時(shí)間：2022-11-14 13:50:33
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招聘工作堅(jiān)持公開、平等、競爭、擇優(yōu)的原則。
二、招聘崗位及人數(shù)
1、招聘崗位：保亭縣水務(wù)局編外人員，任職于保亭縣水務(wù)局(注：縣河長辦設(shè)在縣水務(wù)局)，主要從事河長制等有關(guān)工作。
2、招聘人數(shù)：3名
三、招聘條件
1、具有保亭戶籍(含保亭生源)。
2、遵守國家法律、法規(guī)，無違法、違紀(jì)行為。
3、具有良好的品行和職業(yè)道德。
4、身體健康，具有正常履行崗位職責(zé)的身體條件。
5、大專以上學(xué)歷， 年齡18周歲以上，35周歲以下(即1983年1月1日至2000年1月1日期間出生)。
6、符合招聘崗位所需的其他具體條件及資格要求。
優(yōu)先條件：
1、有2年以上水務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)先。
2、水務(wù)類專業(yè)(含水利、供排水專業(yè)等)或工程類專業(yè)優(yōu)先。
3、對(duì)保亭縣各村委會(huì)(村小組)、農(nóng)場居(連隊(duì))及各河流地理位置較熟悉的優(yōu)先，學(xué)歷放寬到初中及以上。
有下列情形之一的人員不得報(bào)考：
1、曾因犯罪受過刑事處罰的。
2、曾被開除公職的。
3、受黨紀(jì)、政紀(jì)處分期未滿的。
4、因犯錯(cuò)誤正在接受審查的。
5、違反國家計(jì)劃生育政策的。
6、其它不符合報(bào)考資格條件的。
四、招考的程序和方法
(一)報(bào)名
(1)報(bào)名方式：本次招聘統(tǒng)一采取郵箱投遞方式，不接受現(xiàn)場報(bào)名。
報(bào)名時(shí)間：2018年2月1日-2月5日，逾期不予受理。
報(bào)名郵箱：[email protected]
(2)填寫《報(bào)名登記表》，報(bào)名表請(qǐng)到海南新珠江人力QQ空間user.qzone.qq.com/3156202526復(fù)制黏貼。
(3)應(yīng)聘者須將個(gè)人報(bào)名登記表連同本人身份證、戶口本、學(xué)歷證、一寸彩照等材料等電子版以壓縮文件的形式投遞到郵箱(郵件注明：保亭縣水務(wù)局+姓名，例如：保亭縣水務(wù)局+張三)。
(4)資格審查：依據(jù)規(guī)定的范圍條件對(duì)報(bào)名者統(tǒng)一進(jìn)行資格審查，經(jīng)審查符合招聘條件者，準(zhǔn)予參加面試。
(二)面試
符合招聘條件的應(yīng)聘者按照不少于招聘人數(shù)1:2比例確定面試人選，面試內(nèi)容主要考察應(yīng)試者的語言表達(dá)、綜合分析和思維反應(yīng)能力等，面試成績實(shí)行百分制，當(dāng)場打分。面試時(shí)間和地點(diǎn)另行通知。
(三)體檢、考核
體檢由海南新珠江人力資源開發(fā)管理有限公司統(tǒng)一組織實(shí)施，在縣人民醫(yī)院體檢。未按規(guī)定時(shí)間參加體檢者，視為自動(dòng)放棄應(yīng)聘資格。勞務(wù)派遣公司對(duì)體檢合格的人員進(jìn)行考核，確定聘用人員名單。已確定的聘用人員如有自動(dòng)放棄應(yīng)聘資格的或體檢、考核不合格的，由綜合成績順位者遞補(bǔ)入圍進(jìn)行體檢、考核。
(四)聘用
考生經(jīng)面試、體檢、考核后，根據(jù)面試成績擇優(yōu)聘用，錄取名單將在“海南新珠江人力”微信公眾號(hào)進(jìn)行公示。
五、人事管理
聘用人員通過勞務(wù)派遣的方式派遣到保亭縣水務(wù)局(保亭縣河長辦)工作，具體派遣方式及人員的人事管理由勞務(wù)派遣公司辦理。勞動(dòng)合同每3年簽訂一次，試用期為2個(gè)月，試用期不合格的，解除勞動(dòng)合同，予以辭退。保亭縣水務(wù)局(保亭縣河長辦)每年將對(duì)聘用人員進(jìn)行考核，考核后的結(jié)果交由勞務(wù)派遣公司根據(jù)相關(guān)規(guī)定處理。
六、待遇
聘用期間，享受五險(xiǎn)一金。各項(xiàng)保險(xiǎn)及公積金的個(gè)人部分由個(gè)人工資中扣除繳納，單位部分由單位支付。試用期應(yīng)發(fā)個(gè)人工資和正式聘用應(yīng)發(fā)個(gè)人工資均為：3441.45元(含個(gè)人繳納五險(xiǎn)一金部分)。
七、注意事項(xiàng)
(一)報(bào)考人員必須嚴(yán)格按照招聘資格條件報(bào)名，并確保填報(bào)信息的真實(shí)性。
(二)報(bào)考人員不得用新、舊兩個(gè)身份證同時(shí)報(bào)名，報(bào)名與考試使用的身份證必須一致。
(三)遺失身份證或身份證正在辦理當(dāng)中尚未領(lǐng)取者，可憑戶口本或其他有效證件證明身份。
一、申報(bào)條件
凡具備下列條件之一者，可申請(qǐng)報(bào)名參加考試：
（一）已取得初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格1年以上；
（二）已取得中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；
（三）中專畢業(yè)且工作2年以上；
（四）大學(xué)?？埔陨袭厴I(yè)。
二、申報(bào)程序
（一）凡參加本次考試的人員，均應(yīng)填寫《*省水利工程建設(shè)監(jiān)理員資格考試報(bào)名表》（附件1），經(jīng)本人所在單位同意并蓋章后，經(jīng)所在地縣（市、區(qū)）水利（水電）局初審合格后，向我廳建設(shè)處申報(bào)。部屬、省屬、廳直屬各單位的初審工作由我廳建設(shè)處負(fù)責(zé)，直接向我廳建設(shè)處申報(bào)。（郵寄報(bào)名地址：杭州市梅花碑7號(hào)，郵編：310009?，F(xiàn)場報(bào)名地址：杭州市杭海路199號(hào)，杭州孔雀大廈二號(hào)樓3201房間?，F(xiàn)場報(bào)名時(shí)間為2008年4月21日至25日）。報(bào)名時(shí)每人應(yīng)交一寸照片2張，2寸照片2張。
（二）各縣（市、區(qū)）水利（水電）局負(fù)責(zé)做好本行政區(qū)域內(nèi)各單位人員考試資格申報(bào)的初審工作，初審須審查申報(bào)人員的身份證、學(xué)歷、職稱證書，并簽署初審意見。
（三）申報(bào)人員考試資格由廳考核工作小組負(fù)責(zé)復(fù)審，復(fù)審合格后方可發(fā)放準(zhǔn)考證。
三、考試發(fā)證
考試由我廳建設(shè)處統(tǒng)一組織，考試合格者，由我廳核發(fā)《水利工程建設(shè)監(jiān)理員資格證書》。
四、考試內(nèi)容及方式
（一）考試內(nèi)容：水利工程建設(shè)監(jiān)理基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。
（二）考試方式：采取閉卷考試形式。
五、考試時(shí)間和地點(diǎn)
考試時(shí)間、地點(diǎn)我廳將另行通知。
六、其它事項(xiàng)
1、受理和辦理稅務(wù)登記相關(guān)事宜。
2、受理納稅申報(bào)和辦理稅款征收。
3、受理社保費(fèi)的申報(bào)和辦理社保費(fèi)征收。
4、辦理查補(bǔ)稅款、滯納金、罰款征收。
5、經(jīng)辦和發(fā)放需稅務(wù)行政許可審批文書和證件。
6、購領(lǐng)、繳銷。
7、登記欠稅、欠費(fèi)臺(tái)帳，進(jìn)行欠稅、欠費(fèi)的核對(duì)，企業(yè)欠稅、欠費(fèi)公告。
8、待批企業(yè)稅務(wù)事項(xiàng)受理（包括減免稅申請(qǐng)、有關(guān)優(yōu)惠政策申請(qǐng)）。
9、簡易程序處罰。
10、征管基礎(chǔ)資料的審核、整理、保管、歸檔。
11、稅源的調(diào)查、測算和分析。
12、對(duì)重點(diǎn)稅源戶實(shí)施監(jiān)控。
13、編報(bào)各類報(bào)表。
14、納稅咨詢、稅法宣傳。
15、軟硬件設(shè)施管理。
16、窗口業(yè)的開具及運(yùn)輸業(yè)的開具。
17、資料發(fā)放、票據(jù)發(fā)售和承辦告知事項(xiàng)。
18、受理舉報(bào)、復(fù)議和聽證。
19、完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他各項(xiàng)工作。
二、稅務(wù)所職責(zé)
對(duì)企業(yè)實(shí)行集中征收后，各稅務(wù)所關(guān)于企業(yè)管理的職責(zé)調(diào)整為：對(duì)所轄稅源實(shí)施監(jiān)控管理，對(duì)轄區(qū)納稅人實(shí)行分類分級(jí)劃片管理和服務(wù)；負(fù)責(zé)所轄納稅戶稅務(wù)登記及納稅申報(bào)的調(diào)查核實(shí)、稅收預(yù)測和分析、稅收宣傳、納稅輔導(dǎo)、稅收調(diào)研、納稅服務(wù)、日常檢查、所得稅匯算檢查、政策送達(dá)、稅源調(diào)查、定額核定、催報(bào)催繳、數(shù)據(jù)采集分析、組織實(shí)施納稅評(píng)估、處理一般性違規(guī)違章行為、非正常戶認(rèn)定、實(shí)施強(qiáng)制和保全措施等工作，并按規(guī)定實(shí)行戶籍式劃片管理和稅收管理員制度。
三、業(yè)務(wù)銜接
1、實(shí)行集中征收后辦稅服務(wù)廳要與稅務(wù)所加強(qiáng)聯(lián)接轉(zhuǎn)換，對(duì)未申報(bào)戶、欠稅戶等有關(guān)信息在征期過后五日內(nèi)傳遞給稅務(wù)所；稅務(wù)所、檢查部門對(duì)日常檢查、所得稅匯算檢查、專項(xiàng)檢查查補(bǔ)的稅款、滯納金、罰款的有關(guān)法律文書等信息在審理會(huì)審理通過后5日內(nèi)傳遞給辦稅服務(wù)廳。
2、納稅人辦理變更稅務(wù)登記涉及繳銷行為的，稅務(wù)登記崗?fù)ㄖl(fā)售崗辦理；辦理停業(yè)登記，納稅人有未結(jié)清應(yīng)納稅款、滯納金、罰款，稅務(wù)登記崗?fù)ㄖ{稅人到申報(bào)征收崗繳清；辦理注銷稅務(wù)登記，納稅人若有未繳，稅務(wù)登記崗?fù)ㄖ{稅人到崗審核、繳銷；若有未結(jié)清繳清稅款、滯納金和罰款，通知納稅人到申報(bào)征收崗繳清，然后辦理注銷事宜。
3、對(duì)稅務(wù)登記崗轉(zhuǎn)來的納稅人失蹤信息，由申報(bào)征收崗和發(fā)售崗進(jìn)行相應(yīng)處理。
4、辦稅服務(wù)廳應(yīng)及時(shí)將設(shè)立登記和稅種登記信息轉(zhuǎn)稅務(wù)所復(fù)核，稅務(wù)所將復(fù)核信息反饋辦稅服務(wù)廳。
