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序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇腎結(jié)石治療方案范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。
中圖分類號 R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0038-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.9.021
目前，腎結(jié)石的治療方案包括藥物保守治療和手術(shù)治療兩種，該治療方案雖取得一定的臨床療效，但部分方案治療不徹底，部分方案對施術(shù)者技術(shù)要求高，手術(shù)并發(fā)癥多，均在一定程度上限制了臨床應(yīng)用[1-3]。近年來，鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)逐漸在外科手術(shù)中興起，其具有碎石效率高、損傷小等特點，同時還可處理合并的息肉、狹窄及腫瘤等癥狀，因此，輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎結(jié)石手術(shù)也逐漸受到泌尿外科醫(yī)師們的關(guān)注并逐步在臨床開展應(yīng)用。近年來，筆者所在醫(yī)院泌尿外科開展了輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎結(jié)石手術(shù)，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇筆者所在醫(yī)院泌尿外科2013年1月-2014年1月就診的腎結(jié)石患者140例，其中，男98例，女42例，年齡23～80歲，平均（59.7±21.3）歲。左腎結(jié)石60例，右腎結(jié)石44例，腎盂結(jié)石26例，上、中盞結(jié)石10例。結(jié)石直徑0.8～3.0 cm，平均（2.19±1.46）cm。B超檢查結(jié)果顯示無明顯前列腺增大且經(jīng)IVN或CT腎、輸尿管圖像三維立體重建顯示未見明顯輸尿管狹窄，輸尿管鏡下導(dǎo)絲可順利通過結(jié)石與輸尿管之間的間隙。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（n=70）和對照組（n=70）。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位和病情輕重比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
1.2.1 對照組 對照組患者采用體外沖擊波碎石機進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石，工作電壓設(shè)定在12～16 kV，平均震波次數(shù)約為1500次。
1.2.2 觀察組 觀察組給予輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機治療腎結(jié)石。具體操作如下，由有經(jīng)驗的同一麻醉師給予患者腰麻硬膜外麻醉聯(lián)合阻滯麻醉，麻醉完成后囑患者取截石位。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估患者結(jié)石的具體部位，根據(jù)結(jié)石部位不同囑患者采用不同的，盡量使患側(cè)下肢處于低位而患側(cè)腰部可適當(dāng)抬高，若必要時可采取頭低位或抬高患者胸腰部。將灌注泵（壓力設(shè)定在10～20 cm H2O）和負(fù)壓吸引器（負(fù)壓吸引400 mm Hg）分別連接輸尿管腎鏡末端的進(jìn)、出水口。壓力值根據(jù)規(guī)定設(shè)定完成后仍需在術(shù)中根據(jù)當(dāng)時情況適當(dāng)調(diào)整灌注泵壓力。選擇Wolf F8-9.8輸尿管腎鏡進(jìn)行手術(shù)，通過尿道口輕柔地進(jìn)入膀胱，同時插入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步緩慢進(jìn)入輸尿管、腎盂或腎盞。在鏡下尋找結(jié)石，通過輸尿管腎鏡操作腔道將激光傳導(dǎo)光纖插入，仔細(xì)辨清結(jié)石位置后用光纖頭直抵結(jié)石，運用12～30 W功率的連續(xù)脈沖直接粉碎結(jié)石呈粉末狀或細(xì)小顆粒狀，直至粉碎至結(jié)石最大直徑
1.3 觀察指標(biāo)
觀察并比較兩組患者的手術(shù)時間，術(shù)中出血量、住院時間及一次性、二次性腎結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較
觀察組患者完成手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間分別為（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，顯著優(yōu)于對照組的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml和（16.1±5.9）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較
對照組患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿26例（37.1%），發(fā)熱8例（11.4%）；觀察組術(shù)后患者均發(fā)生肉眼血尿70例（100%），1周后未作特殊處理血尿自然消失；發(fā)熱2例（2.9%），經(jīng)使用抗菌藥物及對癥處理后體溫恢復(fù)正常；兩組患者術(shù)中均未發(fā)生大出血、水中毒、膿腎、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組肉眼血尿發(fā)生率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3 兩組患者腎結(jié)石取凈率比較
觀察組患者一次手術(shù)、二次手術(shù)腎結(jié)石取凈率及總?cè)袈示@著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
腎結(jié)石作為泌尿外科常見病之一，治療方案多種多樣，有通過液電、超聲、激光等方式碎石的，也有直接通過開放式手術(shù)碎石的，但目前腔內(nèi)微創(chuàng)碎石已成為治療腎結(jié)石的首選方案。腔內(nèi)微創(chuàng)碎石通過微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石，對患者的身體損傷較小、患者易于接受，術(shù)后容易恢復(fù)，并發(fā)癥較少，因此，被廣泛用于臨床[4-6]。體外沖擊波碎石術(shù)是常見的微創(chuàng)療法之一，被廣泛應(yīng)用于普通腎結(jié)石的治療中，但若患者存在復(fù)雜性腎結(jié)石，則該療法往往難以除盡結(jié)石，殘石率高，并可導(dǎo)致排石困難和遠(yuǎn)期腎功能損害等，因此，臨床治療效果不佳。鈥激光是一種包含在釔鋁石榴晶體中的波長約2124 nm的固體不可見光，其吸收色基為水，具有很高的吸收系數(shù)。鈥激光粉碎結(jié)石過程中可發(fā)生巨大的能量轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致光纖和結(jié)石之間的水汽化而產(chǎn)生大量的微小氣泡，使氣泡在結(jié)石之間傳遞能量，從而有效粉碎結(jié)石而較少的損傷周圍組織結(jié)構(gòu)。因此，鈥激光腔內(nèi)碎石技術(shù)在腎結(jié)石的微創(chuàng)治療中具有很好的前景[7-9]。
本研究運用輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機治療腎結(jié)石70例，結(jié)果顯示，觀察組患者完成手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間分別為（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，顯著優(yōu)于對照組的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml
和（16.1±5.9）d（P
同時，筆者體會在實際手術(shù)中仍有部分患者輸尿管腎鏡在進(jìn)入腎盂、腎盞時會出現(xiàn)困難，導(dǎo)致下盞結(jié)石及部分中盞結(jié)石無法清晰見到而影響了手術(shù)療效，因此，在行該手術(shù)時應(yīng)選擇輸尿管口到腎盂與輸尿管連接部的連線與輸尿管口到結(jié)石邊緣的連線之間的夾角
參考文獻(xiàn)
[1]陳遠(yuǎn)波，李虎林，劉春曉，等.數(shù)字化腎結(jié)石三維模型的建立及虛擬手術(shù)仿真[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，33（2）：267-270.
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[3]楊波，胡衛(wèi)國，胡浩，等.逆行腎內(nèi)手術(shù)治療腎結(jié)石失敗的原因分析及其對策[J].北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，46（5）：794-797.
