序論：好文章的創(chuàng)作是一個不斷探索和完善的過程，我們?yōu)槟扑]十篇精神科醫(yī)師總結(jié)范例，希望它們能助您一臂之力，提升您的閱讀品質(zhì)，帶來更深刻的閱讀感受。

篇（1）

認(rèn)真落實各項規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是提高護(hù)理質(zhì)量，確保安全醫(yī)療的根本保證。

1、護(hù)理部重申了各級護(hù)理人員職責(zé)，明確了各類崗位責(zé)任制和護(hù)理工作制度，如責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士各盡其職，杜絕了病人自換吊瓶，自拔針的不良現(xiàn)象。

篇（2）

 ***同志，新余第二醫(yī)院精神科護(hù)士長，作為精神科的護(hù)理領(lǐng)頭人，她帶領(lǐng)精神科的全體護(hù)士設(shè)身處地的為病人著想，腳踏實地的為病人提供安全、真誠、細(xì)致入微的服務(wù)。做到急病人之所急，想病人之所想，謀病人之所需，盡自己所能最大限度滿足病人生理、心理和社會的合理需要。在此崗位上一干就是十幾年，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)和大力支持下，取得了一定的成績，也贏得了病人、家屬及社會各界的好評。2007年和2009年被評為新余市優(yōu)秀護(hù)士。

精神科護(hù)理工作是一個極普通且平凡的工作，但它具有護(hù)理和管理的特殊性。***同志以前是一名綜合科護(hù)士，沒有學(xué)過精神科護(hù)理學(xué)，更不懂精神科護(hù)理管理，為了管理好精神科護(hù)理，2004年由醫(yī)院派往江西省精神病醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。當(dāng)時她的女兒在讀高中，丈夫在深圳，但她毫不猶豫地接受了任務(wù)，進(jìn)修期間，女兒只好住校。通過進(jìn)修學(xué)習(xí)，她掌握了精神科的管理及護(hù)理的相關(guān)知識，大大提高了自身素質(zhì)，對精神科的護(hù)理管理起了非常重要的作用。

一、在護(hù)理管理方面：精神科屬于一個特殊的科室，因為精神病人存在認(rèn)知、情感、意志行為等方面的障礙，隨時都有可能發(fā)生自殺、自傷、沖動傷人、毀物、外逃等暴力行為。雖然在管理上建立了一系列的安全管理制度，但意外情況還是會發(fā)生的。如：2009年10月3日在開放病人時，***發(fā)現(xiàn)一男病人突然逃跑，立即追過去，當(dāng)時病人已攀爬到3米多高的圍墻處縱身跳下，她也毫不猶豫地跟著跳下去，直至追到病人時，才感到右腿疼痛腫脹厲害，臉上、手上和身上多處摔傷，后住院治療診斷為：右大腿軟組織挫裂傷。事后有人問：“那么高的圍墻，你怎么敢跳下去？”她說：“當(dāng)時只是擔(dān)心病人的安全，一心想把病人抓住，其他的什么都沒想?！?/p>

為了提高護(hù)士的積極性，她制定了精神科護(hù)士考核制度并認(rèn)真落實、檢查，每月對護(hù)士進(jìn)行全面考核一次，考核結(jié)果直接與獎金掛鉤。這樣大大提高了護(hù)士的積極性和主觀能動性，使精神科的護(hù)理質(zhì)量有了很大的提高。

二、在護(hù)理學(xué)習(xí)和提高方面：多年來***同志一直努力學(xué)習(xí)、鉆研精神科護(hù)理的理論和專科護(hù)理操作技術(shù)，另外經(jīng)常組織講課、考試，使全科護(hù)士的?？谱o(hù)理水平上了新的臺階，提高了全科的護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平。2009年她帶領(lǐng)的精神科被評為全院護(hù)理質(zhì)量優(yōu)秀單元和護(hù)理服務(wù)先進(jìn)科室。2008年以來她一直承擔(dān)著新余學(xué)院醫(yī)學(xué)護(hù)理系精神科護(hù)理學(xué)的教學(xué)任務(wù)。得到了學(xué)校師生的廣泛好評。

在護(hù)理研究方面：她積極撰寫護(hù)理論文，其中的《酒精所致精神障礙病人護(hù)理探討》于2008年在《中外健康文摘》第5卷第9期發(fā)表。

三、在護(hù)理工作方面：十幾年來她雖為護(hù)士長，但不管什么事情都是以身作則、身體力行。精神病人很多生活懶散、缺乏自理能力，需要護(hù)士督促、協(xié)助和幫助料理。2006年省運會在我市召開，為整頓市容市貌，救助站和公安部門先后將50余名流浪乞討、無人監(jiān)管的精神病人送我院收容治療。病人個個蓬頭垢面、臭氣熏天，身上發(fā)出惡臭味，***就帶領(lǐng)護(hù)士幫他們理發(fā)、洗澡、更衣、喂飯。有一次給一個病人喂飯時，病人突然發(fā)生沖動行為，朝她頭上、身上猛擊數(shù)拳，打得她鼻青眼腫。她并沒有責(zé)怪病人，因為她理解病人是因緊張、恐懼、害怕所致，仍然一如既往地用愛心溫暖著病人。救助站的護(hù)送人員看了感動地說：“胡護(hù)士長，像你這樣不怕臟、不怕累的人現(xiàn)在很少了?！倍兄皇堑坏卣f：“這些病人是社會的弱勢群體，更需要我們的關(guān)心和幫助，我是心甘情愿幫助他們的，這也是我們的工作。”***同志是這樣說的，也是這樣做的，對每位病人她都盡心盡力去照顧他們，時刻注意并保護(hù)他們的住院安全。她經(jīng)常巡視病房，觀察病人病情、及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化并給予處理，防止意外事情發(fā)生。很多精神病人合并軀體疾病且被精神癥狀所掩蓋。例如：有一次正當(dāng)她幫助病人生活料理時，發(fā)現(xiàn)病人正捂著肚子，經(jīng)過仔細(xì)觀察，病人被診斷為腸梗阻，并及時得到相應(yīng)的處理。還有一次，她晚上巡查病人時，發(fā)現(xiàn)床邊有咖啡色的嘔吐物，及時通知醫(yī)生，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病人為上消化道出血，避免了發(fā)生大出血。這類事情很多很多……同時，她還經(jīng)常與病人聊天、談心，了解病人的心理需求，給予病人合理的幫助和精神上的支撐，很多病人都親切地稱她為“護(hù)士長媽媽”。正因為她對工作的嚴(yán)肅認(rèn)真和對病人真摯的愛，多年來精神科在護(hù)理上未發(fā)生重大的護(hù)理差錯、事故。

篇（3）

doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2011.04.003

（中國心理衛(wèi)生雜志，2011，25（4）：247-248.）

1 背景

20年前，國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院的精神科相繼開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［1］，但由于醫(yī)院的專業(yè)水平存在差異，培訓(xùn)方案和執(zhí)行情況也自然反映出明顯差別，而且缺乏全國統(tǒng)一的評估和考試制度，所以，只能說是“門派內(nèi)”的規(guī)范化。

2004年，衛(wèi)生部啟動了“建立我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)與準(zhǔn)入制度研究”［2］，精神科的?？漆t(yī)師制度建設(shè)由此步入統(tǒng)一軌道。2007年，出版了《精神科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》［3］，13家培訓(xùn)基地獲得衛(wèi)生部的認(rèn)證（不含上海市單獨認(rèn)證的3家基地）。首批進(jìn)入基地接受培訓(xùn)的住院醫(yī)師有126名。2010年，衛(wèi)生部提出“住院醫(yī)師培訓(xùn)，?？漆t(yī)師準(zhǔn)入”的制度建設(shè)指導(dǎo)原則，中國精神科醫(yī)師協(xié)會（CPA）在總結(jié)2007年培訓(xùn)細(xì)則執(zhí)行經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過廣泛征求意見，本著“立足現(xiàn)實，著眼發(fā)展；借鑒經(jīng)驗，接軌國際”的原則和“培養(yǎng)真正會看病的精神科醫(yī)師”的指導(dǎo)思想，制定了“精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則”和“精神科培訓(xùn)基地專科條件”，將于2011年初由衛(wèi)生部批準(zhǔn)后正式公布。

