了教學(xué)，這是我們工作的出發(fā)點(diǎn)。每位醫(yī)師不僅擔(dān)負(fù)著繁重的臨床工作，還要完成教學(xué)和科研等相關(guān)職責(zé)。只有將三者有機(jī)地結(jié)合起來，才能達(dá)到事半功倍的效果。與經(jīng)典的PBL相比，通過改良，前期沒有固定的課件，完全采用臨床病例，學(xué)生準(zhǔn)備時(shí)間較短，后期通過討論和其他方法獲得診斷結(jié)果后再進(jìn)行歸納、總結(jié)，進(jìn)行“反芻”消化，從中發(fā)現(xiàn)自身的不足，在工作實(shí)踐中理解和掌握了相關(guān)的知識(shí)。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是通過分析患者的解剖和病理圖像，結(jié)合臨床的病史資料和實(shí)驗(yàn)室檢查等信息資料來診斷疾病的?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)包括普通X線、CT、MR、超聲、核醫(yī)學(xué)等各種影像學(xué)檢查方法，涉及臨床多個(gè)學(xué)科?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)擁有大量的影像學(xué)數(shù)據(jù)，為了獲得準(zhǔn)確的診斷，往往需要影像科醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)師相互合作，反復(fù)討論，去偽存真，才能獲得準(zhǔn)確可靠的診斷。

由于個(gè)人知識(shí)水平的局限性及對(duì)問題認(rèn)識(shí)的程度和看待問題的不同角度，在影像學(xué)診斷中往往存在較大的局限性和診斷的失誤，集體讀片討論可以通過相互的補(bǔ)充、腦力激蕩，使對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更深入、更全面，往往可以糾正錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，同時(shí)，在討論過程中，貫穿著臨床基本知識(shí)和基本技能的應(yīng)用，特別是通過討論，可以發(fā)現(xiàn)個(gè)人的知識(shí)和邏輯缺陷。整個(gè)討論過程，主要問題在于做出準(zhǔn)確的診斷，圍繞這一中心問題，需要掌握多方面知識(shí)，包括解剖、病理、生理、影像學(xué)技術(shù)及臨床相關(guān)資料等。通過最終反饋，往往可以舉一反三，對(duì)相關(guān)的問題進(jìn)行創(chuàng)造性探討。通過討論，發(fā)現(xiàn)主要存在的問題，如觀察不仔細(xì)，不全面，遺漏征象和病變;許多病變較細(xì)微、隱匿，不認(rèn)真觀察往往會(huì)導(dǎo)致漏診;對(duì)所見的異常錯(cuò)誤的判讀，如腫塊的定性，炎癥腫塊還是惡性腫瘤？利用基本理論和基本知識(shí)，分析各個(gè)征象之間的關(guān)系可以提供許多有價(jià)值的信息。在通過討論獲得診斷的同時(shí)，必需有效地將基本知識(shí)及基本理論貫穿其中，使基本知識(shí)和基本理論在臨床得到應(yīng)用，從而加深對(duì)知識(shí)的理解，更好地掌握了基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)，將疾病的臨床、病理、實(shí)驗(yàn)室、影像等各方面進(jìn)行橫向系統(tǒng)的聯(lián)系，對(duì)該病有了更為全面的認(rèn)識(shí)。規(guī)培生對(duì)于基礎(chǔ)理論和知識(shí)掌握的程度與其研討精神是相關(guān)的，對(duì)于理論知識(shí)掌握較扎實(shí)的規(guī)培生有著較高的研討精神，因此，規(guī)培生傳統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)是不可或缺的。教學(xué)的目的是通過病例來理解所學(xué)的基本知識(shí)和基本理論，而日常工作則是靈活應(yīng)用所掌握的知識(shí)和理論去解決臨床的診斷問題和治療。我們將PBL理念融入日常病例討論中并進(jìn)行改良，前期討論側(cè)重于解決臨床問題，后期回顧性分析如同牛的反芻，消化吸收了相關(guān)的知識(shí)和理論，同時(shí)也獲得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。二者的結(jié)合同時(shí)保障了臨床和教學(xué)任務(wù)，并將PBL和傳統(tǒng)的教學(xué)方式相結(jié)合，避免了單一教學(xué)不足。盡管傳統(tǒng)教學(xué)存在理論與實(shí)踐脫節(jié)、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高等缺點(diǎn)。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，經(jīng)過了許多代人的不懈努力，許多知識(shí)和理論寫進(jìn)教科書，經(jīng)過了臨床反復(fù)實(shí)踐，經(jīng)典的教學(xué)模式系統(tǒng)全面灌輸給每個(gè)學(xué)生，盡管學(xué)生掌握的程度不一樣，但這種系統(tǒng)的學(xué)習(xí)對(duì)于今后的解決問題打下了重要的理論基礎(chǔ)。對(duì)每位學(xué)生這一過程是不可或缺的[8]。

實(shí)踐證明，基本理論和基本知識(shí)掌握的好的醫(yī)師對(duì)PBL這一學(xué)習(xí)模式的參與性、積極性更高。PBL可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)在動(dòng)力，發(fā)揮主觀能動(dòng)性促進(jìn)學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)模式對(duì)知識(shí)本身內(nèi)部邏輯結(jié)構(gòu)的整理和掌握不夠。醫(yī)學(xué)教學(xué)一方面強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力、分析問題和解決問題的能力;另一方面又必須要依托深厚的、系統(tǒng)的、完整的理論知識(shí)基礎(chǔ)。因此，PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教學(xué)中也存在缺陷：（1）PBL教學(xué)要求學(xué)生課外查閱大量資料，對(duì)于學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重的醫(yī)學(xué)生來說，可能產(chǎn)生抵觸情緒，影響實(shí)施效果。（2）PBL教學(xué)模式注重解決問題，忽略了知識(shí)連貫性、系統(tǒng)性、深入性的掌握。（3）PBL教學(xué)模式對(duì)教師的要求較高，是否設(shè)置關(guān)鍵性和邏輯性較強(qiáng)的教學(xué)問題，是影響教學(xué)效果的關(guān)鍵[9]。通過改良后的PBL其學(xué)習(xí)的宗旨不變，以問題為中心，同時(shí)，也發(fā)揮了教師群體的積極性，凸顯了教師的臨床能力和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，后期反饋學(xué)習(xí)，兼顧了不同程度和不同水平的學(xué)生，對(duì)于主動(dòng)的學(xué)生可以在教師的帶領(lǐng)下參與前期的醫(yī)療工作，對(duì)于后進(jìn)的學(xué)生，后期的補(bǔ)課對(duì)掌握基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論有更大的價(jià)值。并且，對(duì)于總結(jié)歸納的病例教案也可再用于經(jīng)典的PBL教學(xué)中。

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Application of 'Ruminating' Imaging Teaching Method：A kind of Modified PBL Form

YANG Guo-ying，ZHAO Dian-hui，LU Qing-yun，XU Jian-guo

篇（4）

2影像診斷主體的越位和失位

篇（5）

[中圖分類號(hào)] R197.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）08-0117-02