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在臨床醫(yī)學(xué)中，腎結(jié)石屬于比較普遍的病癥，且具有極高的發(fā)病率，從現(xiàn)有數(shù)據(jù)分析，該疾病在我國人群發(fā)病率為1/50。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展速度的日益加快，微創(chuàng)性治療在腎結(jié)石疾病的治療得以廣泛應(yīng)用，這其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)就是最具代表行的治療方案[1]。本文中分析了全身麻醉及硬膜外麻醉于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用中的效果，具體如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 擇取我院于2012年5月～2014年5月接收的100例腎結(jié)石患者，按照麻醉方式的不同對其進(jìn)行分組，分別為全身麻醉組和硬膜外麻醉組，每組50例患者，其中男性患者60例，女性患者40例，年齡在20～69歲，平均年齡為（35.4±3.4）歲，結(jié)石最大長4.7cm，最小為1.9cm，兩組患者一般資料無顯著差異，P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)有意義。
1.2方法 全身麻醉法：對該組患者施以丙泊酚聯(lián)合芬太尼實施麻醉。硬膜外麻醉法：對于患者施以0.375%布比卡因，然后加之2%利多卡因。
1.3觀察指標(biāo) 對比兩組患者麻醉用藥量、麻醉起效時間。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，P
2 結(jié)果
對比兩組患者用量，全身麻醉明顯高于硬膜外麻醉，而在起效時間對比上，前者優(yōu)于后者，組間比較具有差異性，滿足P
3 討論
從目前情況分析，對于腎結(jié)石的治療方法主要有以下三種：超聲碎石、開放取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，上述三種治療方法在臨床應(yīng)用中獲得了相對較好的臨床效果[2]。
伴隨微創(chuàng)術(shù)在臨床應(yīng)用比例的逐步加大，其不僅具有創(chuàng)傷小特點，而且極少出現(xiàn)并發(fā)癥，但是這種治療方案也同樣離不開麻醉問題。從現(xiàn)狀分析，全身麻醉及硬膜外麻醉方式在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療中都得以有效運用，總體來說效果相對較好[3]。全身麻醉法在臨床中的應(yīng)用較多，尤其是在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，比較適合年齡較大患者，或是體型過于肥胖，不能受俯臥位，手術(shù)時間較長，全身麻醉安全性更高。但是全身麻醉也具有一定的缺點，這主要體現(xiàn)在全麻費用較高，麻醉插管，或是手術(shù)結(jié)束拔管時，將會對患者造成極大的刺激，且操作過程復(fù)雜，術(shù)后恢復(fù)時間長，更重要的恢復(fù)期間，出現(xiàn)咽部不適及惡心。本次研究中主要探討了上述兩種麻醉方式于臨床實際應(yīng)用中的具體功效，根據(jù)研究結(jié)果顯示，全身麻醉組的用量相對較多，但是患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，硬膜外麻醉則明顯低于全身麻醉，P
從整體效果分析，全身麻醉方式明顯優(yōu)于硬膜外麻醉方式，但是硬膜外麻醉方式也具有自身的優(yōu)勢，患者惡心嘔吐等不良癥狀低于全身麻醉組。硬膜外麻醉在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中獲得了相對較好的效果，其優(yōu)點體現(xiàn)在手術(shù)過程平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，運用這種麻醉方法時要尤為注意，密切觀察患者所有指標(biāo)。這種麻醉方式簡單且恢復(fù)快，費用低廉，因而受到大多數(shù)患者的青睞。但是運用上述麻醉方法可導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)麻痹，腹內(nèi)血管擴張，回心血量減少，循環(huán)系統(tǒng)波動極大，因此醫(yī)護(hù)人員注意及時擴容，嚴(yán)密監(jiān)測，注入麻黃堿，或是阿托品，保證循環(huán)系統(tǒng)正常。依據(jù)本文研究結(jié)果分析，全身麻醉方式效果最佳，但是同時存在不良反應(yīng)，這說明在對腎結(jié)石患者行以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療過程中，必須根據(jù)患者自身的具體情況繼而確定治療方案，而不能盲目選擇麻醉方式，這兩組麻醉方式在安全性上都能有所保障[4]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)發(fā)展速度的逐步加快，微創(chuàng)術(shù)在我國臨床中的應(yīng)用比例正在逐年提升，雖然微創(chuàng)術(shù)對患者身體傷害較小，但是也屬于手術(shù)治療，必然會涉及到麻醉問題，除了本文中提及兩種麻醉方式，還存在局部浸潤麻醉、腰麻等，這些麻醉方式也逐漸應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療之中，麻醉效果還待于進(jìn)一步探究[5]。
4 結(jié)語
總體來說，伴隨經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的廣泛應(yīng)用，相應(yīng)的麻醉問題也引起了高度關(guān)注。本文中主要分析了全身麻醉以及硬膜外麻醉在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療中的臨床應(yīng)用效果，通過實驗數(shù)據(jù)對比分析，兩組麻醉方式具有自身的優(yōu)缺點，在臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，降低患者不良反?yīng)發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)：
[1]唐建平，龍平華，邱明.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)麻醉研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，19（40）：1947-1949.
[2]韋登文.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)麻醉研究探析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，22（18）：182-183.
對400例上尿路結(jié)石采用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療。為了提高碎石成功率，減少并發(fā)癥，碎石前應(yīng)做以下檢查：1、全面檢查包括心電圖、胸片、肝腎功。2、近期尿路平片。3、血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)、必要時進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗。如合并泌尿系感染，提前給與抗感染治療。4、碎石前晚服用輕瀉劑如番瀉葉。證實無泌尿系畸形，腎功能良好，結(jié)石下端午梗阻，無全身出血性疾病，無尿路急性感染后我們可行ESWL。腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石采用仰臥位，輸尿管中下段結(jié)石采用俯臥位。對于復(fù)雜腎結(jié)石治療前可先置入D―J管。對單側(cè)多發(fā)腎結(jié)石先處理影響尿流引流部位，如腎盂輸尿管連接部位結(jié)石。雙側(cè)上尿路結(jié)石，先處理有梗阻一側(cè)。如雙側(cè)均有梗阻，先處理腎功能好的一側(cè)。輸尿管多發(fā)結(jié)石先處理上方結(jié)石，在處理下方結(jié)石。腎結(jié)石每次采用沖擊電壓3.5―8.0KV，沖擊次數(shù)3000次，兩次治療間隔至少7天。輸尿管結(jié)石每次采用沖擊電壓4.0―9.0KV，沖擊次數(shù)3000次，兩次治療間隔7天。同一部位最多治療3次。留置D―J管患者，留置一個月取出。上述病人治療過程中均未使用麻醉、止痛劑。ESWL治療后給予利尿、排石、觀察尿色、尿量、結(jié)石標(biāo)本收集、以及對癥治療。
2 結(jié)果
[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）02（a）-0089-04
[Abstract]Objective To investigate the therapeutic effect of combined therapy of ultrasound lithotripsy and pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy （PCNL） for complex renal calculi.Methods A total of 106 patients with complex renal calculi who were given the treatment in our hospital from July 2014 to February 2016 were collected and enrolled in this comparative study.They were evenly divided into two groups according to the random blue and red lottery draw，53 cases in each group.The control group was treated with open surgery，and the observation group was treated with PCNL combined with ultrasonic lithotripsy.The study results were compared and analyzed between the two groups.Results The blood loss during operation，operation time and length of hospital stay in the observation group were lower than those in the control group（P
[Key words]Nephrolithiasis；Complex；Ultrasound lithotripsy；Pneumatic lithotripsy under percutaneous nephrolithotomy；Clinical efficacy