5、辦理停業(yè)登記或注銷稅務(wù)登記，納稅人有在查案件的，辦稅服務(wù)廳通知納稅人到檢查環(huán)節(jié)辦理結(jié)案事宜。
6、稅務(wù)所對(duì)逾期不改正的未按期申報(bào)納稅的納稅戶，在實(shí)地檢查無下落的，履行審批手續(xù)，移交辦稅服務(wù)廳進(jìn)行非正常戶認(rèn)定。
7、對(duì)稅務(wù)所已處理并建議解除納稅人的非正常狀態(tài)，移交辦稅服務(wù)廳進(jìn)行非正常戶狀態(tài)解除，按正常戶管理。
8、對(duì)納稅人因生產(chǎn)、經(jīng)營地點(diǎn)發(fā)生變化需改變主管稅務(wù)機(jī)關(guān)的，辦稅服務(wù)廳移交稅務(wù)所，并負(fù)責(zé)收回登記證件。
9、對(duì)外出經(jīng)營業(yè)戶在規(guī)定期限內(nèi)未辦理核銷手續(xù)的，由辦稅服務(wù)廳將信息傳遞至稅務(wù)所處理；對(duì)外埠納稅人辦理報(bào)驗(yàn)登記的，辦稅服務(wù)廳通知稅務(wù)所進(jìn)行實(shí)地查驗(yàn)。
10、對(duì)未參加年檢、換證或未通過年檢、換證的納稅人信息，辦稅服務(wù)廳轉(zhuǎn)稅務(wù)所進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控。
11、辦稅服務(wù)廳受理、審核納稅人報(bào)送的各類申請(qǐng)文書，對(duì)符合條件的，轉(zhuǎn)交相關(guān)部門辦理。核收傳回的資料、證件、文書，通知納稅人領(lǐng)取審批文書、批準(zhǔn)通知書和相關(guān)資料。
12、辦稅服務(wù)廳受理投訴移交人事監(jiān)審部門辦理；受理舉報(bào)移交檢查部門辦理；受理復(fù)議或聽證移交稅政管理部門辦理。
13、辦稅服務(wù)廳接收稅務(wù)所、檢查部門移交的停供通知后，停止向納稅人發(fā)售；接到停票單位的供票通知后，恢復(fù)供應(yīng)。
14、對(duì)納稅人進(jìn)行簡易程序處罰的，由辦稅服務(wù)廳各崗位當(dāng)場處理；對(duì)不符合簡易程序處罰，按一般程序處罰的，由各崗位移交稅務(wù)所處理。
15、辦稅服務(wù)廳各崗位根據(jù)掌握的資料，有根據(jù)認(rèn)為納稅人有違法違章行為的，及時(shí)將信息傳遞到檢查部門、稅務(wù)所核實(shí)。
16、各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理完畢，辦稅服務(wù)廳稅務(wù)登記崗、申報(bào)征收崗、發(fā)售崗、開具窗口業(yè)崗每月在規(guī)定時(shí)間將收集、整理、裝訂的本崗位資料，定期傳遞至檔案管理部門歸檔。
四、辦稅服務(wù)廳具體工作流程
（一）稅務(wù)登記崗
開業(yè)登記：納稅人持營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資料到稅務(wù)所辦理核查記錄，專管員下戶核查，了解掌握實(shí)際情況，將企業(yè)土地面積、房產(chǎn)自有或承租等基本情況，制作核查記錄，并對(duì)納稅人的首次納稅進(jìn)行輔導(dǎo)，納稅人持核查記錄和相關(guān)資料到辦稅服務(wù)廳填制稅務(wù)登記信息采集表，稅務(wù)登記崗工作人員受理審核有關(guān)資料及核查報(bào)告反映的內(nèi)容后，經(jīng)稅政科簽審報(bào)市局審批，打印稅務(wù)登記證。
變更登記：納稅人持營業(yè)執(zhí)照和其他有關(guān)資料以及稅務(wù)所出具的核查記錄，并填制稅務(wù)登記變更表，稅務(wù)登記崗工作人員受理審核后，錄入微機(jī)，打印變更后的稅務(wù)登記證，收回原稅務(wù)登記證件。注銷稅務(wù)登記：納稅人需要申請(qǐng)注銷稅務(wù)登記時(shí)，到辦稅服務(wù)廳領(lǐng)取《注銷稅務(wù)登記申請(qǐng)表》，征收人員根據(jù)企業(yè)申報(bào)情況、欠稅（費(fèi)）臺(tái)帳，對(duì)未申報(bào)戶補(bǔ)辦申報(bào)，征收稅款、加收滯納金，按簡易程序處罰。如果申請(qǐng)注銷稅務(wù)登記的納稅人有欠繳稅費(fèi)，必須清繳稅費(fèi)及滯納金，征收人員在注銷稅務(wù)登記申請(qǐng)表征收環(huán)節(jié)經(jīng)辦人處簽注意見，大廳主任在征收環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人處簽注意見，然后到稅務(wù)所進(jìn)行日常檢查環(huán)節(jié)注銷稅務(wù)登記核查，填制納稅人注銷原因調(diào)查表，然后申請(qǐng)注銷稅務(wù)登記的納稅人持稅務(wù)所、檢查部門、稅政部門、分管領(lǐng)導(dǎo)分別簽注意見的注銷稅務(wù)登記申請(qǐng)表，到辦稅服務(wù)廳經(jīng)稅務(wù)登記崗工作人員審核后，清繳稅費(fèi)、滯納金、罰款，同時(shí)繳銷，注銷稅務(wù)登記，并收回原稅務(wù)登記證件，將注銷資料歸檔。
非正常戶處理：辦稅服務(wù)廳征收環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)納稅人連續(xù)三個(gè)月未申報(bào)任何地方稅時(shí)，制作《失蹤納稅人通知書》轉(zhuǎn)換稅務(wù)所進(jìn)行日常檢查，稅務(wù)所核查后填制《非正常戶認(rèn)定書》轉(zhuǎn)稅政科及局領(lǐng)導(dǎo)分別簽注意見后送辦稅服務(wù)廳，稅務(wù)登記崗工作人員根據(jù)《非正常戶認(rèn)定書》錄入微機(jī)，確認(rèn)非正常戶；稅務(wù)所進(jìn)行日常檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)管區(qū)內(nèi)納稅人失蹤，并核實(shí)失蹤時(shí)間，制作《失蹤納稅人通知書》、《非正常戶認(rèn)定書》轉(zhuǎn)稅政科及局領(lǐng)導(dǎo)分別審批后，送辦稅服務(wù)廳確認(rèn)非正常戶。對(duì)確認(rèn)非正常戶的納稅人，經(jīng)稅務(wù)所檢查對(duì)其予以處罰或自行履行納稅義務(wù)的，制作《非正常戶轉(zhuǎn)正常戶審批單》報(bào)稅政科及局領(lǐng)導(dǎo)審批后傳遞辦稅服務(wù)廳恢復(fù)正常戶，征收環(huán)節(jié)受理正常申報(bào)。
停、復(fù)業(yè)管理：納稅人將申請(qǐng)?zhí)顚懞玫囊皇饺荨锻I(yè)申請(qǐng)審批表》，到辦稅服務(wù)廳對(duì)應(yīng)繳稅款情況及領(lǐng)、用、存情況進(jìn)行檢查，審核后簽注意見，轉(zhuǎn)稅務(wù)所收繳稅務(wù)登記證件、領(lǐng)購簿、及未填開的，并在《停業(yè)申請(qǐng)審批表》簽注意見，制作《停業(yè)單證收取登記簿》，同時(shí)留存一份《停業(yè)申請(qǐng)審批表》，其余兩份傳遞辦稅服務(wù)廳，將另一份送達(dá)納稅人，納稅人停業(yè)期滿后，經(jīng)稅務(wù)所進(jìn)行日常檢查，退還納稅人稅務(wù)登記證件、領(lǐng)購簿、及未填開的，同時(shí)通知辦稅服務(wù)廳受理正常申報(bào)，崗正常售票。
稅務(wù)登記崗對(duì)納稅人逾期稅務(wù)登記、變更登記、的違法行為依照《稅收征管法》第六十條規(guī)定，按簡易程序進(jìn)行處罰。
（二）申報(bào)征收崗
申報(bào)審核：按照稅法對(duì)納稅人申報(bào)資料的完整性和數(shù)據(jù)邏輯性、政策性審核，發(fā)現(xiàn)納稅申報(bào)資料和稅種不全或數(shù)據(jù)錯(cuò)誤的，交納稅人補(bǔ)正；申報(bào)資料審核無誤簽署意見加蓋稅審章后交納稅人一份，對(duì)于存在疑點(diǎn)的申報(bào)表，根據(jù)現(xiàn)有資料或依據(jù)無法判定的，制作《審核分析情況表》轉(zhuǎn)稅務(wù)所下戶核查。辦稅服務(wù)廳只受理納稅人本年度納稅人應(yīng)申報(bào)而未申報(bào)的稅款，不受理以前年度納稅人應(yīng)申報(bào)未申報(bào)的稅款，對(duì)于以前年度納稅人應(yīng)申報(bào)而未申報(bào)的稅款按查補(bǔ)程序處理。
稅款征收：根據(jù)各類申報(bào)表打印繳款書，對(duì)于納稅人多繳的稅金按照稅法進(jìn)行抵繳處理；對(duì)稅務(wù)所、檢查科轉(zhuǎn)來的稅務(wù)處理決定書和處罰決定書首先在聯(lián)結(jié)轉(zhuǎn)換簿登記，然后根據(jù)規(guī)定入庫順序清繳罰款、滯納金、稅款，對(duì)于查補(bǔ)的罰款、滯納金、稅款逾期入庫，由制作法律文書的部門負(fù)責(zé)催繳，經(jīng)核實(shí)逾期未入庫的罰款、滯納金、稅款及時(shí)記載欠稅臺(tái)帳；對(duì)于納稅人需要延期繳納稅款，填寫《延期繳納稅款申請(qǐng)審批表》，按照《稅收征管法》第三十一第二款及《稅收征管法實(shí)施細(xì)則》第四十二條的規(guī)定履行審批手續(xù)。
納稅申報(bào)管理：征期結(jié)束后，稅務(wù)所通過通用統(tǒng)計(jì)查詢未申報(bào)戶對(duì)納稅人進(jìn)行催報(bào)催繳，辦稅服務(wù)廳對(duì)逾期申報(bào)戶按規(guī)定進(jìn)行處罰；納稅人需要延期申報(bào)的，填寫《延期申報(bào)申請(qǐng)核準(zhǔn)表》，按照規(guī)定程序?qū)徟?，并按上期納稅額核定預(yù)繳稅款；月終辦稅服務(wù)廳查詢本月在途稅款，通過電話對(duì)納稅人催繳，對(duì)于經(jīng)催繳未繳的稅（費(fèi)）記載欠稅（費(fèi)）臺(tái)帳，并于次月五日內(nèi)通過郵件報(bào)計(jì)統(tǒng)科并轉(zhuǎn)稅務(wù)所。網(wǎng)上申報(bào)管理：網(wǎng)上申報(bào)的納稅人，首先簽訂協(xié)議書，到辦稅服務(wù)廳征收崗鑒定稅種，由上門申報(bào)變?yōu)榫W(wǎng)上申報(bào)，然后領(lǐng)取繳款書，在網(wǎng)上辦稅申報(bào)，辦稅服務(wù)廳征收人員監(jiān)控納稅人申報(bào)情況，對(duì)于納稅人違反規(guī)定，或拒不申報(bào)已鑒定的稅種，致使網(wǎng)上辦稅服務(wù)系統(tǒng)無法運(yùn)行，取消網(wǎng)上申報(bào)資格，改為到大廳上門申報(bào)。納稅人逾期申報(bào)，必須到大廳上門申報(bào)。對(duì)于網(wǎng)上辦稅的納稅人的查補(bǔ)稅款到大廳打印繳款書，如發(fā)生欠稅并對(duì)欠稅進(jìn)行管理。網(wǎng)上申報(bào)的納稅人按月報(bào)送會(huì)計(jì)報(bào)表、申報(bào)表等資料。