住院醫(yī)師規(guī)范化臨床培訓(xùn)是完成從學(xué)生到醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，臨床專業(yè)學(xué)生在影像科的時(shí)間短、內(nèi)容多，在帶教中存在著教學(xué)重點(diǎn)不明確、方法簡(jiǎn)單和放任自流等問題。我們采用在教學(xué)中重基礎(chǔ)、多綜合、大影像、小書本的帶教理念，采用基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合、與學(xué)科發(fā)展方向相結(jié)合、精選課程的綜合教學(xué)帶教方法，有助于學(xué)生工作能力的培養(yǎng)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

來我院住院醫(yī)師規(guī)范化臨床培訓(xùn)的受訓(xùn)醫(yī)生，共120人。

1.2研究方法

收集2005年以前簡(jiǎn)單教學(xué)方法帶教的60名受訓(xùn)醫(yī)生影像科出科考試成績(jī)，作為對(duì)照組。2007～2011年采用綜合教學(xué)方法帶教的60名受訓(xùn)醫(yī)生作為綜合教學(xué)組，將其出科考試成績(jī)與對(duì)照組比較。

1.3 帶教方法

1.3.1 綜合教學(xué)組帶教方法①設(shè)立專用教學(xué)PACS系統(tǒng)，專用教室。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)發(fā)展迅速，已經(jīng)從單純的X線診斷發(fā)展為包括X線診斷、CT、核醫(yī)學(xué)、MRI、超聲診斷和介入放射學(xué)的綜合學(xué)科。醫(yī)學(xué)影像學(xué)有別于其他學(xué)科的最大特點(diǎn)是始終面對(duì)大量的影像資料，PACS系統(tǒng)能夠同時(shí)顯示多種影像設(shè)備的結(jié)果，做到互相印證，有助于疾病的“大影像”概念掌握，有助于對(duì)各類疾病的影像、病理、臨床綜合的學(xué)習(xí)。隨著設(shè)備的進(jìn)步，臨床醫(yī)生能夠與影像科醫(yī)生同時(shí)看到檢查的圖像，影像學(xué)已經(jīng)不是放射科醫(yī)生的獨(dú)門絕技了，每個(gè)臨床醫(yī)師在工作中必須具備一定的讀片能力，過去那種只讀報(bào)告的方式已經(jīng)不適合工作需要了。②影像征象教學(xué)片200份，每個(gè)征象用記號(hào)筆標(biāo)出。受訓(xùn)醫(yī)生自行讀片，教師進(jìn)行答疑，加深學(xué)生印象。影像征象是患者的病理改變?cè)谟跋裆系姆从?，掌握影像征象（?jiǎn)稱認(rèn)征）是學(xué)習(xí)影像診斷的基礎(chǔ)，也是分析影像征象形成機(jī)制與臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)。③典型案例和警示性病例200份，先由學(xué)生自由討論，最后帶教老師總結(jié)，使學(xué)生學(xué)會(huì)思維、診斷的方法，觸類旁通，建立整體概念。事故的原因是什么？學(xué)生討論中給出鑒定組專家意見，最后給出問題分析。打下堅(jiān)實(shí)的基本功，從中汲取經(jīng)驗(yàn)和智慧，將來用于新技術(shù)中。④專題講座課件150學(xué)時(shí)，專題講座錄像150學(xué)時(shí)，根據(jù)學(xué)生情況選用。錄像以自學(xué)為主，教師課后答疑。可以1人，也可以多人，時(shí)間靈活。⑤Mini-CEX，每一項(xiàng)皆采取9級(jí)評(píng)量計(jì)分。1～3級(jí)為未符合要求，4～6級(jí)為達(dá)到要求，7～9級(jí)為優(yōu)秀，4級(jí)以下雖未符合要求，只要經(jīng)再矯正將可達(dá)標(biāo)。臨床教師立即給予建設(shè)性回饋。指出優(yōu)秀之處和需改進(jìn)之處，并提供后續(xù)自我學(xué)習(xí)的方向，并將簡(jiǎn)要的記錄寫于教師評(píng)語欄位上。⑥問卷調(diào)查，考核結(jié)束后分別向?qū)嶒?yàn)組和對(duì)照組學(xué)生發(fā)放一份調(diào)查問卷，問卷統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，回收率100%。問卷內(nèi)容每一項(xiàng)都分為3個(gè)等級(jí)讓學(xué)生選擇：明顯提高計(jì)2分，提高計(jì)1分，無變化計(jì)0分，分析兩組問卷評(píng)分情況。⑦制定培訓(xùn)手冊(cè)和專用教材，手冊(cè)時(shí)間和教材分節(jié)以日為單位，包含培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)方式、作業(yè)題、作業(yè)題成績(jī)、教師和學(xué)生簽名等。帶教老師將手冊(cè)和教材發(fā)給受訓(xùn)醫(yī)生，詳細(xì)說明使用方法，到期收回手冊(cè)，給作業(yè)題判分。

1.3.2對(duì)照組帶教方法受訓(xùn)醫(yī)生跟隨帶教老師工作，按時(shí)上下班。遇到什么病例就看什么，受訓(xùn)醫(yī)生如不提問，老師也不主動(dòng)講解，每個(gè)帶教老師的講解重點(diǎn)和觀點(diǎn)也不同。帶教老師也不固定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；問卷調(diào)查評(píng)分情況進(jìn)行獨(dú)立樣本的Mann-Whitney檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

綜合教學(xué)組成績(jī)?yōu)?1.55±0.88，對(duì)照組成績(jī)?yōu)?7.64±1.24，綜合教學(xué)組的成績(jī)明顯高于對(duì)照組（t=19.19，P ＜ 0.01）。

通過Mini-CEX結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，綜合教學(xué)組的成績(jī)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。對(duì)在我科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師采用Mini-CEX考評(píng)普遍認(rèn)為優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床技能考試，有利于反映受試者的綜合能力，特別是實(shí)時(shí)反饋，這一環(huán)節(jié)對(duì)于認(rèn)識(shí)自身問題，提高臨床能力有較大的幫助，能夠做到以考促學(xué)；同時(shí)，考官也認(rèn)為Mini-CEX實(shí)施簡(jiǎn)便，無需特殊場(chǎng)地、時(shí)間，可與臨床工作同時(shí)進(jìn)行，在給予受試者評(píng)分和回饋時(shí)，也能對(duì)照評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，間接促成了教學(xué)相長(zhǎng)。而且住院醫(yī)師經(jīng)不同的主治醫(yī)師測(cè)評(píng)，其信度、效度皆較優(yōu)良，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣。

問卷調(diào)查結(jié)果等級(jí)評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在學(xué)習(xí)興趣、讀片能力、分析和總結(jié)問題能力、信息處理能力、自主學(xué)習(xí)能力以及綜合應(yīng)用能力等方面，綜合教學(xué)組與對(duì)照組學(xué)生的自我評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

培訓(xùn)手冊(cè)作業(yè)題評(píng)分，綜合教學(xué)組與對(duì)照組學(xué)生差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