腎結(jié)石是臨床多發(fā)病、常見病之一，近年，隨著人們飲食習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，臨床腎結(jié)石的發(fā)病例數(shù)呈逐年增多趨勢。腎結(jié)石青壯年男性發(fā)病比例高于女性，而機體形成結(jié)石與多方面的因素有關(guān)，例如遺傳、種族、性別、年齡、環(huán)境等，其臨床疾病形成過程與病情具有復(fù)雜性，而臨床大多數(shù)腎結(jié)石患者的發(fā)病病因多與尿路感染、代謝異常等有關(guān)，而復(fù)雜性結(jié)石大多數(shù)指鹿角形結(jié)石，其復(fù)雜性程度則表現(xiàn)在結(jié)石的成分、形狀、大小、分布情況等方面[1]，目前復(fù)雜性腎結(jié)石仍然是臨床治療難點之一，近年，隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，以經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道碎石（PCNL）的基礎(chǔ)的治療技術(shù)已經(jīng)成為治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，因此，本文收集我院106例復(fù)雜性腎結(jié)石作對比研究，探討PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
本文收集2014年7月～2016年2月于我院實施治療的復(fù)雜性腎結(jié)石患者106例作對比研究，所選患者均經(jīng)B超、X線、KUB等檢查確診，均符合治療指征，排除心、肺等器官及凝血功能異常者，精神及認(rèn)知障礙者。以隨機紅藍(lán)簽抽簽的方式，將所有患者平均分為對照組（n=53例）和觀察組（n=53例），對照組中男38例，女15例；病程0.7～20個月，平均（6.5±1.7）個月；年齡20～75歲，中位年齡38.5歲；結(jié)石類型：異位性8例，多發(fā)性23例，鹿角形22例；雙側(cè)結(jié)石15例，左側(cè)18例，右側(cè)20例；合并腎功能不全25例。觀察組中男40例，女13例；病程0.8～19.5個月，平均（6.8±1.5）月；年齡23～75歲，中位年齡39.7歲；結(jié)石類型：異位性8例，多發(fā)性21例，鹿角形24例；雙側(cè)結(jié)石13例，左側(cè)20例，右側(cè)20例；合并腎功能不全23例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組病程、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1觀察組 應(yīng)用PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療方案，首先于手術(shù)治療前，針對尿培養(yǎng)結(jié)果顯示細(xì)菌感染者，給予抗生素治療；常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，于麻醉實施后，取截石位，于膀胱鏡或者輸尿管鏡的直視下，逆行操作，將輸尿管（F6/F5）插入患側(cè)[2]，于膀胱位置放置氣囊尿管，且對輸尿?qū)Ч芎湍蚬茏鞴潭ú僮鳎粚⒒颊叩霓D(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，將軟枕墊于腹部腎區(qū)位置，使患者腰背呈現(xiàn)低拱形態(tài)，對患者腎臟等器官應(yīng)用超聲實施檢查，對患者結(jié)石存在的位置給予確定，且將造影劑加入輸尿?qū)Ч苤?，為定位穿刺提供條件，于B超的引導(dǎo)下，于集合系統(tǒng)刺入18G腎穿刺針（穿刺點位置患側(cè)位置12肋下或者11肋間、肩胛線和腋后線之間）[3]，若將穿刺針芯拔出時，流出尿液，提示可將超聲導(dǎo)絲置入；作1個0.5 cm的切口于穿刺鞘周圍位置，切口完成后，將穿刺鞘退出，應(yīng)用筋膜擴張器于超聲導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，逐漸將F8通道擴張為F16[4]，且將塑料剝皮鞘（peel away）留置，同時，行輸尿管鏡檢查，對穿刺位置給予確認(rèn)，將通道F16應(yīng)用套疊式金屬擴張器擴張至F24，擴張操作完成后，將腎鏡短鞘（F24）置入[5]，于擴張器退出后，將腎鏡置入；應(yīng)用氣道彈道碎石機（EMS，第3代，參數(shù)設(shè)置：超聲能量值70%～80%，10～12 Hz）將結(jié)石擊碎，而碎石方式則根據(jù)患者結(jié)石大小、是否感染等信息進(jìn)行選擇，粉碎結(jié)石后，將結(jié)石吸出應(yīng)用超聲清石操作[6]，手術(shù)完成后，留置腎造瘺管（F14～F20）、雙J管（F5～F7），而針對因各種原因手術(shù)中斷的患者，需作二期手術(shù)治療，達(dá)到取石的目的[7]。
1.2.2對照組 應(yīng)用開放手術(shù)治療，53例取側(cè)仰臥位，針對取石方案為切開腎盂腎實質(zhì)，達(dá)到取石目的的患者，游離腎蒂、腎臟，暴露腎門（后側(cè)），作1個弧形切口沿著腎盂到腎下盞位置，取出結(jié)石，縫合、止血；對于切開腎竇內(nèi)腎盂，達(dá)到取石目的的患者，首先切口11肋間，游離腎臟，且沿輸尿管完成對腎門的游離操作，完成腎盂的鈍性分離操作，并且，將腎大盞剝離，于腎盂作1個切口（弧形），將結(jié)石取出[8-9]。
1.3觀察指標(biāo)
觀察和記錄兩組患者基本治療指標(biāo)（住院費用、住院天數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時間）、并發(fā)癥（術(shù)后出血、l熱、感染、尿瘺、尿道狹窄）發(fā)生情況、結(jié)石排除率。針對兩組腎功能不全者隨訪6個月，監(jiān)測患者治療期間血清肌酐（SCr）變化情況。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P
2結(jié)果
2.1兩組治療基本指標(biāo)的比較
觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2兩組治療前后Scr水平的比較
治療前，兩組Scr指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療1周、3個月Scr指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）（表2）。
2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較
觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.4兩組結(jié)石清除率的比較
觀察組結(jié)石清除率為92.45%（49/53），對照組結(jié)石清除率為83.02%（44/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.1319，P=0.0420）。
3討論
臨床上大部分腎結(jié)石均無明顯癥狀表現(xiàn)，可出現(xiàn)血尿、腹脹、焦躁、嘔吐、惡心等癥狀[10]，而對于存在尿路感染的患者而言，可伴有發(fā)熱、畏寒等癥狀，而復(fù)雜性腎結(jié)石包括多種難治性結(jié)石，例如異位腎結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、巨大腎結(jié)石等[11]，大多數(shù)患者均存在腎功能不全、感染，且具有結(jié)石分散、大的特點，臨床處理結(jié)石難度較大。目前，臨床上治療泌尿系結(jié)石的方法主要包括3類分別為體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、開放性手術(shù)及腔內(nèi)泌尿外科結(jié)石，其中，以往臨床上常采用的開放性手術(shù)，通過切開腎，達(dá)到取石的目的，具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點，由于可能會對腎造成損傷[12]，因此，術(shù)后恢復(fù)時間長，臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石需要應(yīng)用一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，兼具高效、安全、實用的優(yōu)勢的治療技術(shù)。
本文中所探討的PCNL是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段，可達(dá)到臨床對微創(chuàng)的要求，從而被逐漸取代開放手術(shù)被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療過程中，與開放手術(shù)對比，其優(yōu)勢在于清除結(jié)石率高、手術(shù)風(fēng)險系數(shù)低[13]，而應(yīng)用PCNL的關(guān)鍵在于工作通道的建立，與腎臟之間達(dá)到最短距離，可為術(shù)中腎盞、結(jié)石獲得更好的處理提供基礎(chǔ)條件[14]，術(shù)中B超引導(dǎo)下，完成穿刺，可預(yù)防操作誤差的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師建立最佳手術(shù)路徑，但是，PCNL應(yīng)用過程中，清除擊碎結(jié)石需要應(yīng)用取石鉗[15-16]，或者應(yīng)用生理鹽水沖出，因而，在一定程度上會影響結(jié)石清除率。超聲碎石術(shù)的應(yīng)用優(yōu)點在于能夠?qū)⒓?xì)小碎石清除[17]，但是，應(yīng)用于大的結(jié)石或者堅硬結(jié)石的處理，所取得的效果較差，因而，與PCNL聯(lián)合應(yīng)用具有互補性，從而進(jìn)一步提升臨床清除結(jié)石率。本文研究結(jié)果顯示，觀察組各項基本指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率均優(yōu)于對照組（P
綜上所述，臨床上針對復(fù)雜性腎結(jié)石處理應(yīng)用PCNL聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療方案，可取得較為理想的治療效果，提升結(jié)石排除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間和手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，具有高效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可有效減輕患者治療痛苦，值得臨床進(jìn)一步推廣。
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[中圖分類號] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）07（c）-0083-03