2 培訓(xùn)的目標(biāo)和內(nèi)容

精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)的核心目標(biāo)是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，基本目標(biāo)是通過為期3年的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，使受訓(xùn)者具備良好的職業(yè)態(tài)度，掌握足夠的理論知識和臨床技能，達(dá)到獨立從事精神科普通臨床工作的基本要求。

培訓(xùn)分為2個階段。第1階段是為期1年的臨床基礎(chǔ)科室輪轉(zhuǎn)，包括神經(jīng)內(nèi)科4個月，急診科3個月，心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科各2個月，選修科1個月。培訓(xùn)結(jié)束時需參加國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，通過考試后方可進(jìn)入第2階段。第2階段是為期2年的普通精神科輪轉(zhuǎn)，包括重癥病房12個月，輕癥和開放病房6個月，門診3個月，選修科3個月。結(jié)束時參加國家普通精神科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試（正在籌備）。

3 主要問題和建議

3.1觀念革新

一個臨床精神科醫(yī)生究竟需要哪些基本的能力？如何看待學(xué)歷、職稱和臨床能力的關(guān)系？對這些問題的看法毫無疑問會對我國精神科住院醫(yī)師的培養(yǎng)產(chǎn)生明顯的影響。即將出版的精神科住院醫(yī)師培訓(xùn)教材，試圖在更新基本能力的理念和實際操作指導(dǎo)上有所突破；而“培養(yǎng)真正會看病的精神科住院醫(yī)師”的培訓(xùn)宗旨在執(zhí)行過程中，如何與學(xué)歷教育和職稱評審制度協(xié)調(diào)，還有賴于國家政策的支持。

3.2 教師培訓(xùn)

“師傅帶徒弟”式的培訓(xùn)方式也可以“名師出高徒”。與傳統(tǒng)的方式相比，規(guī)范化的培訓(xùn)體系并不要求有更多的名師，但是要求有更多的合格教師，否則就容易成為制約培訓(xùn)質(zhì)量的瓶頸。截至2010年，全國注冊精神科醫(yī)師不到2萬人，具有大學(xué)以上文憑的不到1/3，后者中大多數(shù)都沒有經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，對于培訓(xùn)內(nèi)容和方式的理解不一，執(zhí)行能力差別很大。因此建議教師培訓(xùn)要走在培訓(xùn)的前面。

3.3評估和考核

要正視國情背景下考核對于培訓(xùn)的高度引導(dǎo)作用，盡快找到最有利于達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)的評估與考核方法。

3.4政策和經(jīng)費保障問題

全國通行的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度和相關(guān)的人事制度是必須的。目前上海和深圳的地方政府按照住院醫(yī)師培訓(xùn)人數(shù)給培訓(xùn)基地劃撥足夠的經(jīng)費，對于基地建設(shè)、教師隊伍培養(yǎng)、住院醫(yī)師培訓(xùn)三方面都起到了保障作用，相關(guān)的經(jīng)驗有待于總結(jié)后以政策形式向全國推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］王德炳. 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002.

篇（4）

臨床型研究生在醫(yī)院的培訓(xùn)定位即為住院醫(yī)師，2010年，中國精神科醫(yī)師協(xié)會（CPA）在總結(jié)2007年出臺的《精神科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》執(zhí)行經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了《精神科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》和《精神科培訓(xùn)基地?？茥l件》，即將由衛(wèi)生部批準(zhǔn)后正式公布。其核心目標(biāo)是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生，基本目標(biāo)是通過為期3年的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，使受訓(xùn)者具備良好的職業(yè)態(tài)度，掌握足夠的理論知識和臨床技能，達(dá)到獨立從事精神科臨床工作的基本要求，由此可見培訓(xùn)和提高臨床實踐能力是臨床研究生整個醫(yī)學(xué)教育過程的核心任務(wù)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

PDCA循環(huán)最早由美國質(zhì)量統(tǒng)計控制之父Shewhat提出的PDS（Plan Do See）演化而來，后由美國質(zhì)量管理專家戴明改進(jìn)為PDCA循環(huán)。PDCA在企業(yè)管理當(dāng)中得到了廣泛的應(yīng)用，已經(jīng)成為國標(biāo)GB/T19001、GB/T28001等企業(yè)質(zhì)量管理的工作標(biāo)準(zhǔn)。其基本含義為[1]：P（Plan）--計劃目標(biāo)，確定方針和目標(biāo)，確定活動計劃；D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中內(nèi)容的細(xì)節(jié)；C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）--總結(jié)處理，對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，以免重現(xiàn)，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)不斷改進(jìn)，由此呈階梯式上升。

為提高精神科臨床型研究生培養(yǎng)質(zhì)量，我院根據(jù)PDCA系統(tǒng)制定出臨床培養(yǎng)系統(tǒng)，使教與學(xué)有程序，質(zhì)和量可監(jiān)測，取得了良好的臨床教學(xué)效果。

1計劃階段（P）

1.1根據(jù)精神科特點，制定培養(yǎng)計劃 精神病學(xué)本身具有抽象、難懂以及給人以"看不見、摸不到"的特點，精神障礙的診斷以癥狀診斷為主，缺少客觀的實驗室診斷依據(jù)，對于研究生而言在掌握基本的精神癥狀及溝通技能的基礎(chǔ)上再往縱深發(fā)展實屬不易[2]。在制定培養(yǎng)計劃前，廣泛召集具有副主任醫(yī)師以上職稱并長期從事臨床教學(xué)的醫(yī)師進(jìn)行座談，征集與會人員意見及在實際工作中的體會，形成較為統(tǒng)一的意見，根據(jù)討論結(jié)果制定新的臨床培養(yǎng)計劃。

1.2制定培養(yǎng)計劃時，根據(jù)以往教學(xué)檢查、教學(xué)督導(dǎo)結(jié)果，找出教學(xué)過程中的難點和不足之處，分析現(xiàn)狀，找出存在問題，并針對這些問題提出改進(jìn)計劃。

1.3組織臨床研究生座談會，收集與會者對臨床培養(yǎng)的建議和意見，包括學(xué)生對帶教內(nèi)容的需求，帶教時間安排、帶教老師態(tài)度、教學(xué)查房、臨床督導(dǎo)等。

1.4實施教學(xué)動員，召開針對臨床研究生臨床督導(dǎo)的教師動員會，使帶教老師樹立目標(biāo)意識和積極的教學(xué)態(tài)度，要求一切教學(xué)均按教學(xué)目標(biāo)規(guī)范化進(jìn)行，在科室間形成良好的教學(xué)氛圍。

2執(zhí)行階段（D）

2.1對研究生實行強(qiáng)制性晚間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 每周一、二、三晚在固定的時間及教室進(jìn)行學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)方式為：學(xué)習(xí)小組，研究生自行組織，由臨床班主任和聘請的主治醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行。主要學(xué)習(xí)臨床基本知識，每次輪流由2～3名研究生帶領(lǐng)大家學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)后進(jìn)行討論，討論不清楚的由主講人向院內(nèi)專家請教，并將結(jié)果用郵件群發(fā)給大家。英語小組學(xué)習(xí)，時間為1h，前30min背誦新概念英語（分小組背誦），后30min英語口語交流（每次可以限定一個話題，事先進(jìn)行準(zhǔn)備）。臨床心得分享，鼓勵學(xué)生在日常工作中養(yǎng)成書寫臨床工作心得的習(xí)慣，并在此時段拿出來與大家分享。同時也可以提出在臨床工作中遇到的問題進(jìn)行討論。臨床基本功專項練習(xí)，將最基本的臨床技能進(jìn)行專項練習(xí)，邀請主治醫(yī)師參加，對活動進(jìn)行指導(dǎo)。例如針對觀察，傾聽，提問，共情，風(fēng)險評估及防范，神經(jīng)系統(tǒng)查體等基本功，主要采用角色扮演，討論，實戰(zhàn)演練等形式進(jìn)行。

2.2強(qiáng)化研究生導(dǎo)師的教學(xué)功能 為加強(qiáng)臨床研究生的臨床技能培訓(xùn)，強(qiáng)化研究生導(dǎo)師的重要職責(zé)，先后多次下發(fā)文件對研究生導(dǎo)師的臨床督導(dǎo)次數(shù)、時間、形式、督導(dǎo)記錄格式進(jìn)行明確規(guī)定。保證研究生定期接受導(dǎo)師的臨床督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，在導(dǎo)師的直接指導(dǎo)下不斷提高臨床能力。