欠稅管理：稅務(wù)所要對(duì)納稅人新增的欠稅（費(fèi)）及時(shí)進(jìn)行催繳，三個(gè)月后辦稅服務(wù)廳對(duì)未清繳欠稅（費(fèi)）進(jìn)行催繳管理。辦稅服務(wù)廳每月定期與計(jì)統(tǒng)股、稅務(wù)所核對(duì)欠稅，對(duì)于超過三個(gè)月的欠稅按季在辦稅場所或其他媒體欠稅公告，稅務(wù)所按照《稅收征管法》規(guī)定對(duì)欠稅企業(yè)采取稅收保全措施和強(qiáng)制執(zhí)行措施。
聯(lián)接轉(zhuǎn)換：對(duì)于帳務(wù)不健全或不能正確反映收入、成本和費(fèi)用的企業(yè)，需要核定營業(yè)額或調(diào)整定額征收營業(yè)稅、企業(yè)所得稅、個(gè)人所得稅時(shí)，稅務(wù)所應(yīng)在征期前兩日內(nèi)將《定額核定通知書》或《定額（調(diào)整）通知書》轉(zhuǎn)換到辦稅服務(wù)廳登記存檔，作為征稅依據(jù)。
簡易程序處罰：對(duì)受理或發(fā)現(xiàn)納稅人逾期納稅申報(bào)、稅務(wù)登記、變更登記，以及違反管理規(guī)定等違法行為按照簡易程序處罰。
（三）發(fā)售崗
發(fā)售：納稅人初次領(lǐng)購和申請(qǐng)機(jī)打時(shí)到稅務(wù)所辦理稅務(wù)行政審批手續(xù)并在機(jī)打申請(qǐng)表上簽注意見（同時(shí)稅政科、局領(lǐng)導(dǎo)審批），然后到辦稅服務(wù)廳填制購領(lǐng)審批單，納稅人在審批單填明購領(lǐng)的種類、數(shù)量、購領(lǐng)金額（定額），以及的使用數(shù)量（非初次購領(lǐng)），和納稅情況，征收員確認(rèn)后簽注意見，轉(zhuǎn)大廳主任簽注意見，最后發(fā)售崗工作人員簽注意見，通過微機(jī)發(fā)售，打印購領(lǐng)記錄和驗(yàn)銷記錄。稅務(wù)征管人員可通過通用統(tǒng)計(jì)查詢納稅人領(lǐng)購的種類、數(shù)量、起始號(hào)碼及驗(yàn)銷情況。
管理：發(fā)售崗工作人員要求納稅人按季報(bào)送用票計(jì)劃，辦稅服務(wù)廳按季向局里報(bào)送全部企業(yè)用票計(jì)劃。向企業(yè)發(fā)售時(shí)采?。荷a(chǎn)經(jīng)營比較穩(wěn)定，財(cái)務(wù)制度和管理制度比較健全，用票量大的單位實(shí)行批量供應(yīng)；對(duì)于經(jīng)營規(guī)模和用票量都比較小，建立了財(cái)務(wù)制度、管理制度的單位，以及領(lǐng)購定額的單位實(shí)行驗(yàn)舊領(lǐng)新；對(duì)經(jīng)營活動(dòng)不穩(wěn)定，短期經(jīng)營行為的單位實(shí)行交舊領(lǐng)新。納稅人領(lǐng)購?fù)菩衅北肀葘?duì)、票額比對(duì)，定期定額戶領(lǐng)購定額時(shí)，征收員根據(jù)納稅人的定額，與上期和本期納稅申報(bào)金額與本次購領(lǐng)金額比對(duì)，嚴(yán)格控制并提醒納稅人領(lǐng)購金額超過定額或申報(bào)的營業(yè)額，對(duì)領(lǐng)購金額超過定額或申報(bào)的營業(yè)額，征收員在下一個(gè)征期密切監(jiān)控納稅人申報(bào)情況。除特殊情況外機(jī)打每次購領(lǐng)數(shù)量不得超過50份。企業(yè)未按照管理規(guī)定保管、使用，辦稅服務(wù)廳制作《收繳、停止發(fā)售決定書》，并按照簡易程序處罰，稅務(wù)所的稅收管理員對(duì)用票企業(yè)使用、保管情況進(jìn)巡查，發(fā)現(xiàn)納稅人有稅收違法行為時(shí)，制作《收繳、停止發(fā)售決定書》，通知辦稅服務(wù)廳停供，并按照稅收征管法和管理規(guī)定進(jìn)行處罰，責(zé)令納稅人改正后，制作《解除收繳、停止發(fā)售決定書》，通知辦稅服務(wù)廳恢復(fù)供票。納稅監(jiān)控：辦稅服務(wù)廳發(fā)現(xiàn)納稅人領(lǐng)購金額超過定額20%，通過郵件及時(shí)通知稅務(wù)所調(diào)整定額，稅務(wù)所經(jīng)過核查將調(diào)整后的《定額調(diào)整通知書》轉(zhuǎn)換到辦稅服務(wù)廳，征收員根據(jù)新調(diào)整的定額征收稅款。
保管：保管員按照管理規(guī)定將存放在專用保險(xiǎn)柜內(nèi)，并進(jìn)行防蛀、防火、防潮、防盜管理；同時(shí)按月對(duì)領(lǐng)、售、存與微機(jī)和帳簿核對(duì)，確保帳實(shí)相符。
票證報(bào)表管理：發(fā)售崗工作人員按時(shí)進(jìn)行各類票款結(jié)報(bào)；編制、報(bào)送本崗位的各種報(bào)表；收集、整理、裝訂及移交本崗位各種票證資料。
（四）綜合服務(wù)崗
負(fù)責(zé)納稅人的咨詢答復(fù)，進(jìn)行引領(lǐng)服務(wù)，發(fā)放各種納稅申報(bào)表，審核納稅人報(bào)送的各類申請(qǐng)文書，對(duì)符合規(guī)定和要求的轉(zhuǎn)相關(guān)部門辦理，對(duì)不符合要求的將相關(guān)資料退回納稅人補(bǔ)正，通知納稅人領(lǐng)取審批文書及相關(guān)資料。
受理納稅人和社會(huì)各界對(duì)稅務(wù)部門的投訴轉(zhuǎn)人事監(jiān)審部門處理；舉報(bào)案件移交檢查部門辦理；稅務(wù)復(fù)議和要求聽證的移交稅政管理部門辦理。
為申請(qǐng)人，辦理服務(wù)相關(guān)事宜，審核申請(qǐng)的單位和個(gè)人相關(guān)證明材料，開具計(jì)算并征收稅款收取工本費(fèi)，發(fā)售印花稅票。
負(fù)責(zé)與各部門各種資料、文書的聯(lián)接轉(zhuǎn)換，以及辦稅服務(wù)廳需要轉(zhuǎn)出的資料、文書、和其他事項(xiàng)，并作好聯(lián)接轉(zhuǎn)換登記。
（五）資料管理
1、資料歸集：納稅人新辦稅務(wù)登記的底冊(cè)資料由稅務(wù)登記崗轉(zhuǎn)征收人員建資料盒整理歸集，各有關(guān)部門轉(zhuǎn)來的《稅務(wù)處理決定書》、《稅務(wù)處罰決定書》、《定額核定通知書》、《收繳、停止發(fā)售決定書》、《注銷稅務(wù)登記申請(qǐng)表》、《非正常戶認(rèn)定書》、《停業(yè)申請(qǐng)審批表》以及經(jīng)過審批和批復(fù)的申請(qǐng)文書，由綜合服務(wù)崗轉(zhuǎn)對(duì)應(yīng)征收人員、稅務(wù)登記員、管理員履行完文書要求的事項(xiàng)后歸集；納稅人向稅務(wù)機(jī)關(guān)報(bào)送的會(huì)計(jì)報(bào)表、申報(bào)表以及繳款書征收員按月整理歸集。
2、資料借閱：因工作需要調(diào)閱稅收征管檔案的，應(yīng)嚴(yán)格遵守檔案管理的有關(guān)規(guī)定，履行調(diào)閱手續(xù)，不得擅自復(fù)制、拆卷、涂損等，不得轉(zhuǎn)借他人，注意保密，及時(shí)歸還。
3、年終資料歸檔：征管檔案資料平時(shí)采取序時(shí)歸檔的方法進(jìn)行立卷歸檔，以“卷”為單位進(jìn)行整理歸集，按年立卷，分別采用一戶一檔，于次年三月底前完成立卷歸檔。
4、資料室應(yīng)保持通風(fēng)、干燥、整潔，資料擺放整齊有序，并有專人管理。
五、辦稅服務(wù)廳管理
（一）制定衛(wèi)生保潔值班制度，每天進(jìn)行清潔和消毒，保持室內(nèi)空氣暢通，加強(qiáng)防火、防盜、管理。努力打造“環(huán)境優(yōu)美、設(shè)施齊備、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、辦稅高效”的星級(jí)辦稅服務(wù)大廳。
（二）辦稅服務(wù)廳建設(shè)：大廳內(nèi)各種標(biāo)識(shí)醒目、清晰、規(guī)范；配設(shè)座椅、飲水設(shè)施、等；配置筆、墨、紙、膠水、印泥、計(jì)算器等供納稅人書寫和計(jì)算的便民臺(tái)；提供稅收宣傳手冊(cè)、各種表格填寫樣式和辦稅指南；設(shè)置稅法公告欄，辦稅流程圖、稅務(wù)違法違章處罰標(biāo)準(zhǔn)和工本費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等政務(wù)八公開。
（三）設(shè)立意見箱，公開監(jiān)督、投訴、舉報(bào)電話，開設(shè)下崗失業(yè)人員再就業(yè)納稅服務(wù)“綠色通道”，統(tǒng)一受理下崗再就業(yè)人員的各項(xiàng)辦稅事宜，開展首問責(zé)任、服務(wù)承諾、延時(shí)服務(wù)活動(dòng)；對(duì)符合條件的納稅人，在辦理開業(yè)稅務(wù)登記、變更稅務(wù)登記、等事項(xiàng)時(shí)當(dāng)場辦理；對(duì)不能當(dāng)場辦結(jié)的非即辦事項(xiàng)，實(shí)行限時(shí)辦結(jié)制度。工作人員告知納稅人辦結(jié)時(shí)限，嚴(yán)格執(zhí)行服務(wù)承諾制度。
（四）辦稅服務(wù)廳工作人員要嚴(yán)守操作規(guī)程，不得違反稅法提前或延緩征收稅款，按規(guī)定加收滯納金和罰款，嚴(yán)格按照稅收征管法和公務(wù)員法規(guī)范自我；保持自我工作環(huán)境整潔衛(wèi)生，按規(guī)定使用維護(hù)電腦；辦稅服務(wù)廳工作人員要求具有以下基本素質(zhì)：
秉公執(zhí)法，清正廉潔；
著裝上崗，掛牌服務(wù)；
語言文明，舉止莊重；
團(tuán)結(jié)協(xié)作，緊密配合；
2012年12月26日重整裝置進(jìn)料產(chǎn)出合格氫氣，在重整裝置產(chǎn)氫滿足公司用氫需求的需求下，制氫裝置根據(jù)公司生產(chǎn)安排，降量停工。此時(shí)正值隆冬，氣溫最低達(dá)-25℃，為停工操作帶來較大的難度。在停工過程中將各系統(tǒng)的液體在凍凝前退凈，避免停工過程及后期發(fā)生凍凝，是本次冬季停工順利的關(guān)鍵之處。
二、各系統(tǒng)的處理
1.加氫脫硫系統(tǒng)
本裝置采用等溫加氫反應(yīng)器R106與絕熱加氫反應(yīng)器R107串并聯(lián)的方式進(jìn)行烯烴的加氫飽和，其中R106為列管式反應(yīng)器，管程為原料氣，殼程介質(zhì)熱水循環(huán)泵P112輸送的汽包鍋爐水，經(jīng)R106殼程取熱后走中變氣鍋爐給水換熱器E103殼程到達(dá)汽包。