近些年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的快速發(fā)展，腎結(jié)石的治療中已經(jīng)逐漸引入該項技術(shù)。雖然我國在臨床上開展這項技術(shù)也已有一定的時間，但是，目前對于腎結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療方式仍然存在較大的爭議，手術(shù)方案眾多，尚未達(dá)成共識[1-2]。為此，學(xué)者們和泌尿外科醫(yī)師一直致力于探尋安全高效的治療方案。目前，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)在臨床上應(yīng)用，但是，關(guān)于兩者療效的差異尚未見到相關(guān)報道。本研究對腎結(jié)石患者分別給予微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年12月～2011年12月陜西西電集團(tuán)醫(yī)院泌尿外科收治的腎結(jié)石患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前經(jīng)過B超、腹部平片、腹部CT或靜脈尿路造影等相關(guān)檢查確診為腎結(jié)石；②患者均為單側(cè)腎結(jié)石，無泌尿系統(tǒng)其他結(jié)石；③患者有微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)指針；④患者無交流和溝通障礙，能夠很好的與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流和溝通；⑤患者簽署書面知情同意書，自愿參加本次研究；⑥本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者身體基礎(chǔ)情況欠佳導(dǎo)致患者不能耐受手術(shù)；②患者有微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)治療禁忌癥；③患者為兒童、老年人、孕婦或者哺乳期婦女；④患者既往有腎臟及上腹部手術(shù)史；⑤患者患重型精神疾病患者，無完全民事行為能力；⑥患者愿意參加本次研究并簽署書面知情同意書。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將腎結(jié)石患者分為A組和B組，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、病程、結(jié)石部位一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 手術(shù)方法
兩組患者均由同一醫(yī)療小組醫(yī)師和同一麻醉醫(yī)師完成手術(shù)。兩組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉方式下進(jìn)行手術(shù)治療。A組患者給予標(biāo)準(zhǔn)通道皮腎鏡取石術(shù)治療，B組患者給予微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療?；颊呷〗厥?，置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡后，術(shù)者在輸尿管鏡直視下行手術(shù)操作，逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)輸尿管留置后退出輸尿管鏡，插入導(dǎo)尿管后改變患者至俯臥位并將患者腰部墊高，常規(guī)消毒鋪無菌巾后沿輸尿管導(dǎo)管向患者腎盂加壓注入0.9%氯化鈉溶液以制造人工腎積水，根據(jù)患者腎內(nèi)結(jié)石分布情況，經(jīng)多普勒超聲引導(dǎo)定位下選擇穿刺點，范圍為患者的11肋間或12肋下、肩胛下角線至腋后線。采用18G腎穿刺針，若針芯拔除后見有尿液流出則提示該次穿刺成功，專用金屬導(dǎo)絲沿穿刺針置入后退出針鞘。
1.2.1 A組手術(shù)方法 在穿刺成功后用筋膜擴張器由F8先進(jìn)行擴張，遞增2F/次，直至F14或F18，并留置工作鞘后將F8/9.8輸尿管鏡置入。
1.2.2 B組手術(shù)方法 在穿刺成功后用筋膜擴張器擴張至F14或F16，留置外鞘后將輸尿管鏡置入，繼續(xù)用疊套狀金屬擴張器擴至F22，留置F24金屬鞘管后將F20.8腎鏡置入。
患者在輸尿管鏡直視下用腔內(nèi)鈥激光擊碎結(jié)石，灌注水壓沖洗出患者體內(nèi)的結(jié)石后常規(guī)留置5F雙J管和18F腎造瘺管。
1.3 觀察指標(biāo)
收集并比較兩組患者手術(shù)所需時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用、結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率等臨床指標(biāo)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用u檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較
B組患者手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較
B組患者下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。
2.3 兩組患者結(jié)石清除率比較
兩組患者單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。
3 討論
近些年來，隨著人們健康意識的提高和醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，腎結(jié)石的診斷率和治療率明顯上升[3-4]。在我國，腎結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，病因尚未完全闡明，腎結(jié)石易引起尿路堵塞而導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、腎臟積水，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)尿毒癥，患者正常的學(xué)習(xí)和工作嚴(yán)重受到限制，影響患者家庭的穩(wěn)定和社會的和諧[5-6]。治療上，目前，腎結(jié)石最主要的治療方法是藥物治療、開放性手術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)[7-8]。藥物治療僅僅適用于溶解結(jié)石和直徑較小的結(jié)石，開放性手術(shù)治療腎結(jié)石具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)慢和結(jié)石殘留率較高等特點。近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在泌尿外科疾病治療中得到越來越為廣泛的應(yīng)用，逐漸應(yīng)用于腎結(jié)石的臨床治療。但是，學(xué)者們和泌尿外科醫(yī)師一直致力于探尋安全高效的微創(chuàng)治療方法以滿足患者對手術(shù)方式提出來的要求，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有對身體創(chuàng)傷小、切口小且不影響美觀、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。目前，隨著術(shù)者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)經(jīng)驗不斷積累和操作熟練程度的提高，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)徹底改變了傳統(tǒng)外科開放手術(shù)的治療方式，傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)常采用大通道具有腎臟出血和損傷的風(fēng)險較高等特點。有學(xué)者在大通道（F24～32）基礎(chǔ)上將通道直徑縮F14～18提出微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，在該手術(shù)方案中采用輸尿管鏡代替腎鏡，用腔內(nèi)鈥激光擊碎結(jié)石明顯提高患者結(jié)石清除率并降低患者出血等手術(shù)并發(fā)癥[8-9]。而學(xué)者們在不斷優(yōu)化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道，通道直徑縮小到F20～24，提出標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石并應(yīng)用于臨床，取得滿意的效果。迄今為止，關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)取石報道的研究在腎結(jié)石清除率、臨床療效和安全性等未得到一致的結(jié)論。為此，優(yōu)化腎結(jié)石治療方案是學(xué)者們和泌尿外科醫(yī)師關(guān)注的焦點問題，具有重要的臨床意義。
張林林等[9]研究顯示標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有手術(shù)時間短、清石效率高和術(shù)后感染率低等特點，臨床效果優(yōu)于微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。羅擇慶[10]研究顯示，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的安全和有效的方法，具有結(jié)對患者身體創(chuàng)傷小、石清除率高、出血少等優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示，B組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后住院費用明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。這與既往學(xué)者們研究報道結(jié)果一致[11]。從上面的結(jié)果可以看出，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石臨床療效確切，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具有手術(shù)所需時間短、術(shù)后住院時間和術(shù)后住院費用少等優(yōu)點，但是，仍然存在一定的失敗率，究其原因可能與以下幾方面的因素有關(guān)：微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石時，因輸尿管鏡操作通道只有5F而不能使用三爪鉗、超聲碎石探桿等三代碎石器械，只能使用氣壓彈道和鈥激光進(jìn)行碎石，嚴(yán)重限制了碎石器具的應(yīng)用。且采用鉗夾取石的方式只能鉗取較小的結(jié)石，難以一次完成碎石取石，主要通過高壓灌注來取石和清石，對于腎多發(fā)結(jié)石或者巨大結(jié)石則往往不易清除碎石，導(dǎo)致碎石失敗。
綜上所述，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療較小腎結(jié)石臨床療效確切，優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，具有手術(shù)所需時間短、術(shù)后住院時間和術(shù)后住院費用少等優(yōu)點，但是，對于部分結(jié)石長徑較大，多發(fā)結(jié)石患者，可以考慮采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。
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1體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)