2.3規(guī)范病房內(nèi)教學(xué)查房 病房內(nèi)教學(xué)在研究生的臨床教學(xué)中具有不可替代的重要作用，是理論與實踐相結(jié)合的形成過程，教師的言傳身教有很大的影響力。因此要求病房各級醫(yī)師采用個別督導(dǎo)、查房示教、小組討論等形式，一點一滴在臨床工作中實施研究生教學(xué)。為了更進(jìn)一步加強(qiáng)病房內(nèi)教學(xué)，我院于規(guī)定病房主任除例行的查房工作和組織疑難病例討論外，還必須每月親自進(jìn)行至少3次的教學(xué)大查房。

2.4按需增設(shè)研究生課程 根據(jù)研究生提出的具體需求，在以往開設(shè)的五門專業(yè)課基礎(chǔ)之上，再增設(shè)三門課程，并重點發(fā)展具有臨床培養(yǎng)教學(xué)功能的《臨床思維與晤談技能》課程，邀請院內(nèi)各領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行授課，使學(xué)生在百家爭鳴中逐漸形成良好的診斷思路。

2.5實施教學(xué)激勵機(jī)制 從多個渠道激勵醫(yī)生更好的投入到臨床教學(xué)工作中，定期進(jìn)行考核評議，實行優(yōu)勝劣汰制度，鼓勵醫(yī)生自覺投入教學(xué)、服務(wù)教學(xué)、管理教學(xué)。對帶教優(yōu)秀的老師和科室給予校級榮譽稱號及物資獎勵，同時在年終考核中優(yōu)先考慮；定期開展教學(xué)比賽，如多媒體授課比賽、教學(xué)查房、教學(xué)觀摩、優(yōu)秀教案評比，通過比賽活動激勵教師參與教學(xué)，同時激發(fā)其教學(xué)熱情，提高教學(xué)意識。

2.6增加教學(xué)投入、拓展教學(xué)資源 教學(xué)條件是臨床教學(xué)的基礎(chǔ)，因此必須投入一定得經(jīng)費保證教學(xué)工作的正常運行。醫(yī)院除每年撥付教學(xué)經(jīng)費外，近年來還積極向?qū)W校申請經(jīng)費建設(shè)教學(xué)平臺，先后建立了兩間PBL教室和問診同步轉(zhuǎn)播診室，有益學(xué)生臨床能力的提高。同時，針對教學(xué)資源相對匱乏的現(xiàn)狀，鼓勵教師充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，采用多種教學(xué)手段，如錄像、多媒體、幻燈等進(jìn)行教學(xué)，教師之間鼓勵資源共享。

2.7重視心理健康、提供人文關(guān)懷 除了致力于臨床能力的提高，同時重視研究生的心理健康問題，促進(jìn)研究生的心理成長。研究生班班主任、輔導(dǎo)員發(fā)揮其心理衛(wèi)生專業(yè)特長，深入開展精致化的研究生管理與服務(wù)工作。系統(tǒng)地開展講座講解心理自助課程，意外事件的心理咨詢?yōu)檠芯可峁﹤€體化的心理支持，幫助研究生更好的培養(yǎng)積極心態(tài)、提高時間管理效率、增強(qiáng)抵御挫折的能力，以更好的狀態(tài)投入到臨床工作中。

3檢查階段（C）

3.1改革目標(biāo)考核制度 為完善教學(xué)管理體系，強(qiáng)化臨床醫(yī)生的教學(xué)意識，全面提高教學(xué)質(zhì)量，落實教學(xué)質(zhì)量保障體系，將對研究生導(dǎo)師及病房帶教老師的臨床教學(xué)工作納入其季度和年度的考核系統(tǒng)，對科室教學(xué)年度工作進(jìn)行目標(biāo)考核，由醫(yī)院教育處在每月末和年終監(jiān)督并統(tǒng)計執(zhí)行情況，保障其實施效果。

3.2健全評價制度 教學(xué)質(zhì)量評價是反映臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵所在，通過對教學(xué)工作和教學(xué)效果的全面檢查評價，收集教學(xué)過程信息，從中發(fā)現(xiàn)各個環(huán)節(jié)中存在的不足，提供給教學(xué)決策系統(tǒng)和教學(xué)管理與制度系統(tǒng)，改善各項措施，不斷完善各項規(guī)章制度。我院采取雙向評價體系進(jìn)行教學(xué)評價。在科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，帶教老師檢查學(xué)生對臨床知識的掌握程度，如實記錄學(xué)生平時臨床工作情況，實事求是地寫出評語并給出分?jǐn)?shù)。在年終時，學(xué)生對當(dāng)年所輪轉(zhuǎn)科室的主任進(jìn)行教學(xué)評價，從教學(xué)態(tài)度、教學(xué)技能、教學(xué)效果等方面進(jìn)行排名，此項結(jié)果納入科室主任的年終考核指標(biāo)體系中。

3.3進(jìn)行出科考試 對學(xué)生的臨床技能檢查除了科室考核外，由教育處統(tǒng)一組織出科考試，考核形式主要為臨床技能操作，包括病史收集、精神檢查與答辯相結(jié)合，定量與定性評價相結(jié)合的形式，對學(xué)生的臨床能力進(jìn)行整體評價，考核其掌握和運用知識、分析和解決問題的能力。

4總結(jié)處理階段（A）

此階段在檢查的基礎(chǔ)上，對計劃實施的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，肯定和發(fā)揚成功經(jīng)驗，形成可提供參照的工作規(guī)范，對不足的地方，接受教訓(xùn)，克服困難，尤其對一些尚未解決的問題，則必須轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)系統(tǒng)解決。

4.1及時反饋教學(xué)評價信息 將檢查階段中獲得的結(jié)果及時反饋給教師和學(xué)生，對獲得好評的師生提出表揚，并將其受到好評的經(jīng)驗進(jìn)行推廣；對不足之處提出批評或建議，注意保護(hù)教師和學(xué)生的積極性。

4.2建立教學(xué)管理信息化系統(tǒng) 規(guī)范化的臨床培養(yǎng)對教學(xué)過程管理提出更高的要求，主要體現(xiàn)在管理過程中產(chǎn)生的大量信息需要更為合理和嚴(yán)格的管理和分析。需要建立管理信息化模式，對輪轉(zhuǎn)信息、考勤、科室?guī)Ы炭己?、出科考試等進(jìn)行系統(tǒng)化模塊管理，這樣才能更加科學(xué)、高效的進(jìn)行教學(xué)管理工作。

4.3制定改進(jìn)計劃 通過教學(xué)質(zhì)量檢查與評估、對結(jié)果進(jìn)行分析處理，從教學(xué)檢查的信息中找出問題，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并提出改進(jìn)措施，為下一步工作提供依據(jù)，即將經(jīng)驗與改進(jìn)措施融入下一次臨床培養(yǎng)計劃制定中，形成新的PDCA循環(huán)系統(tǒng)。

PDCA循環(huán)的四個階段，"策劃-實施-檢查-改進(jìn)"的循環(huán)管理模式，體現(xiàn)著科學(xué)認(rèn)識論的一種具有管理手段和一套科學(xué)的工作程序。實踐證明PDCA在臨床研究生的培養(yǎng)管理中應(yīng)用效果是明顯的。通過使用這一有效管理方法，我院臨床研究生的臨床能力有了明顯提升，近1年來，教學(xué)管理水平、臨床帶教水平和臨床研究生綜合素質(zhì)均有顯著提高。期望通過PDCA循環(huán)不斷發(fā)現(xiàn)新問題，制定新策略，促使精神科臨床研究生培養(yǎng)工作持續(xù)發(fā)展，為社會培養(yǎng)更多的優(yōu)秀精神科醫(yī)師。