3討論

3.1新教學(xué)模式的探索

醫(yī)學(xué)影像學(xué)是以影像診斷為主的臨床前期課，充分反映現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與信息學(xué)等多學(xué)科結(jié)合的最新成就，知識(shí)面廣，信息量大，并與時(shí)俱進(jìn)，因此從教學(xué)思想、方式、內(nèi)容等方面的教學(xué)改革勢(shì)在必行[1]。

迷你臨床演練評(píng)估（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是1995年由美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Board of Internal Medicine，ABIM）Norcini等在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上發(fā)明用來評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能的一套兼具教學(xué)與評(píng)量的工具[2]。迷你型的多次重點(diǎn)式評(píng)估，在門診、急診或住院工作中，由一位主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對(duì)患者例行的醫(yī)療行為，并于結(jié)束觀察后詢問學(xué)員有關(guān)患者的診斷與治療計(jì)劃，再通過結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，并及時(shí)給予反饋。其特點(diǎn)是與臨床例行工作同步進(jìn)行，僅需費(fèi)時(shí)20～30 min，不增加額外負(fù)擔(dān)，可行性高。包括觀察和評(píng)價(jià)住院醫(yī)師的知識(shí)、技能、態(tài)度和主治醫(yī)師的適時(shí)反饋。能增強(qiáng)評(píng)估的科學(xué)性，并能促進(jìn)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于Mini-CEX的相關(guān)研究和實(shí)踐還十分有限，我們將其引入影像學(xué)教學(xué)。

3.2帶教理念

受訓(xùn)醫(yī)生在影像科學(xué)習(xí)期間，我們貫徹重基礎(chǔ)、多綜合、大影像、小書本的帶教理念。

重基礎(chǔ)有兩方面的含義，一是把教學(xué)重點(diǎn)放在基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能和基本原理上。二是影像科設(shè)備每?jī)赡昃陀行碌耐黄疲瑢W(xué)生感到永遠(yuǎn)跟不上，臨床培訓(xùn)在影像科的時(shí)間短、學(xué)習(xí)內(nèi)容多，在教學(xué)中采用抓重點(diǎn)的辦法，把帶教重點(diǎn)放在基礎(chǔ)教育上就會(huì)舉一反三，掌握新技術(shù)也不感到困難了。

多綜合就是利用實(shí)際病例，先從臨床癥狀入手，結(jié)合臨床、病理、生理、解剖、設(shè)備特性和檢查技術(shù)特點(diǎn)，讓學(xué)生放開思路分析，帶教老師最后總結(jié)。臨床培訓(xùn)的主要任務(wù)是幫助學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，全面提升對(duì)自身所學(xué)知識(shí)的綜合運(yùn)用能力[3]，為以后的工作打下基礎(chǔ)。偏科違背了培訓(xùn)的本質(zhì)目的，一些學(xué)生認(rèn)為臨床培訓(xùn)以實(shí)踐為主不用學(xué)習(xí)理論。我們教育學(xué)生養(yǎng)成看到一病復(fù)習(xí)一病的良好習(xí)慣，加深對(duì)疾病的總體掌握。臨床培訓(xùn)是從理論到實(shí)踐，也要從實(shí)踐到理論，從而達(dá)到培訓(xùn)的目的。

與以問題為中心教學(xué)法（PBL）相比，案例教學(xué)法（CM）更易于被學(xué)生接受，有較好的教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控性，適合我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育資源狀況，適用性好。教學(xué)材料的真實(shí)性能讓學(xué)生抓住問題的核心和關(guān)鍵，以準(zhǔn)醫(yī)生的角色模擬診斷治療，提高責(zé)任心，加強(qiáng)理論與實(shí)際結(jié)合的學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效果[4]。

小書本――折扇式教學(xué)。受訓(xùn)醫(yī)生在影像科見習(xí)時(shí)間短，需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容廣泛，無從下手，學(xué)生普遍反映有身入寶山空手而歸的感覺。小書本把教科書內(nèi)容歸納為形象生動(dòng)、易記易懂的幾句話，解決了學(xué)習(xí)內(nèi)容多、記憶難度大的問題。

3.3教師觀念的轉(zhuǎn)變

教學(xué)工作中教師是主導(dǎo)，有些教師注重于臨床工作，對(duì)帶教責(zé)任心不強(qiáng)，把帶教看成一項(xiàng)簡(jiǎn)單的任務(wù)，對(duì)教學(xué)方法研究較少，缺乏計(jì)劃性。造成受訓(xùn)醫(yī)生認(rèn)為到影像科輪科是“度假”的懶散錯(cuò)誤思想，培訓(xùn)效果欠佳，有悖住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的初衷。對(duì)于未來的臨床醫(yī)生來說，照本宣科的教學(xué)模式滿足不了日新月異的發(fā)展需要，也關(guān)系到學(xué)生們?nèi)蘸竽芊襁x用最有效的疾病檢查方法。我們用派出進(jìn)修、參加學(xué)習(xí)班、科室講課等方法提高教師素質(zhì)。引進(jìn)激勵(lì)機(jī)制把帶教工作與績(jī)效考核掛鉤。

3.4考勤、考務(wù)等工作

由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，加強(qiáng)題庫(kù)建設(shè)，教考分離，管理嚴(yán)格，也可以避免帶教老師的人情分。題型及分?jǐn)?shù)構(gòu)成比，基礎(chǔ)知識(shí)記憶題10%，基本理論解釋題10%，認(rèn)征題10%，疾病問題解決題20%，臨床病例分析題35%，影像設(shè)備特點(diǎn)題10%，影像醫(yī)學(xué)新進(jìn)展題5%，合計(jì)100分。教學(xué)評(píng)價(jià)是教學(xué)管理的重要手段，是教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控的關(guān)鍵。構(gòu)建起以教師課堂教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量為核心的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。使評(píng)價(jià)結(jié)果趨于量化而更直接真實(shí)的反映出住院醫(yī)師培訓(xùn)取得的成績(jī)。

住院醫(yī)師培訓(xùn)是臨床醫(yī)師必經(jīng)的基礎(chǔ)訓(xùn)練階段，也是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)臨床醫(yī)療技術(shù)骨干的主要途徑，對(duì)提高住院醫(yī)師素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)水平具有重要意義[5]。

總之，樹立正確的理念，選擇適合的教學(xué)方法，使用先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備，提高教師的責(zé)任心，充分利用時(shí)間，與課堂教學(xué)相結(jié)合，與未來工作相結(jié)合，讓受訓(xùn)醫(yī)生獲得具有傳承性與科學(xué)性的知識(shí)和方法，建構(gòu)醫(yī)學(xué)工作的專業(yè)能力和積極探索的創(chuàng)新精神。

[參考文獻(xiàn)]

[1]關(guān)麗明，李雪丹，張立娜，等. PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)影像學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，13（2）：881-882.

[2]陳偉德. 迷你臨床演練評(píng)量（mini-CEX）[J]. 醫(yī)療品質(zhì)雜志，2007，1（4）：77-81.

[3]王學(xué)政，宋曉瑞，秦斌，等. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)與就業(yè)相結(jié)合管理模式的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009，22（2）：57-59.