體外沖擊波碎石具有安全、有效、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等[4]優(yōu)點：(1)治療過程中患者基本無痛苦，不需要麻醉或僅需要少量安定鎮(zhèn)痛藥物即可完成治療全過程。對患者的損傷較小，且患者容易耐受。(2)體外沖擊波碎石并發(fā)癥較少，較手術(shù)風(fēng)險低，且其費用低，更易被患者接受。(3)體外沖擊波碎石的適應(yīng)證較廣泛[4]，它既適用于腎結(jié)石，也適用于輸尿管結(jié)石。草酸鈣結(jié)石、磷酸鹽結(jié)石、尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等各種成分的結(jié)石均可用體外沖擊波碎石治療。(4)體外沖擊波碎石術(shù)后患者恢復(fù)快，術(shù)后只需進(jìn)行預(yù)防感染等支持對癥治療，患者機體修復(fù)快。但是體外沖擊波碎石也有其自身局限性[5]：(1)主要適用于腎結(jié)石，輸尿管中上段結(jié)石。輸尿管下段結(jié)石治療成功率低于輸尿管鏡取石術(shù)成功率。(2)一般ESWL治療用于結(jié)石長徑2cm者[6]，因此對于結(jié)石較大、數(shù)量較多的患者ESWL并不可取。(3)ESWL作為一種治療方法，其療效受碎石機器因素、患者個體因素、操作者技術(shù)因素等多方面的影響。
1982年體外沖擊波碎石機問世， 1985 年得到美國FDA批準(zhǔn)用于泌尿系結(jié)石的治療，作為一種有效和安全的治療設(shè)備迅速在全世界應(yīng)用。ESWL治療直徑2cm腎結(jié)石的患者，結(jié)石排凈率分別為79.9%、64.1%和53.7%。1cm的結(jié)石排凈率為76%。ESWL因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可門診進(jìn)行的優(yōu)點，是絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石及較小腎結(jié)石的首選治療方法[7]。國外學(xué)者建議將ESWL作為表面積
筆者認(rèn)為，ESWL的適應(yīng)證為單純性腎結(jié)石和位于輸尿管上、中段的
ESWL 除了會產(chǎn)生輸尿管石街等并發(fā)癥外， 其對腎臟及其周圍器官也可能會產(chǎn)生一定程度的損害。因此在選擇ESWL時， 必須注意掌握好適應(yīng)證、控制沖擊次數(shù)和電壓[10] 。國內(nèi)李遜等[11] 報道ESWL治療1826例上尿路結(jié)石， 1個月后結(jié)石排凈率為83.0%， 3個月后結(jié)石排凈率為86.5%， 有13例發(fā)生輸尿管“石街”， 最后采用URL或PCNL取凈結(jié)石。水草酸鈣和胱氨酸成分的結(jié)石較難粉碎， ESWL可能近期還會出現(xiàn)腎絞痛、腎被膜下血腫、腎破裂、局部皮膚淤斑等， 長期并發(fā)癥有腎萎縮[12]。李程等[13]報道電磁波體外碎石輸尿管上段結(jié)石排凈率91.0%， 中段結(jié)石排凈率92.7%， 下段結(jié)石排凈率97.5%。體積較大的結(jié)石， ESWL雖然也能夠成功碎石， 但需要多次反復(fù)， 并且治療后易發(fā)生結(jié)石碎片殘留， 容易形成輸尿管“石街”， 選用一定要慎用[2]。
2輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)
輸尿管鏡下碎石方法包括液電、超聲、氣壓彈道、鈥激光碎石等，其處理輸尿管結(jié)石具有組織損傷小、療效確切、安全可靠等優(yōu)點，特別是對于輸尿管下段結(jié)石的處理有著獨到的優(yōu)勢。因該類結(jié)石ESWL定位相對困難，加之結(jié)石周圍缺乏能量傳遞空間，碎石效果不確切;而文獻(xiàn)報道采用輸尿管鏡下碎石者其術(shù)后無石率可達(dá)90%~100%[2]。Bapat等[14]認(rèn)為，氣壓彈道碎石效率較高，對于難以粉碎的大結(jié)石效果較好，特別是對輸尿管下段結(jié)石有較高的清除率。但是，由于氣壓彈道碎石是利用壓縮氣體產(chǎn)生機械能沿金屬探桿傳導(dǎo)至結(jié)石，探桿對結(jié)石沖擊力較大，容易導(dǎo)致結(jié)石上移，術(shù)后常需聯(lián)合ESWL治療。另外，長期停留的輸尿管結(jié)石常常合并輸尿管息肉增生，氣壓彈道對此缺乏較好的處理辦法，也降低了此類結(jié)石的清除率。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)息肉增生或輸尿管狹窄、扭曲，視野不清時切忌強行入鏡，以免產(chǎn)生醫(yī)源性輸尿管損傷。如輸尿管穿孔損傷較輕，留置雙J 管內(nèi)引流后多可自愈;如損傷嚴(yán)重、大量尿外滲或結(jié)石近端輸尿管完全梗阻以致雙J 管無法置入，應(yīng)及時改行開放手術(shù)。
手術(shù)適應(yīng)證：(1)ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石(
輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)除有熟練的輸尿管鏡技術(shù)外，與碎石經(jīng)驗也有關(guān)。在輸尿管鏡抵達(dá)結(jié)石后，首先應(yīng)觀察結(jié)石大小和形態(tài)，了解結(jié)石與輸尿管壁粘連情況。如結(jié)石被炎性水腫的黏膜或增生的炎肉包裹，可用引導(dǎo)管試插或液壓泵低壓使管腔充盈開放，用引導(dǎo)管將結(jié)石從炎肉上推松動，在正常的輸尿管壁處將結(jié)石壓在壁上粉碎。這樣可保持視野清晰，不易出血，鏡體向上推進(jìn)也可擴張結(jié)石的狹窄處，利于碎石取除。若結(jié)石停留時間較長，包裹結(jié)石不能松動，輔助液壓泵擴張，直接將結(jié)石粉碎，一旦結(jié)石松動，停用液壓泵，將導(dǎo)管通過結(jié)石，使視野清晰再碎石。此方法碎石成功率高，結(jié)石不易移位。
輸尿管結(jié)石的部位影響碎石的成功率。上段結(jié)石成功率較低，結(jié)石容易移位腎盂內(nèi)。為了避免結(jié)石移位，應(yīng)不斷調(diào)整液壓灌注的壓力，減少沖水速度或者速尿利尿，保持視野清晰。因此，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)不應(yīng)作為輸尿管上段結(jié)石的首選方法。如結(jié)石移位于腎盂內(nèi)，放置雙J管行ESWL治療，可提高結(jié)石治愈的成功率。輸尿管中下段結(jié)石治療成功率高，其原因是輸尿管移動性小，輸尿管鏡進(jìn)入時不易使輸尿管折曲，而進(jìn)鏡后容易觸及結(jié)石。其次由于髂血管處相對較窄，結(jié)石不易向上段移位，故應(yīng)首選輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)。部分病例還可在局部麻醉下完成，術(shù)中可將結(jié)石碎塊完全取出輸尿管。
崔書平等[15]報道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石，上段結(jié)石的成功率92%，中下段結(jié)石成功率98%，總成功率97%。URL成為許多醫(yī)院治療輸尿管中、下段結(jié)石的首選[16] 。周四維等[17] 認(rèn)為，URL從治療效果和費用來說，仍然是輸尿管上段結(jié)石治療的首選，尤其適用于炎性包裹性結(jié)石、嵌頓性結(jié)石、并發(fā)息肉結(jié)石、直徑≥10mm 結(jié)石或多發(fā)結(jié)石等復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石。從解剖角度來講，腎臟和輸尿管上段具有一定的活動性，受積水腎臟和擴張輸尿管的影響，結(jié)石上、下段輸尿管容易扭曲、成角，腎積水越重，角度越大，輸尿管鏡進(jìn)鏡受阻，輸尿管上段管壁肌層較下段薄弱，所以對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的碎石或取石，URL容易造成輸尿管損傷，且越是靠近腎臟的結(jié)石越容易向上移位到腎臟。另外，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，由于結(jié)石周圍的息肉包裹或遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法達(dá)到結(jié)石部位，也限制了URL的應(yīng)用[18] 。
20世紀(jì)90年代以后，由于醫(yī)學(xué)工程、電子、材料技術(shù)等的迅猛發(fā)展，輸尿管鏡得到不斷的完善。無論是硬鏡還是軟鏡，纖維導(dǎo)光束的引入大大縮小了輸尿管鏡的口徑。越來越精巧的操作器械同樣減少了工作通道的管徑。同時，輸尿管鏡下直視碎石工具也越來越精良，從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器、激光碎石器，其中超聲和氣壓彈道聯(lián)合碎石設(shè)備將二者的優(yōu)點結(jié)合，可用于較大的結(jié)石，文獻(xiàn)報道首次治療排凈率為80.0%～89.7%。把輸尿管鏡進(jìn)入到易扭曲的管腔，其中許多技巧借鑒了血管介入技術(shù)。上述設(shè)備和技術(shù)的不斷改進(jìn)，大大促進(jìn)了輸尿管鏡碎石術(shù)的臨床應(yīng)用，輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率也大為下降[19]。
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3微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(MPCNL)
經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)近年來有了很大的發(fā)展，特別是MPCNL 提出并應(yīng)用于臨床后，其經(jīng)皮腎穿刺造瘺通道直徑更小，并發(fā)癥發(fā)生率更低，治療范圍逐步擴大[20]。因此，對于復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)首選MPCNL治療，術(shù)后可聯(lián)合ESWL處理殘余結(jié)石。MPCNL的并發(fā)癥包括出血、集合系統(tǒng)損傷、鄰近臟器損傷、感染發(fā)熱、尿外滲等，其中術(shù)后遲發(fā)性出血最為嚴(yán)重，常發(fā)生于有結(jié)石感染或開放手術(shù)史，本次術(shù)中損傷出血較明顯者[21]。出血量大者可出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)立即采取制動、抗休克處理，如出血不能控制應(yīng)及早放射介入行高選擇性腎動脈栓塞。
手術(shù)適應(yīng)證：(1)腎結(jié)石。包括：單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、鑄形結(jié)石(巨大鹿角狀結(jié)石)以及有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石。(2)開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石。(3)體外沖擊波無法粉碎的結(jié)石(如胱氨酸結(jié)石和一水草酸鈣結(jié)石)和ESWL術(shù)后殘留結(jié)石，ESWL后嚴(yán)重“石街”(結(jié)合URL處理)。(4)輸尿管上段(L4以上)梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長徑>1.5cm。(5)輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿管彎曲，ESWL無效或逆行輸尿管鏡手術(shù)失敗。(6)輸尿管中下段結(jié)石行URL治療結(jié)石移位至輸尿管上段或腎內(nèi)。(7)各種梗阻性或不明原因的腎積水。(8)手術(shù)后上尿路梗阻，感染積膿。(9)腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄。(10)孤立腎合并結(jié)石梗阻。(11)移植腎合并結(jié)石梗阻。(12)馬蹄腎并結(jié)石梗阻。(13)多囊腎并結(jié)石梗阻。(14)髓質(zhì)海綿腎并結(jié)石梗阻。(15)合并感染腎結(jié)石，在控制感染的基礎(chǔ)上。(16)小兒腎結(jié)石梗阻明顯、輸尿管上段結(jié)石等[22，23]。