篇（5）

一、精神病患者督導(dǎo)管理

截止2019年7月2日全鎮(zhèn)發(fā)現(xiàn)重性精神病患者176例，在管x例、死亡x例、失訪x例。

督導(dǎo)管理是精神病防治工作的重點，除了通過電話對病人進(jìn)行服藥指導(dǎo)和督促外，還定期組織人員到病人家里和監(jiān)護(hù)人進(jìn)行面對面溝通交流，指導(dǎo)病人進(jìn)行治療和服藥。病人服藥情況的督導(dǎo)管理，由村衛(wèi)生室人員負(fù)責(zé)其所屬區(qū)域內(nèi)的精神病病人督導(dǎo)及定期進(jìn)行隨訪，有效地提高了病人的服藥依從性和隨訪配合度。

二、對村精神病防治工作檢查和指導(dǎo)

中心加強(qiáng)對精神病病隔發(fā)現(xiàn)和督導(dǎo)情況檢查力度，根據(jù)制定的考核辦法和標(biāo)準(zhǔn)，每季度開展一次對村醫(yī)的日常督查，每半年開展一次評分考核。病人服藥情況管理方面，首先組織對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)培訓(xùn)，對轄區(qū)的每一例新入項病人，中心工作人員都帶領(lǐng)鄉(xiāng)村醫(yī)生到病人家中給他們進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。

三、存在的問題與不足

篇（6）

在上世紀(jì)70年代初，危急值的概念由Lundberg，首次提出來?，F(xiàn)在已經(jīng)被世界各地的臨床實驗室廣泛采用，危急值報告制度在美國國內(nèi)的臨床實驗室也很早就被提出[1，2]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中針對出現(xiàn)危急值的整個流程包括確認(rèn)危急值數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，臨床醫(yī)師應(yīng)該怎樣處理，檢驗人員和臨床醫(yī)師應(yīng)該如何記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門怎樣對制定的危急值做出合理有效的評價和修訂。這些內(nèi)容在國際上各大知名機(jī)構(gòu)都做出了很明確的要求。這些機(jī)構(gòu)包括了美國病理學(xué)家協(xié)會（CAP），國際標(biāo)準(zhǔn)化組織15189（ISO15189），國際聯(lián)合委員會。近幾年隨著醫(yī)院質(zhì)量管理年的深入，患者安全的管理成為各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理重點，同時也是管理的難點。

1危急值制度

1.1概念

1.1.1危急值 首先需要明確的是危急值是一個特別異常的檢驗結(jié)果。危急值（critical value）是一種極度異常的檢驗結(jié)果，它的出現(xiàn)表明患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果能給予及時有效的治療，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否則有可能出現(xiàn)極端不良后果。

1.1.2醫(yī)學(xué)決定水平 醫(yī)學(xué)決定水平首先也是個閾值。是指當(dāng)檢驗結(jié)果呈現(xiàn)該數(shù)值時，臨床上必須對患者采取相對應(yīng)的治療手段，臨床醫(yī)師基本可以判斷患者的病癥進(jìn)展到了那個階段。

1.1.3正常參考值 正常參考值的獲取首先是來自健康人群、還必須滿足樣本量要很大的檢驗檢測結(jié)果。統(tǒng)計學(xué)上把健康人群的性別、年齡進(jìn)行分類，再把測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總?cè)缓筮M(jìn)行計算就可以得到這一人群的參考值區(qū)間，此參考區(qū)間屬于生物參考區(qū)間，最后確認(rèn)就得到正常參考值區(qū)間。

1.1.4定義之間聯(lián)系 檢驗危急值是一個閾值，屬于是醫(yī)學(xué)決定水平中的一個部分。如果檢測數(shù)據(jù)不在正常參考值范圍內(nèi)，超出或是低于正常參考范圍，不能肯定這一結(jié)果就是檢驗危急值。

理論上全部檢驗項目分別有不同的醫(yī)學(xué)決定水平、正常參考值，但不是全部檢驗項目都有檢驗危急值。

1.2國外的危急值限值來源

1.2.1國家調(diào)查 通過對本國內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危急值進(jìn)行匯總，統(tǒng)計分析，然后制定符合本國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危急值限值。

這種方法多為西方發(fā)達(dá)國家采用，因為危急值制度的建立對于他們來說已經(jīng)有40余年，這近半個世紀(jì)的實際臨床經(jīng)驗的總結(jié)尤為重要。

1.2.2參照發(fā)達(dá)國家制定的危急值標(biāo)準(zhǔn) 一些發(fā)展中國家對于危急值制度的建立不是很精通也不很規(guī)范，這樣本著學(xué)習(xí)的態(tài)度，我們可以參考發(fā)達(dá)國家發(fā)表在權(quán)威刊物上文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)，用這一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)我們。我們可以通過長時間的數(shù)據(jù)總結(jié)，臨床資料分析完善我們自己國家的危急值報告制度[3，4]。

其中包括可以參考其他相關(guān)文獻(xiàn)、參考其他相關(guān)臨床實驗室制定的危急值項目以及危急值范圍，也可以參考儀器生產(chǎn)商給出在此儀器上測定標(biāo)本時危急值的范圍，還有就是醫(yī)務(wù)科人員或是臨床專家對某項危急值范圍的建議意見等[5，6]。

1.3國內(nèi)的危急值制度 危急值報告制度其在中國醫(yī)院協(xié)會《2007年度患者安全目標(biāo)》中首次提出，《2009年度患者安全目標(biāo)》又一次重新提出，臨床實驗室危急值制度的建立顯得尤為重要[7-9]。

檢驗科可以通過HIS系統(tǒng)把實驗測定結(jié)果傳送到臨床醫(yī)師工作站，將危急值數(shù)據(jù)發(fā)送至電子病歷中，并標(biāo)明顏色，例如醒目的紅色，如果臨床醫(yī)師在接到報告后也可以把處理情況反饋給檢驗工作者這樣既起到了監(jiān)督管理的作用，又可以讓檢驗人員多了解臨床知識，可以提高自己專業(yè)知識的同時，更好的為出現(xiàn)危急值的患者服務(wù)，給出我們檢驗工作者的專業(yè)意見。

2危急值項目現(xiàn)況

2.1項目及報告 檢驗危急值項目的設(shè)置一定要經(jīng)醫(yī)學(xué)檢驗科與臨床科室一起協(xié)商決定，絕對不允許由檢驗科自己獨立制定。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的具體情況來確定檢驗危急值的項目，以確保臨床醫(yī)療安全，至少應(yīng)包含白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖值、血液酸堿度項目、二氧化碳分壓、氧分壓。

制定檢驗危急值項目應(yīng)該綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況、例如是否是專科醫(yī)院、每日的檢測標(biāo)本量為多少、儀器設(shè)備的級別以及儀器設(shè)備使用的完好率，制定出科學(xué)并適合的檢驗危急值項目。

2.2意義

2.2.1重復(fù)危急值 出現(xiàn)危急值的患者，如果臨床醫(yī)師可以給予及時有效的處理，患者病情得到控制，同一項目可能不會再次出現(xiàn)危急值情況。但也有些特殊的這種情況，某些患者因病情不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重，短時間內(nèi)的治療不能使出現(xiàn)危急值的項目，再次檢測時恢復(fù)正常，或是患者病情反復(fù)發(fā)生，往往會出現(xiàn)重復(fù)危急值的現(xiàn)象，某位患者相同檢測危急值項目，在一段時間內(nèi)此危急值項目不止一次發(fā)生，這種現(xiàn)象，稱為重復(fù)危急值。

2.2.2多重危急值 當(dāng)多個檢驗項目同時出現(xiàn)危急值時，比單個項目危急值的出現(xiàn)代表患者的情況更加不容樂觀，更加嚴(yán)重。這一情況的出現(xiàn)表明該患者的某一特定系統(tǒng)病情嚴(yán)重，或者是多個系統(tǒng)同時發(fā)生功能紊亂，這種情況更為兇險極有可能危及到患者的生命安全。

患者出現(xiàn)多個項目危急值的情況通常反映身體同一系統(tǒng)問題。多以以下組合常見：反應(yīng)血液系統(tǒng)問題的白細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)危急值同時出現(xiàn)；反應(yīng)凝血系統(tǒng)問題的凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間危急值同時出現(xiàn)；反應(yīng)心臟系統(tǒng)的血鉀和肌酸激酶危急值同時出現(xiàn)。

3精神科危急值制度

3.1精神科危急值項目 根據(jù)國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道，精神科臨床實驗室的危急值項目設(shè)置主要為白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白、血鈣濃度、血鉀濃度、血糖、血淀粉酶、血肌酐、肌酸激酶及碳酸鋰濃度，而對抗精神病藥物血藥濃度、微生物感染等情況的測定還未廣泛地設(shè)定危急值項目[10，11]。