篇（6）

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.09.056

小兒肺透明膜病以發(fā)紺、面色青灰及吸氣三凹征等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為主要臨床癥狀， 嚴(yán)重影響患兒的健康和發(fā)育， 甚至導(dǎo)致其死亡。但因其缺乏典型和特異性的癥狀和體征， 給臨床診斷帶來難度， 甚至直接影響疾病的治療和預(yù)后[1]。X線檢查是現(xiàn)階段小兒肺透明膜病的常用方法， 具有重要的診斷價(jià)值。但因臨床缺乏對(duì)小兒肺透明膜病影像學(xué)及其特征性的研究， 其臨床推廣缺乏必要的數(shù)據(jù)支持， 因此本研究具有重要的臨床價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年2月～2015年2月本院診療的38例肺透明膜病患兒為研究對(duì)象， 男22例， 女16例；年齡1～3個(gè)月， 平均年齡（1.6±0.5）個(gè)月；研究對(duì)象均以呼吸困難為主癥入院， 患兒均具有發(fā)紺、吸氣三凹征等癥狀， 血?dú)夥治龆趸挤謮海≒aCO2）>50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 氧分壓（PaO2）

1. 2 方法

1. 2. 1 X線檢查 研究對(duì)象均在入院后4 h內(nèi)予以X線檢查， 具體操作如下。采用F50-100II50mA型X線機(jī)， 按照45 kV， 30 mA， 0.30 s， 片距60 cm進(jìn)行胸部正側(cè)位檢查。由影像學(xué)醫(yī)師對(duì)X線片的效果進(jìn)行分析， 效果不佳者， 則按上述方法行第二次檢查。

1. 2. 2 研究方法 由診斷小組按照臨床癥狀及病理學(xué)診斷方法進(jìn)行綜合診斷， 并將診斷結(jié)果與影像學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行比較， 以驗(yàn)證影像學(xué)檢查及影像學(xué)特征在小兒肺透明膜病診斷價(jià)值。為臨床診斷提供指導(dǎo)， 為X線檢查診斷的推廣提供數(shù)據(jù)支持。

1. 3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2] 研究的X線片評(píng)價(jià)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師及影像學(xué)醫(yī)師組成的診斷小組進(jìn)行評(píng)價(jià)和診斷。Ⅰ級(jí)：肺內(nèi)僅見細(xì)顆粒樣影， 且以下肺野明顯；Ⅱ級(jí)：全肺均顯網(wǎng)點(diǎn)狀影， 肺野透光度下降；Ⅲ級(jí)：肺內(nèi)顆粒影， 肺野邊界模糊， 呈現(xiàn)廣泛的支氣管充氣征， 心臟及橫膈模糊；Ⅳ級(jí)：兩肺透光度降低， 呈現(xiàn)重度的毛玻璃樣， 支氣管征消失， 肺野呈現(xiàn)白肺征。按照上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究對(duì)象的病情進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

X線檢查及診斷得出38例患兒中Ⅰ級(jí)16例， Ⅱ級(jí)8例， Ⅲ級(jí)10例；Ⅳ級(jí)4例， 與綜合診斷結(jié)果比較符合率高達(dá)84.2%。X線檢查及綜合診斷結(jié)果見表1。

3 討論

小兒肺透明膜病是兒科常見的呼吸系統(tǒng)疾病， 不僅直接影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育， 而且易引發(fā)多種并發(fā)癥， 甚至危及生命。病理學(xué)研究證實(shí)， 肺泡表面活性物質(zhì)合成減少， 形成透明膜， 進(jìn)而導(dǎo)致肺泡塌陷， 導(dǎo)致肺不張， 進(jìn)而引發(fā)臨床癥狀[3]。雖然隨著臨床診療技術(shù)的發(fā)展， 小兒肺透明膜病臨床療效得到顯著的改善， 但因該病缺乏典型的癥狀， 仍需輔以相關(guān)檢查才能確診， 因此對(duì)其診斷方法的研究具有重要的臨床價(jià)值[4]。

X線檢查是最基礎(chǔ)、最常用的影像學(xué)診斷方法， 具有使用廣泛、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低等諸多優(yōu)勢(shì)， 對(duì)多種疾病的診斷具有重要價(jià)值。臨床上將其用于小兒肺透明膜病的診斷中， 雖已獲得一定的價(jià)值， 但有關(guān)其特征性的研究較少， 限制了其在臨床中的應(yīng)用[5]。本院研究不僅對(duì)其X線檢查的特征進(jìn)行分析， 并且對(duì)其與臨床綜合診斷的符合率進(jìn)行研究， 從而提升研究對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值。研究結(jié)果顯示在小兒肺透明膜病的診斷中X線片診斷與病情存在密切的相關(guān)性， 且具有顯著的特征。研究抽取多名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師組成研究的診斷小組， 且對(duì)不清晰的X線片進(jìn)行二次檢查， 從而確保研究數(shù)據(jù)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。因此研究數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

綜上所述， 在小兒肺透明膜病的診斷中X線片診斷與病情存在密切的相關(guān)性， 且具有顯著的特征， 提升了臨床診斷的準(zhǔn)確性和簡(jiǎn)便性， 具有重要的推廣價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

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[2] 張燕.床旁CR對(duì)新生兒肺透明膜病的動(dòng)態(tài)觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志， 2015， 25（1）：87-89.

[3] Champion V， Durrmeyer X， Dassieu G. Short-term respiratory outcome of latePreterm newborn in a center of level Ⅲ. Archives De Pédiatrie， 2010， 17（1）：19-25.

篇（7）

惡性腫瘤治療以綜合治療為主，放射治療是腫瘤綜合治療的三大手段之一，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示惡性腫瘤有45%可以被治愈，其中經(jīng)手術(shù)治愈約為22%，18%經(jīng)放療治愈，化學(xué)藥物治療治愈約為5%[1]。放射腫瘤學(xué)是近年發(fā)展起來的一門新型綜合學(xué)科，其內(nèi)容涉及知識(shí)面較廣，包括腫瘤學(xué)、影像學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)等。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的核心，在醫(yī)學(xué)終身教育中起到承前啟后的銜接作用[2-3]。目前，很多院校沒有開展腫瘤學(xué)這門?？疲谂R床實(shí)習(xí)期間沒有接觸放射腫瘤學(xué)這門學(xué)科，由于專業(yè)的復(fù)雜性和住院醫(yī)師對(duì)放射治療專業(yè)認(rèn)識(shí)不足，因此，短期很難掌握，對(duì)于規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師（規(guī)培生）顯得尤為重要。作者結(jié)合近年來本院的臨床帶教經(jīng)驗(yàn)，提出自己的體會(huì)和思考，從以下幾個(gè)方面探討本院放射腫瘤學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)模式。