手術(shù)禁忌證：(1)全身出血性疾病必須糾正凝血功能異常才可手術(shù)。(2)結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤。(3)脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形，不能俯臥者。(4)嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術(shù)者。(5)未糾正的重度糖尿病和高血壓者。(6)未糾正的急性尿路感染。(7)極度肥胖，腰部皮腎距離超過20cm以上，建立皮腎通道有困難者。(8)服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。
80年代，超聲碎石術(shù)和液電碎石術(shù)在PCNL中成功運用，由于其微創(chuàng)本質(zhì)的特點，逐漸受到全球泌尿外科醫(yī)師和患者的歡迎。有學(xué)者比較了PCNL和ESWL治療下盞結(jié)石的總排凈率， PCNL 為95%，ESWL為37%。國內(nèi)報道經(jīng)皮腎鏡碎石，平均手術(shù)時間58min，最短時間20min，最長110min。這主要是利用超聲定位方法選擇腎實質(zhì)穿刺點及經(jīng)皮腎通道的制作所需時間較長所致，真正吸凈結(jié)石只需5～20min。PCNL治療>1cm的下盞結(jié)石效果優(yōu)于ESWL，但并發(fā)癥更高，并存在需承受X線輻射、需麻醉、費用較高的缺點[24]。
隨著腔內(nèi)多種醫(yī)療器械和設(shè)備的更新和發(fā)展，臨床手術(shù)經(jīng)驗不斷豐富;由于MPCNL經(jīng)皮腎通道細(xì)小，對腎臟創(chuàng)傷小，操作易掌握，基本上減少了術(shù)中大出血的危險，因此，手術(shù)適應(yīng)證不斷擴大，較傳統(tǒng)PCNL適應(yīng)證更廣泛，正逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法[25]。
綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)是治療上尿路結(jié)石安全、有效的方法。對組織創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時間短。
4展望
近年來，隨著科技的進(jìn)步，多數(shù)上尿路結(jié)石的治療可在微創(chuàng)情況下進(jìn)行。在選擇具體治療方法時，應(yīng)綜合考慮結(jié)石特點、患者自身條件、醫(yī)院條件等，并充分尊重患者意愿，才能做出最合理最恰當(dāng)?shù)倪x擇。ESWL仍是大多數(shù)上尿路結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方案[26]。輸尿管結(jié)石根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)、位置、大小、數(shù)目，尿路梗阻程度，腎功能以及設(shè)備技術(shù)條件等可分別采用輸尿管鏡取石或碎石、ESW或二者聯(lián)合應(yīng)用治療，輸尿管鏡下碎石以激光碎石效果更佳。微創(chuàng)PCN采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或聯(lián)合超聲和氣壓彈道碎石是治療腎及輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石的首選微創(chuàng)方案[27]。開放手術(shù)在腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展的今天，由于其創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢對術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石較難處理等缺點，已逐漸被其他方法取代僅有少數(shù)完全性鹿角形結(jié)石等仍需開放手術(shù)處理。
總之，上尿路結(jié)石的治療方法很多，特別是對于復(fù)雜性上尿路結(jié)石，要達(dá)到完全排凈結(jié)石常需要多種方法聯(lián)合使用。應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、位置、梗阻程度、是否合并輸尿管狹窄、息肉、有無腎積水以及復(fù)雜性的不同等情況，同時考慮患者意愿以及所擁有的設(shè)備與技術(shù)熟練程度，合理選擇損傷最小、治療時間最短、效費比最高的綜合方法。
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我患甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病已20年，近幾年結(jié)節(jié)增多，最近體檢顯示有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。請問應(yīng)怎樣治療？
新干縣?趙××
趙××同志：
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見的甲狀腺疾病之一。有的單個、有的是多個結(jié)節(jié)。常見的有炎癥性結(jié)節(jié)、毒性和非毒性結(jié)節(jié)、囊性結(jié)節(jié)和甲狀腺瘤等。通常分別經(jīng)過手法觸診、超聲波檢查、CT、放射性核素掃描、血清學(xué)檢測及針吸細(xì)胞學(xué)檢查來了解結(jié)節(jié)的個數(shù)及其大小、功能狀態(tài)、結(jié)節(jié)的性質(zhì)、有無惡變傾向等后，再制訂治療方案。如結(jié)節(jié)不大又無惡變傾向，而甲狀腺功能正常者，可采用口服甲狀腺片或左旋甲狀腺素鈉抑制法的非手術(shù)治療；如結(jié)節(jié)較大或近期增大很快，出現(xiàn)聲音嘶啞或呼吸困難等壓迫周圍組織的癥狀者，經(jīng)左旋甲狀腺素鈉抑制治療不縮小反增大者，疑為甲狀腺結(jié)節(jié)惡變者和囊腫者，則應(yīng)手術(shù)治療。對結(jié)節(jié)伴有高功能狀態(tài)即甲亢的，應(yīng)先行服用藥物治療甲亢；對炎癥性結(jié)節(jié)，如亞急性甲狀腺炎和喬本氏甲狀腺病，則進(jìn)行相應(yīng)的抗炎藥物治療。
你患有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫已多年，近期有增大，感冒時局部有疼痛。建議你要檢查血象、血沉、放射性核素掃描（ECT），以確定是否有炎癥性改變，待排除后再復(fù)查T3、T4、FT3、FT4、TSH及甲狀腺腺粒體和球蛋白抗體（MCA、TGA）檢測。如屬正常可試用左旋甲狀腺素鈉抑制治療。此法用藥要從小量起，逐漸加大劑量，至TSH值臨近正常值的高限（不要超過正常值），觀察隨訪3~6個月或更長時間。因此，在治療期間還需每月復(fù)查T3、T4、FT3、FT4、TSH，以便調(diào)整用藥量。
主任醫(yī)師 教授 袁中平
慢性丙型肝炎怎樣治療
《老友》專家門診：
我老伴患丙型肝炎已一年有余，雖然多方治療服藥，都未見好轉(zhuǎn)。請問此病能否治好，該用何種藥物？
余江縣?張××
張××同志：
你老伴患慢性丙肝一年多，目前肝功能仍然不好。我認(rèn)為，只要你老伴沒有貧血和嚴(yán)重的心肺疾病，就可以進(jìn)行抗丙肝病毒治療。如果治療效果好，有助于改善肝纖維化，防止發(fā)生肝細(xì)胞性肝癌，同時肝功能也會好轉(zhuǎn)。我建議你做一個丙肝的DNA測定。如果治療后丙肝-DNA轉(zhuǎn)陰或者DNA明顯降低，則說明治療效果好。
對丙肝抗病毒治療方案：?琢-干擾素（?琢-IFN）300萬單位/次，肌注，每周2次；利巴韋林0.3g，一日3次，療程6~12個月。這二種藥都可能出現(xiàn)一些藥物反應(yīng)，一定要在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。至于一般的護(hù)肝藥物，所有的肝炎患者都可用。
教授 主任醫(yī)師 王崇文
腎結(jié)石怎樣治療
《老友》專家門診：
我左腎結(jié)石大0.8×6mm，前列腺明顯增生，大小為50×66×46mm，尿頻，尿急現(xiàn)象嚴(yán)重。請問應(yīng)如何治療？泰和縣?嚴(yán)××
嬰幼兒腎結(jié)石極其少見，一般發(fā)病也在6歲以上，主要由于鈣代謝異常引起。此次醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，凡是腎結(jié)石的寶寶，都有含三聚氰胺成分嬰幼兒奶粉的喂養(yǎng)史，而且年齡一二歲。因此可以斷定“三聚氰胺”是造成寶寶腎結(jié)石的罪魁禍?zhǔn)住?/p>
三聚氰胺是工業(yè)原料，添加在食品中會造成食用的人腎部結(jié)石。
如何預(yù)防寶寶腎結(jié)石?
1 停用國家公布的含三聚氰胺成分的嬰幼兒配方奶粉。
2 大量飲水對腎結(jié)石有防治作用。
3 控制蛋白，糖的入量，要增加新鮮蔬菜和水果的食量。蔬菜和水果含維生素B1及維生素C，它們在體內(nèi)最后代謝產(chǎn)物是堿性的，尿酸在堿性尿內(nèi)易于溶解，故有利于預(yù)防。
4 勿過量服用魚肝油，魚肝油富含維生素D，有促進(jìn)腸膜對鈣磷吸收的功能，驟然增加尿液中鈣磷的排泄，勢必產(chǎn)生沉淀，容易形成結(jié)石。
腎結(jié)石信號
媽媽只要多觀察，就可以發(fā)現(xiàn)寶寶有異常：不明原因哭鬧，排尿時尤甚，可伴嘔吐；少尿或無尿；尿液有白色混濁；尿中可排出結(jié)石；肉眼可見血尿。
如果有上面的癥狀，要迅速就醫(yī)。因為嬰幼兒結(jié)石主要是由二水尿酸和尿酸銨混合形成的，只有在B超和CT上才能看到，在普通的X光片子上根本看不到。
發(fā)現(xiàn)寶寶腎結(jié)石媽媽怎么辦?
媽媽要帶寶寶迅速到兒童醫(yī)院就醫(yī)，衛(wèi)生部統(tǒng)一印發(fā)了與奶粉有關(guān)的腎結(jié)石治療方案，以供各兒科統(tǒng)一治療。
內(nèi)科保守治療：補液、堿化尿液，促進(jìn)結(jié)石的排出；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。保守治療過程中密切檢測尿常規(guī)、血生化、腎功能，復(fù)查B超(尤其注意腎盂、輸尿管擴張程度和結(jié)石形態(tài)與位置的變化)。因結(jié)石較為松散或呈沙粒樣，自行排出可能性較大。
合并急性腎衰竭的治療：首先應(yīng)糾正高血鉀等危及生命的情況，如應(yīng)用碳酸氫鈉及胰島素，如條件具備盡早采取血液凈化、腹膜透析等方法，必要時外科干預(yù)解除結(jié)石梗阻。
外科治療：經(jīng)內(nèi)科保守治療結(jié)石形態(tài)和位置無改變，并且腎積水及腎損害加重，或者腎衰竭無條件進(jìn)行血液凈化或腹膜透析時，可手術(shù)解除梗阻?？蛇x擇膀胱鏡逆行輸尿管插管引流、經(jīng)皮腎造瘺引流、手術(shù)切開取石、經(jīng)皮腎鏡取石等。
因結(jié)石較為松散，尿酸成分為主，病人為嬰幼兒，體外震波碎石有較大的局限性，需慎重考慮。
媽媽如何護(hù)理患病的寶寶?