3.2精神科危急值意義 精神疾病患者大多主訴能力差，身體出現(xiàn)癥狀時大多不能自行告訴主治醫(yī)師，而且長期住院的精神病患者的癥狀主要以陰性癥狀為主，治療多以用藥為主，聯(lián)合用藥占大多數(shù)。藥物的副反應(yīng)也可以掩蓋一些項目出現(xiàn)危急值時的臨床癥狀，例如低血鉀危急值，低白細(xì)胞計數(shù)危急值。

4血鉀危急值的影響因素

4.1血鉀的生理意義 血漿鉀離子是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子之一。血漿鉀離子作為一種電解質(zhì)離子，在對細(xì)胞的新陳代謝和酸堿平衡進(jìn)行有效的維持、對體液滲透壓進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)、使細(xì)胞應(yīng)激功能得到有效的保持等方面具有極為重要的作用。

4.2精神科低血鉀情況

4.2.1精神科低血鉀危急值 在精神科臨床工作中，低血鉀情況的出現(xiàn)在精神病患者中很常見，尤其是長期住院的患者。由于是出現(xiàn)低鉀血癥早期常常是慢性失鉀，這就造成患者臨床的癥狀表現(xiàn)不是很明顯。

低血鉀的臨床表現(xiàn)為頭暈、胸悶、無力、口苦、惡心、嘔吐、腹脹、心悸、煩躁不安等。患者的精神癥狀或者是精神藥物副反應(yīng)常常掩蓋低鉀血癥的這些早期癥狀。

4.2.2精神科低血鉀原因

4.2.2.1飲食不良 精神科住院患者易發(fā)生低血鉀的情況，飲食不好，包括飲食不佳和飲食極差是首要原因，究其根本就是精神科患者對鉀離子的攝入量很少。其次為精神科患者由于某些原因?qū)е缕鋰I吐、腹瀉和藥源性低鉀。

4.2.2.2精神科藥物 有些抗精神病藥物的副反應(yīng)作用可以干擾血糖、血鉀代謝。另一方面某些精神疾病患者住院用藥后會出現(xiàn)惡心、乏力、飲食不良等初期情況，其電解質(zhì)檢測結(jié)果異常，會出現(xiàn)低血鉀情況，嚴(yán)重情況會出現(xiàn)低血鉀危急值。

常見抗精神病藥物導(dǎo)致低血鉀癥可以總結(jié)如下：

氯氮平導(dǎo)致低血鉀的原因與酶抑制有關(guān)，當(dāng)三磷酸腺苷酶受到抑制，鈉鉀泵就會受到影響，使細(xì)胞內(nèi)外鉀離子流動的方向發(fā)生改變，從而失去平衡造成低血鉀。

奧氮平造成低血鉀的機(jī)制就是通過干擾糖代謝，導(dǎo)致糖原堆積在細(xì)胞內(nèi)，通過血漿滲透作用共同影響使鉀離子向高滲一方流動，進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成血鉀降低。

喹硫平造成低血鉀的方式有兩種，一種是影響鈉鉀泵的功能使血鉀降低；另一種方式是可抑制抗利尿激素分泌從激素調(diào)節(jié)方面影響腎臟腎小管重吸收作用而導(dǎo)致低血鉀。

舒必利造成低血鉀的原因可能是在使用此藥物時，會對肌肉造成影響，如果患者服藥期間出四肢的豐端肌肉表現(xiàn)為肌肉無力等癥狀時，提示臨床醫(yī)師就要及時測定血鉀和作心電圖檢查，避免不良后果的發(fā)生。

齊拉西酮：有的患者服用齊拉西酮后表現(xiàn)為肌無力，體格檢查中肌力異常雙側(cè)腱反射減弱，當(dāng)時該患者的血鉀濃度低至2.39mmol/L，同時心電圖出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為1度房室傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)U波，醫(yī)師立即采取減藥停藥措施并及時補鉀后患者的癥狀緩解[12-14]。

綜上，目前無論國際還是國內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)都制定了危急值報告制度，對臨床實驗室危急值制度的很好實行不僅可以挽救病患還可以提高醫(yī)療水平，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。精神科疾病患者是一個特殊的群體，他們大多靠藥物治療，自理能力差，是社會的弱勢群體。這就需要精神科醫(yī)師的更多關(guān)心，更加細(xì)心詢問治療，危急值的出現(xiàn)可以幫助醫(yī)師及早的發(fā)現(xiàn)患者問題，預(yù)防比治療更可貴。

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篇（7）

1 患者床位安置的技巧

1.1 近護(hù)士站床位的安置：除重癥患者安排在一級病室專人24h監(jiān)護(hù)外,對以下處于恢復(fù)期的患者應(yīng)重點安排；自殺未遂或家庭成員中有自殺史的；近期內(nèi)有重大的壓力及創(chuàng)傷；社會支持系統(tǒng)缺乏；伴有抑郁癥狀的精神分裂癥；對未得到療程規(guī)范治療而抑郁癥狀消失的抑郁癥；有軀體疾患及抗精神病藥物引起心電圖異常、心肌酶變化[3]；聯(lián)合用藥及使用氯氮平治療；病情有復(fù)發(fā)先兆等。這些患者是發(fā)生意外事件的高危人群，將其床位安置在護(hù)士站附近，有利于重點巡視，及時發(fā)現(xiàn)隱情，即時處理。

1.2 躁狂癥、酒精所致精神障礙(酒障)及人格障礙患者不宜安置在同一病室。躁狂發(fā)作者常愛管閑事，好抱不平，行為輕率且不顧后果。酒障患者多伴人格障礙，急性期過后其酒癮很難徹底戒掉，渴望飲酒。人格障礙特別是人格障礙患者，行為不符合社會規(guī)范，缺乏自我控制，易激惹、沖動、并有攻擊行為；極端自私與自我中心，往往是損人利己，以惡作劇為樂等。三種病癥患者在一起，可因不適應(yīng)精神科封閉式管理、圖謀覓取酒精或疾病本身的特點，策劃不良事件，選擇在夜間傷害其他病友或合伙逃跑，甚至攻擊傷害值班工作人員。

2 巡視的技巧

2.1 觀察的技巧：有些患者沖動行為比較外顯容易防范。而有些患者特別是恢復(fù)期患者在實施自殺、逃跑之前常有一些異常舉動。準(zhǔn)備一些材料如將毛巾系在一起、床單撕成條狀、反復(fù)考量自己的內(nèi)衣或單衣等，試圖作為自縊的工具或書寫遺囑之類的文字材料。有逃跑企圖的患者會長時間在窗旁揣摸，尋找缺口，伺機(jī)實施。常規(guī)巡視時，患者具有較強(qiáng)的反觀察能力，會將自縊工具藏匿，及時躺在床上,外表不動聲色，裝出睡眠，使護(hù)士捕捉不到有價值的信息。因此雖應(yīng)15-20分鐘巡視1次，但不刻板固定時間，避免患者摸透巡視規(guī)律。做到說話輕、走路輕、開關(guān)門輕,從觀察窗或門縫可看到其真實表現(xiàn)，即時采取措施，將意外事件消除在萌芽階段。

2.2 重點巡視的時間與地方：住院精神病患者自殺行為發(fā)生的時間以午夜之后頻率最高，且成功機(jī)會最多。抑郁癥患者有早醒的臨床表現(xiàn)與抑郁情緒有晨重晚輕的節(jié)律性，失眠與消極情緒相互影響而形成惡性循環(huán)，致使凌晨低落的情緒到極至，極易發(fā)生自殺行為。護(hù)士應(yīng)振作精神，高度警惕、度過黎明前的黑暗。自殺通常發(fā)生在醫(yī)護(hù)人員不易覺察的角落、廁所、洗臉間、走廊僻靜處可能是患者首選的地方，對去廁所、洗臉間的患者一定要心中有數(shù)，特別是有自殺意念的患者上廁所時，適時入內(nèi)查看，并關(guān)心地詢問其排便困難嗎？要手紙嗎？，讓患者既體會到護(hù)士的關(guān)愛又消除其被監(jiān)視感。