1理論教學(xué)模式

1.1將美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)。（NCCN）指南應(yīng)用到放射腫瘤教學(xué)中NCCN指南是由美國(guó)21家世界頂級(jí)癌癥中心腫瘤專家在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合專家共識(shí)而制定的臨床腫瘤診治指南。NCCN指南教學(xué)系統(tǒng)、全面、針對(duì)性地解答了各種腫瘤從初治直至預(yù)后及隨訪整個(gè)診治過程，對(duì)于引導(dǎo)腫瘤學(xué)的住院醫(yī)師實(shí)踐具有實(shí)際指導(dǎo)意義。作者在研究生帶教中引入NCCN指南，具體為：主治醫(yī)師職稱以上帶教教師排課表每周1次，對(duì)于常見病和多發(fā)病行最新指南解讀，方式為利用多媒體教學(xué)，同時(shí)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行解讀和翻譯，進(jìn)行雙語教學(xué)和互動(dòng)教學(xué)，既系統(tǒng)學(xué)習(xí)了常見腫瘤的分期、綜合治療原則、靶區(qū)的定義及劑量、同期化療方案等臨床實(shí)際問題，培養(yǎng)了住院醫(yī)師對(duì)腫瘤規(guī)范化和個(gè)體化治療的充分認(rèn)識(shí)，同時(shí)又提高了他們的專業(yè)外語水平。本科室住院醫(yī)師在外文文獻(xiàn)翻譯及解讀能力上明顯高于其他醫(yī)院同專業(yè)畢業(yè)生。1.2將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。（PBL）教學(xué)模式應(yīng)用到臨床帶教中PBL教學(xué)，又稱問題式教學(xué)，是指“以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師為指導(dǎo)的小組討論及自學(xué)”的教學(xué)模式。PBL教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)多種學(xué)習(xí)途徑相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作與引導(dǎo)，增強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力[4]，該模式適合于有一定自我學(xué)習(xí)能力的學(xué)生教育。具體教學(xué)方法：首先從新入院的患者中選擇具有代表性和典型性的初治病例，由至少3名住院醫(yī)師組成小組自行詢問病史及查體。教師引導(dǎo)性提出問題，如初步診斷、鑒別診斷、下一步治療計(jì)劃、該病的最新治療動(dòng)態(tài)、靶區(qū)如何設(shè)計(jì)、計(jì)劃放療總量及分割劑量？住院醫(yī)師可以分工帶著問題自行到圖書館或網(wǎng)絡(luò)上查閱文獻(xiàn)、專著及教材、NCCN指南，結(jié)合臨床自由討論，尋找解決問題的方案，并可先嘗試勾畫靶區(qū)。每周舉行2次病例討論會(huì)，每組出1名代表將病例和該病種從流行病學(xué)臨床表現(xiàn)、癥狀到診斷分期及治療方案制作成PPT向各級(jí)帶教教師及其他組住院醫(yī)師匯報(bào)，大家可以各抒己見，提問討論。最后帶教教師解答疑難問題，修改靶區(qū)，并做出概括性總結(jié)。本科在臨床帶教中應(yīng)用PBL教學(xué)模式后發(fā)現(xiàn)既可以增強(qiáng)研究生對(duì)放射腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)的掌握，激發(fā)他們主動(dòng)學(xué)習(xí)勾畫靶區(qū)的積極性，又提高了他們的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，這對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量有重要意義。

2培養(yǎng)臨床思維能力的教學(xué)模式

2.1注重以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。（CBL）教學(xué)CBL是一種新型的教學(xué)模式，主要運(yùn)用于教學(xué)查房中，培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，先讓臨床實(shí)習(xí)生對(duì)典型疾病、實(shí)例進(jìn)行討論，發(fā)揮學(xué)生的主動(dòng)性，再由帶教教師對(duì)疾病進(jìn)行充分分析，提出相關(guān)專業(yè)問題。CBL是一種啟發(fā)式、討論式、互動(dòng)式的教學(xué)形式，需要教師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，并通過事先準(zhǔn)備引導(dǎo)學(xué)生探索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。案例：患者女性，46歲，未絕經(jīng)，右側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后2周，病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，腫塊1.0cm×1.5cm，前哨淋巴結(jié)陰性，免疫組織化學(xué)結(jié)果雌激素受體（ER）（-）、孕激素受體（PR）（-），表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER2）（++）。該患者診斷明確，是體現(xiàn)腫瘤綜合治療的典型病例，查房時(shí)由規(guī)培生討論下一步具體治療方案，患者已行手術(shù)切除，術(shù)后輔助治療包括哪些？是否需要放療或化療或內(nèi)分泌治療或分子靶向治療？規(guī)培生討論后意見為需要放療，化療和分子靶向治療指征不明確，HER2（++）需要進(jìn)一步做熒光原位雜交技術(shù)（FISH）檢測(cè)是否為陽性來判斷，內(nèi)分泌治療效果欠佳，再由教師進(jìn)一步總結(jié)和引導(dǎo)。需要放療時(shí)，放療前定位注意事項(xiàng)是什么？靶區(qū)勾畫范圍為哪些？是否需要勾畫鎖骨上淋巴結(jié)？腺體勾畫臨床靶區(qū)（CTV）的上下內(nèi)外界是什么？計(jì)劃靶區(qū)（PTV）怎樣外放？如果做完FISH檢測(cè)后，HER2（+）則不需要化療和分子靶向治療；HER2（+++）則需要化療和分子靶向治療，那么化療方案如何選擇？分子靶向藥物如何用？這樣由一個(gè)問題變成多個(gè)問題，學(xué)到更多知識(shí)，印象更深刻。同時(shí)，學(xué)生解決問題的方法會(huì)增多，思路會(huì)開闊，處理問題更自信，也提高了決策和管理的能力。CBL教學(xué)最重要的收獲是參與者之間相互學(xué)習(xí)。這種教學(xué)查房模式滿足了腫瘤學(xué)多學(xué)科診治模式的需要。2.2積極參與腫瘤多學(xué)科會(huì)診。腫瘤綜合治療的定義為“根據(jù)患者的機(jī)體狀況、病理、病期與發(fā)展趨勢(shì)有計(jì)劃地、合理地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的各種治療手段，以期最大限度提高患者的生存率，改善患者的生存質(zhì)量”[5]。放射腫瘤學(xué)作為腫瘤綜合治療中不可或缺的重要手段，但其畢竟不是唯一手段，所以在教學(xué)之時(shí)必須實(shí)事求是地把握各個(gè)學(xué)科的地位，在決定腫瘤患者的治療方案時(shí)，必須請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，包括腫瘤外科、影像科、病理科等。通過充分的討論制定出科學(xué)、合理的治療方案，這也是綜合治療模式中要求的“有計(jì)劃性與合理性”。本院自2005年開展腫瘤多學(xué)科會(huì)診制度以來，目前每月都有腹部腫瘤、胸部腫瘤及頭頸部腫瘤等多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。1例初治的腫瘤患者，究竟是先手術(shù)還是先放、化療，還是先介入治療，各學(xué)科專家經(jīng)過綜合性討論，制定詳細(xì)治療方案；每種治療措施結(jié)束后，評(píng)價(jià)療效，再由相關(guān)專家聚集討論，做到以患者為中心、以個(gè)體化為治療原則。本教研室遵義醫(yī)科大學(xué)腫瘤內(nèi)科教研室要求研究生積極參會(huì)，引導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)各學(xué)科間的聯(lián)系與協(xié)作的意識(shí)，真正做到腫瘤的綜合治療。2.3培養(yǎng)影像診斷能力。腫瘤的放射治療是以大體解剖、病理和放射影像學(xué)資料為基礎(chǔ)的。現(xiàn)代放射治療將定位CT、移動(dòng)激光定位系統(tǒng)和三維TPS系統(tǒng)工作站三者通過網(wǎng)絡(luò)連接，形成包括影像診斷、圖像傳送、腫瘤定位和治療計(jì)劃為一體的高精度腫瘤定位計(jì)劃系統(tǒng)[6]，這要求放療科醫(yī)生掌握影像診斷水平，掌握腫瘤的生物學(xué)特征及淋巴引流規(guī)律，因此，帶教中影像診斷方面的培訓(xùn)尤為重要。在影像診斷的臨床帶教中，首先要了解各種影像學(xué)技術(shù)的基本成像原理和圖像特點(diǎn)，特別是腫瘤科常用到的CT、磁共振成像（MRI）、骨發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）檢查。閱片是全面掌握影像學(xué)知識(shí)的重要環(huán)節(jié)，在臨床帶教過程中，多收集一些典型的影像學(xué)資料讓學(xué)生反復(fù)閱片，并將影像學(xué)資料和臨床結(jié)合起來，讓學(xué)生熟練掌握臨床常見惡性腫瘤的基本影像學(xué)表現(xiàn)，并要求放射腫瘤學(xué)規(guī)培生輪轉(zhuǎn)影像科室3個(gè)月，參加每周影像科疑難病例的讀片會(huì)。本科采用多媒體讀片，每周的教學(xué)查房和疑難病例討論中，讓規(guī)培生根據(jù)患者情況自行閱片，然后請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生結(jié)合具體病例對(duì)腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行解讀，從而使學(xué)生的影像診斷水平得到了很大提高。