1 病情較重的寶寶應(yīng)臥床休息，如果病情輕微，寶寶應(yīng)多活動，比如爬、走、跳等，這些活動以利于結(jié)石的排出。
2 多飲水，無尿期的患兒應(yīng)根據(jù)病情限制飲水。
3 媽媽要嚴(yán)密觀察患兒的尿色、尿量及性狀，并做好記錄，供醫(yī)生參考。
4 盡量少吃含草酸多的食物，草酸主要存在于菠菜、豆類、葡萄、可可、茶葉、桔子、番茄、土豆、李子、竹筍等蔬菜里。
5 提醒寶寶不要憋尿，憋尿易造成尿液濃縮，提高結(jié)石的發(fā)病率。
腎結(jié)石發(fā)病率的逐年上升趨勢促使對其治療方法的研究從未停止[1]。近年來微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于腎結(jié)石的臨床治療當(dāng)中， 其發(fā)展使對腎結(jié)石的診療水平逐步增高[2]。手術(shù)方式多種多樣包括：輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡、體外沖擊波碎石等。由于患者的具體病情、結(jié)石的數(shù)目及大小、年齡分布的不同， 需根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式[3]。
1 腎結(jié)石
腎結(jié)石的部位一般位于腎盂、腎盞及腎盂和輸尿管連接處等部位， 其中位于腎盂內(nèi)的最多。腎結(jié)石按成分劃分可以分為尿酸結(jié)石、含鈣腎結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、藥物性結(jié)石、感染性結(jié)石及基質(zhì)石等。臨床中腎結(jié)石的成因復(fù)雜， 可能性的因素包括：年齡、遺傳、環(huán)境氣候、飲食攝入高糖、高蛋白、低纖維等過多有關(guān)。夏清麗等[1]曾進(jìn)行總結(jié)性研究證實， 對某特定地區(qū)的人群進(jìn)行腎臟B超檢查， 與此同時按照年齡、性別、飲食情況等進(jìn)行詳細(xì)的問卷調(diào)查后， 發(fā)現(xiàn)此類人群中男性腎結(jié)石的發(fā)病率比女性高， 且隨著研究人群年齡的增加， 腎結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢， 攝入動物肉類蛋白及白蔗糖過多者的腎結(jié)石發(fā)病率顯著高于以糧食蔬菜為主的人群。
2 輸尿管軟鏡技術(shù)
輸尿管軟鏡方法根據(jù)其形成方式不同可以劃分為組合式及普通式， 組合式的輸尿管軟鏡是可以拆卸的軟鏡類型， 可以隨時更換及拆卸組合式軟鏡的主要部件， 此類軟鏡具有主件不容易被損壞， 維修價格比較便宜的優(yōu)點， 在臨床中與鈥激光聯(lián)合治療腎結(jié)石， 充分發(fā)揮了其微創(chuàng)、安全、有效、術(shù)后恢復(fù)快且并發(fā)癥少的優(yōu)點， 主要適用于腎盞無明顯積水、腎結(jié)石體積較小且因特殊的解剖特點應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡治療效果欠佳的患者[2， 3]。國內(nèi)的研究者目前就組合式輸尿管軟鏡與鈥激光聯(lián)合碎石的研究報道結(jié)果較少， 嚴(yán)坤等[4]運用組合式輸尿管軟鏡與鈥激光聯(lián)合碎石術(shù)在臨床中治療上尿路結(jié)石患者30余例， 其中80.9%的患者手術(shù)進(jìn)行的時間為30～70 min， 均一次性順利碎石。術(shù)中僅出現(xiàn)少量的出血量， 術(shù)后出現(xiàn)低熱者有2例， 無明顯的術(shù)后高熱、輸尿管損傷穿孔、敗血癥等不良情況的發(fā)生， 其余例患者中1例因合并輸尿管上段的息肉水腫， 輸尿管軟鏡進(jìn)鏡后因腎盂內(nèi)積聚著過多的血塊而無法成功碎石， 改行應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡碎石而成功治療；因輸尿管扭曲狹窄而無法進(jìn)鏡者1例， 后改用經(jīng)皮腎穿刺取術(shù)成功碎石；2例患者由于為腎下盞結(jié)石， 在下盞漏斗與腎盂夾處過小無縫隙而無法碎石改行經(jīng)皮腎鏡碎石后成功碎石1例， 另外1例則因結(jié)石過硬無法成功碎石；還有2例因輸尿管狹窄進(jìn)行第2次進(jìn)鏡后順利碎石。
3 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)
此種手術(shù)方法的應(yīng)用建立工作通道是其首要的關(guān)鍵步驟， 理想工作通道建立應(yīng)具備能夠方便到達(dá)各腎盂、腎盞及輸尿管、離腎內(nèi)主要的結(jié)石路徑較近且出血的風(fēng)險率低等特點， 常用的定位方法包括超聲及X射線兩種[5]， 因為B超方法主要針對實體性器官， 因此B超即可達(dá)到滿意的定位效果， 可以清晰的顯示腎結(jié)石、各個腎盞積水的具體部位， 測量出病變腎實質(zhì)的厚度、穿刺針的入針方向及穿刺路徑的結(jié)構(gòu)， 應(yīng)用此法后避免了術(shù)中患者由于應(yīng)用X線而遭受輻射的危害， 主要適用于多發(fā)性結(jié)石、>2 cm的腎結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部位狹窄的結(jié)石、鹿角型結(jié)石、胱氨酸結(jié)石有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、輸尿管上段或連接部狹窄、體外沖擊波碎石無效的草酸鈣結(jié)石以及取出輸尿管上段或腎盂的異物等。
國內(nèi)已有一些學(xué)者對經(jīng)皮腎鏡碎石的方法進(jìn)行了研究[6]， 對346例行經(jīng)皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石方法治療的腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中279例患者在一期中完全清石， 32例患者進(jìn)行了二期手術(shù)碎石， 34例患者應(yīng)用體外沖擊波碎石的方法進(jìn)行殘余結(jié)石的擊碎， 手術(shù)時間分布為65～180 min， 平均手術(shù)時間90 min左右， 除1例患者進(jìn)行600 ml的術(shù)后輸血外， 進(jìn)入研究的患者未發(fā)生其他嚴(yán)重的并發(fā)癥， 效果較好。
經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的工作通道可分為微創(chuàng)通道及標(biāo)準(zhǔn)通道兩種。已有研究對標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)臨床療效進(jìn)行對比分析， 王軍起等[7]在徐州醫(yī)學(xué)院院報上對284例腎結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 其中包括136例患者應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)， 另外148例患者采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石時間較微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)時間縮短， 兩種通道方法的患者在術(shù)后住院的時間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率等方面不存在顯著性的差異， 兩種方法均具有住院時間短、術(shù)中損傷較小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低及結(jié)石清除率高等諸多優(yōu)點。部分通過臨床實驗研究證實微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率更加低于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[8， 9]。
4 體外沖擊波碎石技術(shù)
臨床中廣泛應(yīng)用的體外沖擊波碎石技術(shù)主要是一種把體外的沖擊波聚于腎結(jié)石處， 沖擊波將結(jié)石擊碎成泥砂狀后經(jīng)尿道隨尿液排出患者體外的方法， 具有安全、高效、損傷小、并發(fā)癥低的優(yōu)點。體外沖擊波碎石技術(shù)具有凝血功能異常、腎以下尿路器質(zhì)性梗阻、腎功能不全、孕婦、裝有心臟起搏器及過度肥胖等禁忌范圍及人群；對于臨床復(fù)雜且多發(fā)性的腎功能不全的腎結(jié)石患者適宜采用經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡的方法進(jìn)行治療。宮志華[10]對108例應(yīng)用體外沖擊波碎石技術(shù)治療腎結(jié)石的患者進(jìn)行了臨床回顧性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)108例患者的平均手術(shù)時間為95 min左右， 結(jié)石經(jīng)過30～70 min后得以處理。5例患者出現(xiàn)殘余結(jié)石， 此5例患者于術(shù)后2周內(nèi)行二期碎石或體外碎石。其中80.9%的患者一次碎石成功， 無嚴(yán)重感染及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。