3 觀察的主要內(nèi)容

3.1 睡眠：睡眠屬于保護(hù)性抑制過程，睡眠質(zhì)量的好壞常預(yù)示患者病情的好轉(zhuǎn)、波動或加重。除了對睡眠障礙者應(yīng)分析原因?qū)ΠY處理外，更應(yīng)評估失眠背后隱藏的護(hù)理風(fēng)險,敏銳地洞察其心理活動及行為意圖。蓄意逃跑或自殺的患者，為了掩蓋真實想法而制造假相，如果發(fā)現(xiàn)患者借口到護(hù)士站多次看表及頻繁上廁所，以了解護(hù)士的精神狀態(tài)，或者在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)卻蒙頭假裝入睡，而躲避護(hù)士的注意，應(yīng)引起高度重視，可將其安置在監(jiān)護(hù)室，必要時報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑用藥物來改善其睡眠。

3.2 藥物反應(yīng): 服用抗精神病藥物后可引起較多的不良反應(yīng)，其中靜坐不能是嚴(yán)重不良反應(yīng)的一種，系藥物所致精神性焦慮與軀體性焦慮，患者坐立不寧，痛不欲生，自己無法控制而自殺。如果患者主動尋求值班者述說，要求給予打針、吃藥或綁于床上，迫切希望把他從痛苦中解脫出來，切不可誤認(rèn)為精神癥狀或病情加重而置若罔聞，應(yīng)立即報告醫(yī)師對癥處理，要時約束于床，預(yù)防意外發(fā)生。

3.3 生命體征: 是機(jī)體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)?？咕癫∷幬飳π难芟到y(tǒng)及呼吸中樞均有影響,又因夜間迷走神經(jīng)興奮，心臟興奮性、導(dǎo)性、自律性降低,患者可在睡眠中發(fā)生心源性猝死[3]。巡視時應(yīng)細(xì)心觀察,特別對高危人群應(yīng)注意睡眠情況，包括睡姿與臥位、呼吸的頻率、節(jié)律及聲音,面色與表情,口唇及末梢色澤,脈搏。對患者突然發(fā)出的及尖叫聲,常為猝死的信號,即刻測量脈搏、呼吸及血壓,酌情采取急救措施,同時報告醫(yī)生,為提高搶救成功率贏得時間。

總之，精神科住院患者病情復(fù)雜且缺乏主訴，多不留陪護(hù)，服用抗精神病藥物會出現(xiàn)較多的不良反應(yīng),意外情況常發(fā)生在夜里并具有隱蔽性。夜班護(hù)士工作時間長且工作量大,易出現(xiàn)身心疲憊,差錯事故隨時都有發(fā)生的可能。勢必要求夜班護(hù)士具備較高的專業(yè)注意義務(wù),除掌握扎實的精神科專業(yè)知識外,還應(yīng)具有危重患者的觀察技能及熟練的搶救技術(shù),在全面、準(zhǔn)確掌握患者病情的同時，做好其床位的安置，針對重點患者加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，熟練掌握巡視技巧，密切觀察其言行,測量生命體征,對發(fā)生意外事件的危險信號能識別判斷,并采取有效的干預(yù)措施。另外,在值夜班時應(yīng)保證充沛的體力與精力,工作中不斷總結(jié)交流經(jīng)驗,提高對意外事件的預(yù)測能力,提升護(hù)理質(zhì)量,以維護(hù)患者的安全。

參考文獻(xiàn)

篇（8）

[中圖分類號] G642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2013）05（b）-00166-03

隨著社會的不斷進(jìn)步，人們對精神衛(wèi)生服務(wù)的要求越來越高。當(dāng)今精神衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，但也面臨著如精神科醫(yī)生缺乏等不足之處，因此臨床精神醫(yī)生的培養(yǎng)就具有非常重要的意義。臨床教學(xué)查房是一個培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生從學(xué)校走向社會，理論與實踐相結(jié)合的必不可少的階段，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)會觀察、思考、診療以及學(xué)習(xí)處理醫(yī)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)查房多以帶教老師講解為主，學(xué)生處于被動接受狀態(tài)，盡管也有提問，但仍未擺脫“填鴨式”教學(xué)模式的桎梏。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（probem-based learning，PBL）是由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，是以學(xué)生學(xué)習(xí)為中心的啟發(fā)式教學(xué)模式，一般流程是帶教老師提出問題-學(xué)生查找資料-討論-總結(jié)，目的在于避免死記硬背，提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)能力、分析和解決問題能力以及獨立思考能力和邏輯思維能力，已成為國際上流行的一種教學(xué)模式[2-3]。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是1870年美國哈弗大學(xué)法學(xué)院院長Christopher Columbus Lang dell教授在法學(xué)教育中引入了判例而首創(chuàng)的，并于1920年由美國哈佛商學(xué)院（Harvard Business School）所倡導(dǎo)，采取一種很獨特的案例形式教學(xué)方法，20世紀(jì)80年代末傳入我國[4]。案例式教學(xué)重在對學(xué)生分析問題和解決問題能力的培養(yǎng)，其本質(zhì)是理論與實踐相結(jié)合的互動式教學(xué)模式，培養(yǎng)和引導(dǎo)學(xué)生主動參與課堂討論的過程，教師在教學(xué)過程中，通過典型案例使學(xué)生認(rèn)識某一事物的本質(zhì)特征，發(fā)展學(xué)生的創(chuàng)造性思維，對知識舉一反三，以促進(jìn)學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)活動[4]。本研究旨在探索CBL結(jié)合PBL在精神病學(xué)教學(xué)查房中的作用，優(yōu)化教學(xué)模式，培養(yǎng)擁有符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的知識結(jié)構(gòu)和解決臨床問題能力的精神科醫(yī)生。

1 對象與方法

1.1 對象

所有調(diào)查對象來自2010年3月～2012年2月年到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心實習(xí)的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)生，均處于畢業(yè)前實習(xí)階段，已學(xué)習(xí)過精神醫(yī)學(xué)及心理學(xué)的相關(guān)理論課程，共365人，男161人，平均年齡（23.13±1.57）歲，女204人，平均年齡（23.15±1.68）歲，其中五年制本科生215人，7年制本碩連讀生82人，8年制本碩博連讀生68人。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將365名同學(xué)分為兩組，A組181人參加案例和問題為導(dǎo)向相結(jié)合的教學(xué)查房模式，B組184人參加傳統(tǒng)講座式查房模式。

1.2.2 教學(xué)方式 兩組由同等資質(zhì)的副高及以上臨床帶教老師教師根據(jù)本實綱的基本內(nèi)容和要求選出選擇合適內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)查房，每周1次，每次2個學(xué)時，共進(jìn)行2周。CBL和PBL帶教查房流程為：選擇病例-備課、撰寫教案-主持查房討論會-指導(dǎo)學(xué)生討論-講評、補充-總結(jié)歸納；學(xué)生查房流程為：熟悉病例-小組討論提出問題并分工查閱資料文獻(xiàn)、提出解決方法-參加查房討論-互動提問-評價反饋-回顧與自我總結(jié)。傳統(tǒng)的教學(xué)查房模式，主要針對疾病的相關(guān)理論知識，根據(jù)?？铺攸c和教學(xué)計劃選擇病例，查找資料，不對實習(xí)生做特別的要求，按課堂教學(xué)方式講授疾病相關(guān)理論并進(jìn)行提問。

1.2.3 評定工具和方法 采用自制調(diào)查問卷。問卷依據(jù)教學(xué)查房實施情況和研究目的設(shè)置相關(guān)問題，以封閉式問題提問，提供假定的被試行為或態(tài)度備選，主要采單選，并呈等級式排列，采用5級評分方法，對總體滿意度、查房質(zhì)量、準(zhǔn)備工作、上課效果、語言表達(dá)、選擇內(nèi)容、參與性、處理問題能力8個方面進(jìn)行評定，回答“非常滿意”計5分，回答“較滿意”計4分，回答“一般”計3分，回答“較差”計2分，回答“差”計1分。調(diào)查前，經(jīng)過20人預(yù)調(diào)查后由相關(guān)專家組對部分不適合條目內(nèi)容進(jìn)行修訂和刪節(jié)。查房完畢后由經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)的人員發(fā)放問卷，采用同一問卷和匿名方式，由被調(diào)查者自己填寫后統(tǒng)一收回。實習(xí)結(jié)束后，對實習(xí)生進(jìn)行臨床實習(xí)考核。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用χ2檢驗比較兩者性別、實習(xí)生來源分布的差異；采用兩獨立樣本t檢驗比較A組、B組得分差異。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.3 兩組臨床實習(xí)成績比較