R106殼程中的汽包水退液時(shí)，隨次中壓汽水分離器（汽包）V117退液在P112倒淋放凈； R106硫化開工線在生產(chǎn)時(shí)打盲板，兩條線與殼程水路相連，退液時(shí)打開盲板前倒淋排凈存水。
2.轉(zhuǎn)化司水系統(tǒng)
2.1排污系統(tǒng)
中變氣鍋爐給水換熱器E103、轉(zhuǎn)化氣蒸汽發(fā)生器E101以及汽包V117底部有排污線，全開排污閥們，汽包水經(jīng)定期排污擴(kuò)容器V119排入地下槽中。
連續(xù)排污隨著汽包液位降低，液位漸漸低于排污線入口，連續(xù)排污擴(kuò)容器V118液位降低，逐漸關(guān)閉排污線入口閥，打開底部出口調(diào)節(jié)閥倒淋，排凈污水。
2.2汽包水強(qiáng)制循環(huán)系統(tǒng)
汽包強(qiáng)制循環(huán)系統(tǒng)由汽包水由汽包底部因密度差下落至地面的熱水循環(huán)泵P112入口，為充分吸收對(duì)流段熱量，汽包水經(jīng)P112升壓后從蒸汽發(fā)生段的上部進(jìn)入，取熱后從下部出來向上進(jìn)入汽包。P112出口閥前安裝有單向閥、倒淋以及閥前后聯(lián)通線，退液時(shí)打開倒淋及聯(lián)通線，通過重力排凈爐外管線水。轉(zhuǎn)化爐對(duì)流段管線內(nèi)水，由于入口高于出口，且出對(duì)流段后管線向下凹陷，形成積水管段，無法依靠重力排凈管線的水，容易積水凍凝。車間已于前次檢修時(shí)在出蒸發(fā)段后的下凹管線底部增加倒淋，打開該倒淋，排凈對(duì)流段出口至汽包管線存水，兩倒淋無液體排出時(shí)，焊接臨時(shí)管線到P112閥間倒淋并充入氮?dú)?，排精爐內(nèi)管存水，直至氣體排出。采用自然排液和充氣吹掃結(jié)合可以排凈管線內(nèi)水。
2.3汽包給水系統(tǒng)
裝置外來除鹽水進(jìn)入除氧器V120汽提除氧后，經(jīng)鍋爐給水泵P111增壓后分兩路進(jìn)入汽包，一路經(jīng)過低變氣鍋爐給水換熱器E105和中變氣鍋爐給水換熱器E104進(jìn)入汽包，另一路進(jìn)入轉(zhuǎn)化爐給水預(yù)熱段進(jìn)入汽包，管線走向與P112入蒸發(fā)段相同V120中脫鹽水依靠重力從P111出口閥前倒淋排出。P111出口至V120回流線中因有單向閥，將單向閥前法蘭解開排凈。打開E105管程出口倒淋，排凈第一路給水管線；第二路管線入出對(duì)流段走向和P112相同，在出爐前凹陷管段也增加了倒淋，打開該倒淋，排凈對(duì)流段出口至汽包的管線內(nèi)水。焊接臨時(shí)接氮?dú)夤芫€到出口倒淋并充入氮?dú)?，將?duì)流段管線內(nèi)汽包水從水預(yù)熱段出口凹陷管段倒淋排凈。P111出口有單向閥，但無聯(lián)通線，而且入口閥前和出口閥后沒有跨線，導(dǎo)致管線殘留水無法通過倒回P111倒淋，需要將出口閥法蘭解開排出。
3.凈化系統(tǒng)
裝置采用苯菲爾溶液吸收法，停工時(shí)凈化系統(tǒng)切出系統(tǒng)，溶液在吸收塔T101和再生塔T102間循環(huán)。，打開再生塔底重沸器E106入口1.0MPa蒸汽維持溶液溫度。停酸性水回流泵P105，酸性水分液罐V103溶液排入地下槽，CO2放空。兩塔切出后進(jìn)行一段時(shí)間的循環(huán)再生，使KHCO3盡可能再生為K2CO3，減少結(jié)晶堵塞的可能。退液時(shí)防止液位突降導(dǎo)致泵抽空，可打開六個(gè)退液點(diǎn)中一至兩個(gè)。待溶液循環(huán)量減少，兩塔液位降低，泵入口壓力降低時(shí)，打開入T102中部脫鹽水線，適量補(bǔ)入脫鹽水維持溶液循環(huán)量，稀釋溶液，沖洗填料及貧液空冷器管束。退入V111中的溶液通過補(bǔ)液泵P108打入溶液儲(chǔ)存罐V108中。待系統(tǒng)中退出的溶液逐漸清澈時(shí)，取適量于容器中放置在室外，若不結(jié)晶，停止補(bǔ)脫鹽水，停泵，并關(guān)閉T101至T102富液調(diào)節(jié)閥。將退液點(diǎn)、泵出口倒淋、貧液空冷器倒淋及各調(diào)節(jié)閥低點(diǎn)倒淋打開，進(jìn)行排液。
4.凝結(jié)水系統(tǒng)
凝結(jié)水系統(tǒng)由低變氣第一分液罐V104、低變氣第二分液罐V105和工業(yè)氫分液罐V107產(chǎn)生的凝結(jié)水輸送到酸性水汽提塔T103中經(jīng)1.0MPa蒸汽汽提后，經(jīng)酸性水汽提泵P106輸送至供水車間。降量過程隨轉(zhuǎn)化爐配汽量減少，分液灌產(chǎn)生的凝結(jié)水量逐漸減少。當(dāng)P106輸送量較低時(shí)，停P106，打開T103底部排液閥，凝結(jié)水排入下水系統(tǒng)。接氮?dú)鈱?duì)T103經(jīng)P106至供水車間的凝結(jié)水線進(jìn)行吹掃。在停工后期氮?dú)庋h(huán)降溫時(shí)，吹掃各分液罐至T103管線，確保罐內(nèi)及管線內(nèi)無存液。
5.伴熱及脫鹽水系統(tǒng)
為防止設(shè)備和管線及死角內(nèi)有未處理干凈的溶液，停工后裝置區(qū)的水伴熱和蒸汽伴熱仍然投入使用。
脫鹽水管線打開脫鹽水使用點(diǎn)出倒淋，用氮?dú)膺M(jìn)行吹掃，排凈并安裝盲板。
6.盲板安裝
正常停工后需要把本裝置與系統(tǒng)徹底隔離，但是本次停工期間的特殊性，根據(jù)實(shí)際情況安裝盲板。主工藝管線盲板位置有原料氣入裝置閥后、外輸氫氣閥前及放空入加氫火炬閥前、開工用外來氫氣閥后和外輸二氧化碳閥前、自產(chǎn)低壓蒸汽至公司蒸汽管網(wǎng)等處，保證主工藝管線裝置與外部系統(tǒng)的隔離。公用工程盲板在脫鹽水閥后、入裝置中壓蒸汽閥后等位置，循環(huán)水、氮?dú)饧肮芫W(wǎng)低壓蒸汽入裝置、伴熱熱水等處于投用狀態(tài)，保證停工期間裝置的充氮保護(hù)和伴熱使用。
三、裝置停工經(jīng)驗(yàn)
停工期間車間全體人員細(xì)心操作，實(shí)現(xiàn)了司水系統(tǒng)、凈化系統(tǒng)和脫鹽水等系統(tǒng)不留存水，停工后裝置安全過冬。針對(duì)本次停工，一些經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。
1.專人負(fù)責(zé)
停工前車間對(duì)裝置劃分區(qū)域，各系統(tǒng)的退液和吹掃由專人負(fù)責(zé)，做到每條管線的處理落實(shí)到個(gè)人。停工后對(duì)管線的檢查進(jìn)行自檢和互檢，避免了個(gè)人的麻痹大意和經(jīng)驗(yàn)主義。
2.杜絕“排凈”假象
系統(tǒng)退液后，進(jìn)行氮?dú)獯祾?，確認(rèn)各導(dǎo)淋打開見氣，保證管線吹掃無死角盲區(qū)。由于外界溫度低，管線內(nèi)液體溫度降溫很快，打開倒淋排液時(shí)，開始時(shí)會(huì)排液，漸漸的不見溶液，如果在夏秋季節(jié)，這表明介質(zhì)排凈。但在冬季，很可能是介質(zhì)在流動(dòng)過程中本身溫度降到凝固點(diǎn)，在管線內(nèi)凝固，無法從倒淋排出，從而產(chǎn)生“排凈”的假象。所以吹掃時(shí)若倒淋不出氣，要用蒸汽對(duì)倒淋及附近上下管段吹掃，直至溶液排凈見氣。
[中圖分類號(hào)] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）04（a）-0186-03
[Abstract] Objective To compare the therapeutic effect of different operating method for the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in children.Methods 80 cases of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome were divided into the treatment group （n=40） and control group （n=40） according to the operating method.The control group was given with the traditional operating method，the treatment group was given with the operation of adenoidectomy and/or tonsillectomy endoscopy.The clinical efficacy and serum leptin before and after treatment of the two groups was compared.Results The total effective rate in the treatment group and control group was 97.5% and 87.5% respectively，and had significant difference （P
[Key words] Children；Leptin；Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是臨床上具有潛在危險(xiǎn)的常見病癥，多發(fā)生于兒童[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者脂代謝水平和血清瘦素水平有所變化[2]。多采用手術(shù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)手術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的有效性在20世紀(jì)就已得到證明，但是容易產(chǎn)生并發(fā)癥[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下腺樣體和（或）扁桃體切除得到了廣泛應(yīng)用[4]。本文比較傳統(tǒng)手術(shù)與內(nèi)鏡下腺樣體和（或）扁桃體切除手術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1～11月來本院進(jìn)行治療的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒80例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無嚴(yán)重身體并發(fā)癥；年齡3～6歲；監(jiān)護(hù)人知情同意。其中，男50例，女30例，平均年齡（4.26±0.36）年，平均病程（1.33±0.14）周。臨床癥狀（可兼有）：打鼾48例，夜間睡眠中憋醒12例，晨起頭痛21例，晨起口干20例，白天嗜睡15例。根據(jù)治療方法不同將其分為治療組與對(duì)照組各40例，兩組的年齡、性別、病程與臨床癥狀等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 治療方法