目前臨床中除了上述三種手術(shù)治療方法治療腎結(jié)石外， 藥物治療如應(yīng)用中藥排石的方法也是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的常用方法之一， 且應(yīng)用中藥具有患者易接受且服用方便的優(yōu)點， 在現(xiàn)代三種碎石技術(shù)的基礎(chǔ)治療之上應(yīng)用中藥治療具有加速被擊碎后的結(jié)石順利排出的功效。體外沖擊波碎石后對患者加用具有較強排石利尿作用的中藥制劑， 如腎石通沖劑或排石顆粒沖劑等， 可有效促進(jìn)患者體內(nèi)結(jié)石的迅速排凈， 縮短碎石治療的時間， 且能夠有效減輕或減少碎石治療中的不良反應(yīng)， 節(jié)約了治療費用的同時又方便了患者的治療。據(jù)體外沖擊波可致患者腎損傷機制及中成藥劑在抗組織損傷等方面的作用理論， 參與治療的中藥方劑中：六味地黃湯滋補腎陰中主要包括藥物為山茱萸、澤瀉、山藥、丹皮、熟地、茯苓等；迅速消除組織充血及進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的藥物包括：金錢草、車前子等；三七及丹參及具有活血化瘀， 并且促進(jìn)及保護(hù)迅速消除組織充血及細(xì)胞修復(fù)的作用；石葦?shù)闹饕饔脼橥芾?以促進(jìn)腎臟碎石的排出；黃芪則可以利水益氣， 預(yù)防并修復(fù)高能沖擊波對腎臟造成的腎小球濾過率下降、腎水腫、腎纖維化等損傷。
5 小結(jié)
目前臨床對腎結(jié)石的治療方案較多， 因此合適治療方案的選擇需謹(jǐn)慎。由于諸多因素的影響如醫(yī)生所掌握的微創(chuàng)技術(shù)的熟練程度及操作經(jīng)驗、患者自身腎結(jié)石的病因及其身體情況、各種碎石工具及介入腔鏡等設(shè)備運行狀況等， 為了保證患者治療的順利進(jìn)行， 醫(yī)生對于治療方法的選擇與控制也至關(guān)重要。
國內(nèi)外學(xué)者已充分證實微創(chuàng)手術(shù)作為今天腎結(jié)石治療的優(yōu)越性， 術(shù)后的中藥聯(lián)合治療更加有效的促進(jìn)了碎石的排除、患者組織細(xì)胞的恢復(fù)及不良損傷的減少， 因此微創(chuàng)手術(shù)結(jié)合中藥排石治療具有切實可行的臨床研究價值。
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1 腎結(jié)石的臨床癥狀表現(xiàn)
1.1 絞痛 腎結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。40%-50%的病人都有間隙發(fā)作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)疼痛。有的疼痛可能僅表現(xiàn)為腰部酸脹不適，活動或勞動可促使疼痛發(fā)作或加重。腎結(jié)石絞痛呈嚴(yán)重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內(nèi)側(cè)，女性則放射至。腎絞痛發(fā)作時，患者呈急性病容，蜷曲在床，兩手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，不已。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，亦可數(shù)分鐘即緩解。腎絞痛嚴(yán)重時，面色蒼白，全身出冷汗，脈細(xì)而速，甚至血壓下降，呈虛脫狀態(tài)，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹便秘。絞痛發(fā)作時，尿量減少，絞痛緩解后，可有多尿現(xiàn)象。
1.2 血尿 血尿是腎結(jié)石的另一主要癥狀。疼痛時，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多見，體力活動后血尿可加重。腎結(jié)石患者尿中可排出沙石，特別在疼痛和血尿發(fā)作時，尿內(nèi)混有沙?；蛐〗Y(jié)石。結(jié)石通過尿道時，發(fā)生阻塞或刺痛。腎結(jié)石的常見并發(fā)癥是梗阻和感染，不少病例因尿路感染癥狀就醫(yī)。梗阻則可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。
1.3 其他癥狀 當(dāng)繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。雙側(cè)上尿路結(jié)石或腎結(jié)石完全梗阻時，可導(dǎo)致無尿。嚴(yán)重的腎結(jié)石可繼發(fā)腎功能衰竭、中毒性休克以及死亡。
2 腎結(jié)石的治療
2.1 急性腎絞痛的治療
2.1.1 對絞痛不嚴(yán)重的患者 可以即刻給予吲哚美辛（消炎痛）栓100mg，內(nèi)給藥。急性梗阻時，腎盂內(nèi)壓力升高，刺激腎髓質(zhì)合成前列腺素E2。后者使腎血流量增加并抑制抗利尿激素，產(chǎn)生利尿作用，進(jìn)一步增加腎盂內(nèi)的壓力，使輸尿管結(jié)石在排出的過程中引起劇烈的絞痛。吲哚美辛（消炎痛）是一種非類固醇類抗炎藥物。靜脈注射吲哚美辛后，一方面通過改善結(jié)石附近輸尿管的尿流而降低壓力；另一方面，它又是前列腺素合成的強有力的抑制劑，能抑制前列腺素E2的合成以及前列腺素E2的作用，75%的患者在用藥后約20min內(nèi)腎絞痛完全緩解。
2.1.2 絞痛較重時 可給予肌內(nèi)注射阿托品0.5mg和（或）哌替啶50mg。可用哌替啶（50-100mg）、嗎啡（10-15mg）肌內(nèi)注射。然而，即便是靜脈注射嗎啡，在30min時也只有36%的患者有效。
2.1.3 輸液利尿 一般可給輸1000-1500ml液體，必要時還可以加用利尿藥物[肌內(nèi)注射呋塞米（速尿）20mg或靜脈輸入甘露醇250m1]。
2.1.4 對絞痛嚴(yán)重、藥物治療沒有明顯好轉(zhuǎn)而診斷明確的輸尿管結(jié)石患者，可急診行體外沖擊波碎石。
2.2 非手術(shù)治療 尿石癥的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石成分、有無梗阻、感染、積水、腎實質(zhì)損害程度以及結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢等來制訂治療方案。在結(jié)石比較小、沒有腎積水及其他并發(fā)癥，估計結(jié)石可以自行排出的情況下，常先進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療。
2.2.1 多發(fā)結(jié)石的治療原則 ①對雙側(cè)腎結(jié)石，先處理腎功能較好的一側(cè)結(jié)石；如兩側(cè)腎功能相似，則先處理容易手術(shù)的一側(cè)腎結(jié)石。②當(dāng)同時有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石時（同側(cè)或雙側(cè)），一般先處理輸尿管結(jié)石，然后再處理腎結(jié)石。③上尿路和下尿路結(jié)石同時存在時，如下尿路結(jié)石并未造成梗阻，則先處理上尿路結(jié)石；如上尿路結(jié)石還沒有影響腎功能，則可先處理下尿路結(jié)石。
2.3 溶石療法
2.3.1 尿酸結(jié)石的治療 尿酸結(jié)石占所有腎結(jié)石的50%-60%。75%-80%的尿酸結(jié)石是純結(jié)石；其余的結(jié)石含草酸鈣。男女發(fā)病率相等。治療的目的是降低尿中尿酸的濃度。①增加液體攝入：大量飲水以增加尿量，保證24h尿量超過1500-2000ml。②控制飲食：限制飲食中的嘌呤。主要限制紅色肉類、動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、禽類和魚的攝入。③堿化尿液：服用堿性藥物以堿化尿液致尿pH在6.5-7.0之間，可增加尿酸的溶解度。首選枸櫞酸鉀，其次是枸櫞酸合劑和碳酸氫鈉。也可用5%碳酸氫鈉或1.9%乳酸鈉溶液靜脈滴注，后者應(yīng)用較多，效果滿意。碳酸氫鈉的副作用有胃腸氣脹。
2.3.2 胱氨酸結(jié)石 用口服藥物溶解結(jié)石及經(jīng)腎造口，用藥物溶解胱氨酸結(jié)石效果均較好。除日、夜定時多飲水，每日達(dá)3000-4000ml，低蛋氨酸飲食外，堿化尿至PH7.0-7.5，還可采用D-青霉胺或Thiola150-400mg每日3次，同時應(yīng)服Vit，B6每日2-3次。近年來因D-青霉膠的藥物反應(yīng)過多，已選用溶解度更高而反應(yīng)較少的藥物如thiola及dithi-ols，dithiols的溶解度是D-青霉胺的3倍，口服及經(jīng)腎造口管沖洗均能溶解胱氨酸結(jié)石。
2.4 利尿 增加飲水量可以降低尿內(nèi)形成結(jié)石成分的濃度，減少沉淀成石的機會，促進(jìn)小結(jié)石的排出，也有利于感染的引流。所以結(jié)石病人應(yīng)養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，保持每日尿量在2000至3000ml以上。
2.5 控制泌尿系感染 結(jié)石、梗阻和感染在體內(nèi)常形成惡性循環(huán)，故結(jié)石合并感染時，應(yīng)在控制感染的條件下進(jìn)行結(jié)石的檢查和治療。在感染尿內(nèi)形成的是磷酸鎂按結(jié)石。
3 結(jié)束語
總之，治療腎結(jié)石的方案有很多，然而每一種方法都有它所對應(yīng)的腎結(jié)石癥狀，因此建議患者治療時，要根據(jù)自己的實際情況，選擇合理的治療方法，只有這樣，才能確保治療后的效果。