3重視循證醫(yī)學(xué)教育

如今，為適應(yīng)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的需要，循證醫(yī)學(xué)教育在臨床教學(xué)中的應(yīng)用越來越受到重視[7]。循證醫(yī)學(xué)公認(rèn)的定義：慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，制定出最佳治療措施[8]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)與專業(yè)技能經(jīng)驗(yàn)的結(jié)合，這要求教師注重臨床邏輯思維能力培養(yǎng)。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的放射腫瘤學(xué)教育模式下，必須注重學(xué)生對(duì)腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，靈活應(yīng)用臨床工作中，在帶教中，多鼓勵(lì)學(xué)生提出問題，尋找解決問題的辦法。目前，學(xué)生可以利用圖書、指南等進(jìn)行資料檢索，查閱文獻(xiàn)，了解最新的腫瘤學(xué)知識(shí)及腫瘤治療的新進(jìn)展、新技術(shù)，對(duì)患者的病因、疾病轉(zhuǎn)歸、治療原則提出自己的看法，養(yǎng)成一種“查閱文獻(xiàn)-提供依據(jù)-綜合評(píng)價(jià)-積極處理”的循證醫(yī)學(xué)思維習(xí)慣。

篇（8）

隨著超聲診斷在臨床診斷中的不斷應(yīng)用，超聲醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育課程中非常重要的一部分[1]。產(chǎn)前超聲作為產(chǎn)前診斷的重要手段，是應(yīng)用超聲的物理特性，對(duì)胎兒及其附屬物進(jìn)行影像學(xué)檢查，對(duì)于胎兒健康狀況的診斷有著重要意義。而產(chǎn)前超聲診斷具有專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)依賴性高的特點(diǎn)，對(duì)于產(chǎn)前超聲診斷醫(yī)師的培養(yǎng)也是頗有難度。本文根據(jù)本基地各個(gè)階段（本科階段，研究生階段，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段）的學(xué)生特點(diǎn)，結(jié)合每個(gè)階段的產(chǎn)前超聲學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，對(duì)產(chǎn)前超聲的教學(xué)有以下總結(jié)和思考，以便以科學(xué)的方法培養(yǎng)高素質(zhì)高質(zhì)量的產(chǎn)前超聲醫(yī)師。

1本科生階段

1.1本科生超聲教學(xué)的現(xiàn)狀

產(chǎn)前超聲診斷在近年來發(fā)展迅速，而本科生教材中的部分內(nèi)容更新不及時(shí)，造成理論知識(shí)處于相對(duì)滯后的狀態(tài)。在教學(xué)過程中，一方面，課堂教學(xué)以教師結(jié)合PPT講授為主[2]，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)重要疾病的超聲表現(xiàn)，產(chǎn)前超聲在教學(xué)大綱中所占比例較小，教學(xué)時(shí)對(duì)產(chǎn)科超聲疾病的講授通常一帶而過。本科課程時(shí)長(zhǎng)為2小時(shí)，其內(nèi)容繁雜，知識(shí)點(diǎn)較多，涉及不同的亞專業(yè)，學(xué)生更關(guān)注理論課的重點(diǎn)考查知識(shí)點(diǎn)以應(yīng)對(duì)考試，對(duì)超聲診斷學(xué)的各個(gè)部分都略知皮毛，學(xué)生的注意力無法集中到產(chǎn)前超聲領(lǐng)域。另一方面，課堂上的師生互動(dòng)不足，以至于學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中感到枯燥、乏味，缺乏自主學(xué)習(xí)的積極性。

1.2以“興趣”為導(dǎo)向，調(diào)動(dòng)本科生的學(xué)習(xí)產(chǎn)科超聲積極性

在面對(duì)產(chǎn)科超聲的教授課時(shí)比較少的情況下，如何利用有限的時(shí)間完成高質(zhì)量的教學(xué)，是我們?cè)诮虒W(xué)工作中的重點(diǎn)?！芭d趣是最好的老師”，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣是首要任務(wù)。在課堂上充分利用三維超聲圖片和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的小視頻來展現(xiàn)產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒的檢查，引起學(xué)生對(duì)產(chǎn)前超聲篩查的探索欲望。在實(shí)習(xí)課程中，利用去診室觀摩的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生們近距離接觸產(chǎn)科超聲，通過講解不同超聲切面上相應(yīng)的解剖結(jié)構(gòu)，現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)產(chǎn)前超聲的生動(dòng)三維圖像及動(dòng)態(tài)圖像。