對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，患兒經(jīng)口插管全身麻醉，墊肩使下頜上抬，置入Davis開口器，暴露扁桃體，行腺樣體和（或）扁桃體切除手術(shù)治療。治療組采用內(nèi)鏡下腺樣體和（或）扁桃體切除手術(shù)治療，按上述方法行扁桃體剝離術(shù)，徹底止血后，1#細(xì)線懸吊腭垂，左手持70b內(nèi)鏡，經(jīng)口腔導(dǎo)入，在顯示屏直視下置入腺樣體刨削器，逐步刨除腺樣體，直至暴露雙側(cè)咽鼓管咽口、圓枕及后鼻孔，有明顯活動(dòng)出血者可用雙極電凝止血，滲血者棉球壓迫5 min左右即可?；純盒g(shù)后6 h進(jìn)食冷流質(zhì)，住院觀察3～4 d。
1.3 觀察指標(biāo)
兩組治療前后行血清瘦素測定，取其外周靜脈血4 ml，采用水溶法30 min，水溫37℃，低溫離心分離血清，試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所提供，采用放射免疫法測定。
1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
顯效：臨床癥狀明顯控制，兒童可正常生活；有效：臨床癥狀有所改善，兒童基本正常生活；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 8.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用方差分析、配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組療效的比較
所有患者均完成手術(shù)，治療組與對(duì)照組治療后的總有效率分別為97.5%和87.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
當(dāng)前阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征在兒童中比較常見，主要在于其基礎(chǔ)代謝情況較差，呼吸不暢、容易紊亂，微覺醒指數(shù)偏高，因此容易在睡夢中出現(xiàn)呼吸暫停而患兒不易察覺的現(xiàn)象[5]。同時(shí)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征對(duì)全身的器官有所損傷，導(dǎo)致體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)受到影響，血糖水平變化異常。
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征兒童容易出現(xiàn)高血脂、高血壓并且容易合并高血糖的“三高綜合征”。對(duì)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒來說，上呼吸道狹窄或堵塞呼吸時(shí)氣流能否暢通地進(jìn)入氣管支氣管，關(guān)鍵是喉以上的上呼吸道[6]，上呼吸道任何解剖部位的狹窄或堵塞，都可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停。
隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)治療得到了廣泛應(yīng)用，經(jīng)口腔鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體刨削術(shù)，具有視野清晰、操作方便、徹底切除等優(yōu)勢，避免了腺樣體刮除術(shù)后殘留及損傷咽鼓管咽口等弊端[7]。本文治療組與對(duì)照組治療后的總有效率分別為97.5%和87.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
血清瘦素的作用是作為肽類激素參與內(nèi)分泌調(diào)節(jié)。而體內(nèi)糖脂代謝水平與血清瘦素代謝相關(guān)，患兒由于脂代謝水平紊亂，根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，瘦素含量與脂代謝水平相關(guān)，因此其脂代謝水平紊亂導(dǎo)致血清瘦素含量有所紊亂[8]。同時(shí)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征引起持續(xù)高血壓的原理尚未完全明晰，其主要原因可能是夜間反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停導(dǎo)致的低氧血癥，使兒茶酚胺、瘦素等激素分泌異常，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。本文治療組與對(duì)照組治療后血清瘦素含量均明顯下降，且治療組較對(duì)照組下降明顯（P
總之，相較于傳統(tǒng)手術(shù)方法，內(nèi)鏡手術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征有更好的效果，可以改善血清瘦素水平，且手術(shù)時(shí)間短，操作簡單，并發(fā)癥少，尤其適合兒童，值得臨床推廣應(yīng)用。
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睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）在成人中的發(fā)病率為2％～4%，SAS包括中樞型、阻塞型和混合型，其中以阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)最常見，占SAS的80％～90％。OSAHS是指每晚7 h睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作在30次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)（AHI，即平均每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)）超過5次，OSAHS發(fā)作時(shí)口和鼻無氣流，但胸、腹式呼吸仍存在。臨床表現(xiàn)為睡眠打鼾、憋氣，晨起頭痛、頭暈、日間嗜睡、乏力，嚴(yán)重時(shí)可致血壓升高、心律不齊、心絞痛甚至猝死。OSAHS病因復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，但其嚴(yán)重危害人體健康，隨著對(duì)OSAHS研究的進(jìn)一步深入，對(duì)OSAHS的治療方法也在不斷改進(jìn)，本文主要對(duì)OSAHS的治療方法作一總結(jié)。
OSAHS的治療方法主要有以下幾種：
1 常用治療方法
1.1 病因治療及對(duì)癥治療
主要治療引起或使OSAHS加重的基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)癥狀的要對(duì)癥治療，如降血壓，針對(duì)冠心病及心律失常的治療。
1.2 一般治療
多運(yùn)動(dòng)，減肥；戒煙、戒酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣；晚上睡眠采用側(cè)臥式；避免過度勞累。
1.3氣道內(nèi)正壓通氣治療
氣道內(nèi)正壓通氣治療有兩種方式，即持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)和雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure，BiPAP），以經(jīng)口鼻CPAP最為常用。陳宇英等[1]報(bào)道32例OSAHS患者應(yīng)用經(jīng)鼻CPAP治療1～10 次后，27例療效滿意，2例效果欠佳，3例不能耐受。CPAP自1981年首次使用以來[2]，已成為目前最有效的保守治療方法[3]。CPAP對(duì)上氣道重度狹窄的患者效果不明顯。CPAP進(jìn)行治療常出現(xiàn)包括口鼻黏膜干燥、憋氣、局部壓迫和皮膚過敏等副作用，長期使用還需加濕化裝置，而且OSAHS患者需長期用CPAP治療，攜帶不便，另需加強(qiáng)對(duì)患者教育和改進(jìn)無創(chuàng)通氣技術(shù)有助于提高無創(chuàng)正壓通氣的依從性。
1.4口腔矯治器治療
口腔矯治器適用于所有輕、中度患者和不能忍受鼻塞式氣道正壓通氣（nCPA P）、不愿接受外科治療及外科治療無效者，具有無創(chuàng)傷、價(jià)格低廉、攜帶方便及副作用小等優(yōu)點(diǎn)，患者容易接受。但口腔矯治器只能治表，不能治本，不能徹底治愈疾病，這是它的最大局限。
1.5 經(jīng)皮電刺激治療
經(jīng)皮電刺激舌下神經(jīng)作為一種新興的治療方法，正日益引起人們的關(guān)注。主要是通過增加頦舌肌的活性而起作用的，因此它主要適用于舌后墜引起的OSAHS，而對(duì)中樞型和混合型睡眠呼吸暫停綜合征效果較差[4]。
1.6 中醫(yī)治療
夏曉紅等[5]提出通過中醫(yī)針灸治療OSAHS的思路。劉薇等[6]按隨機(jī)方法將77例OSAHS患者分為2 組。治療組57例患者口服中藥協(xié)定方(六君子湯加減)，對(duì)照組20例患者不服藥；6個(gè)月后觀察兩組治療前后癥狀積分變化、體重指數(shù)及呼吸紊亂指數(shù)的改變，比較療效，治療組用藥后嗜睡、疲倦、頭痛及總積分下降，與對(duì)照組比較有顯著性差異， P
2 手術(shù)治療
2.1 腭垂腭咽成形術(shù)（UPPP）
UPPP及其改良術(shù)適應(yīng)證：上氣道口咽部阻塞（包括咽部黏膜組織肥厚，咽腔狹小，懸雍垂肥大，軟腭過低，扁桃體肥大）并且AHI＜20次/h者。禁忌證：肥胖者及AHI＞20次/h者。UPPP是國內(nèi)最常用的方法，總有效率50％左右。
車珂琰等[7]通過UPPP術(shù)治療36位男性O(shè)SAHS患者，術(shù)后無任何并發(fā)癥，術(shù)后1年的治愈率70%，有效率100%。36例中，手術(shù)后鼾聲基本消失25例，其余病例鼾聲明顯減輕，有效率100%。憋氣基本消失30例，改善6例，尤其術(shù)前有行走心累氣緊不能平臥者，手術(shù)后癥狀均明顯改善， 血壓偏高的14例，術(shù)后血壓下降9例，恢復(fù)正常3例，全部病例經(jīng)手術(shù)治療效果滿意。
2.2 氣管造瘺