A組臨床實習(xí)生成績?yōu)椋?3.4±6.2）分，B組實習(xí)生成績?yōu)椋?1.7±7.8）分，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?社會-心理醫(yī)學(xué)模式，臨床診治要求有“循證”依據(jù)，這就對我們培養(yǎng)精神科醫(yī)師提出新的挑戰(zhàn)，迫切要求我們不斷更新觀念，提高教學(xué)質(zhì)量，而先進(jìn)、有效的教學(xué)模式將事半功倍。精神醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是研究各類精神疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)防和研究社會心理因素對人體健康及疾病作用的影響。如果沒有有扎實、廣泛的精神病學(xué)知識基礎(chǔ)，很難根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)做出非常準(zhǔn)確的診斷，從而制訂出一整套完整、有效的治療計劃，往往會延誤患者病情。醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的主要目的是將理論知識靈活地運用到臨床實踐中，掌握正確的學(xué)習(xí)方法和有效的臨床思維方法，提高臨床工作能力。教學(xué)查房則是達(dá)到這些目的的重要環(huán)節(jié)和有效措施。

傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)不能滿足當(dāng)前精神科醫(yī)師培養(yǎng)的需要。CBL根據(jù)教學(xué)目的，組織實習(xí)生通過對案例的調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論等形式，傳授分析解決問題的方法，加深對基本原理和概念的理解，它側(cè)重于分析和解決問題的能力及觀念的培養(yǎng)，局限性在于耗時多、知識系統(tǒng)性差等[5]。而PBL可使實習(xí)生善于分析、系統(tǒng)綜合，掌握解決臨床實際問題必須具備的基本技能。但PBL教學(xué)方法也有它的局限性，容易出現(xiàn)“閉門造車”、為了完成教學(xué)目標(biāo)和設(shè)計相應(yīng)的問題[6]。采用CBL結(jié)合PBL的教學(xué)方法可以進(jìn)一步突出各自的優(yōu)點，彌補自身的不足，不但改變了傳統(tǒng)教學(xué)方式中帶教老師的“一言堂”形式，充分調(diào)動實習(xí)生的積極思考和參與分析發(fā)言的積極性，而且老師針對學(xué)生在思考問題上的某些不足之點予以糾正，加強(qiáng)了所學(xué)的理論知識，進(jìn)一步教會學(xué)生如何從臨床多角度、多方面地分析問題、解決問題的能力[7]。本研究中發(fā)現(xiàn)在精神科實習(xí)中，采用CBL結(jié)合PBL的教學(xué)方法較傳統(tǒng)的教學(xué)方法能更多地獲得實習(xí)生的認(rèn)可，實現(xiàn)了教師-學(xué)生、學(xué)生-學(xué)生間的互動，能夠提高學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)實習(xí)生探究問題的熱情，提高自學(xué)能力和獨立思考的能力，從臨床醫(yī)生的角度分析、解決問題的能力，同時也能潛在地加強(qiáng)實習(xí)生的團(tuán)隊意識和競爭意識。

本研究中參加CBL結(jié)合PBL的教學(xué)查房模式實習(xí)生與參加傳統(tǒng)講座式查房模式的實習(xí)生臨床實習(xí)成績雖然較高，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，與國內(nèi)的一些報道不同[8-10]。這可能是因為兩組實習(xí)生得分均較高，不利于準(zhǔn)確反映學(xué)生實際學(xué)習(xí)情況，且兩組實習(xí)生參加不同教學(xué)查房模式的次數(shù)較少、時間較短。

雖然對教學(xué)查房模式優(yōu)劣的評價尚缺乏較科學(xué)系統(tǒng)的指標(biāo)，主要是實習(xí)生的主觀感受，但仍需要勇于打破思想的桎梏，不斷探索，建立新的、更符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的教學(xué)查房模式。CBL結(jié)合PBL的教學(xué)查房模式有利于培養(yǎng)新一代更具有創(chuàng)新能力、參與能力、自主學(xué)習(xí)能力的醫(yī)學(xué)生，值得在教學(xué)中推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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篇（9）

1資料與方法

1.1資料病例選自2000年1月～2004年4月遼寧省凌源監(jiān)管分局中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的12例精神分裂癥患者初產(chǎn)婦，均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版［1］精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡26～34a，平均29.25±2.73a；精神分裂癥病程36～74mo，平均55.0±13.64mo；診斷：偏執(zhí)型9例，青春型3例；全部患者均有1次以上精神病?？漆t(yī)院住院史；小學(xué)文化程度8例，初中文化程度2例，高中文化程度2例；均無職業(yè)。

1.2方法根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)及精神檢查所取得的資料進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

2結(jié)果

2.1妊娠狀況12例患者均在精神分裂癥緩解期停用抗精神病藥物6mo以上妊娠。病情復(fù)發(fā)在妊娠20～28w，平均24.10±2.20w。均在預(yù)產(chǎn)期前2w內(nèi)住院待產(chǎn)，分娩后1w出院，平均住院19.42±1.31d。

2.2精神癥狀自知力缺乏12例（100%），破裂性思維10例（83%），命令性幻聽9例（75%），關(guān)系妄想8例（67%），被害妄想7例（60%），情感倒錯5例（42%），被洞悉妄想4例（33%），內(nèi)感性不適2例（17%），物理影響妄想1例（8%）。

3護(hù)理

3.1針對精神分裂癥的護(hù)理［2］

3.1.1常規(guī)護(hù)理在精神科醫(yī)師指導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行精神科護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真完成護(hù)理評估及護(hù)理診斷。12例患者均處在精神分裂癥發(fā)作期，均存在明顯的自殺、自傷、沖動、出走、無自知力等精神癥狀，治療護(hù)理均不和作。營養(yǎng)狀況相對正常。均給予Ⅰ級護(hù)理。

3.1.2護(hù)理目標(biāo)促使患者能有效地處理和控制自己的情緒和行為，對疾病及其癥狀有較正確的認(rèn)識，人際關(guān)系和行為方式改善，順利度過圍產(chǎn)期。

3.1.3護(hù)理措施為了精神分裂癥患者初產(chǎn)婦母嬰的安全，對其均不采取抗精神病治療，這就使護(hù)理工作更具艱巨性。讓患者均住在家庭病房，為其提供良好的住院環(huán)境，由家屬及責(zé)任護(hù)士24h陪護(hù)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，適當(dāng)滿足其合理要求，減少外界刺激，注意門窗的管理，安排適當(dāng)?shù)幕顒?，爭取家屬的支持，配合醫(yī)生作好支持性心理治療和領(lǐng)悟治療。適當(dāng)限制患者活動，不與患者爭執(zhí)，每次進(jìn)行婦科檢查時，盡可能的給予心理安慰和解釋。

3.1.4特殊護(hù)理及時發(fā)現(xiàn)沖動、外走行為的先兆。避免在患者看不到卻聽得到的地方說話、發(fā)笑。對患者的怪異言行不訓(xùn)斥，但不輕易遷就。在適當(dāng)情況下，對分娩過程向患者作適當(dāng)?shù)慕榻B，以爭取在分娩中得到配合。認(rèn)真作好交接班工作。

3.2針對圍產(chǎn)期護(hù)理

3.2.1產(chǎn)前護(hù)理臨產(chǎn)前常規(guī)進(jìn)行血、尿常規(guī)化驗。在1人間待產(chǎn)室待產(chǎn)。每次進(jìn)行檢查、陰道檢查及清潔灌腸前，都做適當(dāng)?shù)慕忉尮ぷ鳌Ｍ瑫r密切監(jiān)視胎兒情況，耐心指導(dǎo)患者會陰及衛(wèi)生工作。