2研究生階段

2.1以“知識(shí)”為基礎(chǔ)，將理論與實(shí)踐有效結(jié)合

研究生階段的課程教學(xué)應(yīng)當(dāng)是將理論知識(shí)橫向擴(kuò)展，并有效的與臨床實(shí)踐聯(lián)系起來，由此而建構(gòu)一個(gè)均衡的教學(xué)模式[3]。這一階段的學(xué)習(xí)質(zhì)量關(guān)系到以后的臨床工作能力，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的重要階段。在課堂教學(xué)中，應(yīng)摒棄單一的傳統(tǒng)教學(xué)模式，可采用多元化的教學(xué)方式，如結(jié)合教具，翻轉(zhuǎn)課堂，案例教學(xué)法，慕課[4-5]，對(duì)產(chǎn)前超聲的理論知識(shí)進(jìn)行詳細(xì)講解，并結(jié)合典型圖像表現(xiàn)系統(tǒng)全面的加以分析，使學(xué)生在熟讀課本的基礎(chǔ)上，對(duì)產(chǎn)科相關(guān)超聲有立體的認(rèn)識(shí)。理論與實(shí)踐的緊密結(jié)合是研究生階段教學(xué)任務(wù)的重中之重，因此上機(jī)操作的培養(yǎng)是不容忽視的環(huán)節(jié)。由于產(chǎn)前超聲診斷具有專業(yè)性強(qiáng)，技術(shù)依賴性高的特點(diǎn)，且臨床的工作時(shí)間緊、任務(wù)重，因此上機(jī)的操作應(yīng)從示范教學(xué)入手。如對(duì)常規(guī)來檢的孕婦進(jìn)行檢查時(shí)，針對(duì)各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面的內(nèi)容及掃查方式進(jìn)行示范操作和講解，使課本的內(nèi)容不再單調(diào)難懂，并合理安排時(shí)間，為每個(gè)研究生爭(zhēng)取上機(jī)操作的機(jī)會(huì)，在實(shí)踐中體會(huì)一名產(chǎn)前超聲診斷醫(yī)師的工作內(nèi)容和社會(huì)責(zé)任，有助于激發(fā)學(xué)生的榮譽(yù)感，在一定程度上提高學(xué)習(xí)動(dòng)力。大部分患者對(duì)研究生在自身實(shí)踐操作上表現(xiàn)較為排斥，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人來加強(qiáng)研究生的實(shí)際操作能力也是行之有效的手段之一。如研究生之間可以互為模特進(jìn)行練習(xí)，使學(xué)生熟悉儀器，明確探頭部位、掃查方式，彩色多普勒的應(yīng)用及三維成像的操作要領(lǐng)，這樣在實(shí)際工作中，研究生能熟練的操作以節(jié)省時(shí)間，使孕婦的排斥情緒降低，對(duì)培養(yǎng)研究生的上機(jī)操作很有幫助。

2.2加強(qiáng)產(chǎn)科超聲上機(jī)操作技能訓(xùn)練

超聲醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，產(chǎn)前超聲診斷尤其需要實(shí)踐積累[6]。為使研究生能在教學(xué)中更好的理解和應(yīng)用產(chǎn)科超聲，帶教醫(yī)師可從以下幾方面入手：1）強(qiáng)化理論知識(shí)。如每周安排一次疑難病例討論，根據(jù)研究生在工作中遇到的各種疑問，以病例的形式展現(xiàn)問題，著重培養(yǎng)學(xué)生的圖像解析能力，診斷思路，將知識(shí)化繁為簡(jiǎn)，著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。2）規(guī)范化臨床實(shí)踐操作。從檢查準(zhǔn)備工作，儀器規(guī)范化使用，產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)切面的獲取以及報(bào)告規(guī)范化書寫幾個(gè)方面進(jìn)行培養(yǎng)。帶教老師采取一對(duì)一的教學(xué)模式進(jìn)行講解和訓(xùn)練，有利于針對(duì)學(xué)生的特點(diǎn)，制定個(gè)性化的教學(xué)方案，有助于研究生的快速成長(zhǎng)。3）實(shí)行定期考核制度。考核既是對(duì)教學(xué)效果的評(píng)估，也是檢查學(xué)生知識(shí)漏洞的方式[7]。在備考過程中，可有效的落實(shí)“溫故而知新”，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行記錄，促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性，為培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。

3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段

3.1以“疾病”為中心，將產(chǎn)科超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)全面縱向延伸

超聲診斷學(xué)是一門綜合性的學(xué)科，其涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，影像醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)院培養(yǎng)專業(yè)的高素質(zhì)人才的重要途經(jīng)之一，因此對(duì)住院醫(yī)師超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)要全面一體化[8-10]。在延續(xù)研究生階段的培養(yǎng)手段的同時(shí)，要著重培養(yǎng)住院醫(yī)師的“知其所以然”，教學(xué)的重點(diǎn)放在學(xué)習(xí)陽性病例上[11]，掌握疾病的發(fā)病原因，發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)診斷方法及治療手段和預(yù)后[12]。首先，在產(chǎn)前超聲診斷工作中，如遇胎兒畸形，住院醫(yī)師應(yīng)從疾病的發(fā)病原因入手，全面掌握導(dǎo)致胎兒畸形產(chǎn)生的機(jī)制，對(duì)需要重點(diǎn)掃查部位進(jìn)行細(xì)致檢查，做出相應(yīng)的診斷，及時(shí)回報(bào)結(jié)果，有助于產(chǎn)科實(shí)行有效的臨床干預(yù)。其次，要做好隨訪工作。隨訪和回顧病例是對(duì)疾病全面認(rèn)識(shí)的必要學(xué)習(xí)過程。通過與其他影像學(xué)檢查對(duì)比分析，了解產(chǎn)科超聲的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合病理學(xué)，外科學(xué)等綜合分析和總結(jié)病例，不僅對(duì)知識(shí)有更牢固的掌握，更是建立一體化臨床思維的重要手段[13-14]。在本基地中，研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在時(shí)間上有重疊的情況，很多學(xué)生在研究生階段即完成了部分住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)習(xí)內(nèi)容。因此，本基地為了提高培養(yǎng)效果，開展了翻轉(zhuǎn)課堂，教師進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，收到了很好的學(xué)習(xí)效果。