氣管切開術(shù)，其有效率可達(dá)100％，但是其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量且易并發(fā)感染，很難被患者接受。
2.3等離子低溫射頻軟腭消融
低溫射頻消融術(shù)是一項(xiàng)新的微創(chuàng)治療技術(shù)， 具有高安全性、有效性和可行性的特色， 被廣泛應(yīng)用于多種疾病手術(shù)治療。許焱等[8]對(duì)78對(duì)經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測確診為OSAHS的患者行軟腭等離子低溫射頻消融術(shù)，治療后患者Ⅲ+Ⅳ期睡眠時(shí)間明顯延長，睡眠效率及最低氧飽和度顯著提高， 呼吸暫停低通氣指數(shù)減低及打鼾時(shí)間縮短， 軟腭長度及腭垂長度顯著縮短， Epworth 嗜睡程度評(píng)分亦較治療前明顯降低。等離子低溫射頻軟腭消融對(duì)于輕度OSAS患者具有較好的近期療效， 且方便、安全、微創(chuàng)、康復(fù)快， 無不良反應(yīng)， 有較好的發(fā)展前景， 值得推廣應(yīng)用。
3 綜合治療
很多學(xué)者在探討采用多學(xué)科合作的綜合治療對(duì)OSAHS進(jìn)行治療，取得了較滿意的療效。
綜上所述，OSAHS病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未明確，該病易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，可累及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，雖然已有多種治療方法，但均不能達(dá)到最滿意的療效。目前，針對(duì)不同患者的不同情況，進(jìn)行綜合治療是治療OSAHS的最佳發(fā)展趨勢。
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1 氣管切開術(shù)
氣管切開術(shù)是70年代及80年代初治療OSAHS最常采用的手術(shù)方法,它可完全解除患者的阻塞癥狀,改善其睡眠,但是,氣管切開術(shù)容易造成切口周圍及下呼吸道感染,并給患者帶來生活上的不便和心理負(fù)擔(dān),因此,它目前僅用于出現(xiàn)昏迷、肺心病、心衰或心律失常的重度OSAHS患者,以解除其上呼吸道阻塞而引起的致命性窒息[1]。目前常采取H型切口形成兩個(gè)水平及兩個(gè)垂直的皮瓣,造瘺口四周與粘膜皮膚完全連接,這樣可避免皮膚壞死或分離,減少肉芽性形成而成為皮膚氣管管腔。此外,U形皮瓣蒂部更寬所以下方皮瓣的血運(yùn)更好,可以形成充滿肉芽的傷口。愈合時(shí),內(nèi)襯皮膚的下級(jí)皮瓣可使氣管造口上皮化愈合,從而減少患者出現(xiàn)惡臭滲液、造瘺口出血、瘺口繼發(fā)狹窄[2]。
2 鼻腔手術(shù)
鼻腔手術(shù)是目前一種重要的OSAHS治療手段。 OSAHS患者中44%存在鼻腔狹窄因素,鼻腔阻力比正常人明顯增加[3]。鼻腔通氣功能重建手術(shù)的目的就是解除鼻腔阻塞、恢復(fù)其正常通氣功能。此外,鼻腔通氣還可增加患者使用CPAP治療的耐受性。常見的手術(shù)方法有下鼻甲切除或射頻消融術(shù)(RFA)、鼻中隔矯正術(shù)、鼻瓣重建術(shù)等。此外,外科手術(shù)(如隆鼻),外傷,甚至老化引起的鼻粘膜瓣塌陷是鼻氣道阻塞的常見原因。Paniello[4]采用一種將瓣膜懸于眶下緣的手術(shù)方式,Friedman[5]修改簡化了這種技術(shù),具體手術(shù)方式:在塌陷區(qū)尾部和頭側(cè)的兩點(diǎn)被標(biāo)記,做一個(gè)切口,沿眶下緣皮紋走行方向做眶下緣切口,如患者要求避免過多面部切口,可行眼結(jié)膜切口,分離組織至骨面,在骨下面放置骨錨,避免骨錨露出引起并發(fā)癥,通過彎曲的錐形針帶有縫線(3-0)到鼻瓣區(qū)切開的粘膜。在確定了塌陷的位置和可能塌陷的位置,然后將針再次穿入并通過開放的黏膜至錨,縫合收緊。注意縫合時(shí)沿骨表面。并使其更安全,同樣有效。鼻腔手術(shù)可改善因鼻腔阻塞而致單純打鼾及輕度OSAHS患者的打鼾癥狀,而對(duì)于中重度OSAHS患者無明顯療效[6]。但其仍是OSAHS治療的重要組成部分,尤其對(duì)于改善CPAP治療的順應(yīng)性具有重要意義。
3 腭咽區(qū)手術(shù)
(1)UPPP術(shù):傳統(tǒng)UPPP術(shù)由于沒有保留懸雍垂,腭咽部失去了正常的生理狀態(tài),易發(fā)生開放性鼻音、進(jìn)流質(zhì)鼻咽反流、鼻咽狹窄、咽異物感等并發(fā)癥。許多學(xué)者對(duì)UPPP術(shù)式進(jìn)行了多次改良。韓德民等對(duì)傳統(tǒng)UPPP術(shù)式進(jìn)行改良,術(shù)中完整保留懸雍垂,解剖切除腭帆間隙的脂肪組織,擴(kuò)大軟腭成形范圍,術(shù)后咽腔形態(tài)接近于生理狀態(tài),大出血、開放性鼻音、進(jìn)流質(zhì)鼻腔反流、咽異物感等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的UPPP術(shù)式。Friedman等[7]于2004年設(shè)計(jì)Z形腭成形術(shù)(ZPP)并結(jié)合舌根等離子射頻消融術(shù)治療已切除扁桃體的OSAHS患者,術(shù)后6個(gè)月成功率(68%)明顯高于UPPP組(28%)。該術(shù)式不但有效擴(kuò)大了腭咽區(qū)前后徑,而且其左右徑也明顯擴(kuò)大。由于術(shù)中保留了軟腭肌肉組織,可減少永久性腭咽閉合功能不全的發(fā)生。Yi等[8]將ZPP與扁桃體切除術(shù)及咽成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,并命名為z形腭咽成形術(shù)(ZPPP)治療FriedmanⅡ、Ⅲ型OSAHS患者,成功率達(dá)64.7%。
(2)硬腭截短軟腭前移術(shù):由Woodson等[9]于1993年提出并應(yīng)用于臨床,手術(shù)通過截短部分(約1 cm)硬腭后緣,將腭腱膜與軟腭一同向前提拉,固定于截短后的硬腭上,擴(kuò)大硬腭后氣道,可與UPPP同期完成。其特點(diǎn)是可增加鼻咽部兩側(cè)組織張力,不影響面形及外觀.較UPPP能更大程度地減輕咽腔塌陷性。適用于軟腭后問隙狹窄、硬腭過長、鼻咽部氣道骨性狹窄及UPPP或激光輔助腭成形術(shù)后腭咽仍存在阻塞的患者,手術(shù)成功率為67%～68.8%。
4 舌咽區(qū)手術(shù)
(1)舌部分切除術(shù):舌體部分切除術(shù)包括經(jīng)口腔舌中線部分切除術(shù)和頸前徑路舌根切除術(shù)等,主要是通過減少舌容積而擴(kuò)大舌咽氣道,部分患者可與腭咽區(qū)手術(shù)同期完成,手術(shù)成功率為25%～81.25%[10]。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)粘膜下舌切除術(shù)得到了發(fā)展,主要包括經(jīng)皮粘膜下舌切除術(shù)、內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下口腔粘膜下微創(chuàng)舌切除全麻下使用粘膜下切割[11,12]。相對(duì)于舌切除手術(shù)存在開放性粘膜缺損,微創(chuàng)粘膜下舌切除術(shù)后痛苦較小,對(duì)舌功能是影響較小。在術(shù)后言語、吞咽和味道基本不受影響,然而舌下神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)依然存在,術(shù)中注意把握切除廣度和深度。
(2)舌扁桃體切除術(shù):Robinson[13]等改良傳統(tǒng)的舌扁桃體切除,引入鼻內(nèi)窺鏡,在其引導(dǎo)下行舌扁桃體切除,使手術(shù)視野清晰,能完整切除舌扁桃體。
(3)頦舌肌前移舌骨懸吊術(shù):對(duì)于中重度OSAS患者,舌骨懸吊手術(shù),尤其在舌根平面阻塞的情況下作為首選治療方法。舌骨懸吊術(shù)是通過連接到甲狀軟骨的外邊緣,穩(wěn)固內(nèi)部舌骨。舌骨復(fù)合體遷移增加了后氣道空間,緩和舌根的阻塞。傳統(tǒng)的頦舌肌前移術(shù)創(chuàng)傷較大、操作較困難、手術(shù)時(shí)間較長。王林娥等[14]對(duì)該術(shù)式進(jìn)行改良,簡化了操作,減少了治療費(fèi)用及并發(fā)癥。此后又在頦棘解剖的基礎(chǔ)上研制及改進(jìn)了頦棘環(huán)鉆系統(tǒng)(GBAT系統(tǒng)),進(jìn)一步簡化了操作,減少了創(chuàng)傷及手術(shù)時(shí)間,并取得了與傳統(tǒng)頦舌肌前移術(shù)相似的療效[15~17]。
5 上下頜骨前移術(shù)(MMA)
對(duì)于頜骨發(fā)育不良伴OSAHS的患者可首選MMA。以擴(kuò)大上氣道和糾正頜面部畸形。一期手術(shù)失敗或重度OSAHS患者也可選擇MMA。MMA的手術(shù)成功率為95% ～100%,是目前外科治療OSAHS除氣管切開術(shù)外最為有效的一種治療手段。但該技術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)難度較高,面型發(fā)生改變,咬合關(guān)系可能紊亂[18,19]。
6 牽引成骨技術(shù)(DO)
DO通過漸進(jìn)性外力牽拉使骨組織產(chǎn)生應(yīng)力,通過應(yīng)力刺激骨組織活躍生長,從而達(dá)到新骨生長的目的。DO具有創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低、軟硬組織同期擴(kuò)張等優(yōu)點(diǎn)。隨著該技術(shù)的不斷成熟,其在顱頜面畸形伴OSAHS患者中的應(yīng)用也逐漸增多。上頜骨快速牽引擴(kuò)弓術(shù)通過附著于上頜兩側(cè)磨牙的矯治器,逐步施加向兩側(cè)的擴(kuò)張力以擴(kuò)大牙弓,抬高軟腭,增寬鼻腔有效通氣面積,并通過代償作用擴(kuò)大下頜牙弓。該技術(shù)須在患者5-16歲硬腭區(qū)軟骨成骨前應(yīng)用,聯(lián)合扁桃體腺樣體切除術(shù)可成功治療上頜牙弓狹窄的OSAHS患者[20]。對(duì)于伴有顱頜面畸形的OSAHS患兒,應(yīng)用DO既可解決顱頜面畸形,又可解除氣道阻塞,從而可以避免氣管切開或永久帶管[21]。伴有顱頜面畸形的成年OSAHS患者,如需將頜骨前移15 mm以上,則應(yīng)行DO。對(duì)嚴(yán)重小下頜伴OSAHS的患者,可同期多部位和同一部位多次牽引成骨。對(duì)于上下頜骨均嚴(yán)重發(fā)育不良的患者,上下頜可同時(shí)牽引成骨[22]。