3.2.2分娩過程護(hù)理第一產(chǎn)程是患者處于緊張的時期，最為關(guān)鍵。考慮到急性應(yīng)激下，精神病病情會加重，適當(dāng)增加護(hù)理人員，作好心理護(hù)理并適當(dāng)給予精神科保護(hù)措施，防止沖動行為發(fā)生。指導(dǎo)患者在宮縮時作深呼吸動作，或用雙手輕揉下腹部。腰骶部漲痛者可用手或手掌壓迫腰骶部。20min聽胎心率1次，用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記胎心及宮縮曲線，確保宮內(nèi)胎兒安全。給予少量、多次、高熱量、易消化流食或半流食進(jìn)食，多飲水。不能進(jìn)食者，酌情在保護(hù)下輸液。嚴(yán)格按照常規(guī)處理，指導(dǎo)患者正確施加腹壓，完成第二產(chǎn)程及第三產(chǎn)程的護(hù)理及接產(chǎn)工作。

3.2.3產(chǎn)后護(hù)理產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2h?；夭》亢螅?4h內(nèi)仍密切觀察各項生命體征、陰道流血、有無尿潴留等情況。如發(fā)現(xiàn)異常，及時對癥處理。作好產(chǎn)后會陰消毒、衛(wèi)生的工作，主動進(jìn)行母嬰接觸及初乳喂養(yǎng)工作。關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況，避免產(chǎn)褥期感染及褥瘡，作好產(chǎn)褥期的心理工作。嚴(yán)防沖動、自殺等意外性事件安生，直至患者安全出院。根據(jù)心理調(diào)適的不同時期［3］，細(xì)致耐心地對患者家屬進(jìn)行產(chǎn)褥期護(hù)理教育，調(diào)動家庭支持系統(tǒng)來共同完成產(chǎn)后早期的母嬰護(hù)理，以便使患者在家中順利度過產(chǎn)褥期。

參考文獻(xiàn)

篇（10）

近年來綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診患者中具有較高的抑郁/焦慮障礙發(fā)生率，國外資料顯示，21%-26%的神經(jīng)內(nèi)科門診病人有心理問題[1]。20世紀(jì)90年代上海市綜合性醫(yī)院的調(diào)查顯示，神經(jīng)內(nèi)科門診病人精神障礙的患病率為9.7%[2]。本實驗針對為2008年7月至2008年8月期間我院神經(jīng)內(nèi)科門診的病人597例進(jìn)行臨床研究和分析，探討相關(guān)治療對策。

1資料與方法

1.1調(diào)查對象與方法選取2008年7月至2008年8月就診于我院神經(jīng)內(nèi)科的597例患者為研究對象，研究對象必須能配合實驗的患者，失語、耳聾及病情危重等病人沒有讓其參加調(diào)查。

采用以下方法進(jìn)行調(diào)查：①設(shè)置調(diào)查表；②流調(diào)用抑郁自評量表[3]（CES2D，20項）；③漢密爾頓抑郁量表（HAMD，17項）進(jìn)行評定。調(diào)查人員向神經(jīng)內(nèi)科門診患者發(fā)放CES2D表，解釋量表的填寫方法，協(xié)助有需要的患者填寫，患者自主得出評分。在其神經(jīng)內(nèi)科就診后，評分16分以上者經(jīng)同意由精神科醫(yī)師做精神檢查。參照國際疾病分類第10版的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，最后對符合F32抑郁發(fā)作、F33復(fù)發(fā)性抑郁、F341惡劣心境的抑郁障礙患者進(jìn)行HAMD評分。

1.2治療方法針對各個患者的不同情況，以及其就醫(yī)意愿。主要采取藥物治療、心理咨詢和精神科就診三種治療方法來達(dá)到治療的目的。

1.3統(tǒng)計方法采用SPSS11.0軟件進(jìn)行描述性分析。

2結(jié)果

2.1抑郁障礙發(fā)病率總共調(diào)查597例中，CES2D表填寫全部合格。CES2D大于16分者173例（占28.98%），其中5例不同意進(jìn)行精神檢查，診斷抑郁障礙58例，占33.52%。58例患者中男25例，女33例。就年齡來說，以老年患者居多。此外，有過不良生活的人（如失業(yè)，喪偶，家庭不和）患病的機(jī)率高。

2.2患者的臨床特點分析主要臨床特點分析主要表現(xiàn)出頭暈，頭痛及失眠、肢體麻木、緊張及心煩為21人（占80.77%，其他如納差，哭泣，胸悶、頭不自主晃動、面部發(fā)熱、疲乏無力、擔(dān)心患病11人（19.23%）。以軀體癥狀為第一主訴者共計51例，占88.46%。

2.3HAMD評分HAMD平均評分為（16.88±4.04）分。其中輕度（8-16分）27例，中度（17-23分）27例，重度（≥24分）4例，以輕中度抑郁為主（92.31%）。抑郁情緒0例（0.0%），有罪感2例（3.4%）自殺1例（1.7%），早醒11例（18.9%），全身癥狀4例（6.8），性癥狀11例（18.9），入睡困難28例（48.2），睡眠不足4例（6.8），疑病0例（0.0%），軀體性焦慮15例（25.8%），胃腸道癥狀5例（8.6%），工作興趣減退12例（20.6%），精神性焦慮20例（34.5），阻滯1例（1.7%），激越2例（3.4%），體質(zhì)量減輕9例（15.5%），自知力13例（22.4%）。從HAMD各條目評分為重度者以入睡困難、精神性焦慮、軀體性焦慮和全身癥狀表現(xiàn)突出為多。

2.4相關(guān)治療方法根據(jù)上面調(diào)查得到的相關(guān)癥狀，門診醫(yī)生根據(jù)具體情況對患者進(jìn)行治療。主要通過三種途徑來達(dá)到治療的目的：心理咨詢、藥物治療和精神科就診。從HAMD評分可以看出，患者主要以輕中度抑郁為主。對于這些病人，首先對其進(jìn)行心理輔導(dǎo)，在可能的情況下咨詢其病的起因，針對個人情況進(jìn)行開導(dǎo)，使其精神放松。如果心理咨詢效果不明顯，可以結(jié)合藥物治療。如服用苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮、β-腎上腺素能受體阻滯劑、抗抑郁劑等抗焦慮藥物，部分病例配合心理治療。如果患者情況不可控制，在上述兩種治療方法不能改善病人的情況，將其送往精神科就診。在三種治療方法中，病人治療效果最明顯的是藥物治療配合心理輔導(dǎo)。其中病人最希望是是藥物治療，其次是心理輔導(dǎo)，最后是送往精神診所。

3討論

隨著人們對健康的要求不斷的提高，以及醫(yī)學(xué)模式向生物-社會-心理模式的轉(zhuǎn)變，神經(jīng)內(nèi)科門診加強(qiáng)對抑郁障礙患者的臨床特點分析。從本研究中可以發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙在神經(jīng)內(nèi)科初診患者占12.93%。這一數(shù)據(jù)高于之前朱培俊等的研究。當(dāng)然在不同醫(yī)院，不同時期收集的樣本會存在主觀差異。

研究中通過HAMD的方法，分類出神經(jīng)內(nèi)科門診抑郁障礙患者各種不同的癥狀，非常痛苦，同時也避免了一個就診誤區(qū)，即：心理障礙常伴有的身體不適使患者誤認(rèn)為是軀體化障礙，就診于非精神衛(wèi)生專業(yè)門診部，加上社會對精神病人的偏見，使得病人得不到正確治療。病情不見好轉(zhuǎn)，病人情緒進(jìn)一步焦慮，促使其不斷的就診，如此循環(huán)往復(fù)，使患者懷疑醫(yī)生的診療水平，喪失了信心，有甚者出現(xiàn)自殺現(xiàn)象。同時也給國家醫(yī)療資源也造成浪費。

目前市場上治療神經(jīng)內(nèi)科門診抑郁患者主要為三種，藥物治療，心理咨詢，送往精神科進(jìn)行治療。醫(yī)療界公認(rèn)，最佳的治療方案是“藥物與心理輔導(dǎo)”相結(jié)合。其中，藥物的作用要占70%-80%，心理輔導(dǎo)的作用大概為20%。本研究中多數(shù)患者以軀體癥狀為第一主訴，分別為精力不中，疲乏，睡眠障礙，肌肉酸痛等。此類多為中輕度患者，只要醫(yī)生提高對抑郁障礙的識別，采用適當(dāng)?shù)闹委?，大家共同努力來提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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