3.2鼓勵(lì)“超聲—產(chǎn)科—超聲”的輪轉(zhuǎn)模式，在實(shí)踐中深化對(duì)產(chǎn)前超聲應(yīng)用的理解

篇（9）

骨科體格檢查的特殊性骨科的體格檢查包括望、觸、動(dòng)、量四個(gè)主要部分,與5診斷學(xué)6學(xué)習(xí)的望、觸、叩、聽四部檢查方法有許多不同,學(xué)生們往往對(duì)體格檢查方法的特殊性感到困惑。帶教老師詳細(xì)說明望、觸、動(dòng)、量體格檢查在骨科臨床工作中的重要性和特殊性。骨科疾病多對(duì)機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能影響,通過望、觸、動(dòng)、量體格檢查可以初步診斷疾病、評(píng)估疾病對(duì)機(jī)體功能的影響。因此骨科體格檢查是學(xué)習(xí)骨科必須掌握的基本技能。規(guī)范化骨科體格檢查訓(xùn)練首先要規(guī)范骨科體格檢查的方法,需要老師正確示范,耐心引導(dǎo)、反復(fù)示教、重復(fù)訓(xùn)練,使學(xué)生正確的掌握望、觸、動(dòng)、量檢查方法。在檢查時(shí)注意以下幾點(diǎn):(1)按照從上到下,從軀干到四肢體格檢查順序,進(jìn)行望、觸、動(dòng)、量、反射、特殊試驗(yàn)的檢查。(2)注意左右肢體對(duì)比,上下對(duì)比。(3)檢查動(dòng)作要輕柔、準(zhǔn)確,減少病人痛苦或避免二次組織損傷。(4)病人主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,評(píng)估肢體功能。(5)掌握各種體格檢查特殊試驗(yàn)原理、操作方法和臨床意義。(6)對(duì)于一些對(duì)于診斷幫助較大的體征,反復(fù)多次的檢查。對(duì)于特殊的試驗(yàn)檢查,根據(jù)疾病診斷需要,正確選擇相應(yīng)的骨科特殊的試驗(yàn)檢查。老師根據(jù)其原理,反復(fù)示范和訓(xùn)練檢查手法,解釋對(duì)于診斷疾病的臨床意義,方便同學(xué)們掌握和臨床應(yīng)用。病歷的重要性良好的病歷源于及時(shí)、細(xì)致的采集病史、正確的體格檢查,結(jié)合相關(guān)輔助檢查資料書寫。病歷能準(zhǔn)確、及時(shí)反映疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律,對(duì)疾病發(fā)展的不同階段正確判斷和處理過程進(jìn)行記錄。病歷的書寫質(zhì)量在很大程度上反映了整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平,更反映了臨床醫(yī)師的對(duì)疾病的診斷和治療的水平。對(duì)于每一個(gè)臨床醫(yī)師要做好臨床醫(yī)療工作,書寫好病歷是必須要做的基本功。加強(qiáng)病歷書寫的訓(xùn)練病歷的書寫是臨床工作中不可缺少的訓(xùn)練內(nèi)容[3]。實(shí)習(xí)生在骨科實(shí)習(xí)期間,均按照要求書寫2~3份完整病歷。帶教老師及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行修改和點(diǎn)評(píng)。充分利用床邊教學(xué)途徑驗(yàn)證實(shí)習(xí)同學(xué)書寫的病歷不恰當(dāng)或錯(cuò)誤之處。根據(jù)疾病的特殊癥狀和體征,結(jié)合學(xué)生掌握的疾病病理生理知識(shí),分析疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,基礎(chǔ)理論知識(shí)同實(shí)際病例結(jié)合起來,加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),提高學(xué)習(xí)興趣和積極性。通過書寫病歷,進(jìn)一步鍛煉了實(shí)習(xí)生采集病史。通過床邊教學(xué)老師引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用病史詢問、體格檢查和相關(guān)的輔助檢查等臨床資料,進(jìn)行臨床分析和判斷,將自己積累的工作經(jīng)驗(yàn)、臨床思維方式傳授給學(xué)生。

骨科影像學(xué)教學(xué)

篇（10）

[中圖分類號(hào)] R322.1+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-12-247-01

小心臟綜合征在醫(yī)療實(shí)踐中時(shí)而可見，只是臨床醫(yī)師、影像科醫(yī)師對(duì)小心臟綜合征的認(rèn)識(shí)頗顯不足。因其臨床表現(xiàn)與心神經(jīng)官能癥(NCA)相似，常被認(rèn)為是NCA的一種特殊類型。筆者收集27例小心臟綜合征病例進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1993-2010年間共收集27例小心臟綜合征病例，其中男16例，女11例，年齡階段15-37歲，平均27歲。胸部X線發(fā)現(xiàn)疑似“小心臟綜合征”者，進(jìn)一步細(xì)詢問既往病史，有選擇性地進(jìn)行攝胸片、心電圖、、彩超、心肌酶檢查，排外其他器質(zhì)性病變后，對(duì)被檢查者進(jìn)行相關(guān)的預(yù)防保健知識(shí)指導(dǎo)性健康教育

1.2 臨床特點(diǎn) 其中18例為日常健康體檢發(fā)現(xiàn)，9例因病就診偶然發(fā)現(xiàn)。本組比例心臟聽診及彩超、心肌酶譜檢查均正常；心電圖第一導(dǎo)聯(lián)僅QRS波群波幅偏??；3例有左心室肥厚心電圖表現(xiàn)。少數(shù)小心臟綜合征合并直背綜合征者，更易誘發(fā)癥狀。

1.3 X線征象 心胸比例、胸廓前后徑與橫徑之比均在0.31-0.39之間；5例合并直背綜合征，癥狀較單純性小心臟綜合征病例更易誘發(fā)。

2 討論

2.1 小心臟綜合征是指因心臟先天發(fā)育不全、體積偏小、泵血能力不足而引起的癥狀群 由Laennec于1926年發(fā)現(xiàn)并首次報(bào)告。由于臨床醫(yī)師、影像科醫(yī)師對(duì)本征在概念上認(rèn)識(shí)的不足，加之基層醫(yī)院放射科醫(yī)師在寫胸片報(bào)告時(shí)，容易忽視心界偏小的比例，所以時(shí)常漏診。

2.2 早期多無癥狀 只有在勞累、精神受刺激、抵抗力下降、體質(zhì)退變、心臟代償功能不足時(shí)才會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，多在中年以后出現(xiàn)相關(guān)癥候群。

2.3 小心臟綜合征癥候群相關(guān)因素 ①心臟偏小、收縮力不強(qiáng)而引起心排血量不足；②氣血交換不充分，動(dòng)脈血氧飽和度偏低，造成組織長(zhǎng)期相對(duì)缺氧、新陳代謝異常，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降；③小心臟的發(fā)育不全與體重的不斷增長(zhǎng)，一定程度上造成心功能的相對(duì)不足；④隨年齡的增長(zhǎng)、機(jī)體各器官組織的退變，造成機(jī)體抵抗力下降；⑤勞累時(shí)，全身組織器官需氧增加，而心臟泵血能力相對(duì)不足、失代償；⑥胸腔狹小、心臟舒縮空間相對(duì)受限；⑦此外，當(dāng)受精神刺激時(shí)，兒茶酚胺分泌增加，心率增快，結(jié)果出現(xiàn)心悸、胸悶及乏力等癥狀。

2.4 X線平片的診斷價(jià)值 胸部正側(cè)位片是診斷小心臟綜合征的有效方式。表現(xiàn)為心界偏小，心胸比例、胸廓前后徑與橫徑之比均小于0.4（T8平面）；少數(shù)病例可合并直背綜合征。影像科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)前述征象時(shí)，對(duì)這類患者一定要留意其體形是否偏瘦、胸廓是否扁平，并詳細(xì)詢問病史、排外其它器質(zhì)性病變。如有胸悶、輕活動(dòng)心慌、易感冒等表現(xiàn)時(shí)可以考慮診斷小心臟綜合征。否則即便X線所見為小心臟，而無任何臨床表現(xiàn)者則不能診斷本綜合征。

2.5 鑒別診斷小心臟綜合征須與直背綜合征相鑒別 小心臟綜合征心界明顯偏小，正、側(cè)位片上心胸比例均≤0.4，胸椎段生理曲度存在；直背綜合征僅側(cè)位片上心胸比例≤0.4、正位片表現(xiàn)不突出，胸椎段生理曲度消失變直、與胸骨平行[1]。兩種發(fā)育不全并存時(shí)，易出現(xiàn)臨床癥狀。

2.6 治療 早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，堅(jiān)持科學(xué)的有氧體育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)、增加對(duì)生活的適應(yīng)能力，注重自我保健，健康的生活方式和均衡營(yíng)養(yǎng)，積極治療并發(fā)癥，可取得較好遼效果。