目前,OSAHS手術(shù)治療引起的術(shù)后出血、舌體腫脹導(dǎo)致氣道阻塞、等并發(fā)癥的發(fā)生要求治療方式尚需進(jìn)一步改進(jìn)。對(duì)于大多數(shù)OSAHS患者來說面手術(shù)不能解決問題,多平面手術(shù)可一期實(shí)施亦可分期實(shí)施。尚需要我們根據(jù)解剖異常與疾病的嚴(yán)重程度相結(jié)合對(duì)每一位患者進(jìn)行評(píng)估,制定出合理的手術(shù)方式,以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減輕疼痛、縮短康復(fù)時(shí)間。
參考文獻(xiàn)
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1、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備。告訴中心人員停水時(shí)間內(nèi)節(jié)約用水；通知工作人員提前蓄水。
2、發(fā)生突然停水時(shí)，要及時(shí)與供水所取得聯(lián)系，了解停水情況，包括停水時(shí)間長短，停水原因，何時(shí)恢復(fù)供水。
（二）應(yīng)急程序
1、計(jì)劃性停水應(yīng)急程序
（1）后勤部門在接到供水公司通知停水的電話或以其它形式的停水通知時(shí)，必須問清楚停水的時(shí)間，停多長時(shí)間及停水原因，做好記錄。
（2）后勤通知護(hù)理部組長（夜間通知總值班人員）通知院辦及中心其他部門，說明停水的原因，具體停水時(shí)間，停多長時(shí)間，并做好臨時(shí)供水的準(zhǔn)備工作。
（3） 如時(shí)間緊急，應(yīng)在接到供水公司的通知后，立即通知中心各部門（夜間通知總值班人員），說明情況，向各部門發(fā)出通知，包括對(duì)講機(jī)口頭通知和廣播通知，講清停、送水的時(shí)間，并制定好停、送水計(jì)劃。
（4）通知護(hù)理員做好對(duì)老人的解釋工作。
2、臨時(shí)性停水應(yīng)急程序
（1） 出現(xiàn)臨時(shí)性停水時(shí)，應(yīng)立即電話詢問供水公司，問明停水原因及停水時(shí)間的長短。
（2）通知中心各部門和行政總值班，說明情況。
（3）如停水時(shí)間較短（12小時(shí)內(nèi)），通知各部門及老人說明原因，做好臨時(shí)停水解釋工作。
（4）如停水時(shí)間較長，應(yīng)立即準(zhǔn)備啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，按照計(jì)劃性停水應(yīng)急程序行事。
（5）中心內(nèi)部原因停水時(shí)，要查明停水原因，及時(shí)搶修，在最短時(shí)間內(nèi)消除故障，恢復(fù)供水。
（三）應(yīng)急保障
1、中心值班電話隨時(shí)保證通訊方式暢通。
2、日常做好供水管路、閥門的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。
3、停水超過規(guī)定時(shí)間內(nèi)（冬季8小時(shí)，夏季4小時(shí)，其他季節(jié)酌情而定）則購入礦泉水作為中心人員飲用水。
4、停水時(shí)間超過48小時(shí)的，則可聯(lián)系外援送水，如消防官兵。
5、緊急停水時(shí)，我院備有蓄水池，保障中心基本用水和食堂用水，若老人需要用水，請(qǐng)護(hù)理員主動(dòng)到食堂取水。
（四）注意事項(xiàng)
1、請(qǐng)工作人員做好老人解釋和安撫工作。
【中圖分類號(hào)】G616 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4604（2007）11-0054-03
睡眠對(duì)于學(xué)前兒童來說非常重要。良好的睡眠可促進(jìn)生長，消除疲勞及恢復(fù)精力，并與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、記憶的存儲(chǔ)有密切關(guān)系。〔1〕Johnson等人提出，學(xué)前兒童如不能獲得足夠而良好的睡眠，將會(huì)影響其智力發(fā)展，引緒、行為、注意力等方面的問題?！?〕隨著現(xiàn)代化生活水平的提高，我們的睡眠質(zhì)量卻日益降低。全國兒童睡眠醫(yī)學(xué)研究協(xié)會(huì)于2005年3月9日公布的調(diào)查結(jié)果顯示：我國兒童睡眠障礙發(fā)生率較高，平均睡眠時(shí)間較以前有所下降。因此，我們要對(duì)兒童的睡眠質(zhì)量予以更多的關(guān)注。
目前，關(guān)于睡眠的研究并不多，大部分都在國外，其中以兒童睡眠障礙方面的研究居多。在對(duì)睡眠影響因素的研究中,國內(nèi)外的學(xué)者都有自己不同的看法。Spruyt(2005)等人認(rèn)為兒童的睡眠質(zhì)量與睡眠的環(huán)境有關(guān)。他們的研究表明，與父母同床睡的兒童的睡眠質(zhì)量比獨(dú)自睡眠的兒童睡眠質(zhì)量要差?！?〕而Ivanenko(2004)等人認(rèn)為兒童睡眠問題與兒童的情緒、行為癥狀及軀體疾病(如哮喘、腺狀體肥大等)有密切的關(guān)系。〔4〕Thorleifsdottir(2002)則認(rèn)為睡眠受室內(nèi)環(huán)境與生物鐘的控制,并受諸如身體發(fā)育的改變、社會(huì)文化、遺傳、學(xué)校的時(shí)間表及父母的工作等因素的影響?！?〕可見，目前關(guān)于兒童睡眠方面的研究還沒有定論。
本研究以3~5歲兒童為對(duì)象,利用問卷調(diào)查法了解兒童的睡眠質(zhì)量以及睡眠環(huán)境,其中包括物理環(huán)境和人際環(huán)境兩個(gè)方面。同時(shí)借助調(diào)查來發(fā)現(xiàn)不同年齡段的兒童受家庭睡眠環(huán)境影響有何不同,從而為家長安排和布置家庭睡眠環(huán)境提供幫助。
一、研究對(duì)象
隨機(jī)在上海市6所幼兒園中各抽取一個(gè)班。將其按年齡分成三組:3歲組,54人;4歲組,46人;5歲組,50人,共150人。
二、研究結(jié)果
（一）3歲兒童的家庭睡眠環(huán)境因素與其睡眠質(zhì)量各因子之間的關(guān)系
從表1可以看到,兒童睡前運(yùn)動(dòng)與上床抵觸、睡眠焦慮、入睡延遲之間存在著顯著性負(fù)相關(guān)；睡眠環(huán)境安靜程度、父母與兒童就寢時(shí)間是否一致與3歲兒童睡眠各因子明顯相關(guān)；睡眠地點(diǎn)的固定程度與上床抵觸、伴隨障礙之間存在顯著性相關(guān)。
（二）4歲兒童的家庭睡眠環(huán)境因素與其睡眠質(zhì)量各因子之間的關(guān)系
表2顯示,父母與兒童就寢時(shí)間是否一致存在顯著性負(fù)相關(guān)；睡眠地點(diǎn)的固定程度與伴隨障礙存在顯著性相關(guān)；而環(huán)境安靜程度與睡眠焦慮之間呈現(xiàn)出極其顯著性相關(guān)；是否分房睡、入睡需要哄與上床睡覺抵觸存在顯著性相關(guān)；睡前食物、睡前運(yùn)動(dòng)則分別與上床抵觸、睡眠焦慮和入睡延遲三個(gè)因子存在顯著性負(fù)相關(guān)。
（三）5歲兒童的家庭睡眠環(huán)境因素與其睡眠質(zhì)量各因子之間的關(guān)系
從表3來看,環(huán)境安靜程度與上床抵觸因子存在極其顯著性相關(guān),與睡眠焦慮則存在顯著性差異；睡前食物、睡前運(yùn)動(dòng)與上床抵觸、睡眠焦慮因子存在著顯著性相關(guān)。此外，入睡前需要哄與上床抵觸、睡眠焦慮和入睡延遲和夜間覺醒四個(gè)因子都存在顯著性相關(guān)，而父母與兒童入睡時(shí)間是否一致與入睡延遲因子則存在顯著性差異。
三、原因分析及建議
研究結(jié)果顯示，有些環(huán)境因素對(duì)兒童睡眠質(zhì)量的影響一直存在于3~5歲這個(gè)階段,它們分別是睡眠環(huán)境安靜程度、入睡需要哄、父母與兒童入睡時(shí)間是否一致。這是因?yàn)?~5歲兒童處于依戀父母的特殊情感聯(lián)結(jié)期,父母的一言一行都在影響他們，而且該階段兒童的自我調(diào)節(jié)和控制能力差,容易受外界環(huán)境的影響。三個(gè)年齡段的研究結(jié)果都顯示，如果環(huán)境不是很安靜，兒童就會(huì)出現(xiàn)不愿上床睡覺或害怕獨(dú)自睡覺等現(xiàn)象,甚至?xí)霈F(xiàn)睡眠焦慮,即入睡困難或需要父母陪在身邊才能入睡。由此可見，給兒童創(chuàng)設(shè)一個(gè)安靜的睡眠環(huán)境在任何時(shí)期都是必需的。研究還顯示，入睡需要哄的孩子的睡眠質(zhì)量比較差,會(huì)出現(xiàn)到時(shí)間不愿去睡覺,害怕獨(dú)自睡覺,即使上床了也要很久才會(huì)睡著等現(xiàn)象。
已有研究表明，入睡需要外界幫助的幼兒更容易出現(xiàn)睡眠紊亂，如需要父母哄等，這類習(xí)慣的養(yǎng)成使得幼兒對(duì)此產(chǎn)生依賴，一旦這些條件不存在，他們就難以入睡?！?〕這是因?yàn)榧议L如果在兒童睡覺前哄他,會(huì)讓他產(chǎn)生依賴感,心里會(huì)一直惦記著父母是否在身邊。因此，家長應(yīng)該從小就逐步培養(yǎng)兒童獨(dú)自入睡的習(xí)慣,當(dāng)然也要讓他明白雖然父母不哄他睡,但是父母一直都在他身邊，使兒童有安全感。
此外，與養(yǎng)育者分房睡的兒童不易產(chǎn)生上床抵觸現(xiàn)象。國外研究發(fā)現(xiàn)，通常與父母同睡一床的幼兒更容易出現(xiàn)不同程度的睡眠問題（Latz，1999），〔7〕這與同房睡相類似。此外，國外還有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)前兒童在臥室看電視將會(huì)使其出現(xiàn)不愿上床睡覺、睡眠潛伏期延長等現(xiàn)象（Owens,1999）?！?〕成人與兒童的生活習(xí)慣有很大不同，成人壓力大，睡眠沒有規(guī)律，且多數(shù)家長會(huì)在臥室看電視，因此與養(yǎng)育者一起睡的兒童易受養(yǎng)育者睡眠習(xí)慣的影響。鑒于此，養(yǎng)育者應(yīng)與孩子分床睡，最好分房睡。同時(shí)，家長要養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，通過言傳身教來影響和正確引導(dǎo)幼兒培養(yǎng)好的睡眠習(xí)慣。
由于不同年齡階段的幼兒會(huì)有不同的身心需求，所以環(huán)境對(duì)其睡眠質(zhì)量的影響也會(huì)有所不同。從上文三個(gè)表中的數(shù)據(jù)可以看到，3歲年齡段的兒童睡眠質(zhì)量受環(huán)境的影響比較突出。因此，關(guān)注早期兒童睡眠質(zhì)量有利于日后減少或避免出現(xiàn)睡眠問題?！?〕
對(duì)于3歲兒童來說,睡眠地點(diǎn)的固定程度以及睡前運(yùn)動(dòng)對(duì)睡眠質(zhì)量有非常重要的影響。受身心發(fā)展水平的限制，3歲兒童對(duì)陌生環(huán)境的適應(yīng)性相對(duì)比較差,需要很長一段時(shí)間去熟悉新環(huán)境,從而產(chǎn)生安全感。如果家長過于頻繁地更換地點(diǎn),會(huì)使兒童在生理和心理上都不能接受,就會(huì)出現(xiàn)兒童該睡覺的時(shí)候不愿睡覺或害怕睡覺,即使睡著了，也可能出現(xiàn)夢囈、磨牙、遺尿、夜驚等睡眠伴隨障礙。已有研究表明，運(yùn)動(dòng)能產(chǎn)生內(nèi)啡肽，內(nèi)啡肽是一種比嗎啡還強(qiáng)的鎮(zhèn)靜物質(zhì)，它可以產(chǎn)生催眠作用。兒童在睡前做一些輕微運(yùn)動(dòng)，體溫會(huì)增加，再洗個(gè)熱水澡，就很容易進(jìn)入深睡狀態(tài)。定期運(yùn)動(dòng)能使兒童心情愉快，有助于緩解壓力，盡快入睡。但應(yīng)注意，運(yùn)動(dòng)對(duì)睡眠的影響還與運(yùn)動(dòng)量有關(guān)，中等程度以下的運(yùn)動(dòng)能使人產(chǎn)生輕度的疲勞感，加快入睡，加深睡眠，而強(qiáng)度大的運(yùn)動(dòng)相對(duì)來說不利于睡眠。由于該階段兒童的自我調(diào)控能力很差，如果睡前運(yùn)動(dòng)過于激烈，兒童會(huì)處于一種過度興奮的狀態(tài)，入睡會(huì)非常困難，所以養(yǎng)育者在睡前應(yīng)讓兒童進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)睡眠。
此外，與3歲、5歲兩個(gè)年齡階段相比，是否分房睡對(duì)4歲兒童影響明顯。對(duì)4歲兒童來說，是否分房睡與其出現(xiàn)上床睡覺抵觸行為有一定聯(lián)系。兒童如果跟父母同房睡，上床睡覺抵觸行為就很有可能出現(xiàn)，這會(huì)影響父母與兒童的情緒，從而影響他們的睡眠質(zhì)量。
可能由于家庭教育的影響，加之5歲兒童有一定的閱讀能力，這使得睡前閱讀對(duì)該階段兒童的睡眠質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。研究表明，睡前閱讀有利于減少兒童的上床睡覺抵觸和睡眠焦慮現(xiàn)象。因?yàn)樗伴喿x能夠調(diào)整兒童的情緒和身體節(jié)奏，讓兒童慢慢地趨于平靜，而且閱讀內(nèi)容的情感色彩也能緩和兒童的情緒。所以，家長只要堅(jiān)持在兒童睡覺前陪兒童進(jìn)行15~20分鐘的閱讀，不但能提高幼兒的睡眠質(zhì)量，還能培養(yǎng)兒童的閱讀能力。
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.069
Abstract Objective:To investigate the clinical efficacy of the surgical treatment of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in children。Methods:It were retrospectively analyzed that surgical treatment of 262 cases of obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome in children of the Otolaryngology Head and Neck Surgery of Jiaozuo City People's Hospital since November 2005 to February 2009.results:For different blocking factors in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,different surgical method were adopted that effectively relieved airway obstruction and improved quality of life of children.Conclusions:Surgical treatment of children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome is effective.Depending on the blocking factors,different surgical methods can be adopted in order to produce effective effects.
Key wordschildren ;obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome;Surgery;children.
資料與方法
一般資料:回顧自2004年8月～2009年5月焦作市人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科收治的確診兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)262例,男137例,女125例,年齡1歲3個(gè)月～14歲,平均5.6歲。臨床表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾、耳閉、聽力下降、鼻塞、流涕。經(jīng)鼻咽部CT、鼻咽側(cè)位X線片、鼻內(nèi)鏡檢查、纖維鼻咽喉鏡檢查證實(shí)腺樣體肥大71例;單純扁桃體肥大29例,鼻息肉6例;會(huì)厭囊腫1例;鼻咽側(cè)壁囊腫2例;扁桃體并腺樣體肥大者106例;腺樣體并鼻竇炎者47例。
多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)對(duì)所有患兒進(jìn)行PSG檢測睡眠過程中的呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(OAI)和最低動(dòng)脈血氧飽和度(LSaO2),以確定患兒的呼吸暫停低通氣的嚴(yán)重程度。
手術(shù)方法:29例11～14歲兒童用1‰鹽酸腎上腺素+2%地卡因10ml混合液棉片麻醉鼻腔黏膜后,鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔注射2%利多卡因3～5ml于腺樣體,用切割吸引器切除腺樣體,然后射頻止血。2例局麻下麻醉同上,吸切鼻息肉。
14例在1%地卡因麻醉咽腔黏膜后,2%利多卡因注射于雙側(cè)扁桃體周圍,擠切法切除扁桃體,紗球壓迫雙側(cè)扁桃體窩徹底止血。
其余均在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行:患兒取仰臥墊肩位,使頭后仰45°,常規(guī)消毒頭面部,鋪無菌巾,開口器撐開口腔,暴露口咽部,有扁桃體肥大者剝離法切除雙側(cè)扁桃體,壓迫或電凝徹底止血。腺樣體肥大者收縮鼻腔黏膜后,在鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)鼻腔觀察腺樣體,用腺樣體刮匙經(jīng)口刮除腺樣體,經(jīng)口壓迫止血。2例咽側(cè)壁囊腫,經(jīng)口切除,4例鼻息肉鼻內(nèi)鏡下行鼻息肉摘除術(shù),1例會(huì)厭囊腫經(jīng)直達(dá)喉鏡囊腫摘除。同時(shí)有分泌性中耳炎的行鼓膜切開灌洗或鼓膜穿刺術(shù)。
療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):①痊愈:臨床癥狀消失,鼻咽部檢查清潔寬暢,鼻腔通氣好。鼓膜色澤正常,活動(dòng)良好,聽力提高平均在30dB以上,鼓室圖為A型圖。②有效:打鼾基本消失,憋氣、張口呼吸消失,夜無驚醒。③無效:癥狀無改善或不明顯,聽力無提高,聲阻抗無改變,鼓膜內(nèi)陷,活動(dòng)度差。
結(jié) 果
所有患兒在圍手術(shù)期均未出現(xiàn)感染,出血或上呼吸道阻塞等癥狀,術(shù)后3天睡眠時(shí)打鼾、憋氣現(xiàn)象均得到明顯改善;聽力提高。所有患兒術(shù)后半年隨訪,其中痊愈183例,顯效79例。1例因過敏性鼻炎致分泌性中耳炎復(fù)發(fā)。1例腺樣體殘留后增生。
討 論
本組病人有腺樣體肥大71例;單純扁桃體肥大29例,鼻息肉6例;會(huì)厭囊腫1例;鼻咽側(cè)壁囊腫2例;扁桃體并腺樣體肥大者106例;腺樣體并鼻竇炎者47例。腺樣體肥大將導(dǎo)致吸氣時(shí)阻力增加,咽腔形成負(fù)壓,軟腭和舌根向咽喉壁貼近,加上腭扁桃體肥大,口咽側(cè)壁向中部膨出,咽峽部左右徑明顯縮小,形成咽阻塞。從而引起兒童OSAHS的發(fā)生。
兒童OSAHS的發(fā)作是以以睡眠時(shí)部分或完全性上呼吸道阻塞的發(fā)作為特征,通常伴有血氧飽和度的下降和(或)高碳酸血癥。夜間癥狀包括睡眠時(shí)打鼾、胸.腹部矛盾運(yùn)動(dòng)、肉眼可見的呼吸暫停和呼吸困難、睡眠時(shí)青紫或睡眠紊亂。白天癥狀包括鼻塞、張口呼吸、行為異?；虬滋焓人取?yán)重者可出現(xiàn)哮喘、肺心病、生長緩慢、發(fā)育不良,甚至死亡。
抗生素、激素等治療對(duì)兒童OSAHS患者有一定療效,但不能取得滿意效果,常常需要手術(shù)治療。由于傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)是盲刮,不易徹底切除腺樣體,容易復(fù)發(fā),而且容易損傷到周圍重要結(jié)構(gòu),特別是咽鼓管圓枕,導(dǎo)致難治性分泌性中耳炎。鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下的經(jīng)鼻腺樣體刮除術(shù)由于患兒鼻腔較為狹窄,容易導(dǎo)致術(shù)徑路狹長,視野狹窄,鏡頭易污染,且直視與操作不能在同一解剖區(qū)域內(nèi)完成,使手術(shù)及麻醉時(shí)間明顯延長,手術(shù)危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。相對(duì)而言,鼻內(nèi)鏡經(jīng)咽進(jìn)路使用吸切器對(duì)腺樣體予以切除,直視下操作,術(shù)中暴露清楚,腺樣體切除徹底,可避免重要結(jié)構(gòu)的損傷、減少出血,特別是對(duì)后鼻孔及咽鼓管圓枕的保護(hù)有較大優(yōu)勢。對(duì)于鼻咽側(cè)壁囊腫可在全身麻醉下行囊腫切除術(shù)。
參考文獻(xiàn)